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宋為民主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 好發(fā)于胸髓第六節(jié)以上的脊髓損傷病友。由于自主神經(jīng)反射異常，病友會因脹尿、便秘、皮膚表面?zhèn)诘却碳?，突然發(fā)生頭痛、鼻塞、臉色潮紅與大量出汗。同時(shí)血壓升高，心跳減慢（或因焦慮而加快）。嚴(yán)重者會導(dǎo)致癲癇發(fā)作、心律不整、腦出血等并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。發(fā)生自主神經(jīng)反射失調(diào)時(shí)，必須臨危不亂、沉著處理。先讓病人坐起、解開衣物，以減輕頭部充血的現(xiàn)象。并立即找出刺激來源以除去刺激，如尿管是否暢通？是否有脹尿、便秘、腹脹的現(xiàn)象？皮膚表面是否受到刺激？經(jīng)由適當(dāng)?shù)奶幚硪猿ゴ碳ず?，通常血壓即自動下降。家中?yīng)備有血壓計(jì)并每十分鐘量一次血壓，若血壓未見降低，應(yīng)立即送醫(yī)院診治。2020年05月08日
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史建剛主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨科 門診經(jīng)常被問到的問題問題1：史醫(yī)生，您好，我父親因?yàn)榧顾钃p傷癱瘓?jiān)诖?，現(xiàn)在經(jīng)常大小便失禁，給生活帶來極大的不便，為什么會出現(xiàn)這種情況呢？我們應(yīng)該怎么辦？回答：脊髓損傷會使大腦失去對排尿排便神經(jīng)的控制，導(dǎo)致大小便失禁。針刺和功能性電刺激改善損傷部位的微循環(huán)，增強(qiáng)組織的新陳代謝，減輕受損組織的水腫。間歇性導(dǎo)尿是目前公認(rèn)的、科學(xué)的尿路管理方法，已被廣泛應(yīng)用于康復(fù)臨床，可以減少留置尿管的不便、難堪，避免感染。嚴(yán)格按計(jì)劃飲水可避免膀胱過度膨脹，并且膀胱周期性擴(kuò)張能刺激其功能恢復(fù)。預(yù)防膀胱內(nèi)壓升高的同時(shí)適當(dāng)充脹膀胱以保證黏膜的充足血運(yùn)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。排便處理保持2～3天一次排便即可。大便失禁后，應(yīng)及時(shí)處理，用清水洗凈肛周皮膚并涂油，必要時(shí)用紅外線燈將局部烤干。問題2：那我們家屬在照顧病人的時(shí)候還要注意些什么嗎？回答：為患者制定個(gè)性化出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃包括定時(shí)翻身、床椅轉(zhuǎn)移、輪椅使用、防栓操（按摩四肢及腹部，深呼吸，上肢下肢運(yùn)動等）、防褥瘡、間歇導(dǎo)尿，膀胱功能鍛煉（按規(guī)定時(shí)間排尿，并逐漸延長排尿的時(shí)間間隔，以逐步增加膀胱容量，用意識控制膀胱的感覺刺激，重建大腦皮質(zhì)對膀胱功能的控制，最終恢復(fù)正常的排尿方式，將排尿次數(shù)降低在每3～4小時(shí)一次，同時(shí)進(jìn)行盆底肌鍛煉）、日常生活能力訓(xùn)練等。能有效提高患者獨(dú)立生活能力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，提高生存質(zhì)量。功能訓(xùn)練應(yīng)包括運(yùn)動功能訓(xùn)練，即助力運(yùn)動、抗自身重量運(yùn)動、抗阻力練習(xí)、關(guān)節(jié)活動、運(yùn)動協(xié)調(diào)、平衡訓(xùn)練等。（以上文字內(nèi)容均摘自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書，針對每一章節(jié)科普內(nèi)容，書籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢購買）2020年04月06日3622
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陳敏主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 自家間歇清潔導(dǎo)尿適應(yīng)癥、方法及注意事項(xiàng)： 1.請通過醫(yī)生診治，判斷您是否需要進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿。 清潔間歇導(dǎo)尿常用于脊髓損傷、盆腔手術(shù)后等多種因素導(dǎo)致的尿潴留。 使用清潔間歇導(dǎo)尿可保護(hù)腎功能，減少腎積水、尿路結(jié)石、尿路感染的發(fā)生率。 若您的膀胱、尿道仍保留部分功能，使用清潔間歇導(dǎo)尿可以幫助重新訓(xùn)練膀胱的功能，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 清潔間歇導(dǎo)尿相對于長期留置尿管和造瘺管，對生活的影響更小。 2.您是否完成了尿流動力學(xué)檢查。請醫(yī)生填寫您的最大膀胱容量： ml。 一般來說，您需要在達(dá)到最大膀胱容量的 75左右，即達(dá)到相對安全膀胱容量前開始排尿或?qū)?。請醫(yī)生填寫適合您開始導(dǎo)尿的膀胱內(nèi)尿液容量： ml。 根據(jù)數(shù)據(jù)，成年男性最大膀胱容量為 400~550ml，成年女性最大膀胱容量為 350~550ml。若您未做過尿動力檢查，建議每次排尿量加導(dǎo)尿量為 350ml 左右，不可超過 400ml。 若您膀胱內(nèi)尿量超過相對安全膀胱容量后再進(jìn)行排尿或?qū)?