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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞VC微創(chuàng)手術(shù)固然重要，術(shù)后護(hù)理的好壞卻關(guān)系著手術(shù)成果能夠鞏固，因此，我們要格外重視，以下我們團(tuán)隊根據(jù)自身經(jīng)驗，為患友推薦最全的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，以下是全部內(nèi)容：術(shù)后一周內(nèi)可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、傷口感染、傷口脂肪液化等，以及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的皮下氣腫、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷、術(shù)后腸粘連等外，精索靜脈曲張術(shù)后的并發(fā)癥還包括睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等。1.1術(shù)后切口出輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥這些都屬術(shù)后常見表現(xiàn)。術(shù)后患者會感覺陰囊不舒服，是因為做手術(shù)之前，盡管靜脈回流的通道有障礙，靜脈血雖然有淤滯，但是慢慢能流走，只是不如正常人的回流通暢；做完手術(shù)之后，大部分的靜脈通道都被結(jié)扎了，靜脈血回流會比手術(shù)之前慢，如果這時候患者進(jìn)行過多的活動，陰囊的負(fù)擔(dān)會加重，就會出現(xiàn)不舒服；陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解；切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。3.6.2睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液是VC術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～39%，平均為7%，術(shù)后局部的體液循環(huán)障礙是引起鞘膜積液的主要原因。3.6.2睪丸萎縮VC術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，多數(shù)是由手術(shù)時結(jié)扎或損傷供應(yīng)睪丸的動脈引起。由于睪丸的動脈供應(yīng)一般有2~3條，多數(shù)患者單純結(jié)扎或者損傷精索內(nèi)動脈時一般不會出現(xiàn)睪丸萎縮。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎或者損傷睪丸動脈，有可能予以立即重建。精索靜脈曲張手術(shù)本身屬于低風(fēng)險的治療方案，在顯微鏡、局麻等優(yōu)勢技術(shù)加持下更有把握為患者術(shù)后安全和療效保駕護(hù)航。2023年10月31日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海計生所醫(yī)院），陳善聞理論上，VC是一個進(jìn)行性加重的疾病，也就是時間越久病情就會越嚴(yán)重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當(dāng)然越早手術(shù)越好。同時，VC手術(shù)本身是“亡羊補(bǔ)牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補(bǔ)牢指什么？目前從指南或者教科書來看，VC的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實是亡羊補(bǔ)牢；未雨籌謀指什么？當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長害怕以后會出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因為沒法預(yù)知將來是否會有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應(yīng)癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個問題：目的和條件，一個是你做手術(shù)想達(dá)到什么目的、要求、效果，一個是你想要的目前能不能有條件達(dá)到。搞清楚這兩個問題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達(dá)56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對VC患者來說如有參軍意愿，進(jìn)入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過率高，為很多參軍的青年圓了“強(qiáng)軍夢”，但手術(shù)之后還是會有一道3~5cm的疤痕，對于某些熱門軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，同時手術(shù)只需要在局麻下實施，恢復(fù)更快，造影條件下治療對于阻塞精索靜脈更確切，不易復(fù)發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達(dá)到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學(xué)無法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，有效率一般是70%左右，其余30%無效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個疾病本身病因復(fù)雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見的一個病因，這并不是為了推卸責(zé)任，而是因為醫(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復(fù)發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，復(fù)發(fā)率一般是10%左右，具體指標(biāo)可見下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。2.1.2.3個體差異病情差異：如果病程時間很長，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復(fù)到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運動、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習(xí)慣，做好個人護(hù)理；專業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對血管和淋巴管保護(hù)的好，則恢復(fù)和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復(fù)最快要想恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復(fù)最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），住院時間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口?。