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石雙勝主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院 泌尿外科 1.問(wèn):哪些精索靜脈曲張需要手術(shù)？??經(jīng)典指征：1至少一項(xiàng)精液參數(shù)異常如：活力、密度、畸形率等?，F(xiàn)在認(rèn)為精子DNA完整性、頂體酶活性降低也可以受益于精曲手術(shù),但是我們的經(jīng)驗(yàn)是單純畸形率偏高手術(shù)效果并不理想，對(duì)于單純的畸形精子癥，我常規(guī)推薦首選藥物治療。2患側(cè)久站或者久行后陰囊酸脹、微疼等不適感，如果疼痛劇烈，一般不是精曲導(dǎo)致。對(duì)于平臥后癥狀一般難以消失的不適，也不是典型的靜曲導(dǎo)致的，手術(shù)效果可能不好3對(duì)于非梗阻性無(wú)精癥合并精索靜脈曲張的，近年研究認(rèn)為可以嘗試手術(shù)。4手術(shù)還有一個(gè)業(yè)界觀點(diǎn)，精曲越重，手術(shù)效果可能越好，反之，越輕的，越可能手術(shù)效果不好。??哪些精液參數(shù)異?；竞途鸁o(wú)關(guān)？??目前認(rèn)為，畸形率和精曲關(guān)系不密切，就是說(shuō)如果為了糾正畸形率而手術(shù)，效果往往不好，一般建議藥物；還有一些比如抗精子抗體、液化時(shí)間長(zhǎng)、微量元素等異常，精漿彈性蛋白酶異常等，精曲手術(shù)無(wú)效。??哪些精液參數(shù)和精曲關(guān)系密切？??三大項(xiàng)：精液常規(guī)（密度和活力）、頂體酶相關(guān)、精子DNA完整性??青少年精索靜脈曲張是否需要手術(shù)，參見(jiàn)本公眾號(hào)科普文章“青少年精曲治與不治——蛋蛋決定選擇”。????2.問(wèn)：精索靜脈曲張是否一定是不育或者陰囊不適的原因？??不一定，如果排除其他常見(jiàn)原因，60-70%可能是。????3.問(wèn)：手術(shù)是否一定有效？??有效率一般是60-70%左右，世界上著名大師MarcGoldstein，手術(shù)后兩年懷孕率才接近70%。這往往不是手術(shù)本身不成功，而是有時(shí)精索靜脈曲張并不是病因，而術(shù)前很難明確是不是病因。同樣地，因?yàn)殛幠也贿m癥狀手術(shù)的有效率也差不多，術(shù)前我一般會(huì)給患者介紹這些，并不是為了推卸責(zé)任，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬(wàn)能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。我們可以自豪地所說(shuō)，我們提供的是現(xiàn)階段一流的技術(shù)，但不是萬(wàn)能的丹術(shù)。許多患者希望醫(yī)生直接給出結(jié)論：做還是不做？我認(rèn)為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權(quán)，充分了解醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。4.問(wèn)：現(xiàn)在精液新標(biāo)準(zhǔn)和第四版有很大不同，究竟采用哪個(gè)？?精液參數(shù)新標(biāo)準(zhǔn)和舊標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有人使用、而且新標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)沒(méi)有中國(guó)人精液參數(shù)，因此國(guó)人究竟采用那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有定論。一般建議門診就診綜合判斷，然后再?zèng)Q定治療方案。對(duì)于從來(lái)沒(méi)有性伴的或者沒(méi)有6月以上嘗試生育的患者，我一般會(huì)把手術(shù)指征放嚴(yán)格一些，畢竟精液參數(shù)異常不代表不能使對(duì)方妊娠。???5.問(wèn)：術(shù)式、住院天數(shù)、費(fèi)用？是否醫(yī)保？??有開(kāi)放技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)，一般住院3～5日，費(fèi)用約8千元至1萬(wàn)元，但實(shí)際上個(gè)體之間會(huì)有波動(dòng)，我難以提供絕對(duì)值。部分單位可以享受醫(yī)保，但具體需要以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)，可以咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦。???6.問(wèn)：常見(jiàn)并發(fā)癥？??復(fù)發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術(shù)復(fù)發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒(méi)見(jiàn)睪丸萎縮病例。???7.