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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 2024年9月26日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了數(shù)十年來(lái)首個(gè)以膽堿能而非多巴胺受體為靶點(diǎn)的精神分裂癥藥物——Cobenfy。這個(gè)藥類(lèi)似黛力新，屬于一種復(fù)合藥物，曲司氯氨和占諾美林（Xanomeline）組合在一起。Xan是主藥，另一個(gè)是抵消外周副作用輔助藥。Xan是一種M1和M4優(yōu)先的毒蕈堿受體激動(dòng)劑，與目前所有獲批的精神分裂癥治療藥物不同，它不會(huì)阻斷D2多巴胺受體。占諾美林-曲司氯銨（KarXT）的有效成分為占諾美林（xanomeline）和曲司氯銨（trospium）兩種分子，前者是M1和M4型毒蕈堿受體的激動(dòng)劑，后者為作用于外周的毒蕈堿受體拮抗。這種不同的靶點(diǎn)新藥由于回避了多巴胺機(jī)制而減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但至于真正療效，由于國(guó)內(nèi)還沒(méi)上市，只能根據(jù)一些有限資料判斷，后續(xù)可以查看一些新數(shù)據(jù)。2024年10月01日
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 精神科 研究發(fā)現(xiàn)：早期妊娠的自然流產(chǎn)率為10%～20%，先天畸形的發(fā)生率為2%～3%；生活方式對(duì)妊娠結(jié)果影響很大，已經(jīng)證實(shí)妊娠期間吸煙、飲酒、咖啡攝入過(guò)多及營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)胎兒會(huì)產(chǎn)生不良影響；孕前肥胖可增加胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，藥物導(dǎo)致的胎兒畸形約占胎兒畸形總數(shù)的5%左右。藥物可能導(dǎo)致的畸形包括明顯畸形（majormalformation）（妊娠頭三個(gè)月出現(xiàn)），新生兒毒性（妊娠后期三個(gè)月出現(xiàn)），另有長(zhǎng)期的神經(jīng)作用及增加成年期的軀體健康問(wèn)題。妊娠期女性如何安全用藥一直以來(lái)都是臨床中重要的問(wèn)題。在精神科，由于精神疾病的特殊性，在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，很多準(zhǔn)媽媽都不可避免地需要在孕期使用精神科藥物，以減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解癥狀，但是某些藥物可以通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒發(fā)育甚至導(dǎo)致畸形，妊娠期女性如何安全地選用精神科藥物呢？1、用藥原則除非利明顯大于弊，否則妊娠前三個(gè)月（主要器官形成期）應(yīng)避免使用所有藥物。必須使用藥物治療時(shí)，應(yīng)使用藥物的最低有效劑量。（1）盡可能尋求不用藥的可能性孕前精神分裂癥：如果孕前精神分裂癥經(jīng)治療后痊愈，且低劑量維持治療已經(jīng)超過(guò)2年，可以考慮停藥妊娠。妊娠期輕中度抑郁：對(duì)于妊娠期新發(fā)的輕中度抑郁，可以考慮專(zhuān)業(yè)的心理治療（如認(rèn)知行為治療）。若必須用藥，應(yīng)遵循以下原則：避開(kāi)妊娠前3個(gè)月：避免使用妊娠安全性分級(jí)較低的藥物，因?yàn)檫@時(shí)期胎兒器官發(fā)育關(guān)鍵。最低有效劑量：使用最低有效劑量，盡可能控制住患者的病情。藥物種類(lèi)盡可能單一，避免聯(lián)合用藥或先后使用多種藥物。避免使用妊娠安全性分級(jí)較低的藥物：避免使用ABCDX分級(jí)中的D級(jí)和X級(jí)藥物。（2）孕期選擇精神科藥物抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）如帕羅西汀風(fēng)險(xiǎn)較高，其他SSRIs總體妊娠安全性良好，是孕產(chǎn)期焦慮抑郁的一線(xiàn)推薦藥物。風(fēng)險(xiǎn)提示：抗抑郁藥可能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)及新生兒不良反應(yīng)，如新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和呼吸窘迫。對(duì)于難治性抑郁，NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence）建議在聯(lián)合用藥前先使用ECT，或用ECT替代聯(lián)合用藥?？咕癫∷帲哼x擇第二代抗精神病藥：如喹硫平、奧氮平及利培酮的生殖安全性數(shù)據(jù)相對(duì)較多，風(fēng)險(xiǎn)包括糖脂代謝副作用、胎兒停藥綜合征等。氯氮平似乎不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，盡管妊娠期糖尿病和新生兒抽搐的發(fā)生率可能會(huì)增加。NICE建議孕婦換用其他抗精神病藥物。然而，多數(shù)服用氯氮平的孕婦在換藥后復(fù)發(fā)。因此，根據(jù)現(xiàn)有資料綜合考慮，建議繼續(xù)使用氯氮平。第一代抗精神病藥：如氟哌啶醇的生殖安全性證據(jù)最多，但存在其他較多的風(fēng)險(xiǎn)。NICE建議孕婦不要使用長(zhǎng)效制劑和抗膽堿能藥物。心境穩(wěn)定劑：擇避免使用丙戊酸鹽、卡馬西平、鋰鹽，拉莫三嗪相對(duì)安全，但主要用于雙相障礙抑郁相的治療。