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姜紅峰副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 老年病科 今天微信朋友圈里被“春雨醫(yī)生”的張銳的猝死刷屏了，據(jù)說(shuō)張銳死于心肌梗死。此前我對(duì)張銳一無(wú)所知，雖然早加入“春雨醫(yī)生”網(wǎng)站，成為一名登記注冊(cè)的醫(yī)生之一。我在此不想談張銳，就談?wù)剬?duì)“心肌梗死”的認(rèn)識(shí)和預(yù)防控制。 心肌梗死就是俗稱的心肌梗塞，是導(dǎo)致中青年人猝死的主要疾病之一。心肌梗死的病因最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，后者簡(jiǎn)稱“冠心病”。心臟的功能雖然是一個(gè)類似水泵的器官，主要把回心臟的血液泵到肺部進(jìn)行氣體交換，或者把肺部回流的血液泵往其他全身器官供血供氧。心臟自身的供血供氧的血管叫做冠狀動(dòng)脈，是人體重要的血管之一。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和冠狀動(dòng)脈狹窄以及痙攣。 醫(yī)學(xué)上把管腔狹窄直徑小于50%，稱為輕度狹窄；大于或等于50%且小于70%稱為中度狹窄；大于或等于70%狹窄稱為重度狹窄。其中超過(guò)90%的狹窄稱為極危重狹窄。重度狹窄以及極危重狹窄需要行介入治療或者外科搭橋手術(shù)治療。心內(nèi)科介入治療目前常見的方法包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)，大部分時(shí)候是把這兩種方法結(jié)合起來(lái)使用。 心肌梗死多出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈急性缺血的基礎(chǔ)上。一般來(lái)說(shuō)，在總的人群中存在冠狀動(dòng)脈狹窄是隨年齡增長(zhǎng)而狹窄程度加重的趨勢(shì)，當(dāng)然有大量的個(gè)體特例存在。青年人和小于50歲的中年人很少存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。但是死于心肌梗死的中青年人并不少見。臨床研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死60-70%發(fā)生在中輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上。這是為什么呢？原來(lái)中輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄的心肌細(xì)胞在大部分時(shí)間內(nèi)還是存在心肌血液供應(yīng)的，能夠進(jìn)行有效的心肌代謝，能產(chǎn)生足夠的能量供心肌收縮之用，只有在心臟出現(xiàn)劇烈的運(yùn)動(dòng)或者供血供氧大量增加時(shí)，心肌才出現(xiàn)血液供應(yīng)不足，心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧而死亡。為什么重度狹窄的冠脈動(dòng)脈卻不容易出現(xiàn)心肌細(xì)胞缺血缺氧而壞死呢？原來(lái)冠狀動(dòng)脈重度或以上的狹窄，某個(gè)部位的心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，心肌間的血管床會(huì)增生，毛細(xì)血管網(wǎng)會(huì)開放和擴(kuò)張，形成廣泛的血管網(wǎng)對(duì)心肌細(xì)胞供血，一旦某個(gè)局部冠狀動(dòng)脈血管供應(yīng)的心肌缺血，旁邊血管網(wǎng)開發(fā)，使心肌細(xì)胞并沒有真正的缺血缺氧，也就不會(huì)出現(xiàn)心肌細(xì)胞死亡。這在醫(yī)學(xué)上稱為“缺血預(yù)適應(yīng)”。輕中度的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄由于平時(shí)心肌細(xì)胞不存在缺血缺氧，心肌細(xì)胞周圍的血管床并沒有形成側(cè)枝循環(huán)，也就是沒有“缺血預(yù)適應(yīng)”，因此會(huì)出現(xiàn)心肌急性缺血缺氧，從而出現(xiàn)猝死。 什么原因?qū)е轮休p度的冠狀動(dòng)脈狹窄會(huì)出現(xiàn)急性心肌梗死呢？最常見的原因是勞累、干重體力活、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、血液濃縮、低血鉀、甲亢等等誘因，它們作用心肌后，導(dǎo)致心肌梗死，導(dǎo)致心室纖顫或室性心動(dòng)過(guò)速或者過(guò)緩、心肌破裂、急性心臟泵衰竭導(dǎo)致猝死。