，將會使尿液反流回腎臟，時(shí)間過久可能會引起腎積水。并增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。 3.飲水情況很重要。應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況制定飲水計(jì)劃。 飲水包括粥、湯、果汁等所有的流質(zhì)。不要飲用汽水、茶、含酒精飲品、糖水等。 您的每日飲水總量控制在 1500~1800ml，并均勻喝水?？偭坎怀^ 2000ml，不要短時(shí)間內(nèi)飲大量水。 請您在晚上 8 點(diǎn)鐘后盡量不要飲水。 4.當(dāng)您剛開始學(xué)習(xí)導(dǎo)尿時(shí)，請您記錄 3 日左右排尿日記，幫助您正確學(xué)習(xí)導(dǎo)尿間隔。 開始導(dǎo)尿時(shí)，以 4~6 小時(shí)導(dǎo)尿一次較好。導(dǎo)尿時(shí)間可安排在您起床時(shí)、午餐前、睡前。 若您的膀胱、尿道仍保留部分功能，在導(dǎo)尿前可先嘗試自行排尿后開始導(dǎo)尿。分別記錄排尿量與導(dǎo)尿量。 根據(jù)您記錄的排尿日記中的導(dǎo)尿時(shí)間、次數(shù)及單次尿量，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整飲水量和導(dǎo)尿時(shí)間間隔。請您按間隔時(shí)間導(dǎo)尿，千萬不可等到膀胱有脹的感覺時(shí)再去導(dǎo)尿，此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生了尿液反流。請您牢記每次導(dǎo)尿量不要超過安全膀胱容量。 5.若您在導(dǎo)尿過程中若遇到以下問題，請參考下面的處理方法。 血尿：若您在插尿管時(shí)偶爾有少量出血，可不必過慮。但如果是持續(xù)性出血，或出血量增多，請及時(shí)至醫(yī)院就診 插入尿管困難：請您插管前放松，充分潤滑導(dǎo)尿管，等待數(shù)分鐘后動作輕柔地重復(fù)插管。若仍有插入苦難，需尋求專業(yè)人員的幫助。 尿液有惡臭味或明顯渾濁：請您至醫(yī)院檢查有無尿路感染。 排空膀胱后拔出導(dǎo)尿管時(shí)困難：可能是由于膀胱痙攣，請您放松一會兒后，再次嘗試拔管。 6.您在進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿時(shí)，定期至門診復(fù)診是重要的一環(huán)。 建議您定期至門診檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)一次。 在清潔間歇導(dǎo)尿的階段，尿常規(guī)中的白細(xì)胞升高屬于常見情況，請您自己不要隨意反復(fù)使用抗生素。當(dāng)您白細(xì)胞升高同時(shí)合并有高燒、腰痛等癥狀時(shí)，再根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用最合適的抗生素。 建議您3-6月復(fù)查泌尿系統(tǒng) B 超和殘余尿量。并留好資料。 建議您定期抽血檢查腎功能一次，每一年做一次尿流動力學(xué)檢查。2019年11月16日6585
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科 長期臥病在床，難免會生褥瘡。最近天氣越來越冷，卻有些褥瘡患者不僅不怕冷，偶爾還會嫌熱，這是怎么回事？南陽市第六人民醫(yī)院趙濤主治醫(yī)生指出，原因歸結(jié)于大部分褥瘡患者都是脊髓損傷患者，由于損傷平面以下的皮膚失去了交感神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致皮膚不能有效發(fā)揮散熱作用，出現(xiàn)排汗障礙。這種情況下，有時(shí)就會引發(fā)高熱。對高位截癱者，更容易出現(xiàn)這樣的情況。體溫調(diào)節(jié)障礙，則可采用如下方法來緩解：開啟空調(diào)，降低室溫，加快散熱速度；多飲水和增加排氣量及排尿量，使機(jī)體熱量隨呼吸、大小便散發(fā)；用冰敷、溫水擦浴、酒精棉球擦浴、冰水灌腸等物理降溫方法降溫，一般不使用退熱藥，嚴(yán)重者可用冬眠療法降溫。不過，褥瘡患者出現(xiàn)發(fā)熱，還有可能是因?yàn)槠渌?。?dāng)然脊髓損傷患者出現(xiàn)發(fā)熱的情況首先要辨別是否是其他原因?qū)е碌模热缡欠裼腥殳徃腥?、是否發(fā)生尿路感染或者由于長期臥床發(fā)橫肺部感染等局部炎癥，若屬上述原因則需解決病因方能徹底降溫。還有尿路感染，也是常見的引起脊髓損傷患者高燒的原因。曾經(jīng)有不少褥瘡患者在來院前，持續(xù)高燒不退，或者是高燒反復(fù)發(fā)作，去到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，由于褥瘡感染得不到有效控制，即使掛水消炎也無濟(jì)于事。這時(shí)就需要針對患者褥瘡感染情況及時(shí)采取措施，有些被高燒折磨多個(gè)月的患者，在短短的一兩天后就能得到控制，燒退下來。所以，大家首先要排除掉這些因素，才好幫病人做體溫調(diào)節(jié)。2019年11月12日1481
