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2022年01月16日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一位二十出頭的小伙，因為左精索靜脈曲張靜脈曲張在當?shù)蒯t(yī)院住院接受了腹膜后入路高位結扎術治療。 患者半年后再次出現(xiàn)左陰囊疼痛;考慮復發(fā)，一直沒有鼓起勇氣再次治療。直到左陰囊疼痛難忍，才不得不再次尋醫(yī)，最終多方打聽后找到了華山醫(yī)院的陳善聞醫(yī)生。 復查B超;左側2.9mm,反流4秒;考慮左側精索靜脈曲張術后復發(fā)，采用精索靜脈介入栓塞術治療，沒有切口就解決了這位患者的問題。術后患者疼痛消失;半年后復查沒有復發(fā)。 門診時因各種原因外院治療失敗了、復發(fā)了，前來尋求治療的患者不在少數(shù)。 他們進入診室后的第一個問題通常是，“醫(yī)生，精索靜脈曲張到底為什么會復發(fā)??？” 今天，陳善聞醫(yī)生就帶大家搞清楚精索靜脈曲張復發(fā)的四個原因： 1、戰(zhàn)略性錯誤 2、戰(zhàn)術性錯誤 3、疾病進展 4、新生血管 一.戰(zhàn)略性錯誤 所謂戰(zhàn)略性錯誤，主要指術前選擇復發(fā)率較高的手術方式。 目前的經(jīng)驗和研究表現(xiàn)，不同的VC手術方式，復發(fā)幾率也略有不同（見下圖）： 1）腹膜后入路高位結扎術，術后復發(fā)率約為11~15%； 2）腹股溝入路精索靜脈結扎術，術后復發(fā)率約為13.3%； 3）腹腔鏡下精索靜脈結扎術，術后復發(fā)率約為2.9~17%； 4）精索靜脈介入栓塞術，術后復發(fā)率1.4~2.5％； 5）顯微鏡精索靜脈結扎術，術后復發(fā)率約為0.8~4%。 其中介入栓塞術、顯微鏡手術方式具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復發(fā)率。 文首那位小伙子的情況，就是“戰(zhàn)略性錯誤”最典型的案例;選用腹膜后入路高位結扎術。 二.戰(zhàn)術性錯誤 是指由于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗、患者的解剖條件等因素，導致在治療時遺漏了目標血管，從而造成術后復發(fā)。 經(jīng)驗不足 精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病種，在世界各國的綜合性醫(yī)院里，通常都是由年輕醫(yī)生來主刀進行，因醫(yī)生的臨床經(jīng)驗不足而引起復發(fā)的案例并不鮮見。 1 .精索內(nèi)靜脈漏扎（最常見原因） 由于手術操作中要盡量保護睪丸動脈和避開輸精管及牽拉血管導致血管變細，最終漏扎部分靜脈分支，導致結扎精索內(nèi)靜脈不完全。漏扎的往往是一些細小的靜脈分支，這些小血管肉眼辨別困難，不借助顯微放大設備，容易遺漏。這些細小的血管日后會逐漸擴張，導致復發(fā)； 干預措施：手術仔細操作，借助顯微鏡、介入造影技術可以提高手術成功率。 2.沒有結扎精索外靜脈（第二大原因） 精索的靜脈回流系統(tǒng)有三條：精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈及輸精管靜脈，這些靜脈系統(tǒng)都與VC發(fā)病有關。精索外靜脈一般在外環(huán)口離開精索，經(jīng)腹股溝或外環(huán)口途徑可以找到精索外靜脈，而經(jīng)腹膜后或腹腔鏡手術由于切口位置高，無法結扎精索外靜脈，這也是腹膜后或腹腔鏡手術術后復發(fā)率較高的原因；同時，精索外靜脈存在較大變異，有的人沒有，或走行異常，術中難于尋找。 3.結扎水平偏高 研究發(fā)現(xiàn)在腰4以上結扎復發(fā)率更高，因為在腰4水平面精索蔓狀靜脈叢再分為內(nèi)外2支，其中外支均流向下腔靜脈及腎靜脈，也有部分可能與結腸靜脈和腎包膜靜脈吻合；而內(nèi)支則流向輸尿管靜脈，亦可與對側靜脈橫跨形成吻合支； 4.漏扎兩側精索靜脈間交通支 術者未發(fā)現(xiàn)左右精索靜脈之間存在交通支，未予結扎。研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈從左到右交通支未結扎也是術后復發(fā)、再發(fā)的主要原因之一，他們在進行開放式腹膜后高位結扎精索內(nèi)靜脈時通過利用術中靜脈造影的方法分辨左右交通支，結果發(fā)現(xiàn)有12% 的患者出現(xiàn)左至右側的交通支，結扎這些交通支后該組患者的術后復發(fā)率僅2.8%，遠遠低于未作結扎的文獻報道； 我們經(jīng)驗豐富，除了謹慎、詳盡的術前評估，在治療過程中，采用局部麻醉，全麻或者硬膜外麻醉會導致血壓下降；減弱精索動脈搏動，手術時不易識別精索動脈搏，容易誤傷精索動脈，導致睪丸萎縮。