單用拉莫三嗪對(duì)胎兒的致畸作用較小，但有增加腭裂風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。NICE建議孕婦不應(yīng)常規(guī)處方拉莫三嗪。懷孕前停用鋰，其產(chǎn)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。如果妊娠期間停藥未成功，應(yīng)重新用藥。對(duì)于必須服用丙戊酸鹽或卡馬西平者，建議低劑量單藥治療，因?yàn)檫@兩種藥物的致畸作用可能為劑量相關(guān)性。NICE建議丙戊酸鹽的日劑量應(yīng)小于1000mg。苯二氮?類(lèi)藥物和助眠藥：避免使用苯二氮?類(lèi)藥物（如地西泮、勞拉西泮）和非苯二氮?類(lèi)助眠藥（如唑吡坦、佐匹克隆），尤其是妊娠后期。在考慮使用精神科藥物時(shí)，醫(yī)生、患者及其家屬應(yīng)建立良好的治療同盟，進(jìn)行全面的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的治療方案。2、安全分級(jí)????美國(guó)食品藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物和妊娠婦女不同程度的致畸危險(xiǎn)，將妊娠期用藥分5級(jí)：A、B、C、D、X。A級(jí)：妊娠期患者可安全使用，對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。B級(jí)：有明確指征時(shí)慎用。尚無(wú)證據(jù)證明對(duì)人類(lèi)有不良反應(yīng)。C級(jí)：不能排除存在不良反應(yīng)，在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。D級(jí)：已有證據(jù)證明有不良影響，避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。X級(jí)：禁用。3、孕期服用精神科藥物的FDA安全分級(jí)A級(jí)：無(wú)。B級(jí)：抗精神病藥：氯氮平。抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮。C級(jí)：抗精神病藥：奮乃靜、氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、帕利哌酮、齊拉西酮。抗抑郁劑：舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀、氯米帕明、阿米替林。心境穩(wěn)定劑：拉莫三嗪、奧卡西平。非苯二氮?類(lèi)：扎來(lái)普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。其他藥物：加巴噴丁、普瑞巴林、哌甲酯、托莫西汀。D級(jí)：抗抑郁劑：帕羅西汀、丙咪嗪。心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平。苯二氮?類(lèi)：阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮?！良?jí)：三唑侖，艾司唑侖。4、孕期服用精神科藥物的指南/專(zhuān)家共識(shí)根據(jù)2015年LarsenER等人發(fā)表在ActaPsychiatScand的專(zhuān)家共識(shí)和2017年英國(guó)精神藥理協(xié)會(huì)（BAP）的共識(shí)指南，對(duì)于哺乳期女性的精神類(lèi)藥物治療建議如下：A級(jí)：無(wú)。B級(jí)：無(wú)。C級(jí)：由于數(shù)據(jù)不足，氯氮平不推薦使用，若對(duì)其他藥物治療效果不佳，可在孕期使用。妊娠期抑郁癥的一線(xiàn)藥物治療推薦SSRIs藥物，如舍曲林和西酞普蘭。拉莫三嗪?jiǎn)我恢委煏r(shí)，劑量低于300mg/天風(fēng)險(xiǎn)較低，孕早期服用可能增加胎兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)。一般建議，除非抗精神病藥無(wú)效，否則不建議針對(duì)妊娠期雙相障礙患者使用除拉莫三嗪外的心境穩(wěn)定劑。非苯二氮?類(lèi)藥物可以短暫時(shí)間內(nèi)使用。D級(jí)：治療雙相障礙時(shí)推薦鋰鹽，但妊娠早期禁用。妊娠期盡量避免使用苯二氮?類(lèi)藥物，研究結(jié)果顯示與畸形的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在沖突?？傊?，沒(méi)有任何一種精神藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。因此，在原則上不主張?jiān)谠衅谑褂镁袼幬?。孕期精神藥物的使用必須在?zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，用藥前需要進(jìn)行充分的獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括評(píng)價(jià)疾病對(duì)母親、胎兒和家庭的潛在影響。孕期女性精神科用藥可操作性建議需要不斷更新的循證證據(jù)及臨床實(shí)踐來(lái)完善及優(yōu)化。?參考文獻(xiàn)：1.劉昀.“常用精神藥物用藥方法與用藥年齡限制”資料庫(kù)的建立及應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(36):4557-4559.2.肖世富.老年人常用精神藥物的合理與安全使用[J].上海精神醫(yī)學(xué),2009,21(06):321-324.3.厲星,趙蕊,應(yīng)苗法.