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崔煒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 根據(jù)近年國內(nèi)外大量研究報(bào)道，絕大部分急性心肌梗死病人，急診介入治療優(yōu)于溶栓治療，這是因?yàn)椋孩偌纯摊熜?yōu)于溶栓治療。表現(xiàn)為血管從閉塞到開通的時(shí)間（醫(yī)學(xué)上稱之為再通）快(30分鐘與90分鐘)，平均再通率高(95％與65％)；達(dá)到正常血流速度的比率高(90％與55％)。②急診介入治療(尤其急診冠脈支架術(shù))使阻塞處殘余狹窄明顯減輕或消失，故療效穩(wěn)定、缺血復(fù)發(fā)及心肌梗死再發(fā)生率低，長期效果好。③出血風(fēng)險(xiǎn)較低。而溶栓治療老年患者急性心肌梗死者，顱內(nèi)出血并發(fā)癥高達(dá)3．5％。④心臟破裂、乳頭肌斷裂等急性心肌梗死產(chǎn)生的機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。⑤溶栓治療對合并心源性休克的急性心肌梗死病人不降低病死率，而成功的急診介入治療可使急性期心源性休克病死率降低一半以上。⑥明顯縮小心肌梗死面積，故可使心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病所表現(xiàn)的心力衰竭、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率降低，更好地改善心臟功能。⑦通過急診冠脈造影術(shù)可明確病人冠狀動(dòng)脈病變的全部情況，對多支病變者的梗死相關(guān)冠脈行急診介入治療后，可擇期對其他病變冠脈行介入治療或搭橋術(shù)治療，以達(dá)到完全性血運(yùn)重建，從而明顯改善了多支病變冠心病病人的缺血癥狀及預(yù)后。⑧在創(chuàng)傷非常小的情況下迅速達(dá)到梗死冠脈的完全再通，故成功急診介入治療術(shù)后的病人較溶栓治療者恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、住院日短、恢復(fù)工作的周期縮短。2011年06月09日
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秦永文主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌梗死（心梗）后室間隔穿孔是一種較少見但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1－3％。通常發(fā)生在心梗的1周內(nèi)，也可發(fā)生在開始24小時(shí)內(nèi)。 GUSTO-I 研究入選的41 000心梗接受溶栓治療的病人中，室間隔穿孔的發(fā)生率為0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 與溶栓治療一樣，PCI術(shù)后心臟破裂的發(fā)生率為0.23%，發(fā)生的平均時(shí)間為25.3 +/- 12.2 h。 在12小時(shí)內(nèi)未行溶栓和PCI的的患者，室間隔穿孔的發(fā)生率為2.9%。內(nèi)科治療的預(yù)后差，24小時(shí)內(nèi)死亡24％，1周內(nèi)死亡46％，2月內(nèi)死亡67％－82％。內(nèi)科治療的目標(biāo)是減少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物能增加心衰患者的左心室前向血流，但在室間隔穿孔時(shí)能否達(dá)到治療目標(biāo)與藥物對肺循環(huán)和體循環(huán)的阻力降低的相對值有關(guān)。如應(yīng)用硝酸甘油降低肺循環(huán)阻力，則加重左向右分流，如主要降低全身血管阻力則使血液動(dòng)力學(xué)改善。硝普鈉雖然明顯增加左心室前向血流，但是可明顯降低肺循環(huán)阻力，可能也不利于血液動(dòng)力學(xué)改善。為了穩(wěn)定病情，應(yīng)盡快采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP),可有效減少左向右分流，增大舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加左心室的前向血流和冠脈血流。在應(yīng)用IABP后再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步改善。 外科治療也有較高的病死率。由于室間隔穿孔后早期,周圍組織脆弱,修補(bǔ)困難。病理學(xué)觀察顯示心梗后壞死組織需12 天左右發(fā)生纖維化，2～4 周修補(bǔ)較為適宜。但是，有半數(shù)的患者在穿孔后2 周內(nèi)死亡。因此，目前認(rèn)為只要室間隔穿孔診斷明確，尤其是穿孔大于15mm者，無論有無心原性休克，均應(yīng)急診手術(shù)。對小的室間隔穿孔，內(nèi)科治療后，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以及重要臟器功能穩(wěn)定，可等到4周后手術(shù)。Cerin等報(bào)道58例心梗并發(fā)室間隔穿孔患者，在心梗后平均14天手術(shù)。13例同時(shí)行左心室重建，47例同時(shí)行冠脈搭橋手術(shù)。手術(shù)和住院死亡率為52％。在1周內(nèi)手術(shù)者死亡率為75％，大于3周手術(shù)者死亡率為16％。Dalrymple等報(bào)道29例4周后手術(shù)的患者無死亡。也有專家認(rèn)為應(yīng)盡可能在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，雖然手術(shù)難度大和死亡率高，早期手術(shù)可減少多器官功能衰竭的的發(fā)生。介入治療因技術(shù)上簡單，創(chuàng)傷小，近幾年已成為治療急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的有效方法。但是尚缺少大規(guī)模的多中心的臨床研究資料。Maltais等報(bào)道了51例患者中39例接受外科手術(shù)和12例行介入治療，死亡率分別為33%和42%。Thiele等對連續(xù)29例患者行介入治療，30天的死亡率為65%。其中合并心原性休克者和無心原性休克者的死亡率分別為88%和38%。Holzer 等報(bào)道了18例患者，在心梗后6天內(nèi)完成介入治療的有5例，其余在心梗后14－95天行介入治療。66％的患者有心衰的癥狀，56％的患者為心原性休克，8例在IABP支持下經(jīng)行封堵治療。16例完成封堵，2例技術(shù)上未成功。未發(fā)生與操作有關(guān)的死亡。Holzer認(rèn)為應(yīng)用Amplatzer封堵器治療心梗后室間隔穿孔是安全，有效的。對不宜行外科治療的患者也可進(jìn)行封堵治療。本人曾先后完成了18例急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的封堵治療，17例操作成功。5例在1周內(nèi)介入治療者，術(shù)后全部死亡，2周后介入治療的12例全部存活。1例因未能建立軌道導(dǎo)致介入治療失敗。操作過程中2例在左心室內(nèi)操作導(dǎo)管時(shí)引起室速和室顫，1例輸送長鞘進(jìn)入主動(dòng)脈時(shí)發(fā)生阿氏征；1例巨大穿孔，應(yīng)用34mm房間隔缺損封堵器，術(shù)后出現(xiàn)溶血和多器官功能衰竭死亡。