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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 精神疾病需要進(jìn)行的客觀性檢查項(xiàng)目有限，而且大多數(shù)屬于排除性檢查，目前為止沒有關(guān)鍵性的確診性檢查，如果您發(fā)現(xiàn)哪個(gè)檢查具有確診性的客觀檢查，不用太猶豫它的真?zhèn)涡裕欢ㄊ恰爸巧潭悪z查”。我能提供給大家的最大智商稅檢查是檢測腦神經(jīng)遞質(zhì)含量的檢查，在不同醫(yī)院有不同名稱：腦漲落或者腦功能檢查等等。如果說通過腦電圖來檢查不同腦區(qū)皮層或皮層下異常放電具有確診性，我們完全可以解釋這種機(jī)制，可是如果檢測神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)含量，而且是已知所有單胺類遞質(zhì)，就類似你用肉眼能看病毒，如果你不是智商有問題，那無疑就是被收智商稅了。這也是判斷一個(gè)精神科醫(yī)院水準(zhǔn)的側(cè)面反映，就像在一個(gè)正規(guī)公立醫(yī)院不會(huì)去在電線桿子上貼小廣告“淋病、梅毒一日除”。2024年08月22日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 持下去。 好，還有一個(gè)問的問題，呃，美國在精分和雙向診斷上忽左忽右，以前把精分?jǐn)U大化，得到了歐洲專家的糾正，其實(shí)啊，精神病的基礎(chǔ)在歐洲，不管他在歐洲也好，在美洲也好，在美國也好，你不能否認(rèn)現(xiàn)在歐洲、日本、美國啊，加拿大、澳洲，包括我們亞洲的一些其他的國家，比如說包括像新加坡，包括我們國家的香港和臺(tái)灣，其實(shí)在診療上的能力都是非常強(qiáng)的，我們中國大陸現(xiàn)在跟歐美的這種一致性越來越強(qiáng)，我們以前用的是中國的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們現(xiàn)在用的dsm美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)和ICD11國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槲颐磕甓既⒓訃H雙向障礙大會(huì)，所以最新的這些進(jìn)展我都還是比較清楚的啊，有爭議啊，但是沒有爭議。 那這個(gè)世界就沒有進(jìn)步，有爭議，大家才會(huì)消除爭議，分析爭議，才能夠得到的更精準(zhǔn)。但是你必須承認(rèn)，我們每一年啊，在雙向或者精分的診療和治療的啊，能力方面都在提高，我們都在成長和學(xué)習(xí)，所以我覺得你能夠把眼光放的這么遠(yuǎn)，關(guān)注到這么大的事情，其實(shí)不是啊，很多家長能做到的，我覺得你很了不起，甚至超越了精神科醫(yī)師了。 好，我們來看一看，碳酸鋰和魯巴烯酮可以長期吃，完全可以。2023年05月24日261
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李劍虹主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 也許很多人都聽過“精神分裂癥”這個(gè)詞，但大多數(shù)人都不清楚它是什么。其實(shí)精神分裂癥是一種慢性但是非常嚴(yán)重的精神類疾病，患者多以青壯年人群為主，具有起病慢、病程長、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，且病情可呈現(xiàn)出進(jìn)行性發(fā)展?fàn)顩r，病情發(fā)作時(shí)甚至可能因出現(xiàn)過激行為而對患者健康與安全造成威脅，嚴(yán)重影響患者的正常工作及生活。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)[1]，全球精神分裂癥的終生患病率為3.8‰-8.4‰。美國報(bào)道的終生患病率高達(dá)13‰。每年的新發(fā)病例，即年發(fā)病率為0.22‰左右。盡管2/3的患者需住院治療，但僅一半的精神分裂癥患者獲得了?？浦委煛？梢娖浒l(fā)病率及致殘率之高。也正因?yàn)槠浒l(fā)病特點(diǎn)，在臨床過程中的評估工具顯得格外重要。（攝圖網(wǎng)ID：304573736）《精神分裂癥防治指南》中指出，臨床評估工具可評估患者的臨床特征、疾病嚴(yán)重度以及監(jiān)測治療過程中病情的變化，進(jìn)而更好的反映治療效果。其中推薦量表如下[1]：一、簡易精神病性評定量表(BPRS)BPRS是由joinE.Overall等于1962年編制，主要用于觀察評定精神分裂癥的癥狀特點(diǎn)和疾病嚴(yán)重度。具體項(xiàng)目包括：①過分關(guān)心身體健康；②焦慮；③情感交流障礙；④概念紊亂；⑤罪惡感；⑥緊張；⑦裝相作態(tài)；⑧夸大；⑨抑郁；⑩敵對性；?猜疑；?幻覺；?運(yùn)動(dòng)遲緩；?不合作；?奇特思維內(nèi)容；?情感平淡；?興奮；?定向障礙。全部項(xiàng)目均為7級(jí)評分，分為無癥狀、極輕、輕度、中度、中等嚴(yán)重、嚴(yán)重和極嚴(yán)重。BPRS的臨床意義在于：①總分反映病情嚴(yán)重性，總分越高，病情越重；②綜合征評分反映疾病的臨床特點(diǎn)，勾畫出臨床癥狀的輪廓；③單項(xiàng)評分及出現(xiàn)頻率反映不同疾病的關(guān)鍵癥狀；④治療前后總分變化反映療效好壞，差值越大，療效越好。（攝圖網(wǎng)ID：306596983）二、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)PANSS由陽性癥狀7項(xiàng)、陰性癥狀7項(xiàng)和一般精神病理癥狀16項(xiàng)，共30項(xiàng)，及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目（評定攻擊危險(xiǎn)性）組成。具體項(xiàng)目包括：P1.妄想，P2.概念紊亂（聯(lián)想散漫），P3.幻覺行為，P4.興奮，P5.夸大，P6.猜疑/被害，P7.