問(wèn)：術(shù)后陰囊迂曲和下垂是否消失？??手術(shù)原理在于阻斷靜脈反流，不是剔除陰囊內(nèi)的靜脈，那樣很容易出現(xiàn)水腫和睪丸萎縮，因此術(shù)后陰囊迂曲一般逐漸減輕，部分可以消失，但不是所有的患者都有這種效果。??過(guò)去手術(shù)一般會(huì)把提睪肌向上懸吊一下，現(xiàn)在已經(jīng)棄用，因此手術(shù)不再刻意解決下垂問(wèn)題。???8.問(wèn)：術(shù)后精液質(zhì)量是否會(huì)下降？不適癥狀會(huì)有加重可能嗎？??理論上會(huì)有，但極少見(jiàn)，可能見(jiàn)于兩種情況：1.術(shù)后水腫、萎縮，這和手術(shù)有關(guān)；2.精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等。3.精曲不是陰囊不適的病因。???9.精索靜脈曲張還有其他治療方式嗎？?jī)?yōu)劣性？??包括腹腔鏡技術(shù)、顯微技術(shù)（外環(huán)下或者經(jīng)腹股溝，我們根據(jù)患者外環(huán)高低決定途徑，外環(huán)過(guò)低者一般選經(jīng)腹股溝）、開(kāi)放技術(shù)（經(jīng)外環(huán)下、經(jīng)腹股溝、經(jīng)腹膜后途徑）、介入技術(shù)（順行或者逆行方式）等?？陀^而言，這些方式都有醫(yī)生在采用，絕對(duì)的優(yōu)劣很難定論，手術(shù)方式和效果也取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，最近的對(duì)比研究支持顯微技術(shù)的文章更多一些。??至于手術(shù)以外的其他治療：藥物治療部分患者也會(huì)有效，少部分不接受任何治療的患者也可以妊娠，但是總體研究，手術(shù)優(yōu)于藥物，藥物治療優(yōu)于不治療。???10.雙側(cè)精索靜脈曲張兩邊都要做嗎？??如果是精液質(zhì)量有問(wèn)題，我們做雙側(cè)；如果是因癥狀就診，我們做癥狀側(cè)；這些是指臨床型曲張，亞臨床型曲張（查體無(wú)發(fā)現(xiàn)，僅超聲檢查見(jiàn)反流）不提倡手術(shù)，但是這方面有爭(zhēng)議。???11.有沒(méi)有要求手術(shù)者而你拒絕的？??有的，有些患者不具有明確的手術(shù)指征（如有些不育癥），有些以癥狀為主訴者其程度顯然不能單純用精索靜脈曲張解釋，具有較為明顯的心理色彩或者焦慮狀況，有些甚至因此說(shuō)我“不負(fù)責(zé)”，有一個(gè)患者甚至揪著我的衣服說(shuō)：我只要你給我把手術(shù)做了，別的你不用管??！實(shí)際上，醫(yī)院是治病救人的地方，哪會(huì)嫌手術(shù)患者多？只不過(guò)，醫(yī)學(xué)有自身標(biāo)準(zhǔn)，希望大家諒解和理解。自己聲稱有精曲要來(lái)找我做手術(shù)的患者，我經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估后實(shí)際建議手術(shù)的不超過(guò)半數(shù)。???12.檢查精液注意事項(xiàng)？??一般臨床建議3-7天禁欲，我建議4-5日左右最好，如果檢查多種精液參數(shù)如頂體酶、精子DNA完整性，需要周1-5上午11點(diǎn)前來(lái)到，下午和周末不查。門診就診可能需要檢查精液的患者建議算好自己的禁欲時(shí)間，以免就診時(shí)無(wú)法檢查。（自慰、遺精和性交射精都算射精）???13.術(shù)前常規(guī)檢查????如心電圖、胸片、凝血狀況、生化情況、常見(jiàn)血行傳播疾病等。???14.關(guān)于術(shù)后問(wèn)題：??一般手術(shù)后3天出院、1月可以恢復(fù)性生活，劇烈活動(dòng)如跑步和打球等建議術(shù)后2月。術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛不適的等問(wèn)題本人確實(shí)難以回答，因?yàn)榧瓤梢院褪中g(shù)有關(guān)，也可能是新發(fā)情況，武斷說(shuō)沒(méi)問(wèn)題可能耽誤疾病，因此沒(méi)法做出肯定回答！只能建議正規(guī)醫(yī)院去就診！有些患者術(shù)后多次遺精，無(wú)須擔(dān)心。??15.如果不做，會(huì)不會(huì)越來(lái)越重????如曲張表現(xiàn)、精液參數(shù)、不適癥狀等----這點(diǎn)有爭(zhēng)議，難以絕對(duì)肯定或者否定，但是我個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為，即便有進(jìn)展，也會(huì)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，可以定期復(fù)查。???16.其他注意事項(xiàng)？??有些患者是繼發(fā)性精曲，如是腎腫瘤壓迫導(dǎo)致的，一定要排除。2022年12月02日
