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2023年09月09日
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梁志新主任醫(yī)師 興化市第三人民醫(yī)院 內(nèi)科 急性心衰的治療急性心力衰竭或者是慢性心力衰竭的急診加重時(shí)患者可以進(jìn)行出行進(jìn)行肺水腫，休克，暈厥，甚至心臟驟停，可威脅到患者的生命，此時(shí)醫(yī)生會(huì)優(yōu)先控制患者的癥狀盡可能的保護(hù)患者器官功能改善預(yù)后。 可以做以下措施，家庭急救措施，如果患者發(fā)生了急性心力衰竭或者心衰加重時(shí)需要及時(shí)地進(jìn)行搶救不及時(shí)可危及生命在家中可參考以下步驟進(jìn)行實(shí)施。 14人需要保持冷靜，及時(shí)撥打急救電話等待救援，二抬高患者的軀干雙腿下垂三。 有條件立即給患者吸氧，把患者胸前的衣物展開(kāi)展開(kāi)保證患者呼吸暢通對(duì)患者進(jìn)行安物證安危震驚患者發(fā)生心臟驟停時(shí)要進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作一般的生活管理方式學(xué)習(xí)了解決疾病管理的相關(guān)知識(shí)，增加正確的認(rèn)識(shí)疾病的保持情緒穩(wěn)定患者在治療期間還需要保持注重監(jiān)測(cè)自己的體重變化，飲食上要顯示蠟顏色出攝入預(yù)防水腫主流。2020年07月24日1163
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薛杲主治醫(yī)師 渭南市華州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科 華州薛杲骨傷工作室 2020-02-03 ECMO是什么？ ECMO即體外膜肺氧合，也被稱為膜肺、人工心肺，又稱作“移動(dòng)心肺儀”。ECMO是體外生命支持（ECLS）的一種方式，通過(guò)將體內(nèi)血液引出經(jīng)過(guò)體外的膜肺和血泵再輸回體內(nèi)，對(duì)急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行全部或部分的有效支持。ECMO可以體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的危重癥急救水平?！?原理:ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。 氧合器（人工肺)其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長(zhǎng)時(shí)間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見(jiàn)血漿滲漏，血液成分破壞相對(duì)大，但由于安裝簡(jiǎn)便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。 動(dòng)力泵（人工心臟）作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動(dòng)力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。其優(yōu)勢(shì)是安裝移動(dòng)方便，管理方便，血液破壞?。辉诤侠淼呢?fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問(wèn)題；新一代的離心泵對(duì)小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術(shù) 在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對(duì)ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長(zhǎng)支持時(shí)間。 區(qū)別:ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)：ECMO是密閉性管路無(wú)體外循環(huán)過(guò)程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開(kāi)放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無(wú)相對(duì)靜止的血液。激活全血凝固時(shí)間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s，ECMO維持時(shí)間1-2周，有超過(guò)100天的報(bào)導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過(guò)8小時(shí)；體外循環(huán)需要開(kāi)胸手術(shù)，需要時(shí)間長(zhǎng)，要求條件高，很難實(shí)施。ECMO多數(shù)無(wú)需開(kāi)胸手術(shù)，相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。 以上特點(diǎn)使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對(duì)有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)。長(zhǎng)時(shí)間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時(shí)間，提高治愈率。簡(jiǎn)便快速的操作方法可在簡(jiǎn)陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團(tuán)隊(duì)可將時(shí)間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。 