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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 自從1951年Iversen和Brun首次開(kāi)展經(jīng)皮腎活檢以來(lái)，腎活檢已成為診斷、指導(dǎo)治療腎實(shí)質(zhì)疾病必不可少的手段。 腎活檢技術(shù)不但對(duì)腎臟疾病的研究工作具有重大意義，而且對(duì)腎臟疾病的臨床工作也具有不可替代的重要指導(dǎo)作用，腎活檢病理檢查的臨床意義如下： 1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，并結(jié)合臨床作出疾病的正確診斷； 2）根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制訂合適的治療方案； 3）根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷患者的預(yù)后； 4）通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索該種腎臟疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療方案的正確與否，為治療計(jì)劃的繼續(xù)實(shí)施或修正提供依據(jù)； 5）通過(guò)腎活檢病理檢查，進(jìn)行腎疾病的病因和發(fā)病機(jī)制研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病，豐富腎臟病學(xué)的內(nèi)容。 對(duì)于腎功能正?；蚣毙阅I功能衰竭的腎炎患者，腎活檢的臨床意義已經(jīng)得到充分肯定。但是對(duì)于慢性腎功能衰竭（CRF）患者，腎活檢的意義一直有爭(zhēng)議。由于早期文獻(xiàn)報(bào)道CRF患者行腎活檢后，僅43％能明確診斷，腎活檢后改變治療方案并最終影響預(yù)后的比例極少，絕大部分病例均維持原保守治療或 等待腎移植，而且腎活檢后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)58％，近年文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率也約為7％～15％。因此認(rèn)為CRF患者腎活檢風(fēng)險(xiǎn)大，臨床意義不大。2021年05月12日
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祝勝郎主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 急性腎功能衰竭(ARF)是指數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的由于腎小球?yàn)V過(guò)率極速下降而致的臨床綜合癥。 ARF可定義為原先腎功能正?；颊哐◆蝗簧呖缭?77umol/L或者原有腎功能異?；颊哐◆蝗簧呖缭皆鹊?0%并伴有尿素氮等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留。ARF分少尿(400ml/d)型和非少尿型，各類原發(fā)病引起的ARF在治療上有很大的不同，其預(yù)后于早期診斷和不錯(cuò)治療密切相關(guān)，診治不妥可能導(dǎo)致腎功能損害進(jìn)入不成逆階段，甚至需要維持性透析治療。 ARF診斷思緒ARF的診斷可分為兩部分，首先要明確ARF的病因，然后確定ARF的并發(fā)癥。ARF患者如能早期得到病因診斷，及時(shí)去除誘因，采取有效的治療措施，大部門患者可基本或者純粹恢復(fù)功能；而積極治療ARF的并發(fā)癥，可縮短患者腎功能的恢復(fù)時(shí)間，并可降低ARF的死亡率。 原發(fā)病的診斷：ARF病因很多，可分為腎前性ARF、腎本色性ARF及腎后性ARF。上述分類只是代表了疾病診斷時(shí)的病因，有些ARF患者可由多種原因所致，有些患者難以確切地歸到某一類，而在疾病發(fā)展過(guò)程當(dāng)中腎前性也可轉(zhuǎn)為腎性ARF，腎后性ARF如長(zhǎng)時(shí)間得不到治療也可轉(zhuǎn)為慢性腎衰。在診斷過(guò)程當(dāng)中，一般首先應(yīng)鑒別是不是為慢性腎功能不全急性加劇，然后按順序鑒別有否腎后性ARF或者腎前性ARF，最后再對(duì)腎性疾病進(jìn)行逐一地鑒別診斷。 慢性腎功能不全急性加劇原先已有慢性腎臟疾病，由于腎功能急劇惡化而表現(xiàn)為急性腎衰。其原因可能為原來(lái)的慢性腎臟急劇進(jìn)展(如持續(xù)進(jìn)展性的免疫損傷)或者有突然增加的腎損害傷害因素(如感染、尿路梗阻、使用腎毒性藥物、高蛋白飲食、高鈣血癥、高尿酸血癥及血壓急劇增高等)。鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意既往是不是有高血壓、尿撿異常、浮腫、夜尿增多、重復(fù)的泌尿系感染及腎臟家族史等。輔助查發(fā)現(xiàn)腎臟縮小、貧血也提示有慢性腎功能不全，鑒別困難時(shí)可做腎活撿明確有無(wú)慢性腎臟病變。腎后性尿路梗阻腎后性因素較易被鑒別，當(dāng)然也常被忽視。 引起梗阻的原因包括泌尿系結(jié)核、腫瘤、前列腺肥大等。一般雙側(cè)輸尿管梗阻或者一側(cè)腎喪失功能伴對(duì)側(cè)輸尿管梗阻才表現(xiàn)為ARF。臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常表現(xiàn)為無(wú)尿。患者既往可有排尿困難、尿頻等癥狀，可有泌尿系手術(shù)病史。查體有時(shí)候可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，直腸及盆腔檢查也可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)多顯示少量蛋白尿，尿沉渣鏡檢無(wú)異?；蛘呱贁?shù)白細(xì)胞?？梢苫颊咝枇糁脤?dǎo)尿管，B型超聲檢查對(duì)腎后性梗阻診斷有很大幫忙，有時(shí)候需要做X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素顯像等影像學(xué)檢查明確病因及病變部位。腎前性ARF也稱腎前性氮質(zhì)血癥，是ARF最常見(jiàn)的原因。腎前性ARF是由于腎小球灌注下降所致，腎小球結(jié)構(gòu)并無(wú)明顯損害，當(dāng)腎血流灌注恢復(fù)后，腎小球?yàn)V過(guò)功能可恢復(fù)正常。 診斷腎前性ARF必須有導(dǎo)致腎小球灌注不足的因素，若有效細(xì)胞外液容量下降或者應(yīng)用影響腎臟自身調(diào)節(jié)功能的藥物等。