常常有病人因腹痛來到急診科就診，當(dāng)查出來是急性闌尾炎時(shí)，往往病人會(huì)問：醫(yī)生，我這個(gè)闌尾炎一定要開刀嗎？吃藥可以嗎？掛掛"鹽水"會(huì)好嗎？在應(yīng)對(duì)這些問題前，你最需要了解的是下面的問答題一、單純性闌尾炎是不是一定要拉病人去開刀？2019年美國(guó)東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于單純性闌尾炎，目前的研究證據(jù)不偏袒也不反對(duì)手術(shù)或抗菌藥物治療(姑且認(rèn)為是保守治療)。保守治療的復(fù)發(fā)率為8.4%-35%，提示大部分單純性闌尾炎使用保守治療就夠了，但復(fù)發(fā)還是有比一定比例的。因此，醫(yī)生在同家屬談話時(shí)，重點(diǎn)之一應(yīng)該是談患方對(duì)二者的偏好或關(guān)于復(fù)發(fā)不確定性的接受程度。二、化膿性闌尾炎先保守好了病人沒事，后面還要把闌尾割掉嗎？指南專家條件性不推薦化膿性闌尾炎保守治療后再開展擇期手術(shù)。如果保守治療后病人沒有癥狀，專家相信大多數(shù)人不會(huì)受益于擇期手術(shù)。然而，有些情況是需要考慮的。例如，化膿性闌尾炎可以是惡性腫瘤的早期表現(xiàn)，闌尾惡性腫瘤的整體風(fēng)險(xiǎn)是比較低的，但進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)在40歲以后就會(huì)增加。雖然CT、結(jié)腸鏡、MRI可用于闌尾惡性腫瘤的監(jiān)測(cè)，但單個(gè)檢查的敏感性和特異性是不清楚的。因此，化膿性闌尾炎是擇期手術(shù)還是選擇定期監(jiān)測(cè)應(yīng)仔細(xì)和病人說清楚，要牢記病人的年齡和擇期手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。下列數(shù)據(jù)供你參考：來自44個(gè)國(guó)家的4282例急性闌尾炎患者的權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以解你燃眉之急。如果哪天醫(yī)生告訴你闌尾發(fā)炎了，要你做出選擇的時(shí)候，趕快翻翻這篇文章。1男性多還是女性多？女性占45%，男性占55％，看起來男性更多見。2中位年齡是多少？中位年齡為29歲，意思是大多數(shù)還是年輕人。3闌尾炎最常見的癥狀是啥？91.2%的病人表現(xiàn)為右下腹疼痛，69.5%的病人還表現(xiàn)為右下腹壓痛，其次是嘔吐、發(fā)熱、全腹部壓痛。4炎癥指標(biāo)會(huì)不會(huì)高？80.2%的病人會(huì)出現(xiàn)血常規(guī)中白細(xì)胞升高，46.1%的病人C-反應(yīng)蛋白會(huì)升高。5懷疑闌尾炎，醫(yī)生要我做B超還是CT？大多數(shù)是做B超，其次是CT，當(dāng)然也還有接近三分之一的病人沒有做B超或CT，有少部分人B超和CT都做。需要強(qiáng)調(diào)的是，做B超或者CT對(duì)你的好處是可以避免不必要的開刀，也就是說做B超和CT檢查能夠更加明確是不是有闌尾炎，有些不是闌尾炎但是如果開刀開進(jìn)去的話，那么就白挨刀了，所以做做還是有好處的。本研究的數(shù)據(jù)是：1856例（43.3％）患者接受了腹部B超檢查；97例（21.2％）患者接受了腹部CT掃描；285例（6.7％）同時(shí)接受了CT掃描和腹部B超檢查。6確診急性闌尾炎， 手術(shù)還是保守？共有4097例（95.7％）患者接受了手術(shù)治療，185例（4.3％）患者進(jìn)行了保守治療。7微創(chuàng)做的多不多？1809例（42.2％）接受了開腹闌尾切除術(shù)，2215例（51.7％）接受了腹腔鏡闌尾切除術(shù)。8要不要用"消炎藥"？80.9%的病人在住院期間使用了抗菌藥物治療。9"消炎藥"用幾天？抗菌藥物治療的中位時(shí)間是4天（四分位數(shù)間距為2-7天）。10那他們用了什么"消炎藥"下表詳細(xì)介紹了你所關(guān)心的"消炎藥"。11嚴(yán)重并發(fā)癥的病人有多少？199例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（4.6％）。這里面提到的嚴(yán)重并發(fā)癥具體來說有很多，考慮到不同病人心理接受程度的不同，這里就不直接展開，你可以點(diǎn)擊閱讀原文（英文版）查看詳細(xì)內(nèi)容。12一般要住幾天院？中位住院時(shí)間為3天（四分位數(shù)間距2-5天）。13會(huì)不會(huì)掛？會(huì)，但這個(gè)比例還是很少的，總體病死率為0.28％。保守治療在急性闌尾炎中的地位？抗生素保守治療急性闌尾炎已被證明可提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，并使其早日恢復(fù)正常活動(dòng)。使用抗生素治療的患者闌尾炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。尚未建立單一的高級(jí)抗生素方案（藥物、給藥途徑、持續(xù)時(shí)間）。需要進(jìn)一步研究，以確定哪些患者將獲得治療成功的最大益處和最大可能性。越來越多的證據(jù)表明，單用抗生素治療急性闌尾炎地位視情況而定。使用抗生素治療闌尾炎的決定應(yīng)根據(jù)具體患者的意愿、病史和當(dāng)前的臨床情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。個(gè)人拒絕手術(shù)的、有其他基礎(chǔ)疾病的、如果治療失?。