精神藥物在妊娠期使用的安全性探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2021,41(8):860-866.?4.Kamińska-SobczakA,Gawlik-KotelnickaO,StrzeleckiD.Useofpsychotropicmedicationsduringlactation-practicalguidelinesforpsychiatrists[J].PsychiatrPol.2022,56(3):493-508.?5.LarsenER,DamkierP,PedersenLH,etal.Useofpsychotrop-icdrugsduringpregnancyandbreast-feeding[J].ActaPsychi-atrScandSuppl,2015(445):1-28.6.McAllister-WilliamsRH,BaldwinDS,CantwellR,etal.BritishAssociationforPsychopharmacologyconsensusguidanceontheuseofpsychotropicmedicationpreconception,inpregnancyandpostpartum2017[J].JPsychopharmacol,2017,31(5):519-552.?2024年09月20日188
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2024年09月20日52
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、你的治療和你的診斷一樣好，正確的治療要有好的診斷；2、治療的是疾病，而不是癥狀；3、所有藥品在被證明有效之前都是有害的。(一般情況為:開(kāi)藥之前;你必須證明利大于弊。)；4、所有的藥物都是有毒副作用的;只有劑量和適應(yīng)癥才有療效；5、永遠(yuǎn)要有退出策略。(不要急性開(kāi)藥，還假定無(wú)限期治療。記住要有一個(gè)治療終點(diǎn)，長(zhǎng)期服要的強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù))；6、目前大多數(shù)精神藥物只是對(duì)癥狀有好處，而不能改善疾病，鋰是例外；7、老藥比新藥更有效；8、新藥比老藥更容易耐受；9、治療阻力通常反映的是誤診或無(wú)效的診斷；10、診斷的依據(jù)不是癥狀而是過(guò)程?！杜c自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》2024年09月10日242
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 Amisulpride翻譯后稱(chēng)為阿米舒必利，理論上屬于第一代抗精神病藥物苯甲酰胺類(lèi)，類(lèi)似舒必利，但由于特殊藥理還是被歸類(lèi)在第二代藥物，它的特殊性體現(xiàn)在藥量、受體結(jié)合、治療癥狀治療具有不同相關(guān)性。在400mg以下屬于低劑量用藥，主要作用部位在多巴胺神經(jīng)突觸前膜D2受體，這會(huì)提高多巴胺突觸前分泌，增加間隙內(nèi)多巴胺含量，增強(qiáng)神經(jīng)功能改善陰性、注意力。400以上是高藥量，跟低量相反，作用在后膜D2受體，效果也是相反，降低多巴胺功能。改善多巴胺過(guò)度活躍引起的興奮、幻覺(jué)等陽(yáng)性癥狀。除了藥量差異外它更特殊作用體現(xiàn)在部位差異性，在多巴胺濃度高部位降低神經(jīng)興奮度，在濃度低部位增加興奮度，這正是我們想要的??！在對(duì)神經(jīng)類(lèi)型選擇性上體現(xiàn)在除了多巴胺之外的其他治療性受體，這也是與其他藥物不同點(diǎn)，表現(xiàn)在對(duì)血清素7受體和血清素2B受體拮抗，這種作用發(fā)揮抗抑郁作用。這些特點(diǎn)構(gòu)成了它的治療適應(yīng)癥：陽(yáng)性（急性）分裂癥，慢性（陰性）分裂癥，持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）。2024年09月06日762
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 精神分裂癥特別是偏執(zhí)型和青春型在經(jīng)過(guò)抗精神病藥治療后容易出現(xiàn)抑郁情緒，或輕或重。這和抗精神病藥物作用有關(guān)，不同的藥物引起的抑郁不同，影響最大的是第一代抗精神病藥物，這類(lèi)藥物阻斷突觸前多巴胺受體和后膜多巴胺2受體，多巴胺不能與突觸前后膜受體結(jié)合，這些無(wú)處安放的高濃度多巴胺就像無(wú)家可歸的流浪漢，在突觸間隙單胺氧化酶作用下被迅速消滅。正常情況下突觸間隙多巴胺除了一部分作用在后膜受體，還有一部分返回前膜，與前膜受體結(jié)合，這種結(jié)合激動(dòng)了多巴胺前膜受體，促進(jìn)突觸前神經(jīng)元增加多巴胺合成及進(jìn)一步釋放，（類(lèi)似于丁螺環(huán)酮的作用），新合成的多巴胺不僅在于本身的增加，還會(huì)進(jìn)一步在多巴胺羥化酶作用下生成去甲腎上腺素，隨著去甲腎上腺素合成及分泌增加，突觸間隙去甲腎上腺素濃度增加，作用在后膜受體維持情緒、注意力等穩(wěn)定性。隨著長(zhǎng)期抗精神病藥的多巴胺阻斷作用，多巴胺對(duì)前膜受體刺激作用消失，多巴胺生成減少以及進(jìn)一步的去甲腎上腺素減少而導(dǎo)致抑郁，或者呆呆傻傻、注意力、記憶力減退，就是經(jīng)?？吹降哪菢樱幒蟮幕颊呖偸悄欠N低迷、呆傻的樣子，這并不能全部歸結(jié)于抗精神病藥的鎮(zhèn)靜副作用。解決這種情況如果給予SSRI那幾個(gè)藥物一般是不理想的，如果用SNRI或者NDRI類(lèi)會(huì)有意想不到的驚喜。2024年08月24日276
