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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 就像許多人第一次做父母一樣，Rachael和喬納森迎來了他們的第一個孩子，就在他們沉浸在初為人父母的快樂中時，嬰兒麥肯齊克倫被診斷出患有脊髓性肌萎縮癥(SMA)Ⅰ型，這是一種毀滅性的晚期神經肌肉紊亂癥，聽到這個消息后，宛如晴天霹靂，讓這對夫妻陷入了痛苦之中。但他們卻努力用笑容和快樂陪伴著自己的寶寶來度過余生。Rachael和喬納森突然得知這一不幸的消息，他們的女兒患有脊髓性肌萎縮癥（SMA）Ⅰ型。SMA是一種基因上的肌肉消耗性疾病，是2歲以下嬰兒的頭號基因殺手，而且這種疾病通常在前12個月是最致命的，存貨超過1年者非常罕見。Rachael說:“我沉默了，我記得一切都是模糊的，我想我會摔倒。就像在電影里一樣，我不太記得我們被告知麥肯齊的診斷之后發(fā)生了什么，但顯然我的丈夫進入了警察模式，問了很多問題?！盧achael和喬納森現在必須享受他們和他們的女兒在一起的每一分每一秒，因為他們將無力的看著她慢慢地失去移動的能力，最后停止呼吸。Rachael說:“現在，我們把所有的注意力都放在了麥肯齊身上，給了她所有的愛?！薄八龥]有意識到她應該能夠移動她的胳膊和腿的事實?！彼恢浪幸粋€愛她的爸爸媽媽。生命是一場又一場的相遇和別離，是一次又一次的遺忘和開始。每個人來到世上，都是匆匆過客，有些人與之邂逅，轉身忘記；有些人與之擦肩，必然回首。在這大千世界，偶然相遇。SMA是什么脊髓性肌萎縮癥（spinalmuscularatrophy，SMA）是一種由脊髓前角運動神經元退化引起的神經肌肉性疾病，患者主要表現為進行性、對稱性四肢和軀干肌肉無力、萎縮，重癥患兒常死于呼吸衰竭。SMA是造成嬰幼兒死亡最常見的常染色體隱性遺傳病之一，不同人群中的致病基因攜帶頻率在1/40~1/50，新生兒的發(fā)病率約為1/10000。如果按照中國每年1700萬左右的出生人口計算，就意味著SMA每年可能會給1700個家庭帶來苦難。1991年，國際脊髓性肌萎縮癥聯盟正式確立了SMA的分類方案，他們根據患者發(fā)病年齡和運動功能，將SMA分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個型別。后來，又增加了Ⅳ型和0型。這里繪制了一個表格，僅供大家參考。脊髓性肌肉萎縮癥第一型(重度SMAtypeⅠ)：屬于嚴重型之脊髓性肌肉萎縮癥(Werdning-HoffmannDisease)在出生六個月內會出現癥狀，病患嚴重無力且呈現四肢類似青蛙狀；嚴重肌肉張力減退；頸部控制不良、吞咽及呼吸困難合并哭聲無力。一般在兩歲前就會因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(中度SMAtypeⅡ)：屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Intermediate)，其癥狀常出現于出生后六個月至一歲半之間，病患之下肢呈對稱性之無力，且以肢體近端較為嚴重，患者可以坐但是無法自行站立或走路，肌腱反射消失或減弱?；颊叽蠖嗫纱婊钪?歲以上，少數則在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(輕度SMAtypeⅢ)：屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Kugelberg-WelanderDisease)，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對稱之肢體近端肌肉無力為表現，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時會有肌肉無力肌腱反射減弱，故常需輪椅或拐杖輔助。