主要方式 V-V轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無(wú)心臟停跳危險(xiǎn) 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾希⑶夜艿来嬖谥貜?fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過(guò)ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。 V-A轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開(kāi)胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開(kāi)胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來(lái)說(shuō)V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長(zhǎng)時(shí)間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過(guò)程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過(guò)程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過(guò)治療心功能恢復(fù)而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應(yīng)癥:ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無(wú)策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí)施V-AECMO。此方案的優(yōu)點(diǎn)：①最短的時(shí)間支持呼吸循環(huán)，保護(hù)重要臟器;②防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)可以將ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團(tuán)隊(duì)密切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實(shí)施ECMO后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。實(shí)施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無(wú)原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過(guò)支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：①確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能；③及時(shí)的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴(yán)重心功能衰竭 嚴(yán)重的心功能衰竭不但會(huì)減少組織器官血供，更嚴(yán)重的是隨時(shí)會(huì)有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進(jìn)一步治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在ECMO實(shí)施同時(shí)可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過(guò)渡措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動(dòng)情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開(kāi)胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。如若治療無(wú)效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無(wú)其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實(shí)施最早成功率很高的病種。常見(jiàn)有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬(wàn)火急，但仍要爭(zhēng)分奪秒。因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時(shí)有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢(shì)必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時(shí)間。呼吸功能衰竭需要支持時(shí)間長(zhǎng)，一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對(duì)于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時(shí)可應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的肺出血。呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見(jiàn)的ECMO治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時(shí)可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施ECMO支持，或準(zhǔn)備隨時(shí)實(shí)施。 ECMO 對(duì)于一些心肺功能沒(méi)有恢復(fù)可能的病例，仍能通過(guò)日益強(qiáng)大的移植技術(shù)來(lái)脫離ECMO達(dá)到康復(fù)。這就使一些被認(rèn)為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個(gè)理想的救治過(guò)程，甚至促進(jìn)了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個(gè)趨勢(shì)——人工臟器在移植技術(shù)中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績(jī)。而這一切工作的基礎(chǔ)就是其他器官的保護(hù)，避免多個(gè)器官損害是成功的關(guān)鍵。 近期武漢新型冠狀病毒肺炎病重患者的救治也在應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，所以希望大家了解一下。2020年02月03日16695