敵對性；N1.情感遲鈍，N2.情緒退縮，N3.（情感）交流障礙，N4.被動(dòng)/淡漠所致社交退縮，N5.抽象思維困難，N6.交談缺乏自發(fā)性和流暢性，N7.刻板思維，G1.關(guān)注身體健康，G2.焦慮，G3.自罪感，G4.緊張，G5.裝相/作態(tài)，G6.抑郁，G7.動(dòng)作遲緩，G8.不合作，G9.不尋常思維內(nèi)容，G10.定向障礙，G11.注意障礙，G12.判斷和自知力缺乏，G13.意志障礙，G14.沖動(dòng)控制障礙，G15.先占觀念，G16.主動(dòng)回避社交。PANSS是為評定不同類型精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化評定量表。主要用于評定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度；區(qū)分以陽性癥狀為主的Ⅰ型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥，較全面地反映了精神病理全貌。?（攝圖網(wǎng)ID：302024986）以上是兩種常見的精神分裂癥臨床評估量表，可有效了解患者病情的嚴(yán)重程度，更好地協(xié)助患者后續(xù)治療。眾所周知，認(rèn)知損害普遍存在于精神疾病患者中，是精神分裂癥的核心癥狀之一，85%的精分患者存在認(rèn)知損害，并且是影響患者認(rèn)知功能結(jié)局的最主要因素[2]。此外，80%的精神分裂癥患者精神癥狀雖有所緩解，但仍不能獨(dú)立生活、勝任工作和學(xué)習(xí)，無法正常回歸到社會(huì)，所以其治療目標(biāo)也由初始的癥狀改善轉(zhuǎn)變到了恢復(fù)認(rèn)知功能。有研究表明[3]，奧拉西坦聯(lián)合常規(guī)精神類藥物可更加有效地改善青少年精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，從而促進(jìn)了患者的社會(huì)功能恢復(fù)，對青少年精神分裂癥的康復(fù)預(yù)后有積極作用。（攝圖網(wǎng)ID：400058225）參考文獻(xiàn)：[1]趙靖平,施慎遜主編.中國精神分裂癥防治指南(第二版).中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.2015[2]MeltzerHY,etal.BehavBrainRes.2008Dec16;195(1):98-102.[3]李霞,金國東,郝雁彪,郭曉鶯.奧拉西坦合并帕利哌酮對青少年精神分裂癥認(rèn)知及社會(huì)功能的影響[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2021,30(01):28-31.2022年11月04日791
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 一、病歷資料患者，男性，20歲，無業(yè)，未婚，因“猜疑、自語自笑9月，情緒低落、眠差2周”來院就診。患者2013年12月，讀大學(xué)二年級(jí)時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)猜疑現(xiàn)象，認(rèn)為同學(xué)老師等有針對他的言語行為，認(rèn)為同學(xué)咳嗽、咳痰是看不起他的表現(xiàn)；能聽出同學(xué)談話時(shí)含沙射影對自己貶低；認(rèn)為自己睡覺時(shí)室友對自己做了手腳，在自己身體里安裝了監(jiān)視器，自己走到哪里就有陌生人跟到哪里，心里不踏實(shí)；在寢室中不與室友溝通，整日躲在床上自言自語，無故自笑；常曠課，后進(jìn)展至不去上課。同學(xué)及老師感其行為異常，通知家屬，建議休學(xué)?；颊呋丶液箝]門不出，整日在家玩電腦游戲，時(shí)常對著電腦屏幕表情愉悅，喃喃自語，家屬問其為何高興，患者矢口否認(rèn)；對父母講能在家中能聽到室友說自己壞話，在與室友講理。家屬感覺難以理解，2014年4月將其帶至上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診就診，門診擬“精神分裂癥”收入病房，入院后明確診斷精神分裂癥，予奧氮平治療，逐漸加量至20mgqd，患者自語自笑、猜疑被害等情況緩解，但住院期間始終覺得窗外有人在盯著自己看。住院期間未見明顯的藥物不良反應(yīng)，住院2月在家屬要求下出院。出院后患者堅(jiān)持門診隨訪，能按時(shí)服藥，在家中規(guī)律作息，家人監(jiān)督下嚴(yán)格控制上網(wǎng)時(shí)間，平時(shí)可幫助家人簡單打理生意，進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)。但患者被盯著看的感覺仍有殘留，不肯獨(dú)自在家，晚上不敢出門。助家人簡單打理生意，進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)。但患者被盯著看的感覺仍有殘留，不肯獨(dú)自在家，晚上不敢出門。2周前（出院3月后)，無明顯誘因下患者開始出現(xiàn)情緒低落，早上較嚴(yán)重，覺得幫助打理生意力不從心，自己是個(gè)沒用的人，無法照顧自己和家人，活著也沒什么意思；眠差，晚上入睡需2h以上；對玩電腦游戲也喪失了興趣。自行前往門診復(fù)診，擬“精神分裂癥后抑郁”第2次收入院。本次發(fā)病以來胃納、二便可，夜眠差，無沖動(dòng)、外跑行為，有消極言語，無消極行為。二、病例分析1.病史特點(diǎn)（1）男性，19歲讀大學(xué)二年級(jí)時(shí)首發(fā)。(2）病程特點(diǎn)為持續(xù)發(fā)作性，抑郁癥狀出現(xiàn)在精神分裂癥初次急性發(fā)作且精神分裂癥癥狀未完全緩解之后。(3）初發(fā)符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在評論性幻聽，持久的原發(fā)性妄想等，予抗精神病藥物治療后好轉(zhuǎn)，自知力部分恢復(fù)，但被監(jiān)視感仍然存在。(4)目前癥狀符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥狀在精神分裂癥癥狀依然存在情況下出現(xiàn)，表現(xiàn)為心情低落，興趣減退，活動(dòng)遲緩及自我評價(jià)低，自我效能感下降，睡眠障礙和消極觀念。