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王飚主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 雖然精神分裂癥的病因在遺傳 、生化等各方面的研究取得一些進(jìn)展,但就目前的成果尚不足以從根本解決其發(fā)病機(jī)制, 因此也不可能從病因或病理方面確定診斷。目前診斷依舊是根據(jù)臨床特點(diǎn),即建立在臨床觀察和描述性精神癥狀學(xué)的基礎(chǔ)上。正確的診斷常常是一個(gè)不斷觀察，了解的過程。恰是精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變一般。 1896年,德國Kraepelin在前人對此疾病的各種具體臨床描述的基礎(chǔ)上,先后收集了數(shù)千例的臨床資料,對名稱及其各類癥狀群進(jìn)行了分析,認(rèn)為是同一疾病的不同表現(xiàn),提出了以癥狀、病程和預(yù)后為重要特征的早發(fā)性癡呆。他認(rèn)為這種患者的主要特征是人格內(nèi)在聯(lián)系的破壞,殃及精神生活的情感和意志部分,最終往往導(dǎo)致理智及社會(huì)交往能力的衰退和癡呆。其早發(fā)性癡呆診斷概念為:1、思維松弛散漫、言語不連貫,令人難以理解;2、情緒與思維不相一致,情感顯得平淡;3、幻覺;4、對外界環(huán)境注意的減退;5、缺乏自知與判斷;6、違拗;7、刻板行為;8、妄想;9、意識(shí)清晰,記憶無損。其診斷條件嚴(yán)格,診斷范圍狹窄,其后發(fā)現(xiàn)一部分精神衰退的表現(xiàn)類似的病例,它應(yīng)歸為這類疾病,這一概念至今仍為人所關(guān)注。1911年瑞士精神病學(xué)家E Bleuler在首次提出精神分裂癥(schizophrenia)的概念。它使人們對精神分裂癥的認(rèn)識(shí)有了一個(gè)實(shí)質(zhì)的進(jìn)步。即由臨床現(xiàn)象的觀察、積累上升到了對疾病本質(zhì)的理解。E Bleuler在描述精神分裂癥狀時(shí),區(qū)分核心癥狀和附加癥狀,認(rèn)為核心癥狀為思維聯(lián)想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾觀念(amlivalencce)和內(nèi)向性(autism),是精神分裂癥的特征性癥狀,具有診斷意義。附加癥狀包括幻覺、妄想、緊張癥和言語行為障礙,這些癥狀常見,但無其特征性,Bleuler把4A癥狀定為每例必備的基本癥狀,但4A癥狀的把握尺度較難,程度不同,很易造成精神分裂癥與其他疾病互為誤診。但此概念對現(xiàn)今國際標(biāo)準(zhǔn)仍具有影響。E Bleuler較不重視預(yù)后,而很重視癥狀及其發(fā)生的機(jī)制。而G Langfeldt的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)預(yù)后,認(rèn)為真正的精神分裂癥(即核心型)沒有明顯發(fā)病誘因,病前都是分裂樣人格,而其結(jié)局必然是衰退。他所謂精神分裂癥概念是比較嚴(yán)格的,特征性癥狀為；自我界限有嚴(yán)重障礙、聯(lián)想過程有明顯缺陷、有自己或周圍世界發(fā)生劇烈度變化的體驗(yàn)。他提出的特征性癥狀為數(shù)有限,診斷需在5年以后方能確定,影響了實(shí)際使用。為提高精神分裂癥診斷的可靠性,很多學(xué)者對精神分裂癥的特征進(jìn)行了研究。在E Bleuler對精神分裂癥著作的啟發(fā)下,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),K Sohneider提出了精神分裂癥特有的,而其他疾病罕見的首級(jí)癥狀,認(rèn)為患者如果有首級(jí)癥狀存在,又可排除器質(zhì)性精神障礙,即可診斷為精神分裂癥。并提出首級(jí)癥狀有助于鑒別精神分裂癥和躁郁癥。K Sohneider的首級(jí)癥狀有11項(xiàng),具體內(nèi)容是1、思維化聲(思維鳴響);2、爭論性幻聽;3、評論性幻聽;4、軀體影響妄想;5、思維被奪;6、思維被插入;7、思維擴(kuò)散;8、思維廣播；9、被強(qiáng)加的情感;10被強(qiáng)加的意志、沖動(dòng);11妄想性知覺。其中第1～3項(xiàng)為特征性幻聽,最后一項(xiàng)為特殊意義妄想,其他均為精神自動(dòng)癥的被控制體驗(yàn),這些體驗(yàn)來自病人主訴,有容易確定,臨床使用可靠性高的優(yōu)點(diǎn)。但Bleuler的基本癥狀未引入這一系統(tǒng),是主要的遺憾。