因此對(duì)于心肌梗死的患者如果要避免急性心肌缺血缺氧或者急性心肌耗氧量增加。這就要求避免過(guò)累和過(guò)勞，避免情緒激動(dòng)，注意補(bǔ)充電解質(zhì)和水分。 心肌梗死的基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。如何減輕動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成？臨床上常用降脂藥物來(lái)消除斑塊或者減輕斑塊。目前已經(jīng)證實(shí)有減輕斑塊作用的降脂藥是他汀類藥物，包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等藥物。斑塊形成后，長(zhǎng)期暴露在心臟脈沖式血液壓力下（這是形成血壓的基礎(chǔ)），會(huì)出現(xiàn)斑塊的破裂，血小板會(huì)聚集在破裂的斑塊周圍，形成血栓阻塞管腔，導(dǎo)致大面積的心肌壞死，出現(xiàn)心肌梗死。因此服用抗血小板聚集的藥物也可以減少心肌梗死，臨床上常用的藥物是阿司匹林片和氯吡格雷片等藥物。心肌自身的耗氧量增加，會(huì)加重心肌缺血缺氧的嚴(yán)重程度，減輕心肌收縮力，減慢心臟收縮頻率都有利于減少心臟的耗氧量，減少心肌梗死。臨床上常用貝塔受體阻斷劑減慢心率和減輕心臟收縮力。代表藥物有比索洛爾和美托洛爾等藥物。另外，心肌在缺血缺氧后或者原發(fā)病（譬如高血壓）的代償出現(xiàn)心肌肥厚，這會(huì)更加重心肌缺血缺氧，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者血管緊張素受體T1阻斷劑有可能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心肌細(xì)胞缺血和缺氧。另外，心臟的毛細(xì)血管網(wǎng)的開放也有助于改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，臨床上選用的是硝酸酯類藥物治療，主要有單硝酸異山梨酯、雙硝酸異山梨酯、硝酸甘油等藥物。當(dāng)然還有中藥可以治療和預(yù)防心肌細(xì)胞缺血缺氧。 因?yàn)檠菍?dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理學(xué)基礎(chǔ)，因此飲食上要求低脂飲食。糖尿病和高血壓是常見導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的促進(jìn)因素，因此要求控制血壓和血糖。目前國(guó)際上推薦血壓控制在140/90mmHg以下，血糖的糖化血紅蛋白在6.5%以下。當(dāng)然不同的個(gè)體，降血壓和降血糖的目標(biāo)可能不一致，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下降血壓和降血糖。 中青年人由于大部分僅有輕中度的冠狀動(dòng)脈狹窄，不存在“缺血預(yù)適應(yīng)”，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌細(xì)胞缺血缺氧，出現(xiàn)心源性猝死。因此要求青中年人，特別是青中年男性，不要熬夜，注意作息，避免突然的體力活，出汗后注意補(bǔ)充水分，避免低血鉀，治療各種心肌病和甲亢等疾病。2016年10月07日
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曾進(jìn)副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 耳鼻喉科 咽痛，俗稱嗓子疼，是成年人最常見的癥狀之一，大多數(shù)人認(rèn)為是“上火”的表現(xiàn)。所以當(dāng)醫(yī)生說(shuō)：“你這種情況很嚴(yán)重，需要留院觀察”，或者“必須馬上手術(shù)”，甚至有可能開出一張心電圖檢查單時(shí)，相信絕大多數(shù)患者朋友都不能理解：為啥要留院觀察？為啥要手術(shù)？我嗓子疼你為啥開一張心電圖單子給我？開點(diǎn)“去火藥”不就行了？下面，我來(lái)講述六個(gè)典型的病例，揭示那些隱藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就診于某醫(yī)院，診斷“咽喉炎”，給予口服抗生素治療。后咽痛加重，再次就診時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難（喉梗阻），給予環(huán)甲膜穿刺未能緩解；轉(zhuǎn)院后因心跳呼吸停止未能搶救成功。分析：這名患者確診是急性會(huì)厭炎。會(huì)厭是位于喉部的一個(gè)可以活動(dòng)的結(jié)構(gòu)，核心是軟骨，外面被覆一層薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或異物進(jìn)入氣道，如下圖所示。