（5）目前抑郁發(fā)作病程2周，抑郁發(fā)作出現(xiàn)在精神分裂癥發(fā)病急性發(fā)作9個(gè)月后。（6）風(fēng)險(xiǎn)評估：當(dāng)前表現(xiàn)為抑郁癥狀群，且存在自殺觀念等自殺相關(guān)癥狀，故評估高自殺風(fēng)險(xiǎn)。(7)既往史及本次發(fā)作期間均無軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病存在的證據(jù)。2.診斷與診斷依據(jù)1）診斷精神分裂癥后抑郁。2)診斷依據(jù)（1)過去1年內(nèi)曾患過符合“精神分裂癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)的分裂性疾?。孩俅嬖谠u論性幻聽；關(guān)系妄想、被害妄想、物理影響妄想、被跟蹤感、被監(jiān)視感；②精神分裂癥病程9月；③功能損害顯著：生活、學(xué)習(xí)功能和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰@著受損，導(dǎo)致入院。(2）目前符合“精神分裂癥后抑郁”診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)在精神分裂癥急性期之后，某些精神分裂癥癥狀依然存在；②存在3條抑郁發(fā)作核心癥狀：情緒低落、興趣缺乏、精力減退；③存在3條抑郁發(fā)作主要癥狀：自我評價(jià)降低、自信下降；消極觀念；睡眠障礙；④抑郁病程2周；⑤抑郁癥狀帶給患者痛苦體驗(yàn)，患者自行來院就診，社會(huì)功能部分受損。3.鑒別診斷（1)抑郁發(fā)作：患者當(dāng)前存在情緒低落、興趣缺乏、精力減退3條抑郁發(fā)作核心癥狀及自我評價(jià)降低、消極觀念、睡眠障礙等抑郁發(fā)作主要癥狀，情感反應(yīng)相對協(xié)調(diào)，符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；但縱觀病程，患者1年內(nèi)明確診斷為精神分裂癥，且目前仍有被監(jiān)視感，精神分裂癥癥狀依然存在情況下出現(xiàn)抑郁發(fā)作，故首先考慮診斷精神分裂癥后抑郁。(2)分裂情感性精神障礙：患者目前情感癥狀和精神病性癥狀同時(shí)存在，應(yīng)考慮分裂情感性精神障礙，但患者初發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為精神病性癥狀，無情感障礙，精神癥狀部分緩解后出現(xiàn)情感癥狀，且情感癥狀突出，從病程分析不滿足“同時(shí)出現(xiàn)，又同樣突出”的分裂情感性精神障礙的臨床定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，故予排除?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2022年10月10日283
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胡號(hào)應(yīng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 大家好，我是胡醫(yī)生，大部分精神疾病是不能通過某種儀器檢測出來的，而是通過醫(yī)生的精神檢查來確診。具體有以下幾種方式，第一是觀察患者的臨床表現(xiàn)，從患者自身以及精神科專業(yè)人士與患者交流的時(shí)候，他的言語、表情、肢體動(dòng)作等發(fā)現(xiàn)患者的異常。第二，對患者進(jìn)行心理測試，通過專業(yè)的量表評估來診斷。第三，有時(shí)候會(huì)需要一些生化檢查或者是X光的檢查，通過對血液某些生化指標(biāo)和腦成像關(guān)注，胡醫(yī)生和一玉做和解。 抖音。2021年10月24日605
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肖攀攀主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 中醫(yī)科 精神分裂癥的預(yù)測指標(biāo)為：一預(yù)后良好：1、突然起病2、發(fā)病時(shí)間短3、病前無精神病病史4、有豐富的情感癥狀5、偏執(zhí)型6、起病晚7、已婚8、良好的性心理適應(yīng)9、良好的工作表現(xiàn)10、良好的社會(huì)關(guān)系11、良好的依從性二、預(yù)后不良：1、隱襲起病2、發(fā)作時(shí)間長3、病前有精神病史4、陰性癥狀5、側(cè)腦室擴(kuò)大6、男性7、起病早8、未婚、分居、喪偶、離異9、不良的性心理適應(yīng)10、異常的病前人格11、不良的工作表現(xiàn)12、社會(huì)隔離13、不良的依從性2014年01月03日2248
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姚志劍主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 精神大科 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍回復(fù)：1、從全世界精神病學(xué)界精神分裂癥的診治指南來看，精神分裂癥的診斷都是基于醫(yī)生的檢查判斷，沒有靠儀器檢測來診斷的。2、精神分裂癥的患者常常否認(rèn)有病，不愿服藥，但是抗精神病藥物是治療這種疾病的最主要的手段，難以用其他方法替代。至于選擇具體的藥物，需要根據(jù)患者的具體病情來定。藥物以外的方法公認(rèn)有效的只有電休克治療。不建議聽從廣告的宣傳，不相信披著科學(xué)的外衣的、具有神奇療效的一些診斷和治療方法。3、你所說的這些醫(yī)院我不了解。我建議精神疾病還是到各地省市級(jí)精神病院就診為好。2013年12月19日6558
