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2020年05月09日
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雷曉輝主管康復(fù)師 西安交大二附院 康復(fù)醫(yī)學科 脊髓損傷獨立性測量（spinal cord lesion independence measure, SCIM）由以色列洛文斯頓康復(fù)醫(yī)院Catz博士等人于1997年首次發(fā)表，2001年發(fā)表第2版。經(jīng)多次修改，于2006年發(fā)表第3版。大樣本、國際多中心臨床驗證研究表明SCM-Ⅲ具有較高的敏感度、信度以及效度。與FIM比較，SCIM更能真實、準確地反映脊髓損傷患者的功能能力狀況，并對制定康復(fù)治療計劃和療效評估提供客觀依據(jù)。1、 評定內(nèi)容及評分標準 SCIM評定包括自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動能力3個方面，共17項。分制不統(tǒng)一，從0~1分至0~15分不等。最低分為0分，總積分為100分（表4） 表4 脊髓損傷獨立性測量項目及評分等級分 項評分等級總分自我照顧1、進食0、1、2、320分2、淋浴A、上半身0、1、2、3B、下半身0、1、2、33、穿脫衣服A、上半身0、1、2、3、4B、下半身0、1、2、3、44、修飾0、1、2、3呼吸和括約肌管理5、呼吸0、2、4、6、8、1040分6、括約肌管理-膀胱0、3、6、9、11、13、157、括約肌管理-腸0、5、8、108、使用廁所0、1、2、4、5移動9、床上移動和預(yù)防壓瘡的活動0、2、4、640分10、床-輪椅轉(zhuǎn)移0、1、211、輪椅-廁所-浴盆轉(zhuǎn)移0、1、212、室內(nèi)移動0、1、2、3、4、5、6、7、813、適度距離的移動（0~100m）0、1、2、3、4、5、6、7、814室外移動（100m）0、1、2、3、4、5、6、7、815、上下樓梯0、1、2、316、輪椅-汽車間轉(zhuǎn)移0、1、217、地面-輪椅間轉(zhuǎn)移0、12、 評分標準（1） 進食 （切、打開灌裝食物、倒、把食物送進嘴、握住裝液體的杯子）0分：需要照顧（parenteral），胃造瘺術(shù)或完全幫助口進食；1分：需要部分幫助進食和／或喝、或穿戴適應(yīng)性用具（adaptive devices）；2分：獨立進食，需要幫助或適應(yīng)性用具切食物和／或倒和／或開啟罐裝食物；3分：獨立進食和喝，不需要幫助或適應(yīng)性用具。（2） 沐浴（抹肥皂、洗、擦干身體和頭、操縱水龍頭、）A（上半身）：0分：完全依賴幫助；1分：需要部分幫助；2分：在特殊的環(huán)境（橫木或椅子等）下或使用適應(yīng)性用具（adaptive devices）獨立洗；3分：獨立洗；不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境（橫木或椅子等，對于健康者是不習慣的）。B （下半身）0分：完全依賴；1分：需要部分幫助；2分：在特殊的環(huán)境下（橫木或椅子等）或使用適應(yīng)性用具獨立洗；3分：獨立洗；不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境。（3） 穿脫衣服（衣服、鞋、永久矯形器、敷料）A（上半身）：0分：完全依賴幫助；1分：需要部分幫助穿脫沒有紐扣、拉鏈、花穗的衣服；2分：獨立穿脫沒有紐扣、拉鏈、花穗的衣服；需要使用適應(yīng)性用具或在特殊的環(huán)境下；3分：獨立穿脫穿脫沒有紐扣、拉鏈、花穗的衣服；不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境；僅在穿脫有紐扣、拉鏈、花穗的衣服時需要幫助和適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境。4分：獨立穿脫任何衣服；不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境。B（下半身）：0分：完全依賴幫助；1分：需要部分幫助穿脫沒有紐扣、拉鏈的衣服和無鞋帶的鞋；2分：獨立穿脫沒有紐扣、拉鏈的衣服和無鞋帶的鞋，需要使用適應(yīng)性用具或在特殊的環(huán)境下；3分：獨立穿脫沒有紐扣、拉鏈的衣服和無鞋帶的鞋；不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境；僅在穿脫有紐扣、拉鏈的衣服和有鞋帶的鞋時需要幫助和適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境；4分：獨立穿脫任何衣服；不需要使用適應(yīng)性用具或特殊的環(huán)境。（4） 修飾（洗手和臉、刷牙、梳頭、刮胡子、使用化妝品）0分：完全依賴；1分：需要部分幫助；2分：使用適應(yīng)性用具獨立進行修飾；3分：不需要使用適應(yīng)性用具獨立進行修飾；（5） 呼吸0分：需要氣管插管和持續(xù)或間斷輔助通氣；2分：氣管插管下獨自呼吸；需要氧氣和較多的幫助進行咳嗽和處理氣管插管；4分：氣管插管下獨自呼吸；需要氧氣和較小的幫助進行咳嗽和處理氣管插管；6分：不需要氣管插管獨立呼吸；需要氧氣、面罩或間斷輔助通氣和較多的幫助進行咳嗽；8分：不需要氣管插管獨自呼吸；需要較少的幫助或刺激咳嗽；10分：不需要幫助和輔助設(shè)施獨立呼吸。