當(dāng)會(huì)厭腫脹時(shí)，如同一個(gè)球堵在氣管上方，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這時(shí)必須馬上給予靜脈輸液抗生素和激素治療，需要有家屬陪同留院觀察。如果呼吸困難進(jìn)一步加重，有隨時(shí)發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)，必須要做緊急氣管切開，在頸部打開一個(gè)可以通氣的旁路，放入塑料通氣管，才能維持呼吸。搶救不及時(shí)后果不堪設(shè)想。關(guān)鍵詞：急性會(huì)厭炎 危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予靜脈輸液抗生素治療疼痛沒有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診至我院，患者已經(jīng)不能張嘴進(jìn)食，此時(shí)診斷為扁桃體周圍炎，除了常規(guī)給予輸液抗感染治療，還進(jìn)行了切開引流治療。分析：病情由扁桃體炎發(fā)展為扁桃體周圍炎，是因?yàn)榧?xì)菌感染向周圍間隙擴(kuò)散，患者的突出表現(xiàn)就是一側(cè)咽痛加重伴有張口受限，如果炎癥沒有控制可形成扁桃體周圍膿腫，就需要進(jìn)行切開引流，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。關(guān)鍵詞：扁桃體周圍炎 扁桃體周圍膿腫危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就診，既往糖尿病史，未規(guī)律用藥。檢查結(jié)果提示頸部間隙感染，CT發(fā)現(xiàn)頸部可見含氣膿腔，行急診頸部膿腫切開引流手術(shù)，術(shù)后給予抗感染治療，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁禍?zhǔn)住?。感染隨著頸部間隙向下擴(kuò)展并形成膿腫，此時(shí)僅依靠抗生素已經(jīng)不能控制病情，所以必須手術(shù)引流膿腫。此外還需要控制血糖，防止病情反復(fù)。關(guān)鍵詞：頸部間隙感染 糖尿病危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后誤將棗核吞下，未感覺明顯不適。但是幾個(gè)小時(shí)以后就出現(xiàn)了咽痛，無(wú)法吞咽口水，伴有發(fā)熱。行消化道造影檢查，提示食管異物，行急診手術(shù)將異物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管異物，棗核一般嵌頓于頸段食管（第一狹窄處），很容易誘發(fā)細(xì)菌感染，會(huì)出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱的癥狀。如果還不盡快就診將異物取出，病情會(huì)進(jìn)一步加重，甚至可能出現(xiàn)縱膈感染，危及患者生命。關(guān)鍵詞：食管異物危險(xiǎn)指數(shù)：★★★病例5、中老年男性，長(zhǎng)期吸煙飲酒，近2個(gè)月出現(xiàn)咽痛伴有吞咽困難，開始尚可以正常進(jìn)食，后期僅能吃流食。通過(guò)鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)是腫瘤，需要進(jìn)行手術(shù)治療。分析：這個(gè)患者最終確診是下咽癌，原因主要是長(zhǎng)期煙酒刺激導(dǎo)致。對(duì)于長(zhǎng)期咽痛不緩解的病人，應(yīng)該進(jìn)行鼻咽鏡檢查，除外腫瘤的可能性。對(duì)于咽喉部腫瘤，應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。關(guān)鍵詞：下咽癌危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例6、中年男性，左側(cè)咽痛2天。既往高血壓和冠心病史.咽喉部檢查未見異常，心電圖檢查提示心梗，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科給予治療，后癥狀緩解。分析：急性心梗的常見臨床表現(xiàn)是胸悶胸痛，但是也有少數(shù)患者以一側(cè)牙痛或者咽痛為主訴首先就診于耳鼻喉科，此時(shí)需要耳鼻喉科醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和比較扎實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)，才能撥開迷霧找到真相。關(guān)鍵詞：急性心梗危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★看似一個(gè)小小的嗓子疼，背后居然隱藏了這么多的陷阱。需要特別指出的是，這些病例都是比較極端的情況，大多數(shù)成年人咽痛只需要注意休息和口服藥物。當(dāng)主診醫(yī)生的診治方案超出您的預(yù)想時(shí)，請(qǐng)不要想當(dāng)然地認(rèn)為“這個(gè)醫(yī)生嚇唬我”或者“我這么一點(diǎn)小病至于興師動(dòng)眾嗎？”醫(yī)生的專業(yè)判斷源自他多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，每一份謹(jǐn)慎與認(rèn)真，都是患者的福音。本文系增進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月09日9411
