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徐興順主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 神經內科 笑氣，學名一氧化二氮（Nitrous Oxide），是一種無色有甜味的氣體，它于1772年首次合成，因其具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和麻醉的特性而應用于臨床。在1844年美國牙醫(yī)Horace Wells將其用作拔牙的止痛藥[1]，至今笑氣在臨床麻醉使用超過了170年。除此之外，笑氣作為奶油發(fā)泡劑而廣泛應用于餐飲業(yè)。目前，笑氣已經作為一種新型毒品逐漸走入人們的視野。雖然目前笑氣在中國法律里面并不是屬于毒品范圍，但是在司法實際操作中已經幾乎等同于毒品范疇，娛樂性笑氣的濫用逐漸成為了中國新出現(xiàn)的一個公共衛(wèi)生問題。這里以門診上遇到一個典型患者為例。典型案例 一天早上，一名中年婦女打開診室的門，小聲說：醫(yī)生，我女兒四肢麻木無力兩個月了，一直不好，現(xiàn)在去廁所了，馬上過來，我想請你幫忙勸勸她，要注意休息，她天天晚上出去玩，很晚才回來，生活不規(guī)律。我問：她做什么工作？晚上和誰在一起？你們父母怎么不管她呢？患者媽媽回答說：她中學未畢業(yè)就和她的小姐妹在一起混，也沒有工作，不聽我們父母的話，她聽醫(yī)生的話，你一定要幫我們勸她生活要規(guī)律。孩子母親的話讓我產生了警惕。 不一會，19歲瘦弱的患者走路不穩(wěn)、左右搖晃著走進了診室，雙手已經無力拿包，只能用手臂挎著她的小包。小姑娘一臉不屑地坐在凳子上，問病史也有一句沒一句的回答。通過問診知道她確實沒有工作，整天和她所謂的閨蜜們一起玩。查體發(fā)現(xiàn)：四肢遠端無力，腱反射消失，深感覺減退。問完病史和查體后，我對診斷心里有了數(shù)，因為之前多次門診檢查也排除了格林巴利綜合征。我讓患者父母出去躲避一下，嚴肅的問患者：如果你想看病，老實回答我的問題，不然你就不要看醫(yī)生了?；颊唿c點頭，我接著問：老實說，你有沒有吸笑氣？見我這樣問，剛才桀驁不馴的樣子一下子沒有了，低下頭說吸了。我說：那你知道自己的病因了？你怎么知道的？之前多次看病為什么不告訴之前的醫(yī)生？患者說：我的幾個小姐妹也是吸笑氣手腳都變這樣了。然后對小姑娘進行了一番教育，告訴她如果再吸笑氣或者其他毒品，就會毀了自己的身體，也會毀了自己的一生。 隨后實驗室檢查顯示血清B12降低，脊髓磁共振檢查發(fā)現(xiàn)特征性的V字型改變，肌電圖提示外周神經源性損傷，這些結果都支持了吸食笑氣造成的周圍神經損傷和脊髓損傷。典型的脊髓損傷圖片為什么吸食笑氣會造成四肢無力和脊髓損傷呢？ 笑氣引起神經系統(tǒng)疾病的主要機制是其對維生素B12功能的干擾，進而導致嚴重的維生素B12缺乏，與其他病因引起的維生素B12缺乏癥不同，笑氣可以在使用后的2天到2個月內迅速引起體內B12缺乏癥[2]。維生素B12又稱鈷胺素（Co），是機體酶反應所必需的輔助因子在機體內分為具有生理活性的甲基鈷胺素和5’-脫氧腺苷鈷胺素。其中，甲基鈷胺素作為蛋氨酸合成酶的輔組因子，使甲基四氫葉酸轉變?yōu)樗臍淙~酸，再將同型半胱氨酸轉變?yōu)榈鞍彼?，維持神經髓鞘的產生和代謝。一氧化二氮通過不可逆氧化維生素B12的鈷成為其他鈷胺素類似物，引起維生素B12失活和缺乏，從而使蛋氨酸合成酶失活，甲基丙二酰輔酶A變位酶（MCM）活性減少。慢性維生素B12失活導致髓鞘蛋白甲基化受損，進而導致軸突丟失，是笑氣導致相關脊髓變性和脊髓病的主要機制[3]。有72.2%的患者維生素B12血清水平低。但是大多數(shù)情況下患者會出現(xiàn)同型半胱氨酸水平升高。組織病理學研究顯示，一氧化二氮中毒可以導致腦萎縮，大腦皮層神經元空泡化，脊髓和大腦皮層下白質脫髓鞘。影像學研究顯示典型的脊柱MRI變化是縱向廣泛性脊髓病[3]。濫用笑氣的常見癥狀及風險 笑氣較為穩(wěn)定，絕大部分會以原形的形式排除體外，少量經皮膚蒸發(fā)，微量進入腸道在在腸道菌群的作用下轉化為亞硝酸鹽和氮等。