局部麻醉不會影響血壓，不會減弱精索動脈搏動，容易找到精索動脈，不容易誤傷精索動脈,目前我們手術時間為半小時;常規(guī)手術時間超過一小時。相當于增加了“一份保險”，進一步增強戰(zhàn)術的準確性、精確性。 三.疾病進展 指疾病本身的持續(xù)發(fā)展，導致其他的精索靜脈逐漸出現(xiàn)曲張的問題。 “血管質(zhì)量” 精索靜脈曲張的發(fā)病率大概在15%上下，除了后天的一些致病危險因素（如久站、負重、肥胖等）有關，也與部分人群自身“血管質(zhì)量”有一定關系。 雖然目前針對精索靜脈曲張發(fā)病致病基因的鎖定還沒有完成，但可以確定的是，靜脈曲張的人群其血管壁、肌層力量偏弱，導致瓣膜瓣腱瓣索出了問題，最終發(fā)生了瓣膜功能不全和靜脈的扭曲擴張。 因此在這種“血管質(zhì)量”的基礎之上，有一部分患者在手術的準確性和精確性都沒問題的情況下，隨著時間的推移出現(xiàn)了新的靜脈問題。 就好比一輛汽車有四個輪胎，第一次是左前輪爆輪胎，修補的很好，十年后是左后輪出現(xiàn)了新的爆胎，這就是疾病進展。 這也是目前醫(yī)生和醫(yī)療手段難以作用的部分。 對于這類可能性，主張大家平時學習保護靜脈、減輕靜脈工作壓力的知識，養(yǎng)成良好的“精索靜脈使用”習慣，延緩精索靜脈本身的疾病進展。 四.新生血管 新生血管是一種神奇的現(xiàn)象 當機體受到創(chuàng)傷、損傷（包括手術的解剖游離），我們的身體會產(chǎn)生相應的機制，促進新的血管的生成和發(fā)展，這些機制當中包括分子蛋白介導的，也包括壓力誘導的。 傳統(tǒng)的精索靜脈曲張外科治療理念是破壞血管全程，創(chuàng)傷和累及解剖范圍都是面狀的，因此會出現(xiàn)較多較豐富的新生血管的現(xiàn)象，而這些新生血管幾乎是一出現(xiàn)就呈現(xiàn)扭曲狀。 在這方面，外科醫(yī)生們已經(jīng)開始意識到微創(chuàng)的優(yōu)越性，因此精索靜脈曲張的微創(chuàng)手術近年來發(fā)展迅速。而精索靜脈介入栓塞術治療具有獨特優(yōu)勢： 1.不產(chǎn)生面狀創(chuàng)傷，只針對血管內(nèi)處理，創(chuàng)傷誘導的新生血管發(fā)聲率因此下降； 2.超選擇性靜脈造影輔助下的精準治療：曲張精索靜脈造影本身就是介入治療的第一步，通過造影可以明確曲張的精索靜脈的交通支，根據(jù)交通支的情況向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑，使靜脈管壁發(fā)生炎癥反應，靜脈萎陷，肉芽組織及繼之纖維化在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長，最終形成纖維條索使靜脈腔永久性閉塞，達到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了介入治療術后復發(fā)率。 3.治療起效快：術后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術前明顯回縮； 4.痛苦小，并發(fā)癥相對而言更少：經(jīng)股總靜脈一個口子置管（手術入口）：切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術后瘢痕；同時，經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術誤傷動靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風險，手術風險性較小，盡可能避免一些手術并發(fā)癥；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應，可對癥處理，一般術后2~3天消失。較嚴重的并發(fā)癥，非常少見，多為操作不當所致，必要時進行手術取出； 5.具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑的空泡特性能夠使硬化劑與靜脈血管壁有著更大的接觸表面積，濃度保持穩(wěn)定，作用速度快，能夠?qū)ρ鼙诋a(chǎn)生更好的化學反應。此外泡沫硬化劑產(chǎn)品的液體性質(zhì)允許擴散通過精索內(nèi)靜脈，進入并行靜脈及一些細小的分支靜脈因而能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用。