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侯愛潔主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在急性心肌梗死發(fā)病后最初的1~2小時(shí)內(nèi)，極易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，并可引起死亡。有人統(tǒng)計(jì)1/2~2/3的急性心肌梗死病人死于入院前的短時(shí)間內(nèi)，其主要死因即為嚴(yán)重的心律失常。另外，在急性心肌梗死最初的1~2小時(shí)內(nèi)，病情不穩(wěn)定，任何增加心肌耗氧的因素如活動(dòng)，煩躁均可使心肌梗死的范圍擴(kuò)大。因此，急性心肌梗死送醫(yī)院前，在家里的處理對(duì)減少死亡率、挽救缺血心肌、限制和縮小梗死面積、減少心肌梗死的并發(fā)癥，均有十分重要的意義。當(dāng)疑似急性心肌梗死時(shí)，家屬在請(qǐng)醫(yī)生或呼叫救護(hù)車的同時(shí)，應(yīng)首先讓病人情緒鎮(zhèn)靜，不要驚慌立即臥床休息，因?yàn)榭謶?、焦慮均可使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗死面積。此時(shí)可給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，如安定；同時(shí)可給予硝酸甘油、速效救心丸等含服，若有小氧氣瓶或氧氣袋，可給予吸氧；如出現(xiàn)脈搏消失、抽搐等情況，應(yīng)立即按猝死搶救。需要特別強(qiáng)調(diào)的是：這類病人搬運(yùn)時(shí)要持續(xù)吸氧，在整個(gè)過(guò)程中注意病人自己不要用力，住在樓上的病人，可以用椅子來(lái)搬運(yùn)，以免背病人時(shí)壓迫胸部影響病人的呼吸。最好叫救護(hù)車，若叫不到救護(hù)車平板三輪車也行，千萬(wàn)不能叫病人步行或坐公共汽車去醫(yī)院，以免使心肌梗死的范圍擴(kuò)大或誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成意外。2012年11月27日4759
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吳弘主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 心血管內(nèi)科 老馮今天因?yàn)樾赝磥?lái)我院急診就診，表情痛苦，大叫“痛啊、痛死我啦；醫(yī)生，幫幫我！”，速速詢問(wèn)了老馮的發(fā)病情況后，馬上為他做心電圖檢查，心電圖提示急性前壁心肌梗死，立即聯(lián)系我院急性心肌梗死救治綠色通道，在介入治療導(dǎo)管室我們?yōu)槔像T做了心臟冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)老馮的一根冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞，造成心肌急性缺血壞死，通過(guò)應(yīng)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等器械，打通了閉塞的血管，并在閉塞病變部位放置了血管內(nèi)支架，當(dāng)支架放好后，老馮立即不再喊叫，安靜了許多，詢問(wèn)他的感覺時(shí)，他欣慰地回答：“我好得多了，謝謝救了我的命，剛才我感覺自己快死了。” 在老馮身上發(fā)生的是心血管疾病中最嚴(yán)重的心臟事件之一—“冠心病，急性心肌梗死?！薄９谛牟∈俏：θ祟惤】档闹饕膊≈?，在中國(guó)，冠心病已經(jīng)成為我國(guó)第三大死亡原因（僅次于腫瘤和腦血管疾?。?。 急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞,血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。急性心肌梗死發(fā)生前數(shù)日，多數(shù)病人有前驅(qū)癥狀，頻繁發(fā)生的胸痛事件，心電圖檢查異常，T波高大或明顯倒置，此時(shí)應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能?