此類患者存活較為長期。由于脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是孩童發(fā)生率第二高的體染色體隱性遺傳疾病，新生兒發(fā)病率大約是一萬分之一，帶因率約1/40~1/50。目前已知造成此癥的原因主要是與位于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關。其中的運動神經元存活基因(SMN)與SMA疾病的關聯性最大。一般正常人的兩條第5號染色體皆有兩個運動神經元存活基因(SMNgene)：包括靠近染色體末端的SMN1基因與靠近染色體中節(jié)的SMN2基因。少數正常人只有SMN1基因，而無SMN2基因。SMN1基因轉錄轉譯出來的為穩(wěn)定且具完整功能之蛋白質；而SMN2基因轉錄出來的多為不穩(wěn)定之蛋白質。約95%的SMA患者都可以診斷出SMN1基因有大片段缺失的情形發(fā)生。其中大部分SMAtypeI患者的SMN1基因發(fā)生了同型合子的缺失突變；許多SMAtypeII患者是其中一套SMN基因發(fā)生缺失突變，另一套SMN基因發(fā)生轉換(SMN1基因轉變成SMN2基因)；SMAtypeIII的患者，其兩套SMN1基因可能都轉變成SMN2基因。SMN2的基因子目與SMA疾病嚴重度呈反比，因此越多表示越嚴重。至于少數未發(fā)現SMN基因大片段缺失或轉換的SMA患者，則可能在SMN基因上發(fā)生一些小突變而致病。SMA不同程度的癥狀這個問題在1995年有了基因層面的答案。法國的科學家發(fā)現，95%的SMA病例，不論其類型如何，都是由5號染色體長臂5q13區(qū)域的SMN1基因純合缺失引起的。原來，在人類的5號染色體長臂上，存在著兩個高度同源的SMN基因：一個是位于端粒側的SMN1，另一個是位于著絲粒側的SMN2。SMN1基因表達全長且有功能的SMN蛋白，而SMN2基因表達的主要是長度縮短、功能不全的SMN蛋白。SMN2基因與SMN1基因幾乎完全一樣，只是在第7外顯子的一個位點處發(fā)生了C→T的替換，所以在轉錄成mRNA經過剪接后就少了一段，產生的是長度縮短、功能不全的SMN蛋白。不過，也有一小部分（約15%）SMN2基因轉錄成的mRNA是完整的，因此能產生完整有功能的SMN蛋白。所以，當患者的SMN1基因缺失時，就只能依靠SMN2基因表達的蛋白了。但是，SMN2基因表達的蛋白不足以維持生命所需，所以就會導致脊髓前角運動神經元退化。研究發(fā)現，SMN2基因的拷貝數越多，患者的癥狀就越輕。不過科學家們認為，雖然SMN2基因的拷貝數是SMA嚴重程度的主要決定因素，但卻不是唯一的決定因素。比如有Ⅲ型SMA成年患者，其SMN2基因拷貝數只有2，但卻因為一個特殊的點突變產生了全長的SMN蛋白，所以只表現出輕微的癥狀。因此，在給患者家屬做遺傳咨詢時要格外謹慎，不能單靠SMN2基因拷貝數就斷言患者癥狀的嚴重程度。SMA救星既然在基因層面搞清楚了SMA的致病原因，那么我們就可以從源頭上去治療了。不過，這說起來容易做起來難。比如，以SMN2基因為靶點的反義寡聚核苷酸藥物，Spinraza（nusinersen）前前后后走過了十幾年才得以問世，成為首個SMA治療藥物。早在2003年，冷泉港實驗室的科學家合成了一個RNA樣分子，在實驗室的培養(yǎng)皿里，改變了SMN2基因的表達，讓SMN2基因成功合成了正常的SMN蛋白，這給后來的藥物Spinraza打下了基礎。經過制藥公司與科學家們的一系列合作，以及大量的實驗室和動物實驗研究之后，在2011年，Spinraza才終于走向了臨床。2016年，《柳葉刀》報道了Spinraza的Ⅱ期臨床研究結果：與沒有藥物之前SMA患兒的情況相比，在脊髓周圍的腦脊液里注射Spinraza的重癥SMA患兒生命顯著得以延長，而且這些患兒的運動能力也得到了極大的改善。