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 相關(guān)事實(shí)（結(jié)合國內(nèi)外報(bào)道）：脊柱脊髓損傷發(fā)生率40/百萬；我國現(xiàn)有病人150多萬，每年新增約5萬；車禍和墜落傷是主要致傷原因。約60%的脊柱創(chuàng)傷伴有脊髓損傷，頸椎損傷占總數(shù)3/4，多數(shù)患者生活不能完全自理；由于迄今為止，還沒有一種有效的治療方法，所以脊髓損傷被稱為災(zāi)難性的創(chuàng)傷，它給傷員留下不同程度的殘疾，從而影響今后的健康，生活和社會活動等方面。 國際多中心的臨床研究證實(shí)，在正確的急救處理，合理藥物及外科干預(yù)的基礎(chǔ)上，及時(shí)的早期康復(fù)治療能明顯減少脊髓損傷并發(fā)癥，降低死亡率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及功能代償，可提高患者的生活自理能力并早日重返社會。 因此，脊柱脊髓損傷的早期醫(yī)療需求是多層次、多學(xué)科的，速康智創(chuàng)居家康復(fù)研究院的對策也應(yīng)該是著眼于預(yù)防和減輕殘疾、多科同時(shí)介入的系統(tǒng)工程。 脊髓位于人體中空的脊柱內(nèi)，位于后背正中。脊髓作為連接大腦與周圍神經(jīng)的通道，傳遞大腦對頭部以下各身體器官的控制信號。 脊髓損傷是指因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤）引起的脊髓橫貫性損傷，造成損害平面及以下的功能喪失。根據(jù)脊髓損傷的程度，可將其分為完全性和不完全性。完全性指的是肛周、直腸及會陰部位的運(yùn)動和感覺功能完全喪失。不完全性脊髓損傷則相反，其臨床的預(yù)后較完全性好。脊髓損傷是否為完全性需要在“脊髓休克期”過后才能進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。 根據(jù)病因可以將脊髓損傷分為外傷性和非外傷性。非外傷性病因包括發(fā)育性也就是先天性（如脊柱側(cè)彎、脊柱裂和脊柱滑脫等）和獲得性也就是后天性（如感染、腫瘤和退化性疾病等）。外傷造成的脊髓損傷，也是脊髓損傷的主要原因，如交通事故、墜落傷和重物砸傷等。 脊柱脊髓損傷早期臨床問題 穩(wěn)定生命體征：心肺復(fù)蘇或危及生命的符合傷處理（腦、胸外傷等）。 脊柱外傷處理：根據(jù)永久康復(fù)的出發(fā)點(diǎn)，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性、運(yùn)動性。 脊髓損傷藥物處理：激素和脫水藥物合理應(yīng)用。 復(fù)合傷處理：肢體骨折固定，為早期功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件。 早期康復(fù)：呼吸訓(xùn)練、排尿訓(xùn)練，早期關(guān)節(jié)主/被動活動，促進(jìn)神經(jīng)再生。 早期康復(fù)誤區(qū)長期以來，康復(fù)被認(rèn)為是在臨床治療結(jié)束以后才開始的，是臨床治療的延續(xù)。其實(shí)這種觀點(diǎn)是不正確的，康復(fù)與臨床治療應(yīng)同時(shí)開始，只是后期以康復(fù)為主。 脊髓損傷必須開展早期康復(fù)， 在脊髓損傷的即刻，傷后第 1 天即應(yīng)開展康復(fù)。在患者病情不太穩(wěn)定的時(shí)候，主要進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練，以肺部功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、殘存肌力訓(xùn)練和并發(fā)癥防治為主。而病情穩(wěn)定后要開展早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，其含義是根據(jù)脊髓損傷的情況確定康復(fù)程序，在身體可承受的情況下增加康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及康復(fù)內(nèi)容，同時(shí)完善訓(xùn)練方法，適當(dāng)增加強(qiáng)度。 早期康復(fù)的內(nèi)容很多，包括康復(fù)護(hù)理、心理康復(fù)、運(yùn)動功能康復(fù)、膀胱功能的恢復(fù)、假肢的選用、輪椅的使用等許多方面。而在實(shí)際工作中往往因康復(fù)觀念的偏差，可能會出現(xiàn)一些誤區(qū)。手術(shù)做完等著自然恢復(fù)，忽略康復(fù)治療 這樣做的結(jié)果是容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮等合并癥，即使將來神經(jīng)功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)和肌肉也失去了作用。 盲目進(jìn)行早期康復(fù) 早期康復(fù)的介入并非盲目地介入，而是全面衡量病情，因人而異、因時(shí)而異。如急性期是患者神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，盡管這一時(shí)期生命體征尚不穩(wěn)定，患者需要臥床和必要的制動，但這一時(shí)期也是開展早期康復(fù)的重要時(shí)期。如果盲目進(jìn)行大運(yùn)動量訓(xùn)練，關(guān)節(jié)大范圍活動有可能造成內(nèi)固定或外固定的失效，造成脊柱不穩(wěn)定，再次引起脊柱畸形或脊髓損傷加重。尤其是大多數(shù)脊髓損傷患者有復(fù)合傷，容易造成其他復(fù)合傷的復(fù)發(fā)。 只注重運(yùn)動功能，忽略小便的功能 脊髓損傷會造成患者肢體的癱瘓和感覺的喪失，以及大小便的不正常。但是，患者及一些醫(yī)療人員只注意運(yùn)動的問題，常常忽略大小便的處理，尤其是有些患者的小便功能貌似正常，實(shí)際尿并不能排干凈，殘余尿很多，從而導(dǎo)致尿路感染、結(jié)石， 甚至尿液反流至腎臟引起腎積水，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能下降、腎衰而死亡。 忽視護(hù)理工作 脊髓損傷患者的護(hù)理工作非常重要，對脊髓損傷患者的生活、飲食、心理等方面的護(hù)理工作都是非常重要的。 鍛煉過度 鍛煉的強(qiáng)度越大，需要的營養(yǎng)越多，需要的休息質(zhì)量就越高。否則，就會疲勞過度，將會大大影響康復(fù)進(jìn)程。 