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 緊張癥是一種綜合征，由5組癥狀組成：緊張性木僵（不吃、不語(yǔ)、不動(dòng)）、局部肌張力增加（作態(tài)、做鬼臉）、緊張性興奮（興奮、沖動(dòng)和好斗）、精神自動(dòng)癥（刻板癥·、持續(xù)癥）、暗示性增加（被動(dòng)服從、跟隨，蠟樣屈曲）。緊張癥對(duì)精神分裂癥并無(wú)特異性，也可見(jiàn)于情感障礙、神經(jīng)科或內(nèi)科疾病【1】。早在兒童和青少年精神病發(fā)作前的危險(xiǎn)期，就可先出現(xiàn)緊張癥，并一直持續(xù)到首發(fā)性精神分裂癥。精神分裂癥有2%～50%的患緊張癥【1】。一．緊張性木僵緊張性木僵（不吃、不語(yǔ)、不動(dòng)）是緊張癥五大癥狀中最突出的一組癥狀。㈠三段機(jī)制⒈妄想幻覺(jué)的機(jī)制：精神分裂癥的前額皮質(zhì)多巴胺能降低，導(dǎo)致皮質(zhì)-邊緣谷氨酸-γ-氨基丁酸通路活性減退，該通路原來(lái)能抑制邊緣系統(tǒng)，其活性減退導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的多巴胺脫抑制興奮，加上易感個(gè)體的邊緣系統(tǒng)突觸前膜D2自身受體遺傳性功能低下，導(dǎo)致多巴胺釋放過(guò)多，引起妄想幻覺(jué)【1】。⒉緊張性木僵、作態(tài)、做鬼臉的機(jī)制：妄想幻覺(jué)就作為應(yīng)激因素，促進(jìn)前額皮質(zhì)多巴胺過(guò)度釋放，引起超強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，前額皮質(zhì)的過(guò)度興奮抑制了紋狀體多巴胺能，引起急性緊張性木僵，抑制紋狀體局部多巴胺能，局部肌張力增強(qiáng)，表現(xiàn)為作態(tài)、做鬼臉。故皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大，或紋狀體對(duì)皮質(zhì)抑制的超敏，都是引起緊張性木僵、作態(tài)、做鬼臉的重要因素。當(dāng)紋狀體因細(xì)胞缺失和結(jié)構(gòu)萎縮而導(dǎo)致多巴胺功能低下（已與應(yīng)激無(wú)關(guān)），就引起慢性緊張性木僵、作態(tài)、做鬼臉【1】。⒊治療機(jī)制：電休克通過(guò)短暫的腦放電，引起前額皮質(zhì)保護(hù)性抑制，緩解緊張性木僵；苯二氮卓類(lèi)藥物激動(dòng)-γ-氨基丁酸神經(jīng)元，抑制前額皮質(zhì)，緩解緊張性木僵；抗精神病藥阻斷邊緣系統(tǒng)多巴胺D2受體→抗妄想幻覺(jué)→前額皮質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)↓→紋狀體多巴胺能脫抑制釋放→緩解緊張性木僵?？咕癫∷幰仓苯幼钄嗉y狀體多巴胺D2受體→緊張性木僵↑→易感惡性綜合征。金剛烷胺、美金剛、托吡酯、卡馬西平、丙戊酸鹽均抗谷氨酸能的N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體，抑制前額皮質(zhì)，緩解緊張性木僵。但金剛烷胺還增加多巴胺能，在邊緣系統(tǒng)有惡化妄想幻覺(jué)的風(fēng)險(xiǎn)，在紋狀體有緩解緊張性木僵的可能。慢性緊張性木僵的紋狀體有細(xì)胞缺失和結(jié)構(gòu)萎縮，故所有的治療效果都差【1】。㈡三個(gè)特征精神分裂癥緊張性木僵的三個(gè)特征是⒈起病年齡早。因?yàn)椤捌べ|(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大，或紋狀體對(duì)皮質(zhì)抑制的超敏”具有遺傳性，遺傳疾病傾向起病年齡較小【1】。⒉預(yù)后差：急性緊張癥雖易治療，能緩解，但“皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大，或紋狀體對(duì)皮質(zhì)抑制的超敏”素質(zhì)不會(huì)改變，所以復(fù)燃率高【1】；慢性緊張癥的紋狀體有細(xì)胞缺失和結(jié)構(gòu)萎縮，故難以緩解，住院時(shí)間長(zhǎng)。⒊自殺企圖：緊張性木僵的生活質(zhì)量低、功能低，“皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的放大”導(dǎo)致病人常處于驚懼中，這三者促進(jìn)病人產(chǎn)生自殺企圖，增加死亡率【1】。㈢三種治療⒈電休克：緊張癥的標(biāo)準(zhǔn)治療是用電休克，精神分裂癥病人的急性緊張癥和妄想幻覺(jué)，用電休克治療差不多都有顯著改善；但電休克對(duì)慢性緊張癥緩解不全。一項(xiàng)研究證明，慢性緊張癥病人用電休克有效。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，給慢性緊張癥病人真做電休克與假做電休克的療效無(wú)顯著差異。電休克治療伴緊張癥的比不伴緊張癥的精神分裂癥療效好，而治療精神分裂癥的緊張癥比情感障礙的緊張癥療效差【1】。⒉苯二氮卓類(lèi)藥物：急性緊張癥病人用苯二氮卓類(lèi)藥物，差不多都有效。慢性緊張癥用苯二氮卓類(lèi)藥物則療效差。一項(xiàng)試驗(yàn)表明，伴緊張癥的慢性精神分裂癥病人服抗精神病藥聯(lián)合勞拉西泮或安慰劑治療，結(jié)果勞拉西泮不比安慰劑療效好【1】。⒊抗精神病藥：一項(xiàng)早期自然研究發(fā)現(xiàn)，急性或間歇性緊張癥的精神分裂癥病人用第一代抗精神病藥治療，至少有中度療效，這是因?yàn)楦纳七吘壪到y(tǒng)的陽(yáng)性癥狀→前額皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)↓→紋狀體的緊張癥↓，而伴緊張癥的慢性精神分裂癥療效就較差【1】。⑴利培酮與奧氮平療效差不多：將至少有一項(xiàng)緊張癥癥狀的精神分裂癥譜系障礙病人，隨機(jī)分配服利培酮或奧氮平治療，2/3的病人治療一個(gè)月后緊張癥癥狀消失，兩組的完全緩解率無(wú)顯著性差異（63%：69%，P=1.00）【1】。