但K Sohneider指出,并不一定每個(gè)精神分裂癥病例都必須有首級(jí)癥狀才能下診斷,這一點(diǎn)在精神分裂癥的診斷中是非常重要的,在20世紀(jì)50～60年代影響最廣,這種診斷是一個(gè)橫斷面的診斷,只注意了癥狀而沒有考慮病程,造成了精神分裂癥狀診斷的擴(kuò)大化,尤其是那些伴有精神癥狀的情感疾病都誤診為精神分裂癥。據(jù)國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn),精神分裂患者首級(jí)癥狀的出現(xiàn)率為28%～71.7%,且發(fā)現(xiàn)在躁郁癥中有1/10～1/4患者具有首級(jí)癥狀,其他精神疾病出現(xiàn)這種癥狀者也屢見不鮮。不過到20世紀(jì)70年代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了單純癥狀學(xué)診斷的弊病,探討出更完整的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但K Sohneider的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不失為一種比較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于特征性癥狀在臨床應(yīng)用上有一定局限性,近年來發(fā)展了癥狀聚類(symptomcluster)的診斷方向。20世紀(jì)70年代以來,精神病學(xué)研究取得了一系列進(jìn)展,其中之一是WHO組織的“精神分裂癥的國際試點(diǎn)研究(IPSS)”,Carpenter等(1976)用PSE檢查方法,收集國際精神分裂癥協(xié)作的部分資料,經(jīng)電子計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì),找出了9項(xiàng)精神分裂癥的多見癥狀和3項(xiàng)非精神分裂癥的多見癥狀。9項(xiàng)多見癥狀是:①思維鳴響;②內(nèi)心被揭露;③不能和別人建立情感上的聯(lián)系;④情感淡漠;⑤自知力缺乏;⑥妄想泛化;⑦思維不聯(lián)貫;⑧言談不可信;⑨荒謬的妄想;虛無妄想。3項(xiàng)非精神分裂癥的多見癥狀是早醒,表情抑郁和情緒昂揚(yáng)。他指出至少需要4項(xiàng)以上的多見癥狀,才可診斷精神分裂癥。根據(jù)他的資料,80%急性和亞急性精神分裂癥具有5項(xiàng)以上多見癥狀,這就表明在背景十分不同的國家和地區(qū)可以使用共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國目前制訂的標(biāo)準(zhǔn) 對疾病概念的理解不同,造成診斷上的不統(tǒng)一有可重復(fù)性差等缺陷,由于臨床和科研的需要,在世界各國、各地區(qū)便相繼出現(xiàn)了愈加嚴(yán)格,愈臻完善的臨床工作用診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種標(biāo)準(zhǔn)要易于觀察,易于衡量,易于統(tǒng)一看法。對于精神分裂癥來說,只有癥狀學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)才符合這些條件,因而在美國有了Feighner診斷標(biāo)準(zhǔn)(1972)和Spitzer研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上,1980年,美國精神病學(xué)會(huì)出版了DSM-Ⅲ,制定了以癥狀學(xué)為主體的精神疾病診斷。1992年WHO出版了國際疾病分類第10次修訂版(ICD-10),也為精神疾病制定了診斷標(biāo)準(zhǔn),盡管有美國專家的參與,但與美國標(biāo)準(zhǔn)仍有差異。最近(1994)美國發(fā)表了DSM-IV,這兩大診斷分類在國際上影響較大。我國精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),在癥狀標(biāo)準(zhǔn)中,接受了布魯勒的基本癥狀的概念和附加癥狀中的某些病態(tài)體驗(yàn)內(nèi)容:如精神自動(dòng)癥,原發(fā)性妄想,包括了Sohneider的首級(jí)癥狀的內(nèi)容,克雷丕林的疾病分類學(xué)概念,在我國傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也有一定反映,即病程有不斷發(fā)展的趨勢,導(dǎo)致以人格特殊變化為特點(diǎn)的轉(zhuǎn)歸。1983年許又新在全國12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查手冊中發(fā)表了第一版精神分裂癥操作性診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與DSM-Ⅲ十分接近。