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謝子劍主治醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急性心衰是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療、危及生命的緊急情況。急性心衰是65歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分為原有慢性心衰的急性加重。 一治療目的 改善癥狀，保護(hù)器官，挽救生命。 二治療目標(biāo) 糾正缺氧，維持血壓和組織灌注，降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），減輕肺水腫，增加心排量，改善動(dòng)脈供血。 三治療原則 利尿，擴(kuò)血管，強(qiáng)心，防治心律失常。 急性左心衰的處理流程 四治療藥物 1.利尿劑 根據(jù)病情盡早應(yīng)用靜脈利尿劑。需詢問(wèn)患者既往利尿劑的使用劑型和劑量，心衰急性加重時(shí)，給予利尿劑的方案較前必須要有所改進(jìn)，如口服改為靜脈用藥，增加劑量等。 新發(fā)急性心衰或不需要維持利尿劑治療的患者，呋塞米的起始劑量為40mg，長(zhǎng)期接受利尿劑治療的患者，呋塞米靜脈起始劑量至少與口服劑量相當(dāng)。若出現(xiàn)利尿劑抵抗，可給予負(fù)荷劑量后持續(xù)靜脈用藥。 連續(xù)評(píng)估尿量，監(jiān)測(cè)體重和充血的癥狀，調(diào)整利尿劑，避免出現(xiàn)低血壓、容量負(fù)荷不足和腎功能惡化，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、BUN和Cr。 在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用小劑量多巴胺，以改善利尿效果和更好地保護(hù)腎功能和維持腎血流。 2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 當(dāng)收縮壓≧110mmHg，可靜脈給予血管擴(kuò)張劑。靜脈滴注硝酸甘油可擴(kuò)張靜脈、降低前負(fù)荷，有助于迅速減輕肺充血。硝普鈉可降低前后負(fù)荷，對(duì)高血壓或嚴(yán)重二尖瓣返流合并左室功能不全的重度充血患者可能有潛在的治療價(jià)值。合并室率快的房顫者可靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷控制室率，β受體阻滯劑為一線推薦。 3.正性肌力藥物 適用于低心排伴癥狀性低血壓（收縮壓2019年11月30日2485
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段志蘋醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 老年病科 冠心病急性發(fā)作，當(dāng)出現(xiàn)突然劇烈胸痛、大汗淋漓，甚至突然心跳呼吸停止。此時(shí)首先應(yīng)立即停止一切活動(dòng)，坐下或臥床休息，禁止奔走呼救或步行去醫(yī)院。 1.心絞痛：當(dāng)發(fā)生心絞痛時(shí)，設(shè)法消除寒冷，情緒激動(dòng)等誘因；立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片，如未緩解，隔5到10分鐘再含化一次，連續(xù)3次含化無(wú)效、胸痛持續(xù)15分鐘以上者有發(fā)生心肌梗塞的可能，應(yīng)立即送醫(yī)院等急救場(chǎng)所；有條件者應(yīng)吸氧10到30分鐘。 2.急性心肌梗死：死亡率較高，就地急救和迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院至關(guān)重要?；几哐獕?、糖尿病或既往有心絞痛發(fā)作的高危病人一旦發(fā)生胸部不適、極度疲勞、呼吸困難，尤其伴有大汗、頭昏、心悸、瀕死感時(shí)，要高度懷疑發(fā)生心肌梗塞，應(yīng)立即送至距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受緊急救治。 3.急性心衰和心源性休克：當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，伴煩躁不安，窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫痰，提示出現(xiàn)急性左心衰，這種情況必須立即送醫(yī)院搶救。在等待救護(hù)車的時(shí)候，讓患者坐在床上或椅子上，雙腿下垂，并含服硝酸甘油。2019年09月20日2211
