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徐淑軍主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 吞咽障礙（deglutition disorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。應(yīng)查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對(duì)病因治療?？祻?fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科徐淑軍吞咽障礙治療方法：①對(duì)吞咽障礙患者及其家屬進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)；②吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③感覺(jué)促進(jìn)綜合訓(xùn)練；④呼吸道保護(hù)手法；⑤攝食直接訓(xùn)練；⑥電刺激；⑦球囊擴(kuò)張術(shù)；⑧針灸治療；⑨采用輔助具口內(nèi)矯治；⑩手術(shù)治療等。吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練01、基 本 概 念吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過(guò)加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而改善吞咽的生理功能的訓(xùn)練方法。02、基 本 方 法1. 口、舌訓(xùn)練1）下頜，面頰部練習(xí)側(cè)重最大范圍張口，下頜左、右移動(dòng)，鼓腮，下頜肌牽張，抗阻張口和閉口，咬合訓(xùn)練等。2）唇部練習(xí)包括露齒、嘟嘴、主動(dòng)閉唇、抗阻閉唇、練習(xí)唇，如“爸”“媽”等音、吹氣、唇肌按摩等。3）舌訓(xùn)練包括訓(xùn)練做舌肌的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)、練習(xí)舌尖和舌體向口腔背部升起，面頰吸入，舌體卷起、抗阻等動(dòng)作，也可借助舌肌康復(fù)器進(jìn)行舌的主被動(dòng)訓(xùn)練。4）腭咽閉合訓(xùn)練①冰刺激腭咽弓；②發(fā) “ka”或 “a”音 （可結(jié)合推撐法）；③口含住一根吸管 （封閉另一端）做吸吮動(dòng)作。2. 咽和喉部功能的訓(xùn)練①經(jīng)鼻咽深吸氣；②深吸氣后閉氣5秒，雙上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼氣時(shí)雙手用力擠壓胸部；③重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，令患者發(fā)“啊”音；④重復(fù)第③項(xiàng)5次后令患者突然關(guān)閉聲門喊 “啊”5次； ⑤閉氣5秒鐘，反復(fù)5次后咳嗽。3. 呼吸訓(xùn)練①通過(guò)提高呼吸控制能力來(lái)控制吞咽時(shí)的呼吸，如吹蠟燭、吹哨子及使用呼吸訓(xùn)練器等循序漸進(jìn)的分級(jí)訓(xùn)練，同時(shí)運(yùn)用腹式呼吸，并延長(zhǎng)吹的時(shí)間；②強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)迅速隨意的咳嗽；③腹式呼吸；④縮口呼吸。4. 口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器是針對(duì)口顏面吞咽器官的不同運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，常見(jiàn)的有咀嚼器、舌肌康復(fù)器、舌尖運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、舌前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、舌后位運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、唇肌刺激器、套指型乳牙刷、壓舌板、發(fā)聲器、口部振動(dòng)棒等。5. 其他訓(xùn)練如Shaker訓(xùn)練法、Masako吞咽訓(xùn)練法等。03、治 療 作 用①加強(qiáng)下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)及軟腭、聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)；②強(qiáng)化咽及喉肌收縮力，改善聲門閉合能力；③強(qiáng)化正常吞咽能力，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。病因及常見(jiàn)疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3.神經(jīng)肌肉病，如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等。4.精神性疾病，如癔病等。飲食指導(dǎo)——直接訓(xùn)練1.