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王贊利主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 線上診療科 本癥是一組病因未明的精神病，多起病與青少年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人可能在疾病過程中出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或者惡化，但部分病人可保持痊愈或者基本痊愈狀態(tài)?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有兩項(xiàng)癥狀表現(xiàn)（參考精神分裂癥的臨床表現(xiàn)），并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或者低落?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或者無法進(jìn)行有效的交談?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】 1、符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1月，單純型精神分裂癥的陰性癥狀持續(xù)兩年。2、若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感障礙減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)（參考精神分裂癥的臨床標(biāo)準(zhǔn)）至少2周以上，方可診斷為分裂癥?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)合肥成癮物質(zhì)所知精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。診斷精神分裂癥應(yīng)該嚴(yán)格的掌握此標(biāo)準(zhǔn)?。。?/a>2011年12月21日10243
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郭蘇皖主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 我沒有高血壓、沒有高血脂、沒有頭痛，我只是有些強(qiáng)迫癥狀、我只是有些厭食和暴食、我家人只是精神異常有點(diǎn)幻覺，為什么醫(yī)生建議做腦部檢查？這有什么關(guān)系?。?我只是心情不好，有點(diǎn)郁悶，你直接診斷抑郁癥好了，我只要吃抗抑郁藥。為什么要做甲狀腺功能的檢查？醫(yī)生宰我吧？ 我最近沒有力氣，胃口稍差些，已經(jīng)沒有營養(yǎng)了，干嘛還要抽我的血？滴滴鮮血全是我的營養(yǎng)哎，我舍不得的。 我就是失眠，睡不著哎，你聽不懂啊？我住院只要吃吃安眠藥、給我做做放松治療就行了，為什么不給直接吃藥啊？啥，還要做檢查？問我有沒有貧血，肝功能正常不正常？啊，管這么寬，真啰嗦，不正常不給吃？吃了還要復(fù)查？啊，這么麻煩？ 親愛的病友，您是不是經(jīng)常會(huì)有這樣或者那樣的困擾呢？您是否有以上病人提出的疑問呢？ 讓我們來一個(gè)一個(gè)解答疑問吧。首先，強(qiáng)迫癥狀、進(jìn)食障礙、幻覺妄想為何要做腦部檢查？ 很多患者首發(fā)癥狀是精神癥狀，比如行為異常、有幻覺妄想，往往一般人會(huì)理解為精神病，可是經(jīng)過檢查卻發(fā)現(xiàn)有的人是大腦腫瘤，有的是腦炎，有的是軀體疾病引起的腦部感染性疾病。如果不及時(shí)做腦部檢查將會(huì)造成誤診，延誤治療，甚至危及患者的生命。有的垂體腫瘤會(huì)以強(qiáng)迫癥狀或者進(jìn)食障礙來表現(xiàn)，所以也不能簡單看成強(qiáng)迫癥、厭食癥或貪食癥。所以有這些情況切記一定不能忘了做腦部檢查。 情緒低落、郁悶固然可能是抑郁癥引起的，但是千萬不要忽略了甲狀腺功能異常，甲減的患者往往會(huì)表現(xiàn)為沒精打采，情緒低落，興趣缺乏，所以有抑郁情緒的人要排除甲減，同樣躁狂的病人要排除甲亢。千萬別漏了。 沒力氣，不想吃飯，不僅僅抑郁癥會(huì)出現(xiàn)，其他很多情況下也會(huì)出現(xiàn)：比如低鉀血癥，貧血，只有通過抽血化驗(yàn)才能了解貧血的程度、血鉀的濃度，以便及時(shí)治療糾正。 服用安眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物之前，最好先做身體檢查，一般會(huì)做血尿常規(guī)檢查、肝腎功能、心電圖、胸透等，正常情況下可以安心服藥治療，如果有異常，醫(yī)生會(huì)根據(jù)異常的程度來選擇更安全的、更小劑量的藥物來治療。如果有的人平時(shí)身體健康，服藥前不愿意做檢查，服藥一段時(shí)間后也應(yīng)該做相關(guān)的檢查，防止藥物的副作用。雖然藥物的治療作用是主要的、副作用是次要的，但是不能回避副作用，盡可能早些發(fā)現(xiàn)早些采取措施、減少副反應(yīng)的發(fā)生。如果檢查結(jié)果正常、沒有副反應(yīng)，那是最好的結(jié)果。如果有副反應(yīng)，那么及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極面對、及時(shí)處理，將副反應(yīng)帶來的損失減少到最小。 所以相關(guān)的檢查是必須的，是對身體負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。如果您同時(shí)還有高血壓、糖尿病、心臟病、肝臟疾病等軀體疾病，已經(jīng)在服用治療這些疾病的藥物，請您一定要告訴您的醫(yī)生，讓醫(yī)生統(tǒng)籌安排、兼顧治療、選用可以聯(lián)合使用的藥物進(jìn)行治療，由于藥物品種多，更需要及時(shí)檢查，預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物對身體的副反應(yīng)，及時(shí)處理，更好地保證您的身體健康。 最后，祝您愉快就診、愉快檢查、愉快治療，更快更好地恢復(fù)健康！2011年10月28日11067