；颊呃像T在發(fā)病前一周內(nèi)多次發(fā)生活動(dòng)、穿衣、飽餐后胸口悶痛，休息一會(huì)兒，胸痛就緩解了，因?yàn)橥吹貌粎柡Γ岳像T就沒有放在心上，既沒和家里人講，更沒去醫(yī)院就診，直到發(fā)病。需要提醒患者特別注意的是胸痛的癥狀，疼痛是冠心病急性心肌梗死最突出的癥狀。發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。 另外，約20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無(wú)其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。還有一些患者發(fā)生心律失常，約75－95％的病人伴有心律失常，多見于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見于心房梗塞。心力衰竭是心肌梗死嚴(yán)重的并發(fā)癥，梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。也有的患者有全身癥狀，如發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃,持續(xù)約一周左右。幸運(yùn)的是，老馮只有胸痛的癥狀，沒發(fā)生心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，不然，危險(xiǎn)性就更大。 急性心肌梗死救治原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。急性心肌梗死最有效的治療是盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，進(jìn)行有效、充分、持續(xù)的再灌注治療，“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心??！”。再灌注的方法有藥物溶栓和微創(chuàng)手術(shù)介入治療兩大類。上世紀(jì)90年代后期，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療越來(lái)越顯示出其安全性與有效性。常常有患者問(wèn)：“介入治療危險(xiǎn)嗎？”，其實(shí)，介入手術(shù)的危險(xiǎn)性不在于手術(shù)操作本身，而在于病人心臟和全身的狀況，包括冠狀動(dòng)脈的病變情況、是否有心力衰竭、是否合并其他嚴(yán)重的疾病等。令人擔(dān)憂的是，我國(guó)急性心肌梗死急診介入治療的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，急性心肌梗死介入治療率很低，一方面是對(duì)患者的衛(wèi)生宣教工作不到位，不能得到患者的充分理解，另一方面，各級(jí)醫(yī)院條件差別大，且不能與周圍有條件的三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成有機(jī)整體，在患者急性心肌梗死診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)前后用藥、手術(shù)過(guò)程等方面存在不足，因此為患者提供最優(yōu)化的服務(wù)，縮短從病人就診到閉塞血管開通的時(shí)間，是我們每個(gè)心血管醫(yī)生的責(zé)任。 老馮劇烈胸痛發(fā)生時(shí)，他第一個(gè)想到的是快速到就近的三級(jí)醫(yī)院就診，這為盡早開通老馮閉塞的冠狀動(dòng)脈爭(zhēng)取了時(shí)間，避免了在沒有介入手術(shù)條件的醫(yī)院的時(shí)間耽擱，為醫(yī)生爭(zhēng)取了時(shí)間，也為挽救生命爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。在此，也建議，如果您以往有高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史等心血管危險(xiǎn)因素，頻繁發(fā)生心前區(qū)或胸骨中下段悶痛不適，請(qǐng)您盡早盡快地去那些具備冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)條件的醫(yī)院就診，及時(shí)治療，避免發(fā)生更嚴(yán)重的危及生命的臨床事件。2011年03月20日9176
