大便的正常顏色為黃或褐色，但有時(shí)不同的飲食及藥物會(huì)引起顏色的改變，在排除了這種因素后，日常生活中大便顏色的改變，您要警惕了，因?yàn)樗赡苁巧眢w發(fā)出的疾病信號(hào)。 1. 紅色：見(jiàn)于痔瘡、消化道出血、腫瘤血管破裂等； 2. 綠色：見(jiàn)于痢疾。 3. 金黃色：見(jiàn)于消化不良。 4. 柏油色或黑色：見(jiàn)于上消化道出血。 5. 淺灰色：見(jiàn)于胰腺炎或重型肝炎肝炎。 6. 灰白色：膽道梗阻。 7. 果醬樣：腸套疊、阿米巴痢疾。 8. 洗肉水樣：急性出血性壞死性腸炎。 9. 粘性紅色膿樣：細(xì)菌性痢疾、空腸彎曲菌腸炎。 10. 蛋花湯樣：病毒性腸炎和致病性大腸桿菌性腸炎。 11. 豆腐渣樣：霉菌引起的腸炎。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

肝臟功能之二---肝臟罷工，不堪設(shè)想！ 今兒有患者問(wèn)：“我的病情是不是特別嚴(yán)重呢？”我想說(shuō)：大夫心中的“嚴(yán)重”和患者心中的“嚴(yán)重”可能會(huì)嚴(yán)～重～的不匹配呢！大夫認(rèn)為最嚴(yán)重的情況應(yīng)該就是—肝臟功能衰竭。換句話說(shuō)：他，不爽，罷工了！愛(ài)瑪，后果老嚴(yán)重啦！ 啥后果？先記住6個(gè)字：血，黃，腦，消，水，腎。下面將逐字分解： 1，血?；颊吣δ墚惓?，出凝血障礙，PTA（凝血酶原活動(dòng)度，越低表示凝血時(shí)間越長(zhǎng)）

肝臟是確保對(duì)人體正常提供健康血液的生化合成“加工廠”。作為人體的重要臟器，健康與否不僅會(huì)直接關(guān)系“加工廠”自身的“興衰成敗”，還會(huì)影響到人體其他臟器的“生死存亡”。肝臟一旦受到病毒、酒精、藥物等有害因子的侵害，這座“加工廠”的基礎(chǔ)設(shè)施“就會(huì)受到損傷或毀滅性地打擊。肝臟組織細(xì)胞好比“硬件”，受到損害“加工廠”的運(yùn)作機(jī)能就會(huì)弱化、衰減，甚至走向衰竭。在臨床上，肝衰竭被劃入危重癥疾病范疇。因肝臟的組織細(xì)胞的大量壞死，直接造成臟器的合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化、以及免疫防御功能的嚴(yán)重障礙或失去代償，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等一系列臨床癥候群，通常稱(chēng)為并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的生命。因此，肝衰竭是肝臟疾病中最為嚴(yán)重的臨床類(lèi)型之一，往往病情發(fā)展迅速而兇險(xiǎn)，搶救難度很大，病死率可高達(dá)85%以上。肝衰竭雖然兇險(xiǎn)，但只要我們認(rèn)真對(duì)待，科學(xué)施治，精細(xì)呵護(hù)，醫(yī)患配合，充滿信心，抱著“不拋棄，不放棄”追著的信念，就有希望把病人的生命從死亡線上搶回來(lái)。事實(shí)證明，我們所帶的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)搶救成功率能達(dá)到70%左右，居國(guó)際領(lǐng)先水平。他們的做法是：一、救治理念創(chuàng)新，以“集束化、個(gè)體化、精細(xì)化”的救治手段，全力開(kāi)辟“肝衰竭”患者的生命通道。肝衰竭患者隨著疾病的發(fā)展，常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝內(nèi)外并發(fā)癥，惡性循環(huán)，危及生命。因此在對(duì)肝衰竭患者的救治過(guò)程中除了密切觀察肝臟本身的損傷程度和及時(shí)救治外，更應(yīng)關(guān)注到由于肝衰竭而帶來(lái)的對(duì)肝以外肺、腦、腎、凝血等各器官功能的傷害。在臨床救治過(guò)程中，就要盡早采取對(duì)肺、腎、腦等肝以外器官功能的監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予延續(xù)性器官功能保護(hù)和支持治療，以便為患者控制原發(fā)疾病，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)贏得時(shí)間和條件，最終達(dá)到搶救成功率的目的。二、牢牢抓住“三個(gè)節(jié)點(diǎn)”，有針對(duì)性地確定治療方案。1、疾病早期：判斷準(zhǔn)確不延誤。從患者出現(xiàn)肝功能不全等臨床狀況，發(fā)展到肝功能衰竭不可逆階段之間存在治療的“黃金窗口期”，如能準(zhǔn)確而及時(shí)判斷出該時(shí)期，并加以正確的臨床救治，對(duì)改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。肝衰竭患者的“黃金窗口期”通常在疾病程急劇加重的7天內(nèi)，主要處于肝衰竭病程上升前期至上升期，這期間醫(yī)務(wù)人員一定要重視，規(guī)勸病人及時(shí)放下一切工作，及時(shí)接受治療，對(duì)”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便達(dá)遏制疾病進(jìn)展，促使患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)危為安的奇跡。2、疾病中期：措施有力不松緊。當(dāng)疾病進(jìn)入中期，是肝外其它臟腑最易受到殃及之時(shí)，也是臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重，最為復(fù)雜之際，更是最為考驗(yàn)醫(yī)師救治能力和水平的時(shí)候。敢于面對(duì)這階段的醫(yī)師必須對(duì)病人做出全方位的評(píng)估，精準(zhǔn)施治，抓住稍縱即逝的機(jī)會(huì)，扭轉(zhuǎn)危情。3、疾病后期：心理疏導(dǎo)不放棄。病人進(jìn)入后期，往往歷經(jīng)了較長(zhǎng)的病程，加之肝衰竭時(shí)對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良的狀況尤為突出，體質(zhì)虛弱病情易反復(fù)，常使患者心理負(fù)擔(dān)很重。為了促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝臟功能、提高機(jī)體免疫力和對(duì)感染和毒素抵抗力、降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病預(yù)后，認(rèn)為除了提供合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持可滿足機(jī)體能量所需外，及時(shí)而正確的心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信念往往比藥更為重要。在這里我們得特別強(qiáng)調(diào)：雖然肝衰竭是臨床中嚴(yán)重疾病之一，但不是絕癥，還是有望治愈的。我們必須呼吁大家要正確認(rèn)識(shí)肝臟對(duì)人體健康的重要性，要關(guān)注和愛(ài)護(hù)肝臟，不亂吃藥，過(guò)度飲酒，要普及人們對(duì)肝臟損傷的認(rèn)知度和評(píng)判力，盡可能做到早預(yù)防、早認(rèn)識(shí)、早診斷。一旦發(fā)現(xiàn)肝衰竭病癥盡可能及時(shí)送到具備專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，精準(zhǔn)處理，提高患者的生存率。本文系王介非醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