ㄈ绻鲈海┛闪⒓淳驮\的、可密切隨訪（如果出院）的，以及接受治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者都是初始治療為抗生素的候選者。附：闌尾炎到底該如何診斷和治療呢？手術(shù)時(shí)機(jī)又該如何選擇？急性闌尾炎的分類目前廣泛采用根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，結(jié)合術(shù)前評(píng)估和術(shù)后病理學(xué)的分類方法。也有一種尚有爭(zhēng)議的分類方法：根據(jù)急性闌尾炎進(jìn)展的不同結(jié)局，分為單純性（非穿孔性）和復(fù)雜性（壞疽或穿孔性）闌尾炎。單純炎癥性闌尾炎無壞疽或壞死，未進(jìn)展成穿孔，表現(xiàn)為蜂窩織炎性（膿液生成）或炎癥進(jìn)展性（無壞疽或穿孔），可自發(fā)緩解，或單用抗生素治療，或手術(shù)治療。復(fù)雜性闌尾炎則快速進(jìn)展為壞疽、穿孔。據(jù)此分類方法，可將患者分層并制定相應(yīng)治療方案，包括手術(shù)時(shí)機(jī)、試行保守治療、術(shù)后抗生素應(yīng)用等。急性闌尾炎的診斷1. 生物標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物如 WBC、CRP 或 PCT（降鈣素原）等，有助于兒童、育齡期女性、老人等特殊群體的診斷。遺憾的是，目前尚無特異性和敏感性均高的標(biāo)志物。2. 診斷路線或危險(xiǎn)評(píng)分目前常用的危險(xiǎn)評(píng)分是 Alvarado 評(píng)分和 AIR（appendicitis inflammatory response ）評(píng)分，將闌尾炎患者分別歸類為低、中、高危，并據(jù)此進(jìn)一步指導(dǎo)診治。臨床應(yīng)用表明 Alvarado 評(píng)分敏感性高，但特異性較低；AIR 評(píng)分一定程度上比 Alvarado 評(píng)分準(zhǔn)確性更高。3. 超聲、CT、MRI超聲診斷闌尾炎的敏感性為 86%，特異性為 81%。一線應(yīng)用多用于兒童，肌肉組織薄，腹部脂肪少，可避免接觸射線。對(duì)于青少年和成年闌尾炎患者，CT 是最廣泛應(yīng)用的影像學(xué)方法。建議老年患者行術(shù)前 CT 以排除惡性腫瘤，降低誤診可能。MRI 診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。相比超聲，MRI 在診斷穿孔性闌尾炎的準(zhǔn)確性并未明顯提高。4. 育齡期女性患者的診斷對(duì)于育齡期女性患者，需通過尿液妊娠試驗(yàn)排除可能的異位妊娠，經(jīng)陰道超聲排除卵巢病變。若診斷困難，請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生行全面婦科檢查。單中心的 RCT 研究表明，對(duì)疑有闌尾炎的育齡期女性患者早期行腹腔鏡探查能夠提高診斷率，早日離院。5. 單純性、復(fù)雜性闌尾炎的鑒別診斷CT 和 MRI 不能區(qū)分穿孔、非穿孔性闌尾炎。若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)闌尾結(jié)石，需警惕抗生素治療失敗和闌尾炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提高。常采用年齡＜60 歲，WBC＜12×10E9/L，CRP＜60 g/L 作為抗生素治療成功的三項(xiàng)指標(biāo)。治療方案1. 保守治療單純性闌尾炎患者可能自發(fā)緩解，但尚不建議將單純積極觀測(cè)作為臨床治療方案。單用抗生素治療單純性闌尾炎尚存在爭(zhēng)議?？股剡x擇需覆蓋腸道需氧和厭氧菌群，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。在臨床研究中，通常采用靜脈內(nèi)注射抗生素 1-3 天，完全口服抗生素試驗(yàn)尚未開展。目前推薦靜脈內(nèi)抗生素治療至少 1 天，同時(shí)積極監(jiān)測(cè)，因?yàn)榧s 5-23% 的患者可能需緊急行闌尾切除術(shù)。隨后繼續(xù)口服抗生素 7-10 天。2. 闌尾周圍膿腫對(duì)于闌尾炎患者，若觸及腫塊應(yīng)高度懷疑腹腔或盆腔膿腫形成，發(fā)生率約 3.8%。入院延遲是闌尾穿孔和膿腫形成的危險(xiǎn)因素，但由于嚴(yán)重程度不同，少數(shù)患者盡管及時(shí)入院接受治療仍有膿腫形成。一篇 Meta 分析結(jié)果推薦對(duì)于病情較輕的闌尾周圍膿腫患者，采用抗生素及必要時(shí)經(jīng)皮膿腫引流的保守治療方案，復(fù)發(fā)率約 7.4%，立即手術(shù)可能提高回盲部切除的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)保守治療的闌尾膿腫患者采用結(jié)腸鏡、CT 進(jìn)行隨訪，約 1.2% 隨后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤。因此對(duì)于 40 歲以上保守治療的闌尾膿腫患者，存在可疑癥狀或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)懷疑惡性腫瘤。單純性闌尾炎經(jīng)首次抗生素成功治療后隱匿性闌尾惡性腫瘤的發(fā)病率未知。2. 手術(shù)治療（1）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇急性闌尾炎手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后的相關(guān)性一直備受爭(zhēng)議。