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2022年09月28日
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韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 既然它成為慢性的，基本上就是說那骨膜穿孔啊，已經(jīng)長(zhǎng)不起來了，所以慢性化膿性中耳炎保守治療基本上是沒什么意義啊，我們講的是慢性化膿性的啊，這個(gè)有的慢性中耳炎不需要這樣，一般我們需要做一個(gè)微創(chuàng)的骨膜修復(fù)手術(shù)，比如把它補(bǔ)起來以后，中耳就相當(dāng)于一個(gè)封閉的，就像家里門。 慢性化膿性，這就門破掉了，那么你把門給修好就解決問題了，當(dāng)然有一些，比如說反復(fù)流膿啊，我們要用第爾液，要吃抗生素，然后把它控制住，那么控制住以后再做這個(gè)修復(fù)手術(shù)，當(dāng)然有的時(shí)候，比如說你來找醫(yī)生的時(shí)候，已經(jīng)呃，清小骨啊，都破壞了，那么這時(shí)候呢，我們除了做了骨膜修補(bǔ)，還要加一個(gè)清骨鏈重現(xiàn)，這樣才能提高你的聽力。那么還有一種呢，慢異化膿性中耳炎呢，合并了膽脂瘤，那么膽脂瘤呢，是一種良性的，它不算腫瘤，它就上級(jí)在里邊生長(zhǎng)，它破壞的更廣一些，那么這時(shí)候呢，我們還要合并，要趕緊流切除術(shù)，鼓膜穿孔呢，很多人為什么不肯去做，因?yàn)槲覀兊墓哪げ畈欢嗑褪蔷鸵幻X，那個(gè)硬幣那么大，那么鼓膜穿孔又分為小的穿孔，中等穿孔，大的穿孔，有的小穿孔呢，有些人根本沒癥狀，聽力甚至都不下降。 啊，但是呢，還有一些中等穿孔，大的穿孔，那么他的聽力就會(huì)受影響，但2022年08月30日245
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岑偉杰醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 來看耳朵痛的主要是小朋友，痛起來，覺也睡不著了，還一直哭鬧，再問一下，最近還有流鼻涕、咳嗽、發(fā)燒。應(yīng)該就是中耳炎了。 來到醫(yī)院，拿個(gè)電耳鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)鼓膜很紅，還鼓起來了。這就是中耳炎了。耳朵痛 嚴(yán)格來說，這是“急性化膿性中耳炎”，這是一種細(xì)菌感染引起的急性感染性炎癥，發(fā)病部位在中耳，包括鼓室（鼓膜的里面）、咽鼓管、鼓竇、乳突。與此相關(guān)的其他幾種中耳疾病狀態(tài)，包括分泌性中耳炎（非化膿性中耳炎）、咽鼓管功能不良、慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤、粘連性中耳炎等，相互聯(lián)系但又不一樣；為了說話順溜，本文所說的中耳炎指的是急性化膿性中耳炎。 中耳炎在兒童中很常見，尤其是在小于6~7歲的小孩子身上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%的兒童在4歲前會(huì)發(fā)作至少1次中耳炎；到6歲時(shí)，這個(gè)數(shù)字是80%。而且發(fā)生中耳炎的年齡越小，以后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)相對(duì)更大；當(dāng)然，大人也會(huì)發(fā)生中耳炎，算是稀客了。 中耳炎常見的原因是上呼吸道感染，包括感冒、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，與上呼吸道感染有關(guān)的因素包括秋冬季節(jié)、接觸其他上感患者（學(xué)校、托管場(chǎng)所）、嬰幼兒缺乏母乳喂養(yǎng)、煙草煙霧及空氣污染、某些全身性疾病等。與中耳炎有關(guān)的耳鼻喉疾病包括腺樣體肥大（或其他鼻咽部腫物）、慢性鼻炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體肥大、腭裂等；上呼吸道感染期間游泳或乘坐飛機(jī)也可能引起中耳炎發(fā)作。積極預(yù)防上呼吸道感染和治療相關(guān)疾病有助于避免中耳炎。 中耳炎發(fā)病的重要機(jī)制是咽鼓管功能障礙。