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周忠江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌梗死又稱心肌梗塞，是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動(dòng)態(tài)衍變及血清酶的增高，可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，?？晌＜吧?。患者突發(fā)心梗，應(yīng)該怎么自救？心肌梗死自救方法：高度懷疑心肌梗死的話，患者應(yīng)該立即臥床，然后由家人及時(shí)撥打120，如果有硝酸甘油類藥物，心絞痛的病人可以含服硝酸甘油；如果有阿司匹林，可以服用300mg，并及時(shí)去醫(yī)院就診，進(jìn)行必要的檢查和及時(shí)治療。心肌梗死病人放支架后能否正常工作？心肌梗死的概念是冠狀動(dòng)脈突然地閉塞，導(dǎo)致該血管供應(yīng)的心肌造成了凝固性壞死，要是能及時(shí)開通血管，壞死的心肌細(xì)胞就會(huì)降低到最小的程度，存活的心肌越多，保留的心功能越好，那么生活質(zhì)量就越高。發(fā)生心肌梗死以后，對(duì)生活的影響程度根據(jù)每個(gè)病人的具體病情不同而不同。如果發(fā)生心肌梗死，梗死的面積比較大，開通血管、再灌注時(shí)間超過(guò)了一定時(shí)間，比如90分鐘以后，甚至六個(gè)小時(shí)之后，搶救的心肌會(huì)比較少。如果發(fā)生心肌梗死后，及時(shí)做了支架，但是心功能差，EF值比較低的情況下，預(yù)后也會(huì)比較差，病人很快就會(huì)發(fā)生心衰、心律失常，出血的風(fēng)險(xiǎn)。以上兩種情況都是預(yù)后比較差的，放入支架以后對(duì)病人的生活也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。但是如果梗死面積比較小、治療比較及時(shí)，那么放入支架對(duì)以后生活的影響會(huì)相對(duì)小一些。心肌梗死后，形成室壁瘤該怎么辦？如果心肌梗死后形成室壁瘤，那么預(yù)后會(huì)比較差。室壁瘤往往在心肌收縮時(shí)，造成心肌不能同步，從生理學(xué)上來(lái)講，心臟收縮的時(shí)候，造成心肌的有效搏同步功能受損，這種病人往往EF值比較低，非常容易伴發(fā)心律失常和心室血栓。在國(guó)外，外科手術(shù)水平比較高，外科會(huì)進(jìn)行手術(shù)切除室壁瘤，然后搭橋、進(jìn)行冠脈重建手術(shù)治療；在國(guó)內(nèi)，往往在室壁瘤手術(shù)切除的經(jīng)驗(yàn)不是很多的情況下，只能內(nèi)科治療，內(nèi)科治療可以改善心功能，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心肌缺血，做支架介入來(lái)挽救成活心肌。心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔能手術(shù)嗎？心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔需要外科手術(shù)如果病情比較穩(wěn)定的話，由外科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。但是，急性期死亡率非常高，急性期心肌梗死，合并室間隔穿孔，或者心臟破裂，要立即請(qǐng)外科干預(yù)，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。在國(guó)內(nèi)也有心肌梗死合并室間隔穿孔，進(jìn)行介入封堵成功的病例，但是總體來(lái)說(shuō)，成功率非常低，因?yàn)楣Ｋ赖男募〗M織比較脆弱，不像單純的室間隔缺損的病人周圍的組織是完整的。2010年10月20日15719
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高克儉主任醫(yī)師 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科 急性心肌梗死是一種常見的心血管急癥，隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率正在逐年增高，發(fā)病年齡卻逐年降低。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展和中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的突飛猛進(jìn)已使該病的死亡率逐漸降低。對(duì)于患者和家屬來(lái)講，降低其死亡率的關(guān)鍵就是及早發(fā)現(xiàn)、及早接受合理的治療。 典型急性心肌梗死的早期會(huì)突然出現(xiàn)胸部正中疼痛難忍，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般伴有明顯的大汗過(guò)程。一些患者還會(huì)出現(xiàn)手足冰冷等心腎陽(yáng)虛的征象。嚴(yán)重者可以迅速出現(xiàn)休克、昏迷，以致猝死。