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羅新林副主任醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大多急性左心衰是在原有的各種心臟病，尤其是慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，常因勞累、情緒激動(dòng)、上呼吸道感染等誘發(fā)，主要表現(xiàn)為“喘”，即時(shí)及正確的救治對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要。那如果在家里出現(xiàn)急性左心衰的話，該怎么辦呢？ 1.判斷“喘”（即呼吸困難）是否是急性左心衰。如果患者過(guò)去有心臟病尤其是慢性心衰病史，出現(xiàn)在睡眠中突然憋醒，大口喘氣，且平臥時(shí)“喘”加劇，而端坐位減輕，則急性左心衰的可能性大。 2. 如判斷是急性左心衰導(dǎo)致的“喘”，應(yīng)盡早就醫(yī)，如果憋喘極其嚴(yán)重，需立即呼叫救護(hù)車進(jìn)行搶救?！凹皶r(shí)治療”的理念在急性心衰中非常重要。 3.患者立即停止所有活動(dòng)，不要緊張。因?yàn)榛顒?dòng)或情緒激動(dòng)均增加心肌氧耗量，會(huì)進(jìn)一步加重心衰的病情。 4.患者采取最舒適的體位。通常當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)性的"喘"，需坐著喘氣，或夜間睡眠中突然憋醒坐起，則需提供高背、高枕等支托物協(xié)助患者直立坐起，兩下肢下垂，并要注意防護(hù)，避免患者墜倒摔傷。 5.不要盲目使用家庭急救藥物，如家庭備有硝酸甘油或救心丸，在血壓不低的情況下，應(yīng)立即含于舌下。同時(shí)，如果家庭備有氧氣，應(yīng)立即給吸氧。 6.保持呼吸道通暢，有嘔吐則將頭偏向一側(cè)，避免將嘔吐物誤吸入呼吸道。 注意觀察患者咳嗽次數(shù)，以及痰液的稀稠度、顏色和痰量，協(xié)助患者咳嗽、排痰。 最后需重點(diǎn)提示的是，僅有部分輕癥急性左心衰可能通過(guò)上述的家庭自救的方法獲得緩解，大多數(shù)患者仍需即時(shí)去醫(yī)院，由?？漆t(yī)生組織搶救治療。2019年09月02日2336
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羅煉主治醫(yī)師 成都363醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 別稱 充血性心力衰竭，心功能不全，心臟衰弱，心收縮不全 英文名稱 heart failure 就診科室 心內(nèi)科 常見(jiàn)癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留 病因 1.基本病因 幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.誘發(fā)因素 在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下： （1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。 （2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。 （3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。 （4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。 （6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。 分類 根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見(jiàn)于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。 2.慢性心力衰竭 是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見(jiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動(dòng)圖 可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治? 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。 6.心衰標(biāo)示物 診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標(biāo)示物 檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng) ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓2019年08月14日2167
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沈建穎副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急性左心衰竭是一種以呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的心臟病急癥。常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎、血壓驟升、風(fēng)濕性心臟病及輸液過(guò)快、過(guò)量時(shí)發(fā)作，有時(shí)也可在原有的各種心臟病基礎(chǔ)上因勞累、激動(dòng)、感冒、氣候驟變、妊娠分娩等誘因促發(fā)。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院急救專家提醒：由于此癥狀常在夜間突然發(fā)生，如能正確、及時(shí)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或家庭救助，可有效緩解癥狀，減輕病人痛苦，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。 首先要準(zhǔn)確判斷病人的呼吸困難是急性左心衰竭的心源性哮喘而不是支氣管哮喘。這兩者的表現(xiàn)者是“喘”，但搶救的方法和原則截然不同。在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下如何盡快地區(qū)分兩者呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，除了參照過(guò)去的有關(guān)病史外，就是要搞清楚病人的“喘”與體立是何種關(guān)系。