忽略鍛煉安全 要預(yù)防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故。在開始鍛煉時(shí)，應(yīng)先做充分的準(zhǔn)備活動。鍛煉時(shí)應(yīng)由家屬在旁保護(hù)，以保證安全。 無故中斷鍛煉 想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時(shí)斷時(shí)續(xù)的鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復(fù)性刺激，并不能產(chǎn)生適應(yīng)性的反應(yīng)。 不合理偏重 避免在康復(fù)鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其他部位，要全面兼顧各關(guān)節(jié)、肌肉及各種不同功能。 主要康復(fù)療法 脊髓損傷康復(fù)治療的主要方法如下。 運(yùn)動訓(xùn)練 急性期康復(fù)治療中運(yùn)動訓(xùn)練的目的是防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形的發(fā)生，預(yù)防壓瘡及其他并發(fā)癥。方法包括良肢位訓(xùn)練、正確體位的擺放、癱瘓肢體的被動運(yùn)動、體位變換以及個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理等。 恢復(fù)期的運(yùn)動訓(xùn)練主要有良肢及殘存肌肉力量的增強(qiáng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練、站立及行走訓(xùn)練、矯行器的使用等，目的是最大程度發(fā)揮機(jī)體殘存的功能，盡可能使患者生活能夠自理，并回歸社會。 矯形器及輔助用具的應(yīng)用 脊髓損傷患者使用合適的矯形器和輔助用品用具，是完成日常生活動作所必需的；特別是在作業(yè)治療時(shí)，選用和定制適合患者的矯形器和輔助用品用具，完成特定動作，能使患者盡早恢復(fù)獨(dú)立生活能力。 減重步行訓(xùn)練 減重步行訓(xùn)練可使支撐能力不足的患者早期進(jìn)行步行訓(xùn)練，能有效地激活運(yùn)動皮質(zhì)和脊髓節(jié)律性運(yùn)動中樞，促進(jìn)脊髓損傷運(yùn)動功能及神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。 物理因子 電刺激在脊髓損傷后早期可以減少繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)再生；后期減少損傷后的并發(fā)癥，有利于脊髓損傷的恢復(fù)，改善患者的機(jī)能狀況。 高壓氧治療 脊髓損傷后不但存在急性期的細(xì)胞壞死，也存在亞急性的細(xì)胞凋亡，其細(xì)胞凋亡持續(xù) 3~4 周。高壓氧治療原理是將患者置于 4 倍于大氣壓的密封高壓氧艙內(nèi)，把純氧壓入受損的脊髓細(xì)胞，激活細(xì)胞，可阻止或逆轉(zhuǎn)脊髓損傷后的繼發(fā)性病理改變，促進(jìn)脊髓神經(jīng)的恢復(fù)，是目前國際、國內(nèi)公認(rèn)的治療腦和脊髓損傷較為有效的方法之一。此法在治療脊髓損傷方面療效顯著，應(yīng)該在受傷早期（3～4 周）及早治療。對中晚期的治療效果仍需進(jìn)一步深入研究。 中醫(yī)針灸 中醫(yī)針灸可促使休眠的神經(jīng)組織早日蘇醒，促使受損神經(jīng)元蛋白合成與纖維再生， 改善患病部位的微循環(huán)與組織代謝，提高脊神經(jīng)細(xì)胞對病變造成的壓迫、缺氧等的耐受性；利于脊髓損傷患者的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者的日常生活活動能力。 心理干預(yù)與家庭支持護(hù)理 脊髓損傷患者突然面對殘疾，都會受強(qiáng)烈的負(fù)面心理影響。常見心理發(fā)展分期：否認(rèn)沮喪期、冷靜再認(rèn)期、形象重塑期。常見的心理問題有抑郁、焦慮、自卑。心理關(guān)注可改善患者的負(fù)性情緒和軀體功能狀態(tài)，并可提高其生活質(zhì)量。 藥物治療 人們研制出許多藥物，希望能阻止或減少繼發(fā)性改變對脊髓的損害，或促進(jìn)神經(jīng)軸突的生長。目前臨床應(yīng)用的有各種抗氧化劑、自由基清除劑、神經(jīng)節(jié)苷脂及甲基強(qiáng)地松龍等。 干細(xì)胞移植 近年來研究證實(shí)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可以治療脊髓損傷。這為脊髓損傷提供了新的治療方法，并已初步應(yīng)用于臨床。 轉(zhuǎn)自全球康復(fù)資訊與中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會2019年09月23日2206
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林源副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 大多數(shù)脊髓損傷病人后出現(xiàn)四肢癱或截癱。因?yàn)楣钦鄄环€(wěn)定需制動或癱瘓長期臥床，容易發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系感染、關(guān)節(jié)攣縮畸形、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)程。因此做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥是脊髓損傷早期康復(fù)的重要部分。