1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)上,在癥狀標(biāo)準(zhǔn)上更嚴(yán)格,要求至少有二個(gè)典型的特征性癥狀或三個(gè)不典型的特征性癥狀,癥狀內(nèi)容與ICD-9相接近。1989年4月,由中華神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)制訂的中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-Ⅱ)中,在嚴(yán)重程度上略有改動(dòng),1993年7月,在參考ICD-10及DSM-Ⅳ草案后,我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神分會(huì)歸納國內(nèi)各地修訂意見,形成了CCMD-2-R。我國精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)已完全向國際診斷標(biāo)準(zhǔn)靠攏,最近剛出版的CCMD-3中,基本完全類同于ICD-10的診斷要點(diǎn),強(qiáng)調(diào)了類同于ICD-10的9項(xiàng)癥狀至少存在2項(xiàng),稍嚴(yán)于ICD-10的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)。除此之外,病程嚴(yán)重程度和排除標(biāo)準(zhǔn)完全同ICD-10。但是,中國面積廣大,因地區(qū)間的差異,信息傳遞速度的不同,開放、封閉程度有別,再加上精神科專業(yè)技術(shù)水平不齊,對其診斷認(rèn)識(shí)、理解有所差異,甚至有的?？漆t(yī)院的醫(yī)師還不了解ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn),肯定會(huì)影響CCMD-3的推廣和使用,所以須采取舉辦各種講習(xí)班等許多措施,提高醫(yī)師使用水平,降低精神分裂癥的互為誤診率。否則會(huì)造成誤診誤治,甚至發(fā)生意外。 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用注意事項(xiàng):①任何精神分裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3中的診斷標(biāo)準(zhǔn),基本日趨國際化、標(biāo)準(zhǔn)化,是條款、規(guī)律;②建立以ICD-10結(jié)合CCMD-3合理而恰當(dāng)?shù)氖褂脴?biāo)準(zhǔn);③并非只抓標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)提高精神分裂癥的符合率,還須學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累;④必須結(jié)合臨床實(shí)際,縱橫分析病例,合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),不要只進(jìn)行死標(biāo)準(zhǔn),硬診斷;⑤特殊病例應(yīng)特殊對待。 目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CCMD-3標(biāo)準(zhǔn),DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)及ICD-10標(biāo)準(zhǔn),對臨床醫(yī)生的指導(dǎo)性佳,操作性強(qiáng)及可重復(fù)性強(qiáng),無疑給醫(yī)生在臨床科研工作中帶來幫助?，F(xiàn)在將三種不同精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分別介紹如下:ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):精神分裂癥以基本的和特征性的思維和知覺歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn)。通常意識(shí)清晰、智能完好,但在疾病過程中可出現(xiàn)某些認(rèn)知損害。本癥影響到使正常人保持個(gè)體性、唯一性和自我導(dǎo)向體驗(yàn)的最基本功能。下列為對診斷有特殊意義的,并常同時(shí)出現(xiàn)的癥狀群。 (1)思維鳴響、思維插入或思維被撤走以及思維廣播。 (2)明顯涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng),或特殊思維、行為或感覺的被影響、被控制或被動(dòng)妄想、妄想性知覺。 (3)對病人的行為進(jìn)行跟蹤性評論,或彼此對病人加以討論的幻聽,或來源于身體某一部分的某他類型的幻聽。 (4)與文化不相稱且根本不可能的某他類型的持續(xù)性變化,如具有某種宗教或政治身份,或超人的力量和能力(例如,能控制天氣或與另一世界的外來者進(jìn)行交流)。 (5)伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想,或伴有持久的超價(jià)觀念或連續(xù)數(shù)周或數(shù)日每日均出現(xiàn)的任何無關(guān)的幻覺。 (6)思潮斷裂或無關(guān)的插入語,導(dǎo)致言語不連貫,或不中肯或詞語新作。 (7)緊張性行為,如興奮、擺姿勢,或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵。 (8)陰性癥狀,如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào),常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降,但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥狀或抗精神病藥物治療所致。 (9)個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久地總體性質(zhì)地改變,表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散,自我專注及社會(huì)退縮。診斷要點(diǎn):診斷精神分裂癥通常要求在1個(gè)月或1個(gè)月以上時(shí)間內(nèi)確定存在屬于上述(1)到(4)中至少一個(gè)(如不甚明確,常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀)?；?5)到(8)中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀,符合此癥狀要求但病程不足1個(gè)月的狀況(無論是否經(jīng)過治療)應(yīng)首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙(F23.2),如此癥狀持續(xù)更長的時(shí)間,再重新歸類為精神分裂癥?；仡櫦膊∵^程可發(fā)現(xiàn)在精神病性癥狀出現(xiàn)之前數(shù)周或數(shù)月,有一明顯的前驅(qū)期,表現(xiàn)為對工作、社會(huì)活動(dòng)、個(gè)人儀容及衛(wèi)生失去興趣,并伴廣泛的焦慮及輕度抑郁或先占觀念。由于唯以計(jì)算起病時(shí)間,1個(gè)月的病程標(biāo)準(zhǔn)僅適用于上述特征性癥狀,而不適用于任何前驅(qū)的非精神病期。 如存在嚴(yán)重的抑郁或躁狂癥狀,則不應(yīng)診斷為精神分裂癥,除非已明確分裂性癥狀出現(xiàn)在情感性精神障礙之前,如分裂性癥狀與情感性癥狀同時(shí)發(fā)生并且達(dá)到均衡,那么,即使分裂性癥狀已符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),也應(yīng)診斷為分裂情感性障礙(F25.1)。如存在明確的腦疾病或處于藥物中毒或戒斷期,則不應(yīng)診斷為精神分裂癥。在癲癇或其他腦病時(shí)所發(fā)生的類似障礙應(yīng)在F06.2處編碼,而由藥物所致者應(yīng)編碼于F1x.5。DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)下列特征癥狀兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上,持續(xù)1個(gè)月(若經(jīng)有效治療,可不足1個(gè)月):①妄想;②幻覺;③言語紊亂(如頻繁言語離群或不連貫);④行為顯著紊亂或緊張癥;⑤陰性癥狀如情感淡漠,思維貧乏或意志減退。注:癥狀若具有下列特征,僅一項(xiàng)亦符合標(biāo)準(zhǔn):怪異的妄想,幻聽內(nèi)容為持續(xù)評論患者的思想或行為;兩個(gè)或兩個(gè)以上的聲音互相爭論。 (2)社會(huì)—職業(yè)功能缺損:在疾病發(fā)作后的很長一段時(shí)間中有一種或一種以上的社會(huì)職業(yè)功能如工作、人際關(guān)系或自我照顧等明顯較發(fā)病前差(若在兒童期或青春期發(fā)病則不能達(dá)到同年齡的學(xué)習(xí)水準(zhǔn))。 (3)病程、臨床紊亂征象至少持續(xù)6個(gè)月。