人工肝支持治療什么是人工肝治療？人工肝支持系統(tǒng)是通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換、血液/血漿灌流、血液濾過(guò)、血漿膽紅素吸附、連續(xù)性血液透析濾過(guò)、白蛋白透析、血漿濾過(guò)透析、MARS等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用。二、適合哪些患者？2.適應(yīng)證（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5-2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，治療風(fēng)險(xiǎn)大，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估分險(xiǎn)和利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病情發(fā)展快，有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。3.相對(duì)禁忌證（Ⅲ）（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。三、不良反應(yīng)人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過(guò)敏反應(yīng)、失衡綜合征等。需要在人工肝治療前充分評(píng)估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中和治療后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。

（一）定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。國(guó)際胃腸病學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)肝性腦病命名的建議見(jiàn)表2。 （二）病因 在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭[2]。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病（表3）。 二、肝衰竭的分類(lèi)和診斷 （一）分類(lèi) 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(lèi)（表4）：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1.臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸?lèi)法劃分[9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2.組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類(lèi)及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能?chē)?yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類(lèi)和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。鑒于在我國(guó)以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見(jiàn)，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類(lèi)肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。 （4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。 3.肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類(lèi)型及分期，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)，例如： （1）藥物性肝炎 急性肝衰竭 （2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲(chóng)性 慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)） 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1.一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）。 （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2.針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療 （1）針對(duì)病因治療或特異性治療：①對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類(lèi)似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。 （3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 （4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3.防治并發(fā)癥 （1）肝性腦病：① 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時(shí)注意防治二重感染。 （5）出血：①對(duì)門(mén)靜脈高壓性出血患者，為降低門(mén)靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。②對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。 （二）人工肝支持治療 1.治療機(jī)制和方法 人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過(guò)透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用HD或AD（Ⅲ）。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。 生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2.適應(yīng)證[17]（Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 （2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期。 3.相對(duì)禁忌證[17]（Ⅲ） （1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者。 （2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。 （3）循環(huán)功能衰竭者。 （4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 （5）妊娠晚期。 4.