聚桂醇泡沫硬化劑是液體栓塞劑，在血管里緩慢流動過程中，逐漸進入到主干及分支血管，逐漸凝固栓塞，是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞，不是主干截斷栓塞，所以可以避免外科手術結扎精索靜脈的缺點； 6.重復操作性強：對于術后復發(fā)患者來說，同一通道入路的手術不僅會增加手術難度，對于患者來說也增加了治療顧慮，但介入治療完全沒有這樣的顧慮，首先血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術等；其次血管途徑的入路選擇可以多次使用同一手術通道或選擇其他靜脈腔途徑； 7.治療過程中產(chǎn)生的放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的，相對于做了一個打造影劑的增強CT，手術時間一般30~60分鐘，住院時間1~2天； 8.以往受制于費用及操作技術的限制難以開展此項技術，現(xiàn)在完全不是問題，我們團隊已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗，技術方面再不是限制。 這是現(xiàn)代醫(yī)學和?？漆t(yī)生有望產(chǎn)生積極作用的部分。 陳善聞醫(yī)生與患者講解治療方案 總之在如何減少精索靜脈曲張手術后復發(fā)可能性的這方面，醫(yī)生能做的比患者多。 凡是治療精索靜脈曲張的醫(yī)生，不管是泌尿外科還是生殖男科，都要不斷更新自己的技術和理念，掌握、至少了解超聲評估理論體系，保持尊重、敬畏疾病的態(tài)度，追根溯源找到真正的源頭，提高術前診斷及術中操作的準確性。 同時作為醫(yī)生應該理解復發(fā)型精索靜脈曲張患者的情緒，站在患者角度幫助他們建立治療的信心。 作為患者，保護精索靜脈，千金不換。學習精索靜脈曲張科普知識的同時，養(yǎng)成良好的“精索靜脈使用習慣”。及時就醫(yī)，相信你的醫(yī)生，一起攜手治愈疾病。2022年01月05日1728
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在我們的診室里，經(jīng)常遇到熱愛跑步的患者。很多在解決了精索靜脈曲張問題以后還參加了比賽。 他們身上的體育精神所散發(fā)的正能量激勵著其他患者選擇正確、積極的心態(tài)面對腿上的疾病。 今天就來談談跑步患者關心的一些問題。 “愛跑步”的精索靜脈曲張患者更關心哪些問題？ 相較于其它患者，“愛跑步”的精索靜脈曲張患者通常對醫(yī)生和治療方式的選擇會更謹慎，在決定手術前會做很多功課進行比較。 他們更關心手術對于身體真正的創(chuàng)傷大小，是否能夠再次恢復正常生活，更重要的，能否繼續(xù)進行自己熱愛的運動——跑步。 因為跑步對于他們而言，已成為一種生活方式。 這也是為什么熱愛跑步的人士，甚至專業(yè)運動員在了解各種治療方式后，會選擇對機體創(chuàng)傷更小、恢復更快的顯微鏡或介入手術。 顯微鏡或介入治療后什么時候可以進行跑步訓練？ 跑步鍛煉不僅可以在精索靜脈曲張顯微鏡或介入治療后進行，而且非常鼓勵您長期鍛煉，保持健康。 唯一需要注意的是，應在征詢醫(yī)生意見后再進行。 隨著時間的推移，您會發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)可以輕松地回到常規(guī)鍛煉中。 “手術后的幾周和幾個月里，鼓勵鍛煉，以幫助加快愈合速度并恢復適當?shù)木黛o脈功能?！? 顯微鏡或介入治療后能否長期進行跑步運動？ 一旦能夠恢復繁重和長時間的鍛煉，跑步訓練不僅可以幫助您回到常規(guī)的運動中，還可能有助于預防在未來形成新的精索靜脈曲張。 鍛煉對保持靜脈健康至關重要。 當人體跑步的時候，需要用到陰囊部的肌肉，這些肌肉對于促進精索靜脈血液回流起著關鍵的作用。 源源不斷的提供動力，使得下面的靜脈血液克服重力作用，向上回流。 不僅如此，跑步還可能有助于血管的“逆生長”。 有研究發(fā)現(xiàn)，跑步訓練與動脈硬化程度下降有關。在某些研究中，長期跑步的好處相當于血管‘生物年齡’下降長達4年。對于動脈逐漸硬化的老年跑者來說，受益似乎更大。 有精索靜脈曲張的患者可以跑步嗎？ 對于尚未得到治療且患有精索靜脈曲張的跑者來說，以下建議可能會有所幫助: 1. 咨詢?？漆t(yī)生，明確診斷目前的病情。如有必要，可通過微創(chuàng)手術治療精索靜脈曲張。 2. 不跑步時，避免長時間站立或坐著不動。每30分鐘活動一下，以促進血液循環(huán)。 3. 跑步時穿戴陰囊托，促進陰囊里精索靜脈血液回流。 4. 選擇彈性較好的跑步鞋，避免在硬質(zhì)的跑道上運動。 5. 跑步前后做好熱身運動，避免運動損傷。運動后及時補充水份。 總之，跑步鍛煉不僅可以在精索靜脈曲張治療后進行，而且非常鼓勵您長期鍛煉，保持健康。 如果您正在尋找一個專注于精索靜脈曲張治療，且能夠充分討論您的術后恢復目標，并在整個恢復過程中一直陪伴您的卓越醫(yī)療團隊，是時候聯(lián)系我們。2021年11月25日1071