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王飚主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 雖然精神分裂癥的病因在遺傳 、生化等各方面的研究取得一些進(jìn)展,但就目前的成果尚不足以從根本解決其發(fā)病機(jī)制, 因此也不可能從病因或病理方面確定診斷。目前診斷依舊是根據(jù)臨床特點(diǎn),即建立在臨床觀察和描述性精神癥狀學(xué)的基礎(chǔ)上。正確的診斷常常是一個(gè)不斷觀察，了解的過程。恰是精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變一般。 1896年,德國Kraepelin在前人對此疾病的各種具體臨床描述的基礎(chǔ)上,先后收集了數(shù)千例的臨床資料,對名稱及其各類癥狀群進(jìn)行了分析,認(rèn)為是同一疾病的不同表現(xiàn),提出了以癥狀、病程和預(yù)后為重要特征的早發(fā)性癡呆。他認(rèn)為這種患者的主要特征是人格內(nèi)在聯(lián)系的破壞,殃及精神生活的情感和意志部分,最終往往導(dǎo)致理智及社會(huì)交往能力的衰退和癡呆。其早發(fā)性癡呆診斷概念為:1、思維松弛散漫、言語不連貫,令人難以理解;2、情緒與思維不相一致,情感顯得平淡;3、幻覺;4、對外界環(huán)境注意的減退;5、缺乏自知與判斷;6、違拗;7、刻板行為;8、妄想;9、意識(shí)清晰,記憶無損。其診斷條件嚴(yán)格,診斷范圍狹窄,其后發(fā)現(xiàn)一部分精神衰退的表現(xiàn)類似的病例,它應(yīng)歸為這類疾病,這一概念至今仍為人所關(guān)注。1911年瑞士精神病學(xué)家E Bleuler在首次提出精神分裂癥(schizophrenia)的概念。它使人們對精神分裂癥的認(rèn)識(shí)有了一個(gè)實(shí)質(zhì)的進(jìn)步。即由臨床現(xiàn)象的觀察、積累上升到了對疾病本質(zhì)的理解。E Bleuler在描述精神分裂癥狀時(shí),區(qū)分核心癥狀和附加癥狀,認(rèn)為核心癥狀為思維聯(lián)想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾觀念(amlivalencce)和內(nèi)向性(autism),是精神分裂癥的特征性癥狀,具有診斷意義。附加癥狀包括幻覺、妄想、緊張癥和言語行為障礙,這些癥狀常見,但無其特征性,Bleuler把4A癥狀定為每例必備的基本癥狀,但4A癥狀的把握尺度較難,程度不同,很易造成精神分裂癥與其他疾病互為誤診。但此概念對現(xiàn)今國際標(biāo)準(zhǔn)仍具有影響。E Bleuler較不重視預(yù)后,而很重視癥狀及其發(fā)生的機(jī)制。而G Langfeldt的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)預(yù)后,認(rèn)為真正的精神分裂癥(即核心型)沒有明顯發(fā)病誘因,病前都是分裂樣人格,而其結(jié)局必然是衰退。他所謂精神分裂癥概念是比較嚴(yán)格的,特征性癥狀為；自我界限有嚴(yán)重障礙、聯(lián)想過程有明顯缺陷、有自己或周圍世界發(fā)生劇烈度變化的體驗(yàn)。他提出的特征性癥狀為數(shù)有限,診斷需在5年以后方能確定,影響了實(shí)際使用。為提高精神分裂癥診斷的可靠性,很多學(xué)者對精神分裂癥的特征進(jìn)行了研究。在E Bleuler對精神分裂癥著作的啟發(fā)下,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),K Sohneider提出了精神分裂癥特有的,而其他疾病罕見的首級(jí)癥狀,認(rèn)為患者如果有首級(jí)癥狀存在,又可排除器質(zhì)性精神障礙,即可診斷為精神分裂癥。并提出首級(jí)癥狀有助于鑒別精神分裂癥和躁郁癥。K Sohneider的首級(jí)癥狀有11項(xiàng),具體內(nèi)容是1、思維化聲(思維鳴響);2、爭論性幻聽;3、評論性幻聽;4、軀體影響妄想;5、思維被奪;6、思維被插入;7、思維擴(kuò)散;8、思維廣播；9、被強(qiáng)加的情感;10被強(qiáng)加的意志、沖動(dòng);11妄想性知覺。其中第1～3項(xiàng)為特征性幻聽,最后一項(xiàng)為特殊意義妄想,其他均為精神自動(dòng)癥的被控制體驗(yàn),這些體驗(yàn)來自病人主訴,有容易確定,臨床使用可靠性高的優(yōu)點(diǎn)。但Bleuler的基本癥狀未引入這一系統(tǒng),是主要的遺憾。但K Sohneider指出,并不一定每個(gè)精神分裂癥病例都必須有首級(jí)癥狀才能下診斷,這一點(diǎn)在精神分裂癥的診斷中是非常重要的,在20世紀(jì)50～60年代影響最廣,這種診斷是一個(gè)橫斷面的診斷,只注意了癥狀而沒有考慮病程,造成了精神分裂癥狀診斷的擴(kuò)大化,尤其是那些伴有精神癥狀的情感疾病都誤診為精神分裂癥。據(jù)國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn),精神分裂患者首級(jí)癥狀的出現(xiàn)率為28%～71.7%,且發(fā)現(xiàn)在躁郁癥中有1/10～1/4患者具有首級(jí)癥狀,其他精神疾病出現(xiàn)這種癥狀者也屢見不鮮。不過到20世紀(jì)70年代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了單純癥狀學(xué)診斷的弊病,探討出更完整的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但K Sohneider的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不失為一種比較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于特征性癥狀在臨床應(yīng)用上有一定局限性,近年來發(fā)展了癥狀聚類(symptomcluster)的診斷方向。20世紀(jì)70年代以來,精神病學(xué)研究取得了一系列進(jìn)展,其中之一是WHO組織的“精神分裂癥的國際試點(diǎn)研究(IPSS)”,Carpenter等(1976)用PSE檢查方法,收集國際精神分裂癥協(xié)作的部分資料,經(jīng)電子計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì),找出了9項(xiàng)精神分裂癥的多見癥狀和3項(xiàng)非精神分裂癥的多見癥狀。