ㄒ话?~5cm），住院時間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準(zhǔn)精索靜脈介入栓塞術(shù)可實現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少，起效快，術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟(jì)條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號門診詢問，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟(jì)條件還是一句話概括“價值一部分反應(yīng)在價格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費用相對于其他手術(shù)方式會高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢，以下綜合我們團(tuán)隊的手術(shù)流程及經(jīng)驗為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。（1）更準(zhǔn)確：精索約成年男性中指粗細(xì)，其內(nèi)有睪丸動脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標(biāo)是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動脈及淋巴管完好無損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開口，不進(jìn)入腹腔，不會傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導(dǎo)致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來說，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟(jì)=局麻+住院時間短+恢復(fù)更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費用；住院時間一般為1~2天，住院費用減少；更快的恢復(fù)以及更少的并發(fā)癥處理費用降低了整體的治療費用；（5）更先進(jìn)：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽起來就覺得科技含量更高，而且國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開展此項技術(shù)，現(xiàn)在我們團(tuán)隊已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少：局麻后，切口極小（一般不超過0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應(yīng)，可對癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞，不是主干截斷栓塞，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點；（5）重復(fù)操作性強(qiáng)：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對于做了一個打造影劑的增強(qiáng)CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時間一般30~60分鐘，住院時間1~2天，因此手術(shù)預(yù)約目前可以給予盡快安排。2023年10月31日969
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝理論上，精索靜脈曲張（VC）是一個進(jìn)行性加重的疾病，也就是時間越久病情就會越嚴(yán)重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當(dāng)然越早手術(shù)越好。同時，VC手術(shù)本身是“亡羊補(bǔ)牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補(bǔ)牢指什么？目前從指南或者教科書來看，VC的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實是亡羊補(bǔ)牢；未雨籌謀指什么？當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長害怕以后會出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因為沒法預(yù)知將來是否會有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應(yīng)癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個問題：目的和條件，一個是你做手術(shù)想達(dá)到什么目的、要求、效果，一個是你想要的目前能不能有條件達(dá)到。搞清楚這兩個問題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達(dá)56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對VC患者來說如有參軍意愿，進(jìn)入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過率高，為很多參軍的青年圓了“強(qiáng)軍夢”，但手術(shù)之后還是會有一道3~5cm的疤痕，對于某些熱門軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，同時手術(shù)只需要在局麻下實施，恢復(fù)更快，造影條件下治療對于阻塞精索靜脈更確切，不易復(fù)發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達(dá)到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學(xué)無法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，有效率一般是70%左右，其余30%無效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個疾病本身病因復(fù)雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見的一個病因，這并不是為了推卸責(zé)任，而是因為醫(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復(fù)發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來，復(fù)發(fā)率一般是10%左右，具體指標(biāo)可見下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。