并發(fā)癥[17]（Ⅲ） 人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18]（Ⅱ-3）。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1.適應(yīng)證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。 （2）各種類(lèi)型的終末期肝硬化。 2.禁忌證 （1）絕對(duì)禁忌證：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對(duì)禁忌證：①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染。⑤獲得性人類(lèi)免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。 3.移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 （1）HBV再感染：HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類(lèi)抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病毒藥物。（2）丙型肝炎病毒再感染：目前對(duì)于丙型肝炎病毒感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無(wú)有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予干擾素α和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）

附一例報(bào)告張某，男性，43歲，因慢性乙肝復(fù)發(fā)而住臨省某醫(yī)院治療。入該院時(shí)ALT550u/L，總膽紅素55ummol/L,HBVM示乙肝大三陽(yáng)，HBVDNA7.8*106copy/ml。經(jīng)保肝降酶治療數(shù)日，患者ALT降至450u/L后，咨詢住院醫(yī)生是否可外出散步，醫(yī)生回復(fù)完全可以。之后患者每天室外活動(dòng)，有時(shí)會(huì)去醫(yī)院小山坡攀爬。2周后，查總膽紅素驟升至530ummol/L，結(jié)合膽紅素384ummol/L，ALT降至60u/L,PTA<20%< font="">，家屬要求轉(zhuǎn)入我院治療。入院查體神萎，全身皮膚粘膜黃染明顯，HBVM示乙肝大三陽(yáng)，e抗原滴度576s/co，HBVDNA8.8*105copy/ml，總膽紅素580ummol/L，結(jié)合膽紅素402ummol/L，ALT72u/L，AST102u/L，PTA<20%，診斷為慢性乙型肝炎、肝衰竭，即予拉米夫定、威佳、凱時(shí)、美能等積極治療，并囑咐其絕對(duì)臥床休息，大小便在床，治程中據(jù)病情變化不斷調(diào)整治療方案，病情不斷改善，查HBVM示e抗原轉(zhuǎn)陰，HBVDNA<1000copy/ml，ALT復(fù)常，AST68u/L，總膽紅素38ummol/L，住院35天治愈出院。討論：抗病毒治療是慢乙肝治療的關(guān)鍵，同樣，對(duì)慢性肝衰竭病人抗病毒治療更為重要。在給予抗病毒治療時(shí)，治療指征的把控十分關(guān)鍵，對(duì)于像該患者這樣的肝衰竭病人本身免疫清除功能很強(qiáng)（表現(xiàn)為ALT較高）、HBVDNA水平適中，使用拉米夫定后療效顯著，不但使HBVDNA降至不可測(cè)水平，而且e抗原快速轉(zhuǎn)陰，肝功能基本正常。對(duì)于肝衰竭患者，肝細(xì)胞大量壞死，肝組織血供很重要。有資料顯示，立位較臥位肝組織血供減少40%，室內(nèi)散步時(shí)較立位肝組織血供減少85%?；颊呗腋伟l(fā)病后ALT較高，且有黃疸，當(dāng)適當(dāng)休息，但此時(shí)患者外出活動(dòng)頻率甚高，且時(shí)常做爬坡類(lèi)較劇烈活動(dòng)，使肝組織血供大大減少，進(jìn)而肝細(xì)胞大量壞死，以致發(fā)生肝衰竭。轉(zhuǎn)入我院后，強(qiáng)調(diào)臥床休息，這對(duì)于保持肝組織血供充足，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，為后續(xù)藥物治療打下重要基礎(chǔ)。該患者在接受我院治療期間，積極配合，住院過(guò)程中每天臥床，大小便在床，這也是保證我們治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)！

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 肝衰竭(1iver failure)是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類(lèi)、診斷和治療等問(wèn)題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議，國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)肝衰竭的診治指南。為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)。本《指南》的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原則，借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果，力求與國(guó)際接軌，其中推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等級(jí)，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。 本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過(guò)程，本《指南》不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問(wèn)題。因此，在針對(duì)某一具體患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本《指南》，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對(duì)肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。 一、肝衰竭的定義和病因 (一)定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 (二)病因 在我國(guó)，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病(表1)。