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最熟悉的也是最陌生的---肌筋膜疼痛綜合征（診斷篇）

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2024年04月09日

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足底筋膜炎（丁香園）

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查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科原創(chuàng)?孫小六?足底跖腱膜炎（Plantarfasciitis）：又稱足跟疼痛綜合征，它是引起足跟痛常見的原因之一。?????????有關(guān)功能解剖1跖腱膜是一種廣泛的，多層次的纖維腱膜。足跟墊跖側(cè)皮下是纖維脂肪組織，而筋膜表面覆蓋有肌肉和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。跖腱膜起自跟骨結(jié)節(jié)的前內(nèi)側(cè)面，腱膜纖維向遠(yuǎn)端擴(kuò)展至5個(gè)跖趾關(guān)節(jié)下形成束帶，止于近節(jié)趾骨基底的纖維組織。強(qiáng)韌的隔膜將跖腱膜分成內(nèi)側(cè)、中心和外側(cè)部分，并將足底固有肌群分成三個(gè)不同間室。三束腱膜向遠(yuǎn)端延伸增寬，并在跖趾關(guān)節(jié)水平分成5條足趾束。每條足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。腱膜的纖維也摻雜到皮膚、跖橫韌帶以及屈肌腱鞘之中。跖腱膜的作用：①保護(hù)足底組織。②提供足底某些內(nèi)在肌的附著點(diǎn)。③協(xié)助維持足弓。2跟骨脂肪墊??跟骨脂肪墊對(duì)后足有重要的緩沖作用。Teitze在1921年首次描述其解剖結(jié)構(gòu)為蜂巢狀的纖維彈性隔，其中充滿了脂肪顆粒。這種脂肪墊的封閉小腔結(jié)構(gòu)為其吸收沖擊力提供了完善的機(jī)制。跟骨結(jié)節(jié)周圍的纖維隔呈U形結(jié)構(gòu)連接跟骨與皮膚。橫形及斜形的彈力纖維分隔脂肪形成間隔以增加纖維隔的強(qiáng)度。3跖腱膜的受力模型?跖腱膜相對(duì)缺乏彈性。在步態(tài)周期站立相中，當(dāng)足趾背伸時(shí)，沿著跖腱膜的張力增加，拉力傳導(dǎo)至其跟骨起點(diǎn)，這種負(fù)荷傳遞使足縱弓抬高，被稱作“卷?yè)P(yáng)機(jī)”效應(yīng)。此外，腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體同時(shí)牽拉并在前足集中額外的體重，而身體向下方的加速度會(huì)使地面的反作“卷?yè)P(yáng)機(jī)”效應(yīng)下的重復(fù)運(yùn)動(dòng)，用力增加20%。病因跖腱膜炎的發(fā)生可能有以下原因：（1）步行時(shí)，跖趾關(guān)節(jié)背伸，牽拉跖腱膜，從而牽拉跟骨結(jié)節(jié)。隨年齡增大、身體的肥胖，足部肌肉、韌帶力量減弱，跖腱膜牽拉跟骨結(jié)節(jié)的力量增大，長(zhǎng)期、反復(fù)牽拉使跖腱膜發(fā)生退變，引起疼痛。（2）跖腱膜跟骨止點(diǎn)處的骨膜炎和跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的微型疲勞骨折。（3）穿軟底鞋和過(guò)度運(yùn)動(dòng)也可能是跖腱膜炎的原因之一。（4）此外，其他一些情況如脛骨內(nèi)翻、跟腱攣縮、跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韌帶發(fā)生退變后足弓的改變等，都將使跖腱膜承受更大的應(yīng)力，長(zhǎng)期慢性的牽拉可使局部腱膜發(fā)生退變引發(fā)跖腱膜炎。臨床表現(xiàn)1.?大部分足跟痛患者年齡為40～70歲，且通常正常足弓單側(cè)發(fā)病。肥胖是易患因素之一，當(dāng)患者體重過(guò)重時(shí)，癥狀更難控制。2.跖腱膜炎的疼痛往往出現(xiàn)在睡醒后或者在長(zhǎng)時(shí)間休息后負(fù)重的最初幾步。疼痛可能在繼續(xù)活動(dòng)后減輕甚至完全緩解，但再持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后又可出現(xiàn)或加重癥狀，個(gè)別患者癥狀可持續(xù)一整天直至晚上休息后才減輕。???????????????????????????3.足跟的內(nèi)側(cè)足底處的疼痛和局限性壓痛（最常見的體征）。?????????激惹試驗(yàn)重現(xiàn)足跟痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。???????????????????????????4.疼痛程度變化很大。輕度疼痛時(shí)可能會(huì)以感覺僵硬為主，如果損傷加重，疼痛會(huì)加劇，甚至出現(xiàn)“搏動(dòng)性疼痛”以及“刀刺樣”痛。影像學(xué)檢查1.X線檢查：多無(wú)陽(yáng)性所見，部分患者可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺。2.局部行B超及MRI檢查可見跖腱膜增厚、水腫。MRI可清楚地顯示軟組織與骨性結(jié)構(gòu)，可以有助于不典型足跟痛或頑固性足跟痛的診斷。??正常足底筋膜MR足底筋膜炎MR治療1.