一篇基于 11 個(gè)非隨機(jī)研究共納入 8858 個(gè)患者的 meta 分析表明，病情穩(wěn)定的患者在院內(nèi)延長(zhǎng) 12-24 h 并未增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)（OR = 0.97）。因此，對(duì)于癥狀體征不典型的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，反復(fù)評(píng)估，可提高診斷準(zhǔn)確性，不增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可改善急診手術(shù)的工作效率。此類患者也可早期行腹腔鏡探查，提高診斷率，早期離院。（2）腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可減輕手術(shù)疼痛，縮短住院日，短期效果良好，患者滿意度高，尤其適用于兒童和肥胖患者。研究表明腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開放手術(shù)患者的長(zhǎng)期預(yù)后并無顯著差異。但對(duì)于妊娠期闌尾炎，一篇共納入 3415 例患者的 meta 分析結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)的流產(chǎn)率高（127 例流產(chǎn)，RR = 1.91）。目前以開放性闌尾切除術(shù)作為妊娠期闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（3）術(shù)前、術(shù)后抗生素的應(yīng)用一旦安排手術(shù)即可立刻開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素，多選用抗革蘭陰性菌的廣譜抗生素，尚不推薦單純性闌尾炎術(shù)后常規(guī)用抗生素。對(duì)于穿孔性闌尾炎，推薦術(shù)后靜脈內(nèi)應(yīng)用抗生素 3-5 日。觀察性研究結(jié)果示術(shù)后抗生素應(yīng)用持續(xù) 3 日和 5 日效果接近。根據(jù)床旁指標(biāo)（24 h 核心體溫<38°C、連續(xù)兩餐進(jìn)食均可耐受、能夠獨(dú)立移動(dòng)、僅需口服鎮(zhèn)痛）決定抗生素使用的持續(xù)時(shí)間已證明在兒童患者中可行。此外，對(duì)于穿孔性闌尾炎的患者，應(yīng)告知有術(shù)后膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。臨床結(jié)局對(duì)切除闌尾標(biāo)本行病理組織檢查發(fā)現(xiàn) 1% 的患者診斷為闌尾腫瘤，以闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（闌尾類癌）、腺癌、粘液囊腺瘤最常見。CT 和診斷性腹腔鏡的應(yīng)用降低了正常闌尾切除率，（美國(guó) 6%，瑞士 6.1%，英國(guó) 20.6%，中國(guó) 9%~27.3%）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約 8.2-31.4%，切口感染率約 3.3–10.3%，盆腔膿腫的發(fā)生率約 9.4%。

2020年初突如其來的一場(chǎng)瘟疫，擾亂了所有人的生活。醫(yī)療系統(tǒng)更是不堪重負(fù)，防治新冠肺炎成為第一要?jiǎng)?wù)，無數(shù)醫(yī)護(hù)人員英勇奮戰(zhàn)在一線。醫(yī)院成了病毒聚集的高危場(chǎng)所，許多人生病后寧可在家忍著，也決不冒險(xiǎn)踏入醫(yī)院半步。但對(duì)于一些急癥尤其是急腹癥患者，病情卻不允許延誤，必須盡快處治。急腹癥中最常見是急性闌尾炎，疫情期間如果突然得了這個(gè)病怎么辦？ 首先不要驚慌失措，可依據(jù)下面講的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嘗試做一下自我診斷。我們以肚臍為中心，想象畫一個(gè)十字線，把腹部分為左上、右上、左下和右下四個(gè)象限，闌尾的體表投影常位于右下象限（圖-1）。約70%-80%的急性闌尾炎發(fā)病過程很有規(guī)律：先是上腹部或肚臍周圍脹痛不適，經(jīng)過幾個(gè)小時(shí)甚至1天時(shí)間疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹（圖-2）。腹痛一旦轉(zhuǎn)移到右下腹，上腹部或臍周的疼痛消失。醫(yī)學(xué)上稱此為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，是急性闌尾炎的典型表現(xiàn)。少部分患者腹痛一開始就位于右下腹，并無轉(zhuǎn)移過程，也要首先考慮急性闌尾炎的可能。然后我們可以進(jìn)行一下簡(jiǎn)單查體，自己做或讓別人幫忙查均可。病人平仰臥位，兩腿自然屈曲，腹部肌肉完全放松（圖-3）。用食指或中指（一指禪）沿著順時(shí)針方向，分別按壓右上、左上、左下和右下腹，最后是臍周，感受哪個(gè)部位有壓痛，最疼的壓痛點(diǎn)在哪里？注意手指要垂直按壓腹部，力量輕柔舒緩，每次按壓深度3-4cm即可。急性闌尾炎的壓痛區(qū)和最明顯的壓痛點(diǎn)一般都位于右下腹，且反復(fù)按壓幾次壓痛點(diǎn)都在同一個(gè)位置，醫(yī)學(xué)上稱此為“右下腹固定性壓痛”，是急性闌尾炎的典型體征。 