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吳秀全副主任醫(yī)師 安陽市中醫(yī)院 男科 精索靜脈曲張如何避免加重？ 安陽市中醫(yī)院 吳秀全 精索靜脈曲張在男科臨床非常常見，有的病人是以陰囊局部疼痛、下墜為癥狀來就診，有的是體檢發(fā)現(xiàn)，有的是因為精液質(zhì)量異常進行檢查而確診的。精索靜脈曲張臨床上一般可以分為三度，根據(jù)其程度的輕重，不僅可以出現(xiàn)睪丸部的墜脹不適或疼痛等，也可以引起精液的質(zhì)量下降，出現(xiàn)弱精子癥、畸形精子癥等，所以對患者會產(chǎn)生一定的困擾?，F(xiàn)在為大家介紹幾點生活中的注意事項，可以幫助避免精索靜脈曲張的加重。第一，要避免長期慢性的咳嗽，如有咳嗽癥狀及時就診治療；第二，要避免長時間的站立；第三要保持大便通暢，避免便秘的出現(xiàn)；第四，內(nèi)褲要選擇松緊適中的，不要太緊，不要過松，合身正好；第五，要避免頻繁的手淫；第六，如果是婚后的患者，建議性生活保持規(guī)律。這樣做，對于預防精索靜脈曲張的加重是有幫助的。2021年10月31日952
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在某社交網(wǎng)站上，有網(wǎng)友提出這樣一個問題： “我才16歲，站起來后陰囊出現(xiàn)蚯蚓樣，怎么辦呢？好絕望??！” 這個問題在短時間內(nèi)就獲得了5.6萬的瀏覽，說明這個問題可能困擾著很多人，或者很多人想要知道答案。然而網(wǎng)絡平臺不是疾病診療的地方，最終還是需要專業(yè)醫(yī)生的全面評估才能給出診療意見。 實際上，即使得了精索靜脈曲張，也完全不必焦慮和擔憂，因為現(xiàn)在的治療方法已經(jīng)很微創(chuàng)、安全、舒適，就像拔牙一樣，甚至可以做到門診治療，治療完就能回家。 單從該位網(wǎng)友發(fā)的照片上看，并不能確定他就是精索靜脈曲張，因為有部分人的血管看起來會比較明顯，但不代表就是精索靜脈曲張，必須到醫(yī)院就診，醫(yī)生通過超聲、查體等才能確定，不能單純看一張圖片就判斷是靜脈曲張，這是不負責任的表現(xiàn)。 要想打敗靜脈曲張，就得先了解精索靜脈曲張的知識。 精索靜脈曲張是怎么回事？ 靜脈里有一些單向開放的“閥門”叫做靜脈瓣膜，是阻止血液往下流的。由于長期站立、先天原因、負重等因素，陰囊精索靜脈瓣膜松弛，血液就會大量倒流，長此以往，造成淺部靜脈所承受的壓力增高，在外表上就表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的“青筋隆起”,這就是靜脈曲張的發(fā)病原因。 瓣膜功能不良會導致精索靜脈曲張。精索靜脈曲張其實只是其中的一個表現(xiàn)，有些嚴重的還會出現(xiàn)陰囊疼痛、男性不育、甚至性功能障礙等。 靜脈的瓣膜就像汽車的零件，有一個不斷損耗的過程，目前還沒有比較好的技術來修理瓣膜，所謂的食療以及一些藥物（例如邁之靈等），就像是在汽車在外面翻新一下，但是無法解決內(nèi)在問題，也就不能從根源上治療精索靜脈曲張。 所以，但凡宣傳口服藥物或者外敷藥物能夠治愈靜脈曲張的，都是騙人的信息！千萬不要相信。 以下是給予靜脈曲張人群的幾個建議： 1.放松心情，不要擔憂，精索靜脈曲張不是不治之癥，完全沒有必要擔憂。 2. 到正規(guī)醫(yī)療機構找專業(yè)醫(yī)生評估，包括必要的查體、病史調(diào)查和超聲評估。 3.先明確是不是精索靜脈曲張，如果評估后沒有靜脈曲張就不必擔心。 4.如果確定是精索靜脈曲張，有保守治療和手術治療兩種方法，保守治療以藥物為主，同時要避免久站久坐，避免做一些增加腹壓的運動等；早期沒有臨床癥狀，可以暫時不進行手術治療，如果精索靜脈曲張不斷發(fā)展或者出現(xiàn)不適癥狀，可以考慮手術治療。 精索靜脈曲張的手術治療 手術適應癥 精索靜脈曲張手術是“亡羊補牢”還是“未雨籌謀”。 目前從指南或者教科書來看，精索靜脈曲張的手術指征都是當精索靜脈曲張對男性造成了影響才采用手術治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者。這其實是亡羊補牢。 當然也有些是預防性的手術，這是“未雨籌謀”。