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分類(lèi)和診斷 (一)分類(lèi) 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(lèi)：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SA )、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日一26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 表2 肝衰竭的分類(lèi) (二)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； (2)黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)； (3)有出血傾向，3o％<凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≤40％ ； (4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： (1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和／或明顯腹水； (2)出血傾向明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，且20％50 X 1O9／L 的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 (2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。 3．相對(duì)禁忌證 (1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者； (2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者； (3)循環(huán)功能衰竭者； (4)心腦梗死非穩(wěn)定期者； (5)妊娠晚期。 4．并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反直、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 (三)肝移植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1．適應(yīng)證 (1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳； (2)各種類(lèi)型的終末期肝硬化 2．禁忌證 (1)絕對(duì)禁忌證：①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③ 難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤ 難以控制的精神疾病。 (2)相對(duì)禁忌證：① 年齡>65歲；② 肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③ 合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤獲得性人類(lèi)免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染；⑥ 明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。 3．移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 (1)HBV再感染：HBV再感染的預(yù)防方案是：術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類(lèi)抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病毒藥物。 (2)HCV再感染：目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無(wú)有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予a．干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 聯(lián)合制定肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類(lèi)、診斷和治療等問(wèn)題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議，國(guó)內(nèi)迄今尚無(wú)肝功能衰竭的診治指南。為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，制訂了我國(guó)第一部《肝功能衰竭診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。 一、肝功能衰竭的定義和病因（一）定義 肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因 在我國(guó)引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。二、肝功能衰竭的分類(lèi)和診斷（一）分類(lèi) 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可被分為四類(lèi)：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％； （4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水； （2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。 3．晚期 在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病； （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷 1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝功能衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸?lèi)法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝功能衰竭 起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn) 組織病理學(xué)檢查在肝功能衰竭的診斷、分類(lèi)及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能?chē)?yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。 肝功能衰竭時(shí)（慢性肝功能衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。目前，肝功能衰竭的病因、分類(lèi)和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。3. 肝衰竭診斷格式 肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類(lèi)型及分期。 三、肝功能衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。包括一般治療和針對(duì)病因與發(fā)病機(jī)制的治療。 1. 免疫調(diào)節(jié)治療 目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。 為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑。 2. 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療 為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 3. 其他治療 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。 4. 