進(jìn)食體位——適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對(duì)尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30度，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80度，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。2.食物的選擇A.根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣。對(duì)準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，采用最易吞咽的食物，膠凍樣食物密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。B.對(duì)昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營(yíng)養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。C.此外根據(jù)患者具體情況決定患者在何種姿勢(shì)下進(jìn)食、進(jìn)食的一口量有多少、選擇何種吞咽方法才能更有效地防止誤咽、減少殘留、順利進(jìn)食。。除此以外，還應(yīng)該針對(duì)吞咽障礙患者的綜合情況，進(jìn)行合理的膳食搭配，這樣才能保障吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)供給。心理治療做好心理治療是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。吞咽障礙病人多同時(shí)伴有不同程度的肢體偏癱、失語(yǔ)或語(yǔ)言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的拒絕進(jìn)食。所以，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，我們使患者理解吞咽機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)康復(fù)的信心，積極主動(dòng)配合訓(xùn)練。2020年07月20日
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 攝食直接訓(xùn)練措施即進(jìn)食時(shí)采取的措施，包括進(jìn)食體位和姿勢(shì)、食物的形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助手法及進(jìn)食時(shí)提醒、進(jìn)食環(huán)境等，并注意進(jìn)食前后清潔口腔、排痰。（一）體位及姿勢(shì)培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣關(guān)重要。最好定時(shí)、定量，能坐起來(lái)不要躺著，能在餐桌上不要在床邊進(jìn)食。但由于口腔階段及咽腔階段同時(shí)存在功能障礙的患者較多，因此進(jìn)食的體位應(yīng)因人因病情而異。開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。對(duì)于不能坐位的患者，一般至少取軀干300f印臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。頸部前屈也是預(yù)防誤咽的一種方法，因?yàn)檠雠P時(shí)頸部易呈后屈位，使與吞咽活動(dòng)有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉上抬困難，從而容易發(fā)生誤咽。對(duì)于許多不同類型吞咽障礙患者，使用改變進(jìn)食的姿勢(shì)可改善或消除吞口因誤吸癥狀。改變進(jìn)食的姿勢(shì)其原理是在吞咽食團(tuán)時(shí)，讓患者的頭部或身體改變某種姿態(tài)即可解除吞咽障礙的癥狀。1.頭頸部旋轉(zhuǎn)頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可以關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，食團(tuán)移向健側(cè)，并且有利于關(guān)閉該側(cè)氣道。頭部前傾并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，是關(guān)閉氣道最有效的方法。適用于單側(cè)咽部麻痹（單側(cè)咽部有殘留）患者。2．側(cè)方吞咽頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時(shí)，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對(duì)側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。3．低頭吞咽采取頸部盡量前屈姿勢(shì)吞咽，可將前咽壁向后推擠，對(duì)延遲啟動(dòng)咽部期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道人口閉合不足患者是一個(gè)較好的選擇。在這種姿勢(shì)下吞咽的作用是：①使會(huì)厭谷的空間擴(kuò)大，并讓會(huì)厭向后移位，這樣避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保護(hù)氣道；②收窄氣管人口；③咽后壁后移，使食物盡量離開氣管人口處。