壓瘡的預(yù)防因?yàn)榧顾钃p傷病人皮膚無保護(hù)性反應(yīng)，皮膚血管神經(jīng)功能紊亂，營養(yǎng)失調(diào)；軀干及肢體癱瘓，沒有意識和能力隨意變換體位，導(dǎo)致皮膚及皮下組織長期受壓、局部毛細(xì)血管血流障礙；加上大小便控制障礙、皮膚潮濕、易污染等更容易發(fā)生壓瘡。常見于后枕部、肩胛、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、外踝、足跟等骨骼隆起部位。要預(yù)防壓瘡，首先需讓皮膚充分減壓，每2h翻身一次，也可以使用防壓瘡氣墊床；其次要保持床鋪平整干凈，保持皮膚清潔干燥、護(hù)理時(shí)避免皮膚過度牽拉、摩擦。另外保證病人均衡充足營養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥對預(yù)防壓瘡也非常重要。一旦出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、可予以輕柔按摩，必要時(shí)專業(yè)清創(chuàng)換藥、紫外線及氦氖激光等物理因子治療，嚴(yán)重的需手術(shù)清創(chuàng)及植皮治療。肺部感染的防治脊髓損傷病人因疼痛不敢深呼吸或臥位不利于呼吸。特別是頸髓損傷病人，由于呼吸肌麻痹，肺活量下降，咳嗽能力差，而且呼吸道內(nèi)分泌物多和不易排出，很容易發(fā)生肺不張和肺部感染，甚至呼吸衰竭危及生命。除了早期進(jìn)行氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣、積極抗生素治療及呼吸康復(fù)訓(xùn)練外。護(hù)理也非常重要：1.保證足夠飲水量及氣道霧化，以降低痰液粘滯度；2.勤翻身拍背，促進(jìn)痰液引流；3.鼓勵(lì)病人深呼吸、主動咳嗽，保持氣道通暢；4.保證充足營養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力。深靜脈血栓預(yù)防靜脈血栓形成是指血液成分在靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，出現(xiàn)肢體腫脹、皮溫增高或疼痛等癥狀，甚至血栓脫落引發(fā)肺栓塞危及生命。頸脊髓損傷患者由于自主神經(jīng)功能不全，周圍血管張力下降；癱瘓肌肉對血管的擠壓作用喪失使靜脈回流差，血流緩慢，容易形成靜脈血栓。因此深靜脈血栓是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥。對于脊髓損傷運(yùn)動障礙或長時(shí)間臥床患者應(yīng)當(dāng)早期預(yù)防深靜脈血栓?？捎枰灾w被動或主動活動、下肢末端抬高（遠(yuǎn)端高于近端）、彈力繃帶向心性纏繞或向心性按摩及氣壓泵治療促進(jìn)血液回流，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素皮下注射或新型抗凝藥口服預(yù)防血栓形成。對于已發(fā)生了深靜脈血栓的患者，必須血栓肢體制動、抬高，早期避免患肢活動，以免栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞危機(jī)生命。同時(shí)血管外科專業(yè)指導(dǎo)溶栓、抗凝或手術(shù)取栓治療；泌尿系感染的預(yù)防脊髓損傷病人多有排尿機(jī)能的暫時(shí)或長期的受損，大部分病人早期要留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿系感染，因此要幫助病人保持尿道口清潔，鼓勵(lì)病人多飲水，保持每日尿量2000ml以上，保持尿管引流通暢。早期尿管宜持續(xù)開放，急性期過后應(yīng)進(jìn)行飲水排尿計(jì)劃及膀胱容量訓(xùn)練。每日飲水約2000-2500ml，保持每日尿量約2000-2200ml、尿顏色淡黃、性狀透明無渾濁物后，開始間斷夾閉尿管，夾閉時(shí)間從半小時(shí)、1小時(shí)開始，根據(jù)每次開放后的尿量，逐漸調(diào)整夾閉時(shí)間至保持每次尿量（即膀胱容量）400ml左右。夾閉時(shí)要求患者嘗試體會膀胱充盈感。能夠準(zhǔn)確控制飲水及排尿的量和時(shí)間后，可以嘗試停止持續(xù)留置導(dǎo)尿，根據(jù)情況改間歇清潔導(dǎo)尿、反射性排尿或自主排尿。有效的膀胱功能管理能減少尿路感染機(jī)會。病程中需要經(jīng)常檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查、泌尿系B超或CT，及尿流動力學(xué)。出現(xiàn)尿路感染發(fā)熱時(shí)可能需要使用抗菌素治療。關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防脊髓損傷后，由于肢體癱瘓無力，不能維持正常姿勢，肢體由于重力作用或擺放于不當(dāng)位置，長時(shí)間導(dǎo)致肌腱及韌帶攣縮、關(guān)節(jié)畸形。因此需要早期將肢體固定于功能位；每日進(jìn)行大小關(guān)節(jié)的活動，每個(gè)關(guān)節(jié)每軸向運(yùn)動5～10次，每日2-3次。也可以給病人穿戴足托使踝關(guān)節(jié)處于背伸，防止跟腱攣縮。骨質(zhì)疏松的預(yù)防骨骼的生長與受力的程度有關(guān)，受力較大的骨骼，骨密度和骨骼強(qiáng)度也較高。脊髓損傷后，多數(shù)患者以臥床為主，損傷平面以下的肢體活動受限，骨骼的應(yīng)力明顯減少；加上脊髓損傷后神經(jīng)-內(nèi)分泌變化使骨骼的營養(yǎng)和礦物沉積減少，發(fā)生骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松是脊髓損傷的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，有可能會引起病理性骨折等不良后果。因此，脊髓損傷患者應(yīng)在病情允許的情況下盡早進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，主、被動肢體活動，坐位、輔助站立、行走等訓(xùn)練，以幫助保持骨量，避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生。可常規(guī)進(jìn)行骨密度檢測和骨標(biāo)志物測定，及早發(fā)現(xiàn)骨代謝異常情況，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、維生素D等；如果已經(jīng)確診骨質(zhì)疏松，可使用用降鈣素、雙膦酸鹽類藥物抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，使骨密度得到提高。2018年12月28日6402