比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長害怕以后會出現(xiàn)不良影響而要求手術的，因為沒法預知將來是否會有影響。 精索靜脈曲張到底要不要手術，還需要患者和醫(yī)生進行溝通，選擇合理的方案 常用的手術方式 1. 顯微鏡下精索靜脈結扎術 2. 精索靜脈曲張的介入治療 介入手術只需要局部麻醉下即可完成，介入手術較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無術后瘢痕，術后半小時即可下床活動，利于術后快速康復，一般術后1~2天即可出院。 利用介入治療的方法經(jīng)導管在精索靜脈內(nèi)注入聚多卡醇栓塞曲張的精索靜脈,克服了外科手術結扎精索靜脈的缺點。液體硬化劑的化學特性能夠使其與靜脈血快速作用于精索靜脈血管內(nèi)皮細胞，使細胞變性、血管內(nèi)形成血栓；同時液體硬化劑良好的流動性允許其擴散至精索內(nèi)靜脈主干及一些細小的分支靜脈，因而能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，更符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞,，這樣可以避免外科手術結扎精索靜脈的缺點，其類似于“主干截斷栓塞”。 介入手術經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術誤傷輸精管等重要器官風險，手術風險性較小?？杀苊怅幠宜[和血腫等并發(fā)癥。 介入手術重復性良好，可行血管造影評估精索靜脈側枝循環(huán)情況，必要時可再次栓堵閉塞曲張側枝靜脈。另適用于外科手術后復發(fā)患者，可減少手術創(chuàng)傷。 可了解每例患者曲張靜脈的個體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側枝，療效可靠。 留有治療前后影像資料，患者對疾病診治有更為直觀的認識和體會。 手術是唯一能夠根治靜脈曲張的方法。沒有必要花錢買各種藥物以及相信各種偏方。2021年10月25日2278
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唐啟勝副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 泌尿外科 精索靜脈曲張目前主要通過開放、腹腔鏡或顯微鏡三種方式結扎，其中顯微鏡下精索靜脈結扎術手術并發(fā)癥最少，復發(fā)率最低，是目前認為的“金標準”手術，我院主要開展顯微鏡下精索靜脈結扎術，因該手術屬于日間手術，術后患者有很多疑問，我在此一并解答： 1. 該手術后24小時內(nèi)出院，可以下床正常活動，活動時切口或者陰囊區(qū)有輕度疼痛不適屬于正常現(xiàn)象，不用太緊張，休息可緩解，如果疼痛持續(xù)不緩解，就近找醫(yī)院做陰囊區(qū)超聲，然后在好大夫平臺發(fā)給我看； 2. 術后能自由走路，對于非體力勞動的工作不影響上班，但是不建議長期站立，一周以內(nèi)以平躺為主，一個月內(nèi)避免劇烈活動及性生活，今后避免做增加腹壓的運動（仰臥起坐、俯臥撐、平板支撐之類）；術后出現(xiàn)遺精不要害怕，對手術效果沒有影響； 3. 排大便后可正常飲食，避免抽煙、飲酒。 4. 術后陰囊可能會有輕度水腫，看起來比沒有做手術一側腫大，一般兩周左右會消失，建議平時穿稍微緊一點的內(nèi)褲，上托陰囊； 5. 術后第三天需要換藥一次，目的是看看切口有沒有感染，在家附近診所或醫(yī)院就行，操作流程非常簡單（揭開紗布，消毒切口，再蓋上紗布），切口都是可吸收線縫合，無需拆線，切口發(fā)癢是正?，F(xiàn)象； 6. 切口如果沒有紅腫，術后一周可以把紗布全部揭掉，貼上防水創(chuàng)可貼就可以洗淋浴，洗完澡記得把創(chuàng)可貼去掉，術后兩周切口已愈合，淋浴不需要再貼創(chuàng)可貼；傷口紅腫或者自己不能判斷可以在好大夫平臺拍照上傳給我看； 7. 關于復查時間的問題，如果術前合并弱精癥，術后需要繼續(xù)服用生精藥物改善精子質(zhì)量，手里的藥物吃完時來門診找我第一次復查，順便再次開藥；青少年或因其它原因手術的患者，術后3個月門診找我復查，合并胡桃夾現(xiàn)象的患者復查時主動提醒我，因為要多查一項尿常規(guī)和左腎靜脈超聲； 8. 關于術后復發(fā)，術后如果出現(xiàn)精索靜脈曲張復發(fā)，不要太緊張，精索內(nèi)除了精索內(nèi)靜脈，還有提睪肌靜脈和輸精管靜脈，手術主要結扎全部精索內(nèi)靜脈、較粗的輸精管靜脈和精索外靜脈，剩余的靜脈可能會由于血流量增大而增粗，如果沒有疼痛癥狀、精子質(zhì)量也有改善，不需要特殊處理；具體處理方法在我另外一篇科普里有介紹； 9. 術后能否參軍，有一部分患者是因為征兵體檢發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，平時沒有不適，術后一般兩個月可恢復正常，切口1cm，位于陰毛內(nèi)，不易察覺，大部分可以通過再次征兵體檢，但不是百分之百，醫(yī)學沒有絕對的事，需要理性看待； 10. 如果還有其他問題可以在好大夫平臺及時和我交流，再次感謝您的信任，祝您早日康復！2021年09月22日2497
