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陳玨主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 一年前，張先生一家三口走進了我的診室，最顯眼的是他們的正處于青春期的女兒，瘦得皮包骨頭、兩眼深凹、面色蒼白。我一邊邀請他們隨意坐下，一邊仔細打量著他們，夫妻倆看上去都在五十多歲，比起同齡孩子的父母年紀要大些。他們看上去很普通，衣著樸素，不像來自大城市；女兒穿著時尚，打扮精致，舉止得體，顯得很有修養(yǎng)，即便如此營養(yǎng)不良，但依然掩蓋不了原先的美麗。乍一眼，我會對如此普通的父母竟能培養(yǎng)出這么一位精致的女兒感到很驚訝。坐下后，我就開場問他們：“誰能先告訴我你們今天為何要來見我？”母親首先開始訴說女兒的病情，“我女兒安妮真是個不幸的女孩，才16歲，正是花季年齡，卻得了這個讓她變得骨瘦如柴的‘怪病’……” 安妮媽媽是一位中年知識女性，在地方上的一所重點中學(xué)教數(shù)學(xué)，她表述女兒病情時十分有條理，并始終面帶微笑，雖然她說她“為女兒的病感到無比痛心”，但也沒像別的母親會輕易動情，甚至要流淚，一看就知道她是位理性、很有克制力和忍耐力的女性。從媽媽那里得知安妮雖然只有16歲，但被怪病折磨卻有3年了，而且因為這個怪病她無法去讀書，本來她應(yīng)該是在一所重點中學(xué)讀高一的，可是才讀了3個月就無法繼續(xù)、只好休學(xué)下來了。我問安妮,“你能告訴我你媽媽說你得的‘怪病’到底是怎樣的怪病呢？”安妮顯得挺合作的，沒有像我見過的很多青少年會當場抗拒我，她微笑著告訴我：“我的怪病就是怕胖，平時要么不吃，要吃就會控制不住暴食，暴食完還要吐掉，進了高一后每天晚上都會吃、吐好幾小時，沒精力做任何其他事了，學(xué)也不能去上了；但呆在家里更感覺空虛，沒事可做，每天從早吃到晚、吐到晚。”我感到納悶的是如此大的生活影響，理應(yīng)深感痛苦，可她竟然像在說別人的事一樣，令我感受不到她的痛苦，我不免心中疑問：“她的痛苦到哪里去了？為何看不到？”雖然了解了安妮的怪病，我依然很好奇，問他們夫婦，“你們女兒如此有修養(yǎng)、漂亮、聰明，也許胖一些還會更漂亮，她怎會把自己變得這般瘦骨嶙峋、而且還會持續(xù)三年時間也沒起色呢？”母親立刻接話，很自豪地說：“我們的安妮的確生下來就人人夸她漂亮聰明，簡直人見人愛，她是我們的掌上明珠，也是我們的驕傲，小時候她要什么我們就給她什么，尤其她爸爸萬般寵愛她，我們生她時都有三、四十歲了嘛！她父親辦了個外貿(mào)企業(yè)，我們的計劃是好好培養(yǎng)她，高中畢業(yè)把她送出國念書、回來再幫父親做事的。這孩子小時候還一直都很乖巧聽話，對自己要求一直都很高，讀書從來都很自覺，很有控制力的，學(xué)習(xí)成績也一直在班上名列前茅的。到了初中就有很多男孩子追求她了，生病前一段時間她還談了一個男孩子，我和她爸爸是堅決反對的，怕她耽誤了前途，為這事她開始不睬我們，鬧別扭了，甚至還出走……”這是一旁一直還未說話的父親嘆息道，“要說這個生病原因的話得怪我的遺傳基因不好，我有糖尿病，我的安妮不幸早早地就遺傳上了我的糖尿病……”父親無比內(nèi)疚地談著從發(fā)現(xiàn)女兒糖尿病后她的生病歷程。安妮三年前還長得胖乎乎的，挺可愛的，一次學(xué)校體檢查出有血糖增高，父母就帶她去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說她不幸患上了“Ⅱ型糖尿病”，病因很可能與家族遺傳有關(guān)，但醫(yī)生也安慰他們好在他們發(fā)現(xiàn)早，目前血糖也不算很高，治療上可以先不必服藥，只需飲食控制，限制食物卡路里攝入，應(yīng)該會有良好效果的。哪知道此后女兒非常嚴格地執(zhí)行起了“控制飲食計劃”，每餐吃任何點東西都要計算卡路里，自己限制飲食，一個月下來安妮瘦了4斤，同學(xué)們說她瘦了漂亮、臉小一些好看多了，甚至向她取經(jīng)如何瘦身，安妮為此很有成就感、自豪感和滿足感，就想再瘦，甚至攝入量遠低于醫(yī)生的建議，兩個月下來人就變得消瘦，甚至月經(jīng)也停了，家人心疼她一直勸她多吃一些，她就拿出醫(yī)生的“糖尿病治療需要飲食控制”的指令來對抗，甚至為此常常和媽媽起沖突。從此每到吃飯時吃與不吃問題成了飯桌上的主題，家也變成了戰(zhàn)場，然而在這場戰(zhàn)爭中，安妮獲得了絕對的勝利，父母對她竟束手無策，眼看著她繼續(xù)消瘦。半年后，安妮出現(xiàn)了暴食、嘔吐，他們依然無法幫她阻止這個既傷身體又影響生活的行為，直至現(xiàn)在休學(xué)，所以只好來求助醫(yī)生了。經(jīng)過這半個多小時在和張先生建立咨詢關(guān)系的同時，我基本了解了安妮的病情及生病的緣由。