咽鼓管是連接中耳鼓室和鼻咽部的通道，一般情況下是關(guān)閉的，僅當(dāng)吞咽時(shí)會(huì)短暫開放，主要起到平衡鼓膜內(nèi)外壓力、引流中耳黏膜產(chǎn)生的分泌物（至鼻咽部）及防止來自鼻咽部的感染等作用。中耳、咽鼓管、鼻咽部的黏膜是相似的，因此來自呼吸道的感染可累及中耳；當(dāng)合并有基礎(chǔ)耳鼻喉疾病時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重咽鼓管的負(fù)擔(dān)。對(duì)于兒童來說，除了抵抗疾病的能力較差外，咽鼓管發(fā)育未成熟也是重要原因，兒童的咽鼓管相對(duì)于成年人來說更加短和粗，位置上更加接近水平（中耳和鼻咽部的高度差小），因而容易引起中耳炎。 引起中耳炎的微生物以呼吸道細(xì)菌為主，包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；肺炎支原體、病毒可能也與中耳炎發(fā)作有關(guān)。因?yàn)椴蝗菀兹〉煤细竦闹卸撘簶?biāo)本，多數(shù)情況下無需行微生物培養(yǎng)。耳朵的結(jié)構(gòu)鼻-鼻咽-咽鼓管-中耳嬰幼兒和成人的咽鼓管比較 中耳炎的最主要表現(xiàn)就是耳朵痛了，有時(shí)會(huì)非常劇烈，多達(dá)83%的患者會(huì)說耳朵痛，這也是中耳炎治療有無效果的簡(jiǎn)易指標(biāo)（但耳朵痛也可能是因?yàn)楣哪ご┛琢耍?；發(fā)生耳朵痛前，一般會(huì)有鼻塞、流鼻涕、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。有些患者會(huì)訴說聽力下降，不會(huì)超過60dB，然而相當(dāng)部分患者并未感覺到聽力下降，原因可能是中耳炎癥對(duì)聽力的影響不大或?qū)?cè)耳朵聽力正常。有些患者會(huì)訴說耳鳴、耳悶、耳脹等。部分患者耳朵后面（乳突）會(huì)出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。有些患者可能直至耳朵流膿了才過來就診（意味著鼓膜穿孔）。 部分小嬰兒不會(huì)訴說耳痛，但會(huì)表現(xiàn)出抓耳朵、撓耳朵等，可能會(huì)出現(xiàn)不安、厭食或喂養(yǎng)困難、容易激惹、淡漠或者嗜睡等表現(xiàn)。 耳鏡檢查可以看見鼓膜充血（或發(fā)白、黃）、膨隆，鼓膜活動(dòng)下降。鼓室圖檢查提示鼓室積液（B型）。聽力檢查可以評(píng)估聽力下降是傳導(dǎo)性的，及聽力下降的程度。中耳CT或者M(jìn)R檢查提示中耳積液，但影像學(xué)檢查一般用于排除其他疾病或懷疑出現(xiàn)了并發(fā)癥。耳內(nèi)鏡檢查耳內(nèi)鏡檢查 中耳炎的并發(fā)癥（后遺癥）可分為顱外、顱內(nèi)，和中耳復(fù)雜的解剖、毗鄰有關(guān)。顱外并發(fā)癥包括乳突炎（巖部炎）、鼓膜穿孔、膽脂瘤、迷路炎、面神經(jīng)麻痹、鼓室硬化、頸部膿腫等。中耳膿液積聚本身可影響鼓膜、聽骨活動(dòng)導(dǎo)致聽力下降，這是暫時(shí)性的；鼓膜穿孔、鼓室硬化、聽骨固定/斷裂、迷路炎也可以引起聽力下降，這可以是永久性的。顱內(nèi)并發(fā)癥包括腦膜炎、硬膜外膿腫、腦膿腫、靜脈血栓形成等，可引起生命危險(xiǎn)，但因?yàn)榭股氐钠占?，現(xiàn)在已很少見了。慢性化膿性中耳炎（鼓膜穿孔）是中耳炎反復(fù)發(fā)生的結(jié)果。 中耳炎需要及時(shí)治療，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。治療以全身用抗生素為主，常用青霉素類或頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類，如阿莫西林、頭孢克洛、頭孢丙烯、阿奇霉素等；療程要充足，以避免細(xì)菌殘留或耐藥導(dǎo)致的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)外耳道出現(xiàn)膿液時(shí)，使用局部用抗生素（如左氧氟沙星滴耳液）或消毒劑，但要注意某些成分對(duì)耳朵的損害。對(duì)疼痛的治療是同樣重要的，可以使用布洛芬或?qū)σ阴０被?。同時(shí)針對(duì)鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等疾病進(jìn)行治療。