接受治療的20名SMA患兒中，有13個患兒活過了2-3歲，而且他們都是靠自主呼吸；要知道，在沒有藥物的時候，這些患兒都需要呼吸機維持呼吸且預期壽命不超過2歲。2016年12月23日，Spinraza獲得了美國上市批準。2017年5月30日，Spinraza獲得了歐盟上市批準。歐美的SMA患兒終于有了救命藥。另一種很有希望的療法就是基因治療。這種療法利用一種病毒載體（自身互補腺相關病毒載體9，scAAV9）將SMN1基因遞送至運動神經元，誘導SMN蛋白的持續(xù)快速表達，以此來緩解疾病癥狀。2017年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》上公布的Ⅰ期臨床研究結果顯示，參與這項臨床試驗的全部15名患兒都活過了兩歲！文章一開始提到的小姑娘Evelyn就是這幸運的1/15。SMA患者再一次迎來了新希望，基因治療讓人們對這種致命的罕見病不再束手無策！附天價藥物入醫(yī)保2016年12月23日由渤健公司（BiogenIdecLtd）研發(fā)的SMA治療藥物諾西那生鈉注射液(Spinraza)首次在美國作為特效藥獲批。諾西那生鈉注射液2019年4月28日，諾西那生鈉注射液作為首款治療5qSMA的特效藥批準進入中國。5qSMA是SMA最常見的形式，約占所有SMA病例的95%。但因為其70萬元的價格，被稱為“天價”藥。過去，中國國家醫(yī)保目錄從未有過一款高價罕見病藥進入過醫(yī)保，高價罕見病藥物指年治療費超過100萬元且終身使用的藥物。很多家庭年收入只有幾萬塊錢。能夠把這些特效藥納入醫(yī)保，是罕見病患者一直期盼的事情。醫(yī)保談判常態(tài)化以來，也將此類藥品納入了是重點關注對象。國家和患者以及藥企三方都很想讓這些藥物進入醫(yī)保，但是藥企一方不想大幅降價進入醫(yī)保，而醫(yī)保一方則想要降價到位才愿意買單。這一僵持之下2020年國會談判中，渤健的談判代表根本沒有出現。而打破這種僵局的是另一家藥企。2020年8月，羅氏(RHHBY.US)的神經創(chuàng)新藥物利司撲蘭(Evrysdi)口服溶液在美國獲批，作為全球首個SMA口服藥品，此藥品適應癥更廣，價格也低于諾西那生鈉。在其競爭下，諾西那生鈉注射液降到了55萬。利司撲蘭口服溶液此外，中國初級衛(wèi)生保健基金會對于5qSMA患者的援助：“1+5”和“1+2”。第一年度負荷劑量患者需要6針，患者只需要買1針使用后，可援助5針。后續(xù)維持劑量每年度需要3針，患者只需要購買并使用1針后，可援助2針。也就是每年度只需要1針的55萬元。這個降價和中國初級衛(wèi)生保健基金會援助讓更多SMA患者可以使用的起這款特效藥。有些地方專屬的商業(yè)醫(yī)療保險可以報銷。2021年1月27日就有一則：“天價”藥費不再愁！55萬元特效藥，可以報銷37.3萬元”的新聞。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，李先生拿著結算單一臉欣喜，他的女兒在醫(yī)院首次接受諾西那生鈉注射液治療后，打印發(fā)票清單上顯示總共需要支付55萬元，其中，保險合規(guī)納入費用為55萬元，本次報銷約37.3萬元，個人繳費17.9萬元。醫(yī)院一站式結算，讓更多的SMA患者用藥的可能，以及其他罕見病患者看到了特效藥解“渴”的希望。圖片來源于網絡從70萬到55萬，再到部分地區(qū)18萬，已經減少了很巨大的一筆費用了。而就在還差1個月就到2022年的時候，又一則關于此藥的消息。據悉，近日渤健的諾西那生鈉注射劑已經醫(yī)保談判成功。這次的成功，無疑是開創(chuàng)了高價罕見病藥品納入醫(yī)保的先河，對臨床治療和產業(yè)發(fā)展都具有重要意義。2022年07月14日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 脊髓性肌萎縮癥（SMA）是兒童最常見的神經肌肉病，以脊髓前角α?運動神經元退化變性導致的肌無力和肌萎縮為 主要臨床特征。