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李江主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝移植科 原則上，所有急性和慢性肝病導(dǎo)致的不可逆肝功能衰竭，對(duì)藥物或手術(shù)治療難以奏效者都應(yīng)該考慮肝移植。兒童主要是膽道閉鎖和代謝性肝病成人常見于以下疾?。?、慢性病毒性肝炎：我國(guó)主要是乙肝病毒所致的肝硬化，近年來丙肝肝硬化肝移植患者逐漸增加。2、爆發(fā)性肝功能衰竭：病因包括病毒感染、藥物、自身免疫性肝炎、wilson病等，我國(guó)主要是乙型肝炎。3、肝臟惡性腫瘤：主要是肝細(xì)胞癌，不僅可去除腫瘤，同時(shí)也去除了非健康殘肝發(fā)生其他病變的可能。4、酒精性肝硬化：此類病因肝移植患者逐年增加。5、自身免疫性肝?。褐饕ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及重疊綜合征。肝移植最常見的是原發(fā)性膽汁性膽管炎，也叫原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性膽汁淤積性終身性疾病，呈漸進(jìn)性發(fā)展，如膽紅素持續(xù)升高(>50umol/L)、發(fā)生肝癌或難以忍受的瘙癢是肝移植的適應(yīng)證。6、其他肝移植適應(yīng)癥還有代謝性肝病、先天性疾病、隱源性肝硬化或繼發(fā)性肝病等。2019年05月26日
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 一、什么是急性肝衰竭急性肝衰竭一種異常兇險(xiǎn)的疾病，通常都沒有發(fā)病前兆，而且發(fā)展非常快，一個(gè)月的死亡率可達(dá)到50-80％以上。在中國(guó)，80以上的急性肝衰竭都是在乙肝相關(guān)疾病基礎(chǔ)上發(fā)作的。這些發(fā)病的患者有的知道自己有乙肝，但有的患者未必知道自己患有乙肝。急性肝衰竭的發(fā)生是有誘因的，有的病人是因?yàn)槌粤艘恍┚哂懈味拘缘乃幬铮热缰兴帯巴寥摺被蛘吒忻八帲械牟∪耸且驗(yàn)樯米酝Ｓ昧丝共《舅幬?，?dǎo)致乙肝病毒短時(shí)間內(nèi)迅速增加，形成暴發(fā)性肝炎，還有過度勞累、感冒等都可能引起原有肝病加重，導(dǎo)致急性肝衰竭的發(fā)生。二、急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭通常表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，并出現(xiàn)凝血功能障礙和肝性腦病等并發(fā)癥，患者早期會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃、眼黃、出血傾向等癥狀，并且進(jìn)展非常迅速，常常短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肝昏迷癥狀。三、急性肝衰竭的治療首先，應(yīng)該馬上到傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病科檢查，明確急性肝衰的診斷；其次，必須住院治療，根據(jù)病情進(jìn)行保肝、預(yù)防感染、補(bǔ)充白蛋、糾正凝血功能、防止肝性腦病發(fā)生等治療；如果患者肝功能進(jìn)展迅速，內(nèi)科治療無效，應(yīng)該立即請(qǐng)肝移植科會(huì)診，進(jìn)行病情評(píng)估，確定進(jìn)入肝移植等待名單。四、人工肝治療通俗的講，急性肝衰竭就是肝臟突然不能工作了，而肝臟是人體最重要的器官之一，其功能復(fù)雜多樣，可以想象，一旦停止工作，后果相當(dāng)可怕。那么，是否有一種機(jī)器可以替代肝臟呢，人工肝就是可以部分替代肝臟功能的儀器，但是現(xiàn)在的人工肝距離真正完全代替肝還很遠(yuǎn)，因此，目前只是一種過渡治療，還不能成為救治急性肝衰的非常有效的方法。五、肝移植既然急性肝衰是肝臟不能工作了，那我們換個(gè)正常的肝臟可以嗎？這就是肝移植，就是把正常的一個(gè)肝臟或者部分肝臟移植到急性肝衰的病人身上，從而替代原有不工作的肝臟。肝移植也是目前能夠挽救急性肝衰竭的唯一有效的治療手段。但是，急性肝衰竭的病人做肝移植的風(fēng)險(xiǎn)非常高，而且費(fèi)用很高，這就需要選擇合適的時(shí)機(jī)來進(jìn)行肝移植。一般來講，只要病人沒有嚴(yán)重的不可控制的感染、雙肺完全實(shí)變和不可逆的腦干損傷，都還是有機(jī)會(huì)救活的。 總之，急性肝衰這個(gè)病非常兇險(xiǎn)，進(jìn)展非常快，肝移植是目前唯一有效的治療方法。當(dāng)然，隨著新技術(shù)的發(fā)展，未來應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)更好的治療方法。本文系段斌煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月30日7259
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是確保對(duì)人體正常提供健康血液的生化合成“加工廠”。作為人體的重要臟器，健康與否不僅會(huì)直接關(guān)系“加工廠”自身的“興衰成敗”，還會(huì)影響到人體其他臟器的“生死存亡”。肝臟一旦受到病毒、酒精、藥物等有害因子的侵害，這座“加工廠”的基礎(chǔ)設(shè)施“就會(huì)受到損傷或毀滅性地打擊。肝臟組織細(xì)胞好比“硬件”，受到損害“加工廠”的運(yùn)作機(jī)能就會(huì)弱化、衰減，甚至走向衰竭。在臨床上，肝衰竭被劃入危重癥疾病范疇。因肝臟的組織細(xì)胞的大量壞死，直接造成臟器的合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化、以及免疫防御功能的嚴(yán)重障礙或失去代償，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等一系列臨床癥候群，通常稱為并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的生命。因此，肝衰竭是肝臟疾病中最為嚴(yán)重的臨床類型之一，往往病情發(fā)展迅速而兇險(xiǎn)，搶救難度很大，病死率可高達(dá)85%以上。肝衰竭雖然兇險(xiǎn)，但只要我們認(rèn)真對(duì)待，科學(xué)施治，精細(xì)呵護(hù)，醫(yī)患配合，充滿信心，抱著“不拋棄，不放棄”追著的信念，就有希望把病人的生命從死亡線上搶回來。事實(shí)證明，我們所帶的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)搶救成功率能達(dá)到70%左右，居國(guó)際領(lǐng)先水平。他們的做法是：一、救治理念創(chuàng)新，以“集束化、個(gè)體化、精細(xì)化”的救治手段，全力開辟“肝衰竭”患者的生命通道。肝衰竭患者隨著疾病的發(fā)展，常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝內(nèi)外并發(fā)癥，惡性循環(huán)，危及生命。因此在對(duì)肝衰竭患者的救治過程中除了密切觀察肝臟本身的損傷程度和及時(shí)救治外，更應(yīng)關(guān)注到由于肝衰竭而帶來的對(duì)肝以外肺、腦、腎、凝血等各器官功能的傷害。在臨床救治過程中，就要盡早采取對(duì)肺、腎、腦等肝以外器官功能的監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予延續(xù)性器官功能保護(hù)和支持治療，以便為患者控制原發(fā)疾病，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)贏得時(shí)間和條件，最終達(dá)到搶救成功率的目的。