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劉紅副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 疼痛科 不少人曾經有過這樣的情況：晨起下床腳剛著地時，腳跟感到一陣刺痛；走一段時間后，疼痛可以減輕，但一旦走久了，疼痛又加重或坐下休息后再次站立時疼痛再次加重。 跖筋膜是足底的深筋膜，起自跟骨結節(jié)，向遠端行至各足趾的近節(jié)趾骨，由縱行的纖維組成，分為中間束、外側束和內側束，可保護足底的肌肉、肌腱、血管、神經和關節(jié)，并提供足底某此內在肌的附著點，同時幫助維持足縱弓。 跖筋膜炎又稱足底筋膜炎、跟痛癥等，是足底筋膜的無菌性炎癥。多是慢性損傷引起，如長時間走路、站立或跑步及跳躍運動等引起，一般是由于跖筋膜連接跟骨的部分受到重復的創(chuàng)傷，導致細微撕裂引起。少數是由跑步、劇烈運動，力量太大導致足底筋膜的急性拉傷。 足底筋膜炎好發(fā)人群：平時運動少，突然間運動或運動量太大的；工作需要長時間走路、站立的人；經常穿高跟鞋或硬底鞋的人；扁平足、腳弓過高或者走路姿勢異常者；年齡在40至60歲之間的中老年人最常見，不可控因素；肥胖人群。 足底筋膜炎臨床表現：最常見的癥狀就是足跟的疼痛與不適。多為單側發(fā)病，部分患者雙側發(fā)病。足底筋膜損傷的部位，決定了疼痛的部位，一般多發(fā)生于足跟的足底內側面，不伴有遠端放射痛及感覺異常。晨起時疼痛尤其劇烈，當患者開始行走及牽伸足底后，疼痛常常減輕。部分患者疼痛隨活動的增多而加重，部分患者久坐后站起時突然出現疼痛。有相當一部分患者長期疼痛，給生活和工作帶來了很大困難，嚴重者站立甚至休息時也會有疼痛感。 查體時常在足底近足跟處有壓痛點，大多壓痛較明顯，可沿足底內側向前放散。將足趾背屈往往可加重疼痛。同時應注意患者是否有足踝畸形、扁平足、膝關節(jié)內翻和外翻等。這些都是慢性損傷的重要誘發(fā)因素。 輔助檢查：一般可以根據病史、癥狀及查體進行診斷。X光片或做磁共振成像可以用來排除其它可能引起足跟疼痛的原因。 1．X線檢查 站立負重位跟骨X線片可用于幫助判斷足弓情況以及是否存在跟骨骨刺。有無跟骨骨刺，不影響對足底筋膜炎的診斷，骨刺本身并不是引起疼痛的直接原因。 2．超聲及磁共振檢查 可表現為足底腱膜增厚及筋膜周圍滲出。MRI檢查有助于將顯著的解剖學異常與體格檢查及病史相結合而做出診斷。 治療原則：建議早期治療，置之不理的話，足底筋膜炎可能會變成慢性足跟痛，影響正?；顒印?因疼痛而改變走路的方式還可能會導致腳，膝，髖或背部的問題。 1．物理治療 包括冰敷、熱療、按摩、超聲、藥物透入治療等。 2．藥物治療 非甾體抗炎藥、肌松藥等。 3．沖擊波治療 痛點及周圍沖擊波治療，每周1次，5次一療程。 4．局部阻滯 消炎鎮(zhèn)痛液局部痛點阻滯，每1～2周1次，3～4次為一療程。 5．手術治療 保守治療無效，可考慮局部筋膜松解術。 6.去除病因尤其重要，如治療同時仍然長時間行走或站立，將明顯影響治療效果。 注意事項 ：1．盡量穿軟底、貼合自己足弓的鞋。不建議穿著平底鞋，平底鞋會拉長足底筋膜，使足底筋膜炎惡化。 2．避免跑步及跳躍運動，跑步機不適合足底筋膜炎的患者。 3．減少長時間走路、站立、爬山、行走高低不平路面等，如不得已的話，最好每半個小時坐下休息一會兒。 4．肥胖者減輕體重，可減少對足底的壓迫。 5．慢性患者可行熱水泡腳，自我足底按摩。2021年02月19日
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徐泉副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 李女士在5個月前外出旅游過程中出現左足跟疼痛，站立及行走時疼痛明顯，疼痛的表現越來越明顯，因此來到康復科門診?？祻歪t(yī)生查體后發(fā)現李女士足跟部壓痛明顯，雙側足弓塌陷，足底壓力測試發(fā)現足扁平，接著進行了足底超聲檢查，提示左側足底筋膜厚度較右側明顯增厚。康復醫(yī)生給予明確的診斷足底筋膜炎炎01什么引起了足跟痛？足底筋膜炎是引起足跟痛的最常見病因之一。足底筋膜炎是一個醫(yī)學術語，醫(yī)生用它來描述足部“跖腱膜”的炎癥。跖腱膜是連接跟骨和趾骨的堅韌帶狀組織。足底筋膜炎引起的足跟痛很常見。它經常發(fā)生于長期跑步、跳躍或站立的人群。02足底筋膜炎的病因有哪些？足底筋膜炎是一種常見造成足后跟痛的疾病，是因位于腳底的足底筋膜由跟骨內側伸出處產生發(fā)炎現象，由組織學上可見此處的筋膜纖維有慢性退化的現象。一般而言，女性發(fā)生的機率高于男性二倍，可能和穿高跟鞋的女性易有輕微阿基氏腱攣縮有關，過重的人有較高機會發(fā)生后跟痛，而有雙側足跟痛的病人則必須考慮是否有其他全身性疾病的影響。03足底筋膜炎有哪些癥狀？足底筋膜炎最常見的癥狀是足跟和足底深部的疼痛。這種疼痛往往在早晨剛下床活動時最嚴重，久坐后站起時也可能較嚴重。04有針對足底筋膜炎的檢查嗎？結合癥狀和進行體格檢查，醫(yī)生應該能判斷您是否患有此病。他們可能建議進行X線檢查或肌肉骨骼超聲檢查，同時配合足底壓力測試檢查。05如何治療足底筋膜炎？足底筋膜與腓腸肌拉筋或配合足部輔具來加強拉筋的效果、超聲波、沖擊波等物理治療、視情形配合口服藥物的治療。嚴重的病患，可以考慮局部超聲引導下注射治療，也會有不錯療效。拉筋運動一次持續(xù)約10~20秒，一天做10~20次06如何避免再次發(fā)生足底筋膜炎？由于足部是承受全身體重的器官，慢性足底筋膜炎的療程往往需要一時間，務必要耐心的配合醫(yī)師的治療與建議，才能夠痊愈。在居家照護上需注意的有：（1）首先，應該要盡可能減少走路或站立的時間，讓已經發(fā)炎的組織能得到休息恢復的機會。（2）改穿戴健康舒適的鞋子。一般建議，鞋內或是鞋墊最好具有腳弓支持的構造，后跟襯墊要稍微柔軟具有吸震的效果，鞋后跟大約比前部高個約1公分左右。前部要有足夠容納腳趾的空間，不要有緊縛感，鞋子的大小要適中，大約以腳趾用力頂到前端后，后面還可以容納一根手指的大小為宜。（3）在連續(xù)步行后若有腫痛發(fā)熱的情形，宜冰敷抬高，其他時候則可以熱敷或浸泡熱水，以緩解疼痛。07預防有哪些注意事項不長時間穿著過于硬、不符合腳型的鞋子。由于足底與身體承重息息相關，因此若有疼痛應盡早就醫(yī)，以免引起髖膝等下肢關節(jié)之傷害?；氐介_篇的李女士，因工作繁忙，沒有足夠的時間來醫(yī)院做物理治療，所以選擇了可視化超聲引導下藥物注射的治療方法，注射后1周VAS評分從8分下降至2分，之后配合康復鍛煉，同時配置了足底矯形鞋墊，1月后足跟疼痛完全消失2020年09月24日2874