綜合上面的結(jié)果，如果患者既有“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史，又有“右下腹固定性壓痛”，急性闌尾炎的診斷基本成立。由此可見，70%-80%的急性闌尾炎是可以實(shí)現(xiàn)自我診斷。如果以前急性闌尾炎病史并在醫(yī)院確診過，此次發(fā)病癥狀體征與前相似，則更是增加了確診的佐證。接下來該怎么辦？我的建議是：可以先進(jìn)行網(wǎng)上診療。目前國(guó)內(nèi)已有不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)（如好大夫在線），可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上圖文、電話或視頻問診，還提供線上開藥、送藥上門等一體化醫(yī)療服務(wù)。大多數(shù)急性闌尾炎的診斷和治療并不復(fù)雜，非常適合網(wǎng)上診療。只需在平臺(tái)上查找口碑好、水平高的專家（比如本人，哈哈大言不慚！許多大專家是不屑于看闌尾炎的），就可以實(shí)現(xiàn)足不出戶、坐等服務(wù)的便利。更何況疫情管控期間，響應(yīng)自我防護(hù)、減少出行的號(hào)召，“躺在家里做貢獻(xiàn)”，實(shí)在不行再去醫(yī)院！急性闌尾炎一經(jīng)確診，原則上應(yīng)該盡早手術(shù)。俗話講長(zhǎng)痛不如短痛，急診手術(shù)就像快刀斬亂麻，立竿見影效果還好。但在疫情期間都做手術(shù)不太現(xiàn)實(shí)。一方面醫(yī)院急診手術(shù)接診能力下降（需經(jīng)過繁瑣的新冠肺炎排查，或排隊(duì)在稀缺的負(fù)壓手術(shù)室手術(shù)），另一方面許多患者不愿手術(shù)，要求保守治療，并盡量縮短在醫(yī)院的停留時(shí)間。事實(shí)上即便在非疫情時(shí)期，急診室里的闌尾炎患者超過半數(shù)以上會(huì)選擇保守治療，拒絕手術(shù)的原因五花八門：恐懼麻醉和手術(shù)、擔(dān)心院內(nèi)病菌交叉感染、沒有時(shí)間住院、家人不在身邊等等。急性闌尾炎的保守治療主要是使用敏感抗生素。病情重的最好靜脈輸注抗生素，輕癥患者可以只口服抗生素。藥物選擇要參照醫(yī)生處方，一般聯(lián)合用藥效果更確切，如頭孢類藥物+甲硝唑，初次療程一般3-5天，之后根據(jù)病情再定如何調(diào)整。輸液可以去就近的社區(qū)醫(yī)院，在家服的藥可以網(wǎng)上或?qū)嶓w藥店購(gòu)買，實(shí)在不行到社區(qū)醫(yī)院開藥。頭孢過敏者可選擇喹諾酮類藥物，所有藥物在使用之前都需仔細(xì)閱讀說明書。急性闌尾炎保守治療期間，一定要密切觀察和體會(huì)腹痛的變化，每天至少自我評(píng)估兩次。用藥1-2天后，如果右下腹疼痛減輕，范圍變小，體溫正?；蜉^前下降，說明藥物有效可繼續(xù)治療。反之，如果腹痛越來越重，壓痛范圍擴(kuò)大，體溫升高，出現(xiàn)惡心嘔吐等，提示感染沒有得到控制，保守治療效果不佳，應(yīng)盡快去醫(yī)院做手術(shù)。一般來講，急性闌尾炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是在發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)，因此一旦發(fā)現(xiàn)保守治療效果差，應(yīng)果斷選擇手術(shù)，不要猶豫拖延，以免錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)。急性闌尾炎患者的飲食應(yīng)盡量清淡流質(zhì)，避免生冷油膩，可以少食多餐，適量飲用淡鹽水，保持每天尿量在1500ml左右。炎癥期間胃腸動(dòng)力減弱，消化能力下降，飲食不當(dāng)容易引起或加重腹痛腹脹。保守治療期間可以做些理療，用暖水袋熱敷或紅外線儀照射右下腹，每天數(shù)次，有利于炎癥吸收，減輕疼痛，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。急性闌尾炎保守治療后炎癥的消退時(shí)間因人而異，單純性闌尾炎一般7天左右癥狀緩解；化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎會(huì)大網(wǎng)膜包裹，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫，吸收過程緩慢，有的甚至超過3個(gè)月。闌尾炎急性期過后大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，容易再次急性發(fā)作。因此等疫情結(jié)束后，患者需要到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，決定是否需要擇期手術(shù)切除闌尾，以防后患。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，疼痛輕、疤痕小，術(shù)后1-2天即可出院。最后，重要的事情再說一遍：（1）并非所有的急性闌尾炎保守治療都有效，用藥1-2天后如果癥狀加重，應(yīng)盡快去醫(yī)院做手術(shù)?。?）右下腹疼痛的病因復(fù)雜，如不能確診是急性闌尾炎，要盡快去醫(yī)院明確診斷，切忌盲目保守治療！（3）本文不適于特殊類型的急性闌尾炎，包括兒童急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎和老年人急性闌尾炎，這些患者病情特殊、診治復(fù)雜，應(yīng)盡快去醫(yī)院治療?。ㄍ辏┳髡撸厚R華崇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科