9項(xiàng)多見癥狀是:①思維鳴響;②內(nèi)心被揭露;③不能和別人建立情感上的聯(lián)系;④情感淡漠;⑤自知力缺乏;⑥妄想泛化;⑦思維不聯(lián)貫;⑧言談不可信;⑨荒謬的妄想;虛無妄想。3項(xiàng)非精神分裂癥的多見癥狀是早醒,表情抑郁和情緒昂揚(yáng)。他指出至少需要4項(xiàng)以上的多見癥狀,才可診斷精神分裂癥。根據(jù)他的資料,80%急性和亞急性精神分裂癥具有5項(xiàng)以上多見癥狀,這就表明在背景十分不同的國家和地區(qū)可以使用共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國目前制訂的標(biāo)準(zhǔn) 對疾病概念的理解不同,造成診斷上的不統(tǒng)一有可重復(fù)性差等缺陷,由于臨床和科研的需要,在世界各國、各地區(qū)便相繼出現(xiàn)了愈加嚴(yán)格,愈臻完善的臨床工作用診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種標(biāo)準(zhǔn)要易于觀察,易于衡量,易于統(tǒng)一看法。對于精神分裂癥來說,只有癥狀學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)才符合這些條件,因而在美國有了Feighner診斷標(biāo)準(zhǔn)(1972)和Spitzer研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上,1980年,美國精神病學(xué)會(huì)出版了DSM-Ⅲ,制定了以癥狀學(xué)為主體的精神疾病診斷。1992年WHO出版了國際疾病分類第10次修訂版(ICD-10),也為精神疾病制定了診斷標(biāo)準(zhǔn),盡管有美國專家的參與,但與美國標(biāo)準(zhǔn)仍有差異。最近(1994)美國發(fā)表了DSM-IV,這兩大診斷分類在國際上影響較大。我國精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),在癥狀標(biāo)準(zhǔn)中,接受了布魯勒的基本癥狀的概念和附加癥狀中的某些病態(tài)體驗(yàn)內(nèi)容:如精神自動(dòng)癥,原發(fā)性妄想,包括了Sohneider的首級(jí)癥狀的內(nèi)容,克雷丕林的疾病分類學(xué)概念,在我國傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也有一定反映,即病程有不斷發(fā)展的趨勢,導(dǎo)致以人格特殊變化為特點(diǎn)的轉(zhuǎn)歸。1983年許又新在全國12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查手冊中發(fā)表了第一版精神分裂癥操作性診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與DSM-Ⅲ十分接近。1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)上,在癥狀標(biāo)準(zhǔn)上更嚴(yán)格,要求至少有二個(gè)典型的特征性癥狀或三個(gè)不典型的特征性癥狀,癥狀內(nèi)容與ICD-9相接近。1989年4月,由中華神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)制訂的中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-Ⅱ)中,在嚴(yán)重程度上略有改動(dòng),1993年7月,在參考ICD-10及DSM-Ⅳ草案后,我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神分會(huì)歸納國內(nèi)各地修訂意見,形成了CCMD-2-R。我國精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)已完全向國際診斷標(biāo)準(zhǔn)靠攏,最近剛出版的CCMD-3中,基本完全類同于ICD-10的診斷要點(diǎn),強(qiáng)調(diào)了類同于ICD-10的9項(xiàng)癥狀至少存在2項(xiàng),稍嚴(yán)于ICD-10的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)。除此之外,病程嚴(yán)重程度和排除標(biāo)準(zhǔn)完全同ICD-10。但是,中國面積廣大,因地區(qū)間的差異,信息傳遞速度的不同,開放、封閉程度有別,再加上精神科專業(yè)技術(shù)水平不齊,對其診斷認(rèn)識(shí)、理解有所差異,甚至有的?？漆t(yī)院的醫(yī)師還不了解ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn),肯定會(huì)影響CCMD-3的推廣和使用,所以須采取舉辦各種講習(xí)班等許多措施,提高醫(yī)師使用水平,降低精神分裂癥的互為誤診率。否則會(huì)造成誤診誤治,甚至發(fā)生意外。 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用注意事項(xiàng):①任何精神分裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3中的診斷標(biāo)準(zhǔn),基本日趨國際化、標(biāo)準(zhǔn)化,是條款、規(guī)律;②建立以ICD-10結(jié)合CCMD-3合理而恰當(dāng)?shù)氖褂脴?biāo)準(zhǔn);③并非只抓標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)提高精神分裂癥的符合率,還須學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累;④必須結(jié)合臨床實(shí)際,縱橫分析病例,合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),不要只進(jìn)行死標(biāo)準(zhǔn),硬診斷;⑤特殊病例應(yīng)特殊對待。 