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 李思雨 陳善聞現(xiàn)在精索靜脈曲張手術主要通過兩種方式：顯微鏡和介入。今天我們先來說一下顯微鏡術后該如何快速痊愈。一、首先，我們需要了解顯微鏡精索靜脈結扎手術是怎么做的?手術的麻醉可采取椎管內(nèi)麻醉或全麻,首選局部麻醉，因為只有局麻時血壓不會下降，這樣動脈搏動較清楚，基本上不會誤傷精索動脈。切口位于腹股溝外環(huán)口下方的陰毛覆蓋區(qū)域內(nèi),長約2-3厘米,比較隱蔽。術中術者會在10到16倍的顯微鏡高倍術野下處理血管,其中包括精索內(nèi)靜脈,以及精索外靜脈等,與此同時要最大的可能性去保留精索的動脈和淋巴管。二、大家比較在意的手術后注意事項1、節(jié)制性生活精索靜脈曲張手術后的患者應注意節(jié)制性生活，尤其是術后3周內(nèi)不可有性生活，過了3周之后也要避免性生活過于頻繁和劇烈。2、防止過于疲勞精索靜脈曲張手術后，患者在一個月之內(nèi)應多在家休息，防止過于疲勞，更不宜從事登山、跑步、打球，以及長時間或長距離騎車等活動。3、藥物鞏固治療精索靜脈曲張手術后的患者最好能堅持一段時間的藥物鞏固治療，以提高自然受孕的幾率。鞏固治療的藥物一般以維生素、中成藥為主。4、保持放松愉悅的心情精索靜脈曲張術后，患者不必承受過大的思想壓力，反而對病情的康復不利。夫妻雙方應相互鼓勵，而不是互相指責和埋怨，只有保持放松愉悅的心情，才能促進疾病盡早康復。5、定期復查術后的患者會比較關注自己的術后癥狀緩解和睪丸體積和功能恢復的情況。①首先癥狀的恢復需要在局部的血液循環(huán)重新分布和建立,以及神經(jīng)修復后,局部不適癥狀會逐步緩解,這個周期一般是在三個月左右,如果長期癥狀沒有緩解,需要評估手術的效果,以及進一步判斷有沒有存在導致局部不適的其他原因。②患側睪丸體積的改善也是一個緩慢的過程,由于術后動脈血流灌注和靜脈血流瘀滯的狀態(tài)得以改善,睪丸體積的改善是大概率事件。③最后精液質(zhì)量的判斷,一般是在術后三個月后開始判斷,需要注意的是,生精功能的改善與否也取決于很多因素,同時也是一個逐步的過程,不能僅憑一張化驗單就下結論。在術后的頭一年可以選擇三個月到半年復查,之后每年定期檢查一次就可以了,術后的復查包括局部查體,和血性激素檢查,以及專業(yè)的局部超聲就足夠了。二、精索靜脈曲張手術后飲食1、精索靜脈曲張患者應多吃有增強免疫力效果的食物，如核桃、香菇、木耳、薏米、紅棗、山藥等。2、應該多吃有消結散腫作用的食物，包括菱角、油菜、芥菜、獼猴桃等，并適當飲水。3、要多吃富含維生素E的食物，如玉米油、花生油、芝麻油等，另外還有各種綠葉蔬菜以及奶類、蛋類和魚肝油等。精索靜脈曲張患者的做法顯微鏡結扎術后，只要做好以上幾個方面是可以完全恢復的。其次患者需要注意，精索靜脈曲張是一個非常麻煩疾病，因為這種疾病的發(fā)生會導致睪丸功能異常，使睪丸產(chǎn)生精子能力下降，容易發(fā)生不育癥，所以患者發(fā)生癥狀之后，要及時配合醫(yī)生治療。最后陳主任溫馨小tips：手術治療是常見的精索靜脈曲張的治療方式，專家表示，精索靜脈曲張手術后完全恢復需要3-6個月，不過還是這段時間不要過度手淫，這對恢復起很大的反作用。因此，要注重精索靜脈曲張的護理哦！2021年09月04日1317
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞 劉星濤 男言之隱——精索靜脈曲張是常見男科疾病，因涉及較為私密問題，往往難以啟齒，未能及時發(fā)現(xiàn)診治，部分年輕患者因延誤病情，未能及時干預治療，導致不育、性功能障礙等嚴重問題，最終遺憾終生！外科常用治療方法有顯微外科、腹腔鏡手術及開腹手術。外科手術治療潛在風險有損傷/誤扎睪丸動脈、淋巴管，影響睪丸血供營養(yǎng)（睪丸萎縮）及淋巴回流障礙（鞘膜積液）等。其中顯微外科精索靜脈結扎術創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、復發(fā)率最低，但需要專門顯微鏡和顯微外科培訓。 