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 嗜酸性筋膜炎是伴嗜酸細胞增高性彌漫性筋膜炎，彌漫性腫脹硬化為特征,主要以筋膜發(fā)生彌漫性腫脹、硬化為特征的疾病. 是一種自身免疫性疾病，病因不明，臨床上較少見，是一種致殘率極高的疾病。Shulman于1984 年首次報道。嗜酸性筋膜炎發(fā)病年齡多集中在40 ~50 歲，但也有在老年人、兒童發(fā)病。Shulman LE. Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia：a new syndrome［J］. J Rheumatol，1984，11（5）： 569 -570病因病因未明，30% ~46%的患者在發(fā)病前有過度體力活動或肌肉創(chuàng)傷。其發(fā)病可能與疏螺旋體、布魯桿菌、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體感染、化學物質接觸、蚊蟲叮咬、辛伐他汀、苯妥英、阿托伐他汀、抗結核藥物、靜脈注射鐵劑、疫苗接種相關。臨床表現嗜酸性筋膜炎以皮膚受累為主，主要表現為3 個階段：（1）受累肢體彌漫性水腫；（2） 不同程度橘皮樣改變；（3）皮膚硬化。。通常表現為受累肢體突然疼痛腫脹，多為對稱性。全身皮膚均可受累，以四肢最多見，常以患區(qū)皮下深部組織硬腫、繃緊、萎縮，病損表面呈橘皮樣凹凸不平橘皮樣表現及溝槽征為主要特點，或兼有皮膚紅斑及關節(jié)活動受限。實驗室檢查各項免疫指標均正常，病人一般無明顯全身癥狀，少數患者可伴關節(jié)或肌肉酸痛、乏力等。檢查MRI 是診斷嗜酸性筋膜炎的首選影像學檢查，其典型表現為T1 加權成像序列中深部筋膜增厚，T2 加權成像序列中肌肉組織高信號。注射對比劑后，筋膜處異常高信號，且僅局限于筋膜，肌肉和皮下脂肪多為正常，短時間反轉恢復序列（ STIR） 相呈現出筋膜彌漫性水腫和炎性改變。診斷主要標準：（1）皮膚腫脹、硬化、增厚，呈對稱性或非對稱性，可分為彌漫性（四肢、軀體和腹部）或局限性（四肢）；（2） 活檢提示筋膜增厚伴淋巴細胞和巨噬細胞的聚集伴或不伴嗜酸粒細胞的聚集。次要標準：（1） 嗜酸粒細胞＞0. 5 ×109 / L；（2） 丙種球蛋白＞1. 5 g/ L；（3） 肌無力或醛縮酶水平增高；（4） 凹陷征或橘皮樣改變；（5） MRI 示T2 增強相中筋膜高信號。排除系統(tǒng)性硬化癥后，滿足2 條主要標準或1 條主要標準加上2 條次要標準即可診斷嗜酸性筋膜炎。治療：藥物治療首選糖皮質激素。大多數患者對激素治療的初期反應良好，但單用激素治療療程長，病情易反復且不良反應大。多用中到大劑量。對于激素反應不佳者，甲潑尼龍沖擊療法可獲得較好療效, 為對于難治性及有系統(tǒng)損害時應盡早加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯(商品名驍悉)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等。但我們認為無論是否存在系統(tǒng)受累，激素治療同時都應加用免疫抑制劑。以便激素盡快減量，減少長期大劑量激素應用的不良反應。西咪替丁部分有效。中醫(yī)診治風寒濕邪外襲經絡，脈絡痹阻，蘊結化熱，氣血運行不暢，肌膚筋脈失養(yǎng)而致。發(fā)展期以瘀血阻滯為主，治以活血化瘀為主，附以清熱涼血。萎縮期以氣血虛弱為主，治以補益氣血、軟堅通絡。方中芍藥、川芎、當歸活血化瘀，雞血藤、全蝎、皂角刺軟堅通絡，茯苓、白術健脾益氣，在此基礎上隨證加減.藥用：茯苓、白術各15g，芍藥12g，川芎l0g，當歸12g，雞血藤15g，全蝎、皂角刺各l0g。發(fā)展期加生地15g，丹參9g，牡丹皮10g；萎縮期加黃芪25g，熟地15g；病變在上肢加桂枝15g，下肢加川牛膝25g。水煎服，日1劑，3個月為1個療程。兒童及老年人用量酌減。2020年04月09日3297
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 (一)肋間神經痛 肋間神經痛是指各種原因引起的沿肋間神經分布區(qū)的神經性疼痛?？捎幸粋€或多個肋間神經受累，臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 1.病因 大多數肋間神經痛為繼發(fā)性，與下列因素有關： (1)外傷 胸部軟組織損傷、肋骨骨折、胸肋關節(jié)錯位、胸部手術后以及放射性損傷。 (2)炎癥 帶狀皰疹及其他病毒傳染、結核、風濕病及強直性脊柱炎、肋間軟組織纖維織炎、膿腫。 (3)代謝性疾病 糖尿病末梢神經炎、骨質疏松、乙醇中毒、腎炎等。 (4)腫瘤或轉移癌等。 (5)退行性變 胸椎骨質增生、髓核退行性變。 2.臨床表現 沿肋間神經走行的表淺部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半環(huán)形，可位于一個或多個肋間神經，疼痛沿肋間神經分布，界限較明顯。疼痛多為持續(xù)性，或陣發(fā)性加重，疼痛性質為刀割樣、針刺樣或燒灼樣劇痛。咳嗽、噴嚏、深吸氣時疼痛加重，病人有束帶感，有時疼痛向肩背部放射。 體檢時可于受累部位即沿肋間神經走行出現皮膚過敏、感覺減退并有淺表壓痛。 X線檢查相應疾病的表現，也是排除其他疾病的依據。 3.診斷 根據病史及臨床表現即可作出診斷。X線檢查及CT檢查可發(fā)現繼發(fā)性肋間神經痛的病因。 4.治療 繼發(fā)性肋間神經痛應針對病因進行治療。一般治療包括臥床休息，應用非甾體類鎮(zhèn)痛藥、針灸及經皮電刺激鎮(zhèn)痛。 肋間神經阻滯：是治療肋間神經痛最有效的治療方法，同時有診斷意義。但操作不當可引起氣胸，臨床上應特別注意。 (二)肋軟骨炎 肋軟骨炎又稱胸壁綜合征，是前胸部疼痛最常見的原因。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心絞痛相混淆。有時使病人產生緊張情緒，病人誤以為自己患有冠心病。 1.病因 確切病因尚不清楚，一般認為與外傷、病毒感染、肋軟骨局部營養(yǎng)不良、胸肋關節(jié)內炎癥以及肌筋膜炎癥有關。 2.臨床表現 病人表現前胸部疼痛，多為酸脹痛，位置比較表淺。起病急劇或緩慢，疼痛時輕時重，為持續(xù)性疼痛，病程一般較長，有反復發(fā)作的趨勢。 疼痛可因翻身、咳嗽、噴嚏、深呼吸及上肢活動加重。睡眠時可因體位改變而疼醒。有時疼痛可向肩及上肢放射。 體格檢查可見2~5根肋軟骨處壓痛，可能有梭形腫脹，但局部皮膚無紅腫。 3.診斷 根據臨床表現，診斷并無困難，但應和其他疾病相鑒別，主要與冠心病、心絞痛、胸部結核、胸膜炎、肋軟骨腫瘤等鑒別。心電圖及X線檢查有助于鑒別其他疾病。 4.治療 部分病人恐懼自己患有冠心病、心絞痛，精神高度緊張，所以首先應排除心絞痛，解除病人精神緊張，必要時應用鎮(zhèn)靜藥。病人應注意休息。特別是避免上肢過度用力。局部熱敷、理療可減輕疼痛。疼痛劇烈，特別是影響睡眠時可應用非甾體抗炎藥，并用局麻藥加皮質類固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。 (三)胸背肌筋膜疼痛綜合征 胸背肌筋膜疼痛綜合征是由于受涼、勞累等原因引起的胸背部對稱性疼痛，一般有明顯的壓痛點，常受天氣變化、情緒等的影響。 病因 胸部筋肌膜疼痛綜合征是胸部疼痛的常見原因。胸部肌肉的持續(xù)性或反復性牽拉、勞損，如某些特定的工作及體育運動、胸肌外傷、長期不良姿勢、胸椎的退行性變均可引起肌筋膜疼痛。病人情緒的變化可通過心理性原因導致受累肌肉緊張。