急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，患者自感惡心嘔吐，化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎常占綜合醫(yī)院中急腹癥之首位，約占普外科住院病人10-15%。目前急性闌尾炎的死亡率雖較以往已大為降低，但仍有0.1%-0.5%，所以不能夠掉以輕心。目前隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)診斷方法有了很大的進(jìn)步。急性闌尾炎的診斷不單單是靠傳統(tǒng)的體格檢查和抽血化驗(yàn)，腹部CT的應(yīng)用極大的提高了急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率，而且能夠明確闌尾炎的病因。2009年至2012年在芬蘭開展了一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于診斷為急性闌尾炎的患者行腹部CT檢查，根據(jù)CT表現(xiàn)把闌尾管腔內(nèi)無糞石嵌頓的認(rèn)為單純性闌尾炎，而這部分患者采用非手術(shù)治療即抗生素治療，最終研究發(fā)現(xiàn)78%的患者癥狀獲得好轉(zhuǎn)免于急診手術(shù)治療。隨后研究者針對(duì)這部分非手術(shù)治療的患者密切隨訪了5年，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)66%的患者急性闌尾炎沒有復(fù)發(fā)，僅三分一的患者因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作進(jìn)行了闌尾切除術(shù)。而在我國(guó)，由于種種原因（醫(yī)院床位不足或患者沒有時(shí)間等）一些患者也采用了非手術(shù)治療，而這些患者大都數(shù)也獲得了不錯(cuò)的效果。所以，對(duì)于腹部CT明確闌尾管腔內(nèi)無糞石嵌頓的急性單純性闌尾炎可以考慮行非手術(shù)治療。那么對(duì)于之前急性發(fā)作過闌尾炎，又擔(dān)心再次復(fù)發(fā)的患者怎么辦呢？可以考慮在急性闌尾炎非手術(shù)治療之后3個(gè)月后再行手術(shù)治療。因?yàn)榧毙云谶^3個(gè)月后患者體內(nèi)的炎癥水腫消退，此時(shí)手術(shù)難度低，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低。尤其是腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使得闌尾切除變得更加微創(chuàng)，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)腹部只需開三個(gè)5mm-10mm的切口即可完成，術(shù)后不影響進(jìn)食，住院時(shí)間短，術(shù)后無需拆線，瘢痕不明顯。在一些有條件的醫(yī)院正在積極開展闌尾的日間病房，即當(dāng)日入院手術(shù)，當(dāng)日出院?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的情況安排時(shí)間來進(jìn)行手術(shù)治療。

急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科并發(fā)癥，因妊娠期病程發(fā)展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一種嚴(yán)重的合并癥，早期診斷和處理極為重要。妊娠期間，隨著子宮的增大，盲腸和闌尾向上向外移位，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷造成困難，常因延誤診療發(fā)生壞疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2-3倍。又因增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴(kuò)散、造成廣泛性腹膜炎，當(dāng)炎癥波及子宮漿膜層時(shí)，可刺激子宮收縮，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)或刺激子宮強(qiáng)直性收縮，胎兒缺氧而死亡。 癥狀體癥： 　　1.妊娠早期患闌尾炎、癥狀和體征與非孕期相同，可有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛、反跳痛。 2.當(dāng)闌尾穿孔后全腹痛、伴腹肌緊張、全腹均有壓痛和反跳痛，腹水征可陽性。可有發(fā)冷、發(fā)熱，寒顫和中毒性休克表現(xiàn)。 3.中、晚期妊娠者，右下腹疼痛區(qū)域及壓痛點(diǎn)隨子宮的增長(zhǎng)逐漸上移，子宮常掩蓋闌尾使癥狀和體征不典型。若手指壓在壓痛最明顯的地方，然后改為左側(cè)臥位，使子宮向左側(cè)移動(dòng)若壓痛減輕或消失，提示病源可能在子宮或附件，若壓痛持續(xù)存在，提示病源在闌尾。 對(duì)于妊娠期急性闌尾炎的患者，廣泛性腹膜炎導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例屢見不鮮，一經(jīng)診斷，立即手術(shù)。鑒于妊娠期闌尾炎的診斷較非妊娠期困難，診斷難度大，病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，如果漏診或誤診將極大危害孕婦和胎兒的安全，因此，不論在妊娠任何階段，高度懷疑闌尾炎時(shí)，應(yīng)放寬剖腹探查手術(shù)指征。