保守治療一般保守治療對(duì)90%以上患者治療有效，但由于治療時(shí)，不能確定何種方法有確定的效果，常常需要幾種方法綜合使用：（1）穿用軟而厚底的鞋子如旅游鞋，避免穿硬底鞋子。可自制并穿用在患者的鞋墊上將跟跖側(cè)壓痛點(diǎn)處的鞋墊切成空洞樣或特制的足跟墊，以減少跟部受到撞擊性沖擊的活動(dòng)。肥胖患者減輕體重。??????????????（2）跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉跖腱膜的適度牽拉有助于炎癥消退。臨床研究發(fā)現(xiàn)，每天反復(fù)的跟腱、跖腱膜牽拉鍛煉使83%的患者解除了疼痛；故這一方法成為減輕跖腱膜炎患者疼痛有效的治療方法之一。跖腱膜牽拉鍛煉方法：①患者坐位，屈膝，將患側(cè)足跟置于床面上，踝關(guān)節(jié)背伸，用手將5個(gè)足趾向背側(cè)推壓，維持30秒，反復(fù)5次；???????????????②足跟抬起，臀部坐于足跟上，維持30秒，反復(fù)5次；③患者坐位，患側(cè)足跟抬起，使跖趾關(guān)節(jié)盡量背伸，用手向下推擠小腿后部，進(jìn)一步增加跖腱膜牽拉力量，維持30秒，反復(fù)5次；④將患側(cè)足前部低于墻面，并用力跖屈踝關(guān)節(jié)，維持30秒，反復(fù)5次。跟腱牽拉鍛煉方法：①比目魚肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)到屈曲位置，維持30秒，反復(fù)5次；②腓腸肌牽拉鍛煉，患者面向墻面站立，健足在前患足在后，保持患側(cè)下肢伸直，且患足不動(dòng)，足跟不能抬起，上半身向前移動(dòng)，使跟腱受到牽拉。維持30秒，反復(fù)5次；???③跟腱牽拉鍛煉，站于斜面板或臺(tái)階上，身體直立，使跟腱受到牽拉。（3）藥物治療對(duì)疼痛嚴(yán)重的患者可服用非甾類消炎止痛藥物。若以上藥物治療不能奏效，可局部應(yīng)用皮質(zhì)激素注射治療；一般每周注射一次，3～4次為一療程，理論依據(jù)是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復(fù)反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。???????????（4）使用輔助器具??包括夜間夾板和足部矯形器。疼痛較重時(shí)，可用夜間支具固定踝關(guān)節(jié)5°-10°背伸以防止踝關(guān)節(jié)跖屈，減少足底筋膜的攣縮，以減輕疼痛。配合穿用定制足部矯形器能減少足部承重時(shí)足底筋膜的負(fù)重，有效支持內(nèi)側(cè)足弓，從而減少對(duì)足底筋膜的壓力；研究顯示，兩者一起使用時(shí)治療效果更為顯著。（5）石膏固定??嚴(yán)重疼痛上述治療失敗的患者，可用短腿石膏固定足踝關(guān)節(jié)于中立位1月。石膏固定治療的效果主要來(lái)自在石膏固定期間強(qiáng)制性的休息。(6)體外沖擊波療法（ESWT）相關(guān)研究認(rèn)為體外沖擊波療法對(duì)足底筋膜炎的有效率達(dá)到80%，體外沖擊波治療跖腱膜炎的具體機(jī)制尚不清楚，相關(guān)研究認(rèn)為是震波可促進(jìn)肌腱和骨交界部新生血管增殖，局部血運(yùn)增加，加快了局部炎癥的消退。應(yīng)注意ESWT的禁忌證包括任何類型的血友病，凝血障礙疾病，惡性腫瘤或者骨骺未閉。????????????????????????????????體外沖擊波治療正在應(yīng)用于足底筋膜(7)PRP治療相關(guān)文獻(xiàn)表示PRP對(duì)慢性頑固性足底筋膜炎的治療比可的松注射液更有效和持久。?????????????????????2.手術(shù)治療（1）跖腱膜切斷術(shù)：一些頑固疼痛的病例經(jīng)過(guò)所有非手術(shù)治療后癥狀仍持續(xù)存在，就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。美國(guó)AOFAS指出選擇手術(shù)治療之前至少應(yīng)經(jīng)過(guò)6個(gè)月到1年的保守治療。眾多的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)的效果很好，超過(guò)95%的患者對(duì)手術(shù)效果滿意。由于術(shù)后的強(qiáng)制休息期也使手術(shù)治療獲得更好的療效。由于跖腱膜在維持足弓有著重要作用，完全跖筋膜切斷松解會(huì)導(dǎo)致外側(cè)柱不穩(wěn)和跟骰關(guān)節(jié)疼痛。研究證明∶完全切斷跖腱膜可引起患者手術(shù)側(cè)步行無(wú)力，并較少25%的足弓穩(wěn)定力量。所以術(shù)中應(yīng)選擇部分切斷跖腱膜，一般切斷35%-50%的跖腱膜即可。?????????????????????????????????????①開放部分跖腱膜切除內(nèi)鏡下跖腱膜松解術(shù)??????????????????（2）跖腱膜微創(chuàng)切斷術(shù)：近年來(lái)，國(guó)外使用特制的工具對(duì)跖腱膜炎實(shí)施微創(chuàng)切斷（MPF）。在內(nèi)踝下方，跖側(cè)與內(nèi)側(cè)皮膚交界處插入導(dǎo)針，引導(dǎo)放入微型切刀剪切內(nèi)側(cè)1/2的跖腱膜。切口1cm，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到患者歡迎。當(dāng)然，還有一些術(shù)式，就不一一介紹啦?？傊?，足底筋膜炎大部分可以保守治療，只有少部分需要手術(shù)治療。