另外，精神緊張又引起交感神經興奮，使肌肉敏感性增加，反射性肌痙攣，后者又成為新的傷害性刺激而形成惡性循環(huán)。常見的胸背肌筋膜綜合征有胸大肌綜合征、胸骨肌綜合征、背闊肌綜合征、前鋸肌綜合征、菱形肌綜合征、胸椎椎旁肌綜合征、肋間肌筋膜綜合征等。 這些疼痛綜合征的特點是，疼痛較局限、有扳機點、牽涉性疼痛、肌肉痙攣、壓痛、僵硬、運動受限，偶爾有自主神經功能障礙。這些綜合征的疼痛特別是前胸部疼痛常使病人誤認為是心臟疾患，有些癥狀也常使醫(yī)生誤診為心臟病。 2.臨床表現 病人主訴胸部相應肌肉疼痛，有時伴有運動障礙。疼痛程度變異很大，從輕度酸痛到重度疼痛，鈍痛或銳痛可牽涉到鄰近部位。查體可發(fā)現相應肌肉觸痛痙攣，仔細觸診可發(fā)現扳機點，按壓扳機點可引起劇烈的疼痛伴有肌肉抽搐反應。 3.診斷 胸部疼痛應考慮到肌筋膜綜合征。應詳細了解病史并進行全面的體格檢查，對懷疑的肌肉仔細觸診可發(fā)現相應的扳機點，還應檢查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和緊張時分別檢查，并和對側進行對比，扳機點小劑量局麻藥注射可顯著緩解疼痛有利于該病的確診。 4.治療 (1)一般治療 疼痛明顯時可以應用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、萬絡等，局部有壓痛者可用外用的軟膏如芬必得軟膏、扶他林軟膏以及云南白藥等。 (2)疼痛科進行阻滯治療 1)體位：俯臥位。 2)穿刺點定位：以壓痛點最明顯處為穿刺進針點。向各痛點分別注藥4~5ml，一次注射治療總藥量不超過20 ml。 3.針刀療法 疼痛時間較長或局部有硬結、條索者可在阻滯后沿肌纖維或韌帶走行方向用4號針刀剝離幾刀。 4.其他 受累肌肉適當休息，避免肌肉負荷過重的運動，糾正不良姿勢，肌肉的適當訓練對該病的預防和治療有重要意義。同時可用針灸、超激光照射、中藥汽療或冷凍等物理療法。2020年01月04日6087
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 背肌筋膜炎輔助檢查有哪些？1） 針刺肌電圖：將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運動單元活動電位（motor unit action potentials，MUAPs）時即表明針位于激痛點附近，其形態(tài)與肌束震顫相似。2）磁共振彈性成像：筋膜痛患者緊張帶的硬度與較周圍肌肉組織約高50%左右。3）多普勒彈性超聲成像：隨著超聲診斷技術的發(fā)展，在本病的診斷方面會取得較好的進展。4）紅外熱像圖：紅外熱像是一種比較靈敏、快速、方便、無創(chuàng)的顯像技術。當機體發(fā)生某些病變時，紅外熱像圖也會隨溫度的變化發(fā)生相應的變化。一般炎癥或急性軟組織損傷或者長期慢性勞損時，往往局部溫度升高，在長期慢性勞損時，往往局部溫度降低。胸背部腫瘤細胞因代謝旺盛多數溫度升高，而血管病變根據病變部位的供血情況而異。肌筋膜炎患者胸背部患側與健側的溫差明顯高于正常人，但是目前缺乏調查評估紅外熱成像法的準確性和可靠性，因此很難在診斷和評估中達成共識。2019年11月10日2074
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 鑒別診斷兩種變異的肌筋膜疼痛綜合征應被識別，一種是可混淆診斷的肌筋膜疼痛調節(jié)混亂，另一種是治療復雜的創(chuàng)傷后高應激性綜合征。另外，無論是纖維性肌痛還是關節(jié)功能障礙均可混淆為慢性肌筋膜疼痛綜合征，這兩者鑒別需要進行額外的特異性檢查技術及其特有的治療方式。為幫助那些疑似慢性疼痛的患者，檢查者必須發(fā)現以往被忽視的疼痛根源，需要進行全面的檢查。詢問完病史后，首先要做的是進行一次徹底、仔細、完整的體格檢查以發(fā)現被忽略的疼痛病因。當檢查者認為患者的疼痛已被完全掌握時，往往很少進行如此全面的體格檢查。1）脊柱結核：雖然比較少見，但是臨床上早期有可能常誤診為胸背部肌筋膜炎。脊柱結核的疼痛特點為持續(xù)性、進行性加重，無緩解期，疼痛的位置較深，位于脊柱區(qū)域，有叩擊痛。肌強直使局部脊柱屈伸活動受限，晚期可出現椎間隙破壞、骨破壞、病理性骨折，伴有椎旁膿腫等。2）胸椎小關節(jié)紊亂：該病常伴有背部肌筋膜炎，主要表現為勞動后加重，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解，與氣溫變化無關，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解。胸椎CT可觀察胸椎小關節(jié)的形態(tài)和結構，以及骨質增生情況。臨床上有時難以區(qū)分。胸椎CT可了解胸椎小關節(jié)的形態(tài)和結構，以及骨質增生情況。3）脊柱的原發(fā)腫瘤和轉移性腫瘤：腫瘤性可引起胸背部疼痛多表現持續(xù)性夜間痛，因此患者就診時需詳細詢問病史，胸椎MRI檢查可幫助鑒別診斷。此外需與胸膜炎、肺部疾病等鑒別。2019年11月10日4062
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程政主治醫(yī)師 蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院 疼痛科 什么是足底筋膜炎?足底筋膜炎是一種足底的疼痛性慢性無菌性炎癥，疼痛位置常位于足底足跟處。醫(yī)學上又稱為跖筋膜炎，是一種比較常見的足痛癥。俗稱“跟痛癥”。它是怎么引起的呢？長期穿著高跟鞋，在我們的足底有一層類似肌腱的組織，醫(yī)學上稱這層組織為足底筋膜。如果經常穿著高跟鞋，包括長筒靴，腳后跟長期被抬高，容易導致足底筋膜發(fā)生攣縮，久之會使之發(fā)生慢性炎癥，當活動時，就有可能牽拉到這層攣縮的筋膜，而產生疼痛。尤其在早晨起床時，光腳踩地行走時常會發(fā)生這種痛性牽拉。體重增加，或者過度負重，也很可能患上足底筋膜炎。正常情況下，在足跟骨以及足底筋膜的下方有一層脂肪組織，稱為脂肪墊，它會保護跟骨和筋膜。體重增加或者負重過度時，特別是路走多了或者穿著后跟較淺又不堅固的鞋子長時間站立，會增加對這層組織的壓力，久之而使其遭受破壞，引起足底筋膜炎癥。走路及爬樓梯的次數增加，需要長時間站立者以及喜歡跑步鍛煉的人也容易患足底筋膜炎。常在改變運動方式和運動量時，如增加跑步距離和頻率時發(fā)生。如果經常在高低不平的路面跑步，也容易引起足底筋膜炎。另外，當你的運動鞋磨損嚴重，特別是后跟底，無法為你的足跟提供足夠的保護也可能罹患此病。足部畸形或足病患者，發(fā)生足底筋膜炎的風險高于常人。先天性足弓異常，比如扁平足或者低弓足者，足弓塌陷，足底筋膜容易受壓，較正常足弓更容易患上足底筋膜炎。足底筋膜炎有哪些癥狀？足底筋膜炎最主要的癥狀：行走時足跟底疼痛；足底有明顯壓痛點。嚴重患者站立甚至休息時也會有疼痛感。典型的疼痛常發(fā)生在清晨剛起床后下地行走時。疼痛有時較為劇烈，主要是因為當你睡覺時，自然放松雙腳，使足底筋膜變短并且松弛；而醒來后即刻行走，會使足底筋膜受到明顯牽拉引起疼痛。睡著時，一般不會感到足底不適。而醒來后，通常多行走幾步，活動開后疼痛會有所好轉。