前者包括出血，經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟中第三腔隙液體丟失而導(dǎo)致的血容量減少，心力衰竭、心包填塞等所致的心輸出量下降及藥物、敗血癥、肝功能衰竭等導(dǎo)致的全身血管擴(kuò)張。后者首要為引起腎小球入球小動(dòng)脈收縮或者出球小動(dòng)脈擴(kuò)張的藥物，包括非甾體類固醇抗炎藥、環(huán)孢素A、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素，和ACEI、血管緊張素II的I型受體拮抗劑等。診斷腎前性ARF時(shí)，必須就其病因詢問(wèn)病史及用藥史。 患者體檢可發(fā)現(xiàn)低血壓、心率增快、脈搏細(xì)速、皮膚干燥、彈性消失(首先出現(xiàn)在前臂和胸前上部，老年人可檢查前額部和胸骨柄部)、舌頭干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表現(xiàn)。對(duì)于腎前性因素，尿液檢查可提供診斷線索?；颊吣虮戎囟嘣?.020以上，尿滲透壓常大于500mOsm/(kg,H2O)，尿沉渣鏡檢常無(wú)明顯異常。如尿鈉20mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)1%、腎衰指數(shù)小于1也提示腎前性ARF。對(duì)血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥患者，警惕地補(bǔ)液至血容量糾正，腎前性腎衰竭?？苫謴?fù)。如尿量不增加，腎功能無(wú)改善。則應(yīng)考慮診斷急性腎小管壞死。 腎性疾病引起ARF的腎性疾病可分為腎血管病變、腎小球疾病及腎小管間質(zhì)疾病。臨床上應(yīng)按腎血管疾病(包括腎臟大血管及小血管病變)、腎小球及腎間質(zhì)病變的順序進(jìn)行排除，如能排除上述病因，最后應(yīng)考慮急性腎小管壞死的診斷。腎臟大血管疾病包括雙側(cè)腎靜脈血栓形成、雙側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或者栓塞及單側(cè)腎無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎大血管病變。應(yīng)注意尋找產(chǎn)生動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)疾病，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心房纖顫及近期有否行心臟介入治療操作等。 患者常突然起病，有嚴(yán)重的血尿(多有肉眼血尿)、中~重度的蛋白尿、劇烈的腰痛或者上腹痛、腎區(qū)叩擊痛。腎梗死者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高。放射性核素腎顯像，腎動(dòng)靜脈多普勒彩超有助于診斷，必要時(shí)可行腎血管造影。腎小球疾病和腎臟小血管病變可引起ARF的腎小球疾病包括急進(jìn)性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、伴有重度腎病綜合癥的其它原發(fā)性腎小球疾病和狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾?。荒I小血管疾病則首先包括系統(tǒng)性血管炎、溶血尿毒癥綜合癥、血栓性血小板削減性紫癜、惡性高血壓等。這類疾病水腫、高血壓、大量蛋白尿、少尿的表現(xiàn)較突出，尿沉渣鏡檢可見(jiàn)較多腎小球性紅細(xì)胞，有時(shí)候可見(jiàn)紅細(xì)胞管型。發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管病性溶血性貧血、血小板減少和免疫學(xué)檢查異常有助于鑒別診斷。 急性腎小球腎炎常指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，兒童和青少年多見(jiàn)，前驅(qū)感染1~4周后出現(xiàn)急性腎炎癥綜合癥如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化程度比急進(jìn)性腎小球腎炎癥輕。血清補(bǔ)體常降低，抗鏈O常陽(yáng)性。而急進(jìn)性腎小球腎炎常起病急驟，以明顯少尿或者無(wú)尿?yàn)橹鳎蛞褐杏忻黠@的畸形紅細(xì)胞、腎小球性蛋白尿，可有迅速發(fā)展的貧血，低蛋白血癥，伴有高血壓，腎功能惡化迅速。 急性腎小管間質(zhì)疾病包括急性間質(zhì)腎炎及急性腎小管壞死。急性間質(zhì)性腎炎癥可由過(guò)敏、感染及特發(fā)性因素等引起。其中藥物過(guò)敏引起的過(guò)敏性急性間質(zhì)性腎炎癥應(yīng)有近期用藥史，可有全身過(guò)敏表現(xiàn)(發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等)，化驗(yàn)?zāi)虺猎梢?jiàn)白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增多，血嗜酸性粒細(xì)胞和血IgE增高。 急性腎小管壞死常有腎缺血或者腎毒性(如抗生素、造影劑、重金屬)等致病因素，常有特征性的病程經(jīng)過(guò)，如出現(xiàn)少尿，1~3周后進(jìn)入多尿期等。急性腎小管壞死的尿指標(biāo)對(duì)判斷腎前性ARF及急性腎小管壞死有幫助：急性腎小管壞死時(shí)尿比重多在1.018以下、尿滲透壓小于350mOsm/(kg,H2O)、尿鈉40mmol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa 1%、腎衰指數(shù)大于1。急性腎小管壞死時(shí)蛋白尿較輕，尿沉渣鏡檢無(wú)明顯異常。特殊類型ARF在ARF的鑒別診斷中，還應(yīng)注意到一些特殊類型的ARF，如急性腎皮質(zhì)壞死(多見(jiàn)于妊娠并發(fā)癥)、流行性出血熱、肝腎綜合癥、敗血癥等。ARF的重要并發(fā)癥包括電解質(zhì)及酸堿均衡紊亂(首要是高鉀血癥、代謝性酸中毒)、急性左心衰竭、感染、消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常等。對(duì)這些并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷并采取相應(yīng)的治療措施。2012年08月18日5674
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