未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，介入治療最好在心梗2周后，患者能耐受平臥位2小時(shí)，此時(shí)行封堵治療可能相對安全。房間隔缺損封堵器不宜治療室間隔穿孔。近來，我們改進(jìn)了封堵器的結(jié)構(gòu)，增加了左心室盤的寬度，使用更方便和安全，成功率明顯提高。介入治療治療的療效與介入的時(shí)機(jī)、缺損口的大小，其他重要臟器的功能狀態(tài)和患者的全身狀況，冠狀動(dòng)脈病變程度、以及操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。在選擇治療方法時(shí)，要注意破口的大小，國內(nèi)資料最大的封堵器為32mm，可以封堵24mm的缺損；破口靠近二、三尖瓣也不宜封堵治療。 總之，急性心梗并發(fā)室間隔穿孔內(nèi)科治療療效差，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，死亡率高，介入治療已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，隨著封堵器的改進(jìn)和操作技術(shù)上的成熟，以及對介入治療適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī)的把握，介入治療可獲得理想的療效。但是，室間隔穿孔的介入治療不同于先心病室間隔的介入治療，病人的情況差，風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)前更需要多方面的充分準(zhǔn)備，否則難以取得良好的療效。2011年05月15日9145
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倪衛(wèi)兵主任醫(yī)師 南通市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(shí)（2009年版）一、前言一個(gè)世紀(jì)以前冠狀動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)即被發(fā)現(xiàn)，但直到1980年才證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。溶栓治療是通過溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。自從1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降[2]。雖然，近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。即使在歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項(xiàng)注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療[3-7]。此外，新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。在中國進(jìn)行的COMMIT（1999-2005年）研究顯示，未計(jì)劃行PCI、發(fā)病24h以內(nèi)的STEMI患者，僅有約半數(shù)（54%）患者接受了溶栓治療[8]。GRACE（2002-2003年）研究顯示,大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%，PCI接近50%，但仍有超過30%患者沒有再灌注治療[5]。CREATE 研究（2001-2004年）中國資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%，未行再灌注治療占37.6%。溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物, 應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%[9]。 在目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。臨床實(shí)踐中，各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢。近期在北京的調(diào)查顯示， STEMI患者門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%[10]。對于不能通過直接PCI達(dá)到理想再灌注治療（有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)以及門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min）的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇。國內(nèi)STEMI救治的現(xiàn)狀是，再灌注治療比例仍然有很大的改善空間，大醫(yī)院PCI治療比例可達(dá)到半數(shù)，基層醫(yī)院更多進(jìn)行溶栓治療，但以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主，很大比例的患者沒有在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到有效再灌注治療。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。二、溶栓藥物及分類血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原)，包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時(shí)，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過程，活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。1.非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1∶1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物對纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性，價(jià)格便宜[11]。 2.特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)（半衰期4～5min）?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。目前，其他特異性纖溶酶原激活劑還包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物，主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的t-PA 的突變體有瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO 研究顯示，rt-PA加速給藥組開通冠狀動(dòng)脈優(yōu)于鏈激酶，每治療1000例患者減少10例死亡[12]。臨床研究提示r-PA和TNK-tPA與t-PA加速給藥療效相似，但是給藥方便，更適合院前溶栓。不同溶栓藥物的比較見表1。