2.1.2.3個體差異病情差異：如果病程時間很長，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復(fù)到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運動、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習(xí)慣，做好個人護(hù)理；專業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對血管和淋巴管保護(hù)的好，則恢復(fù)和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復(fù)最快要想恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復(fù)最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），住院時間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口?。ㄒ话?~5cm），住院時間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準(zhǔn)精索靜脈介入栓塞術(shù)可實現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少，起效快，術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟(jì)條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號門診詢問，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟(jì)條件還是一句話概括“價值一部分反應(yīng)在價格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費用相對于其他手術(shù)方式會高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢，以下綜合我們團(tuán)隊的手術(shù)流程及經(jīng)驗為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。（1）更準(zhǔn)確：精索約成年男性中指粗細(xì)，其內(nèi)有睪丸動脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標(biāo)是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動脈及淋巴管完好無損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開口，不進(jìn)入腹腔，不會傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導(dǎo)致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來說，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟(jì)=局麻+住院時間短+恢復(fù)更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費用；住院時間一般為1~2天，住院費用減少；更快的恢復(fù)以及更少的并發(fā)癥處理費用降低了整體的治療費用；（5）更先進(jìn)：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽起來就覺得科技含量更高，而且國外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開展此項技術(shù)，現(xiàn)在我們團(tuán)隊已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少：局麻后，切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應(yīng)，可對癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞，不是主干截斷栓塞，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點；（5）重復(fù)操作性強(qiáng)：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對于做了一個打造影劑的增強(qiáng)CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時間一般30~60分鐘，住院時間1~2天，因此手術(shù)預(yù)約目前可以給予盡快安排。2023年10月29日586
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（VC）可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專家的共識，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個手術(shù)并不能解決全部的問題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異常患者制定了全方位的生育力管理方案，解你的無后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評估1.1會引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會統(tǒng)計：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評估項目詳見下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問題的關(guān)鍵在于VC對睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少，詳見4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對每個家庭來說不是同等重要的。無論是患者對手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強(qiáng)烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問題，尤其是對于嚴(yán)重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進(jìn)行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達(dá)到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過3～24個月的時間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時機(jī)選擇過晚，VC屬于進(jìn)行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)識到的影響生育的潛在因素。因此，對諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對待。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的生育能力評估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準(zhǔn)備，同時對配偶進(jìn)行檢查治療。