急性左心衰的“喘”常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時(shí)“喘”明顯加劇，端坐時(shí)“喘”減輕；而支氣管哮喘的加重和緩解，與體位改變的關(guān)系不明顯。 如肯定為急性左心衰竭的“喘”，不能使用哮喘病人常用的各種喘氣霧劑，也不宜口服舒喘靈等平喘藥，這些藥物只能加重左心衰竭，甚至可導(dǎo)致病人猝死?？缮嘞潞跛岣视汀⑾耐醇伴_(kāi)搏通等藥物。 家庭搶救急性左心衰竭關(guān)鍵的措施是讓病人采取坐位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前傾。這種姿勢(shì)能有效地減輕心臟的負(fù)擔(dān)；同時(shí)橫膈下降，使肺活量增加，呼吸困難有所緩解。 急性左心衰竭病人往往有瀕死感，心情緊張，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，對(duì)病人十分不利。家屬應(yīng)盡力安慰病人，消除其緊張情緒，有時(shí)會(huì)有意想不到的效果。 家中如有吸氧條件可立即給病人吸氧，氧氣最好能經(jīng)過(guò)濕化瓶再入鼻腔，若將濕化瓶中的水倒出30～只有部分輕癥性左心衰竭可望通過(guò)上述家庭救助的方法獲得緩解，而相當(dāng)多的急性左心衰竭病人則需要在醫(yī)院由臨床醫(yī)師進(jìn)行家庭急救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與120聯(lián)系。途中要堅(jiān)持端坐位、兩腿下垂，絕不能讓病人勉強(qiáng)步行去醫(yī)院。40%，然后加入等量的酒精，其效果會(huì)更佳。2019年07月11日1617
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劉軍副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 進(jìn)入新千年以來(lái)．急性心力衰竭成為一個(gè)令人關(guān)注的臨床熱點(diǎn)，相繼有EHFI、ADHERE、EHF2三個(gè)大規(guī)模的臨床研究的公布及ESC急性心力衰竭治療指南的推出。急性心力衰竭包括新現(xiàn)的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代償，兩種情況急性期處理原則是一樣的。急性心力衰竭的治療分為4個(gè)階段：緊急治療期、院內(nèi)治療穩(wěn)定期、出院前規(guī)劃期及長(zhǎng)期治療期。早期治療的目的是緩解癥狀，避免或限制進(jìn)一步的心肌損傷，逐漸過(guò)渡到臨床穩(wěn)定，根據(jù)病因制定不酬的治療方案并堅(jiān)持長(zhǎng)期的神經(jīng)內(nèi)分泌拈抗劑的治療急性心力衰竭的患者接診后．應(yīng)迅速明確病因或誘困，并進(jìn)一步將急性心力衰竭分類：急性失代償性心力衰竭，急性肺水腫，急性心力衰竭伴高血壓或高血壓危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。盡可能積極去除病因及誘因．如對(duì)高血壓引起的急性心力衰竭，降壓治療最重要。急性冠脈綜合征引起的急性心力衰竭，血運(yùn)重建最關(guān)鍵，急性心力衰竭伴有甲亢危象時(shí)，應(yīng)抑制甲狀腺素的合成及釋放，對(duì)一時(shí)無(wú)法明確病因的患者，先減輕癥狀，有感染征象者，抗感染治療。糖尿病伴有急性心力衰竭時(shí)，暫時(shí)停用口服的降糖藥，通過(guò)滴定短效的腆島素控制血糖等。 利尿劑：對(duì)存在液體潴留、肺淤血或肺水腫的患者，首先選用靜脈注射攀利尿劑，減輕癥狀。根據(jù)液體潴留的程度，選擇個(gè)體化的劑量，依照治療后的反應(yīng)，決定是否加量。密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功能，補(bǔ)充鉀鎂的丟失。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，應(yīng)排除干擾因素，如限鹽限水，停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎臟灌注等，通常可采用大劑量利尿劑持續(xù)靜脈滴注(速尿40mg，靜脈注射，繼之10～40rflg／h，靜滴)；或增加利尿劑使用的頻度；兩種或多種利尿劑合用；利尿劑與多巴胺或多巴蚧胺介川等法緩解。以上方法無(wú)效時(shí)，可考慮超濾。 嗎啡：一且建立靜脈通道，對(duì)在焦慮、氣促的重癥患者，盡早注射嗎啡3mg，必要時(shí)，可重復(fù)。 根據(jù)血壓的情況決定其他藥物的使川原則，對(duì)收縮壓大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，選擇血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓界于85～l00mmHg者。選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓小于85mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足，有血容量不足者補(bǔ)容，同時(shí)使用藥多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲狀腺素。上述治療無(wú)效時(shí)，考慮機(jī)械輔助治療或性肌力藥。 血管擴(kuò)張劑：對(duì)大多數(shù)急性心力衰竭的患者，如果表現(xiàn)為低灌注，血壓仍可維持正常，使用利尿劑后仍有充血的癥狀時(shí)，選用血管擴(kuò)張劑改善外周循環(huán)，減輕前負(fù)荷。急性肺水腫、嚴(yán)重的高血壓時(shí)，推薦靜脈給予管擴(kuò)張劑、硝酸酯類或硝普鈉。高血壓危象時(shí)，選硝普鈉。急性失代償性心力衰竭無(wú)低血壓時(shí)。可以在利尿的基礎(chǔ)上靜脈給予硝酸酯類、硝普鈉或重組的B類利鈉肽緩解狀．