⑵氨磺必利與阿立哌唑療效差不多：Wang(2016)將80例用電休克減輕木僵狀態(tài)的住院精神分裂癥病人，隨機(jī)分配服氨磺必利（100～300mg/d）或阿立哌唑（15～30mg/d），治療2周，木僵癥狀比基線(xiàn)有顯著改善，兩組的顯效（簡(jiǎn)明精神病量表分改善≥50%）率無(wú)顯著差異（70%：66%，P=0.05）【6008】。⑶利培酮的療效不如電休克：Girish等（2003）報(bào)告一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，收入14例長(zhǎng)期住院的無(wú)情感性緊張癥病人，9例是精神分裂癥，5例有未分類(lèi)的精神病，用勞拉西泮（6～8mg/d）治療5天無(wú)效，然后分配服利培酮+假做電休克或真做電休克+口服安慰劑片劑，治療3周，兩組均降低Bush-Francies緊張癥評(píng)定量表分值，但電休克組比利培酮組的量表分值顯著更低（0.68±4.58∶6.04±4.58，P=0.035），兩組的陽(yáng)性和陰性癥狀量表均有改善，但電休克組對(duì)陽(yáng)性癥狀的改善更多（P=0.04）【1】。⑷靜注舒必利的療效不如電休克：Wang等（2012）給56例精神分裂癥緊張性木僵病人靜脈注射舒必利（起始量100mg/d）或電休克（隔日做），治療2周，兩組治療均有效，但電休克比舒必利起效快，第一天就起效；到2周末，簡(jiǎn)明精神病量表評(píng)分下降更多（20±3∶23±3，P＜0.01）【1】。⑸推薦：幾個(gè)研究報(bào)告，對(duì)苯二氮卓類(lèi)藥物或電休克無(wú)效的緊張癥病人，用第二代抗精神病藥也可能有效。莫茲利指導(dǎo)推薦，對(duì)不伴惡性綜合征、有精神病癥狀的緊張癥病人，可用抗精神病藥治療，尤其是氯氮平或奧氮平【1】⑹顧慮：許多作者反對(duì)給精神分裂癥緊張癥用抗精神病藥治療，因?yàn)榭咕癫∷幾钄嗉y狀體多巴胺D2受體，可惡化緊張癥，甚至引發(fā)惡性綜合征。所以要用的話(huà)，選擇阻斷多巴胺D2受體弱的抗精神病藥較為安全，例如氯氮平、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑。，不過(guò)，前三者也有誘發(fā)惡性綜合征的報(bào)告【1】。四．治療方案⒈非藥源性木僵：首發(fā)性和從未服藥的“急性緊張性木僵”，一線(xiàn)治療是勞拉西泮2mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每8小時(shí)一次，持續(xù)治療3～4天；無(wú)效或情況緊急，就啟動(dòng)二線(xiàn)治療，用電休克治療6次以上；無(wú)效，啟動(dòng)三線(xiàn)治療，包括選用金剛烷胺、美金剛、托吡酯、卡馬西平、丙戊酸鹽、第二代抗精神病藥/氯氮平。只是當(dāng)氯氮平聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)考慮加深中樞抑制的可能性。等木僵緩解，殘留妄想幻覺(jué)再現(xiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物的保護(hù)下，開(kāi)始或強(qiáng)化第二代抗精神病藥治療【1】。如果未維持抗精神病藥，精神病和“木僵復(fù)發(fā)”，治療程序同上，只是殘留妄想幻覺(jué)再現(xiàn)時(shí)，還可單用氯氮平治療；或少數(shù)難治的可維持電休克治療【6008】。為什么考慮單用氯氮平，可能是對(duì)自殺企圖的擔(dān)心。⒉藥源性木僵：抗精神病藥急性期治療引起的緊張性木僵，一線(xiàn)治療是停用抗精神病藥，二線(xiàn)治療是使用勞拉西泮。三線(xiàn)治療是用電休克，等木僵緩解，殘留妄想幻覺(jué)再現(xiàn)，除苯二氮卓類(lèi)藥物+第二代抗精神病藥外，還可單用氯氮平治療；或少數(shù)難治的可維持電休克治療【1】?？咕癫∷幘S持期治療引起的緊張性木僵，一線(xiàn)治療是停用抗精神病藥、減量（考慮藥源性）或換藥（考慮妄想幻覺(jué)引發(fā)），二線(xiàn)治療是使用勞拉西泮。三線(xiàn)治療是用電休克。如果病人用的是長(zhǎng)效抗精神病藥針劑，則緊張癥消退會(huì)很慢【1】。⒊停藥引起的木僵復(fù)發(fā)：停氯氮平或苯二氮卓類(lèi)藥物引起的緊張性木僵復(fù)發(fā)，一線(xiàn)治療是快速恢復(fù)氯氮平或苯二氮卓類(lèi)藥物治療；二線(xiàn)治療是氯氮平聯(lián)合勞拉西泮；三線(xiàn)治療是電休克，木僵消退后，繼續(xù)用氯氮平或苯二氮卓類(lèi)藥物治療【1】。二．緊張性興奮緊張性興奮雖然是緊張癥的五大癥狀之一，但發(fā)生頻率少，持續(xù)時(shí)間短，難得遇到。⒈機(jī)制：在緊張性木僵背景下，當(dāng)前額皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)放大到不能承受時(shí)，就引起保護(hù)性抑制，紋狀體脫抑制興奮，其激烈的表現(xiàn)形式是緊張性興奮。⒉治療方法：緊張性興奮的一線(xiàn)治療是勞拉西泮、第二代抗精神病藥；二線(xiàn)治療是電休克；三線(xiàn)治療是卡馬西平、丙戊酸鹽、碳酸鋰。在緊張性興奮緩解后，就用第二代抗精神病藥+苯二氮卓類(lèi)藥物維持治療【1】。三．暗示性增加、精神自動(dòng)癥、作態(tài)⒈機(jī)制：當(dāng)前額皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)放大到不能承受時(shí)，就引起保護(hù)性抑制，進(jìn)入催眠狀態(tài)，表現(xiàn)暗示性增加（被動(dòng)服從、跟隨，蠟樣屈曲）；紋狀體脫抑制興奮，溫和的表現(xiàn)精神自動(dòng)癥（刻板癥·、持續(xù)癥）；作態(tài)的機(jī)制同緊張性木僵。⒉治療方法：在維持抗精神病藥期間，出現(xiàn)局部肌張力增加（作態(tài)、做鬼臉）、精神自動(dòng)癥或暗示性增加，一線(xiàn)治療是維持或換用抗精神病藥、氯氮平治療，二線(xiàn)治療是勞拉西泮，三線(xiàn)治療是電休克【1】。