可以說安妮因患上糖尿病、需要控制飲食而產(chǎn)生了進食障礙。其“進食障礙（神經(jīng)性厭食）”表現(xiàn)為：1、飲食行為問題：過度控制飲食，禁食和暴食、嘔吐交替；2、怕胖，害怕體重增加；3、消瘦：體重低于身高相對應(yīng)的標準體重的85%，體重指數(shù)僅14.5，遠低于健康人的下限17.5；4、出現(xiàn)3個月以上閉經(jīng)。但是，我們發(fā)現(xiàn)患進食障礙的糖尿病患者很少見，實際上糖尿病和進食障礙之間并沒有必然聯(lián)系。那什么樣的人有可能在控制飲食中產(chǎn)生進食障礙問題呢？從安妮身上，我們發(fā)現(xiàn)她有以下一些特點：1、對自身要求高，過分追求完美，不僅學(xué)業(yè)要優(yōu)異，外貌漂亮了還想更漂亮；2、過度需要獲得成就感、滿足感；3、從小乖巧聽話，到了青春期，當自我發(fā)展開始有自己主見時（如，談戀愛），遭到父母的堅決反對，開始變得任性，用行動“說話”、對抗父母（如不理睬父母、出走），而不是交流、談判；4、空虛時進食行為問題加重。在接下來和家庭的訪談中，我發(fā)現(xiàn)張先生的家庭還具有以下一些特點：1、父母從小對女兒過度保護：過度的愛使得安妮感覺受控制，于是在青春叛逆期開始用行動反控制，過度控制飲食、不吃飯也是她無意識用以反父母控制的方式之一，也是最強烈地一種反抗；2、家庭成員間關(guān)系糾纏：家庭成員界限模糊，彼此過度涉入且過度反應(yīng)，安妮的個人自主性受到家庭系統(tǒng)的嚴重限制；3、回避沖突：父母聲稱家中除了因女兒的病有沖突，否認其他任何沖突存在，家庭在外人面前維持著“好家庭”的形象，而在女兒的感受中父母并沒有像他們說的那樣“感情很好”。自從安妮有了進食行為問題后，父母的全部注意力放到了女兒身上，他們關(guān)系似乎變好了，似乎安妮的病還起到了緩解父母沖突的作用。4、家庭僵化：安妮明確表達了她并不想改變，父母雖然意識到了他們對女兒的過度保護有問題，但依然還是用過度寵愛、過度保護的方式保持著和安妮的溝通方式，安妮想要什么他們就滿足她，怕不滿足她她會不高興、會加重暴食行為，安妮的進食行為問題似乎成了她可以獲得滿足的武器。從以上對安妮一家的觀察、訪談，以及從中所了解的安妮的個人問題和家庭問題，我和家庭共同制定了治療方案：1、安妮存在著營養(yǎng)不良、閉經(jīng)等嚴重軀體問題，心理治療時還需要和各科醫(yī)生共同合作。父母需要定期帶她到內(nèi)科醫(yī)生處隨訪軀體狀況，對可能存在的電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌紊亂進行糾正，并進行其他各種對癥處理；需要去見婦科醫(yī)生，尤其閉經(jīng)達半年，最好進行人工周期數(shù)月；定期見營養(yǎng)師，進行進食營養(yǎng)指導(dǎo)。讓安妮的體重逐漸恢復(fù)正常（體重指數(shù)達17.5以上）是初期的首要治療目標。2、針對對安妮存在的情緒問題、睡眠問題和暴食行為問題，在建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上進行相應(yīng)的精神類藥物對癥治療。3、對安妮進行每周一次的個別治療。幫助安妮認識她的個性特征、過去的生活史和她疾病之間的關(guān)系；幫助她了解三年來的進食行為問題在生活中充當?shù)慕巧?，理解其進食行為問題背后的心理意義和功能，進一步理解為何她不想改變；同時對她進行健康教育，告訴她進食行為問題發(fā)展對生理和心理的影響，以及行為的維持對未來前途的影響。從而幫助她內(nèi)心產(chǎn)生真正的治療動機并維持治療動機。同時對安妮在成長中的個人問題進行幫助、指導(dǎo)和持續(xù)的支持。4、對安妮一家進行每2周一次的家庭治療。幫助家庭中每一位成員切身認識安妮的病癥不是她個人的問題，其實隱喻著家庭關(guān)系問題，每個人在安妮病癥的維持過程中都有份，所以改變不只是她一個人的事，只有家庭成員間的溝通模式、家庭結(jié)構(gòu)做出了改變和調(diào)整，安妮的病才會根本性好轉(zhuǎn)。在之后三個月的治療中，我一直和家庭保持著密切的合作，他們逐漸認識到安妮糖尿病后控制飲食并不是產(chǎn)生進食障礙的真正原因，那只是個誘因而已，真正的原因有安妮個人的問題，也有家庭的問題。他們每個人開始勇敢地面對存在的問題，并慢慢地嘗試改變，期間我始終給予支持和鼓勵，他們逐漸嘗到了改變所帶來的良好結(jié)果。三個月后，安妮的過度飲食控制、暴食、嘔吐行為問題大大減少，每周偶發(fā)一、兩次，逐漸建立了健康的飲食方式，杜絕了過度節(jié)食，并發(fā)展了替代暴食、嘔吐的新的行為方式，比如盡量和他人一起進餐、定時進餐，發(fā)展餐后自己喜歡的興趣愛好而替代嘔吐，發(fā)展生活中的友誼，設(shè)定生活的短期目標與長期目標等，排除空虛感。