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劉根林主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常主要表現(xiàn)為不同程度的髖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)病率非常高。據(jù)國際脊髓損傷網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)，10歲以下的兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率達(dá)80%，而5歲以下的兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率則達(dá)到100%。髖關(guān)節(jié)脫位，不但影響患者的站立和步行訓(xùn)練，也影響外觀和日常生活質(zhì)量，并繼發(fā)一系列心理和社會問題,故臨床上應(yīng)給予高度重視。我們觀察到，常規(guī)的扶助行器戴膝踝足矯形器站立的訓(xùn)練方法不能有效地預(yù)防脊髓損傷兒童髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生；兒童脊髓損傷后坐位和臥位姿勢不當(dāng)可能是造成髖關(guān)節(jié)脫位高發(fā)病率的主要原因，在坐位和臥位保持髖關(guān)節(jié)持續(xù)處于適度外展位，可有效預(yù)防脊髓損傷兒童髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。由于兒童脊髓損傷臨床上以胸段完全性損傷為主，下面以胸段完全性損傷為例，將具體做法介紹如下。1站立位扶助行器戴下肢膝踝足矯形器站立訓(xùn)練是目前臨床上的常規(guī)訓(xùn)練，要求每次站立30-45分鐘，每天2-3次。具體要求：雙足站立與肩同寬，髖關(guān)節(jié)適度外旋，使股骨頭與髖臼充分接觸，利于髖臼發(fā)育。見圖1。注意：兒童站立訓(xùn)練時(shí)應(yīng)戴腰圍保護(hù)腰部理由：對于胸段完全性脊髓損傷的兒童，由于腰部肌力弱或肌力喪失，需借助腰圍來保持腰椎的生理曲度并完成對腰部以上身體的支撐作用。沒有腰圍的保護(hù)，患兒會很快出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，而脊柱側(cè)彎可誘發(fā)或加重髖關(guān)節(jié)脫位。臨床上已發(fā)現(xiàn)這樣的病例，因?yàn)殚L期不戴腰圍，患兒的脊柱側(cè)彎不斷加重，以至肺臟受壓，出現(xiàn)呼吸困難。該病例配戴腰部支具后呼吸困難得到緩解。誤區(qū)：擔(dān)心長期戴腰圍后對腰圍形成依賴解釋：腰部肌力弱或肌力喪失需借助腰圍來完成腰部功能，正如下肢肌力弱或肌力喪失的人需要借助拐杖或輪椅來替代完成下肢行走功能一樣，是必要的，也是合理的。應(yīng)對患兒家長進(jìn)行耐心教育，建議不要盲目拒絕使用腰圍。圖1扶助行器戴膝踝足矯形器站立訓(xùn)練2坐位2.1輪椅坐位與成人相比，兒童髖臼較淺，見圖2和圖3a?；純鹤喴紊蠒r(shí)，在下肢肌力喪失的情況下，由于大腿自身重力的影響，髖關(guān)節(jié)趨向于內(nèi)收（雙膝關(guān)節(jié)并攏）以保持坐位平衡。股骨以髖臼下緣為支點(diǎn)相當(dāng)于一個(gè)杠桿（見圖3a），髖關(guān)節(jié)內(nèi)收通過杠桿作用可引起股骨頭趨向于脫離髖臼，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增加。由于患兒白天活動的大部分時(shí)間都是坐輪椅度過，因此，坐位姿勢不正確可能是SCI兒童髖關(guān)節(jié)脫位高發(fā)病率的重要原因。保持正確坐姿的關(guān)鍵是避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，盡量使髖關(guān)節(jié)保持持續(xù)的適度外展。建議使用膝關(guān)節(jié)撐開墊以避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，使用髖關(guān)節(jié)支撐墊以支撐髖關(guān)節(jié)。見圖4和圖5。膝關(guān)節(jié)撐開距離（供參考）：3歲以下4-5cm；4-6歲5-6cm；7歲及以上6-12cm。髖關(guān)節(jié)支撐墊（供參考）：以臀部外側(cè)距離輪椅側(cè)面擋板為3cm的標(biāo)準(zhǔn)兒童輪椅為例，采用中等硬度海綿制作，長×寬×高分別為10×6×8cm。圖2成人股骨頭和髖臼結(jié)構(gòu)示意圖圖3a兒童股骨頭和髖臼結(jié)構(gòu)示意圖圖3b兒童股骨頭和髖臼結(jié)構(gòu)示意圖圖4膝關(guān)節(jié)撐開墊和髖關(guān)節(jié)支撐墊的放置位置圖5膝關(guān)節(jié)撐開墊和髖關(guān)節(jié)支撐墊的使用2.2床上坐位患兒坐床上時(shí)，使用膝關(guān)節(jié)撐開墊以避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。