中耳炎持續(xù)不能控制或頻繁復(fù)發(fā)可以施行鼓膜置管術(shù)。 對(duì)于中耳炎的預(yù)防可以參考前面提及的病因和誘因，糾正其中可以控制的因素。包括：秋冬季節(jié)減少或避免接觸上感患者、避免煙草煙霧刺激、母乳喂養(yǎng)、上呼吸道感染期間避免游泳或乘坐飛機(jī)、接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗、治療相關(guān)的鼻咽喉疾病。 聽覺的重要性是僅次于視覺的，要積極治療中耳炎，以免對(duì)聽力產(chǎn)生嚴(yán)重影響。DR.岑偉杰 Q&A：耳朵痛時(shí)，但是耳屎（耵聹）堵住了看不到耳膜，是不是中耳炎？中耳炎是引起小孩子耳朵痛最常見的疾病。一般來說，如果有感冒（上呼吸道感染）表現(xiàn)，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽等，或者感冒剛好了沒多久；雖然看不到鼓膜，還是考慮中耳炎可能性比較大；對(duì)于小朋友來說，清理耵聹不是一件容易的事情；權(quán)衡利弊，中耳CT檢查也不是必須的。Q&A：中耳炎流膿了，但是耳膜看不到穿孔，是什么原因？可能是穿孔很小或者新近發(fā)生的穿孔愈合了。Q&A：吃了藥，耳朵不痛了，為什么還要做檢查（鼓室圖）？分泌物中耳炎（鼓室積液）是急性中耳炎治療后常見的狀態(tài)，大部分沒有癥狀，而且不會(huì)嚴(yán)重影響聽力，鼓室圖檢查是為了評(píng)估鼓室積液消退的情況。Q&A：中耳炎能不能不吃抗生素？中耳炎是細(xì)菌感染引起的急性感染，建議及時(shí)抗生素治療控制感染。“觀察法”是根據(jù)2-3天內(nèi)癥狀能不能緩解來決定是否使用抗生素，存在感染不能緩解、繼續(xù)加重的可能，僅適用于年齡大、單耳痛、耳痛輕、無全身表現(xiàn)的患者。Q&A：中耳炎了，能不能游泳？不要。但不是因?yàn)槎溥M(jìn)水了，而是因?yàn)椴桓蓛舻乃山?jīng)過鼻腔、鼻咽、咽鼓管進(jìn)入中耳（未流膿前的鼓膜是完整的）。Q&A：中耳炎了，實(shí)在要乘坐飛機(jī)怎么辦？在飛機(jī)降落的時(shí)候咀嚼口香糖或者捏鼻鼓氣動(dòng)作促進(jìn)咽鼓管的開放。不建議通過抗生素來預(yù)防中耳炎發(fā)作。參考資料：1、孔維佳,周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第3版).北京:人民衛(wèi)生出版社,20152、UpToDate臨床顧問：兒童急性中耳炎、成人急性中耳炎3、中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)4、兒童急性中耳炎診療—臨床實(shí)踐指南（2015年制定）2021年10月09日724
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2020年08月20日1430
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 耳朵經(jīng)常癢，還流黃水，考慮是化膿性中耳炎或者是外耳道炎。 化膿性中耳炎是中耳粘膜的化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，亦是小兒聽力損失的常見病因。 急性化膿性中耳炎為兒童期常見的感染性疾病，發(fā)病率高，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥和后遺癥多。 控制感染，通暢引流，去除病因?yàn)槠渲委熢瓌t。一般可用青霉素類、頭孢類等藥物，最好是去醫(yī)院耳鼻喉科做個(gè)耳內(nèi)鏡下把耳道里面分泌物清理干凈，再用藥水沖洗一下，這樣再吃藥，滴藥水效果才好。 如早期治療及時(shí)得當(dāng)，可防止鼓膜穿孔平時(shí)不要吃辛辣油膩刺激性食物。禁止自己挖耳朵，多吃蔬菜水果等富含維生素的食物。多喝白開水。注意休息。2020年03月24日1602