SMA 發(fā)病率約為 1 / 10 000，人群攜帶率約為1/50。2019 年中國大陸上市了疾病修正治療藥物諾西那生鈉注射液，也相繼發(fā)表SMA 多學科管理專家共識，標志著SMA在我國進入了一個全新的精準診治和管理時期。 2020年，由北京醫(yī)學會醫(yī)學遺傳學分會、北京罕見病診療與保障學會專家編寫了我國首個脊髓性肌萎縮癥遺傳學診斷專家共識，旨在為規(guī)范SMA 遺傳學診斷及應用對于臨床診治、管理、預防和遺傳咨詢將提供重要幫助。 一、致病機制與遺傳學診斷基礎 SMA 為常染色體隱性遺傳病。致病基因SMN1在各組織細胞廣泛表達，參與剪接體蛋白復合體的組裝，是真核細胞生物生存所必需的管家蛋白。SMN1 雙等位基因發(fā)生致病性變異通常導致SMA 發(fā)生。 1.SMN1 突變基因型和變異頻率 98%的SMA 患者的SMN1 雙等位基因變異分別遺傳自雙親，2% 患者有一個等位基因發(fā)生新生變異。SMA 突變基因型主要有兩類：95% 由SMN1 雙等位基因純合缺失所致，即［0+0］基因型；5% 由SMN1 復合雜合突變所致，即一個等位基因缺失，另一個等位基因發(fā)生微小致病性變異，為［1+1d］基因型。SMN1 雙等位基因均為微小致病性變異，即［1d+1d］基因型，非常罕見，目前僅有白種人近親婚配的病例報道。 2.SMN2 表型修飾及臨床意義 SMN2全長mRNA編碼與SMN1相同的SMN蛋白。SMN2 與SMN1 的序列同源性＞99.9%，兩者僅存在5 個堿基差異，其中在第7 外顯子第6 位c.840 的C/T，導致90% 的SMN2 mRNA 外顯子7 被選擇性剪接，僅有10%的 SMN2 表達全長有功能 SMN 蛋白。SMN2拷貝數是目前公認的SMA 修飾因子，患者攜帶SMN2 拷貝數越多表型越輕，盡管其與表型的相關性不完全一致，在國內外管理共識中仍將SMN2 拷貝數作為SMA 診斷的標準步驟之一。 二、SMA臨床表現與分型 根據起病年齡、運動里程碑及病情進展程度，SMA 分為五型。 三、SMA診斷 SMA 一般臨床診斷過程如下： （1）臨床評估：臨床醫(yī)師根據病史查體擬診，主要臨床特點為進行性、對稱性四肢和軀干的肌無力，近端重于遠端，下肢重于上肢，有時可見舌肌纖顫、手震顫； （2）臨床檢測：包括血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正?；蜉p度升高，絕大多數患者不超過正常值的10 倍，肌電圖提示神經源性損害； （3）基因檢測顯示SMN1 外顯子7 純合缺失或SMN1 復合雜合突變，陽性結果可確診SMA； （4）基因檢測陰性結果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫助診斷與鑒別診斷。SMA的臨床分型主要依據患者起病年齡和獲得的運動里程碑，并參考SMN2 拷貝數。部分患者的運動里程碑獲得遲于健康個體，因此，建議對患者進行定期隨訪。 四、基因診斷 檢測的目標基因為SMN1 和SMN2。其中SMN1 拷貝數和致病性變異的檢測結果用于疾病診斷或排除診斷，SMN2 拷貝數的檢測結果作為患者診斷后的治療、臨床管理和預后評估的參考指標。 （一）基因診斷原則 SMA 基因診斷應滿足各種SMN1 突變基因型患者的診斷，包括SMN1 純合缺失患者，即［0+0］基因型；以及SMN1 基因復合雜合突變患者，即［0+1d］ 基因型。 （二）基因診斷流程 由于 95% 的SMA 患者為SMN1 外顯子 7 純合缺失，應首先進行SMN1 拷貝數定量分析。當受檢者為SMN1 外顯子7 或外顯子7 與8 純合缺失，即可診斷為SMN1 純合缺失型患者。當受檢者為SMN1 雜合缺失，提示需進行另一個SMN1 等位基因的序列分析。 （三）SMA 相關的主要基因診斷技術 1.拷貝數檢測技術 （1）多重連接探針擴增（MLPA）是目前國內外SMA 管理共識推薦使用診斷SMA 的金標準。