見圖6。如果不用膝關(guān)節(jié)撐開墊，可采取類似盤腿坐位。見圖7。圖6床上坐位使用膝關(guān)節(jié)撐開墊的坐姿圖7床上坐位不使用膝關(guān)節(jié)撐開墊的坐姿3臥位3.1仰臥位在膝關(guān)節(jié)位置放置膝關(guān)節(jié)撐開墊，使髖關(guān)節(jié)保持持續(xù)的適度外展。見圖8。圖8仰臥位使用膝關(guān)節(jié)撐開墊3.2側(cè)臥位以右側(cè)側(cè)臥為例，見圖9。右側(cè)側(cè)臥時(shí)左下肢的股骨以髖臼下緣為支點(diǎn)相當(dāng)于一個(gè)杠桿（見圖3b）,左小腿無支撐時(shí)，因自身重力作用使股骨遠(yuǎn)端下垂，通過杠桿作用可引起左側(cè)股骨頭趨向于上翹脫離髖臼，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增加。保持正確側(cè)臥姿勢的關(guān)鍵是避免股骨遠(yuǎn)端下垂，具體做法是：右側(cè)側(cè)臥時(shí)在左小腿下方放置支撐墊，左側(cè)側(cè)臥時(shí)在右小腿下方放置支撐墊。支撐墊的支撐范圍包括膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，支撐高度應(yīng)足以使髖關(guān)節(jié)保持持續(xù)的適度外展。圖9側(cè)臥時(shí)在小腿下方放置支撐墊3.3俯臥位髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增加。俯臥位有預(yù)防髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮的作用，有助于減少髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)鼓勵(lì)患兒每天至少俯臥1小時(shí)。4家長教育為有效預(yù)防兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，對患兒家長應(yīng)進(jìn)行耐心教育，內(nèi)容包括：①兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)很高；②在坐位和臥位保持髖關(guān)節(jié)持續(xù)處于適度外展位，是預(yù)防患兒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的有效手段，應(yīng)長期堅(jiān)持，至少到12-14歲；③站立訓(xùn)練或日常坐輪椅活動時(shí)應(yīng)戴腰圍保護(hù)腰部，不要盲目拒絕使用腰圍；④隨年齡增長及時(shí)更換膝踝足矯形器；⑤避免髖關(guān)節(jié)過度被動活動；⑥定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線。本文系劉根林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月07日4206
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丁磊副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 脊柱骨科 1 什么是間歇導(dǎo)尿？間歇性導(dǎo)尿顧名思義就是間隔一段時(shí)間就進(jìn)行一次導(dǎo)尿，專業(yè)的來講就是每4－6h為病人導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml即可停止導(dǎo)尿。它最迷惑最不能讓人理解的就是為什么要不停的這樣導(dǎo)尿呢？這會不會有些不太人性化呢？ 2 為什么脊髓損傷患者需要它呢?很多患者會以為這樣導(dǎo)尿太受罪，可是醫(yī)生和忽視在對待脊髓損傷合并小便不能自解的患者時(shí)，他們的出發(fā)點(diǎn)往往是盡快喚醒自主排尿，最終讓患者自己可以去控制排尿。而他們的理論依據(jù)是排尿反射的初級中樞位于是骶段脊髓，簡單的理解就是脊髓最遠(yuǎn)端部分是排尿的一個(gè)初級管理，醫(yī)生護(hù)士希望喚醒這個(gè)電站（后面第一張圖片內(nèi)有標(biāo)識），讓它來發(fā)揮排尿的管理工作做。所以如果患者需要進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，應(yīng)該積極了解操作的意義，在了解它的操作目的后要積極配合治療，因?yàn)檫@樣才可以有效提高治療效果和預(yù)防脊髓損傷帶來的并發(fā)癥。 希望這篇小科普能發(fā)揮它的小光芒！本文系丁磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月06日8671
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 骨科 脊柱脊髓傷病所導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱，可以引起尿路感染、尿路結(jié)石和腎積水，導(dǎo)致腎功能障礙、甚至腎功能衰竭，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命。治療神經(jīng)源性膀胱的方法很多，但其中最為簡單、有效和實(shí)用的就是清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)（Clean intermittent self-catheterization，簡稱CIC）。作為脊柱外科醫(yī)生，我們深知神經(jīng)源性膀胱對患者的危害，多年來一直叮囑和鼓勵(lì)廣大患者學(xué)習(xí)、運(yùn)用這項(xiàng)操作技術(shù)，并積極向國內(nèi)同行推廣。