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 急性化膿性中耳炎是細(xì)菌感染引起的中耳黏膜的急性化膿性炎癥。本病多見于兒童。臨床上以耳痛、耳內(nèi)流膿、鼓膜充血、穿孔為特點(diǎn)。若治療及時(shí)、適當(dāng)，分泌物引流通暢，炎癥消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，聽力大多能恢復(fù)正常。治療不當(dāng)或病情嚴(yán)重者，可遺留鼓膜穿孔、中耳粘連癥、鼓室硬化或轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰撔灾卸祝踔烈鸶鞣N并發(fā)癥。 病因 主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌及綠膿假單胞桿菌等。前兩者在小兒多見。 臨床表現(xiàn) 本病全身及局部癥狀較重，小兒多發(fā)。可有畏寒、發(fā)熱，小兒常伴嘔吐、腹瀉等。耳痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。聽力下降并可伴有耳鳴。鼓膜穿孔前后表現(xiàn)截然不同，一旦鼓膜發(fā)生穿孔，耳內(nèi)膿液外泄，癥狀可得到緩解。 1.全身癥狀 鼓膜穿孔前，全身癥狀明顯，可有畏寒、發(fā)熱、倦怠、食欲減退等，小兒全身癥狀通常較成人嚴(yán)重，可有高熱、驚厥，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，鼓膜穿孔后，體溫逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。 2.耳痛 為本病的早期癥狀?；颊吒卸畈库g痛或搏動(dòng)性跳痛，疼痛可經(jīng)三叉神經(jīng)放射至同側(cè)額、顳、頂部、牙或整個(gè)半側(cè)頭部，吞咽、咳嗽、噴嚏時(shí)耳痛加重，耳痛劇烈者夜不能寐，煩躁。嬰幼兒則哭鬧不休。一旦鼓膜出現(xiàn)自發(fā)性穿孔或行鼓膜切開術(shù)后，膿液向外宣泄，疼痛頓減。 3.耳鳴及聽力減退 患耳可有搏動(dòng)性耳鳴、聽力逐漸下降。耳痛劇烈者，輕度的耳聾可不被患者察覺。鼓膜穿孔后聽力反而提高。如病變侵入內(nèi)耳，可出現(xiàn)眩暈和感音神經(jīng)性聾。 4.耳漏 鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為漿液血性，以后變?yōu)轲ひ耗撔阅酥聊撔?。如分泌物量甚多，提示分泌物不僅來自鼓室，亦源于鼓竇、乳突。 檢查 1.體格檢查 耳周檢查可有乳突尖及鼓竇區(qū)輕微壓痛。小兒乳突區(qū)皮膚可出現(xiàn)輕度紅腫。 耳鏡下可見鼓膜松弛部充血，緊張部周邊及錘骨柄區(qū)可見擴(kuò)張的、呈放射性的血管。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，整個(gè)鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，其正常標(biāo)志不易辨識(shí)。鼓膜穿孔大多位于緊張部。穿孔前，局部先出現(xiàn)一小黃點(diǎn)。穿孔伊始，穿孔處為一搏動(dòng)亮點(diǎn)，分泌物從該處涌出。待穿孔稍擴(kuò)大后，方能清晰查見其邊界。 嬰幼兒的鼓膜較厚，富于彈性，不易發(fā)生穿孔，應(yīng)警惕。 壞死性中耳炎可發(fā)生多個(gè)穿孔，并迅速融合，形成大穿孔。 2.聽力檢查 多呈傳導(dǎo)性聽力損失，聽閾可達(dá)40～50dB。如內(nèi)耳收到細(xì)菌毒素?fù)p害，則可出現(xiàn)混合性聽力損失。 3.血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，多形核白細(xì)胞比例增加。穿孔后血象漸趨正常。 診斷 根據(jù)病史和檢查，可對(duì)本病做出診斷。 鑒別診斷 1.外耳道癤 外耳道癤是外耳道軟骨部皮膚的局限性急性化膿性炎癥，主要癥狀為劇烈的、跳痛性耳痛，張口、咀嚼時(shí)尤甚，常向頭部放射。全身多有不適感或體溫升高。因外耳道無黏液腺，故當(dāng)分泌物為黏液膿性時(shí)，提示病變?cè)谥卸辉谕舛?，或不僅位于外耳道。 2.分泌性中耳炎 分泌性中耳炎以耳內(nèi)悶脹感或堵塞感、聽力減退及耳鳴為最常見癥狀，而急性化膿性中耳炎全身癥狀較重，鼓膜穿孔前可高燒不退，耳痛持續(xù)，鼓膜彌漫性充血，一旦穿孔便溢液不止。 治療 本病的治療原則為控制感染和通暢引流。 1.一般治療 （1）及早應(yīng)用足量抗生素后用其他抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為慢性。