2024年02月23日

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被忽視的“肌筋膜炎”，你以為是腰椎間盤突出癥或頸椎病

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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科在日常生活中，有一種青睞“上班族”且很容易被忽視和誤診的病，名為“肌筋膜炎”。大家印象中，頸腰肩足等位置出現(xiàn)酸痛，首先想到的就是頸椎病、腰椎病、肩周炎、足跟痛等疾病，根本不會(huì)往肌筋膜炎方面想，往往延誤了病情。肌筋膜炎是現(xiàn)代人的文明病，好發(fā)年齡為30至50歲之間，學(xué)生、上班族、計(jì)算機(jī)工程師、銀行員、餐飲業(yè)或醫(yī)護(hù)人員等，都是容易引發(fā)的危險(xiǎn)族群。筋膜是包裹在我們肌肉表面的一層薄膜，人體的皮膚下面是脂肪，脂肪下面就是筋膜，筋膜的下面才是肌肉，由于慢性的損傷，局部筋膜出現(xiàn)了無(wú)菌性炎癥反應(yīng)就是“肌筋膜炎”。受風(fēng)寒、疲勞、外傷和坐姿睡姿不當(dāng)?shù)榷紩?huì)誘發(fā)肌筋膜炎的急性發(fā)作，如果沒有得到徹底治療，則會(huì)轉(zhuǎn)為慢性肌筋膜炎，患者會(huì)因?yàn)橐恍┩獠看碳し磸?fù)發(fā)作，出現(xiàn)持續(xù)或間斷性的肌肉酸痛、酸軟無(wú)力等癥狀?？梢愿鶕?jù)以下4點(diǎn)癥狀來(lái)判斷病情：1.肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定硬結(jié)、條索和激痛點(diǎn)，按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的放射痛；2.氣溫降低或勞累時(shí)局部疼痛加重；3.采取增加局部血液循環(huán)的治療方法，如熱敷、按摩、針刺，能夠緩解疼痛；4.排除局部占位性病變，如腫瘤。1、外傷史，部分患者有程度不同的外傷史。肌肉、筋膜受損傷后，沒有及時(shí)治療或治療不徹底，留下隱患。2、久坐久站，長(zhǎng)時(shí)間坐班，很少活動(dòng)；工作姿勢(shì)不良，長(zhǎng)期處于單一特定姿勢(shì)；工作緊張；持續(xù)性負(fù)重；或過(guò)度勞累等，日久而病。3、受涼，感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)行不暢，影響肌肉筋膜的營(yíng)養(yǎng)和代謝，遷延日久而致病。4、抵抗力低下或發(fā)育畸形，體弱，免疫功能不強(qiáng)；腰骶椎先天變異（畸形）；或脊柱退行性疾?。ü琴|(zhì)增生）誘發(fā)。1、腰背肌筋膜炎急性期會(huì)感覺腰部疼痛劇烈，有燒灼感，腰部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，局部壓痛顯著，有時(shí)體溫升高、血液檢查可見白細(xì)胞增高。急性發(fā)作后，小部分患者會(huì)自愈，大多數(shù)會(huì)偶爾感覺疼痛，并有再次發(fā)作的可能。慢性患者表現(xiàn)為腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，稍加活動(dòng)可緩解，勞累后又加重，腰部壓痛廣泛，多無(wú)局限性壓痛，腰部可以正?；顒?dòng)，但是活動(dòng)時(shí)酸痛明顯。2、臀肌筋膜炎臀部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，有重壓感，有時(shí)皮下可捫及痛性硬結(jié)或痛性肌索。晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，活動(dòng)受限。3、肩背肌筋膜炎頸、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活動(dòng)不靈和肩臂酸脹及麻木等；陰雨、潮濕、風(fēng)寒、勞累、扭傷等可使癥狀加重；患處肌肉僵硬、壓之酸痛或觸及索狀物，揉壓患處感到舒適、癥狀減輕。4、頸后肌筋膜炎長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)工作，尤其是長(zhǎng)期伏案，低頭工作的工種，易患此病，主要表現(xiàn)在頸后部疼痛、酸脹、僵硬、沉重、壓迫感、活動(dòng)不靈，一般無(wú)神經(jīng)癥狀，晨起加重，活動(dòng)后減輕。病情嚴(yán)重還會(huì)伴有頭痛及肩背部麻木等。5、足底筋膜炎多為長(zhǎng)時(shí)間走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性損傷。此外，鞋跟太硬造成對(duì)足跟壓迫，常穿高跟鞋也會(huì)加重足底損傷。單腳足跟疼痛最常見，也可以足弓或前足疼痛。晨起當(dāng)腳剛接觸地面、準(zhǔn)備站起來(lái)的瞬間，疼痛非常劇烈，稍加活動(dòng)可減輕，行走一段時(shí)間后又加重。1.物理治療科學(xué)鍛煉、物理按摩、透熱療法(各式熱浴、紅外線、超短波、微波等)，是肌筋膜炎的基礎(chǔ)治療，對(duì)疼痛緩解有不錯(cuò)療效，很多輕中度患者堅(jiān)持理療即可治愈。2.西藥治療消炎鎮(zhèn)痛、消腫解痙類藥物能迅速減輕癥狀，尤其是處于急性期的患者，常用的如芬必得、扶他林、西樂葆、邁之靈、魯南貝特、妙納等。封閉治療對(duì)很多痛點(diǎn)局限的患者也有特效，但要注意防止可能的并發(fā)癥。3.中醫(yī)藥治療臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)很多中藥或外用膏藥也能達(dá)到消腫、消炎和解痙鎮(zhèn)痛的目的，還有中醫(yī)按摩和手法也對(duì)很多患者有效。4.介入或手術(shù)治療對(duì)臨床上癥狀頑固，久治不愈的患者就需介入或手術(shù)治療。介入治療屬于微創(chuàng)治療，其中超聲引導(dǎo)下的小針刀或者射頻等肌肉松解治療效果不錯(cuò)。如果介入治療的療效還不理想，就需進(jìn)行手術(shù)切除病變組織。但需要注意的是肌筋膜炎常為多發(fā)性病變，手術(shù)只能解決一處癥狀。1.防止潮濕，寒冷受涼。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候的變化，隨時(shí)增添衣服，出汗及雨淋之后，要及時(shí)更換濕衣或擦干身體。天冷時(shí)可用電熱毯或睡熱炕頭。急性腰扭傷應(yīng)積極治療，安心休息，防止轉(zhuǎn)成慢性。2.體育運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)時(shí)，要做好準(zhǔn)備活動(dòng)。3.糾正不良的姿勢(shì)。如彎腰過(guò)久，或伏案過(guò)低等等。背重物時(shí)，胸腰稍向前彎，髖膝稍屈，邁步要穩(wěn)，步子不要大。4.防止過(guò)勞。人就像一臺(tái)機(jī)器一樣，過(guò)度地運(yùn)轉(zhuǎn)或超負(fù)荷地使用，必然會(huì)導(dǎo)致某些部件或整個(gè)機(jī)器的損害。腰部作為人體運(yùn)動(dòng)的中心，過(guò)度勞累，必然造成損傷而出現(xiàn)腰痛，因此，在工作或勞動(dòng)中注意有勞有逸。5.注意減肥，控制體重。身體過(guò)于肥胖，必然給腰部帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)，特別是中年人和婦女產(chǎn)后，都是易于發(fā)胖的時(shí)期，節(jié)制飲食，加強(qiáng)鍛煉是必要的。