這6個(gè)月中至少有1個(gè)月的癥狀符合(1)的標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)有效治療可不足1個(gè)月),還可包括前驅(qū)癥狀或殘留癥狀。在這期間,臨床癥狀主要以陰性癥狀為主,或者為兩項(xiàng)或者為兩項(xiàng)以上的不太典型的(1)類癥狀,如怪異的念頭,不尋常的感覺體驗(yàn)等。 (4)需排除分裂情感障礙,心境障礙或分裂情感障礙和伴有精神病癥狀的心境障礙鑒別要點(diǎn)如下:①無抑郁、躁狂或混合狀態(tài)與標(biāo)準(zhǔn)(1)項(xiàng)中的癥狀共存。②若在發(fā)作期出現(xiàn)心境障礙,其持續(xù)時(shí)間應(yīng)較精神病性癥狀短。③需排除物質(zhì)濫用及普通藥物所引致的反常心理狀態(tài),即精神障礙不是由于物質(zhì)濫用或普通藥物對軀體的生理影響所致。⑥與廣泛性發(fā)育障礙的關(guān)系,如果是孤獨(dú)癥或其他廣泛性發(fā)育障礙的患者,只有在持續(xù)出現(xiàn)幻聽妄想超過1個(gè)月的情況下方能再做精神分裂癥的診斷。CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀標(biāo)準(zhǔn):至少有下列兩項(xiàng),并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落,單純型分裂癥另規(guī)定。①反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽;②明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏;③思維被插入,被撤走,被播散,思維中斷或強(qiáng)制性思維;④被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn);⑤原發(fā)性妄想(包括妄想知覺、妄想心境)或其他荒謬的妄想;⑥思維邏輯倒錯(cuò),病理性象征性思維或語詞新作;⑦情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠;⑧緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為;⑨明顯的意志減退或缺乏。 (2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):自知力障礙,并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。 (3)病程標(biāo)準(zhǔn):①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月,單純型另有規(guī)定。②若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí),分裂癥狀需繼續(xù)滿足為分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上,方可診斷為分裂癥。 (4)排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人,若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病,應(yīng)并列診斷。分型診斷: (1)單純型精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①以思維貧乏、情感淡漠或意志減退等陰性癥狀為主,從無明顯的陰性癥狀;②社會(huì)功能嚴(yán)重受損,趨向精神衰退;③起病隱匿,緩慢發(fā)展,病程至少2年,常在青少年期起病。 (2)分裂癥后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn):①最近1年內(nèi)確診為分裂癥,分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀。②此時(shí)以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀,雖然遺留有精神病性癥狀,但已非主要臨床相。③排除抑郁癥,分裂情感性精神病。 (3)分裂癥緩解期:曾確診斷分裂癥,現(xiàn)臨床癥狀消失,自知力和社會(huì)功能恢復(fù)至少已2個(gè)月。 (4)分裂癥殘留期:①過去符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且至少2年一直未緩解。②病情好轉(zhuǎn),但至少殘留一項(xiàng):A.個(gè)別陽性癥狀;B.個(gè)別陰性癥狀;C.人格改變。③社會(huì)功能和自知力缺陷不嚴(yán)重。④最近1年相對穩(wěn)定,無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。 (5)慢性期:①符合分裂癥診斷;②病程至少持續(xù)2年。 (6)分裂癥衰退期:①符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②最近一年以精神衰退為主,社會(huì)功能嚴(yán)重受損,成為精神殘疾。 診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則:必須在有豐富?？平?jīng)驗(yàn)的精神科臨床醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。①在全面掌握病人的異常的精神活動(dòng)狀態(tài)后,再結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析;②對陰性癥狀的判定應(yīng)從嚴(yán)掌握;③一定排除假性癥狀;④必須符合所有診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,不能符合一部分;⑤不能確診的病例,應(yīng)縱行追蹤觀察,待以后更正診斷。2011年09月16日
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王昆副主任醫(yī)師 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 精神科 精神分裂癥是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識(shí)及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上，最終結(jié)局約一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾，為社會(huì)以及患者和家屬帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?；疾÷?‰左右。女性發(fā)病率略高于男性，城市略高于農(nóng)村。約80%在15~35歲之間發(fā)病。發(fā)病因素可能與：1、遺傳；2、神經(jīng)病理和神經(jīng)發(fā)育；3、神經(jīng)生化異常；4社會(huì)心理因素；5、其他（未明）等因素相關(guān)。部分病人有前驅(qū)癥狀，如注意減退、動(dòng)機(jī)和動(dòng)力下降、精力缺乏、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能受損、易激惹、抑郁等，常被描述為“性格改變”。因不同臨床類型，表現(xiàn)不同：1、單純型常以不知不覺地發(fā)展起來的離奇行為、社會(huì)退宿和工作能力下降等為主要臨床特征。病程超過兩年才可診斷。2、青春型，曾被稱作瓦解型。特征包括分裂性行為和（或）言語，伴有平淡和不恰當(dāng)（不協(xié)調(diào)）的情感。3、緊張型。大多數(shù)起病于青年或中年，有獨(dú)特的臨床特征。急性期，患者可表現(xiàn)為違拗或者緘默，嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或精神運(yùn)動(dòng)性興奮，模仿語言（動(dòng)作），或者自發(fā)性運(yùn)動(dòng)和作態(tài)。注意，緊張型木僵和緊張性興奮可交替出現(xiàn)。4、偏執(zhí)型，又稱妄想型，是分裂癥中最常出現(xiàn)的類型?；糜X和妄想最常見，通常以一個(gè)或幾個(gè)主題為中心。發(fā)病年齡較其他類型晚。認(rèn)知功能損害較其他類型緩慢。5、未分化性是指符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無法歸為上述幾類亞型者。6、分裂癥后抑郁。發(fā)生率為20%~70%，有繼發(fā)與原發(fā)兩種因素。繼發(fā)因素包括：抗精神病藥物引起的藥源性抑郁，錐體外系反應(yīng)易導(dǎo)致抑郁、焦慮情緒；長期反復(fù)發(fā)作的病程給患者帶來極大心理壓力；繼發(fā)于妄想的心理反應(yīng)和其他心理社會(huì)因素。原發(fā)因素較為復(fù)雜，主要與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或（和）功能改變等有關(guān)。7、殘留型。指分裂癥的慢性期。部分精神癥狀至少有兩年一直未完全緩解。病情好轉(zhuǎn)但殘留有個(gè)別陽性和（或）陰性癥狀，人格改變，社會(huì)功能缺陷等。8、老年期精神分裂癥。指首發(fā)于60歲以后的分裂癥。偏執(zhí)觀念為主要臨床特征。首次發(fā)病臨床治愈率可達(dá)75%以上。隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加、病程加長，療效下降、治療難度加大、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。2010年12月14日5846