適用于咽部期吞咽啟動(dòng)遲緩（食團(tuán)已過(guò)下頜，咽部吞咽尚未啟動(dòng)）患者。4．從仰頭到點(diǎn)頭吞咽頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，可改善舌運(yùn)動(dòng)能力不足以及會(huì)厭谷殘留。適用于舌根部后推運(yùn)動(dòng)不足（會(huì)厭谷殘留）患者。5．頭部后仰頭部后仰時(shí)，由于重力的作用，食物易通過(guò)口腔至舌根部。適用于食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢（舌的后推力差）者。訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者將食物咀嚼并混合成食團(tuán)后，頭部即刻后仰并吞咽。頭頸部的前傾和后仰能解決食團(tuán)在口腔內(nèi)的保留及運(yùn)轉(zhuǎn)，若食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)至咽部仍不能觸發(fā)吞咽時(shí)，應(yīng)教會(huì)患者隨意關(guān)閉氣道。6．空吞咽與交互吞咽當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無(wú)力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。（二）食物的性狀和黏稠度根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為三類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等、糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯、固體如餅干、堅(jiān)果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來(lái)選擇。容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、通過(guò)咽和食管時(shí)易變形且很少在黏膜上殘留。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物，因?yàn)樗茌^滿意地刺激觸、壓覺(jué)和唾液分泌，使吞咽變得容易。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。根據(jù)吞咽障礙影響吞咽器官的部位因地制宜地選擇適當(dāng)食物并進(jìn)行合理配制，可使用食物加稠劑調(diào)節(jié)食物的性狀。（三）食團(tuán)在口中位置進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。(四）一口量及進(jìn)食速度一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1- 20ml，果凍5～7 ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2mlo對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果．一口量過(guò)多，食物將從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（流質(zhì)1～4 ml），然后酌情增加。為防止吞咽時(shí)食物誤吸人氣管，可結(jié)合聲門上吞咽法訓(xùn)練，以使在吞咽時(shí)聲帶閉合更好后再吞咽，吞咽后緊接咳嗽，可除去殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。為減少誤吸的危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊人口的現(xiàn)象。另外，還要注意餐具的選擇，應(yīng)采用邊緣鈍厚、匙炳較長(zhǎng)、容量約5～l0ml的匙羹為宜，便于準(zhǔn)確放置食物及控制每匙食物量。食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對(duì)某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動(dòng)咽部期吞咽或咽縮肌無(wú)力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過(guò)大、進(jìn)食速度過(guò)快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無(wú)力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過(guò)快，提醒放慢，以防誤咽。（五）吞咽輔助手法吞咽輔助手法( swallow maneuver)目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙者。吞咽輔助手法主要有以下幾種：1．聲門上吞咽法適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。這些步驟需先讓患者吞口水做練習(xí)，如果患者可以在沒(méi)有食物的情形下，能正確遵從上述步驟練習(xí)數(shù)次，再給予食物練習(xí)則比較穩(wěn)妥。若以上方法不能立即關(guān)閉聲門，則應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練喉肌內(nèi)收（即閉氣）。