但有時，當你坐下來不動，休息一段時間再行走，又會產生。在足底近足跟處，您通常可以按壓到明顯痛點。有時壓痛較劇烈，且持續(xù)存在。如何診斷是否患了足底筋膜炎？要明確診斷是否患了足底筋膜炎，還是建議來我門診就診。我會根據你的腳底板是否有觸痛；觸痛的位置；以及伸展你的患足時是否有牽拉痛來判斷。必要時，進行足跟部X線檢查，排除是否存在跟骨骨刺。MRI檢查有助于發(fā)現是否存在筋膜等軟組織水腫?；剂俗愕捉钅ぱ孜以撛趺崔k呢？使你的患足得到充分休息。發(fā)作嚴重時，需要盡可能地減少足部活動，包括走路、爬樓等。醫(yī)生會建議你口服消炎藥物，諸如阿斯匹林、布洛芬等。這些藥服可幫助減輕疼痛和炎癥。65歲以上患者，沒有醫(yī)生建議下，服用此類非甾體消炎藥物一般不過7天。足底放在冰袋上休息放松每天幾次，每次幾分鐘，會有一定幫助。增加足底墊軟。可以在工作活動時，盡量穿著運動鞋。同時可以使用足跟墊保護足跟。足跟墊使用時需要注意：雙腳同時穿戴，保證左右受力均勻。對于體重過重的成人及老年人非常有幫忙。對于足部異常的患者，容易患病，治療后也特別容易復發(fā)。建議在積極康復治療同時，增加使用足部矯形鞋墊或矯形鞋，保護好足弓，預防復發(fā)。好的足底支具通常需要根據足底應力分析來個性化定制。這種矯形鞋墊對于扁平足或低弓足患者特別有幫助。對于晨起疼痛明顯患者，睡覺時，建議配戴踝背伸支具固定患足?？梢允剐⊥燃∪夂妥愕捉钅ぽp度伸展，不讓足底過度松弛，造成足底筋膜攣縮，以減輕晨起疼痛癥狀。安照以上介紹的方法如果疼痛還沒有緩解，建議你去醫(yī)院進行專業(yè)的物理治療。個體化的物理治療幫助你充分伸展足底筋膜，加強小腿肌肉力量，使踝關節(jié)和足跟獲得穩(wěn)定。使用粘膠支持帶或者肌內貼，固定和保護足底，緩解足部及小腿肌肉及筋膜張力，也是目前比較流行的一種治療方法。貼扎方法可以咨詢運動專科醫(yī)生。我個人不建議局部注射激素，局封治療。局封止痛效果較為顯著，但是不能根本解決病癥，也容易復發(fā)。除非需要運動或者比賽，可以考慮臨時使用。沖擊波治療：對于超過3個月的慢性足底筋膜炎，我推薦采用體外低能量沖擊波治療，它是一種無創(chuàng)安全的治療方法。利用體外沖擊波作用于局部產生空化效應，破壞炎癥組織，促使新生血管和纖維修復，達到治療目的，效果顯著。國內在專業(yè)的運動隊，國家級運動中心應用較多。除個別頑固性疼痛外，一般不需要采用外科手術治療。要多久才會好？什么時候我才能恢復正常的生活和運動？你可能會發(fā)現疼痛有時候嚴重，有時候又有好轉。當你意識到問題，并且早期及時進行治療，癥狀通常在幾周內就會好轉。然而，病程如果已經有較長一段時間了，可能需要花幾個月的時間治療，才能好轉。每個人恢復創(chuàng)傷的幾率不同?；謴驼Ｉ詈瓦\動需要具體根據損傷的實際恢復情況而定，而不是按照發(fā)生了多少天或者多少周為標準。通常來說，治療開始前，癥狀出現得越久，需要恢復的時間越長?？祻陀柧?，可以幫忙你盡快安全地恢復正常運動。但是切記，欲速則不達。接收沖擊波治療的患者，通常在一個療程5周的治療后，建議休息3－4周后再恢復正?；顒雍瓦\動。你可以根據以下所列舉的來判斷是否可以恢復正常生活和運動：患腳活動度是否與正常腳一致；患腳的力量是否與正常腳一樣；正常步態(tài)行走不感到疼痛，沒有跛腳。怎么樣來預防足底筋膜炎？預防足底筋膜炎最佳的方法是穿著舒適和適合你腳形的鞋，避免穿高跟鞋或其它不符合生物力學的鞋子。尤其是你的工作和運動鍛煉時需要長時間行走或者站立。如果舊鞋磨損較嚴重時，無法給予你的腳有效的支持和保護，需要及時更換新鞋。對于足病患者，矯形鞋墊可以幫助恢復正常的足底受力，有效預防復發(fā)。你需要注意：避免足跟做反復輾踩的動作；避免長時間在不平路面上行走；保持正常體重；定期地做足部及腿部的伸展訓練；運動和久站后，適當足底按摩和放松。轉載自運動醫(yī)學戈大夫(sportsmedicine)，文章僅供交流學習用如您覺得本文對您的親友有幫助，請分享出去，如有不足請留言，以便筆者改進，謝謝！2018年11月26日5428
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 摘要肌筋膜疼痛綜合癥常發(fā)生于急性創(chuàng)傷未愈、長期固定姿勢工作或高勞動強度的人群。近年來發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢，為患者的正常工作、學習、生活帶來不良影響。多根據典型癥狀及對激痛點的觸診進行診斷，病理機制亦基本明確，臨床上現有的治療方法包括傳統(tǒng)口服藥物、激痛點注射、干針治療、各類松解治療及物理療法等，均有一定療效，但最重要的是應盡量在急性期進行早期治療，避免其發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉后，改善生活方式、工作習慣，改變坐姿，保證適當和適量的運動，避免負面情緒，才可有效預防其再次發(fā)作。肌筋膜疼痛綜合癥(myofascial pain syndrome,MPS)是一種較為復雜的臨床常見疾病,多發(fā)生于骨骼肌，導致頸肩背痛，軟組織痛及關節(jié)周圍痛等，其發(fā)病率隨年齡而增長，且近些年有年輕化趨勢，為患者的工作、學習及生活帶來不良影響。本文簡要介紹MPS的臨床表現、診斷、致病因素和病理機制，并在上述基礎上簡要討論其治療方法。1 MPS的臨床表現MPS患者[1]通常有急性軟組織創(chuàng)傷史、需長期固定姿勢工作或勞動強度較大。常見的臨床癥狀包括：局部肌肉疼痛，酸脹、沉重、麻木感，疼痛呈持續(xù)性，晨起加重，活動后減輕，過度活動又加重?？梢蚋腥尽⑵?、潮濕等因素而加重，遇熱可減輕，有時出現彈響感。在疼痛區(qū)域內存在壓痛最明顯點，壓迫其會引發(fā)相應區(qū)域的牽涉痛，稱為激痛點。2 MPS的診斷2.1診斷依據Simon等于1999年提出MPS的診斷依據：1.可觸及骨骼肌壓痛緊張帶2.緊張帶上有高度敏感點3.彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應4.按壓激痛點可使癥狀再現5.存在自發(fā)性牽涉痛或經常引發(fā)牽涉痛。2.2體格檢查MPS多通過體格檢查進行診斷，包括骨骼肌生物力學檢查、神經系統(tǒng)檢查和激痛點檢查等。其中通過觸診確定激痛點十分重要且診斷準確性較高[2]，激痛點最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點或多點過度應激點，多位于運動神經終板區(qū)，對其進行觸診時疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點(Active Trigger Point)和隱性激痛點(Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點可出現自發(fā)性疼痛，隱性激痛點則在受壓下才會引起疼痛。除激痛點外，其余的身體檢查均正常，沒有明顯關節(jié)腫脹或神經功能缺失，但關節(jié)活動度可能因為疼痛及肌肉縮短而減少，另外，疼痛也可能使肌力減弱。