二、牢牢抓住“三個(gè)節(jié)點(diǎn)”，有針對(duì)性地確定治療方案。1、疾病早期：判斷準(zhǔn)確不延誤。從患者出現(xiàn)肝功能不全等臨床狀況，發(fā)展到肝功能衰竭不可逆階段之間存在治療的“黃金窗口期”，如能準(zhǔn)確而及時(shí)判斷出該時(shí)期，并加以正確的臨床救治，對(duì)改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。肝衰竭患者的“黃金窗口期”通常在疾病程急劇加重的7天內(nèi)，主要處于肝衰竭病程上升前期至上升期，這期間醫(yī)務(wù)人員一定要重視，規(guī)勸病人及時(shí)放下一切工作，及時(shí)接受治療，對(duì)”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便達(dá)遏制疾病進(jìn)展，促使患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)危為安的奇跡。2、疾病中期：措施有力不松緊。當(dāng)疾病進(jìn)入中期，是肝外其它臟腑最易受到殃及之時(shí)，也是臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重，最為復(fù)雜之際，更是最為考驗(yàn)醫(yī)師救治能力和水平的時(shí)候。敢于面對(duì)這階段的醫(yī)師必須對(duì)病人做出全方位的評(píng)估，精準(zhǔn)施治，抓住稍縱即逝的機(jī)會(huì)，扭轉(zhuǎn)危情。3、疾病后期：心理疏導(dǎo)不放棄。病人進(jìn)入后期，往往歷經(jīng)了較長(zhǎng)的病程，加之肝衰竭時(shí)對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良的狀況尤為突出，體質(zhì)虛弱病情易反復(fù)，常使患者心理負(fù)擔(dān)很重。為了促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝臟功能、提高機(jī)體免疫力和對(duì)感染和毒素抵抗力、降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病預(yù)后，認(rèn)為除了提供合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持可滿足機(jī)體能量所需外，及時(shí)而正確的心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信念往往比藥更為重要。在這里我們得特別強(qiáng)調(diào)：雖然肝衰竭是臨床中嚴(yán)重疾病之一，但不是絕癥，還是有望治愈的。我們必須呼吁大家要正確認(rèn)識(shí)肝臟對(duì)人體健康的重要性，要關(guān)注和愛護(hù)肝臟，不亂吃藥，過度飲酒，要普及人們對(duì)肝臟損傷的認(rèn)知度和評(píng)判力，盡可能做到早預(yù)防、早認(rèn)識(shí)、早診斷。一旦發(fā)現(xiàn)肝衰竭病癥盡可能及時(shí)送到具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，精準(zhǔn)處理，提高患者的生存率。本文系王介非醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年03月08日7022
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李一副主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 （一）定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。國(guó)際胃腸病學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)肝性腦病命名的建議見表2。 （二）病因 在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭[2]。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾?。ū?）。 二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類（表4）：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1.臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐諿9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2.組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。鑒于在我國(guó)以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。 （4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。 3.肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎 急性肝衰竭 （2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào)） 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1.一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）。 （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2.針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療 （1）針對(duì)病因治療或特異性治療：①對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。 （3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 （4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3.防治并發(fā)癥 （1）肝性腦病：① 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時(shí)注意防治二重感染。 （5）出血：①對(duì)門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。②對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。 （二）人工肝支持治療 1.治療機(jī)制和方法 人工肝是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用HD或AD（Ⅲ）。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。 生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2.適應(yīng)證[17]（Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 （2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。 