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羅小年主任醫(yī)師 佛山市順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院 精神科 精神分裂癥有急性發(fā)病和緩慢發(fā)病二種形式。由于急性發(fā)病起病急，病前沒有征兆，發(fā)病就很明顯，無所謂早期發(fā)現(xiàn)。緩慢發(fā)病則不一樣，疾病緩慢出現(xiàn)，開始并不嚴(yán)重，人們只是感到患者顯得怪怪的，有些與眾不同，但又不是明顯異常，讓人無法接受。家屬對他采取了容忍的態(tài)度，這種容忍可能隨著病情的加重而擴(kuò)大，直到矛盾沖突達(dá)到無法調(diào)解的地步，才想到尋求醫(yī)生幫助。引起這種情況的原因除了親情因素、家屬的性格以外，缺乏有關(guān)知識(shí)也是十分重要的原因。常見的精神分裂癥的早期表現(xiàn)有：（1）性格改變，變得孤僻，敏感多疑，容易發(fā)脾氣，情緒不穩(wěn)；（2）無故逃學(xué)或曠工，不出門；（3）不注意個(gè)人衛(wèi)生，服裝怪異；（4）行為怪異；（5）不遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做事漫不經(jīng)心，注意渙散；（6）冥思苦想，白日做夢，想入非非；（7）自言自語，無故發(fā)笑；（8）說話顯得抽象、深?yuàn)W、不合邏輯或不連貫；（9）入睡困難，晝夜顛倒；（10）無明顯原因的學(xué)習(xí)成績或工作能力下降。以上情況不一定就是精神分裂癥，如果事出無因，又同時(shí)有幾個(gè)情況出現(xiàn)，就應(yīng)該高度懷疑精神分裂癥，找醫(yī)生看看或向醫(yī)生咨詢。2010年10月27日6611
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羅小年主任醫(yī)師 佛山市順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院 精神科 精神分裂癥發(fā)病期的主要表現(xiàn)有五個(gè)方面：（1）妄想：堅(jiān)信與自己有關(guān)的毫無根據(jù)的事情，并且不能被說服，這種情況叫做妄想。最常見的是無原因的認(rèn)為自己受到迫害，被人監(jiān)視、跟蹤，認(rèn)為家里安裝了竊聽器；認(rèn)為電視里的新聞也在說自己；外面無關(guān)的聲音都是迫害自己的暗號(hào)，這叫被害妄想。有人無端地堅(jiān)信自己被某異性喜愛，一再糾纏對方，遭到拒絕也不回頭，反而認(rèn)為對方是在考驗(yàn)自己，遭到打罵就更有道理，“打是親，罵是愛嘛”，這叫做鐘情妄想。有人堅(jiān)信自己是名人后代，親生父母反倒成了養(yǎng)父養(yǎng)母，于是尋找自己所謂的親生父母，這叫做非血統(tǒng)妄想。有人堅(jiān)信配偶有外遇，盡管毫無根據(jù)，也堅(jiān)信不疑，這種患者有一個(gè)特點(diǎn)，一般不找“第三者”理論，只是一味的與配偶發(fā)生矛盾，這叫做嫉妒妄想。妄想的種類很多，擺事實(shí)，講道理都毫無用處，這是妄想的基本病理特點(diǎn)。妄想的另一個(gè)特點(diǎn)是，妄想內(nèi)容與患者本人密切相關(guān)，妄想內(nèi)容不能被患者的社會(huì)背景解釋或接受。還有一些有妄想性質(zhì)的問題，如堅(jiān)信自己被人控制，這些情況叫做被控制感；有的患者認(rèn)為自己并沒有說話，別人就知道了自己的想法，這種情況叫做被洞悉感。被控制感和被洞悉感，兩者常常與其他妄想同時(shí)出現(xiàn)。以上癥狀都是精神分裂癥常見的臨床表現(xiàn)。（2）幻聽：無中生有的聽到有人在對自己說話，或聽到有人在議論自己，指揮自己，這種憑空聞聲情況叫做言語性幻聽?；颊甙堰@種并不存在的聲音當(dāng)作真實(shí)的，但又能分出它與現(xiàn)實(shí)生活中的聲音有所不同，至于如何不同，往往也說不清楚。這種說話的聲音五花八門，有熟悉的人說話，有不認(rèn)識(shí)的人說話；有始終一個(gè)人的說話，有七嘴八舌的議論；說話的內(nèi)容也千變?nèi)f化，有的是一個(gè)不認(rèn)識(shí)的情人在述說；有的是惡毒的謾罵；更多的是多個(gè)人否定性評說。言語性幻聽是精神分裂癥的特征性癥狀，出現(xiàn)頻率很高。有時(shí)，患者會(huì)忽然終止與醫(yī)生的談話，面向另一個(gè)方向傾聽幻聽的內(nèi)容。