并密切監(jiān)測(cè)血壓。硝酸酯制劑的使用應(yīng)在監(jiān)測(cè)血壓的基礎(chǔ)上，逐漸增加到能夠耐受的大劑量．一般以平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90～100mmHg硝酸酯與小劑量的速尿聯(lián)合優(yōu)于單用大劑量的速尿。 嚴(yán)重的急性心力衰竭，九其是以后負(fù)荷加大為主，如高血壓引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流時(shí)，推薦使用硝普鈉．從小劑量開(kāi)始逐漸加大劑量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5 ug/ (kg.min))]．降用前應(yīng)逐漸減量，避免反跳。密切監(jiān)測(cè)血壓，并觀察其副反應(yīng)，對(duì)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。 重組B類利鈉肽：充血性心力衰竭急性失代償，血壓正常，無(wú)血容量的不足，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及腎功能的情況下可以考慮使用重組B類利鈉肽。 目前不主張使用鈣拈抗利治療急性心力衰竭。 一般而言，急性心力衰竭的早期，沒(méi)有使用ACEI的適應(yīng)證。然而對(duì)急性心肌梗死高危的患者，ACEI可能使其獲益。通常在早期臨床情況穩(wěn)定后．且腎功能正常時(shí)，可從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，并堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)朋。對(duì)存在心臟重構(gòu)，或慢性心力衰竭的患者在出院后應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI。 正性肌力藥：對(duì)存在外周低灌注(低血壓．低心排量，腎功能不全)伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效的肺水腫患者，可考慮應(yīng)用正性肌力藥。 慢性心力衰竭急性失代償，尤其是頑性心力衰竭的患者，心臟擴(kuò)大，EF下降，外周灌注減少或終末器官功能小全，存在低心排量綜合征。收縮壓處于邊緣狀態(tài)，管充盈壓合適，但對(duì)血管擴(kuò)張劑不能耐受或無(wú)反應(yīng)時(shí)?？梢钥紤]靜脈注射正性肌力藥(米力農(nóng)或多巴酚丁胺)緩解癥狀和改善終末器官功能。上述患者存在容量負(fù)荷過(guò)重，靜脈注射利尿劑效果差，或腎功能惡化，可以考慮靜脈注射正性肌力藥。慢性心力衰竭急性失代償?shù)钠渌颊邞?yīng)考慮使用血管擴(kuò)張劑代替正性肌力藥，除非直接測(cè)壓顯示左室充盈壓升高，或存在明確的體征，否則，不推薦靜脈使用正性肌力藥。靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心律，用藥期間若出現(xiàn)有癥狀的低血壓或快速心律失常加重，應(yīng)減量或停用。 多巴酚丁胺：通常從2—3ug／(kg·rnin)開(kāi)始，根據(jù)癥狀改善的情況，調(diào)整劑量，最大可達(dá)20ug／(kg·min)。對(duì)已經(jīng)使用β-受體阻滯劑美多心安的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復(fù)正性肌力作用，但是對(duì)已經(jīng)應(yīng)用卡維地絡(luò)的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環(huán)的阻力，不用為好。對(duì)已經(jīng)使用大刺量β-受體阻滯劑的患者，宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。多巴酚丁胺持續(xù)應(yīng)用24～48h易產(chǎn)生耐受性，不宜長(zhǎng)期使用。停藥前采用逐漸減量，并調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張劑的劑量，以避免病情反復(fù)。 第三類磷酸二酯酶抑制劑：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的癥狀，盡管合理使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑仍無(wú)改善，且血壓不低時(shí)，可選用第三類磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。對(duì)已經(jīng)應(yīng)用β-受體阻滯刺的患者，米力農(nóng)的作用優(yōu)于多巴酚丁胺。米力農(nóng)25kg稀釋后存l0～20inin內(nèi)靜脈注射，然后以0．375～0．75 ug／(kg·rnin)的滴速維持。對(duì)低充盈壓的患者，有可能引起低皿壓，此時(shí)，宜采用直接靜脈滴注，不用大劑量靜脈推注。 左西盂旦：有癥狀的收縮性心力衰竭伴低心排量，無(wú)嚴(yán)重的低血壓，有應(yīng)用左西盂旦的指征。左西盂旦l2～24 ug／kg靜脈注射后以0．05～0．1 ug／(kg·rnin)靜滴維持，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與劑量成正比，最大劑量0．2ug／(kg·min)。心動(dòng)過(guò)速或低血壓在大劑量時(shí)可以發(fā)生，收縮壓小于85ImmlHg時(shí)，不宜使用。惡性心律失常的發(fā)生率低于多巴酚丁胺。 多巴胺：大劑量的多巴胺[>5ug／(kg·min)]有升壓作用，適用于急性心力衰竭伴低血壓，中等劑量的多巴胺[3～5ug／(kg·min)]可以作為正性肌力藥使用；對(duì)失代償性心力衰竭伴低血壓、少尿的患者，小劑量的多巴胺[2019年07月03日3133
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