2023年11月30日

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足底筋膜炎的診斷與治療

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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南骨科足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常見的原因，終身發(fā)病率約10%。病因及損傷機(jī)制足底筋膜是支撐足弓的重要結(jié)締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi)、外側(cè)束，它們起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一種生物力學(xué)過(guò)度使用的狀態(tài)，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計(jì)引起的退行性病變，并非一個(gè)炎癥過(guò)程，組織學(xué)分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死，同時(shí)伴血管成纖維細(xì)胞增生與基質(zhì)鈣化，所以更多學(xué)者認(rèn)為「足底筋膜病」可能更準(zhǔn)確。由于足底筋膜相對(duì)缺乏彈性，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長(zhǎng)4%，對(duì)其施加90kg應(yīng)力即可造成邊緣部位微損傷。在步態(tài)周期中的推進(jìn)期，伴隨跖趾關(guān)節(jié)背伸，高能張力通過(guò)「卷?yè)P(yáng)機(jī)」效應(yīng)集中于足底筋膜起點(diǎn)。所以任何施加在足底筋膜上的機(jī)械負(fù)荷都被認(rèn)為是足底筋膜炎的危險(xiǎn)因素，包括長(zhǎng)期站立、肥胖、過(guò)度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢(shì)等。高體重指數(shù)（BMI＞27kg/m2）與踝關(guān)節(jié)背伸減少（踝關(guān)節(jié)正立位背伸＜10°）是發(fā)生足底筋膜炎的最高風(fēng)險(xiǎn)因素。癥狀及體征典型癥狀為足跟部?jī)?nèi)側(cè)疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段時(shí)間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯，走起來(lái)會(huì)好一些，負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)后加重。行走時(shí)足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻，最常見體征是跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的局限性壓痛，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。在足底筋膜炎的患者查體中，Windlass試驗(yàn)具有100%的特異性和32%的敏感性，陽(yáng)性結(jié)果為：穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)時(shí)，被動(dòng)背屈跖趾關(guān)節(jié)引起足后跟疼痛。這些疾病容易弄混大多數(shù)情況下，臨床癥狀及查體足以診斷足底筋膜炎，然而，對(duì)于疼痛大于3個(gè)月且治療無(wú)效的患者，需鑒別是否存在其他診斷。1、足跟墊萎縮是一種特殊且復(fù)雜的脂肪組織，當(dāng)收到壓縮負(fù)荷時(shí)可發(fā)生形變，從而產(chǎn)生吸收震蕩作用，退變和損傷會(huì)引起跟墊脂肪減少，纖維間隔破壞，在損傷因素持續(xù)反復(fù)作用下，造成足底的血管、神經(jīng)和骨膜的慢性損傷和炎癥。疼痛多呈深部痛，無(wú)放射性，集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。查體可見足跟負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)壓痛，跟墊萎縮變薄，局部可觸及纖維索塊狀物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附著部位形成的錐狀骨質(zhì)稱為骨刺，多與跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨與關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的生理特征性表現(xiàn)，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。當(dāng)骨刺長(zhǎng)期存在，且跟骨長(zhǎng)期負(fù)重或負(fù)重過(guò)大，造成局部充血和無(wú)菌性炎癥時(shí)，刺激病變部神經(jīng)，則引發(fā)足跟部疼痛癥狀。3、跟骨滑囊炎足跟部有三個(gè)滑囊，皮膚與跟腱之間的稱為跟腱后滑囊。跟腱與跟骨后上角之間稱跟骨后滑囊。位于跟骨結(jié)節(jié)下方，稱跟下滑囊?；已着c直接壓迫、摩擦有關(guān)。站立行走、運(yùn)動(dòng)量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后幫過(guò)硬、過(guò)緊、活動(dòng)量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可見一個(gè)小的輕度變硬有壓痛的紅斑，隨著炎癥擴(kuò)散，跟腱可出現(xiàn)一個(gè)疼痛的紅色腫塊，紅腫熱痛癥狀明顯。