笑氣大量吸入后會對人體產生窒息缺氧、致幻、神經錯亂、譫妄、智力和視聽功能障礙、肌肉收縮能力降低等一系列副作用。濫用笑氣引起的最常見神經系統(tǒng)疾病有亞急性聯(lián)合變性和主要累及下肢的周圍神經病變，并伴有軸突和髓鞘的損傷[4]。此外，還有吸入笑氣引起死亡的案例報道。 笑氣造成的神經損傷的治療 目前，國內外尚沒有治療笑氣損害或成癮的特效藥，關于此病的治療方案包括停止接觸笑氣和補充高劑量的維生素B12，也可以補充蛋氨酸等藥物加速修復變性髓鞘。大多數(shù)患者會在治療后的14天到21個月出現(xiàn)顯著改善，約1/4患者完全恢復，其余大部分患者會遺留不同程度的肢體無力和平衡障礙等后遺癥[5]。笑氣濫用就在我們身邊生活中，你可以在面包店、咖啡館、手術室聽到這個名字，正是由于笑氣在生活中容易得到，它的娛樂用途也在逐漸增加。年輕人把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡槍中，直接對著槍口吸氣；或是將氣體打入氣球，用嘴吸盡氣球內的氣體。2014年全球毒品調查的結果顯示，笑氣作為一種休閑毒品，在英國和美國的終身使用率為38.6%和29.4%[6]。而在2017年全球毒品調查的結果顯示，笑氣在荷蘭的終身使用率高達到了44.6%[7]。笑氣作為美國青少年第四大普遍的吸入劑，盡管目前很少報道亞洲青少年的濫用情況，但是自從2016年8月發(fā)布了中國首例由娛樂性使用笑氣引起的神經系統(tǒng)疾病的病例報道起，相關病例數(shù)量開始迅速增加，這也與娛樂性笑氣在年輕人和中國人口中的普及有關。 總結吸食笑氣造成的嚴重后果會讓吸食者笑不起來。年輕人應該珍愛健康，遠離笑氣，遠離毒品！參考文獻：1. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. Journal of dental anesthesia and pain medicine 2018, 18(2):71-78.2. Lundin MS, Cherian J, Andrew MN, Tikaria R: One month of nitrous oxide abuse causing acute vitamin B ((12)) deficiency with severe neuropsychiatric symptoms. BMJ case reports 2019, 12(2).3. Bao L, Li Q, Li Q, Chen H, Zhang R, Shi H, Cui G: Clinical, Electrophysiological and Radiological Features of Nitrous Oxide-Induced Neurological Disorders. Neuropsychiatric disease and treatment 2020, 16:977-984.4. Oussalah A, Julien M, Levy J, Hajjar O, Franczak C, Stephan C, Laugel E, Wandzel M, Filhine-Tresarrieu P, Green R et al: Global Burden Related to Nitrous Oxide Exposure in Medical and Recreational Settings: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Journal of clinical medicine 2019, 8(4).5. Gürsoy AE, Koluksa M, Babacan-Yldz G, Celebi A: Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings. Case reports in neurological medicine 2013, 2013:159649.6. Kaar SJ, Ferris J, Waldron J, Devaney M, Ramsey J, Winstock