在發(fā)病期，患者可能十分相信幻聽的內(nèi)容，甚至可以按照幻聽指令做出危險(xiǎn)行為,如自殺，傷人。在疾病緩解期，患者明白了幻聽的病理意義，可能不再理會(huì)幻聽內(nèi)容，但對幻聽的出現(xiàn)十分厭煩。（3）思維紊亂：表現(xiàn)為思維的指向性紊亂，談話內(nèi)容不能被人理解，談話中兩個(gè)相聯(lián)的逗號(hào)之間沒有內(nèi)容邏輯的聯(lián)系，這種情況叫做思維破裂。有人把這種現(xiàn)象說成胡言亂語，胡言亂語容易引起歧義。有時(shí)，我們會(huì)把荒誕的話當(dāng)作胡言亂語。例如，有的精神分裂癥患者會(huì)堅(jiān)持說自己就是國家領(lǐng)導(dǎo)人，其實(shí)，我們對這些話的內(nèi)容是理解的，只是不能認(rèn)同這些有妄想性質(zhì)說話內(nèi)容。思維破裂，是指說話內(nèi)容沒有內(nèi)在的聯(lián)系，讓人無法理解，這就不存在我們認(rèn)同不認(rèn)同的問題了。與思維破裂的患者是無法交談的，通過患者的只言片語，我們只能初步了解患者的情緒、傾向和本能的需求，無法確切了解患者的思維內(nèi)容。思維破裂時(shí)，患者常常答非所問，難以正常溝通。（4）行為紊亂：是指患者動(dòng)作零亂，沒有目的性，顯得忙忙碌碌，又一事無成。行為紊亂的另一個(gè)特征是怪異?；颊弑憩F(xiàn)為興奮沖動(dòng)，也可表現(xiàn)為全身肌肉緊張，紋絲不動(dòng)，顯得十分僵硬，這種情況叫做緊張性木僵。這種毫無動(dòng)作的情況，并不表示患者意識(shí)不清楚?；颊邔Ξ?dāng)時(shí)的情景，別人的說話和態(tài)度都能感知到，只是當(dāng)時(shí)無法行動(dòng)，也不能表達(dá)。事后，患者可以清楚的回憶當(dāng)時(shí)情景，并對別人不禮貌的行為提出批評。以上癥狀叫做陽性癥狀，陽性癥狀是由發(fā)生性癥狀構(gòu)成，即癥狀的產(chǎn)生需要一定動(dòng)力。陽性癥狀可能伴有不穩(wěn)定的過度警覺狀態(tài)。抗精神藥物對陽性癥狀的療效相對較好。與陽性癥狀對稱的是陰性癥狀，陰性癥狀是缺損性癥狀，癥狀的存在表明缺乏動(dòng)力，這些癥狀相對穩(wěn)定。抗精神藥物對陰性癥狀的效果欠佳。（5）陰性癥狀包括思維貧乏，情感淡漠和意志減退。思維貧乏，是指患者的思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問常常缺乏應(yīng)答性反應(yīng)。情感淡漠，患者表現(xiàn)為表情呆板，目光遲滯，迷惑茫然。情感淡漠不是情緒低落，后者是一種痛苦的情緒反應(yīng)，情感淡漠則是沒有情緒反應(yīng)。意志力是一種內(nèi)在的原始動(dòng)力，是克服困難，達(dá)到目的的心理動(dòng)力。嚴(yán)重意志減退的患者萎靡不振，動(dòng)作遲鈍，無所事事，毫無進(jìn)取心，生活中只有吃睡兩件事，嚴(yán)重者甚至生活不能自理。精神分裂癥發(fā)病期的表現(xiàn)還有許多，以上只是一些主要方面。幾乎不會(huì)有患者在一個(gè)時(shí)間段同時(shí)出現(xiàn)上述所有癥狀，因?yàn)檫@些癥狀中，有些在心理學(xué)上是相互矛盾的。在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，只要滿足上述5條中的一條，就很可能是精神分裂癥。2010年10月27日20742
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許國安主任醫(yī)師 泉州市第三醫(yī)院 精神科 一、自我照料（Self care）* 你能每天按時(shí)服藥嗎？需要有人督促嗎？* 你每天都按時(shí)吃飯嗎？是自己做還是別人準(zhǔn)備好了你才吃？* 你多久刷一次牙？二、有用的社會(huì)活動(dòng)（Socially useful activities）* 你去上學(xué)、工作、參加醫(yī)院組織的活動(dòng)（日間門診）或公益活動(dòng)嗎？* 你做家務(wù)嗎？* 你能按時(shí)完成學(xué)校的功課或工作任務(wù)嗎？三、個(gè)人和社會(huì)關(guān)系（Personal and social relationships）* 你跟同事或同學(xué)相處得好嗎？有來往嗎？* 你參加家庭、同事或朋友的聚會(huì)嗎？* 遇到困難或煩惱時(shí)，你會(huì)找人幫助你嗎？四、干擾和攻擊行為（Disturbing and aggressive behaviors）* 你容易發(fā)火嗎？* 你有沒有故意弄壞東西或亂扔物品？* 你有沒有跟人吵架或打架？2010年06月04日3913
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