3.相對(duì)禁忌證[17]（Ⅲ） （1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者。 （2）對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 （3）循環(huán)功能衰竭者。 （4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 （5）妊娠晚期。 4.并發(fā)癥[17]（Ⅲ） 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18]（Ⅱ-3）。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1.適應(yīng)證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。 （2）各種類型的終末期肝硬化。 2.禁忌證 （1）絕對(duì)禁忌證：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對(duì)禁忌證：①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。 3.移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 （1）HBV再感染：HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）丙型肝炎病毒再感染：目前對(duì)于丙型肝炎病毒感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予干擾素α和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）2012年03月02日5813
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 附一例報(bào)告張某，男性，43歲，因慢性乙肝復(fù)發(fā)而住臨省某醫(yī)院治療。入該院時(shí)ALT550u/L，總膽紅素55ummol/L,HBVM示乙肝大三陽(yáng)，HBVDNA7.8*106copy/ml。經(jīng)保肝降酶治療數(shù)日，患者ALT降至450u/L后，咨詢住院醫(yī)生是否可外出散步，醫(yī)生回復(fù)完全可以。之后患者每天室外活動(dòng)，有時(shí)會(huì)去醫(yī)院小山坡攀爬。2周后，查總膽紅素驟升至530ummol/L，結(jié)合膽紅素384ummol/L，ALT降至60u/L,PTA<20%< font="">，家屬要求轉(zhuǎn)入我院治療。入院查體神萎，全身皮膚粘膜黃染明顯，HBVM示乙肝大三陽(yáng)，e抗原滴度576s/co，HBVDNA8.8*105copy/ml，總膽紅素580ummol/L，結(jié)合膽紅素402ummol/L，ALT72u/L，AST102u/L，PTA<20%，診斷為慢性乙型肝炎、肝衰竭，即予拉米夫定、威佳、凱時(shí)、美能等積極治療，并囑咐其絕對(duì)臥床休息，大小便在床，治程中據(jù)病情變化不斷調(diào)整治療方案，病情不斷改善，查HBVM示e抗原轉(zhuǎn)陰，HBVDNA<1000copy/ml，ALT復(fù)常，AST68u/L，總膽紅素38ummol/L，住院35天治愈出院。討論：抗病毒治療是慢乙肝治療的關(guān)鍵，同樣，對(duì)慢性肝衰竭病人抗病毒治療更為重要。在給予抗病毒治療時(shí)，治療指征的把控十分關(guān)鍵，對(duì)于像該患者這樣的肝衰竭病人本身免疫清除功能很強(qiáng)（表現(xiàn)為ALT較高）、HBVDNA水平適中，使用拉米夫定后療效顯著，不但使HBVDNA降至不可測(cè)水平，而且e抗原快速轉(zhuǎn)陰，肝功能基本正常。對(duì)于肝衰竭患者，肝細(xì)胞大量壞死，肝組織血供很重要。有資料顯示，立位較臥位肝組織血供減少40%，室內(nèi)散步時(shí)較立位肝組織血供減少85%?；颊呗腋伟l(fā)病后ALT較高，且有黃疸，當(dāng)適當(dāng)休息，但此時(shí)患者外出活動(dòng)頻率甚高，且時(shí)常做爬坡類較劇烈活動(dòng)，使肝組織血供大大減少，進(jìn)而肝細(xì)胞大量壞死，以致發(fā)生肝衰竭。轉(zhuǎn)入我院后，強(qiáng)調(diào)臥床休息，這對(duì)于保持肝組織血供充足，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，為后續(xù)藥物治療打下重要基礎(chǔ)。該患者在接受我院治療期間，積極配合，住院過程中每天臥床，大小便在床，這也是保證我們治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)！2012年03月01日7142
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劉軍英主治醫(yī)師 邯鄲市傳染病醫(yī)院 肝科 二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1.早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol /L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2.中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3.晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1. 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分[9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。鑒于在我國(guó)以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。 3. 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎——急性肝衰竭。 （2）病毒性肝炎，急性，戊型——亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型——慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性——慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）——原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào)） 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1. 一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）。 （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2. 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療 （1）針對(duì)病因治療或特異性治療：①對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加 NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 （4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3. 防治并發(fā)癥 （1）肝性腦?。孩?去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時(shí)注意防治二重感染。 （5）出血：①對(duì)門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。②對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。2011年06月10日6602