如今局部抽搐反應已不再是診斷的必要條件[3].2.3輔助檢查至今沒有充分證據表明常規(guī)實驗室和影像學檢查可證實肌緊張帶或激痛點的存在。但仍有一些輔助檢查表現出良好的應用前景。特殊的針刺肌電圖可以客觀得明確激痛點，將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運動單元活動電位（motor unit action potentials，MUAPs）時即表明針位于激痛點附近[4]，其形態(tài)與肌束震顫相似，但更復雜[5]。有學者運用磁共振彈性成像，發(fā)現筋膜痛患者緊張帶的硬度(9.0±0.9 KPa)較周圍肌肉組織約高50%[6]，多普勒彈性超聲成像亦有相似發(fā)現。3 MPS的致病因素3.1主要因素MPS主要是頸肩背等部位的軟組織遭受急性損傷未愈、長期慢性勞損或持續(xù)性負荷過重所造成的，慢性勞損的發(fā)生與持續(xù)性的姿勢不良、不正常的咬合習慣、缺乏運動、營養(yǎng)失衡等有關。肌肉、筋膜等在上述致病因素作用下產生不同程度的創(chuàng)傷性無菌炎性反應，其中肌腱和筋膜附著處多為牽拉應力的集中部位，更易受到損傷而產生疼痛。在初次損傷后，激痛點通常呈隱性，當同一區(qū)域再次遭受損傷、壓迫或寒冷、潮濕等刺激時，即使刺激強度較小，仍易激活激痛點，導致嚴重疼痛。3.2次要因素除上述主要因素外，神經根受壓導致脊髓節(jié)段敏化及甲狀腺素和雌二醇缺乏亦可引起MFP。另外，隨著年齡增長筋膜彈性逐漸下降，以及焦慮、交感興奮或睡眠剝奪導致的肌緊張和肌疲勞可使MPS更易發(fā)生。3.3中醫(yī)理論祖國醫(yī)學認為，肌筋膜炎屬于“痹癥”范疇,《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”認為內因在于正氣不足,如勞傷氣血或素體虛弱,外因為病邪作用時間過久、過強,如久臥寒冷潮濕之地或涉水冒寒,以致風寒濕邪乘虛侵犯人體,留滯于關節(jié)、肌肉之間,致使氣血閉阻不通、經絡阻滯而成。不通則痛，因此治療宜以活血通絡、行氣止痛為主,佐以祛風、散寒、除濕。4 MPS的病理機制MPS的發(fā)病機制較復雜，與外周和中樞神經系統(tǒng)均有關。4.1神經肌肉結合功能異常論Hong等[7]提出神經肌肉接合功能異常論，認為在肌肉激痛點內有許多“激痛小點”。每一激痛小點包括感覺成份（敏感小點）及運動成份（活動小點）兩部分。這些小點如針尖般大小。敏感小點是敏感化的痛覺神經末梢，經針刺可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應。此小點分布于全肌肉，但在運動神經終板區(qū)最多。而活動小點產生自發(fā)性電位，可被肌電圖記錄。自發(fā)性電位一部分為持續(xù)性噪音樣低電位，介于10-50微伏特之間，而另一部份則為偶發(fā)的不規(guī)律峰值，介于100-600微伏特之間。這些小點是不正常終板，可釋放大量乙酰膽堿，同時伴隨高濃度鈣離子，均使肌肉收縮[8]。因為不正常終板附近有神經血管束，包含有交感神經纖維，激痛點產生的痛覺，亦會影響交感神經的功能，所以不難理解MPS患者常伴有植物神經功能障礙的癥狀，如皮膚抵抗度改變、多汗、豎毛反應、失營養(yǎng)性水腫等。4.2代謝危機論1981年，Simon[9]首先提出該理論，他認為肌肉在各種創(chuàng)傷后，肌漿網分解而鈣離子被釋放出來，使肌肉收縮。長期肌肉收縮造成局部缺血、缺氧，亦增加局部新陳代謝之需求。因局部缺血而使能量供應不足，鈣離子不能被肌漿網重新吸收，因為把鈣離子逆濃度差重新攝入終池需要鈣泵的作用，而鈣泵屬于能量依賴性離子泵。此過程需要的能量比維持肌肉收縮還要多，所以肌肉持續(xù)收縮。4.3慢性疼痛的產生肌節(jié)的持續(xù)收縮壓迫毛細管降低局部血液循環(huán)導致缺血缺氧，造成代謝物蓄積、炎性致敏物質使傷害性感受器活化，造成激痛點疼痛和運動終板的功能障礙[10]。而疼痛又使肌肉持續(xù)收縮，導致組織缺血，一再反復形成惡性循環(huán)。早期的疼痛沖動,通過A-δ型纖維(快速有髓鞘纖維)傳遞而產生痛感。當傷害性感受器被致敏時,由傳入神經將疼痛信號傳入脊髓,產生中樞疼痛信號,再擴散到鄰近的脊髓節(jié)段引起牽涉痛。疼痛持續(xù)存在一段時間后，疼痛沖動通過無髓鞘的、傳導速度較慢的C纖維傳遞,更利于其通過脊髓后角,轉變成慢性疼痛5 MPS的治療MPS的治療原則在于減輕疼痛,緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周圍的血液循環(huán)。在此基礎上產生了多種治療方法，可分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括口服非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點注射局麻藥、鹽水，肉毒桿菌神經毒素A（Botulinum neurotoxin A，BTXA)等，非藥物治療包括干針療法、銀質針療法，小針刀、經皮電刺激、針灸、按摩和伸展訓練等。5.1口服藥物對于輕中度MFP，我們使用非甾體類抗炎藥和肌松藥等進行治療，麻醉性藥物可用于治療重度MFP。當患者出現神經性癥狀時，可使用抗抑郁藥，抗驚厥藥等輔助鎮(zhèn)痛藥。其中NSAIDS雖能減輕患者疼痛,但對于MPS慢性疼痛的長期治療,存在常見的胃腸道風險,如胃出血,胃潰瘍等,因此在MPS的臨床應用中受到一定限制。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動劑,一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素,解除肌肉痙攣,改善血流循環(huán),打破疼痛環(huán)路;另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導,產生α2受體激動劑特有的抗傷害感受作用,有效鎮(zhèn)痛，對睡眠亦有調節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。并且即便過量服用,也不會造成呼吸抑制。Gerard A.等[11]的實驗證實其療效，且在部分患者中可作為一線用藥。但亦有學者認為在使用肌松劑時，可能因放松了保護性收縮的肌肉，而加重激痛點的負擔。5.2激痛點注射激痛點注射療法的首要目標是通過針定位并破壞激痛點，使用的藥物包括BTXA、生理鹽水、局麻藥及類固醇等。5.2.1肉毒桿菌肉毒桿菌神經毒素是由肉毒梭狀芽抱桿菌產生的一種毒素,通過阻斷乙酰膽堿在神經肌肉接頭處的釋放來松弛肌肉。其治療作用包括化學性神經阻滯作用（阻止乙酰膽堿的釋放而導致局部肌肉松弛）及部分直接抗傷害作用（阻止外周和中樞神經敏化）。J.De Andrés等[12]發(fā)現激痛點注射BTXA后，一周內VAS評分即有顯著下降，且無嚴重副反應發(fā)生。Gobel等[13]亦有相似發(fā)現，Kürat GüL等[14]比較了經皮電刺激、激光、1%利多卡因激痛點注射(每次2ml，共計8次)，及25U（0.5ml）BTXA激痛點注射的療效。分別于治療前，治療后15，30，45天進行評估。