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，精神分裂癥緊張癥病人服氯氮平，80%以上的至少有部分緩解。不過(guò)，氯氮平要等數(shù)周才能起效，會(huì)加強(qiáng)苯二氮卓類(lèi)藥物的中樞抑制效應(yīng)，突然停藥有惡化緊張癥的危險(xiǎn)性。四．惡性綜合征因?yàn)榫o張癥時(shí)紋狀體多巴胺減少，在這種背景下，用抗精神病藥更容易出現(xiàn)惡性綜合征，治療方法和維持治療同“抗精神病藥急性期引起的緊張性木僵”，略有不同的是：二線(xiàn)治療還可選用金剛烷胺、溴隱亭、丹曲林治療；維持治療選用抗精神病藥應(yīng)更謹(jǐn)慎。經(jīng)過(guò)這樣的治療，兩周后80%的惡性綜合征病人緩解【1】。參考文獻(xiàn)1.CaroffSN，UngvariGS，GazdagG.Treatmentofschizophreniawithcatatonicsymptoms:Anarrativereview.SchizophreniaResearch,2024,263:265–274問(wèn)：我女兒是偏執(zhí)和緊張兩種精分？答：既有緊張性木僵，又有幻覺(jué)妄想，不診斷偏執(zhí)和緊張兩種精分，而只診斷精神分裂癥緊張型。問(wèn)：精神分裂癥美金剛可以長(zhǎng)期吃？答：可以，取決于有效與否。問(wèn)：吃多少維持量？答:要看你對(duì)哪個(gè)劑量更合適。問(wèn)：我是病人媽媽?zhuān)鼉赡暌灿兴查g遺忘的情況，適不適合吃美金剛？答：與美金剛無(wú)關(guān)。美金剛不提高記憶力，只是預(yù)防神經(jīng)興奮性中毒。問(wèn)：那你推薦一下別的適合我吃的藥？答:石杉?jí)A甲200微克/早，200微克/下午5點(diǎn)問(wèn)：我女兒昨天晚飯最后一口不愿意吞，在嘴里包著，是緊張精分癥狀？答：是，是木僵的吞咽困難問(wèn)：精神分裂癥緊張型，用MECT、頸顱磁治療、微創(chuàng)手術(shù)治療，哪種效果較好？答：MECT最好2024年08月19日498
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 藥理作用喹硫平主要通過(guò)阻斷大腦中的多巴胺D2受體、血清素5-HT受體、腎上腺素α1受體和組胺H1受體來(lái)發(fā)揮作用，這有助于改善精神病癥狀、情緒障礙及改善睡眠質(zhì)量。??指南推薦：權(quán)威指南一致推薦：喹硫平為精神分裂癥一線(xiàn)用藥權(quán)威指南一致推薦：喹硫平為雙相抑郁一線(xiàn)用藥用法用量本文主要分析富馬酸喹硫平緩釋片的用法用量：1.治療精神分裂癥：推薦起始日劑量為300mg?？筛鶕?jù)患者個(gè)體的療效和耐受性在日劑量400mg-800mg之間進(jìn)行劑量滴定。增加劑量最短時(shí)間間隔1天，每日劑量增加幅度不得超過(guò)300mg。每日服用1次，與進(jìn)食與否無(wú)關(guān)。2.治療雙相情感障礙的抑郁：推薦的加量方式為：第1天50mg，第2天100mg，第3天200mg，第4天300mg。在第4天達(dá)到治療劑量300mg/天。每日服用1次，與進(jìn)食與否無(wú)關(guān)。不良反應(yīng)喹硫平緩釋片在治療精神疾病時(shí)具有良好的療效，但也伴隨一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)。通過(guò)合理的用藥時(shí)間安排、逐漸增加劑量和對(duì)癥處理，可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生和影響。對(duì)于長(zhǎng)期治療，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體重、血壓和代謝指標(biāo)，確保治療的安全性和有效性。以下是部分不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法：1.嗜睡和頭暈：嗜睡和頭暈是喹硫平緩釋片最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常在治療初期發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示：服用喹硫平的患者中至少有18%出現(xiàn)嗜睡。喹硫平緩釋片血藥濃度約6小時(shí)后達(dá)到峰值，可緩慢釋放達(dá)20小時(shí)，一天只需要服用1次，推薦在睡前3-4小時(shí)服用，可盡量避免日間嗜睡。2.口干：口干是另一常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可能影響患者的舒適度。建議患者增加飲水量，使用無(wú)糖口香糖或口腔噴霧劑來(lái)緩解口干癥狀。3.便秘：一些患者可能會(huì)經(jīng)歷便秘，特別是在治療初期。增加膳食纖維攝入，保持充足的水分?jǐn)z入，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)。如果癥狀持續(xù)，可以咨詢(xún)醫(yī)生使用通便藥物。4.血壓變化：喹硫平緩釋片可能引起血壓升高或心率增加。在治療前和治療期間定期監(jiān)測(cè)血壓和心率。對(duì)于有高血壓或其他心血管疾病的患者，應(yīng)特別注意，并根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整劑量或考慮更換藥物。安全性喹硫平緩釋片在治療精神分裂癥、雙相情感障礙具有良好的安全性和耐受性。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括口干、嗜睡、頭暈、便秘和疲勞。對(duì)于特殊人群（如老年人、肝腎功能受損患者）應(yīng)特別注意劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)心血管健康狀況?？