現(xiàn)將有關(guān)CIC最常見的問題整理如下，以方便更多患者朋友查看。一、什么是神經(jīng)源性膀胱控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。通俗的說，就是負(fù)責(zé)控制膀胱的神經(jīng)受到損害以后所引起的排尿功能障礙。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。二、哪些脊柱外科相關(guān)疾病會導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱？脊髓損傷：頸脊髓損傷和胸腰椎損傷可以分別造成四肢或下肢的運(yùn)動和感覺功能障礙（完全或不完全癱瘓），并都可以引起神經(jīng)源性膀胱，造成患者的排尿功能障礙；椎管內(nèi)外腫瘤：因腫瘤壓迫造成脊髓或周圍神經(jīng)損害而引起神經(jīng)源性膀胱；先天性脊柱脊髓病變：如先天性脊髓脊膜膨出、脊髓拴系綜合征、嚴(yán)重的先天性脊柱畸形等；脊柱退變性疾?。侯i椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎黃韌帶骨化癥引起的脊髓損害，以及嚴(yán)重的腰椎間盤病變癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)綜合征，都有可能導(dǎo)致膀胱功能障礙；醫(yī)源性因素：脊柱手術(shù)、椎管內(nèi)麻醉、脊柱的節(jié)段血管栓塞、脊柱腫瘤的放射治療而導(dǎo)致的繼發(fā)性脊髓損害；因腫瘤等原因需要進(jìn)行全骶骨或部分骶骨切除時(shí)，常常需要犧牲骶神經(jīng)，直接導(dǎo)致排尿中樞神經(jīng)損害。三、神經(jīng)源性膀胱的危害——為什么一定要排空膀胱？如果膀胱內(nèi)長期積有大量的殘存尿液，會導(dǎo)致泌尿系感染，更重要的是，膀胱壓力過高會引起尿液反流，進(jìn)而引發(fā)腎積水，腎功能衰竭。四、什么是清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)？患者本人或者家屬協(xié)助下，把一根清潔的中空導(dǎo)尿管，從尿道插入膀胱，從而把尿液從膀胱放出，以緩解尿潴留或大量殘余尿。放完之后就可以立刻拔掉導(dǎo)尿管，而不用長期佩戴尿管及尿袋。五、清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)的歷史由來？1972年，美國的Lapides教授首次提倡采用清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)（Clean intermittent self-catheterization，簡稱CIC）治療脊髓損傷等神經(jīng)源性膀胱病人，從此神經(jīng)膀胱尿道功能障礙的治療有了根本的改變。當(dāng)時(shí)提出CIC并不被醫(yī)生所接受，病人也更難以理解。對醫(yī)生來說最主要的擔(dān)心是增加了泌尿系感染的機(jī)會，對病人來說，不但擔(dān)心感染，也不理解間歇導(dǎo)尿緩解膀胱壓力對保護(hù)腎功能的重要性。CIC的普及有兩個(gè)重要的臨床意義，一是對那些排空障礙的病人來說解決了尿液安全排出的問題，有效地保護(hù)了腎功能，這也是脊髓損傷后生存期明顯縮短的重要原因之一；二是只有清潔間斷導(dǎo)尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，這樣病人才可能自己真正掌握和隨時(shí)隨地進(jìn)行導(dǎo)尿，才能自己護(hù)理自己，才能為回歸社會創(chuàng)造條件。六、清潔間歇自家導(dǎo)尿術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？間歇性導(dǎo)尿能夠達(dá)到膀胱完全排空而下尿道沒有持續(xù)留置的異物，因而有很多優(yōu)點(diǎn)：1. 降低感染、膀胱輸尿管返流、腎積水和尿路結(jié)石的發(fā)生率，是目前公認(rèn)的最有效的保護(hù)腎功能的方法；2. 可以使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持膀胱近似生理狀態(tài)，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，重新訓(xùn)練反射性膀胱；3. 減輕植物神經(jīng)反射障礙；4. 陰莖、陰囊并發(fā)癥少；5. 對患者生活、社會活動影響少，男女患者均能繼續(xù)正常的性生活。與間歇性導(dǎo)尿相比，經(jīng)尿道或恥骨上經(jīng)路留置導(dǎo)尿管、反射性排尿、尿墊處理尿失禁等方法有更多更嚴(yán)重的并發(fā)癥和更差的預(yù)后。七、清潔導(dǎo)尿術(shù)為什么不需要消毒和無菌操作？清潔的定義是所用尿管只需清洗干凈，插尿管前洗凈雙手即可，不需要消毒尿管和無菌操作。但并非消毒和無菌操作毫無益處，一般患者住院期間要求進(jìn)行無菌導(dǎo)尿，只不過清潔導(dǎo)尿足以滿足臨床需要，而且只有清潔導(dǎo)尿，病人才有可能完全掌握，而且隨時(shí)隨地很方便進(jìn)行導(dǎo)尿，也只有這樣，病人才有機(jī)會回歸社會。八、怎樣進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿？男性和女性略有差異，詳情請參閱我的文章：《男性間歇導(dǎo)尿》、《女性間歇導(dǎo)尿》。本文系宋滇文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月11日10746
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脊髓損傷相關(guān)科普號
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