但是該方法不能檢測SMN1基因微小變異與SMN1［2+0］基因型。 （2）熒光定量PCR方法，優(yōu)勢是操作簡便、成本低廉，適用于人群篩查，但其特異性相比MLPA 方法略遜，且SMN2 拷貝數需要另外設計探針進行檢測。同樣不能檢測SMN1 基因微小變異和［2+0］基因型。 2.SMN1 微小變異檢測技術 由于SMN1 和SMN2 高度同源，通常采用SMN1 特異性長片段PCR 結合巢式PCR 的方法或SMN1 因逆轉錄（RT）?克隆測序進行SMN1 的變異分析。常規(guī)Sanger 測序，因操作簡便，可用于篩查SMN1 雜合缺失患者是否存在SMN 基因微小變異。但因該方法無法區(qū)分微小變異發(fā)生在SMN1 還是SMN2，需要進一步驗證。 3.NGS 目前在我國，NGS 尚未成為SMA 的常規(guī)檢測方法，但是其適用于SMA鑒別診斷，即對非5qSMA的神經肌肉病，或者以肌無力為臨床癥狀需要排除診斷的患者開展致病基因變異篩查。 五、SMA篩查 由于SMA病情嚴重、人群攜帶率高、檢測方法可靠經濟、遺傳咨詢和產前診斷可行，2008年ACMG 建議不僅有SMA家族史的夫婦應接受攜帶者篩查，而且所有種族和民族的一般人群都應接受SMA攜帶者篩查；2009 年美國婦產科學會（ACOG）建議孕前和懷孕早期的婦女應進行SMA攜帶者篩查。 1.攜帶者篩查的適宜人群 （1）高危人群：確診為SMA 患者的家庭成員，SMA 患者或攜帶者的配偶。 （2）一般人群。 2.攜帶者篩查的目標基因和篩查技術 SMA 攜帶者篩查主要針對SMN1 外顯子7 拷貝數，當SMN1外顯子7為1個拷貝時，即為SMA攜帶者。SMN2 不在攜帶者篩查范圍。篩查技術包括針對性篩查SMN1 的實時定量PCR和MLPA 技術，而NGS常常用于包括SMA在內的多種單基因遺傳病的擴展性攜帶者篩查。 3.攜帶者篩查的時機和流程 SMA 攜帶者篩查的時機應選擇在懷孕前或懷孕的早期，以便有充裕的時間進行生育選擇。檢測流程一般先檢測女方，如果女方為攜帶者，再檢測男方，或男女方同時檢測。雙方SMN1外顯子7均為1個拷貝，即均為SMA攜帶者，生育SMA患兒的風險為25%。 六、產前診斷 由于SMA 的病情嚴重、治療費用昂貴，現階段產前診斷仍然是SMA主要的預防手段。 1.SMA 產前診斷原則 SMA 的產前診斷應在具備產前診斷資質的醫(yī)療機構由具有資質的專業(yè)人員進行。實施產前診斷之前必須預分析或驗證先證者及父母的變異基因型，明確先證者的SMN1變異類型，據此制定該家系實施產前診斷的策略和診斷技術。產前診斷通常在母孕的早、中期采集胎兒絨毛組織或羊水細胞進行檢測。 2.SMA 產前診斷的對象 （1）生育過SMA患兒的夫妻； （2）夫妻雙方均為SMA 攜帶者； （3）生育過臨床診斷SMA的患兒，但患兒夭折前未行基因診斷，再生育前通過SMN1 基因檢測明確雙方為SMA 攜帶者的夫妻。 七、植入前遺傳學檢測 胚胎植入前遺傳學檢測（PGT）是指將輔助生殖技術（ART）和遺傳學分析技術相結合，對生育遺傳病患兒高風險家庭進行胚胎活檢和遺傳檢測，選擇已知疾病不受累的胚胎植入子宮從而獲得健康的子代。 1.SMA 的PGT 原則 （1）由于胚胎基因診斷技術仍為有創(chuàng)檢測，PGT 原則上僅針對嚴重致畸、致殘、致死性或者治療費用極其昂貴的遺傳性疾病，大部分SMA 屬于此類型遺傳疾病，滿足單基因遺傳病PGT（PGT?M） 的指征； （2）基因突變攜帶者或先證者基因檢測結果明確；（3）夫妻雙方對胚胎基因診斷的流程和風險充分了解，接受并出于主觀愿望進行胚胎植入前基因診斷。 2.SMA?PGT 適宜人群 （1）夫妻雙方均為 SMA 基因突變攜帶者； （2） 夫妻中有一方或雙方血液基因組SMN1 未見異常，如僅有一次SMA 患兒生育或妊娠史，首先推薦產前診斷；如有2 次及以上SMA 患兒生育史或妊娠史，不排除生殖腺嵌合或一方為SMN1［2+0］基因型的可能性，這種情況符合PGT 指征； （3）由于基因和突變類型的特殊性，攜帶SMN1 基因突變的遺傳家系進行PGT，需提供試驗所需的完整核心家系成員的樣本（血液、組織或者DNA 等）； （4）夫妻雙方無不適宜實施輔助生殖術的禁忌癥2021年11月05日4946