（6） 括約肌管理-膀胱0分：內(nèi)置導(dǎo)尿管；3分：殘余尿量＞100ml；無規(guī)律的導(dǎo)尿或輔助的間歇導(dǎo)尿；6分：殘余尿量＜100ml或間歇自我導(dǎo)尿；在使用排尿用具上需要幫助；9分：間歇自我導(dǎo)尿；使用外部排尿用具；不需要幫助使用排尿用具；11分：間歇自我導(dǎo)尿；導(dǎo)尿期間能自我控制；不需要使用外部排尿用具；13分：殘余尿量＜100ml；僅需要外部尿排除；不需要幫助排尿；15分：殘余尿量＜100ml；能控制；不需要外部排尿用具。（7） 括約肌管理-腸0分：腸活動節(jié)律紊亂或頻率減少（少于1次／3d）；5分：腸活動規(guī)律，但需要幫助（如應(yīng)用栓劑）；很少意外（失禁少于2次／月）8分：規(guī)律的腸活動；不需要幫助，很少意外（失禁少于2次／月）10分：規(guī)律的腸活動；不需要幫助，無意外（無失禁）。（8） 使用廁所（會陰部清潔、便前便后衣服的整理、使用衛(wèi)生紙或尿布）0分：完全依賴幫助；1分：需要部分幫助；不能自我清潔；2分：需要部分幫助；能自我清潔；4分：能獨立使用廁所（完成所有的任務(wù)），但需要適應(yīng)性用具和特殊的環(huán)境（如橫木）；5分：能獨立使用廁所完成所有的任務(wù)，不需要適應(yīng)性用具和特殊的環(huán)境。（9） 床上移動和預(yù)防壓瘡的活動0分：所有活動均需要幫助，在床上翻上身、下身、坐起、在輪椅上撐起，需要或不需要適應(yīng)性用具，但不需要電動幫助；2分：不需要幫助完成上述1項活動；4分：不需要幫助完成上述2～3項活動；6分：獨立進行所有床上活動和減壓活動。（10） 床 椅轉(zhuǎn)移（鎖輪椅、抬起足托、移動和調(diào)節(jié)臂托、轉(zhuǎn)移、抬腳）0分：完全依賴；1分：需要部分幫助和／或監(jiān)護和／或適應(yīng)性用具（如滑板）；2分：獨立進行（或不需要輪椅）（11） 輪椅 廁所 浴盆轉(zhuǎn)移（如使用廁所輪椅：轉(zhuǎn)移來或去；使用普通輪椅：鎖輪椅、抬起足托、移動和調(diào)節(jié)臂托、轉(zhuǎn)移、抬腳） 0分：完全依賴； 1分：需要部分幫助和／或監(jiān)護和／或適應(yīng)性用具（抓一橫木）； 2分：自理（或不需要輪椅）。（12） 室內(nèi)移動 0分：完全依賴； 1分：需要電動輪椅或部分幫助去操縱手動輪椅； 2分：在手動輪椅上獨立移動； 3分：步行（需要或不需要設(shè)施）時需要監(jiān)護； 4分：借助步行架或拐杖步行（擺動） 5分：借助拐杖或兩根手杖步行（交替步行） 6分：借助一根手杖步行； 7分：僅需要腿的矯形器進行步行； 8分：不需要幫助進行步行。（13） 適度距離的移動（10～100m） 0分：完全依賴； 1分：需要電動輪椅或部分幫助去操縱手動輪椅； 2分：在手動輪椅上獨立移動； 3分：步行（需要或不需要設(shè)施）時需要監(jiān)護； 4分：借助步行架或拐杖步行（擺動）； 5分：借助拐杖或手杖步行（交替步行） 6分：借助一根手杖步行；7分：僅需要腿的矯形器進行步行；8分：不需要幫助進行步行。（14） 室外移動（超過100 m） 0分：完全依賴； 1分：需要電動輪椅或部分幫助去操縱手動輪椅； 2分：在手動輪椅上獨立移動； 3分：步行（需要或不需要設(shè)施）時需要監(jiān)護； 4分：借助步行架或拐杖步行（擺動）； 5分：借助拐杖或手杖步行（交替步行） 6分：借助一根手杖步行； 7分：僅需要腿的矯形器進行步行； 8分：不需要幫助進行步行。（15） 上下樓梯0分：不能上樓或下樓；1分：在另一人的支持或監(jiān)護下上下樓梯至少3級；2分：借助扶欄的支持和／或拐杖或手杖上下樓梯至少3級；3分：不需要任何支持和監(jiān)護上下樓梯至少3級。（16） 轉(zhuǎn)移：輪椅 汽車間轉(zhuǎn)移 （接近汽車、鎖輪椅、移去臂和足托、汽車與輪椅間的轉(zhuǎn)移、帶輪椅進出汽車）0分：完全依賴；1分：需要部分幫助和／或監(jiān)護和／或適應(yīng)性用具；2分：獨自轉(zhuǎn)移；不需要適應(yīng)性用具或輪椅。（17） 轉(zhuǎn)移：地面 輪椅間轉(zhuǎn)移0分：需要幫助；1分：獨自轉(zhuǎn)移；需要或不需要適應(yīng)性用具（或不需要輪椅）?？偡郑?～100分2011年08月09日3626
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趙洪主任醫(yī)師 常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 最近接連遇到兩例外傷造成脊髓損傷的病例，其中一例為洗澡時摔倒，出現(xiàn)雙側(cè)上肢的麻木疼痛、無力。當?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查示脊髓損傷，脊髓內(nèi)信號改變，頸34椎間盤突出。頸椎攝片及CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨折。另一例患者為車禍后出現(xiàn)四肢麻木無力，雙下肢不能活動。當?shù)蒯t(yī)院行頸椎MRI示頸45椎間盤突出，局部脊髓信號改變。攝片也無骨折或脫位。以上兩例患者術(shù)前均無四肢麻木等頸椎病的表現(xiàn)，頸椎的過伸或過屈型損傷造成患者如此嚴重的脊髓損傷。主要原因為患者以前就存在頸椎間盤突出或椎管狹窄的基礎(chǔ)疾病，但平時患者無任何癥狀，基本為正常人，也就是說此類患者在正常人群中比例不為少見。當有外界暴力或出現(xiàn)類似揮鞭樣損傷時，脊髓周圍正常的緩沖空間消失，極易導(dǎo)致脊髓受傷出現(xiàn)上肢或四肢的癱瘓癥狀。 對于此類患者，治療上主張早期手術(shù)治療，文獻報道在24—48消失內(nèi)手術(shù)效果較佳，手術(shù)目的為解除脊髓壓迫，為脊髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造條件。2011年04月20日3148