防治并發(fā)癥：包括肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染以及出血等并發(fā)癥的處理。 （二）人工肝支持治療 1. 治療機(jī)制和方法 人工肝是指通過(guò)體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。2. 適應(yīng)證 （1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 （2） 晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。 3. 相對(duì)禁忌證 （1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者； （2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者； （3）循環(huán)功能衰竭者； （4）心腦梗死非穩(wěn)定期者； （5）妊娠晚期。 4. 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1. 適應(yīng)證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳； （2）各種類(lèi)型的終末期肝硬化。 2. 禁忌證 （1）絕對(duì)禁忌證 ①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對(duì)禁忌證 ①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病；④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；⑤人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。 3. 移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 （1）HBV再感染 HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類(lèi)抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類(lèi)抗病毒藥物。（2）HCV再感染 目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無(wú)有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。

肝功能衰竭(hepatic failure)肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過(guò)程中，癥候險(xiǎn)惡，預(yù)后多不良。臨床表現(xiàn) 1、肝性腦病 又稱(chēng)肝昏迷，為最具有特征性的表現(xiàn)。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問(wèn)，辨向力和計(jì)算能力下降，逐漸發(fā)展為興奮或嗜睡，出現(xiàn)撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。 2、黃疸 開(kāi)始見(jiàn)尿色加深，很快出現(xiàn)皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細(xì)胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時(shí)肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進(jìn)一步證實(shí)?；颊吆舫鰵庵杏幸环N霉?fàn)€的臭味肝臟，即肝臭，其濃淡與肝細(xì)胞壞死的程度一致。 3、出血 由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內(nèi)毒素血癥激活凝血系統(tǒng)等因素，可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。 4、腦水腫、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a(bǔ)液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。 5、腹水 門(mén)靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30%的患者出現(xiàn)少至中量的腹水。 另外，還可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝腎綜合征、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動(dòng)性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。分類(lèi) 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(lèi)：急性肝衰竭（肝功能衰竭acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。病因 1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。慢性肝衰竭2、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結(jié)核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。 3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。 4、缺氧性肝損傷 如持續(xù)一定時(shí)間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。 5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過(guò)程中。診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者。 ①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。肝功能②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。 ③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝臟進(jìn)行性縮小。 (2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： ①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。 ②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為： ①有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)。 ②可有肝性腦病。 ③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。 ④有凝血功能障礙，PTA≤40%。病理學(xué) 鑒于在中國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見(jiàn)，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類(lèi)肝衰竭的典型病理表現(xiàn)。 (1)急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。肝臟(2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。 (4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。治療 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復(fù)的可能，但相當(dāng)數(shù)量的病人預(yù)后不良。病人應(yīng)絕對(duì)臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時(shí)救治出血，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)。相關(guān)新聞 “人工肝”肝衰竭患者的救星 肝臟是人體代謝的中心環(huán)節(jié)，其功能涉及面廣泛，生化代謝極其復(fù)雜，被形象比喻為“人體化工廠”。當(dāng)發(fā)生肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，肝組織嚴(yán)重破壞，殘存肝細(xì)胞難以維持正常肝臟功能。而在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭時(shí)，病情則更為嚴(yán)重，病死率高且無(wú)特效藥物治療。因此，如何替代和恢復(fù)肝臟功能一直是醫(yī)學(xué)界圍繞該病種的研究方向。目前，人工肝技術(shù)是有效的肝功能替代療法，其機(jī)理簡(jiǎn)單講，就是將病人的血液通過(guò)體外裝置循環(huán)，去除血液中的有害物質(zhì)并補(bǔ)充人體需要的有益成分后再輸回到病人體內(nèi)，這種方式可暫時(shí)替代肝臟的解毒功能，以為患者贏得更多的生存機(jī)會(huì)。 日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被緊急送往醫(yī)院接受“人工肝”血漿置換治療肝功能衰竭，一臺(tái)體外循環(huán)機(jī)從其體內(nèi)排出的廢棄血漿竟然達(dá)到了3000cc。據(jù)了解，程某6年前就患過(guò)黃疸型肝炎，后經(jīng)治療癥狀得以控制，但此后仍飲酒不斷，引起肝炎復(fù)發(fā)并發(fā)展成肝硬化。 5月3日上午，醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員將俗稱(chēng)“人工肝”的血液凈化裝置與該患者的血管對(duì)接，通過(guò)引流泵將患者的血液抽出，讓其經(jīng)過(guò)“人工肝”系統(tǒng)內(nèi)的多種生物膜過(guò)濾，保留住血液中的血細(xì)胞，并將含膽紅素等毒素的血漿濾出，然后再將新鮮血漿及平衡液等回輸患者體內(nèi)。經(jīng)過(guò)6小時(shí)治療，程某體內(nèi)近3000cc的血漿(約占人體總血漿量的90%)得到凈化，其病情明顯好轉(zhuǎn)。 “很多人認(rèn)為，人工肝就是通過(guò)人工手段制造出一個(gè)新的肝臟，其實(shí)這種理解是錯(cuò)誤的!”吳博士介紹，對(duì)程某實(shí)施的人工肝治療是借助體外機(jī)械暫時(shí)替代肝臟功能。人工肝的治療方法很多，包括血漿置換、血液灌流、血液吸附、連續(xù)性血液凈化、分子吸附循環(huán)等，從原理上可分為機(jī)械型(或物理性)和生物型兩大類(lèi)。機(jī)械性人工肝的機(jī)理是通過(guò)物理手段，利用特有的生物膜和化學(xué)物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補(bǔ)充體內(nèi)所需的物質(zhì)，目前普遍使用這種方法。而生物性人工肝是通過(guò)體外的生物反應(yīng)器，利用人源性或動(dòng)物源性肝細(xì)胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟而發(fā)揮代償功能，雖然生物型人工肝更符合“人工肝”這一稱(chēng)謂，但由于生物性人工肝目前遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到臨床的需要，所以目前人工肝的治療仍是物理性為主。 據(jù)介紹，人工肝療法被視為一種過(guò)渡療法，雖然對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)只能暫時(shí)輔助或代替嚴(yán)重病變的肝臟功能，但這種方法可以有效緩解病情，使殘存的肝細(xì)胞有存活再生的機(jī)會(huì)，也給病人等待肝移植等進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。除常規(guī)用于重癥肝炎、肝衰竭之外，這種技術(shù)還可用于急性胰腺炎、腎衰、急性中毒性疾病、腫瘤化療、重癥肌無(wú)力等。肝功能衰竭據(jù)介紹，中國(guó)是“肝病大國(guó)”，僅肝功能衰竭的報(bào)告病例就超過(guò)10萬(wàn)。她說(shuō)，常規(guī)內(nèi)科保守治療重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治療后，一次治療黃疸指數(shù)就可下降一半，是一種安全有效的治療方法。目前，中國(guó)接受“人工肝”治療的患者已愈萬(wàn)人次。 “人工肝”的有效率超過(guò)90%，可以普遍延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，有部分患者甚至能完全康復(fù)。人工肝技術(shù)屬血液凈化的范疇，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者將之列為除內(nèi)科、外科治療之外的“第三種療法”。在我國(guó)，肝移植尚不能普及開(kāi)展，人工肝技術(shù)在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍將成為肝功能衰竭患者康復(fù)的重要手段。在全國(guó)首屆人工肝學(xué)術(shù)會(huì)議上，與會(huì)專(zhuān)家也曾指出，隨著“人工肝”技術(shù)研究的不斷深入，這項(xiàng)新技術(shù)有望成為治療重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。

肝臟疾病發(fā)展到肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿量減少、水腫、血尿素氮和肌酐升高等腎功能不全的癥狀，這種由肝臟疾病引起的腎功能不全叫肝腎綜合癥。 肝腎綜合癥的發(fā)生原因是因?yàn)樵诟喂δ苁Т鷥敃r(shí)，肝臟合成血清白蛋白的能力下降，后者是維持血漿膠體滲透壓的重要因素，血漿膠體滲透壓的下降使大量的水分滲漏到腹腔、胸腔的腔隙內(nèi)，而灌注到腎臟的血流量下降。后者引起腎臟內(nèi)部的血流再分布，腎皮質(zhì)的血流減少而引起少尿和氮質(zhì)血癥。另外，肝功能衰竭時(shí)肝臟的局部免疫防御機(jī)能下降，不能滅活由腸道來(lái)的內(nèi)毒素，后者加劇腎臟功能的損害。 肝腎綜合癥的防治重點(diǎn)在預(yù)防，病人發(fā)生感染、大量強(qiáng)烈利尿和放腹水都是肝腎綜合癥的誘發(fā)因素。發(fā)生肝腎綜合癥時(shí)應(yīng)去除誘發(fā)因素，補(bǔ)充血清白蛋白，并適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)張腎血管的血管活性藥物改善腎臟血流灌注。