一般可將青霉素G與氨芐西林合用，頭孢類抗生素中可用一代頭孢菌素頭孢拉啶、頭孢唑林，二代中的頭孢呋辛鈉。鼓膜穿孔后，可行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，參照結(jié)果調(diào)整用藥。 （2）應(yīng)用減充血?jiǎng)﹪姳?，?%麻黃堿等，減輕鼻咽黏膜腫脹，恢復(fù)咽鼓管功能。 （3）注意休息，清淡飲食，對(duì)于全身癥狀重者予支持治療。小兒嘔吐、腹瀉時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)液，并注意糾正電解質(zhì)紊亂。 2.局部治療 （1）鼓膜穿孔前 1）苯酚甘油滴耳劑滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔時(shí)禁用，以免腐蝕鼓膜及鼓室黏膜。 2）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)作鼓膜切開術(shù)：全身及局部癥狀較重，鼓膜膨出明顯，經(jīng)保守治療效果不明顯時(shí)；鼓膜雖已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不暢；懷疑有并發(fā)癥可能，但尚無需立即行乳突開放術(shù)者。 （2）鼓膜穿孔后 1）可先用3%雙氧水或硼酸水徹底清洗外耳道膿液，拭干。 2）滴入滴耳劑，如0.3%氧氟沙星滴耳劑復(fù)方利福平液等，注意滴耳劑應(yīng)為無耳毒性藥物?？梢詫⑶鍧嵜耷蛉胪舛酪苑乐鼓撘何廴久娌考邦i部的皮膚。 3）當(dāng)膿液已減少，炎癥逐漸消退時(shí)，可用甘油或酒精制劑滴耳，如3%硼酸甘油、3%硼酸乙醇等。 4）炎癥完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流膿已停止而鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可行鼓室成形術(shù)。 3.病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病。 預(yù)后 若治療及時(shí)、適當(dāng)，分泌物引流通暢，炎癥消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，聽力大多能恢復(fù)正常。治療不當(dāng)或病情嚴(yán)重者，可遺留鼓膜穿孔、中耳粘連癥、鼓室硬化或轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰撔灾卸?，甚至引起各種并發(fā)癥。 預(yù)防 1.鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。 2.廣泛開展各種傳染病的預(yù)防接種工作。 3.宣傳正確的哺乳姿勢(shì)，哺乳時(shí)應(yīng)將嬰兒抱起，使頭部豎直；乳汁過多時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制其流出速度。 4.鼓膜穿孔及鼓室置管者禁止游泳，洗浴時(shí)防止污水流入耳內(nèi)。2019年06月30日1447
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孫淑萍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 注：我的科普文章都是從患者的角度出發(fā)，考慮患者可能想了解哪些內(nèi)容，而非按醫(yī)學(xué)指南的內(nèi)容生搬硬套地分類講解，不當(dāng)之處請(qǐng)海涵！手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)需謹(jǐn)慎！這句話讓很多人望而卻步，不就是耳朵流膿嘛，很多人流了一輩子膿都沒事，何必做手術(shù)冒險(xiǎn)呢？我們先來談?wù)勛鍪中g(shù)的必要性：1、耳流膿很難看：現(xiàn)在是文明社會(huì)，大家都很注重儀表，或英俊瀟灑或嫵媚動(dòng)人，或器宇軒昂或儀態(tài)萬方，如果讓人瞥見耳朵往外流膿，勢(shì)必會(huì)影響咱的形象；（╥﹏╥我其實(shí)很美啊）2、耳流膿很難聞：合并特殊感染的耳流膿，往往有特殊的臭味，患者本人可能“久處芝蘭之室不聞其香”，對(duì)臭味渾然不覺，周邊人往往或掩鼻或屏氣，唯恐避之而不及；（╥﹏╥人家灑了香水的呀）3、聽力下降好尷尬：看別的情侶“咬耳朵”只有羨慕的份兒，“悄悄話”沒法悄悄說，聽領(lǐng)導(dǎo)講話也得伸長(zhǎng)脖子聽。