安妮的體重三個月漲了10斤，雖體重指數(shù)從14.5增至16.6，雖尚未達17.5，但已有了良好的增長趨勢。她的血糖也基本在正常范圍。當然，安妮的父母也是受益者，他們說，“通過幫安妮一起治病，我們看到并修復(fù)了家庭中潛在的問題和沖突，在此過程中，我們也獲得了成長，所以應(yīng)該感謝我們的安妮給了我們機會來共同討論家庭問題?！钡拇_，家庭的改變是改變病癥的根本所在，家庭的意識會讓他們在今后生活中不斷覺察、反思、討論，我相信張先生一家會利用他們自身的資源朝著積極的方向改變，因為我相信每個家庭都有著自身的能量，而我們治療師只是當家庭在前進過程中受阻時的一個擾動者、陪伴支持者。2013年12月18日
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羅誠主任醫(yī)師 云南省精神病醫(yī)院 精神醫(yī)學(xué)-中西醫(yī)結(jié)合治療科 1. 什么是神經(jīng)性厭食？神經(jīng)性厭食是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙。據(jù)美國報道女性的終生患病率大約為0.5～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少見。發(fā)達國家發(fā)病率高于其它國家。我國的發(fā)病率不詳。但是隨著生活水平的不斷提高，物質(zhì)供應(yīng)的不斷豐富，以及對“瘦為美”標準的追求，使其發(fā)病率有增高的趨勢。神經(jīng)性厭食其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標準也仍然認為自己瘦得不夠。雖已嚴重消瘦，病人仍強烈地認為自己太胖，害怕體重增加。為避免發(fā)胖常主動采用一些方式故意減輕體重。部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為。病人常有營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發(fā)作性暴飲暴食。2. 神經(jīng)性厭食如何診斷？診斷依據(jù)以臨床癥狀為主。明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15％以上，或者Quetelet體重指數(shù)（體重千克數(shù)／身高米數(shù)的平方）為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止。體重減輕是自己故意造成的，常常采取的方式是過度運動、引吐、導(dǎo)瀉等。常有怕胖的超價觀念。內(nèi)分泌紊亂癥狀，女性表現(xiàn)為閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為興趣喪失或性功能低下。癥狀至少持續(xù)3個月。此病可與某些軀體疾病引起的體重減輕相鑒別，軀體疾病的病人很少有怕胖的超價觀念及體像障礙。與抑郁癥的區(qū)別在于抑郁癥的病人沒有對體重增加的過分恐懼，單純改善體重后仍會有抑郁癥。3. 神經(jīng)性厭食如何治療？治療神經(jīng)性厭食比較困難，患者往往不認為自己的癥狀是病，不配合治療。治療的一般原則是首先糾正營養(yǎng)不良，同時或稍后開展心理治療以及輔助的藥物治療。1．糾正營養(yǎng)不良首先加強營養(yǎng)，增加體重，恢復(fù)身體健康。體重太輕，明顯營養(yǎng)不良者，應(yīng)供給高熱量飲食；嘔吐、拒食者應(yīng)給予靜脈補充營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂。同時幫助患者恢復(fù)正常的飲食習(xí)慣，幫助患者自我監(jiān)督并遵守治療計劃。2．心理治療 此類患者大部分存在著對進食、體重和軀體形象的曲解認識，以及家庭、人際關(guān)系、社會適應(yīng)方面的問題。通常采用認知治療、行為治療、家庭治療等方法。認知治療是改變不良認知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學(xué)會運用現(xiàn)實檢驗的方法加以改變。行為治療是矯正不良進食行為，常采用系統(tǒng)脫敏療法、標記獎勵療法等。家庭治療主要是調(diào)整家庭成員的相互關(guān)系以解除其不良投射。生物反饋療法作為一種心理生理的自我調(diào)節(jié)技術(shù)可結(jié)合放松訓(xùn)練調(diào)整生理活動、保持情緒穩(wěn)定。3．藥物治療針對某些患者存在抑郁情緒、強迫觀念等癥狀對癥治療?？