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王亞明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊髓損傷是由外界暴力直接或間接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折或累及脊髓神經(jīng)節(jié)的損傷，可分為開放性和閉合性二類。脊髓損傷在兒童期較少發(fā)生，約占所有脊髓外傷的2%-5%，主要原因有：嬰幼兒頭部的尺寸占身體的比例較成人大，因此外傷引起顱腦損傷的機率大；兒童的脊柱和其支持組織柔韌性好，外力作用下可伸縮性大；兒童的椎骨、椎間盤的彈性和可壓縮性大，外力作用下不易骨折，減少了脊髓間接損傷的可能。 一 病因和病理：重物沖擊腰背部、后仰跌倒背部撞擊于凸起的石塊上或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷，臨床中較少見；高處落下、頭部的打擊和脊柱的過伸、過屈或扭轉(zhuǎn)，造成椎體的骨折、脫位或脊髓的血液循環(huán)障礙均可引起脊髓的間接損傷。兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷(56%)，其次是車禍傷(23%)。在成人，常見得損傷部位是胸腰椎移行段，其次是頸椎；而在兒童，最常見的脊髓損傷水平是頸髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護支撐，受傷的機會較少。病理改變可分為：1脊髓震蕩：又稱脊髓休克，傷后立即發(fā)生的短暫性脊髓功能喪失，無肉眼可見的損傷。2脊髓挫裂傷：脊髓呈部分或完全斷裂，有碎爛、出血、水腫和液化壞死，腦脊液呈血性。血管的刺激痙攣可使上下數(shù)個脊髓節(jié)段的血供障礙，以至于損傷平面更廣泛。后期，損傷局部可有脊髓液化壞死形成的大小不等空泡，周圍膠質(zhì)斑痕和纖維組織增生，蛛網(wǎng)膜粘連增厚、形成囊腫。3 脊髓受壓：突入椎管內(nèi)的骨折片、脫位的椎骨、撕裂的韌帶及脊髓外的血腫等均可壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。4脊髓缺血和中央出血性壞死：脊髓的微血管的破裂，血管的痙攣或血栓形成均可導(dǎo)致脊髓的缺血性損害，產(chǎn)生液化壞死，靜脈的回流受阻還可導(dǎo)致脊髓水腫。近來的研究顯示，脊髓損傷時，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放易導(dǎo)致脊髓血管的痙攣梗塞，出現(xiàn)中央出血性壞死。 二 臨床表現(xiàn)： 1 脊髓震蕩：表現(xiàn)為外傷后立即發(fā)生的損傷平面以下等肢體軟癱、肌張力松弛、深淺反射消失、皮膚蒼白干燥、尿潴留，一般數(shù)小時后開始恢復(fù)，如無其他實質(zhì)損害，在2-4周內(nèi)可恢復(fù)正常。 2 脊髓損傷：在度過脊髓休克期后，損傷平面以下肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射，運動或感覺功能的恢復(fù)程度取決于損傷的程度，部分性損傷時，損傷平面以下的肢體仍可有部分運動和感覺；完全性損傷后，損傷平面以下肢體感覺及運動完全消失，早期的一些低位自主反射可出現(xiàn)。 脊髓橫斷面不同部位的損傷，臨床表現(xiàn)不同：①脊髓半橫斷損傷綜合征，表現(xiàn)為損傷同側(cè)的運動和深感覺障礙，對側(cè)的痛溫覺障礙；②脊髓中央性損傷，出現(xiàn)受損節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺缺失而觸覺和深感覺存在，肌肉呈下運動神經(jīng)元癱瘓。③脊髓前部損傷時，損傷平面以下的完全癱瘓及淺感覺遲鈍或消失，而后索深感覺保存，同時伴有括約肌功能障礙。④脊髓后部損傷時，表現(xiàn)為損傷平面以下深感覺(定位覺、震動覺)的缺失，痛溫覺的保存，并且肌肉癱瘓不完全。 3 脊髓不同節(jié)段損傷的特點：①高頸段(C1-4)損傷：頸1-2的損傷多立即死亡；頸2-4的損傷可使膈神經(jīng)和其他呼吸肌支配神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致病人呼吸困難，損傷平面以下肢體呈痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙；上頸段內(nèi)的三叉神經(jīng)脊髓束損傷時會出現(xiàn)面部“洋蔥皮樣”感覺障礙(Dejerine綜合征)；自主神經(jīng)損傷時，可出現(xiàn)排汗和血管運動功能障礙導(dǎo)致的持續(xù)性高燒或單側(cè)或雙側(cè)的Horner氏綜合征。②頸膨大(C5-T1)的損傷：肋間神經(jīng)麻痹時可出現(xiàn)呼吸困難，上肢出現(xiàn)松弛性軟癱，下肢呈痙攣性癱瘓，損傷平面以下的深淺感覺消失，自主神經(jīng)和括約肌功能障礙也十分多見。③胸部中下段(T3-T12)損傷：有一明確的感覺障礙平面，平面以下的感覺和運動消失，脊髓休克期后可出現(xiàn)“集合反射”(表現(xiàn)為刺激下肢出現(xiàn)肌肉痙攣、膝髖關(guān)節(jié)屈曲、下肢的內(nèi)收、腹肌收縮、反射性排尿和出汗、立毛反射)；胸段損傷時，交感神經(jīng)功能障礙也比較明顯。④腰膨大(L2-S2)損傷：與T10-L1椎體相對應(yīng),出現(xiàn)下肢的松弛性軟癱，腹壁反射存在，膝腱反射消失。⑤脊髓圓錐損傷：內(nèi)有脊髓排尿中樞，損傷后出現(xiàn)自律膀胱、小便失禁和直腸括約肌松弛；會陰部馬鞍形感覺消失，肛門反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可無肢體癱瘓。