目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CCMD-3標(biāo)準(zhǔn),DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)及ICD-10標(biāo)準(zhǔn),對臨床醫(yī)生的指導(dǎo)性佳,操作性強(qiáng)及可重復(fù)性強(qiáng),無疑給醫(yī)生在臨床科研工作中帶來幫助?，F(xiàn)在將三種不同精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分別介紹如下:ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):精神分裂癥以基本的和特征性的思維和知覺歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn)。通常意識(shí)清晰、智能完好,但在疾病過程中可出現(xiàn)某些認(rèn)知損害。本癥影響到使正常人保持個(gè)體性、唯一性和自我導(dǎo)向體驗(yàn)的最基本功能。下列為對診斷有特殊意義的,并常同時(shí)出現(xiàn)的癥狀群。 (1)思維鳴響、思維插入或思維被撤走以及思維廣播。 (2)明顯涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng),或特殊思維、行為或感覺的被影響、被控制或被動(dòng)妄想、妄想性知覺。 (3)對病人的行為進(jìn)行跟蹤性評論,或彼此對病人加以討論的幻聽,或來源于身體某一部分的某他類型的幻聽。 (4)與文化不相稱且根本不可能的某他類型的持續(xù)性變化,如具有某種宗教或政治身份,或超人的力量和能力(例如,能控制天氣或與另一世界的外來者進(jìn)行交流)。 (5)伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想,或伴有持久的超價(jià)觀念或連續(xù)數(shù)周或數(shù)日每日均出現(xiàn)的任何無關(guān)的幻覺。 (6)思潮斷裂或無關(guān)的插入語,導(dǎo)致言語不連貫,或不中肯或詞語新作。 (7)緊張性行為,如興奮、擺姿勢,或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵。 (8)陰性癥狀,如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào),常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降,但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥狀或抗精神病藥物治療所致。 (9)個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久地總體性質(zhì)地改變,表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散,自我專注及社會(huì)退縮。診斷要點(diǎn):診斷精神分裂癥通常要求在1個(gè)月或1個(gè)月以上時(shí)間內(nèi)確定存在屬于上述(1)到(4)中至少一個(gè)(如不甚明確,常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀)?；?5)到(8)中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀,符合此癥狀要求但病程不足1個(gè)月的狀況(無論是否經(jīng)過治療)應(yīng)首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙(F23.2),如此癥狀持續(xù)更長的時(shí)間,再重新歸類為精神分裂癥?；仡櫦膊∵^程可發(fā)現(xiàn)在精神病性癥狀出現(xiàn)之前數(shù)周或數(shù)月,有一明顯的前驅(qū)期,表現(xiàn)為對工作、社會(huì)活動(dòng)、個(gè)人儀容及衛(wèi)生失去興趣,并伴廣泛的焦慮及輕度抑郁或先占觀念。由于唯以計(jì)算起病時(shí)間,1個(gè)月的病程標(biāo)準(zhǔn)僅適用于上述特征性癥狀,而不適用于任何前驅(qū)的非精神病期。 如存在嚴(yán)重的抑郁或躁狂癥狀,則不應(yīng)診斷為精神分裂癥,除非已明確分裂性癥狀出現(xiàn)在情感性精神障礙之前,如分裂性癥狀與情感性癥狀同時(shí)發(fā)生并且達(dá)到均衡,那么,即使分裂性癥狀已符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),也應(yīng)診斷為分裂情感性障礙(F25.1)。如存在明確的腦疾病或處于藥物中毒或戒斷期,則不應(yīng)診斷為精神分裂癥。在癲癇或其他腦病時(shí)所發(fā)生的類似障礙應(yīng)在F06.2處編碼,而由藥物所致者應(yīng)編碼于F1x.5。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)下列特征癥狀兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上,持續(xù)1個(gè)月(若經(jīng)有效治療,可不足1個(gè)月):①妄想;②幻覺;③言語紊亂(如頻繁言語離群或不連貫);④行為顯著紊亂或緊張癥;⑤陰性癥狀如情感淡漠,思維貧乏或意志減退。注:癥狀若具有下列特征,僅一項(xiàng)亦符合標(biāo)準(zhǔn):怪異的妄想,幻聽內(nèi)容為持續(xù)評論患者的思想或行為;兩個(gè)或兩個(gè)以上的聲音互相爭論。 (2)社會(huì)—職業(yè)功能缺損:在疾病發(fā)作后的很長一段時(shí)間中有一種或一種以上的社會(huì)職業(yè)功能如工作、人際關(guān)系或自我照顧等明顯較發(fā)病前差(若在兒童期或青春期發(fā)病則不能達(dá)到同年齡的學(xué)習(xí)水準(zhǔn))。 (3)病程、臨床紊亂征象至少持續(xù)6個(gè)月。