什么？您說什么？麻煩再說一遍?。èi﹏╥我好自卑呀）4、慢性中耳炎也會(huì)癌變：納尼，耳朵也會(huì)長(zhǎng)癌？！長(zhǎng)期的炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致中耳癌變，在這個(gè)談癌色變的年代，誰還敢去拿生命開玩笑啊！5、中耳炎的并發(fā)癥：中耳炎本身并不可怕，可是它的并發(fā)癥就比較煩人了，比如炎癥跑到了腦子里面引起的顱內(nèi)并發(fā)癥：腦膜炎、腦膿腫、腦水腫、腦疝……嚴(yán)重的會(huì)要命的！！炎癥在腦子外面引起的顱外并發(fā)癥：耳后膿腫、迷路炎、頸部膿腫……只要攤上任何一個(gè)，都是花錢又遭罪，何必呢？聽孫大夫一忽悠，感覺還是聽孫大夫的話，去做手術(shù)吧！可是手術(shù)怎么做呢？有什么危險(xiǎn)嗎？聽力會(huì)提高嗎？做完還會(huì)流膿嗎？孫大夫讓謹(jǐn)慎，那就格外謹(jǐn)慎一些吧！下面孫大夫?qū)⒕突颊叱Ｒ姷膯栴}一一作答（這是個(gè)說來話很長(zhǎng)的部分）：1、手術(shù)怎么做？A、如果只需要做鼓膜修補(bǔ)，手術(shù)就相對(duì)簡(jiǎn)單些：從患者的耳朵前上方或耳朵后上方或耳屏處或者頭皮處切取一塊筋膜作為修補(bǔ)材料（如果穿孔較大時(shí)，也會(huì)選用耳朵周圍的軟骨），補(bǔ)起鼓膜缺損的部分。這是個(gè)說起容易做起來難的事情，患者的情況千差萬別，穿孔大小、位置、殘余鼓膜的情況、外耳道的彎曲程度都直接影響手術(shù)的難易程度。手術(shù)可以從外耳道做，也可以從耳前或耳后做切口來做。要把營(yíng)養(yǎng)不良的鼓膜去除掉，中耳腔內(nèi)墊上醫(yī)用海綿后，把用于修補(bǔ)的筋膜鋪在殘余鼓膜和醫(yī)用海綿之間（這是最常用的內(nèi)置法）。注意：修補(bǔ)手術(shù)不是把修補(bǔ)用的筋膜和殘余鼓膜縫在一起，而是把它們放在一起，讓它們自己長(zhǎng)合！這相當(dāng)于嫁接樹木，原樹木營(yíng)養(yǎng)越好、嫁接樹枝營(yíng)養(yǎng)越好、接觸面越大、嫁接師傅水平越高、嫁接后護(hù)理越好，則成活率越高。嫁接樹時(shí)師傅往往選擇條件好的樹木進(jìn)行嫁接，所以成活率往往很高，可醫(yī)生做手術(shù)時(shí)是無法選擇患者的，即使條件極差的患者也希望醫(yī)生能妙手回春，讓TA嫁接的鼓膜能成活，這些時(shí)候醫(yī)生大大們只能保證把自己做的這一部分做到最好，剩下的還要看患者自己的造化。當(dāng)然，鼓膜修補(bǔ)還有其他很多術(shù)式，比如外置法、夾層法等，道理基本一致。B、對(duì)于有些患者，醫(yī)生會(huì)在鼓膜修補(bǔ)的基礎(chǔ)上加做完壁式乳突根治術(shù)，這又是怎么回事呢？在耳朵的解剖一文中，我們提到，中耳的后方經(jīng)鼓竇通往乳突腔，乳突腔和外耳道隔著一堵墻——外耳道后壁。我們這里所說的完壁式乳突根治術(shù)，就是從耳朵后面把乳突腔里面的類似于馬蜂窩的骨性小蜂房和里面的病變組織全部清除掉，相當(dāng)于把一個(gè)放滿家具的房間內(nèi)的家具全部清空，只留房間的墻壁，這時(shí)乳突腔和外耳道之間的墻——外耳道后壁依然是完好無損的，外耳道的形狀也完全保留，做完手術(shù)后耳朵外形基本沒有明顯變化，聽力往往保留比較滿意。C、對(duì)于有些患者，醫(yī)生會(huì)開放面神經(jīng)隱窩，甚至?xí)鼡Q聽骨，什么意思呢？在耳朵的解剖一文中，我們提到中耳腔通過它后上方的鼓竇入口與后方的大乳突腔相通，而很多時(shí)候手術(shù)探查會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)通道已完全被腫脹的粘膜堵死，引流不暢就容易引發(fā)問題。而這個(gè)通道很窄，不是所有患者都能通過清除腫脹粘膜達(dá)到兩腔相通的目的。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生大大們?yōu)榱吮Ａ艋颊叩穆犃Γ鶗?huì)另辟蹊徑，開放面神經(jīng)隱窩（醫(yī)生大大們好厲害，還會(huì)另辟蹊徑(⊙o⊙)）。