⑥馬尾神經(jīng)的損傷：多為不完全性損傷，表現(xiàn)為下肢的軟癱，腱反射消失，感覺障礙不規(guī)則，括約肌障礙明顯。 三 輔助檢查：1局部查體：多見損傷脊柱局部的變形、腫脹、壓痛及棘突分離現(xiàn)象。2神經(jīng)系統(tǒng)查體：各種深淺感覺及運動功能的檢查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判斷損傷的平面、部位和程度。3腰椎穿刺：可了解腦脊液是否含血性，間接推斷是否有脊髓的挫裂傷，還可了解有無脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的梗阻。4脊柱X線平片：可見有椎體的壓縮、椎板或關(guān)節(jié)突的骨折、脫位、椎間隙或椎管的狹窄、小關(guān)節(jié)交鎖等，通過骨質(zhì)和椎體解剖結(jié)構(gòu)的變化間接估計脊髓的損傷。但在小兒，因脊柱的彈性強，椎體可在損傷的瞬間脫位后又自行復(fù)位，故可出現(xiàn)明顯的脊髓損傷而X線平片未見異常。4 CT:可見損傷平面椎體和小關(guān)節(jié)的骨折，骨折碎片可突入椎管內(nèi)造成脊髓的壓迫移位，脊髓可見點片狀挫傷出血灶，嚴重時見脊髓密度降低，外形腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔受壓閉塞。5 MRI：能夠清楚的顯示脊髓的受壓移位、挫傷出血和水腫，對脊髓損傷有確診的意義。 四 診斷：根據(jù)明確的外傷病史和特征性臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但要明確損傷的部位和程度，需要仔細的神經(jīng)系統(tǒng)查體和必要的輔助檢查。 五 治療： 1 外傷早期一定要制動，對于懷疑脊柱骨折的患兒，切不可讓其站立或坐起，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑；搬運患兒時禁忌一人抱起或二人對抬，因可使脊椎彎曲加重脊髓損傷；搬運過程中要保持脊柱的固定，頭部牽引保持中間位置。 2 非手術(shù)治療：主要是防治脊髓中央出血性壞死，減少脊髓受壓，促使肢體神經(jīng)功能的恢復(fù)。常用的方法有椎體脫位閉合復(fù)位術(shù)和藥物治療，臨床常用甘露醇、速尿和激素來減輕急性期脊髓水腫；血管擴張性藥物或納絡(luò)酮減輕脊髓內(nèi)微血管的痙攣，防止繼發(fā)性脊髓中央缺血壞死；高壓氧治療能改善脊髓缺氧缺血，亞低溫治療能降低脊髓的代謝和耗氧量，急性期都有助于脊髓功能的恢復(fù)。 3 手術(shù)治療：目的主要是解除脊髓的壓迫，防治繼發(fā)性損傷。適用于X線已明確椎骨脫位和骨折片突入椎管內(nèi)者；傷后神經(jīng)癥狀進行行加重者；傷后脊髓功能有部分恢復(fù)后期改善停止或重又加重者；腰穿造影有椎管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔明顯梗阻者。但當脊椎脫位超過椎體的1/2以上，臨床表現(xiàn)完全性損傷時，禁忌手術(shù)治療。4 后期治療：主要是防治褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染和肢體的攣縮，應(yīng)加強肢體功能鍛煉的康復(fù)治療。2009年08月20日7097
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劉根林主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學科 脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能(運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴重致殘性的創(chuàng)傷。第二次世界大戰(zhàn)以前，80%的脊髓損傷患者由于合并癥在3年內(nèi)死亡。第一次世界大戰(zhàn)美軍脊髓損傷者中20年后仍生存者僅一例。二戰(zhàn)后康復(fù)醫(yī)學迅速發(fā)展，特別是SCI中心的建立，使SCI患者的預(yù)后大為改觀。在發(fā)達國家，除去少數(shù)患者因損傷于傷后短期內(nèi)死亡以外，80%的SCI患者可以經(jīng)職業(yè)訓(xùn)練后恢復(fù)工作，重返社會生活。同時可以回歸家庭，結(jié)婚或生育。目前SCI尚不能治愈，正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練是針對SCI的有效治療方法。通過康復(fù)治療，可使SCI患者充分發(fā)揮殘留功能，最大限度開發(fā)潛在功能，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，顯著降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。研究顯示，盡早開展全面系統(tǒng)的康復(fù)治療，可顯著縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，利于患者早日回歸家庭和社會[1]。1 病因1.1 外傷性脊髓損傷 在發(fā)達國家，外傷性SCI的發(fā)病率為每年20~60例/每百萬人口。在我國，目前尚無全國發(fā)病率的準確統(tǒng)計。北京地區(qū)5年（1982~1986年）回顧性調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)病率為6.7/百萬人口，明顯低于發(fā)達國家，但近年來有增加趨勢。