對于病情較為嚴(yán)重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進(jìn)一步的治療措施，經(jīng)驗性治療不應(yīng)該超過6～12個月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對精子發(fā)生、成熟和獲能的多個環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識。下圖介紹一些常見的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴(yán)重的男性不育患者最終都可能通過ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當(dāng)然可以采用ART解決。對于那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴(yán)重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術(shù)解決生育問題應(yīng)相對容易。4.1現(xiàn)實條件已具備在我國，ART其實已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個IVF治療周期的成功率有較大的提高，達(dá)到（甚至領(lǐng)先）國際水平；常見的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強(qiáng)大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對VC的手術(shù)治療，甚至于對于那些遭遇過ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對于臨床型的VC的不育患者是具有實質(zhì)性好處的，對于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。2023年10月29日537
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劉煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 男科 頻繁的***會導(dǎo)致復(fù)發(fā)嘛，啊，首先呢，就是說頻繁的***不會導(dǎo)致精屬靜脈曲張復(fù)發(fā)啊，當(dāng)然了，精靜脈復(fù)發(fā)呢，是比較常見的一個問題啊，但是目前各種各樣的手術(shù)方法當(dāng)中的話呢，啊，不管是這個開放的就傳統(tǒng)的高位結(jié)扎，還是這個腹腔鏡結(jié)扎，還是這個低位結(jié)扎啊，我們要知道它都有一定的復(fù)發(fā)率，但是呢。 低靜脈曲張的顯微鏡位術(shù)的話呢，發(fā)率是的啊，為什么？因為這個的位越是它扎越它的發(fā)就越查顯鏡腹腔鏡。 呃，靜縮靜脈曲張的顯微鏡，鏡下的結(jié)查的話呢，它是在外環(huán)的下面，所以這個位置是越低啊，它的這個手術(shù)的這個啊，風(fēng)險復(fù)發(fā)率就是越低，但是呢的越低的話，它點問題，越是低話，動靜越是比支就比較細(xì)，一般的手術(shù)的話，如果在一掉的話，睪丸要萎掉，睪丸會萎啊，所以的話呢，我們一般來講的話呢，如果低的這個手術(shù)的話，一般的話也必須要用微鏡，我們絕對不能低下，直接常規(guī)的外科手術(shù)一掉，或者用腹腔鏡在低位做這個也不行的啊，越是低位的話呢，越是要做這個，呃這個這個這個呃就顯微鏡啊區(qū)分把動脈和淋巴管保留，再把靜靜脈占掉，這樣的話呢，復(fù)發(fā)率現(xiàn)大概在3%~5%啊，金屬靜脈低位的復(fù)發(fā)率是3%~5%。 好的。 20。2023年10月28日104
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 精索靜脈顯微手術(shù)是把靜脈截斷還是結(jié)扎？其實你這個問題就是。 其次，我們也要把它結(jié)扎呀。 呃，你當(dāng)然你你的理解可能說我就是把線扎一扎啊，不把它剪斷，反正我只是把它扎一扎，我也不放心啊，對吧，我肯定是要兩邊扎一扎，然后把東西剪斷嘛，否則怎么叫剪扎呢？哪怕是我們說做一個輸精管剪扎，我們也是要把它扎一扎，然后剪斷，對吧？如果只是扎一扎，那有可能這根線脫落。 然后哎，他又付通了。 那么所以就是。 你像做介入治療，為什么介入治療其實很多人覺得哦，這個狠心啊，做個局麻都不用開刀啊，這個就沒有痛苦啊，這個沒有什么麻醉的風(fēng)險啊，就把這個靜脈曲張手術(shù)，靜脈曲張的問題解決掉了。 其實你通過介入的方式就是里邊。 啊，并不是能夠所有的。甚至如果你。 血管外科的醫(yī)生，你會問你問他。 這個介入手術(shù)能不能保證術(shù)后不復(fù)發(fā)，能不能啊，保證以后一段時間邊也不復(fù)發(fā)，能不能保證所有的血管全部掉，他絕對不會跟你全能。 甚至過一段時間可能會有。 叫這個堵的地方。 因為本身做介入治療，他不強(qiáng)調(diào)的是解剖學(xué)上的一個，呃，真正的一個完全堵塞，而是把相對比較嚴(yán)重的幾根。 堵掉那些小的就順其2023年10月27日96
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 呃，靜脈曲張手術(shù)結(jié)扎干凈了。 血從哪里流啊，我們還有很多的側(cè)支血管，尤其是這些靜脈，血可以從輸精管的這個靜脈流走啊，我們其實之前都有一個經(jīng)典的一個動畫視頻就是非常清楚的，呃，展示了這個靜脈結(jié)扎之后，精索靜內(nèi)靜的，精索內(nèi)靜脈結(jié)扎之后，血液可以從一些肌靜脈，包括管的靜脈流走啊，那些靜脈它回流不是回流到。 的十年了，我們不用去現(xiàn)在再去質(zhì)疑，我手術(shù)完我這些血是不會流不？人是一個活體的，不是一個機(jī)機(jī)堵堵，永遠(yuǎn)。 這個血管出來，但是這個人你比方說我哪里出血了，我要把這個靜脈扎掉，難道我手上破了，這個靜脈扎掉了，我手上的血就不能流了嗎？絕對啊，就像流啊，這條河流通了。 對吧，通過流是流大里去。 雙側(cè)經(jīng)區(qū)內(nèi)徑。2023年10月27日105
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 你靜脈曲張手術(shù)結(jié)扎干凈了就不會復(fù)發(fā)啦，我個人認(rèn)為是這樣啊，雖然我不能把這句話寫到教科書里面，但是我個人認(rèn)為是這樣子，因為是血管會到索里再去一根個。 所謂復(fù)發(fā)，就是你這個看似已經(jīng)沒有擴(kuò)張的血管。它又。 擴(kuò)張了，又有流了，就叫復(fù)發(fā)，那不是說我又有一根長出一根新的血管，然后我這根血管又壞掉，不是這樣子，其實更加多的還是呃啊，什么叫其實我們在做手術(shù)的時候，有些血管很寬，比方說我們做一個超聲，看到誒，你說這個人的左側(cè)內(nèi)徑，比方說3.0啊，反流六秒，好，那3.0其實是它相對比較寬的內(nèi)一根，而不是每一根都3.0，或者只有一根三點，其他沒有管，還是有很多細(xì)小的，可能一毫米都不到零點幾毫米的。 這個血管啊，尤其是的一些小脈，可能真的只有0.5毫米。 那么這個時候呢，我們把三點零點甚至1.0的都掉了，但是唯獨留了幾個零點幾的啊，尤其是包在動脈，動脈動脈邊上包的一些小的靜脈。 你不去扎，那么時間久了，尤其是有的你上面給壓力，下面這個血管逐步逐步擴(kuò)張了，這個0.5毫米的血管又變成2.5毫米的它。 增寬了。 哎，這叫復(fù)發(fā)吧，這就是復(fù)發(fā)對吧，那如果說我把這個0.5的我也給扎了，他會復(fù)發(fā)2023年10月27日75
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2023年10月22日69
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