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 生殖醫(yī)學科 脊髓性肌萎縮癥脊髓性肌萎縮癥對于大家來說，可能不是一個常見癥狀，經常見大家談論妊高癥，沒見過大家談論它。但脊髓性肌萎縮癥在臨床上并不少見，所以我希望大家也能了解它。今天就和大家一起分享一下我對脊髓性肌萎縮癥的一些見解。脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一類脊髓運動神經元變性而引起肌肉無力、肌肉萎縮的一種疾病。它是常染色體隱性遺傳病。為SMN基因第7號外顯子純合缺失引起。脊髓性肌肉萎縮癥是最常見的致死性神經肌肉疾病之一。由于肌萎縮和肌無力，最終會導致呼吸衰竭甚至死亡，居致死性常染色體遺傳性疾病第二位。脊髓性肌肉萎縮癥發(fā)病率1/6000-1/10000，夫妻雙方生過一個SMA患兒，再生患兒概率為25%，正常孩子概率25%，生無癥狀攜帶者概率為50%。根據發(fā)病年齡和肌無力嚴重程度，臨床分為SMA-I，SMA-II，SMA-lII型，即嬰兒型、中間型及少年型。臨床表現為進行性、對稱性、肢體近端為主的廣泛性弛緩性麻痹與肌萎縮。智力發(fā)育及感覺均正常。各型區(qū)別是根據起病年齡、病情進展速度、肌無力程度及存活時間長短而定。脊髓性肌肉萎縮癥沒有有效的治療方法。以預防為主，或治療嚴重肌無力產生的各種并發(fā)癥。大多數患者為SMA-I，為3型中最嚴重的。部分病例在宮內發(fā)病，胎動變弱，半數在出生時或出生后的最初幾個月即可發(fā)病，幾乎在5個月之內，存活1年罕見。這些患兒在胎兒期已經有癥狀，如胎動減少，出生后即有四肢無力，喂養(yǎng)困難及呼吸困難等情況。對于這樣的患兒，目前暫沒有好的治療方法。目前防止這樣寶寶出生是最好治療方法。怎樣防止其出現呢？建議有經濟條件的，家族有這樣患者的孕婦應該做此項檢查，若篩查出有此基因攜帶者，其男方也應該篩查，若男方這個基因正常，頂多孩子跟媽媽基因一樣，SMA基因攜帶者沒有臨床癥狀，但是子代生育下一代時對方要篩查，防止下下代出現病兒。。若父親的基因攜帶者，就要做產前診斷，診斷胎兒是否是，以便決定胎兒去留。懷孕就像取經，在你不知道的時候，也在經歷九九八十一難。除了各種常見疾病，還有很多你不了解的癥狀。我只希望你能對自己的身體多了解一些。學會預防，才是關鍵。2019年04月26日6098
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夏俊珂醫(yī)師 鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 遺傳與產前診斷中心 還記得”羅倫佐的油”赴美就醫(yī)的張家三兄弟嗎…..這就是罕見遺傳性疾病中俗稱”漸凍人”的脊髓性肌肉萎縮癥，是僅次于海洋性貧血的第二大遺傳性疾病。脊髓性肌肉萎縮癥(spinal muscular atrophy,簡稱為SMA)是屬于一種”自體染色體隱性”遺傳疾病，由于脊髓的前角運動神經元出現漸進性退化，造成肌肉逐漸軟弱無力、萎縮，但智力完全正常?；颊呒∪馕s會呈對稱性、下肢較上肢癥狀嚴重，且身體近端較遠端易受影響。臺灣每一年的新生兒中約有25個罹患此癥，雖然ＳＭＡ的統(tǒng)計發(fā)生率僅約一萬分之一，但一般人帶因率卻相當高(約1~3%)，SMA的發(fā)病年齡從出生到成年皆有可能發(fā)生。依據發(fā)病之年齡及疾病的嚴重程度可分成三型：脊髓性肌肉萎縮癥第一型(重度SMA typeⅠ)：屬于嚴重型之脊髓性肌肉萎縮癥(Werdning-Hoffmann Disease)在出生六個月內會出現癥狀，病患嚴重無力且呈現四肢類似青蛙狀；嚴重肌肉張力減退；頸部控制不良、吞咽及呼吸困難合并哭聲無力。