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羅國(guó)慶主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院 中醫(yī)科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組 肝衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議[1]，國(guó)內(nèi)迄今尚無肝衰竭的診治指南為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。本指南的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原則，借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果，力求與國(guó)際接軌。其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等級(jí)，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對(duì)某一具體患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本指南，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對(duì)肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。一、肝衰竭的定義和病因（一）定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭 [2]。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾?。ū?）。表1 肝衰竭的病因常見或較常見少見或罕見肝炎病毒代謝異常 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）肝豆?fàn)詈俗冃浴⑦z傳性糖代謝障礙等其他病毒 缺血缺氧 巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腸道病毒等休克、充血性心力衰竭等藥物及肝毒性物質(zhì)肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚先天性膽道閉鎖 抗代謝藥、化療藥物等 其他 酒精、毒蕈等創(chuàng)傷、輻射等細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染 嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病二、肝衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。表2 肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。1．早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷1. 臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者[9]：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時(shí)（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。鑒于在我國(guó)乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]：（1）急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。（2）亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。3. 肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào)）三、肝衰竭的治療（一）內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。1. 一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（Ⅲ）； （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（Ⅲ）； （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6 272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）； （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）； （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）；（6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。2. 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療（1） 針對(duì)病因治療或特異性治療 ① 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜滴（Ⅰ）。③ 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。（2）免疫調(diào)節(jié)治療目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。（4）其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。3.防治并發(fā)癥（1）肝性腦病 ① 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）；② 限制白飲食（Ⅲ）；③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）；④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）；⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（2）腦水腫 ① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（I）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（3）肝腎綜合征 ① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；② 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700 ml（Ⅲ）；③ 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（4）感染 ① 肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③ 感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時(shí)注意防治二重感染。