表1 不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)bTIMI Ⅲ級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位, 60min 否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位, 30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg， 90min 是無輕度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2min是無中度>8060替奈普酶30～50mg根據(jù)體重a是無極小7563注： a體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg；b不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同三、溶栓治療溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好，院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；(3)有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生[13]。目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。1．溶栓的適應(yīng)證：首先，患者應(yīng)明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。2．禁忌證和注意事項(xiàng)：溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證[14]。STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效[15]。溶栓治療的絕對禁忌證：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）出血性疾??；（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。 溶栓治療的相對禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動(dòng)性肝腎疾病；（6）心肺復(fù)蘇無效。 3.溶栓與PCI的選擇：STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個(gè)復(fù)雜的臨床問題。原則上，無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間。與溶栓比較，直接PCI能更有效開通梗死相關(guān)血管，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少，應(yīng)鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24h PCI的醫(yī)院積極開展直接PCI。但是直接PCI的療效受時(shí)間延遲影響，如果PCI相關(guān)延誤超過60～110min（與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時(shí)間有關(guān)），PCI的優(yōu)勢消失。國際指南建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸9min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張[14，16]?？傊瑧?yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略（圖1）。根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應(yīng)證及無禁忌證的STEMI患者，下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù) >3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min。四、常用溶栓藥物的劑量和用法 STEMI患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時(shí)間是30min內(nèi)，規(guī)范的用藥方法、劑量以及輔助抗栓治療是獲得最佳療效的保證[16]。國內(nèi)臨床常用的為尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。1. 尿激酶：150萬單位（2.2萬單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min內(nèi)靜脈滴入。國內(nèi)進(jìn)行的最大規(guī)模的尿激酶注冊研究顯示，90 min冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血管開通率為72.6% 。該研究的方案為：靜脈滴注尿激酶150 萬單位 共30min（少數(shù)病例根據(jù)體重使用了100 萬單位 與200 萬單位 ），溶栓開始后12h, 皮下注射7500IU 肝素鈣, 之后每12 小時(shí)皮下注射7500 IU 持續(xù)3～5d[17]。2.阿替普酶：（1）90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。(2) 3h給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。TUCC研究比較了阿替普酶90min 50mg給藥方法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬單位）30min給藥直接對照的小樣本研究，結(jié)果顯示阿替普酶組的再通率明顯較高，但其TIMI血流達(dá)到Ⅲ級(jí)的比例僅有48%，遜于100mg研究中TIMI血流Ⅲ級(jí)的比例[18]。但目前沒有阿替普酶50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機(jī)對照研究。3. 鏈激酶：鏈激酶150萬單位，30～60min靜脈滴注。 4. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注時(shí)間大于2min，30min后重復(fù)上述劑量。 五、療效評估溶栓開始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMI Ⅱ或Ⅲ級(jí)血流是評估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評價(jià)是否溶栓成功。臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。1.溶栓治療開始后60～90min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評價(jià)）。2. 患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。3. 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。六、溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。1.抗血小板治療：（1）阿司匹林：所有STEMI患者，只要沒有禁忌證，立即嚼服阿司匹林300mg，此后應(yīng)當(dāng)長期服用阿司匹林，75～160mg/d。阿司匹林過敏者，氯吡格雷替代。