據(jù)調(diào)查，2002年北京地區(qū)SCI發(fā)病率為60/百萬；最常見的致傷原因是高處墜落，其次是車禍和重物砸傷[2]。另外，自然災(zāi)害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者，汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。了解外傷性SCI的具體原因，對采取相應(yīng)措施預(yù)防或減少脊髓損傷的發(fā)生有重要意義。如高空作業(yè)安全帶的應(yīng)用，汽車駕駛安全帶的應(yīng)用，嚴禁酒后開車，汽車內(nèi)防撞系統(tǒng)的應(yīng)用，以及應(yīng)對突發(fā)事件的逃生演練等，均對SCI的預(yù)防有重要意義。1.2 非外傷性脊髓損傷1.21 發(fā)育性病因 包括脊髓血管畸形、先天性脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。1.22 獲得性病因主要包括感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等），脊柱脊髓腫瘤，脊柱退行性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。2 臨床表現(xiàn)由于在橫截面很少的脊髓內(nèi)有很多重要的神經(jīng)傳導(dǎo)束通過，因此損傷后，受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能均發(fā)生障礙，根據(jù)受傷部位的不同，臨床上一般分為四肢癱和截癱。2.1 四肢癱：四肢癱（tetraplegia）是指椎管的頸段脊髓神經(jīng)受損，不包括臂從或椎管外的周圍神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓、大小便障礙。2.2 截癱：截癱（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括頸段）椎管內(nèi)損傷。上肢功能不受累，但根據(jù)損傷節(jié)段的不同，軀干、下肢不同程度癱瘓、大小便障礙。2.3 并發(fā)癥脊髓損傷后可導(dǎo)致機體多系統(tǒng)、多器官功能紊亂，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如壓瘡、泌尿系感染、痙攣、骨質(zhì)疏松、異位骨化、下肢深靜脈血栓、直立性低血壓、截癱神經(jīng)痛、自主神經(jīng)反射亢進等。SCI并發(fā)癥可延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用支出和影響康復(fù)治療效果，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡。2003年和1988年調(diào)查顯示，尿毒癥一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正確的康復(fù)治療和康復(fù)護理在SCI并發(fā)癥的防治中具有重大作用，SCI并發(fā)癥防治是SCI康復(fù)的重要組成部分（詳見相關(guān)內(nèi)容）。3 康復(fù)評定 康復(fù)評定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，康復(fù)評定類似臨床醫(yī)學中的疾病診斷，但不是確定疾病的性質(zhì)和類型，而是確定功能障礙的性質(zhì)與程度?？祻?fù)評定由康復(fù)醫(yī)師主持，由PT治療師、OT治療師、文體治療師、矯形器技師、康復(fù)護士、心理治療師、社會工作者等專業(yè)人員參加，必要時可請患者和家屬參加?？祻?fù)評定一般分為初期評定（入院后一周）、中期評定（治療一個月后）和末期評定（出院前一周）?？祻?fù)評定主要包括下列各項內(nèi)容： 3.1 分類診斷依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)功能分類國際標準[4]（以下簡稱ASIA標準）進行SCI分類診斷。ASIA標準的主要內(nèi)容包括以下5方面。 3.11 感覺評分依據(jù)ASIA標準，分別檢查軀體兩側(cè)28個關(guān)鍵感覺點的針刺覺及輕觸覺。若關(guān)鍵感覺點因為石膏包裹、傷口、敷料覆蓋或截肢等原因而無法檢查時，可用同一被推薦的皮膚節(jié)段內(nèi)的任何一點作為替代檢查點。選擇替代檢查點時應(yīng)特別注明。推薦感覺檢查的實用步驟是從可疑損傷的部位開始，向頭端逐個皮節(jié)進行銳/鈍覺檢查，直到患者報告銳/鈍覺都變?yōu)檎橹埂Ｈ缓髮p傷區(qū)域內(nèi)的關(guān)鍵感覺點仔細檢查，進行銳/鈍覺和輕觸覺的分級記錄。每個關(guān)鍵感覺點檢查后，根據(jù)以下分級定義進行打分記錄。滿分為224分。0 缺失1 障礙（更重、更輕或其它不同）。2 正常NT無法檢查 注意：使用標準安全針作為針刺覺的檢查工具。使用前打開拉直。尖的一端用于檢查銳性感覺，鈍的一端用于檢查鈍性感覺。交替用鈍的一端和尖的一端觸及患者的面頰，確定患者能夠分辨身體正常的尖性和鈍性感覺。檢查時患者閉眼或視力被遮住。對可疑病例每10次檢查必須說對8次作為準確性的參考標準，使猜測的可能性少于0.05。輕觸覺的檢查工具是一個尖的棉花束，由棉球或棉簽的棉球端拉伸而成。檢查時用棉束輕輕而快速劃過皮膚，接觸皮膚的范圍不能超過1厘米。替代的工具，如手指尖、某種物品或安全針的鈍端也可以使用，但隨后必須特別注明[5]。必要時可選擇腕、踝等進行關(guān)節(jié)運動覺及深壓覺檢查。