（5）出血 ① 對(duì)門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。② 對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。（二）人工肝支持治療1. 治療機(jī)制和方法人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange, PE）、血液灌流（hemoperfusion, HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption, PBA）、血液濾過（hemofiltration, HF）、血液透析（hemodialysis, HD）、白蛋白透析（albumin dialysis, AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration, PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification, CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用HD或AD（Ⅲ）。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2. 適應(yīng)證[17] （Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2） 晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。3. 相對(duì)禁忌證[17] （Ⅲ）（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4. 并發(fā)癥 [17] （Ⅲ）人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。（三）肝移植肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18] （Ⅱ-3）。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1. 適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2. 禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。（2）相對(duì)禁忌證①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾?。虎苣懙栏腥舅碌臄⊙Y等嚴(yán)重感染；⑤獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。3. 移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療（1）HBV再感染HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個(gè)月以上，術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。 （2）HCV再感染目前對(duì)于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）。2011年03月28日5034
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是體內(nèi)最大的重要器官，具有多種復(fù)雜的合成、代謝與解毒功能。所以肝臟發(fā)生病變的時(shí)候，造成肝臟的功能障礙時(shí)肯定會(huì)影響到整個(gè)人體機(jī)能的功能障礙，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。嚴(yán)重地威脅著人們的健康。一、 定義 1、肝臟功能不全(hepaticinsufficiency): 當(dāng)某些致病因素嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞）時(shí)，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝臟功能衰竭(hepaticfailure)：是肝臟功能不全最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，即急速而嚴(yán)重的肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴(yán)重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國(guó)引起肝臟功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、病理機(jī)制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，至今乃是研究的熱點(diǎn)。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細(xì)胞死亡，導(dǎo)致肝臟炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機(jī)制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡；免疫損傷以及局部肝細(xì)胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個(gè)重要的節(jié)點(diǎn)，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，也能夠促進(jìn)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進(jìn)了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細(xì)胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導(dǎo)致的初始肝損傷主要是這些化學(xué)結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細(xì)胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺(tái)，大力推動(dòng)并加速了肝衰竭的進(jìn)展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動(dòng)機(jī)制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個(gè)時(shí)相：上升前期、上升期、平臺(tái)期、恢復(fù)期。在肝衰竭的上升前期機(jī)體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機(jī)體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對(duì)機(jī)體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺(tái)期的中后期階段以及恢復(fù)期的早期，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內(nèi)毒素血癥的壓力。