因胃腸道損傷不能耐受者，建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合阿司匹林。（2）ADP受體拮抗劑：目前常用的ADP受體拮抗劑有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率高于氯吡格雷，不作為首選藥物。COMMIT-CCS2[8]和CLARITY-TIMI28[19]研究證實(shí)，藥物溶栓治療聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，優(yōu)于單用阿司匹林。溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險(xiǎn)，75歲以下的患者首劑300mg負(fù)荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考慮長期治療1年。 75歲以上的患者使用負(fù)荷劑量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并準(zhǔn)備CABG的患者，應(yīng)當(dāng)暫停氯吡格雷至少5d，最好7d，緊急血運(yùn)重建除外。（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓藥物聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用進(jìn)行再灌注治療對前壁心肌梗死、年齡<75歲，沒有出血危險(xiǎn)因素的患者可能有益，可預(yù)防再梗死以及STEMI的并發(fā)癥。但是臨床研究顯示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓聯(lián)合沒有降低病死率[21-22]。尤其對75歲以上的患者，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑聯(lián)合。2．抗凝治療： （1）普通肝素（UFH）：應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時(shí)，普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓后給予每小時(shí)12 U/kg（最大量1000 U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)48h[25]。 應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動(dòng)、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù),避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥48h或住院期間，最長8d，但延長使用UFH會(huì)增加肝素相關(guān)性血小板減少（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)。（2）低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測。EXTRAC-TIMI25研究為低分子肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)[23-24]?？梢赃x擇那屈肝素、達(dá)肝素和依諾肝素，劑量略有差異，根據(jù)患者的年齡、腎功能情況和出血危險(xiǎn)調(diào)整劑量。例如，依諾肝素首先給予符合劑量30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每天2次；年齡 >75歲或腎功能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg，每天2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30ml/min,減量至1.0mg/kg，每天1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測APTT。(3)Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。無嚴(yán)重腎功能不全的患者[血肌酐水平<265.2μmol/L（3mg/dl），肌酐清除率>30ml/min]，初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg,每天1次皮下注射，共8d或用藥至出院。OASIS-6研究[26]顯示，與普通肝素比較，磺達(dá)肝癸鈉組患者死亡和再梗死的危險(xiǎn)明顯減少，同時(shí)嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。該研究中共6436例患者接受了溶栓治療，其中73%的患者采用鏈激酶溶栓。結(jié)果顯示30d主要終點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉組低于對照（UFH或安慰劑），嚴(yán)重出血危險(xiǎn)明顯下降。但是，對于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達(dá)肝癸鈉沒有明顯優(yōu)勢[26]。因此，對于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險(xiǎn)相對較高或以往有過HIT病史或懷疑HIT的患者首選磺達(dá)肝癸鈉。（4）直接凝血酶抑制劑：對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，給予直接凝血酶抑制劑替代。HERO-2研究中使用比伐盧定（bivalirudin）代替肝素與鏈激酶合用。兩段給藥（0.25 mg/kg沖擊量后，12h每小時(shí)靜脈注射 0.5 mg/kg ，隨后36h每小時(shí)0.25 mg/kg），如果12h內(nèi)APTT >75s應(yīng)當(dāng)減量[27]。國內(nèi)目前有阿加曲班， 30～100μg/kg靜脈推注，然后每分鐘2～4μg/kg滴注72h，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。七、出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%～1.0%,致死率很高。預(yù)測危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者，溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。輕微出血可對癥處理。一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診；根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6～8U的血小板。同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。八、溶栓治療后的PCI溶栓治療后是否進(jìn)行PCI，需要判斷溶栓療效和臨床情況（表2）。 1.