隨著介入放射學的發(fā)展，介入硬化栓塞的療效與安全性已經(jīng)可與顯微外科手術媲美；精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑治療原發(fā)性精索靜脈曲張已成為發(fā)達國家常用的方法。介入硬化栓塞治療采用經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術，超選擇性插管至精索靜脈，使用彈簧圈+泡沫硬化劑對靶血管進行硬化栓塞治療，從而達到閉塞精索靜脈主干、阻斷血流返流目的。該法既是一種診斷手段，又是一種良好的治療方法。導管法栓塞治療精索內(nèi)靜脈曲張較傳統(tǒng)手術結扎具有不手術、費用少及痛苦小等優(yōu)點，可避免陰囊水腫和血腫等外科術后并發(fā)癥。 一．精索靜脈曲張的介入治療優(yōu)點：1.介入手術只需要局部麻醉下即可完成，介入手術較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無術后瘢痕，術后半小時即可下床活動，利于術后快速康復，一般術后1~2天即可出院。2.介入手術經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術誤傷輸精管等重要器官風險，手術風險性較小?？杀苊怅幠宜[和血腫等并發(fā)癥。3.介入手術重復性良好，可行血管造影評估精索靜脈側枝循環(huán)情況，必要時可再次栓堵閉塞曲張側枝靜脈。另適用于外科手術后復發(fā)患者，可減少手術創(chuàng)傷。4.可了解每例患者曲張靜脈的個體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側枝，療效可靠。5.留有治療前后影像資料，患者對疾病診治有更為直觀的認識和體會。二．精索靜脈曲張的介入治療缺點？1.采用該方法治療精索靜脈曲張要求醫(yī)師熟練掌握靜脈穿刺技術和介入放射技術，以達到較好的治療效果，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。2.但存在放射線輻射的潛在影響，尤其在青少年發(fā)育時期，盡量減少術中照射，以減少輻射影響。3.該方法費用較高，限制了其在臨床的應用。三．精索靜脈曲張的介入治療（一）逆行硬化治療1966年，Ahlberg等人使用選擇性靜脈造影記錄了精索靜脈曲張相關的逆行血流。1976 年，Comhaire 和 Kunnen提出靜脈造影不僅可用于診斷靜脈血流紊亂，還可用于治療?；加邢忍煨曰颢@得性凝血功能障礙的患者可以選擇逆行硬化治療（Retrograde Sclerotherapy， AS）。逆行硬化治療前需對患者進行綜合評估，做好術前檢查，明確其有無系統(tǒng)性疾病。醫(yī)生需向患者詳細介紹手術過程和配合要點。逆行硬化治療通常可在局麻下進行，推薦使用 4-5F 軟管和軟導絲，因其不會導致靜脈壁痙攣。通常選擇右側股靜脈穿刺途徑插入靜脈導管，如果無法將導管插入精索內(nèi)靜脈，可選擇近端肱靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑，這尤其適用于右側精索靜脈曲張。泡沫硬化劑是液體栓塞劑,在血管里緩慢流動過程中,逐漸進入到主干及分支血管,逐漸凝固栓塞,是符合血管走形的類血管樹“鑄型”栓塞,不是主干截斷栓塞,所以可以避免外科手術結扎精索靜脈的缺點。此外經(jīng)導管在精索靜脈內(nèi)注入聚桂醇泡沫硬化劑栓塞治療方法的優(yōu)勢在于:治療前的曲張精索靜脈造影,可以明確曲張的精索靜脈的交通支,根據(jù)交通支的情況向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑,使靜脈管壁發(fā)生炎癥反應,靜脈萎陷,肉芽組織及繼之纖維化在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長,最終形成纖維條索使靜脈腔永久性閉塞,達到使靜脈萎陷的治療目的,極大地降低了漏栓交通支靜脈情況,降低了介入治療術后復發(fā)率。（二）逆行性栓塞治療1.鋼圈栓塞治療向精索靜脈注入鋼圈栓塞是一種有效的治療精索靜脈曲張的方法，傳統(tǒng)鋼圈有不銹鋼圈，現(xiàn)在很多中心已經(jīng)在使用可分離鋼圈，所有鋼圈都是磁共振相容性的。2.丙烯酸膠栓塞治療丙烯酸膠栓塞技術與鋼圈栓塞相似，由同軸微導管介導進入腹股溝管。逆行性栓塞治療將 N- 丁基氰基丙烯酸鹽粘合劑（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）與乙碘油或碘油按照 1：3~4 的體積混合，通過微導管緩慢注射。