4、跟骨內(nèi)高壓跟骨主要由海綿松質(zhì)骨構(gòu)成，髓腔靜脈竇較大，且處于身體最低處，當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻，很容易增多造成血液淤滯，最終引起跟骨內(nèi)壓增高。查體跟骨壓痛廣泛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)。5、跟骨應(yīng)力性骨折跟骨骨折中有一部分為應(yīng)力性骨折，易發(fā)生在跟骨距下關(guān)節(jié)后下部，表現(xiàn)為活動(dòng)增加和地面變硬時(shí)明顯，休息時(shí)疼痛不緩解。6、巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合征外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時(shí)在方肌上的神經(jīng)。在拇展肌的下方和內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處容易受到卡壓。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。7、足跟纖維脂肪墊炎本病為后跟痛，部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無(wú)菌性炎癥。壓痛點(diǎn)在足跟正中點(diǎn)靠后一些。特點(diǎn)是坐一會(huì)突然站起時(shí)或睡醒覺后起床時(shí)著地疼痛明顯，活動(dòng)后會(huì)明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，部分炎性物質(zhì)被帶走，疼痛緩解。休息時(shí)炎性物質(zhì)再次積存，故再次著地疼痛。8、跟腱末梢?。ǜ煅祝└熘裹c(diǎn)部可見外觀增大，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。治療足底筋膜炎屬于自限性疾病，故應(yīng)對(duì)所有足底筋膜炎患者進(jìn)行保守治療。1、牽伸訓(xùn)練包括牽伸腓腸肌、跟腱及足底筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓(xùn)練作為足底筋膜炎首選治療方法已有多年，療效確切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持續(xù)拉伸3分鐘。2、支具足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側(cè)弓和橫弓三點(diǎn)力學(xué)，穩(wěn)定足部結(jié)構(gòu)，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕足底筋膜張力，從而緩解足底筋膜炎癥狀，常能使患者在短期內(nèi)獲益。夜夾板可使踝關(guān)節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓腸肌復(fù)合體攣縮，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛。3、非甾體類抗炎藥使用NSAIDs治療足底筋膜炎是一種流行的做法，但有學(xué)者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎癥過(guò)程，口服NSAIDs可短期緩解疼痛，但對(duì)慢性足底筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。4、皮質(zhì)類固醇注射大量研究報(bào)道皮質(zhì)類固醇治療足底筋膜炎短期療效顯著，但其潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮，因此在注射皮質(zhì)類固醇后，短期癥狀仍未明顯改善者，建議停止重復(fù)使用。5、PRP大量文獻(xiàn)報(bào)道在慢性頑固性足底筋膜炎的治療中，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久，并且從理論上PRP治療足底筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因?yàn)轷沤钅ぱ撞⒉皇且粋€(gè)炎癥的過(guò)程。6、肉毒桿菌毒素ABTA注射治療跖筋膜炎的報(bào)道較少，現(xiàn)有的研究認(rèn)為BTA作用機(jī)制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放，從而引起肌肉松弛，這種機(jī)制已被用于治療頑固性疼痛，對(duì)于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結(jié)果。但其注射有效性與并發(fā)癥缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對(duì)照研究。7、沖擊波體外沖擊波的機(jī)制是通過(guò)振動(dòng)造成深部組織微小創(chuàng)傷，誘導(dǎo)局部新生血管形成、改善微循環(huán)，刺激機(jī)體組織重啟并加速修復(fù)。目前關(guān)于沖擊波治療足底筋膜炎最佳沖擊波強(qiáng)度尚無(wú)定論。最新的meta分析認(rèn)為沖擊波能量在0.28MJ/mm2時(shí)效果最佳。注意如接受保守治療足底筋膜炎6個(gè)月仍無(wú)效，臨床稱為頑固性足底筋膜炎，需要外科手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式以開放、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜切除與腓腸肌松解術(shù)為主要術(shù)式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負(fù)荷。感謝作者:劉立林