這6個(gè)月中至少有1個(gè)月的癥狀符合(1)的標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)有效治療可不足1個(gè)月),還可包括前驅(qū)癥狀或殘留癥狀。在這期間,臨床癥狀主要以陰性癥狀為主,或者為兩項(xiàng)或者為兩項(xiàng)以上的不太典型的(1)類癥狀,如怪異的念頭,不尋常的感覺體驗(yàn)等。 (4)需排除分裂情感障礙,心境障礙或分裂情感障礙和伴有精神病癥狀的心境障礙鑒別要點(diǎn)如下:①無抑郁、躁狂或混合狀態(tài)與標(biāo)準(zhǔn)(1)項(xiàng)中的癥狀共存。②若在發(fā)作期出現(xiàn)心境障礙,其持續(xù)時(shí)間應(yīng)較精神病性癥狀短。③需排除物質(zhì)濫用及普通藥物所引致的反常心理狀態(tài),即精神障礙不是由于物質(zhì)濫用或普通藥物對軀體的生理影響所致。⑥與廣泛性發(fā)育障礙的關(guān)系,如果是孤獨(dú)癥或其他廣泛性發(fā)育障礙的患者,只有在持續(xù)出現(xiàn)幻聽妄想超過1個(gè)月的情況下方能再做精神分裂癥的診斷。CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀標(biāo)準(zhǔn):至少有下列兩項(xiàng),并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落,單純型分裂癥另規(guī)定。①反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽;②明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏;③思維被插入,被撤走,被播散,思維中斷或強(qiáng)制性思維;④被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn);⑤原發(fā)性妄想(包括妄想知覺、妄想心境)或其他荒謬的妄想;⑥思維邏輯倒錯(cuò),病理性象征性思維或語詞新作;⑦情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠;⑧緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為;⑨明顯的意志減退或缺乏。 (2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):自知力障礙,并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。 (3)病程標(biāo)準(zhǔn):①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月,單純型另有規(guī)定。②若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí),分裂癥狀需繼續(xù)滿足為分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上,方可診斷為分裂癥。 (4)排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人,若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病,應(yīng)并列診斷。分型診斷: (1)單純型精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①以思維貧乏、情感淡漠或意志減退等陰性癥狀為主,從無明顯的陰性癥狀;②社會(huì)功能嚴(yán)重受損,趨向精神衰退;③起病隱匿,緩慢發(fā)展,病程至少2年,常在青少年期起病。 (2)分裂癥后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn):①最近1年內(nèi)確診為分裂癥,分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀。②此時(shí)以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀,雖然遺留有精神病性癥狀,但已非主要臨床相。③排除抑郁癥,分裂情感性精神病。 (3)分裂癥緩解期:曾確診斷分裂癥,現(xiàn)臨床癥狀消失,自知力和社會(huì)功能恢復(fù)至少已2個(gè)月。 (4)分裂癥殘留期:①過去符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且至少2年一直未緩解。②病情好轉(zhuǎn),但至少殘留一項(xiàng):A.個(gè)別陽性癥狀;B.個(gè)別陰性癥狀;C.人格改變。③社會(huì)功能和自知力缺陷不嚴(yán)重。④最近1年相對穩(wěn)定,無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。 (5)慢性期:①符合分裂癥診斷;②病程至少持續(xù)2年。 (6)分裂癥衰退期:①符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②最近一年以精神衰退為主,社會(huì)功能嚴(yán)重受損,成為精神殘疾。 診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則:必須在有豐富?？平?jīng)驗(yàn)的精神科臨床醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。①在全面掌握病人的異常的精神活動(dòng)狀態(tài)后,再結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析;②對陰性癥狀的判定應(yīng)從嚴(yán)掌握;③一定排除假性癥狀;④必須符合所有診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,不能符合一部分;⑤不能確診的病例,應(yīng)縱行追蹤觀察,待以后更正診斷。2011年09月16日18669
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