改良的 NBCA 膠單體聚合作用較慢，因此熱反應更慢（<45℃），所以會更加安全和無痛，可作為粘合劑的首選。丙烯酸膠栓塞通常用于持續(xù)或術后復發(fā)的精索靜脈曲張。（三）順行硬化治療1.在經(jīng)皮插管途徑治療精索靜脈曲張時，部分血管解剖復雜患者可出現(xiàn)精索靜脈插管困難。另外，經(jīng)皮插管途徑難以在一些術后復發(fā)的患者實施。順行靜脈造影和硬化治療（antegrade phlebography and sclerotherapy， AS）是解決以上問題的有效方法。2.AS 由 Tauber 和 Johnsen 在 1994 年首次報道，其成功率約為 91%。AS 的手術入路可以是經(jīng)腹股溝管或腹股溝管下途徑。四．精索靜脈曲張栓塞術對比傳統(tǒng)手術五．介入手術術后注意事項1.術后反應：一般患者術后24小時陰囊墜脹感疼痛不適感即可明顯緩解或者消失，1月后陰囊曲張靜脈團可明顯縮小、，精液異常者術后3個月精液質(zhì)量可明顯改善，術后6個月可恢復到穩(wěn)定水平。2.栓塞后綜合征：為最為常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)輕微，多因術中注射泡沫硬化劑刺激所致，術后1~2天可自行緩解消失。常見有腰背部、下腹部酸痛不適，低熱等，具有自限性特點，使用非甾體類消炎止痛藥對癥處理絕大多數(shù)可消失。3.血栓性靜脈炎：常因術中注射泡沫硬化劑進入蔓狀靜脈叢引起血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為陰囊腫脹，予以消腫止痛等對癥處理多能自行緩解，術中控制泡沫硬化劑注射劑量及速度可避免。4.靜脈穿孔：較為罕見，因靜脈壓力較低，另外術中本身即需要使用栓塞材料栓堵靜脈，因此并不會出現(xiàn)腹膜后血腫等嚴重并發(fā)癥。5.彈簧圈移位或異位栓塞：早期病例可見報道，多因選擇直徑較小彈簧圈所致，嚴重者可移位導致肺栓塞，需使用抓捕器抓取出體外。使用較大直徑的可控彈簧圈栓塞即可杜絕該類并發(fā)癥。2021年06月14日4686
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張正望主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 我們生活中一部分男性同胞跟結婚多年的妻子一直懷不上孩子，然后就去醫(yī)院做體檢，結果發(fā)現(xiàn)女方?jīng)]啥問題，反而是檢測出男方精子活躍率低的問題，這是為什么呢？很多人認為，認真檢測后把上述這種問題歸類到精索靜脈曲張上。那到底什么是精索靜脈曲張，為什么精索靜脈曲張會影響到我們的生育能力呢？ 什么是精索靜脈曲張？有些男性朋友摸到自己的蛋殼外彎彎曲曲的，就像蚯蚓一樣曲張，成團狀，這其實是我們蛋蛋的一種血管病變，是指蛋蛋的靜脈異常曲張伸長和迂曲，可引起墜脹感，隱痛不適，精液質(zhì)量下降以及進行性的睪丸丸功能減退，這就是精索靜脈曲張，是男性不育最常見的病因之一。 精索靜脈曲張常見的2種癥狀 l 欲望下降： 這是精索靜脈曲張患者的一個常見癥狀，還有人會出現(xiàn)勃起功能障礙、早泄、陽痿等性功能障礙性病癥。 l 嚴重者會導致男性不育： 據(jù)醫(yī)學統(tǒng)計，在患精索靜脈曲張的男子中大約有三分之二左右會發(fā)生精液異常，其中相當一部分可以導致不育。 精索靜脈曲張為什么會影響生育呢？精索靜脈曲張嚴重影響“蛋蛋”的功能，首先從外觀上，這類型患者的蛋蛋表面可以看到曲張的血管，歪歪扭扭的跟蚯蚓一樣。第二，在站立及行走時，蛋蛋會有明顯的墜脹疼痛感，還會潮濕多汗、陰囊松弛、下垂等現(xiàn)象。造成睪丸雄激素水平下降，導致精液質(zhì)量下降，從而影響睪丸生產(chǎn)“小蝌蚪”的功能，進而影響生育。 日常生活中需要注意的問題有哪些？1、不能久坐或者久站： 久坐或久站都容易擠壓“蛋蛋”，長時間的擠壓容易引發(fā)精索靜脈曲張。所以久坐辦公室的人群要注意：每隔20-30分鐘，站起來活動一下。 2、經(jīng)常性便秘： 經(jīng)常性便秘會導致腹壓增加，從而出現(xiàn)擠壓、回流的現(xiàn)象，時間久了也會出現(xiàn)精索靜脈曲張的癥狀。 3、不能過多的擔心、焦慮： 過多的擔心和焦慮會引發(fā)神經(jīng)衰弱，引起情緒反常、乏力、失眠等，這些因素對于精索靜脈曲張患者的康復影響很大，同時過多的焦慮也是誘發(fā)精索靜脈曲張的因素之一。 4、健康飲食 控制煙酒；清淡飲食，少吃辛辣刺激、油膩的食物，多吃新鮮水果、蔬菜。2021年04月16日1279
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