四、臨床分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝臟功能衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝臟功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定的功能性診斷。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝臟中最為嚴(yán)重的臨床疾病，其均有不同程度的肝臟功能衰竭，重型肝炎屬于臨床診斷，肝硬化是屬于病理診斷其與肝臟功能衰竭程度的評(píng)判均又一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。對(duì)于一個(gè)發(fā)生肝臟損傷的患者來說，我們必須從臨床診斷、病因診斷、功能診斷、病理解剖診斷等幾個(gè)方面給予定義和診斷，才能對(duì)患者所處病理機(jī)制時(shí)相、肝實(shí)質(zhì)儲(chǔ)備功能和預(yù)后做全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，以做出正確、高效的救治手段，降低操作風(fēng)險(xiǎn)及避免資源的浪費(fèi)。五、綜合救治策略肝臟功能衰竭患者的特點(diǎn)是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險(xiǎn)，病情瞬息萬變，難以預(yù)料，不及時(shí)診斷和正確地阻斷性救治的話，病死率可高達(dá)85%以上。是危重癥病人中病情最為復(fù)雜、最為嚴(yán)重的疾病之一。 所以如果我們能做到早期認(rèn)識(shí)、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并能及時(shí)住進(jìn)既具有重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)施，又具備臨床專業(yè)化綜合施治的醫(yī)療隊(duì)伍的話，就可能應(yīng)控制病因，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)各器官間的相互支持和保護(hù)等救治策略，防治了并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的修復(fù)與再生創(chuàng)造足夠的條件，提高有效的生存率。近年來隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的內(nèi)科綜合救肝治策略、各種人工肝支持系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用、原位肝移植、干細(xì)胞移植、廣泛開展的介入治療等，都是挽救患者生命的有效手段。 1、內(nèi)科綜合救肝治策略一旦診斷為肝臟功能衰竭或趨勢(shì)的患者，因盡快接受重癥監(jiān)護(hù)管理，做好生命器官功能的保護(hù)和支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護(hù)，凝血功能障礙的治療，全身預(yù)防感染和抗感染治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持等。為診治原發(fā)病創(chuàng)造時(shí)間、條件與機(jī)會(huì)。其次，結(jié)合肝臟功能衰竭“三重打擊”的機(jī)制假說，制定治療策略。如現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)肝衰竭患者來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，是以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時(shí)期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護(hù)肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對(duì)機(jī)體帶來沉重打擊，所以這時(shí)應(yīng)輔以免疫增強(qiáng)治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行改善微循環(huán)治療和營(yíng)養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時(shí)期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺(tái)期以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)為主，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。2、人工肝支持系統(tǒng)治療策略人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]。3、原位肝臟移植策略原位肝移植(OLT)是治療進(jìn)展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價(jià)值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。因此對(duì)晚期肝病患者而言，應(yīng)選擇在病情尚未完全惡化前手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長(zhǎng)期存活率，同時(shí)可以顯著減少費(fèi)用；對(duì)于暴發(fā)性肝炎等急性肝功能衰竭患者，因病情危急，隨時(shí)可能危及生命，應(yīng)為這些患者及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估與觀察，盡早為實(shí)行肝臟移植手術(shù)而作準(zhǔn)備，以便挽救病人的生命；對(duì)于早期肝癌或小肝癌患者，應(yīng)首先考慮盡早實(shí)行肝移植手術(shù)，以免腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移喪失移植手術(shù)機(jī)會(huì)；對(duì)于慢性肝硬化晚期及先天性遺傳病患者，由于近年肝臟移植的結(jié)果已非常滿意，因此如果病人的肝臟功能反復(fù)波動(dòng)，需要接受治療，即應(yīng)該及早考慮肝臟移植手術(shù)。4、肝細(xì)胞和干細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植(HT)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種細(xì)胞工程技術(shù)。通過HT增加存活的或有功能的肝細(xì)胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復(fù)的過渡措施。目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細(xì)胞通過體內(nèi)增殖可達(dá)到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時(shí)的肝功能支持和受損肝實(shí)質(zhì)的替代等，但肝細(xì)胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗(yàn)階段，也無大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問題。