不建議溶栓后立即進(jìn)行PCI，即易化PCI：以ASSENT4研究[28]和FINESSE研究[29]為代表的一系列臨床研究均發(fā)現(xiàn)，與直接PCI比較，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但是在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如高危（大面積心肌梗死或血流動(dòng)力學(xué)和電不穩(wěn)定）而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，就診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，且不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。 2．溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI[30]：補(bǔ)救性PCI對高?；颊哂幸?，但仍有風(fēng)險(xiǎn)（表2）。 3.如果患者溶栓成功，且無禁忌證，建議進(jìn)行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）[31-34]結(jié)果顯示，溶栓治療后24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。因此，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3～24h內(nèi)進(jìn)行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療[35]。低?；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所改善，局限于3個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影。表2 溶栓后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的適應(yīng)證溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補(bǔ)救性PCI 缺血復(fù)發(fā)或再閉塞立即行PCI 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克*立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫 (Killip Ⅲ)立即行PCI臨床判斷溶栓成功3～24h內(nèi)進(jìn)行造影九、再次溶栓治療如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療或轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。如不能迅速（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是減少STEMI患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，減少出血并發(fā)癥，在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開通血管治療仍然具有不可替代的價(jià)值。溶栓藥物種類較多，應(yīng)首選纖維蛋白特異性的溶栓藥物。同時(shí)需要規(guī)范地進(jìn)行輔助抗血小板和抗凝治療，可大大提高血管開通率。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該根據(jù)具體情況恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，科學(xué)的進(jìn)行溶栓治療。附：臨床研究縮寫COMMIT-CCS2：氯吡格雷和美托洛爾在心肌梗死/中國心臟研究2（Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study）GRACE：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊研究（The Global Registry of Acute Coronary Events）CREATE：評價(jià)低分子肝素和代謝調(diào)節(jié)治療急性心肌梗死的臨床研究（Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial InfarctionTreatment Evaluation）GUSTO-I：全球應(yīng)用鏈激酶和組織纖溶酶原激活劑治療閉塞冠狀動(dòng)脈（Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries）TIMI：心肌梗死溶栓試驗(yàn)（Thrombolysis In Myocardial Infarction）ASSENT：評價(jià)新型治療策略的安全性和有效性（Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy）FINESSE：易化干預(yù)促進(jìn)再灌注速度終止事件（Facilitated Interventions with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events）CARESS：急性心肌梗死聯(lián)合阿昔單抗瑞替普酶支架研究（Combined abciximab reteplase stent study in acute myocardial infarction）GRACIA：Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica AgudaCAPITAL：急性心肌梗死聯(lián)合血管造影和藥物干預(yù)與單純?nèi)芩ㄖ委煴容^（Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction）SIAM-3：西南德國急性心肌梗死干預(yù)研究（The Southwest German Interventional Study in Acute Myocardial Infarction）TUCC：TPA/尿激酶比較的中國研究（The TPA/Urokinase Comparisons in China）CLARITY-TIMI28：氯吡格雷作為再灌注的輔助治療/心肌梗死溶栓研究28（Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction 28）OASIS-6：缺血綜合征策略評價(jià)的組織（Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6）EXTRAC-TIMI25：依諾肝素與溶栓再灌注治療急性心肌梗死/心肌梗死溶栓研究25（Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment-Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25）HERO-2：水蛭素類似物與早期再灌注或閉塞（Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion）參考文獻(xiàn)[1] DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. 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吳弘主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 心血管內(nèi)科 老馮今天因?yàn)樾赝磥砦以杭痹\就診，表情痛苦，大叫“痛啊、痛死我啦；醫(yī)生，幫幫我！”