挂钟羲幬飸?yīng)用較多，常用的有5-羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥。其它藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1受體拮抗劑、抗癲癇藥等也可對癥使用。4. 什么是神經(jīng)性貪食？神經(jīng)性貪食是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進食后又因擔(dān)心發(fā)胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯的一種疾病。其發(fā)病人群主要是女性，發(fā)病年齡多在18～20歲。男性少見。此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機制及性別、年齡分布。多數(shù)病人是神經(jīng)性厭食的延續(xù)者，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚?；颊叱３３霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)作，一次進食大量食物，吃得又多又快，故稱為暴食；多數(shù)人喜歡選擇食用高熱量的松軟甜食，如蛋糕、巧克力等，并有不能控制的飲食感覺，自己明知不對卻無法控制。患者往往過分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理。在發(fā)作期間，為避免長胖、避免體重增加常反復(fù)采用不適當?shù)拇鷥斝袨榘ㄗ晕艺T發(fā)嘔吐、濫用瀉藥、間歇進食、使用厭食劑等。暴食與代償行為一起出現(xiàn)，且長時間持續(xù)其結(jié)果可能會很危險。可能造成水電解質(zhì)紊亂，常見的有低血鉀、低血鈉、代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、心律失常、胃腸道損害等。有時其暴食障礙往往是從合理地嘗試減肥開始，患者全神貫注于減肥及繼續(xù)將身體看作是“肥胖的”，對體像的認識歪曲，繼之突發(fā)暴食。患者常伴有情緒低落。5. 神經(jīng)性貪食如何治療？治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進食行為。心理治療可采用認知療法、行為療法及生物反饋療法等。認知療法主要是改變患者過分關(guān)注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進食規(guī)則和體像障礙有正確認識；行為療法常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽性強化、厭惡療法等，使其每餐食量按預(yù)定計劃得以控制。治療應(yīng)持之以恒，并要包括對患者家人主要是父母的指導(dǎo)，進行家庭治療。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。氟西汀對暴食伴有情緒障礙的患者效果較好。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進行對癥處理。6. 什么是神經(jīng)性嘔吐？神經(jīng)性嘔吐指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐的心理障礙。神經(jīng)性嘔吐不影響下次進食的食欲，常與心情不愉快、心理緊張、內(nèi)心沖突有關(guān)，無器質(zhì)性病變，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但由于總的進食量不減少，所以體重?zé)o明顯減輕。部分病人具有癔病性人格，表現(xiàn)為自我中心、好表演、易受暗示等。臨床診斷以自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復(fù)發(fā)生于進食后的嘔吐為主要依據(jù)，嘔吐物為剛吃進的食物。體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重值的80％以上）。可有害怕發(fā)胖或減輕體重的想法。嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個月。排除軀體疾病導(dǎo)致的嘔吐，以及癔癥或神經(jīng)癥。治療常采用認知行為療法。2012年05月26日6071
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