2．超聲門上吞咽法在正常吞咽中，是利用喉部上抬來(lái)完成杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，喉部上抬可使杓狀軟骨接近?huì)厭軟骨的后側(cè)表面。因此，杓狀軟骨向前移動(dòng)的幅度可以減少一些。這是關(guān)閉呼吸道人口的正常機(jī)制。超聲門上吞咽法的目的是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動(dòng)關(guān)閉。操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。超聲門上吞咽法可在吞咽法開始時(shí)，增加喉部上抬的速度，對(duì)于頸部做過(guò)全程放射治療的患者特別有幫助。超聲門上吞咽法也可當(dāng)作一種運(yùn)動(dòng)，對(duì)于有正常解剖構(gòu)造的患者，可以改善舌根后縮的能力。3．用力吞咽法用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。4．門德?tīng)柹?Mendelsohn)吞咽技術(shù)門德?tīng)柹萄始夹g(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，使食管上端開放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：(1)對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提時(shí)，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。(2)對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長(zhǎng)提升后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開放的寬度和時(shí)間，起到治療的作用。以上四種吞咽手法總結(jié)為：①聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來(lái)關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來(lái)關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞咽時(shí)用來(lái)增加舌根部后送力量，可以把會(huì)厭谷處的食團(tuán)清干凈；④門德?tīng)柹萄适址?，用?lái)增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)，借此增加環(huán)咽肌開放的程度與時(shí)長(zhǎng)。門德?tīng)柹萄适址ㄒ材芨纳普w吞咽的協(xié)調(diào)性。（六）進(jìn)食時(shí)提醒(sensory cues)進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有以下五種方法：1．語(yǔ)言示意例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說(shuō)“吞”提醒患者。2．手勢(shì)示意例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。3．身體姿勢(shì)示意(physical cues)例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢(shì)。4．文字示意利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。5．食物的味道和溫度示意冷覺(jué)可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。（七）進(jìn)食環(huán)境通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問(wèn)題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。（八）進(jìn)食前后清潔口腔、排痰正常人每?jī)煞昼娮笥視?huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺(jué)、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無(wú)法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對(duì)于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項(xiàng)重要措施?？?、咽癌患者因放射線治療破壞了唾液腺，導(dǎo)致唾液分泌不足而口干、口腔潰瘍、蛀牙等癥狀。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔濕潤(rùn)和清潔，以改善上述癥狀。在進(jìn)食過(guò)程中，應(yīng)用交互吞咽，可清理殘留物。對(duì)于分泌物異常增多患者，在進(jìn)食前需清理分泌物，才進(jìn)食，進(jìn)食過(guò)程中如分泌物影響吞咽，也需清理，以保持進(jìn)食過(guò)程順暢。2020年04月20日25032