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王振中副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張?zhí)崞稹办o脈曲張”大家都會(huì)想到下肢靜脈曲張。想到某人小腿上“蚯蚓”一樣的靜脈迂曲在皮下。在男性，還有一種常見(jiàn)的靜脈曲張，那就是精索靜脈曲張。這種疾病對(duì)大家來(lái)說(shuō)比較陌生，很多患者是通過(guò)體檢或者局部不適的時(shí)候檢查發(fā)現(xiàn)的，也有的患者是因?yàn)椴挥鴻z查發(fā)現(xiàn)的。在這里就跟大家詳細(xì)介紹以下精索靜脈曲張，以及如何去治療精索靜脈曲張。精索靜脈曲張發(fā)病情況精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，是男性不育的常見(jiàn)原因之一。精索靜脈曲張通常見(jiàn)于左側(cè)，約占77%-92%，雙側(cè)為10%，單純發(fā)生于右側(cè)的少見(jiàn)（1%）。精索靜脈曲張按年齡可分為成年型（超過(guò)18歲）和青少年型（10-18歲）。按病因分可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見(jiàn)于青壯年，病因不明，直立或行走時(shí)明顯，平臥休息后可緩解；繼發(fā)性少見(jiàn)，是由左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流阻礙所致，平臥后不能緩解。臨床表現(xiàn)精索靜脈曲張患者可能出現(xiàn)患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時(shí)明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。病因原發(fā)性精索靜脈曲張與下列因素有關(guān)：1、靜脈瓣有防止靜脈血反流的作用，當(dāng)精索靜脈瓣缺如或功能不全可導(dǎo)致血液反流。2、精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全。3、人的直立姿勢(shì)影響精索靜脈回流。繼發(fā)性精索靜脈曲張可見(jiàn)于左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等。危害1、對(duì)生育的影響：目前認(rèn)為，精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的機(jī)制與精子質(zhì)量異常、睪丸體積縮小、睪灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關(guān)?？赡芘c下列因素有關(guān)：睪丸內(nèi)溫度增高；缺氧；腎和腎上腺代謝物逆流；活性氧損傷；睪丸微循環(huán)障礙；一氧化氮機(jī)制。所以，精索靜脈曲張所致的睪丸生精功能異常是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的病理過(guò)程，很可能是多種因素共同作用結(jié)果。2、對(duì)疼痛的影響：精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為2%-10%。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。3、對(duì)雄激素的影響：精索靜脈曲張對(duì)雄激素的影響存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為精索靜脈曲張患者血清睪酮水平會(huì)降低。精索靜脈曲張的分度：體格檢查分度：Ⅰ度：陰囊觸診無(wú)異常，但患者屏氣增加腹壓時(shí)可捫及曲張的靜脈。Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的靜脈。Ⅲ度：視診可以看見(jiàn)曲張的靜脈團(tuán)塊，出診可觸及明顯增大曲張的靜脈團(tuán)。治療原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應(yīng)根據(jù)患者是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無(wú)臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無(wú)其他并發(fā)癥等情況區(qū)別對(duì)待。一般治療+藥物治療：一般治療：控制煙酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運(yùn)動(dòng)。在物理療法上可以有降溫療法和陰囊托法等。藥物治療：主要有七葉皂苷類（如邁之靈）和黃酮類（如愛(ài)脈朗）。如果有局部不適可以使用非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛、布洛芬等）。如果檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量下降，可以使用改善精子及精液質(zhì)量的藥物。手術(shù)治療：精索靜脈曲張有一定的手術(shù)適應(yīng)癥，只有滿足以下條件才考慮手術(shù)治療。