ERAT (endoscopic retrograde appendicitis therapy)，即內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)，是在結(jié)腸鏡下經(jīng)自然管腔（結(jié)腸）進(jìn)行闌尾腔插管、造影，通過闌尾腔沖洗、網(wǎng)籃或球囊取出糞石、支架擴(kuò)張狹窄闌尾腔、引流膿液等多種手段，治療闌尾炎。該項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)首次由國(guó)際知名內(nèi)鏡專家劉冰熔教授于2009年12月16日提出，是一種無需開刀、完整保留闌尾及其功能、無體表疤、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低的微創(chuàng)治療方式。無論是治療原理還是操作技巧，ERAT都與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）相似，對(duì)操作者的技術(shù)水平要求較高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)際上僅有數(shù)十家醫(yī)院開展了此項(xiàng)技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)在華西第四醫(yī)院開展，意味著我校內(nèi)鏡下闌尾炎診治水平處于國(guó)內(nèi)前沿。 以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，闌尾作為人體多余的器官，對(duì)人體的機(jī)能和健康毫無建樹。隨著科學(xué)的發(fā)展，近期的研究發(fā)現(xiàn)，闌尾富含淋巴組織，也是腸道菌群的儲(chǔ)存?zhèn)}庫，在調(diào)節(jié)人體免疫功能、維護(hù)健康的腸道菌群發(fā)揮一定作用。自1887年費(fèi)城外科醫(yī)生毛頓施行第一例闌尾切除手術(shù)以來，隨著技術(shù)的開展和革新，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是目前治療闌尾炎的主流術(shù)式，但術(shù)后存在的切口感染、出血、術(shù)后腸黏連、闌尾殘株炎、糞瘺等并發(fā)癥；也有部分單純性闌尾炎患者選用抗生素內(nèi)科保守治療，但病情往往反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。 ERAT為急性闌尾炎患者的治療提供了新的有效治療手段，據(jù)國(guó)內(nèi)18家醫(yī)院的不完全統(tǒng)計(jì)，ERAT治療闌尾炎的成功率平均約為93.5%（部分醫(yī)院成功率達(dá)100%），有效率達(dá)95.9%（部分醫(yī)院有效率達(dá)100%），復(fù)發(fā)率僅為6.3%?；颊咂骄≡禾鞌?shù)約為2-4天，術(shù)后即可恢復(fù)飲食及日常正?；顒?dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于闌尾切除手術(shù)，治療有效率與其相當(dāng)。術(shù)后復(fù)發(fā)率低于單純使用抗生素者。 華西第四醫(yī)院ERAT此項(xiàng)手術(shù)的開展，將打破闌尾炎必須手術(shù)切除的傳統(tǒng)觀念，免去了腹部開刀的痛苦，減少了手術(shù)切除帶來的并發(fā)癥，使得闌尾炎可以在保留器官及其功能的基礎(chǔ)上得到有效的治療。 從闌尾腔取出的糞石

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，近百年來，圍繞闌尾炎的治療經(jīng)歷了：“保守治療-手術(shù)治療-保守治療”的演變，目前正處于第三個(gè)階段，急性闌尾炎的非手術(shù)治療被重新重視起來。本文就急性闌尾炎的保守治療做一簡(jiǎn)單科普。5闌尾炎確診后，進(jìn)一步的處理方法取決于以下因素：闌尾是否完整、是否有穿孔(晚期闌尾炎)，闌尾及周圍組織是否已形成包塊(蜂窩織炎)或膿腫。對(duì)于有闌尾穿孔風(fēng)險(xiǎn)的患者，急診闌尾切除術(shù)仍然是首要選擇。有闌尾包塊形成或蜂窩織炎，一般狀況良好的患者，初始則可采取非手術(shù)治療。早期的急性闌尾炎，以非手術(shù)治療為主的理念正在逐步普及?？垢腥局委煄缀跏撬蓄愋偷募毙躁@尾炎的必備治療項(xiàng)目。尤其是單純性急性闌尾炎，或者腹痛發(fā)作時(shí)間超過72小時(shí)，伴有闌尾包塊形成的患者，手術(shù)一般不作為首選，此時(shí)，抗生素治療可以達(dá)到治愈效果，但是，有研究表明，闌尾炎保守治療后，再次發(fā)作闌尾炎時(shí)，穿孔的概率會(huì)相對(duì)比較高，這可能與闌尾糞石嵌頓有關(guān)。急性闌尾炎屬于中醫(yī)外科的范疇，稱為“腸癰”，自古以來，有很多名方治療該病效果都很顯著，如附子薏苡敗醬散、金匱大黃牡丹湯等。中醫(yī)藥對(duì)單純性闌尾炎，闌尾周圍膿腫，闌尾包塊形成的治療效果確切。但是并不適用于闌尾穿孔的治療。急性闌尾炎發(fā)作的最直接原因就是闌尾開口處附近被堵塞，或者闌尾腔內(nèi)化膿。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和新設(shè)備的研發(fā)，已經(jīng)可以通過腸鏡，對(duì)化膿的闌尾進(jìn)行膿液內(nèi)引流，或者清除闌尾開口或遠(yuǎn)端的堵塞物，闌尾通暢后，炎癥自然也就消除了。從而保留和恢復(fù)了闌尾的正常功能。目前該技術(shù)可用于除闌尾穿孔及壞疽以外的其他類型急性闌尾炎的治療，尤其是單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎

急性闌尾炎是外科常見疾病之一，是最多見的急腹癥。闌尾切除術(shù)是本病的最有效、徹底的治療方式。目前，由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能夠早就醫(yī)、早診斷、早手術(shù)，治療效果比較滿意。 闌尾炎的病因1.機(jī)械性阻塞，闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人。糞石也是阻塞的另一原因之一，約占35%。異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等則是較少見的病因。由于闌尾管腔細(xì)，開口狹小，系膜短使闌尾蜷曲，這些都是造成闌尾管腔易于阻塞的因素。闌尾管腔阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 2.細(xì)菌入侵 由于闌尾管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的粘膜進(jìn)人闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。 急性闌尾炎可分為四種病理類型。 1.急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇? 2.急性化膿性闌尾炎 亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。 3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。 4.闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。 臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢所見和實(shí)驗(yàn)室檢查。 癥狀： (1)腹痛:典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)(6-8小時(shí))后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。此過程的時(shí)間長(zhǎng)短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。約70%-80%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。不同類型的闌尾炎其腹痛也有差異，如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛;化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。 (2)胃腸道癥狀:發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀朧，引起排便、里急后重癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。 (3)全身癥狀:早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達(dá)38℃左右。闌尾穿孔時(shí)體溫會(huì)更高，達(dá)39℃或40℃。如發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疽。 體征： (1)右下腹壓痛:是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。老年人對(duì)壓痛的反應(yīng)較輕。當(dāng)炎癥加重，壓痛的范圍也隨之?dāng)U大。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，疼痛和壓痛的范圍 可波及全腹。但此時(shí)，仍以闌尾所在位置的壓痛最明顯?？捎眠翟\來檢查，更為準(zhǔn)確。也可囑病人左側(cè)臥位，體檢效果會(huì)更好。 (2)腹膜刺激征象:反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。這是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)。提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。但是，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。 (3)右下腹包塊:如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，叩及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷 闌尾炎的治療1.手術(shù)治療 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，盡快手術(shù)。 并發(fā)癥及其處理 (1)腹腔膿腫:是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時(shí)應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。 (2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘩或外屢，此時(shí)膿液可經(jīng)屢管排出。X線-鋇劑檢查或者經(jīng)外屢置管造影可協(xié)助了解屢管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。 (3)化膿性門靜脈炎(pylephlebitis):急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈。 2.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 (1)出血:闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。 (2)切口感染:是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。近年來，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較少見。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。 (3)粘連性腸梗阻:也是闌尾切除術(shù)后的較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。 (4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1 cm時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。也偶見術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。 (5)糞瘺:很少見。產(chǎn)生術(shù)后糞痰的原因有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落;盲腸原為結(jié)核、癌癥等;盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。糞瘺發(fā)生時(shí)如已局限化，不至發(fā)生彌漫性腹膜炎，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。如為非結(jié)核或腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療糞瘺可閉合自愈。

急性闌尾炎一旦確診,建議要盡早的進(jìn)行手術(shù)治療,在闌尾炎癥比較早期和局限的時(shí)候進(jìn)行手術(shù),手術(shù)相對(duì)操作會(huì)比較簡(jiǎn)單,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)明顯的降低?；純鹤≡簳r(shí)間短，經(jīng)歷手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減小，住院費(fèi)用也會(huì)降低！ 等到闌尾已經(jīng)出現(xiàn)化膿、壞疽甚至穿孔的情況,這時(shí)候手術(shù)的難度會(huì)相應(yīng)的增加,而且術(shù)后的并發(fā)癥,如切口感染,腸粘連甚至粘連性腸梗阻,發(fā)生率會(huì)顯著上升。住院時(shí)間長(zhǎng)，患兒住院費(fèi)用增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)！ 急性闌尾炎穿孔治療不及時(shí)，導(dǎo)致闌尾被周圍的大網(wǎng)膜及鄰近的腸袢包裹形成包塊，此時(shí)孩子反復(fù)發(fā)燒，腹痛，進(jìn)食也少了，排便排尿也困難了，家長(zhǎng)也就跟著著急了！治療先通過通過抗炎治療以后，在局部的炎癥吸收激化以后，才有明顯的手術(shù)界限，如果行急診手術(shù)治療，因?yàn)殛@尾的炎癥波及周圍的網(wǎng)膜腸管，有粘連界限不清，術(shù)中容易誤傷周圍的腸管，導(dǎo)致腸瘺，會(huì)引起更嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，所以闌尾膿腫等三個(gè)月是為了使局部的炎癥吸收，使闌尾與周圍腸管的界限明顯，以利于手術(shù)治療。所以闌尾炎不及時(shí)治療可能出現(xiàn)闌尾周圍膿腫，到此階段就需要消炎治療后再行手術(shù)治療，住院費(fèi)用增加一次總費(fèi)用增高，孩子遭罪要增加一次！ 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)的創(chuàng)傷越來越少,而且急性闌尾炎術(shù)前很難做到百分百確診,腔鏡的探查也是診斷的重要重要途徑,因此闌尾炎盡早得到診斷的情況下,應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

急性闌尾炎是常見的外科病之一，大約10個(gè)人就有一位得過闌尾炎。出于對(duì)手術(shù)的恐懼，有些患者要求保守治療，不愿意手術(shù)。應(yīng)該如何選擇呢？ 急性闌尾炎的治療是可以按照病情不同，采用不同方法。通常，闌尾炎可分為三種類型，一是輕度闌尾炎，二是闌尾化膿穿孔，三是闌尾膿腫。第一種可以不做手術(shù)，用藥物抗炎治療，有80%以上病人可以治愈。第二種闌尾化膿穿孔需要手術(shù)切除闌尾，這樣可以更好控制炎癥，縮短治療時(shí)間。第三種闌尾膿腫，一般采用藥物抗炎治療，必要時(shí)候結(jié)合穿刺引流。不過以后絕大多數(shù)病人還需要切除闌尾。