如，肝細(xì)胞的理想來源，輸注的最佳肝細(xì)胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細(xì)胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)外還有干細(xì)胞移植進(jìn)行肝衰竭方面的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動(dòng)物試驗(yàn)階段。正如生物學(xué)家Zon 所說：“對(duì)于干細(xì)胞科學(xué)，我們還處于黑暗的年代”，但可以設(shè)想，如果這些問題得以解決，我們找到了最佳的干細(xì)胞來源，構(gòu)建了最成熟的誘導(dǎo)體系，這將會(huì)為終末期肝病的治療帶來曙光，為肝病的治療開辟新的治療途徑。六、預(yù)防與保健1、多一分關(guān)注，少一份擔(dān)憂綜上所述，我們已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)到：肝臟功能衰竭是肝功能不全中最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率及高。但只要我們高度重視，提高每個(gè)人對(duì)肝衰竭的病因、誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)的認(rèn)知度，掌握針對(duì)各種促發(fā)肝衰竭因素的科學(xué)防范措施，則能做到預(yù)防和早期干預(yù)，從而降低肝衰竭的發(fā)生率，提高其搶救成功率。2、肝臟衰竭病人病程較長(zhǎng)，病情經(jīng)常反復(fù)，常使患者心理負(fù)擔(dān)很重，為了使這些患者減輕癥狀，控制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，其自我保健是非常重要的。(1) 情緒樂觀，樹立信心：中醫(yī)認(rèn)為，七情不可為過，過激會(huì)損傷臟器。如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等。肝病患者應(yīng)該抱有“既來之，則安之”的穩(wěn)定情緒。如對(duì)肝病缺乏斗爭(zhēng)的信心，過分憂郁，感情脆弱，喜怒無常，情緒波動(dòng)，都會(huì)使中樞神精系統(tǒng)的功能紊亂，造成其它器官功能調(diào)節(jié)的障礙，直接或間接影響肝功能的康復(fù)。肝衰竭患者務(wù)必要正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心胸開闊，情緒飽滿，樂觀向上，這樣才能減輕病痛，促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的增強(qiáng)，有利于治療和病體恢復(fù)。（2）起居有常，合理飲食：肝衰竭患者的生活應(yīng)順從人體生物鐘的節(jié)拍，吃飯、睡眠、休息、適量工作和活動(dòng)，都要有一定規(guī)律，養(yǎng)成習(xí)慣。生活有序，在大腦皮質(zhì)就會(huì)形成相應(yīng)的條件反射，以保證內(nèi)臟器官有條不紊地工作，促進(jìn)肝臟功能復(fù)常?；謴?fù)期的肝衰竭患者應(yīng)遵循適時(shí)、適當(dāng)、適量的原則，進(jìn)食有節(jié)，定時(shí)進(jìn)餐，葷素搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，易消化，不宜過飽，防止便秘，忌食煙、酒和刺激性食品。（3）注意休息，動(dòng)靜結(jié)合：肝衰竭患者恢復(fù)期不一定絕對(duì)臥床休息，可以散步，也可以參加輕度家務(wù)勞動(dòng)，量力而行，以不疲勞為度。每天最好能保證晚上睡眠8小時(shí)，中午午休1小時(shí)。晚飯宜清淡，切勿過飽過咸；晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料；入睡前用熱水泡腳，做幾節(jié)保健按摩或氣功，都可誘導(dǎo)入睡，保證睡眠質(zhì)量。睡眠姿勢(shì)除飯后外一般以右側(cè)臥為佳，使心臟不受壓迫，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。睡眠時(shí)還應(yīng)注意不要用手置胸前壓迫心前區(qū)，造成夢(mèng)魘。（4）定期復(fù)查，遵循醫(yī)囑：肝衰竭患者恢復(fù)期一般每月復(fù)查一次肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，每３-６個(gè)月復(fù)查一次病毒指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、甲胎蛋白、肝膽Ｂ超等，其他檢查視病情而定。如果出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，即刻到醫(yī)院就診。肝衰竭患者用藥一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，用藥原則是：少而精，以安全有效為準(zhǔn)。不要隨便亂用藥，特別是不要用藥過多，因?yàn)樵S多藥物都要經(jīng)過肝臟代謝，過多用藥會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，盡可能少用藥，達(dá)到保護(hù)肝臟的目的，對(duì)肝臟有毒害的藥物特別要少用或不用。除此之外，一定要遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥，尤其是抗病毒藥物?？傊?，我們要清楚認(rèn)識(shí)到肝臟是全身最重要的器官之一，有著不可取代的地位。因此，要普及人們對(duì)肝臟功能保護(hù)和評(píng)判的認(rèn)知度，盡可能做到早預(yù)防、早認(rèn)識(shí)、早診斷、早到有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的并具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，提高患者的生存率。 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 王介非2010.11.122010年11月14日7581
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楊定華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝膽外科 患者：2010年2月19號(hào)發(fā)病，一開始膽紅素100多，逐漸攀升到670，目前肝衰竭，黃疸比較嚴(yán)重，會(huì)有打嗝癥狀，大便不暢，有小便，暫時(shí)沒有出現(xiàn)其它癥狀。目前采取什么治療，效果會(huì)比較好？（如果說除了肝移植，因?yàn)橘M(fèi)用比較高）；不知道人工肝MARS對(duì)這樣的重病癥的醫(yī)療效果如何，有沒有通過這種方式控制住病情的？是不是如果膽紅素不降人工肝MARS可以多次使用？ 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科楊定華：急性肝功能衰竭的死亡率高達(dá)85%以上，人工肝只是為肝移植的一種過度治療方法，只有極少數(shù)的病人肝細(xì)胞再生會(huì)度過這樣的危機(jī)，急診肝移植可以使得85以上的并轉(zhuǎn)危為安。2010年08月04日10269
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