對(duì)于某些患者來(lái)講這已經(jīng)不是真正意義上的“早期”了。 有那些因素會(huì)妨礙我們及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死呢？ 一些急性心肌梗死患者在其發(fā)病初期并不出現(xiàn)上述典型的嚴(yán)重心前區(qū)疼痛，只表現(xiàn)為輕度疼痛，甚至根本沒有心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為胸悶、憋氣等。有些人只在體檢或診療其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 急性心肌梗死的典型疼痛部位雖然在心前區(qū)，但是有些患者的疼痛部位極不典型，可以表現(xiàn)為牙痛、胃痛、惡心、嘔吐，以及后背痛或胳膊痛等。為此，對(duì)于原因不明、突然發(fā)生的上述部位的疼痛一定要引起警惕。 還有一點(diǎn)要特別注意，即心絞痛是會(huì)逐漸發(fā)展的，突然加重的“心絞痛”很可能就是發(fā)生心肌梗死的表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄可以引起不同性質(zhì)的心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛的疼痛不太嚴(yán)重，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油可以迅速緩解。當(dāng)近期突然發(fā)生難以緩解的、頻繁發(fā)作的心絞痛，休息和含硝酸甘油等措施都無(wú)效時(shí)，就應(yīng)該高度懷疑不穩(wěn)定性心絞痛。后者最容易在短期內(nèi)因血栓形成而突然轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈４藭r(shí)的臨床表現(xiàn)依然是心前區(qū)疼痛，但是疾病卻發(fā)生了根本性的改變，疼痛常突然加重而使患者難以忍受，常伴有大汗、手腳冰涼等。此時(shí)的心前區(qū)疼痛已經(jīng)由心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)樾募」Ｋ赖奶弁础? 個(gè)別急性心肌梗死會(huì)在睡眠中突然發(fā)生，這些患者可以突然因?yàn)樾那皡^(qū)疼痛而驚醒，也可以因?yàn)槟承﹪?yán)重并發(fā)癥而來(lái)不及搶救，患者因此而猝然死亡。為防止這些意外，老年人在晚間不要看刺激性電視節(jié)目，睡前不要將血壓降得太低，阿司匹林最好在晚餐后服用。對(duì)于同時(shí)存在舌質(zhì)紫暗等血瘀征象的冠心病患者，最好經(jīng)常服用一些活血化瘀的中藥或成藥，例如復(fù)方丹參滴丸等。在疼痛發(fā)作較重時(shí)，可以靜脈輸注一些中藥制劑，這些措施有利于改善夜間血液循環(huán)狀態(tài)。有心律失?；颊哂谒皯?yīng)服用有效藥物調(diào)節(jié)心律；有心絞痛病史的患者應(yīng)堅(jiān)持治療，尤其在發(fā)病頻繁時(shí)更要加強(qiáng)治療。 醉酒后或情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí)，?？梢l(fā)急性心肌梗死。此時(shí)患者對(duì)癥狀的敘述可能不甚清晰，對(duì)病情的感受也會(huì)有所不同，增加了發(fā)病的危險(xiǎn)性。故本病患者最好避免情緒過(guò)度激動(dòng)并戒酒。 對(duì)于有任何可疑急性心肌梗死跡象者，首先應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖描記，定期復(fù)查。還可進(jìn)行心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白等檢測(cè)，也有利于心肌梗死的早期發(fā)現(xiàn)。符合條件的患者還可以根據(jù)具體情況進(jìn)行冠脈造影，必要時(shí)可進(jìn)行介入治療，根據(jù)具體情況放置支架或進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)等。 患者一旦發(fā)病，應(yīng)盡可能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。在疾病發(fā)作早期要盡量避免不必要的搬動(dòng)。（高克儉）2009年04月09日11623