關(guān)節(jié)運動覺的檢查結(jié)果分級為缺失、障礙、正常及無法檢查；深壓覺的檢查結(jié)果分級為存在及缺失。3.12 運動評分依據(jù)ASIA標準，分別檢查軀體兩側(cè)10塊關(guān)鍵肌的肌力。采取傳統(tǒng)的6級徒手肌力檢查法進行肌力分級。計算運動評分時，首先需按照上述運動檢查評分標準對每側(cè)的10塊關(guān)鍵肌進行0-5級分級。正常時每塊關(guān)鍵肌的肌力為5級，每側(cè)兩個肢體50分，四肢總計100分。注意：脊髓損傷患者，尤其是在損傷急性期（必須對脊柱采取適當?shù)闹苿樱?，對患者的檢查必須在仰臥位進行。由于仰臥位可從急性期到隨后的所有階段都可進行檢查，故ASIA標準參考手冊推薦對患者所有的運動功能檢查都要在仰臥位進行，以利于對比不同時期的療效。由于疼痛、體位、肌張力升高、廢用等抑制因素均可使患者的肌力降低，因此檢查者應(yīng)注意辨別肌力小于5級的肌肉有可能具有完整的神經(jīng)支配。若上述因素的存在妨礙了對肌力的標準化測量，則該肌肉應(yīng)標為無法檢查（NT）。然而，若以上因素沒有影響受檢肌肉的收縮，并且檢測者確信如排除上述因素的干擾肌力可達正常，那么該肌肌力應(yīng)定為5級[5]。3.13 神經(jīng)平面的確定神經(jīng)平面又稱神經(jīng)水平，是指感覺功能和運動功能都正常的最低脊髓節(jié)段。依據(jù)ASIA標準，神經(jīng)平面的確定需以關(guān)鍵感覺點及關(guān)鍵肌的檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，是由雙側(cè)的感覺及運動功能決定的。單一的神經(jīng)平面是指在雙側(cè)對稱、運動和感覺平面相同時的平面。 感覺平面是指身體兩側(cè)針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段，或者是其下一個平面即出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段。確定感覺平面時，須從C2節(jié)段開始檢查，直到針刺覺或輕觸覺少于2分的平面為止。由于左右兩側(cè)的感覺平面可能不一致，因此需分別評定運動平面是指具有正常運動功能或完整脊神經(jīng)支配的最低脊髓節(jié)段。確定運動平面時，代表該平面的關(guān)鍵肌肌力須等于或高于3級才可認為該平面的神經(jīng)支配完整，同時，其上一節(jié)段所支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級。在某些脊髓平面，如C1-C4，T2-L1，S2-S3，其相應(yīng)肌節(jié)的肌力無法通過徒手檢查獲得，只能假定其運動平面與感覺平面相同。即若該節(jié)段的感覺功能正常，則運動功能亦正常；反之亦然。3.14 損傷程度與部分保留帶依據(jù)ASIA標準，完全性損傷是指最低骶段(S4-S5)的感覺和運動功能完全消失。不完全性損傷是指在骶段（S4-5）有感覺和/或運動功能的保留。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處的感覺以及肛門深感覺。骶段的運動功能檢查是指通過肛門指檢確定肛門外括約肌是否保留自主收縮功能。部分保留帶只適用于完全性脊髓損傷患者,是指在神經(jīng)平面以下保留有部分神經(jīng)支配的皮節(jié)或肌節(jié)。有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶,它們應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運動功能分別記錄。保留感覺或運動功能的最下端節(jié)段界定了感覺或運動部分保留帶的范圍。在記錄部分保留帶時，應(yīng)左右兩側(cè)分別描述。3.15 ASIA殘損分級該分級源于Frankel分級。以下為ASIA殘損分級的具體規(guī)定：A 完全性損傷。S4-S5節(jié)段無感覺和運動功能保留。B 不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下包括S4-S5節(jié)段保留感覺功能，但無運動功能。C 不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下保留運動功能，且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力小于3級。D 不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下保留運動功能，且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E 正常。感覺和運動功能正常。注意：若患者被評為C級或D級，則其為不完全性損傷,即在S4-S5節(jié)段有感覺或運動功能的存留。此外，該患者必須具備以下兩點之一：①肛門括約肌有自主收縮；②運動平面以下保留有運動功能的節(jié)段超過三個。E級僅適用于既往有脊髓損傷病史，在隨診時功能恢復(fù)至正常的病例。不適用于初診檢查無神經(jīng)損傷的病例。 3.2 脊柱穩(wěn)定性脊柱穩(wěn)定性的判斷需要一定的臨床經(jīng)驗，通常需要考慮患者的年齡、骨折的時間、骨折類型、有無脫位及復(fù)位情況、內(nèi)固定位置好壞等多種因素，必要時應(yīng)咨詢?？漆t(yī)師。對于受傷時間短、脊柱穩(wěn)定性不佳但又不需要二次手術(shù)的患者可使用脊柱外固定矯形器，如圍領(lǐng)、背心支具等。3.3 ADL評定常用的SCI患者日常生活動作（activities of daily living，ADL）評定方法有Barthel指數(shù)和功能獨立性評定（FIM）。