成年型臨床型精索靜脈曲張：成年人中，有以下四種情況可以考慮手術(shù)治療。①同時(shí)具備以下三個(gè)條件：一存在不育；二精液質(zhì)量異常；三女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的疾病，但可能治愈；②雖無(wú)生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常；③出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如會(huì)陰部或睪丸墜脹疼痛等）明顯影響生活質(zhì)量，保守治療不滿意；④Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張，血清睪酮水平下降，排除其他疾病所致者。對(duì)于亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦手術(shù)治療；但對(duì)于一側(cè)為亞臨床型另一側(cè)為臨床型患者，有手術(shù)指征時(shí)，可行雙側(cè)手術(shù)治療。青少年型精索靜脈曲張需要手術(shù)的條件：①Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張；②患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%；③睪丸生精功能下降；④由精索靜脈曲張引起較嚴(yán)重的癥狀。2022年11月26日710
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2022年10月14日99
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 看網(wǎng)上說(shuō)精子靜脈曲張顯微鏡手術(shù)后有三個(gè)月才能***，自己誤把散銀跟性生活混為一談，誤認(rèn)為一個(gè)月就能***。 呃，你們要三個(gè)月才能***，你這是什么樣的***呢？這鏡子靜脈曲張，跟手淫什么關(guān)系呢？我就不明白，就哪個(gè)大夫說(shuō)非得三個(gè)月才能***呢？ 早期過(guò)度***的話，對(duì)排經(jīng)可能會(huì)刺激輸精管啊，咱就輸管周圍都有血管啊，剛愈合肯定有點(diǎn)感覺(jué)，但是絕對(duì)說(shuō)一個(gè)月三個(gè)月都有什么區(qū)別，美國(guó)沒(méi)法學(xué)，能不守淫盡量不守淫啊，趕緊做完精度學(xué)脈曲章，趕緊想點(diǎn)正事對(duì)不對(duì)？鉆探一下注意力，找對(duì)象找工作多掙錢對(duì)不對(duì)？你的生社會(huì)地位經(jīng)濟(jì)地位達(dá)到一定程度的話，你這個(gè)很多癥狀都消失了好吧，不要總自己嚇自己啊。2022年09月26日202
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 好不好？ 經(jīng)索靜脈曲張顯微鏡守護(hù)或多就可以打籃球，打籃球一般你怎么最好打三兩三個(gè)月以后吧，啊，兩三個(gè)月以后，一個(gè)月之內(nèi)是劇烈運(yùn)動(dòng)，是有疼痛的，那三個(gè)月之后呢，就一般來(lái)講問(wèn)題不大了。 但是你總是劇烈運(yùn)動(dòng)的話，對(duì)那個(gè)睪丸，那個(gè)頸靜脈曲張復(fù)發(fā)還是有影響的啊。 但是也不能說(shuō)有的時(shí)候誒做完手術(shù)是不不能動(dòng)別人殘起來(lái)，我那你把手術(shù)做干。2022年09月13日88
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涂肇中主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 男科 2022年下半年征兵持續(xù)進(jìn)行，有的男孩看起來(lái)身體很強(qiáng)壯，但在體檢時(shí)查出精索靜脈曲張。當(dāng)兵，保衛(wèi)國(guó)家是很多男孩的夢(mèng)想，少部分因精索靜脈曲張而被拒的男孩，平時(shí)也沒(méi)有什么癥狀，很難察覺(jué)。有的家長(zhǎng)帶孩子來(lái)問(wèn)：醫(yī)生，難道有精索靜脈曲張就一定不能去當(dāng)兵嗎？這當(dāng)然不是絕對(duì)的！男孩可以自己在家先觸摸一下，如果能摸到增粗的精索靜脈，一定要抓緊時(shí)間就醫(yī)，大部分男孩是可以通過(guò)手術(shù)治療后通過(guò)體檢，順利當(dāng)兵的。涂肇中主任提醒大家：精索靜脈曲張患者應(yīng)該注意飲食調(diào)理、生活調(diào)節(jié)、規(guī)律生活、定期復(fù)查等事項(xiàng)。平時(shí)應(yīng)減少重體力勞動(dòng)，多喝水，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，早發(fā)現(xiàn)、早治療！2022年08月31日329
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