，速速詢問了老馮的發(fā)病情況后，馬上為他做心電圖檢查，心電圖提示急性前壁心肌梗死，立即聯(lián)系我院急性心肌梗死救治綠色通道，在介入治療導(dǎo)管室我們?yōu)槔像T做了心臟冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)老馮的一根冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞，造成心肌急性缺血壞死，通過應(yīng)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等器械，打通了閉塞的血管，并在閉塞病變部位放置了血管內(nèi)支架，當(dāng)支架放好后，老馮立即不再喊叫，安靜了許多，詢問他的感覺時(shí)，他欣慰地回答：“我好得多了，謝謝救了我的命，剛才我感覺自己快死了?！?在老馮身上發(fā)生的是心血管疾病中最嚴(yán)重的心臟事件之一—“冠心病，急性心肌梗死?！薄９谛牟∈俏：θ祟惤】档闹饕膊≈?，在中國，冠心病已經(jīng)成為我國第三大死亡原因（僅次于腫瘤和腦血管疾?。?。 急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞,血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。急性心肌梗死發(fā)生前數(shù)日，多數(shù)病人有前驅(qū)癥狀，頻繁發(fā)生的胸痛事件，心電圖檢查異常，T波高大或明顯倒置，此時(shí)應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能?；颊呃像T在發(fā)病前一周內(nèi)多次發(fā)生活動(dòng)、穿衣、飽餐后胸口悶痛，休息一會(huì)兒，胸痛就緩解了，因?yàn)橥吹貌粎柡Γ岳像T就沒有放在心上，既沒和家里人講，更沒去醫(yī)院就診，直到發(fā)病。需要提醒患者特別注意的是胸痛的癥狀，疼痛是冠心病急性心肌梗死最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。 另外，約20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。還有一些患者發(fā)生心律失常，約75－95％的病人伴有心律失常，多見于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見于心房梗塞。心力衰竭是心肌梗死嚴(yán)重的并發(fā)癥，梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。也有的患者有全身癥狀，如發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃,持續(xù)約一周左右。幸運(yùn)的是，老馮只有胸痛的癥狀，沒發(fā)生心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，不然，危險(xiǎn)性就更大。 急性心肌梗死救治原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。急性心肌梗死最有效的治療是盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，進(jìn)行有效、充分、持續(xù)的再灌注治療，“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心?。 ?。再灌注的方法有藥物溶栓和微創(chuàng)手術(shù)介入治療兩大類。上世紀(jì)90年代后期，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療越來越顯示出其安全性與有效性。常常有患者問：“介入治療危險(xiǎn)嗎？”，其實(shí)，介入手術(shù)的危險(xiǎn)性不在于手術(shù)操作本身，而在于病人心臟和全身的狀況，包括冠狀動(dòng)脈的病變情況、是否有心力衰竭、是否合并其他嚴(yán)重的疾病等。令人擔(dān)憂的是，我國急性心肌梗死急診介入治療的現(xiàn)狀不容樂觀，急性心肌梗死介入治療率很低，一方面是對患者的衛(wèi)生宣教工作不到位，不能得到患者的充分理解，另一方面，各級(jí)醫(yī)院條件差別大，且不能與周圍有條件的三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成有機(jī)整體，在患者急性心肌梗死診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)前后用藥、手術(shù)過程等方面存在不足，因此為患者提供最優(yōu)化的服務(wù)，縮短從病人就診到閉塞血管開通的時(shí)間，是我們每個(gè)心血管醫(yī)生的責(zé)任。 老馮劇烈胸痛發(fā)生時(shí)，他第一個(gè)想到的是快速到就近的三級(jí)醫(yī)院就診，這為盡早開通老馮閉塞的冠狀動(dòng)脈爭取了時(shí)間，避免了在沒有介入手術(shù)條件的醫(yī)院的時(shí)間耽擱，為醫(yī)生爭取了時(shí)間，也為挽救生命爭取了機(jī)會(huì)。在此，也建議，如果您以往有高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史等心血管危險(xiǎn)因素，頻繁發(fā)生心前區(qū)或胸骨中下段悶痛不適，請您盡早盡快地去那些具備冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)條件的醫(yī)院就診，及時(shí)治療，避免發(fā)生更嚴(yán)重的危及生命的臨床事件。2011年03月20日9176
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 常常有冠心病急性心梗后的患者從內(nèi)科病房轉(zhuǎn)入外科病房，等待做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)?；颊叩挠H人詢問最多的問題是什么時(shí)候可以手術(shù)？大家都希望患者能夠早一點(diǎn)把“心橋”搭上，早日解除心肌缺血之苦。 如果患者急性心梗后6小時(shí)以內(nèi)能夠送到外科的，應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)，缺血的心肌細(xì)胞可以恢復(fù)生命，如果超過6小時(shí)的最佳時(shí)間窗口，那么急診搭橋就意義不大了。醫(yī)生面對這個(gè)問題的時(shí)候也有一些不同的觀點(diǎn)，有些主張還是盡早做手術(shù)，以防發(fā)生再次心梗，但同時(shí)面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后病情不穩(wěn)定的問題。國外有大規(guī)模的研究表明急性心梗后3天內(nèi)手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率要高于3天之后手術(shù)。我們自己的經(jīng)驗(yàn)是急性心梗后如果患者尚平穩(wěn)，則檢測其血液中的肌鈣蛋白，等待肌鈣蛋白降至正常之后進(jìn)行手術(shù)，一般要一到兩周，手術(shù)及圍術(shù)期將比較平穩(wěn)。當(dāng)然如果患者血管病變很重，反復(fù)發(fā)作心絞痛，那也可以考慮限期甚至急診手術(shù)，目的在于挽救生命，這樣的患者手術(shù)中和手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)較之前者成倍增加，需要醫(yī)生投入的精力也是巨大的。2011年01月23日9271
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