對于四肢癱患者建議使用四肢癱功能指數(shù)評定法，該方法能反映出四肢癱患者訓(xùn)練過程中微小但重要的ADL方面的進步。3.4 脊髓損傷康復(fù)目標的預(yù)測[6]不同神經(jīng)平面SCI的康復(fù)目標的預(yù)測見表1。表1 不同神經(jīng)平面SCI的康復(fù)目標脊髓平面康 復(fù) 目 標C4用口棍或氣控開關(guān)控制環(huán)境控制系統(tǒng)（ECU），用頦控或氣控開關(guān)控制電動輪椅。C5用輔助工具自己進食；利用手搖桿控制電動輪椅；在他人幫助下完成從床到椅等的轉(zhuǎn)移。C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手輪圈，用手驅(qū)動輪椅；獨立進行某些轉(zhuǎn)移動作。C7~T2獨立自由地使用輪椅；獨立進行各種轉(zhuǎn)移；獨立進行大小便的處理。T3~T12除C7~T2功能外，借助支具和拐杖進行站立和治療性步行。L1~2除T3~T12功能外，借助支具和拐杖進行家庭功能性步行。L3~5除L1~2功能外，借助支具和手杖進行社區(qū)性功能性步行。注：符合下列標準即可認為達到社區(qū)功能性步行：①終日穿戴支具并能耐受；②能連續(xù)走900m左右；③能上下樓梯；④能獨立進行ADL。除②外均能達到者，可列為家庭功能性步行，即速度和耐力不達條件，但在家中可以勝任。凡上述社區(qū)功能性步行的標準①至④均不具備，但用膝踝足矯形器（KAFO）及拐能作短暫步行者，稱為治療性步行。治療性步行雖無實用性，但有明顯的治療價值：如對患者有心理支持、減少壓瘡發(fā)生機會、防止骨質(zhì)疏松發(fā)生、改善血液循環(huán)、防止下肢深靜脈血栓形成和促進尿便排出等治療作用。3.5 并發(fā)癥各種SCI并發(fā)癥都可能影響康復(fù)治療效果，其處理方法詳見相關(guān)內(nèi)容。對于痙攣的處理，應(yīng)該特別注意。痙攣對患者的影響有正反兩方面。適度的痙攣可減緩患者肌萎縮的發(fā)生，肌肉不萎縮則利于減少壓瘡的發(fā)生；另外痙攣可減少深靜脈血栓的形成，有些患者經(jīng)適當?shù)闹笇?dǎo)和訓(xùn)練，可利用痙攣完成一些轉(zhuǎn)移動作；對不全癱患者，則可利用痙攣來增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及增加肌力以完成步行動作，這是痙攣有利的一面。但痙攣過重則會嚴重限制關(guān)節(jié)活動范圍，引起疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，嚴重阻礙患者日常生活動作的完成，如：穿脫衣褲、鞋襪、完成轉(zhuǎn)移動作等。因此，嚴重的痙攣必須進行治療處理[7]。3.6 脊髓損傷康復(fù)療效評定脊髓損傷康復(fù)療效評定見表2。表2 脊髓損傷康復(fù)療效評定ADL截癱（MBI）四肢癱（QIF）優(yōu)中差≥75分≥50分≤25分≥80分≥50分≤20分顯效——升級； 有效——加分； 無效——分數(shù)無變化4 康復(fù)治療4.1 物理療法臥床期（急性不穩(wěn)定期）：要注意脊柱骨折部位的制動和保護。主要進行床邊關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肌肉力量加強訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練和床上翻身訓(xùn)練。為避免體位性低血壓的發(fā)生，可先將患者床頭逐步抬高適應(yīng)。床頭抬高開始角度應(yīng)從15°-30°起，根據(jù)患者適應(yīng)情況，逐漸增加體位的傾斜度，逐步過度到60°，直至最后90°。若患者體位性低血壓嚴重，可加用下肢彈力繃帶、腹帶以減輕下肢及腹腔血液淤積。在此基礎(chǔ)上開始坐起訓(xùn)練。離床期（輪椅期）：患者可逐步進行坐位平衡訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、乘坐輪椅上下馬路鑲邊石訓(xùn)練、輪椅與地面轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、使用支具和雙拐步行上下臺階訓(xùn)練等，有條件時，還可進行減重步行訓(xùn)練和水中步行訓(xùn)練。4.2 作業(yè)療法 在臥床期，SCI患者的OT治療內(nèi)容與PT治療內(nèi)容基本相同。在輪椅期，對于四肢癱患者，由于大都不具備手的抓握功能，因此需要借助自助具（萬能袖帶）完成進餐動作。該自助具還可用于完成刷牙、寫字、擊鍵等動作。但患者至少必須具備肘關(guān)節(jié)的屈曲功能，方可進行。頸5患者利用輔助具可自己進食，頸6、頸7患者經(jīng)訓(xùn)練可獨立完成。訓(xùn)練用的餐具如碗、盤應(yīng)特殊制作，具有防滑、防灑功能。根據(jù)患者的經(jīng)濟情況，選用頭控、頜控、手控或氣控的環(huán)境控制系統(tǒng)（environmental control unit, ECU）來完成開關(guān)電燈、窗簾、看電視、打電話等，以提高患者的生活質(zhì)量。對于截癱患者，因上肢功能正常，故可獨立完成進食和梳洗動作。重點進行排泄、更衣、穿脫褲子、入浴、做家務(wù)、外出購物等方面的訓(xùn)練。將來條件允許時，如果汽車的控制裝置進行適當?shù)母难b，頸7以下的SCI患者還可以進行駕駛汽車的訓(xùn)練。4.3 性康復(fù)治療 女性SCI患者，傷后對性功能影響不大，可以正常懷孕和分娩。男性SCI患者，采用輔助手段，也可以過夫妻生活（詳見相關(guān)內(nèi)容）。