乳突腔和外耳道之間這堵墻——外耳道后壁在耳朵的手術(shù)中扮演重要角色，因?yàn)樗南路阶咝兄桓浅７浅Ｖ匾纳窠?jīng)——面神經(jīng)，管著我們同一側(cè)臉部肌肉的運(yùn)動(dòng)。這根神經(jīng)在這里還有一根小分支，叫鼓索神經(jīng)，管著同一側(cè)舌頭前方2/3的味覺。面神經(jīng)隱窩就在這兩根重要的神經(jīng)之間，距離1-2毫米，醫(yī)生大大們需要用電鉆小心地清除這兩根神經(jīng)之間的骨頭，還要保證不損失神經(jīng)，不讓電鉆產(chǎn)的熱燙到神經(jīng)，不能打錯(cuò)方向進(jìn)到外耳道，不能打錯(cuò)方向把鼓膜再打一個(gè)洞。這絕對(duì)是技術(shù)活，“臺(tái)上十分鐘、臺(tái)下十年功”用在這里再合適不過了?；颊叩那闆r千差萬別，醫(yī)生完全是憑經(jīng)驗(yàn)在操作，有些患者鼓索神經(jīng)距離面神經(jīng)太近，為了保護(hù)面神經(jīng)會(huì)不得不犧牲掉鼓索神經(jīng)，畢竟臉面更重要嘛！面神經(jīng)隱窩打開后，中耳腔就能通過面神經(jīng)隱窩和后方的乳突腔相通了（我仿佛聽到乳突腔里發(fā)出一聲長(zhǎng)嘆“我終于能呼吸了”。）也有些患者通過探查發(fā)現(xiàn)聽小骨有破壞或者活動(dòng)不好，影響傳音，醫(yī)生大大們會(huì)去掉最中間那塊聽小骨（╮(╯_╰)╭沒辦法，老二都是最不受寵的），換上人工聽小骨。這種手術(shù)做完，耳朵外形基本沒有明顯變化，聽力往往相對(duì)比較滿意。D、對(duì)于有些患者，醫(yī)生會(huì)去掉外耳道后壁，這又是什么意思呢？不同的醫(yī)生會(huì)選擇不同的手術(shù)方式，除了跟患者本身的情況有關(guān)，也跟醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣有關(guān)。對(duì)于有些患者，醫(yī)生大大們會(huì)用電鉆去掉外耳道后壁，這樣子外耳道和后面的乳突腔就相通了，兩小室變一大室。醫(yī)生大大們會(huì)用筋膜把中耳腔完全封閉，跟外面的外耳道、乳突腔完全分隔開。這種情況下，因?yàn)槎鷥?nèi)結(jié)構(gòu)的改變，聽力往往受到較明顯的影響。2、手術(shù)有危險(xiǎn)嗎？這個(gè)孫大夫可以負(fù)責(zé)任的告訴你，有！科普三里講到感冒還會(huì)引起腦膜炎可能會(huì)要命，手術(shù)當(dāng)然也有風(fēng)險(xiǎn)啦！好在這都是常規(guī)手術(shù)（就是醫(yī)生大大們經(jīng)常做的手術(shù)，已經(jīng)很熟練了），醫(yī)生大大們?cè)缇蛯?duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)了然于胸了。下面將最主要的風(fēng)險(xiǎn)告訴大家，小的問題就留給各位的主管醫(yī)生了，呵呵。A、鼓膜愈合不良（嗚嗚(ㄒoㄒ)別告訴我這個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)?。┯H愛的們，理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感！并不是所有的鼓膜修補(bǔ)都能愈合良好，這點(diǎn)在嫁接樹那里已經(jīng)詳細(xì)講述過了。醫(yī)生大大們只能盡力做好自己的，剩下的還要看患者自己的造化了！B、聽力恢復(fù)不滿意（不要?。。┤绻舛篮蟊诓槐蝗サ?，鼓膜愈合良好，大部分患者聽力恢復(fù)還是相當(dāng)滿意的。如果鼓膜愈合不良，聽力恢復(fù)不好是一定的。如果外耳道后壁被打掉，因?yàn)槎鷥?nèi)傳音結(jié)構(gòu)的改變，即使放了人工聽骨，聽力也不一定恢復(fù)得很滿意。C、面神經(jīng)損傷（越說越害怕，孫大夫太會(huì)嚇唬人了?。┈F(xiàn)在的手術(shù)都是顯微手術(shù)，在顯微鏡下進(jìn)行操作，醫(yī)生大大們都會(huì)對(duì)面神經(jīng)這位太歲格外格外小心，但不幸地是，由于部分患者面神經(jīng)發(fā)育畸形或者病變侵蝕，仍有一定的損傷幾率，損傷后會(huì)出現(xiàn)同側(cè)面部肌肉麻痹，主要是眼睛閉不全、口角歪斜等。