傮w而言，長(zhǎng)期使用該藥物顯示出良好的耐受性，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的安全性問(wèn)題。特殊人群喹硫平緩釋片在特殊人群中的使用需特別注意，根據(jù)不同的生理狀況進(jìn)行劑量調(diào)整和密切監(jiān)測(cè)。對(duì)于老年人、肝腎功能受損患者、心血管疾病患者等特殊群體，建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，確保治療的安全性和有效性。1.老年人：老年人群由于生理機(jī)能變化和多種并存疾病，對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)可能不同于年輕人。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究評(píng)估了喹硫平在老年抑郁癥患者中的療效和安全性。結(jié)果顯示，喹硫平在改善老年抑郁癥狀方面有效，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括嗜睡、頭痛、口干和頭暈，建議起始劑量為50mg/d，根據(jù)耐受性逐步增加至300mg/d。2.肝功能受損患者：肝功能受損可能影響藥物代謝，從而改變藥物在體內(nèi)的濃度和療效。對(duì)于輕度至中度肝功能受損患者，建議起始劑量為每日50mg，逐漸增加至300mg/d，但需密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。對(duì)于重度肝功能受損患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用或避免使用喹硫平。3.腎功能受損患者：腎功能受損患者藥物的清除率可能降低，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積聚。對(duì)于輕度至中度腎功能受損患者，推薦的起始劑量為每日50mg，并根據(jù)患者反應(yīng)和耐受性逐步調(diào)整劑量至300mg/d。重度腎功能受損患者應(yīng)避免使用或在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。4.心血管疾病患者：心血管疾病患者在使用精神藥物時(shí)需特別注意，因?yàn)槟承┧幬锟赡芤鹦难芟到y(tǒng)的副作用。建議在治療前和治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓和心率。對(duì)有高血壓或其他心血管疾病的患者，推薦起始劑量為每日50mg，并逐漸增加至300mg/d，治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)心血管健康狀況。其他用途及用法用量重度抑郁癥，抗抑郁藥輔助治療1、來(lái)源：超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄（2024年版）、美國(guó)FDA批準(zhǔn)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、成人抑郁癥的治療和管理指南（2022）。2、用法用量：治療開(kāi)始的前兩天，建議每天服用50mg。第三天起，劑量增加到每天150mg。通常情況下，維持劑量在150mg至300mg/d，具體劑量應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和耐受性進(jìn)行調(diào)整。失眠喹硫平是一種有效的助眠藥物，相比于安慰劑可有效改善睡眠質(zhì)量，50、150、300mg/d均有效（25mg/d似乎無(wú)效），緩釋及速釋劑型均有效。但喹硫平超說(shuō)明書(shū)治療失眠的長(zhǎng)期療效及安全性仍有待進(jìn)一步澄清。參考文獻(xiàn)：1.LinCY,ChiangCH,TsengMM,etal.2022Dec1;67:22-36.2.Katila,H.,Mezhebovsky,I.,Mulroy,A.,Berggren,L.,Eriksson,H.,Earley,W.,&Datto,C.(2012).TheAmericanjournalofgeriatricpsychiatry:officialjournaloftheAmericanAssociationforGeriatricPsychiatry,218,769-84.3.Kahn,R.,Kahn,R.,Schulz,S.(2007).TheJournalofclinicalpsychiatry,686,832-42.4.Peuskens,J.,Trivedi,J.,Brecher,M.,&Miller,F.(2010).InternationalClinicalPsychopharmacology,25,183-187.?注：本文撰寫(xiě)過(guò)程中參考大量文獻(xiàn)和書(shū)籍，因篇幅所限，未全部列出。在此對(duì)所有作者表示感謝，若文中有錯(cuò)誤，敬請(qǐng)批評(píng)指正。2024年08月17日1638