發(fā)現BTXA組較其他三組VAS評分下降更為明顯。Tuula Ojala等[15]對單激痛點進行BTXA小劑量(5U)注射，共計四周兩個療程，總劑量為15-35U，發(fā)現與既往常規(guī)使用的單點注射50-100U相比無明顯區(qū)別，而超過200U的BTXA,其療效無明顯改善，但同鹽水組相比副反應增加，主要是注射肌肉無力等[16]。另外，Borodi等[17]發(fā)現在一塊肌肉上進行多點注射比單點注射對頸張力障礙疼痛的改善較明顯。各試驗中均存在一些療效不佳的患者，結果的差異性可能是由于人群的異質性，不同的注射肌群，最佳劑量的選擇和結果檢測不同，并且BTXA對外周及中樞敏化的改善作用可能有所不足。5.2.2其他藥物注射很多學者在進行肉毒桿菌毒素療效研究時，選擇激痛點注射生理鹽水作為對照，卻發(fā)現二者均能顯著降低VAS評分且兩者間無明顯差異[15,18]。但由此即否定二者的作用顯然證據不足。更多的學者認為其可以起到水壓分離及同干針治療相似的作用，對MPS具有明確療效。20世紀80年代初期，很多學者對激痛點注射局麻藥進行研究，發(fā)現其可使血管擴張，增加血液循環(huán)，具有即刻顯效、費用低等特點，在治療頭、頸、肩部筋膜炎疼痛時激痛點注射局麻藥效果優(yōu)于神經節(jié)阻滯[19]，后來發(fā)現，其療效與干針療法相似[20]，但注入0.5%-1%利多卡因可使治療后疼痛較輕微。另外，基于MPS存在無菌性炎癥，部分患者行激痛點注射NSAID可能較局麻藥效果更好[21]，使用B族維生素類藥物可改善營養(yǎng)和機能狀態(tài)，而激素類藥物有消除局部無菌性炎癥、預防粘連的作用。激痛點局部注射可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，解除肌肉痙攣和周圍組織對神經血管的壓迫，改善局部微循環(huán)和新陳代謝，加速水腫的吸收與消散，恢復病變部位的彈性，但針對激痛點的注射對粘連組織的松解作用較弱。5.3干針治療干針治療通過注射針頭對激痛點行多次刺激，從病理生理的角度改變其產生機制，從而達到長期根本性治療的目的。5.3.1治療原理其治療原理可能為：（1）機械性破壞不正常的運動神經終板區(qū)；（2）針刺造成微損傷，損傷產生電能，使收縮的肌肉放松；（3）針刺造成微損傷，使鮮血進入疼痛的部位，改善局部缺血缺氧，使受傷部位自然康復。5.3.2療效Hsieh等[22]對患者激痛點進行干針治療后發(fā)現在治療側，主動及被動肩內旋運動度，激痛點的壓力痛閾均有顯著增加（p＜0.01），治療側的疼痛強度亦下降（p＜0.01）,而對照組的所有參數均沒有顯著改變。該實驗提示：干針可以抑制激痛點的活化，從而抑制牽涉痛區(qū)域第二激痛點的活化，而其療效取決于盡可能多的引發(fā)局部抽搐反應。5.3.3進針深度Francesco等[23]對治療時進針深度進行研究，實驗對象分為兩組，A組針在皮下2mm，B組針在肌肉組織內1.5cm。疼痛強度通過McGill疼痛問卷在治療前后及3個月后進行評估。雖然治療后即刻兩組的疼痛緩解沒有顯著差異，但深針治療組緩解更明顯。三個月后，深針治療組的效果明顯較好。5.4松解療法松解肌筋膜的局部粘連是消滅MPS觸痛點的基本技術，50年代曾盛行手術分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現基本上被微創(chuàng)技術替代。目前多選用小針刀、密集型銀質針等治療方法。還有正在探索的射頻熱凝療法，尤其適合頸部或臀部等含有重要神經的部位的肌筋膜松解治療。5.4.1撥針治療撥針治療時，首先是機械刺激和分離，有效地緩解肌筋膜對其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質水平，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用 。能解決腰突癥患者的肌群和韌帶的失衡，肌筋膜組織的增厚、僵緊和周圍軟組織因應力變化而改變的問題。5.4.2銀質針密集刺入的銀質針代替手術分離粘連肌筋膜，新生的微血管從針孔處長入，對急性和慢性MPS均有較高治愈率,且復發(fā)率較低。治療后的病變區(qū)域局部組織血流增加，局部溫度增加，形成以針道為中心的圓柱形熱傳導生物反應區(qū)，該療法不但保持正常骨骼肌血供途徑，促進新生毛細血管長入肌筋膜，改善肌肉血液供應，并且對病變組織的肌筋膜與骨膜具有深部的熱療效應，可消除骨骼附著點的軟組織原發(fā)性炎癥反應。治療時需引出較強烈的酸沉脹麻針感，通常軟組織病變愈嚴重，其針感愈強。5.4.3射頻熱凝射頻熱凝為儀器將一束約300KHZ的高頻電流通過電極，在電極周圍形成所需范圍的蛋白凝固灶，從而毀損局部細胞。對觸痛點性射頻熱凝，可分離組織粘連、松解攣縮得筋膜及促進局部組織血流供應。使用時通過調節(jié)射頻輸出功率的大小和時間，精確控制局部組織加熱的溫度、時間、熱凝的程度和范圍，并可毀損局部增生的末梢神經，尤其適合在含有重要神經的肌筋膜區(qū)域如梨狀肌區(qū)、椎間孔附近和大腿根部等處的治療。盧園園等在研究中發(fā)現射頻熱凝組患者在治療后1周疼痛較前有所緩解，但1個月后疼痛緩解更為明顯，可能是由于局部微循環(huán)再通需要一定時間[24]。5.5物理療法物理療法為無創(chuàng)性治療且易于實施，可長期反復運用，是治療急慢性疼痛的常用方法。5.5.1伸展與噴劑治療患者練習放松數次后噴上具冷療效果的噴劑，使神經傳導疼痛的作用受抑制，繼而幫助患者做漸進性被動伸展。伸展過程中避免有劇烈疼痛出現，反復數次，將肌肉拉長避免持續(xù)收縮造成惡性循環(huán)，對早期患者療效非常明顯。5.5.2指針（缺血性壓迫法）拇指直接對激痛點行持續(xù)性壓迫，此時疼痛較劇烈，一段時間后(15秒至1分鐘)疼痛逐漸緩解，此時松開拇指，激痛點出現充血，以此增加血液循環(huán)，改善局部缺血缺氧，使疼痛緩解。5.5.3肌肉按摩對肌肉進行按摩可以有效改善血液循環(huán)，癥狀可緩解但不能痊愈，復發(fā)率高。5.5.4經皮電刺激經皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是根據閘門學說發(fā)展起來的一種緩解疼痛的方法。Mlezack和Wall于1965年提出的閘門學說認為脊髓背角在調控感覺傳遞中有一種類似閘門的作用：外周刺激是經粗細兩種纖維（即A纖維和C纖維）傳導的，第一級有髓傳入粗纖維發(fā)出的沖動可在同一節(jié)段阻止細纖維傳入的傷害性信息進一步向中樞傳遞。TENS發(fā)出的電刺激，即作為一個溫和的沖動通過粗纖維傳入背角的第二神經元，使脊髓背角的膠質細胞興奮，從而關閉閘門，抑制了C纖維的傳導，從而緩解疼痛。同時電流的按摩作用可促進局部血液循環(huán)，改善背肌筋膜及組織的水腫、滲出及纖維化?；颊叩寞熜c個人中樞疼痛調節(jié)能力，尤其是水管旁灰質（periaqueductal gray matter，PAG)有密切關系。S.FATINA等[25]的實驗發(fā)現經TENS或調頻神經電刺激（frequency modulated neural stimulation，FREMS）治療后的患者VAS評分均有明顯改善，且一月后仍顯示有效。