AR: Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. Journal of psychopharmacology (Oxford, England) 2016, 30(4):395-401.7.Lan SY, Kuo CY, Chou CC, Kong SS, Hung PC, Tsai HY, Chen YC, Lin JJ, Chou IJ, Lin KL: Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents - A case series and literature review. Brain & development 2019, 41(5):428-435.2020年07月03日
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經外科 外傷，比如車禍高處墜落傷，導致脊柱骨折，壓迫脊髓導致脊髓及直接性損傷。 還有一種就是練習跳舞下腰動作導致脊髓無骨折脫位型脊髓損傷。 也可以由于脊髓腫瘤脊髓栓系脊膜膨出幾時空洞，寰樞關節(jié)脫位等手術以后及時損傷也可以由于幾時炎癥椎管內出血血管畸形等引起及時損傷。 脊髓損傷不僅可以導致肢體癱瘓，感覺障礙，大小便障礙。 更會嚴重影響患者的生活質量，精神狀態(tài)會讓別人產生抑郁，焦慮甚至自殺等情緒，所以醫(yī)生在治療的同時，更應該關心病人的心理狀態(tài)，給病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要努力堅持，只要用對治療方法，一切都是有可能。2019年04月11日6089
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徐永明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 疼痛科 骶尾骨疼痛是臨床上比較常見的癥狀，也是疼痛的好發(fā)部位，一般女性更容易發(fā)病，疼痛經常發(fā)生在骶骨表面、骶骨深部、尾骨尖端、骶尾骨周圍泛化區(qū)，甚至有些患者會伴有肛門或會陰部的疼痛，這給臨床上的診斷帶來了一定的困難。同時由于此類疼痛病因較多，需要不斷的反復的進行排查，才能定位到某個系統(tǒng)，給診斷以及接下去的治療帶來了很多的困難。 臨床最常見的病因包括： 1.骶尾骨的外傷（尾骨被踢或摔倒后尾骨觸地）造成的相應部位的疼痛，也可能是分娩時造成的損傷 2.骶尾韌帶的慢性勞損（主要是長期坐位） 3.臀大肌筋膜炎所致的骶尾區(qū)域的疼痛（使用器械鍛煉臀大肌或長期在松軟的地面上跑步），疼痛集中在骶尾骨表面 4.提肛肌綜合癥，是一種深部的肌筋膜炎，山地車和騎馬運動所致的肌肉微創(chuàng)傷，他在骶尾部的疼痛是一種牽涉痛，真正的原因在盆底部，他的牽涉痛還會擴散到大腿后側區(qū)域。此項綜合癥還和軀體和心理狀況共同發(fā)生，主要和精神緊張有關，所以需要患者調節(jié)情緒、放松心情 5.直腸肛門疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病也是引起骶尾部疼痛的高發(fā)因素，這些疾病往往會引起會陰部神經痛，患者的痛苦程度更大 臨床上常用的治療包括： 1.如果是骶尾骨的急慢性損傷所造成的疼痛（不伴有骨折），建議去購買一個“甜甜圈”樣的坐墊（見下圖），使得骶尾骨避免直接接觸 2.如果是臀大肌筋膜炎所致的骶尾部疼痛，不建議用“甜甜圈”，因為此時骶尾部的痛點是由臀大肌正中的觸發(fā)點誘發(fā)的，坐“甜甜圈”會加重癥狀，此時需要的是做臀大肌的拉伸，如果癥狀重的患者可以到疼痛科進行超聲引導下的肌筋膜注射和松解 3.提肛肌綜合癥也是一種深部的肌筋膜炎，除了可以進行觸發(fā)點治療，還可以進行介入下骶尾關節(jié)的穿刺，穿刺針可抵達深層肌肉進行松解 4.若是患者有會陰神經痛，可以進行超聲下的陰部神經阻滯或者在C臂下進行交感神經節(jié)———奇神經節(jié)的阻滯或射頻治療，效果比較確切2019年02月03日13109
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