一般在兩歲前就會因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(中度SMA typeⅡ)：屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Intermediate)，其癥狀常出現于出生后六個月至一歲半之間，病患之下肢呈對稱性之無力，且以肢體近端較為嚴重，患者可以坐但是無法自行站立或走路，肌腱反射消失或減弱?；颊叽蠖嗫纱婊钪?歲以上，少數則在孩童期因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(輕度SMA typeⅢ)：屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥(Kugelberg-Welander Disease)，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對稱之肢體近端肌肉無力為表現，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時會有肌肉無力肌腱反射減弱，故常需輪椅或拐杖輔助。此類患者存活較為長期。由于脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是孩童發(fā)生率第二高的體染色體隱性遺傳疾病，新生兒發(fā)病率大約是一萬分之一，帶因率約1/40~1/60。目前已知造成此癥的原因主要是與位于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關。其中的運動神經元存活基因(SMN)與SMA疾病的關聯性最大。一般正常人的兩條第5號染色體皆有兩個運動神經元存活基因(SMN gene)：包括靠近染色體末端的SMN1基因與靠近染色體中節(jié)的SMN2基因。少數正常人只有SMN1基因，而無SMN2基因。SMN1基因轉錄轉譯出來的為穩(wěn)定且具完整功能之蛋白質；而SMN2基因轉錄出來的多為不穩(wěn)定之蛋白質。約95%的SMA患者都可以診斷出SMN1基因有大片段缺失的情形發(fā)生。其中大部分SMA type I患者的SMN1基因發(fā)生了同型合子的缺失突變；許多SMA type II患者是其中一套SMN基因發(fā)生缺失突變，另一套SMN基因發(fā)生轉換(SMN1基因轉變成SMN2基因)；SMA type III的患者，其兩套SMN1基因可能都轉變成SMN2基因。SMN2的基因子目與SMA疾病嚴重度呈反比，因此越多表示越嚴重。至于少數未發(fā)現SMN基因大片段缺失或轉換的SMA患者，則可能在SMN基因上發(fā)生一些小突變而致病。有關脊髓性肌肉萎縮癥的遺傳咨詢流程:由于脊髓性肌肉萎縮癥屬于遺傳性疾病，請由臨床?？漆t(yī)師評估進行基因檢查：本身或家族中有脊髓性肌肉萎縮癥患者或有家族病史者。患者經由醫(yī)師以肌電圖及肌肉切片等檢測后，懷疑為罹患脊髓性肌肉萎縮癥者。夫妻雙方家族皆有脊髓性肌肉萎縮癥病史，則應于婚前或懷孕前務必進行基因篩檢以確定兩人是否為帶因者。(此項抽血檢查即可快速得知結果)夫妻倆人確診為脊髓性肌肉萎縮癥帶因者或曾經生過脊髓性肌肉萎縮癥患者，則懷孕時需進行胎兒產前診斷。（絨毛穿刺或羊膜穿刺檢查)脊髓性肌肉萎縮癥的產前診斷:正常人具有二個以上之SMN1基因，帶因者只具有一個SMN1，而SMA患者則完全沒有正常的SMN1。若夫妻雙方在抽血之后經基因診斷確定皆為脊髓性肌肉萎縮癥帶因者時，則胎兒(無論男女)會有1/4機率為該病癥之患者，1/2的機會為SMA帶因者；另1/4的機會為正常，。因此懷孕時建議進行產前診斷。于母親懷孕后采檢胎兒絨毛或羊水（約10周-14周絨毛十八到二十四羊水），來分析胎兒SMN1基因是否發(fā)生缺失。一般建議在雙親皆基因帶原的狀況下，在寶寶穿刺檢查之時即可一并額外安排檢查SMA疾病檢驗。由于SMA疾病目前尚無實際的治療方式可以治愈或是有效減輕患者病況，帶給家庭及社會相當沉重的負擔，所以再三呼吁，希望通過正確的產前診斷流程來降低遺傳性疾病的發(fā)生率。2018年09月08日13549