其中，FREMS是新型經皮電刺激，由預先設置的順序進行電刺激，其頻率、強度和時間已設定。5.5.5激光療法激光可以促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使致痛物質濃度減低，滲透壓改善，組織水腫減輕或消退，這些改變可以直接減輕神經末梢的化學性及機械性刺激作用，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。另外，研究發(fā)現穴位照射可提高人體痛閾，并能激活和增加體內的內啡肽等。Ceylan等[26]對46名MPS患者行激痛點激光照射（每日一次持續(xù)10天，劑量為1.44u/cm2）后發(fā)現治療組疼痛的下降程度和5-羥色胺前體及尿中代謝物的增加較對照組明顯。5-羥色胺的增加提示其可能是重要的疼痛抑制介質。另外，Chen K-H等[27]在對家兔進行試驗時發(fā)現激光治療側的終板電位噪音顯著下降（p＜0.01），改善幅度明顯高于對照組(P＜0.05)?，F代人的生活節(jié)奏越來越快，工作壓力也越來越大，許多人長時間維持同一姿勢工作，致使MPS發(fā)病率明顯增加且有年輕化趨勢。臨床上現已有多種治療MPS的方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見效，因此應盡量在急性期進行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉后，更重要的是改善生活方式、工作習慣，改變坐姿，保證適當和適量的運動，避免焦慮、憂郁等負面情緒，才可有效預防MPS的再次發(fā)作。[1]Travell JG,SimonsDG.Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual.Baltimore,Lippincott Williams&Wilkins.1983.[2]Carel Bron,PT,MT，Jo Franssen,PT，Michel Wensing,PhD，et al.Interrater Reliability of Palpation of Myofascial Trigger Points in Three Shoulder Muscles.The Journal of Manual&Manipulative Therapy.2007:15(4):203–215.[3]Tough EA,White AR,Richards S,et al.Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome–evidence from a review of the literature.Clin J Pain.2007;23:278–286.[4]Kenneth P.Botwin,MD,Bharat C.Patel,MD.Electromyographically Guided TriggerPoint Injections in the Cervicothoracic Musculature of Obese Patients:A New and Unreported Technique Pain 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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸背部肌筋膜炎是疼痛科臨床上的常見病、多發(fā)病，往往反復發(fā)作、久治難愈，多發(fā)生于背部骨骼肌無菌性炎癥，導致胸背部疼痛，其發(fā)病率隨年齡而增長，近年呈年輕化趨勢，為患者的工作、學習及生活帶來不良影響。一.定義胸背肌筋膜炎是指由多種病因導致的背部肌筋膜及肌肉結締組織的無菌性炎癥病變。是一種較為復雜的臨床常見疾病, 多發(fā)生于背部骨骼肌無菌性炎癥，導致頸肩胸背部疼痛痛，軟組織痛及關節(jié)周圍痛等。 二.病因為風寒、疲勞、外傷或睡眠位置不當等外界不良因素刺激，導致胸背部的肌肉、韌帶、關節(jié)囊的急性或慢性的損傷、勞損，引起胸背肌筋膜纖維結締組織水腫、血管痙攣及肌纖維收縮，大量致痛物質生成，同時刺激肌肉筋膜的痛覺感受器引起疼痛，形成粘連。急性期如果沒有得到及時和有效治療可轉為慢性病變。三.解剖人類的脊柱呈S形，腰部向前彎，形成脊柱前凸，背部向后彎，形成脊柱后凸，與其他動物的脊柱有很大的差異。美國密蘇里大學哥倫比亞分校的人類學家卡羅爾·沃德說：“脊柱原來是起拱頂作用的，一旦直立起來，它就不得不充當承重的立柱了?！边@種S形的脊柱從耗能的角度看，既經濟又有效，維系著人體平衡和雙足移動。但卻承受了過度的壓迫。椎骨在受到長期擠壓時，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經，引起疼痛。背痛是人類最常見的身體不適之一，大多數人一生中總要忍受讓人渾身乏力的背痛。背肌勞損之癥，是腰背肌勞傷的組成部分，它與腰肌勞損，構成人體軀干肌筋炎的總反應。人體以脊椎為軸心，背、腰是人體軸心線中的較長段落，支撐著機體動態(tài)活動的全過程。背肌，聚居于人體軀干的后上部，其生理構成位置特殊，上接頭頸，下連腰腿，無論軀體的動靜態(tài)活動，都離不開背部肌筋的參與，擔負著不同程度支撐力學負荷。因此，背部的肌筋炎是臨床上屬于常見多發(fā)性病癥。淺筋膜 胸背區(qū)的淺筋膜和項區(qū)的一樣分為淺層、深層。它富有皮脂腺和脂肪，有豐富的神經、淺動靜脈及淺淋巴管等分布，其中神經為第1～12胸神經后支的分支，動脈來自肋間后動脈、肩胛背動脈和胸背動脈等的分支。深筋膜 分淺、深二層。淺層薄弱，覆蓋于斜方肌和背闊肌表面，深層為胸腰筋膜。胸腰筋膜覆蓋于腰背部豎脊肌表面，較厚而且堅韌；在胸背區(qū)較為薄弱，向上續(xù)項筋膜，內側附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側附于肋角，主要用于約束及保護深面的豎脊肌。在長期局部負荷過重的情況下可導致胸背筋膜、肌肉損傷、粘連或變性，致使神經受到卡壓，在其間的感覺神經受到炎癥環(huán)境中致炎物質的刺激及炎性水腫組織的壓迫而導致疼痛，屬缺血性疼痛。中醫(yī)認為筋膜炎屬于慢性傷筋范圍，以局部經絡阻滯、氣血運行不暢為主， 《靈樞本臟》曰： “血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。 ”四．臨床表現有明顯的誘因，包括局部或臨近部位的損傷或慢性勞損病史,女性發(fā)病多于男性。主要表現為胸背部慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感。麻木感，疼痛晨起加重，活動后減輕，過度活動又加重?？梢蚓植渴軟龌蛉砥?、天氣變冷等誘發(fā)疼痛或加重疼痛，遇熱可減輕。重者可睡眠中痛醒，有時出現彈響。疼痛有時和情緒緊張有關。有時有感覺過敏、感覺減退、感覺過度等癥狀。五．體格檢查通過體格檢查進行診斷，包括骨骼肌生物力學檢查、神經系統(tǒng)檢查和激痛點檢查等。