目前，已有男女雙方均為SCI患者，采用人工受精方法，成功懷孕和分娩出正常胎兒的先例。4.4 文體治療選擇SCI患者力所能及的一些文娛體育活動，對患者進行功能恢復(fù)訓(xùn)練，如輪椅籃球、網(wǎng)球、臺球、乒乓球、射箭、標槍、擊劍、輪椅竟速，游泳等，一方面恢復(fù)其功能，一方面使患者得到娛樂。文體活動的好處在于可以增加患者運動系統(tǒng)的活動，從而提高其功能和改善體質(zhì)，增加耐力；從心理上增強患者的自信心和自尊心。除此以外，參加文體活動可以分散他們對自身殘疾的注意，加上許多文體活動可和健全人一起進行，對他們重返社會，積極參與社會活動都有好處。因此，在SCI康復(fù)中應(yīng)積極開展文體活動。4.5 心理治療脊髓損傷患者的心理反應(yīng)：從受傷起通常經(jīng)歷休克期、否認期、焦慮抑郁期、承認適應(yīng)期。受傷伊始，由于突然而來的橫禍，使患者感到茫然不知所措，對疾病或外傷所至的殘疾毫無認識，此時反應(yīng)遲鈍，屬于心理反應(yīng)休克期。此期過后，患者對傷殘往往不能理解，不相信殘疾的來臨及其嚴重性，堅信自己能痊愈，此為否認期。隨著時間的推移，患者逐漸認識到殘疾將不可避免，此時性情變得粗暴，把自己內(nèi)心的不滿和痛苦向外發(fā)泄，冷靜下來后，常感到悲觀失望，情緒變得焦慮，抑郁，此為焦慮抑郁期。此期過后會逐步承認現(xiàn)實，對殘疾狀態(tài)能夠接受，能比較正確地對待身邊的人和事，此為承認適應(yīng)期。訓(xùn)練人員和護理人員應(yīng)了解各期的基本特點，在訓(xùn)練過程中主動與心理工作者互相配合，采取認知、行為、支持等心理治療，使患者盡快進入承認適應(yīng)期。4.6 中醫(yī)治療中醫(yī)治療對SCI康復(fù)也有一定的幫助，如針灸對不全癱肌力的恢復(fù)，膀胱功能的改善，中藥的潤暢通便都有不錯的效果。5 住房無障礙改造[6] 經(jīng)過PT和0T治療，SCI患者掌握了一定的日常生活技能，為這些患者回歸家庭或回歸社會創(chuàng)造了必要條件；但這些患者要真正回到家庭或社會中去，還需要有其他重要條件，這就是環(huán)境改造。對SCI患者來說，在任何重要的事情上都存在著一個更為重要的前提：在外出時需要一條沒有障礙的通道。環(huán)境改造（environmental adaptation）就是通過對環(huán)境的適當調(diào)整，使環(huán)境能夠適應(yīng)殘疾人的生活、學習或工作的需要。環(huán)境改造的目的就是通過建立無障礙設(shè)施（barrier free accessibilities）, 消除環(huán)境對殘疾人造成的各種障礙，為殘疾人參與社會活動創(chuàng)造基本條件。環(huán)境改造的基本要求：建筑的入口處設(shè)置取代臺階的坡道，其坡度應(yīng)不大于1／12；門的凈空廊寬度要在0.8米以上；房間之間應(yīng)平順，無障礙；廚房的位置、廚房門的寬度必須適應(yīng)輪椅的進出，灶臺的高度必須調(diào)整，使患者坐在輪椅上能夠看清楚鍋底部，只有這樣，患者才能夠完成炒菜的動作；廁所使用帶扶手的座式便器，門隔斷應(yīng)做成外開式或推拉式，以保證內(nèi)部空間便于輪椅進入。在發(fā)達國家，由社會工作者協(xié)調(diào)有關(guān)部門在SCI患者出院前解決住房無障礙改造問題，PT和0T負責具體的技術(shù)指導(dǎo)。這方面的工作在國內(nèi)尚處于起步階段。6 職業(yè)培訓(xùn)脊髓損傷患者多為青壯年，勞動就業(yè)是他們的基本要求，也是他們的基本權(quán)利[8]。經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)治療的SCI患者，已經(jīng)具備一定的生活自理能力，如果他們有機會接受適合他們身體條件的職業(yè)技能培訓(xùn)，他們完全有能力承擔力所能及的工作，為社會做貢獻。職業(yè)培訓(xùn)前由專業(yè)部門組織患者進行職業(yè)能力測定，根據(jù)測定結(jié)果，有的患者不用經(jīng)過特殊培訓(xùn)即可回到原來職業(yè)崗位，有的經(jīng)過培訓(xùn)可從事新的職業(yè)或到福利工廠就業(yè)[9]。最近頒布的最新修訂的《殘疾人保障法》第三十三條規(guī)定[10]：國家實行按比例安排殘疾人就業(yè)制度。這一規(guī)定的實施，將為SCI患者的職業(yè)培訓(xùn)和就業(yè)創(chuàng)造非常有力的條件，是SCI患者重返社會的法律保障。參考文獻1 關(guān)驊主編. 臨床康復(fù)學. 北京: 華夏出版社, 2005: 91,114.2 李建軍, 洪毅, 周紅俊, 等. 2002年北京市脊髓損傷發(fā)病率調(diào)查. 中國康復(fù)理論與實踐. 2004, 11(7): 412~413.3 李建軍, 周紅俊, 劉根林, 等. 唐山地震26年后幸存脊髓損傷患者的社會調(diào)查. 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Baclofen治療治療脊髓損傷后痙攣的療效觀察. 中國康復(fù)理論與實踐. 2008, 14(1): 77~78.8 湯小泉, 高文鑄 主編. 社區(qū)康復(fù). 北京: 華夏出版社, 2000: 183.9 卓大宏主編. 中國康復(fù)醫(yī)學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1990, 191~192.10中華人民共和國殘疾人保障法.北京：中國法制出版社，2008: 10.2009年03月21日18394
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