2023年11月09日

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足跟疼痛，常見病因有哪些？如何預(yù)防和治療？

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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科足跟疼痛，常見病因有哪些？如何預(yù)防和治療？足跟痛是足踝外科的常見病，在不同年齡段人群中均可發(fā)生，疼痛可來(lái)自足跟的后方或者下方。最常見的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常見病因：跟腱炎：跟腱是連接小腿肌肉和跟骨的纖維組織，是人體內(nèi)最長(zhǎng)、最強(qiáng)壯的肌腱。運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，例如熱愛長(zhǎng)跑，是導(dǎo)致跟腱炎的最常見原因。其他原因還包括：鞋子不合腳、跑步運(yùn)動(dòng)前沒有充分熱身等。Haglund畸形：慢性炎癥和刺激導(dǎo)致跟骨后方形成巨大骨性腫塊。骨性腫塊周圍軟組織受刺激，還可以導(dǎo)致滑囊炎。長(zhǎng)期穿鞋過(guò)緊、穿高跟鞋是常見病因。跟骨骨突炎：多見于喜歡跑跳、運(yùn)動(dòng)量大的兒童青少年。（二）足跟下方疼痛的常見病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常見的病因。在硬質(zhì)地面久站、運(yùn)動(dòng)量過(guò)大是造成足底筋膜炎的常見誘因。主要表現(xiàn)為在晨起最初下地時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)后可緩解；長(zhǎng)時(shí)間站立后可誘發(fā)疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨連接處可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定導(dǎo)致疼痛。跟骨挫傷：踩在質(zhì)地堅(jiān)硬、尖銳的物體表面。（三）其他少見病因：強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨髓炎、踝管綜合征（脛后神經(jīng)受壓）等。（四）預(yù)防措施控制體重運(yùn)動(dòng)前注意熱身穿合適的鞋子避免在硬質(zhì)地面高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、久站等（五）治療制動(dòng)休息冰敷醫(yī)用膠帶固定康復(fù)拉伸穿合腳的鞋口服消炎止痛藥保守治療6-12月失敗，可以考慮手術(shù)

2023年11月09日

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足底筋膜炎做什么檢查

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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科足底筋膜炎做什么檢查，那一般像B超啊，或者核磁都能看到足底筋膜炎，如果確定是足底筋膜炎的話，那就說(shuō)明你站的時(shí)間長(zhǎng)，走路多，太累了，需要休息。可以適當(dāng)?shù)挠脺厮菖菽_啊，提提膏藥啊都可以，少站少走路，多休息。

2023年10月12日

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肌筋膜炎能治愈嗎？會(huì)反復(fù)嗎？

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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院疼痛科急，筋膜炎能治愈嗎？肯定能治愈的。因?yàn)榧‰炷ぱ?，它的炎癥它有。顯性和隱性聚動(dòng)點(diǎn)，當(dāng)我們把顯性聚動(dòng)點(diǎn)或隱性機(jī)動(dòng)點(diǎn)都已經(jīng)滅活，滅活以后，然后我們機(jī)體里面有一些啊干細(xì)胞，我們這個(gè)筋膜里面有干細(xì)胞，它就會(huì)自動(dòng)的去把你治愈啊治愈。所以說(shuō)筋膜炎是能夠治愈的啊，這是肯定的，能反復(fù)嗎？當(dāng)然有可能了，我把你治好以后，你的病因還在，比如你還是一天二呃，經(jīng)常看手機(jī)，經(jīng)常在這個(gè)空調(diào)這里面啊，這個(gè)呃情況下，你這個(gè)病因又在這個(gè)地方，它當(dāng)然會(huì)反復(fù)了，所以說(shuō)這個(gè)疾病是不是能夠治愈，什么人的斷根。是靠你自己來(lái)改善。你的這個(gè)環(huán)境避免引起肌筋膜炎的病因。能不能治愈？肯定能治愈。有沒有反復(fù)，有可能反復(fù)，關(guān)鍵什么在于你自己，我們是做的事是幫助你治愈，如果這個(gè)觀點(diǎn)你理解以后，那么你的病就可以治好。網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)進(jìn)手。