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李雪霓主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 一直猶豫是否要寫‘家屬的心理過(guò)程’，最后決定還是寫這個(gè)《進(jìn)食障礙家庭》。如果沒(méi)有跟進(jìn)食障礙的孩子以家庭為單位深入地一起工作過(guò)，是不大可能充分詮釋這個(gè)過(guò)程的。希望這篇文章能給家屬和孩子共同的啟示，讓我們有更多機(jī)會(huì)有效地合作。進(jìn)食障礙家庭這是一個(gè)平常的下午，一個(gè)平常的門診工作日。我的診室照常忙碌而有序，候診病人名單里多數(shù)是我的老患者，看到名字便可以自然浮現(xiàn)出見(jiàn)到他們的樣子——‘下面該是一對(duì)母女’‘這回可能是父女來(lái)’‘這次該是父母陪著來(lái)吧’，我說(shuō)的這些都是‘進(jìn)食障礙家庭’。進(jìn)食障礙是個(gè)常見(jiàn)于青少年女性的疾病，這是患者就診時(shí)常有父母陪伴的主要原因。其他可能的原因還有患者本人就醫(yī)不主動(dòng)的問(wèn)題、父母過(guò)度保護(hù)的問(wèn)題等等。不管怎樣，這給了我一個(gè)很好的機(jī)會(huì)來(lái)了解這個(gè)被一些學(xué)者稱為‘家庭病’的障礙。說(shuō)到‘家庭病’，指的是這個(gè)病的起因或發(fā)展和維持的因素在于家庭關(guān)系問(wèn)題。下面我就介紹一下在進(jìn)食障礙家庭中常見(jiàn)到的家庭關(guān)系特點(diǎn)。1． 人際心理纏結(jié) 指的是家庭成員之間的關(guān)系‘剪不斷、理還亂’。我們看到的進(jìn)食障礙患者常常有一個(gè)關(guān)系過(guò)度緊密的媽媽和一個(gè)被排斥在外的爸爸。14歲的小A與媽媽形影不離，同床共枕至今，而爸爸則因?yàn)楣ぷ骱蜕眢w問(wèn)題（回家晚、會(huì)打鼾）獨(dú)居一室。當(dāng)爸爸猶猶豫豫地提出‘這樣是否恰當(dāng)’的疑問(wèn)時(shí)，爸爸的理解是‘這對(duì)我們的生活沒(méi)有任何影響，但如果從您這里確認(rèn)這對(duì)心理發(fā)展有壞處，我們就改’。孩子的反應(yīng)則是‘這有什么不妥？我不愿意改’。這里我們很容易看到小A和媽媽之間的糾纏不清，那么那個(gè)看似遠(yuǎn)離家庭的父親呢？他不僅用行動(dòng)配合了這樣的一種關(guān)系，而且在心理上也‘接受’了。深入交談時(shí)，爸爸對(duì)女兒的心理發(fā)展做出了‘全面的’闡釋，包括她是如何患病的，似乎認(rèn)定自己的理解就是事實(shí)，女兒的抗議顯得十分無(wú)力。這也是人際心理纏結(jié)的一個(gè)特點(diǎn)，就是‘代替別人思考，代替別人感受’，然后認(rèn)定‘你就是這么想的，你就是這么覺(jué)得的’，這種‘不分你我’的纏結(jié)。2． 過(guò)度保護(hù) 過(guò)度保護(hù)這個(gè)概念里包含了很多現(xiàn)象，包括家人之間的過(guò)度關(guān)注，不分彼此，包辦代替，排外等，相應(yīng)地，幾乎每個(gè)家庭成員都會(huì)在心理和行為方面承擔(dān)過(guò)多的責(zé)任。這在讓每個(gè)人感到負(fù)重的同時(shí)，彼此之間又有了很多諸如感激、無(wú)奈、憤怒、內(nèi)疚等復(fù)雜矛盾的情感，讓他們緊密相連，甚至動(dòng)彈不得。我見(jiàn)過(guò)的多數(shù)進(jìn)食障礙患者談到疾病的影響時(shí)第一個(gè)反應(yīng)是‘對(duì)不起父母’，可一提起父母的‘貼身保護(hù)’又憤恨不已。小B（17歲）的厭食癥始于高三，進(jìn)入大學(xué)后開始治療，情況很快得到改善，但呈現(xiàn)出暴食的傾向，失控的感覺(jué)讓小B很痛苦。一次治療時(shí)她跟治療師約定在吃早飯的時(shí)候主動(dòng)找同學(xué)一起，然后一起去上課，這樣可能避免暴食。接下來(lái)小B有兩次成功了，和同學(xué)一起吃飯讓她感到安心，但這些僅限于早飯，晚上自己的時(shí)候小B還是吃上就停不下來(lái)。一次痛苦的時(shí)候給爸爸打電話，爸爸立刻決定第二天早上來(lái)陪她吃早飯，結(jié)果卻是吃飯時(shí)小B就開始擔(dān)心自己是否吃多了，等爸爸離開后，小 B就在上課的路上又跑去買東西吃了。爸爸試圖保護(hù)小B的行為讓她感到自己很無(wú)能，是個(gè)不正常的人。也就是說(shuō)，爸爸的過(guò)度保護(hù)把小B 變成了一個(gè)困在疾病里的人。3． 回避沖突并把孩子卷入其中 有人說(shuō)孩子是夫妻感情的紐帶，這句話從另一個(gè)角度正好形容進(jìn)食障礙患者的尷尬處境。當(dāng)一對(duì)父母把焦慮的目光全部集中在孩子身上，一心一意要為孩子付出一切時(shí)，常常已經(jīng)成功地回避了夫妻之間的沖突?？赏⒆訁s成了替罪羔羊難以脫身，疾病便這樣延續(xù)了下來(lái)。小C（14歲）的厭食癥經(jīng)過(guò)艱苦的治療終于進(jìn)入了康復(fù)期，治療會(huì)談里她提的最多的問(wèn)題就是‘如果我這樣或那樣做讓別人不高興怎么辦？’幾個(gè)回合的對(duì)話下來(lái)小C驚呼‘那不就會(huì)有沖突了嘛！可沖突不是不好嗎！’‘誰(shuí)說(shuō)的？’我繼續(xù)步步緊逼。‘他！’小C指著爸爸叫道。接著平素文靜謙和的小C突然痛哭失聲，開始講述爸爸在媽媽引發(fā)沖突時(shí)是如何回避，進(jìn)入冷戰(zhàn)，而自己又是如何苦心孤詣地制造機(jī)會(huì)讓兩人和好，讓家里的氣氛緩和?！矣X(jué)得特別累，覺(jué)得自己一定是特別糟糕。。?！