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羅鑫剛副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 康復醫(yī)學科 對于脊髓性肌萎縮（SMA），目前已發(fā)現的致病基因超過30 個。通過致病基因和臨床表現將其分為近端SMA和遠端SMA，而近端SMA又可根據是否與SMN1基因相關分為SMN1 依賴性和非SMN1 依賴性SMA。由于SMN1依賴性SMA發(fā)病率相對較高，所以通常提到的SMA均指SMN1 依賴性SMA。1.1 SMN1 依賴性SMASMA的經典病理學標志是脊髓前角運動神經元的退化，臨床癥狀主要表現為進行性、對稱性肢體肌肉無力和萎縮，且近端肌肉發(fā)病率高于遠端肌肉，與上肢相比，下肢肌肉更易受累，深部的腱反射常減弱甚至消失。根據患者發(fā)病年齡和運動功能，臨床上將SMA分為4 種類型。①Ⅰ型，最常見的類型，小于6 個月時發(fā)病，表現為不能獨坐，且由于嚴重肌張力減退及對稱性肌無力導致無法支撐自己頭部，通常于2 歲內死于吸入性肺炎，為嚴重型。近年來，隨著呼吸系統(tǒng)疾病管理體系及支持療法的完善，Ⅰ型患者的平均存活時間有了顯著提升，但尚無從本質上改善患者的肌力。②Ⅱ型，6～18 個月時發(fā)病，表現為能獨坐，但不能獨立行走，伴有關節(jié)攣縮和脊柱后突，隨著病情進展需要呼吸機維持呼吸，?？纱婊钪? 歲以后。③Ⅲ型，＞ 18 個月時發(fā)病，能獨坐和獨立行走，生存基本不受影響，可選擇輪椅或者行走，伴有脊柱側突和骨質疏松，為輕型, 常可存活至成人期。④Ⅳ型，＞ 30 歲發(fā)病，能獨坐和獨立行走，無消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀，為成人型。⑤除此之外還有一種不常見的類型，發(fā)生在宮內，表現為胎動減少，如不采取治療措施，常于1 歲內死亡，為最嚴重的一種類型，稱為SMA 0 型。SMA患者的主要致病基因位于5 號染色體長臂1 區(qū)3 帶（5 q 13）的運動神經元存活（survival motor neuron，SMN）基因上，SMN基因編碼一種由294 個氨基酸組成的蛋白，其大小約為38 000 道爾頓，是一種高度保守的跨物種蛋白, 在身體各部位均有表達，于脊髓運動神經元表達量最高。從相關性來說，SMN也是肌萎縮側索硬化的遺傳危險因子。由于SMN所在的染色體區(qū)域內結構復雜，且存在眾多重復序列和假基因簇，致使其結構不穩(wěn)定，發(fā)生缺失或轉換的頻率增高，相應的SMN1 基因拷貝數組合復雜多變。1.2 其他類型的SMA非SMN1 依賴性SMA，相對于SMN1 依賴性SMA來說，只有少于5%的嬰兒患者屬于非SMN1 依賴性SMA，對這種以關節(jié)彎曲，眼外肌運動畸形及存在心肌疾病為臨床特征的疾病也可將其稱之為變異型SMA。其常見的類型有線粒體功能紊亂型SMA，小腦腦橋發(fā)育不全型SMA（SMA-PCH/PCH1），呼吸窘迫型SMA（SMARD）。遠端SMA 與近端SMA相反，遠端SMA也被稱為dHMN或HMN，表現為以四肢遠端對稱性萎縮為主的一組進展緩慢的疾病，其病理類型可分為7 型，1 型表現為兒童時期的小腿無力，2 型表現為成人時期的小腿無力，3，4，6型無特異性表現，5 型早期表現為雙手無力，7 型表現為聲帶麻痹。本文系羅鑫剛醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年09月07日5764
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