2023年08月07日

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肌肉外筋膜是穿在肌肉外面的衣服

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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院疼痛科肌外膜性筋膜（epimysialfascia）是穿在肌肉外面的衣服，這些的薄而有序的纖維層組織起到肌肉起支撐和塑形作用。這些衣服包含纖維層，能夠傳遞肌力，同時(shí)連接相鄰的協(xié)同肌纖維束。不同于腱膜性筋膜，肌外膜薄只包裹單塊肌肉，傳遞單肌束產(chǎn)生的力，腱膜性筋膜包裹若干肌肉并將它們相連在一起，因此傳輸整個(gè)肌群的力。肌外膜薄，仍含有三層結(jié)構(gòu)1）內(nèi)層：膠原纖維雜亂無(wú)章排列；2）中層：膠原纖維交織形成網(wǎng)狀薄層；3）外層：大直徑膠原纖維沿特定方向形成的扁平帶。外膜膠原纖維之間被透明質(zhì)酸填充，這樣可以減小運(yùn)動(dòng)中膠原纖維間的滑動(dòng)摩擦力，在沒有張力作用時(shí)，透明質(zhì)酸的存在為纖維間的連接提供了相對(duì)流動(dòng)的狀態(tài)，它既是一種潤(rùn)滑劑，也是細(xì)胞外基質(zhì)的黏合劑。所以肌外膜中的透明質(zhì)酸填充起每一塊肌肉，這樣使它們獨(dú)立于周圍的肌群。肌外膜為肌肉纖維提供黏附點(diǎn)，這樣多個(gè)纖維就可以間隔緊密黏附于肌肉，而這些纖維間隔源于內(nèi)層并穿透肌肉。因此肌外膜的功能和特性與其黏附的肌肉息息相關(guān)。肌外膜是形成肌肉機(jī)械強(qiáng)度的主要因素肌外膜內(nèi)膠原蛋白和彈性纖維的不痛的排列方向就可以調(diào)節(jié)肌肉的機(jī)械特性。既可以抵抗與肌纖維同向的張力，也可形成成同心層的膠原蛋白，限制肌肉擴(kuò)張，它也可以與肌束膜的聯(lián)結(jié)、與毗連肌纖維的直接聯(lián)結(jié)以及肌肉及其包覆組織間的滑動(dòng)參與肌肉的力傳遞。肌外膜性筋膜具有游離神經(jīng)末梢，雖然缺乏環(huán)層小體和魯菲尼小體，與肌梭聯(lián)系緊密，肌外膜性筋膜在本體感受和外周運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)過(guò)程中同樣發(fā)揮作用。超聲檢查顯示，肌肉肌外膜性筋膜在其起點(diǎn)和止點(diǎn)的移動(dòng)和緊張是在肌肉收縮之前出現(xiàn)。也改變肌腹的三維空間，通過(guò)體積變化和肌腹形態(tài)可預(yù)計(jì)其縱向縮短。長(zhǎng)期低頭對(duì)肌筋膜影響長(zhǎng)期低頭使我們頸部肌肉長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，肌肉的負(fù)擔(dān)加重，同樣影響頸部肌肉結(jié)締組織負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和傳遞肌肉內(nèi)部力的傳導(dǎo)。?長(zhǎng)期受到異常應(yīng)力的作用，使得肌肉受到影響，肌外膜內(nèi)部膠原纖維密度不均勻，出現(xiàn)纖維疏密不均的表現(xiàn)，且在膠原纖維密集的部位出現(xiàn)許多直徑較細(xì)的纖維，這種組織學(xué)改變應(yīng)當(dāng)是為了適應(yīng)環(huán)境而出現(xiàn)。硬化的肌肉結(jié)締組織可以改變肌肉的力學(xué)性能，影響頸脊柱的穩(wěn)定性和活動(dòng)功能?？梢詫?duì)穿行經(jīng)過(guò)肌肉的神經(jīng)和血管構(gòu)成卡壓，引起疼痛癥狀。主要癥狀有頸項(xiàng)酸痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不靈、肩臂酸痛、背部牽拉痛、背部沉重感、上肢麻木乏力、頭痛頭昏、眼球發(fā)脹等癥狀。我們發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸后肌中硬結(jié)非常常見，有時(shí)硬結(jié)堅(jiān)硬如石。針法治療需要對(duì)硬結(jié)進(jìn)行松解，可以緩解癥狀。這些硬結(jié)并非痙攣的肌肉，而是發(fā)生硬化的包括肌外膜在內(nèi)的肌肉結(jié)締組織。

2023年07月24日

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簡(jiǎn)介人體筋膜，筋膜炎是肌肉緊張酸痛的罪魁禍?zhǔn)祝?/a>