其中通過觸診確定激痛點十分重要且診斷準確性較高。1. 激痛點: 最先于1942年由Travell提出,為受累肌肉上的一點或多點過度應激點，多位于運動神經終板區(qū)，對其進行觸診時疼痛最劇烈且可引發(fā)牽涉痛，分為活躍性激痛點 (Active Trigger Point)和隱性激痛點 (Latent Trigger Point)，其中活躍性激痛點可出現自發(fā)性疼痛，隱性激痛點則在受壓下才會引起疼痛。活躍性激痛點,特別是肌肉中的痛性結節(jié)，可引起局部疼痛并放散至其他部位,一般不按神經節(jié)段分布。激痛點局部有不同程度的肌緊張或軟組織異常改變，以結節(jié)及條索包塊多見。胸背肌包括表層的胸背筋膜，以下分別為斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，這些肌肉都與肩胛帶的岡上肌、岡下肌、小圓肌一樣以肩胛骨為附著點，常見背肌勞損好發(fā)生于下列次序：①斜方肌下胸部的斜行肌纖維（即十二胸椎棘突至肩胛間的纖維），以左側的病變尤為常見。②左肩胛內緣附近的胸髂肋肌及肌筋膜。③大小菱形肌。④胸段棘肌及胸最長肌。背肌肌病灶：與所產生病變部位的原組織結構密切聯系，可形成顆粒型、索樣、塊狀等多形態(tài)化表現。病灶的觸診特點：①查體觸及病灶時的異常感與病者產生同步知覺。②病情的敏感期、麻痹期在同一病人身上產生不同反應，麻痹期，病人反應遲鈍；敏感期．患者特別敏感。麻痹期經治療后，多趨向提高敏感度，可視為病情好轉征象。2. 伴有或不伴有脊柱側彎，相應的肌肉痙攣、疼痛、活動受限?？捎|及局部皮膚和皮下組織增厚，可捫及條索、痛性結節(jié)和激痛點。用0.5%利多卡因痛點注射則疼痛消失。六.輔助檢查至今沒有充分證據表明常規(guī)實驗室和影像學檢查可證實肌緊張帶或激痛點的客觀存在。仍有一些輔助檢查可能有應用前景。1針刺肌電圖：將針與肌電圖儀器相連并緩慢刺入治療區(qū)域，觀察到運動單元活動電位（motor unit action potentials，MUAPs）時即表明針位于激痛點附近，其形態(tài)與肌束震顫相似。2磁共振彈性成像：筋膜痛患者緊張帶的硬度 (9.0緊張帶的硬度態(tài)與肌較周圍肌肉組織約高50%3多普勒彈性超聲成像：隨著超聲診斷技術的發(fā)展，在本病的診斷方面會取得較好的進展.4紅外熱像圖：一般炎癥或急性軟組織損傷，往往局部溫度升高，而長期慢性勞損時，往往局部溫度降低。胸背部肌筋膜炎患者患側與健側的溫差明顯高于正常人，但診斷價值有限。尚未在臨床應用的建議刪除。七. 診斷1．激痛點診斷：可觸及骨骼肌壓痛緊張帶；緊張帶上有高度敏感點；彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應；按壓激痛點可使癥狀再現；存在自發(fā)性牽涉痛或經常引發(fā)牽涉痛。2.診斷性治療：在激痛點注射小劑量局部麻醉藥使疼痛消失。3激痛點特征1)肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點，扳機點注射小劑量局麻藥疼痛消失。按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的不按神經根感覺分布的分散痛。2)氣溫降低或疲勞時，疼痛加重。3)增加肌肉血流的藥物、理療或者鍛煉可使疼痛減輕。4)排除心肺疾病及局部占位性或破壞性病變。5)影像學X線與血清學檢查無異常。通過患者的癥狀、體征、影像學檢查和扳機點阻滯可明確診斷。八. 鑒別診斷胸背部疼痛病因較多，應注意鑒別。1.脊柱結核：：雖然比較少見，但是臨床上早期有可能常誤診為胸背部肌筋膜炎，應特別注意，其。脊柱結核的疼痛特點為為持續(xù)性、進行性加重，無緩解期，疼痛的位置較深，位于脊柱區(qū)域，有叩擊痛。肌強直使局部脊柱屈伸活動受限，晚期可出現椎間隙破壞、骨破壞、病理性骨折，伴有椎旁膿腫等。2.胸椎小關節(jié)紊亂：該病常伴有背部：有時可誘發(fā)肌筋膜炎，主要表現為勞動后加重，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解，與氣溫變化無關，胸椎CT可觀察胸椎小關節(jié)的形態(tài)和結構，以及骨質增生情況。臨床上有時難以區(qū)分。胸椎CT可了解胸椎小關節(jié)的形態(tài)和結構，以及骨質增生情況。胸椎小關節(jié)紊亂伴隨勞動后加重，與氣溫變化無關，壓痛點較深，局部肌肉無條索狀，淺層的痛點注射局麻藥物多不能緩解。3.脊柱的原發(fā)腫瘤和轉移性腫瘤：腫瘤性可引起胸背部疼痛多表現持續(xù)性夜間痛，，因此患者就診時需詳細詢問病史，胸椎MRI檢查可幫助鑒別診斷。此外需與胸膜炎、肺部疾病等予以鑒別。九．治療： 治療原則：減輕疼痛, 緩解骨骼肌的持續(xù)收縮和改善周圍的血液循環(huán)。分為藥物治療和非藥物治療。1藥物治療包括口服非甾體類抗炎藥、肌松鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物和激痛點注射局部麻醉藥、鹽水，肉毒桿菌神經毒素A（Botulinum neurotoxin A ，BTXA）等。替扎尼定作為中樞α2腎上腺素受體激動劑, 一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素, 解除肌肉痙攣, 改善血流循環(huán), 打破疼痛環(huán)路; 另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導, 產生α2受體激動劑特有的抗傷害感受作用, 有效鎮(zhèn)痛，對睡眠亦有調節(jié)作用，可改善疼痛引發(fā)的失眠。2非藥物治療包括針法治療。射頻松解治療是我們常用的方法，微創(chuàng)松解肌筋膜的局部粘連是治療本病的基本技術，50年代曾盛行手術分離肌筋膜治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，現基本上被微創(chuàng)技術替代。東方醫(yī)院疼痛科通常采用射頻肌肉松解術。3局部神經阻滯：在病變早期于疼痛部位局部注射0.5%-1%利多卡因和1ml復方倍他米松混合液，可緩解急性疼痛。十．康復和預后現代人的生活節(jié)奏越來越快，工作壓力也越來越大，許多人長時間維持同一姿勢工作，該病有年輕化趨勢。臨床上現已有多種治療方法且療效確切，其中急性期治療較慢性期更易見效，因此應盡量在急性期進行早期治療，避免發(fā)展為慢性疼痛。初步治療獲得好轉后，更重要的是改善生活方式、工作習慣，改變坐姿，保證適當和適量的運動，避免焦慮、憂郁等負面情緒，才可有效預防MPS的再次發(fā)作。1、防止潮濕，寒冷受涼。2、急性扭傷應積極治療，安心休息，防止轉成慢性。 3、體育運動或劇烈活動時，要做好準備活動。 4、糾正不良的工作姿勢，如彎腰過久，或伏案過低等等。 5、不要久站久坐長時間保持一個固定的姿勢。6、防止過勞，在各項工作或勞動中注意有勞有逸。7、注意飲食，控制體重。 8、注意勞動習慣和勞作姿勢。9、不要睡太軟的床鋪。參考文獻1. 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