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馮保林副主任醫(yī)師 內(nèi)黃第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 1 概述急性心肌梗死引起的猝死，是指急性心肌梗死后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的以突發(fā)的意識(shí)喪失為前驅(qū)癥狀的自然死亡?？砂l(fā)生在院外，也可發(fā)生在住院期間的急性心肌梗死幸存者之中。急性心肌梗死患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊破裂，繼發(fā)性血栓形成或血管痙攣，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性阻塞，從而引起急性心功能不全，心源性休克，心臟破裂甚至引起致命的心律失常。其中致命的心律失常如室速、室顫與患者自身的自主神經(jīng)功能紊亂關(guān)系密切，但其作用的發(fā)揮有賴于其他病癥、生理因素的疊加。我們知道，在心肌缺血的基礎(chǔ)上，交感活性過(guò)度增高，可促發(fā)室性惡性心律失常。而迷走神經(jīng)張力增高，且具有抗纖顫的作用。在住院期間的急性心肌梗死幸存者之中，心肌梗死患者幸存者多有心臟射血分?jǐn)?shù)低或復(fù)雜性異位激動(dòng)，如果加上自主神經(jīng)功能紊亂，其發(fā)生心律失常性或非心律失常性猝死的危險(xiǎn)性最高。在心血管患者中，特別是經(jīng)歷了具有瀕死感覺的胸痛之后，在每個(gè)患者心理上都留下了深深的、難以抹去的陰影，致使多數(shù)患者存在焦慮癥狀，不但有頑固的睡眠障礙，驚悸不安，有的患者甚至擔(dān)心自己一旦睡去就再也不會(huì)醒來(lái)，因此不敢入睡，這種嚴(yán)重的恐懼感，隨時(shí)都會(huì)出現(xiàn)心臟性猝死。據(jù)本院心內(nèi)科統(tǒng)計(jì)，在所有住院急性心肌梗死患者中，90%以上存在自主神經(jīng)功能紊亂。雖然有的表面上盡力掩飾，但是實(shí)際上也存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為對(duì)自身身體狀況的過(guò)度關(guān)心，睡眠中的不自主驚厥以及不自主抽動(dòng)。急性心肌梗死患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，不但會(huì)直接影響心臟，還會(huì)造成患者躁動(dòng)不安，嚴(yán)重加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量，加重病情，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心臟破裂等事件。目前自主神經(jīng)功能紊亂在急性心肌梗死患者中已經(jīng)成為危險(xiǎn)度增加的獨(dú)立相關(guān)因素。2 措施1）加強(qiáng)心理護(hù)理在臨床上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該多與患者進(jìn)行溝通，減輕心理負(fù)擔(dān)，讓患者了解自身疾病并非不治之癥，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要爭(zhēng)取家屬的配合，給予親情的呵護(hù)，最大程度上減少自主神經(jīng)功能紊亂和猝死的發(fā)生。2）盡量減少探視，保持穩(wěn)定的心緒患者病前可能有著復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系。一些關(guān)系與患者較為親密，言談話語(yǔ)之中會(huì)使病人突然親情萌動(dòng)，自主神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，影響心臟病人的康復(fù)，甚至發(fā)生猝死。曾有一女性急性心肌梗死患者，其女自遠(yuǎn)方來(lái)探視，情緒激動(dòng)，室顫而亡。另外一些探視者中不乏為患者深惡痛絕者，如果情緒失控，后果不堪設(shè)想。有一男性急性心肌梗死患者，同事前來(lái)探視，因?yàn)槠剿夭缓?，新仇舊恨涌上心頭，結(jié)果一命嗚呼。因此，在患者住院期間盡量避免探視，也不要在患者面前提及經(jīng)濟(jì)方面的問(wèn)題，使其保持平和的心態(tài)，才有利患者康復(fù)。3 藥物治療為了減少急性心肌梗死病人猝死的發(fā)生，臨床可以應(yīng)用B—受體阻滯劑，具有抗心律失常和抗缺血特性，降低急性心肌梗死后的總死亡率和猝死發(fā)生率。胺碘酮同樣可以降低心律失常性死亡，且本品有良好的可靠性與安全性，與上藥療效互補(bǔ)。另外，如果患者有自主神經(jīng)功能紊亂，一定要使用抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜藥物，可以更大程度減少猝死的發(fā)生。4）其它在急性心肌梗死的治療過(guò)程中，還需要配合其他措施包括心肌血運(yùn)重建和植入心臟復(fù)律除顫設(shè)備等措施。2009年02月26日8046
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