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張懷禮主任醫(yī)師 射陽(yáng)縣第三人民醫(yī)院 精神心理科 “我如果不生病，我就會(huì)怎么樣”，“等我的病好了，我就要如何如何”，“如果家人給我足夠多的支持，我就可以......“。有不少精神分裂癥患者，天天生活在空想之中，從春天熬到夏天，從青春年少到人到中年，離社會(huì)越來(lái)越遠(yuǎn)，將自己的一生消耗在這個(gè)病上。收容病房里，住著很多這樣的患者。即使得了精神分裂癥，你仍然擁有很多患者無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，你能吃，能行，能動(dòng)，有自己的思想，比起那些呆在ICU，癱瘓?jiān)诖?、生活無(wú)法自理的患者，你比他們好X倍。精神分裂癥，作為一個(gè)“癥”，沒(méi)有被認(rèn)定為一個(gè)確切的病，就是因?yàn)榫穹至寻Y的某些癥狀，如幻覺(jué)，妄想，思維混亂，是很多其它病癥也是共有的。即使沒(méi)有精神分裂癥，如果一個(gè)人思想錯(cuò)亂，效率低下，注意力無(wú)法集中，思維反應(yīng)遲鈍，無(wú)法適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，不能完成自己應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，也是被社會(huì)淘汰的潛在力量。你目前記憶力不好，可能與用藥治療有關(guān)，如果藥量挺大，那么對(duì)記憶力是有影響的，可以咨詢(xún)你的主診看看。如果經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療，病情穩(wěn)定，已進(jìn)入了康復(fù)期，那么維持治療的藥量，較急性治療期是有明顯減少的，而且經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的適應(yīng)期，對(duì)記憶力的影響是有限的。這時(shí)如果記憶力較差，主要與注意分配有關(guān)，如果我們腦海里考慮的，在意的，窮思苦想的各種念頭多多，不斷地在各個(gè)念頭之間，來(lái)回切換，一會(huì)想這個(gè)，一會(huì)在意那個(gè)，就如一個(gè)人想同時(shí)抓幾個(gè)東西，必然手忙腳亂，疲憊不堪，盡管如此，很可能最后什么也沒(méi)抓著。人的記憶力是需要注意力配合的，而注意的容量有限的，同時(shí)聚焦的主要目標(biāo)只能有一個(gè)，所以需要清理自己的雜念，優(yōu)化自己的目標(biāo)，活在當(dāng)下，將對(duì)自己最重要的任務(wù)，放在自己的心理C位，其它可有可無(wú)的，都放在一邊，順利牽羊，得之我幸，失之不悲。大腦如同停車(chē)場(chǎng)，停泊的車(chē)輛較少，車(chē)輛進(jìn)出的效率就高，如果停滿(mǎn)了大小車(chē)，車(chē)場(chǎng)內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)非常困難，不是碰撞，就是塞車(chē)，誰(shuí)也動(dòng)彈不得。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專(zhuān)注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢(xún)師執(zhí)業(yè)賦能。針對(duì)精神分裂癥患者記憶力減退問(wèn)題，根據(jù)我的工作體會(huì)，提出我的看法供你參考：１、重新審視病情，修正自己的人生生病既是理由，也不是理由，也不會(huì)有人真正因你生病而同情，別人的同情一文不值，真正對(duì)你負(fù)責(zé)的只有自己。與疾病共處，帶病生存，接納自己的現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取活得更豐富一些。不能天天與跑在前面的人比較，而是對(duì)自己負(fù)責(zé)，力所能及地行動(dòng)起來(lái)，心態(tài)積極，問(wèn)題也會(huì)跟好處，雖然會(huì)有波動(dòng)，但總體上會(huì)向好發(fā)展。２、目標(biāo)降維，立足現(xiàn)實(shí)，用行動(dòng)解決問(wèn)題長(zhǎng)期在精神心理科目一線(xiàn)門(mén)診，經(jīng)常聽(tīng)到患者抱怨自己命運(yùn)不好，患者常說(shuō)的一個(gè)主題是：“我如果不生病，我就會(huì)怎么樣”，“等我的病好了，我就要如何如何奮斗”，“如果家人給我支持，我就可以如何實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想“。與其天天生活在空想之中，不如自己主動(dòng)務(wù)實(shí)，從現(xiàn)狀出發(fā)，從離自己最近的目標(biāo)動(dòng)手，讓家人、別人看到你的進(jìn)步和變化，別人對(duì)你的信任才能增加，才有可能給你提供更多的幫助。放下你的身段，放下所謂的面子，將腦海里與生存無(wú)關(guān)，與賺錢(qián)無(wú)關(guān)的雜念，統(tǒng)統(tǒng)清理出去，你的世界簡(jiǎn)單一些，你同時(shí)注意的念頭少一些，你的心靈自由度大了一些，可能你的記憶力也好跟著好轉(zhuǎn)。３、用正反饋給自己賦能。胡思亂想是耗能耗神的，不能給你帶來(lái)現(xiàn)實(shí)的好處，想法過(guò)多反而會(huì)自亂陣腳，只有落地地行動(dòng)是看得見(jiàn)的，持續(xù)有效的行動(dòng)，才能有結(jié)果，好的結(jié)果才能為你賦能，幫你找回自信心，提升你的實(shí)際能力，取得別人的信任，得到更多的幫助，使你更有力量向更高更遠(yuǎn)處前行，重新打開(kāi)自己走向社會(huì)的大門(mén)。行動(dòng)產(chǎn)生結(jié)果，有效行動(dòng)產(chǎn)生好的結(jié)果，好的結(jié)果，讓你改變對(duì)自己的認(rèn)識(shí)，對(duì)世界的看法，獲得來(lái)自自己和外界的賞識(shí)，正反饋的力量驅(qū)動(dòng)你，在精神康復(fù)的路上，越走越寬，越走越亮，重新綻放生命的光！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，有溫度的精神心理科磚家，專(zhuān)注精神心理康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢(xún)師執(zhí)業(yè)賦能。2024年08月11日333
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