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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院疼痛門診筋膜是連接全身的富含膠原、致密的纖維結(jié)締組織，是貫穿在身體中的一個(gè)三維立體的結(jié)構(gòu)，它包裹和分割肌肉、血管神經(jīng)、內(nèi)臟器官，并使它們之間緊密的相互聯(lián)系。筋膜為規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，健康的筋膜能正常的滑動(dòng)、拉伸，并且能夠像彈簧一樣儲(chǔ)存彈性勢(shì)能，它參與溫度調(diào)節(jié)，循環(huán)功能和淋巴回流，生物力的縱向傳遞。現(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，在某種創(chuàng)傷條件下形成了無(wú)菌性炎癥，筋膜就會(huì)退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕甚至纖維鈣化，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來(lái)，力的傳導(dǎo)就會(huì)受到阻礙，關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度會(huì)受到限制，運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加，不僅如此，筋膜退化還會(huì)影響到人的姿勢(shì)體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的肌肉緊張、酸脹慢性疼痛，現(xiàn)在研究表明，引起疼痛的病變部位不是那層包繞肌肉的筋膜，而是在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與肌纖維的鏈接點(diǎn)。這些疼痛經(jīng)常刺激神經(jīng)及其脊髓中樞會(huì)造成疼痛敏感，形成慢性疼痛而遷延不愈。往往診斷為肌筋膜疼痛綜合征，又稱肌筋膜炎。它是一種軟組織疼痛綜合征，有局部疼痛及由觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生的牽涉痛為主。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。壓痛點(diǎn)位置常固定在肌肉的起止點(diǎn)附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點(diǎn)深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。臨床上不少癥狀頑固、久治不愈的病人，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，其中超聲引導(dǎo)下的液壓水分離松解及射頻松解，治療效果尤為理想。超聲可定位應(yīng)激點(diǎn)位置，為射頻進(jìn)行精準(zhǔn)引導(dǎo)，同時(shí)能避免并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用射頻熱凝方法，松解局部攣縮粘連的肌筋膜，滅活局部異常增生的末梢神經(jīng)，增加局部肌肉的血液供應(yīng)，同時(shí)再對(duì)周圍組織通過(guò)注射藥液進(jìn)行分離松解，對(duì)肌筋膜粘連或攣縮性疼痛的治療效果好，復(fù)發(fā)率低。溫馨提醒：?jiǎn)螒{理療或微創(chuàng)治療的手段，不可能完全解決腰背疼痛問(wèn)題，骨肉相連，肌肉才是支撐骨頭的基礎(chǔ)，必須利用專門的力量訓(xùn)練，著重加強(qiáng)相關(guān)肌群的鍛煉，這樣雙管齊下才能真正的達(dá)到「根治」的效果。具體鍛煉的方法，因人而異，少量多次鍛煉，持之以恒才有效果。上工治未病，還是預(yù)防為主！

2023年05月20日

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令人困擾的慢性肌筋膜炎

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肖萍主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院疼痛門診門診經(jīng)常會(huì)遇到一些患者，描述長(zhǎng)期時(shí)常感覺到腰酸背痛、四肢肌肉發(fā)緊、頭昏，平時(shí)這也疼那也疼，早上起床痛，晚上睡覺會(huì)痛,天氣冷了也會(huì)痛,以為自己是缺乏鍛煉,坐又坐不久，走也走不遠(yuǎn)？骨科、神經(jīng)內(nèi)科看一圈又好像沒有什么大問(wèn)題？嘗試各種治療方法都不能有效緩解癥狀或者說(shuō)是反復(fù)發(fā)作，但這種不舒服嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)工作和生活。那么可能是得了肌筋膜炎。筋膜炎是發(fā)生在肌肉以及筋膜的一種慢性無(wú)菌性的炎癥，常見的原因有局部肌肉及筋膜的慢性的長(zhǎng)期勞損、免疫性疾病，以及反復(fù)外傷等。主要表現(xiàn)為全身或局部軟組織彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)頸部、肩胛骨區(qū)域、腰肌及髂嵴上方更為明顯，伴有頭昏、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣緊張和運(yùn)動(dòng)受限等。拍片檢查一般不會(huì)有明顯的異常。對(duì)于筋膜炎的治療不存在所謂的特效藥，如果是急性期，可以服用消炎止痛的藥物；如果癥狀超過(guò)三個(gè)月的慢性期、位置淺表的，一般可做物理治療，包括熱敷、紅外線烤電中醫(yī)理療等，深部組織可根據(jù)具體位置癥狀行沖擊波、超聲介入水分離、觸發(fā)點(diǎn)、頰針等治療。最后的關(guān)鍵是平時(shí)避免久坐，學(xué)做一些緩慢的康復(fù)拉伸運(yùn)動(dòng)。所謂筋膜，其實(shí)就是包圍著內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌肉的一種結(jié)締組織，在人體各組織器官間廣泛分布，有一定的張力和彈力。平時(shí)買肉時(shí)，有些瘦肉上剛好有一層白色的、有柔韌性的薄膜，其實(shí)就是筋膜。與此相似，人體中也有這樣的組織，稱之為筋膜?，F(xiàn)代便捷的生活方式，低頭、久坐的工作模式，使我們筋膜原本的能力正逐步喪失，當(dāng)人體不活動(dòng)或活動(dòng)減少甚至受傷時(shí)，筋膜就會(huì)退化，打結(jié)黏連、形成瘢痕，使得原本規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得混亂，這樣一來(lái)，力的傳導(dǎo)就會(huì)受到阻礙，關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度會(huì)受到限制，運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加，不僅如此，筋膜退化還會(huì)影響到人的姿勢(shì)體態(tài)，引發(fā)各種不明原因的慢性疼痛，因此科學(xué)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是必不可少的，這樣筋膜才能保持應(yīng)有的彈性、厚度和正常的滑動(dòng)能力。

2023年04月16日

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