硪环N回避沖突的情況常見(jiàn)于父母和孩子在疾病的較量過(guò)程里。當(dāng)母親堅(jiān)持要出院3個(gè)月的小D（12歲）按飲食計(jì)劃吃完飯時(shí)，看到氣鼓鼓的女兒，為了不讓女兒爆發(fā)，父親便會(huì)柔聲細(xì)語(yǔ)地加進(jìn)來(lái)，說(shuō)女兒已經(jīng)很努力了，確實(shí)已經(jīng)吃了很多，使母親的堅(jiān)持變得很無(wú)力。這看似化解了母女的戰(zhàn)爭(zhēng)，實(shí)際卻支持了疾病模式的死灰復(fù)燃。4． 行為模式僵化 如果說(shuō)青春期的孩子要經(jīng)歷的是從依賴父母、依賴家庭到脫離父母、走出家庭，進(jìn)入同伴世界的蛻變，那么這些孩子所屬于的家庭也要經(jīng)歷一個(gè)蛻變的過(guò)程。如果家庭仍然延續(xù)孩子青春期前形成的互動(dòng)模式，來(lái)試圖解決青春期出現(xiàn)的問(wèn)題，勢(shì)必要受挫。前面提到的小A的家庭便是如此。小A的爸爸最擅長(zhǎng)講道理，厭食之前的小A也確實(shí)是個(gè)聽(tīng)話和懂道理的好孩子。而當(dāng)小A開始抗拒媽媽的過(guò)度管理，抗拒爸爸安排的大量學(xué)習(xí)任務(wù)，甚至抗拒吃飯的時(shí)候，爸爸則開始變本加厲地講道理——‘說(shuō)破了嘴’，到頭來(lái)開始了‘失控——暴力——內(nèi)疚——更耐心講道理’的循環(huán)，結(jié)果問(wèn)題還是問(wèn)題。‘小A終于發(fā)現(xiàn)不用聽(tīng)你講道理的東西了（厭食癥），怎么能輕易放棄呢？’我告訴爸爸。雖然心理學(xué)上非常強(qiáng)調(diào)嬰幼兒期及兒童期的心理發(fā)展，強(qiáng)調(diào)這些時(shí)期個(gè)體安全感、信任感和能力感建立的重要性，但青春期的重要性也逐漸被更多地發(fā)掘。實(shí)踐表明，這個(gè)時(shí)期如果可以成功地過(guò)渡，甚至可以修復(fù)之前曾遭受的心理創(chuàng)傷，如果不能成功過(guò)渡，則即便之前的發(fā)展很順利，仍可以對(duì)個(gè)體的心理發(fā)展造成難以彌補(bǔ)的損害。進(jìn)食障礙被一些學(xué)者解釋為孩子在青春期的分離——個(gè)體化過(guò)程中家庭互動(dòng)的產(chǎn)物，它讓家庭陷入危機(jī)，既是對(duì)家庭的一個(gè)挑戰(zhàn)，同時(shí)也是一個(gè)機(jī)會(huì)。如果危機(jī)被有效應(yīng)對(duì)，不僅孩子可能在重獲健康的同時(shí)真正地成熟起來(lái)，家庭也可以一起獲得成長(zhǎng)。那么，家庭能做些什么促進(jìn)危機(jī)真正成為機(jī)會(huì)？首先，父母可以試試對(duì)號(hào)入座，試著檢視一下自家的狀況——您的家庭關(guān)系符合我們給出的哪些家庭特點(diǎn)？接下來(lái)，給您家里的幾種家庭關(guān)系的重要性排排序，它們可能包括夫妻關(guān)系、親子關(guān)系、同胞關(guān)系、父母與上一代的關(guān)系等。對(duì)結(jié)果的解釋是，如果您的家庭里夫妻關(guān)系的重要性沒(méi)有排在第一位，就可能有問(wèn)題了。然后，把家里困擾著您的問(wèn)題一一列出來(lái)，哪怕是您模模糊糊覺(jué)得不妥的東西。試著把它們分類放入上述關(guān)系中去，例如哪些是屬于夫妻關(guān)系的問(wèn)題，哪些是屬于親子關(guān)系的問(wèn)題，哪些是孩子之間的問(wèn)題。有一些分類模糊的可以多選。之后，還要決定這些問(wèn)題哪些是父母要管的，哪些是孩子可以管的。青春期的孩子會(huì)嘗試在很多方面要權(quán)力，例如小C雖然只有14歲，卻聲稱在家里要‘操心’很多事，財(cái)務(wù)管理，柴米油鹽，儼然一個(gè)家庭主婦。媽媽對(duì)此的反應(yīng)是‘難為孩子了，都是因?yàn)槲姨?，真是好孩子’（?duì)孩子取代自己的位置是默認(rèn)甚至鼓勵(lì)的，還帶著內(nèi)疚）；小A則在爸爸提出要她自己睡一個(gè)房間時(shí)反問(wèn)了很多問(wèn)題‘那媽媽睡哪兒啊？’‘那你不是沒(méi)有書房了嗎？’‘媽媽會(huì)同意嗎？’爸爸這時(shí)給出了一個(gè)精彩的反應(yīng)‘那不是你要管的事’。所以，父母要面臨跟孩子之間不斷的角力，調(diào)試收放度——哪些是父母一定要管的，哪些是可以讓孩子做主和嘗試去管的。上述所有的過(guò)程都應(yīng)該是在父母兩人的合作下完成的，其實(shí)這個(gè)過(guò)程本身的重要目標(biāo)之一就是要重建夫妻/父母聯(lián)盟。如果在上面的過(guò)程中，夫妻發(fā)現(xiàn)了家庭關(guān)系中的問(wèn)題和聯(lián)盟的重要性，但還是受困于固有的模式和孩子的疾病引發(fā)的危機(jī)，請(qǐng)記住，家庭治療是進(jìn)食障礙治療的最主要治療手段之一，尋求專業(yè)人員的幫助一定是明智而必要的。如果夫妻發(fā)現(xiàn)二人的關(guān)系原來(lái)真的陷入了危機(jī)，那么尋求夫妻治療，有效地面對(duì)沖突，不管結(jié)果是分是合，都可以讓孩子從其中解脫出來(lái)，更可能給孩子一個(gè)榜樣——沖突是可以的，只要積極有效地處理，或分或合的結(jié)果都不會(huì)是災(zāi)難，反而都可以帶來(lái)能力感和操控感。2011年01月30日11816
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