D、鼓索神經(jīng)損傷由于鼓索神經(jīng)非常細(xì)，經(jīng)常和病變粘連，并且有一段處于懸空狀態(tài)，手術(shù)中損傷的幾率還是蠻高的，不過這都是小問題了，一般對(duì)側(cè)可以代償?shù)摹、手術(shù)后耳朵麻木這主要見于耳后切口的手術(shù)，因?yàn)槎笄锌跁?huì)切斷支配耳廓感覺的神經(jīng)，所以手術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)耳朵麻木感，這是手術(shù)無法避免的，一般半年之后會(huì)逐漸消失。F、耳鳴的問題耳鳴是個(gè)非常復(fù)雜的問題，手術(shù)不一定能解決耳鳴，也就是說手術(shù)后可能耳鳴會(huì)減輕、可能保持不變，也可能會(huì)加重，不要為了解決耳鳴問題去做手術(shù)！3、做完手術(shù)該注意什么？手術(shù)做完了，相當(dāng)于治療只完成了一半，剩下的康復(fù)之路完全依賴于患者的配合，醫(yī)患合作此時(shí)格外重要！A、定期復(fù)查很重要復(fù)查時(shí)醫(yī)生要觀察耳內(nèi)恢復(fù)的情況：有無感染、筋膜有無移位、乳突腔滲出物的顏色是否正常、筋膜是否成活，所以一定要聽醫(yī)生大大的話，按時(shí)復(fù)查！B、耳內(nèi)不能進(jìn)水、避免感冒在鼓膜愈合之前，要像對(duì)待嬰兒一樣對(duì)它呵護(hù)有加。耳內(nèi)進(jìn)污水或感冒相當(dāng)于將移植的筋膜放在了感染的環(huán)境中，極易出現(xiàn)鼓膜愈合不良或不愈合。C、鼓膜愈合之前不要坐飛機(jī)飛機(jī)升降時(shí)氣壓變化較大，會(huì)引起鼓膜的相對(duì)移動(dòng)，如果此時(shí)鼓膜尚未愈合，可能導(dǎo)致移植筋膜的移位，以至于愈合不佳。D、打掉外耳道后壁的手術(shù)，術(shù)后耳內(nèi)會(huì)有較多液體滲出，早期會(huì)有血液，屬于正?，F(xiàn)象。一般滲出會(huì)持續(xù)一個(gè)多月，這期間不能堵塞耳道口，滲出物的流出、空氣的進(jìn)入利于術(shù)腔的早期愈合。E、只要耳道形狀沒有改變、鼓膜愈合良好，完全康復(fù)后可以將它按正常耳朵護(hù)理。F、最后，也是最最重要的一點(diǎn)，鼓膜長(zhǎng)好后還會(huì)再爛嗎？當(dāng)然會(huì)！正常人會(huì)得中耳炎會(huì)導(dǎo)致鼓膜穿孔，長(zhǎng)好后的鼓膜照樣有這樣的風(fēng)險(xiǎn)！畢竟咱的鼓膜又不是鐵打的！所以好好愛你的耳朵吧，多看看孫大夫?qū)懙目破瘴恼戮褪菍?duì)它最大的呵護(hù)！2016年06月05日10106
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張宏征主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 急性化膿性中耳炎往往出現(xiàn)在急性上呼吸道感染后，也就是常常在一次“感冒”后，不恰當(dāng)?shù)剡┍翘槭浅Ｒ姷恼T發(fā)因素。 初期，主要的癥狀是耳痛和耳悶脹，伴有輕度的聽力下降甚至耳鳴，在兒童患者還可能出現(xiàn)發(fā)燒等全身的癥狀。這個(gè)時(shí)期的主要治療是口服抗生素積極抗感染，并配合滴鼻或噴鼻藥物改善咽鼓管功能，必要時(shí)可以加上抗過敏和促進(jìn)分泌物排出的化痰藥物。若初期治療3天后癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，就需要來醫(yī)生這復(fù)診，根據(jù)中耳分泌物積聚和鼓膜的情況考慮是否進(jìn)行鼓膜切開治療來幫助膿液從中耳排出、促進(jìn)急性炎癥恢復(fù)。 隨著病程的延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)耳朵流膿，這表明中耳的感染造成了耳膜的穿孔，膿液自穿孔處流到了外耳道。這個(gè)時(shí)期的治療除了前面的基本治療外，還需要用雙氧水進(jìn)行外耳道的清洗，并使用含有抗生素的滴耳液滴耳。治療期間一定要根據(jù)情況按時(shí)到醫(yī)生處復(fù)診，檢查中耳炎癥的控制情況，不能自己在家里隨便用藥，以免耽誤治療甚至發(fā)展成慢性化膿性中耳炎。 本文系張宏征醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年02月03日5630
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