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梁志新主任醫(yī)師 興化市第三人民醫(yī)院 內科 急性心衰的治療急性心力衰竭或者是慢性心力衰竭的急診加重時患者可以進行出行進行肺水腫，休克，暈厥，甚至心臟驟停，可威脅到患者的生命，此時醫(yī)生會優(yōu)先控制患者的癥狀盡可能的保護患者器官功能改善預后。 可以做以下措施，家庭急救措施，如果患者發(fā)生了急性心力衰竭或者心衰加重時需要及時地進行搶救不及時可危及生命在家中可參考以下步驟進行實施。 14人需要保持冷靜，及時撥打急救電話等待救援，二抬高患者的軀干雙腿下垂三。 有條件立即給患者吸氧，把患者胸前的衣物展開展開保證患者呼吸暢通對患者進行安物證安危震驚患者發(fā)生心臟驟停時要進行心肺復蘇操作一般的生活管理方式學習了解決疾病管理的相關知識，增加正確的認識疾病的保持情緒穩(wěn)定患者在治療期間還需要保持注重監(jiān)測自己的體重變化，飲食上要顯示蠟顏色出攝入預防水腫主流。2020年07月24日1165
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薛杲主治醫(yī)師 渭南市華州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科 華州薛杲骨傷工作室 2020-02-03 ECMO是什么？ ECMO即體外膜肺氧合，也被稱為膜肺、人工心肺，又稱作“移動心肺儀”。ECMO是體外生命支持（ECLS）的一種方式，通過將體內血液引出經(jīng)過體外的膜肺和血泵再輸回體內，對急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進行全部或部分的有效支持。ECMO可以體現(xiàn)一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平?！?原理:ECMO是走出心臟手術室的體外循環(huán)技術。其原理是將體內的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設計為可移動，提高應急能力。 氧合器（人工肺)其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內更換合適的氧合器。 動力泵（人工心臟）作用是形成動力驅使血液向管道的一方流動，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞??；在合理的負壓范圍內有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術 在管路內壁結合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術的成功對ECMO技術有強大的促進作用。使用HCS技術可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術可減少肝素用量、減少炎癥反應、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。 區(qū)別:ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s，ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導，體外循環(huán)一般不超過8小時；體外循環(huán)需要開胸手術，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術，相對操作簡便快速。 以上特點使ECMO可以走出心臟手術室成為生命支持技術。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導致嚴重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎上支持肺功能，等待肺功能恢復的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內，這使ECMO可廣泛應用于臨床急救。 主要方式 V-V轉流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調V-V轉流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復循環(huán)現(xiàn)象。重復循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復氧合。 V-A轉流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。V-A轉流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉過程會增加心臟后負荷，同時流經(jīng)肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉流方法，經(jīng)過治療心功能恢復而肺還需要時間恢復。為了肺功能的快速恢復，轉為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應癥:ECMO適應癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：①最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;②防止反復出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復蘇支持下，團隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復，若長時間未恢復則可轉A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復，待恢復后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復，應迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術或冠狀動脈脈支架植入術是可迅速恢復心功能的。此治療路徑的關鍵是：①確認排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復蘇，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴重心功能衰竭 嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心功能恢復。同時主動脈內球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數(shù)嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟停或其他器官損害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持時間長，一般選擇V-V轉流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉流方法，可減少肺血流，同時可應對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內。有學者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發(fā)病影響?？蓪е鹿δ芟陆瞪踔羻适А３鲇诒Ｕ峡深A見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。 ECMO 對于一些心肺功能沒有恢復可能的病例，仍能通過日益強大的移植技術來脫離ECMO達到康復。這就使一些被認為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術，并與移植技術結合形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個趨勢——人工臟器在移植技術中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切工作的基礎就是其他器官的保護，避免多個器官損害是成功的關鍵。 近期武漢新型冠狀病毒肺炎病重患者的救治也在應用此項技術，所以希望大家了解一下。2020年02月03日16707
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謝子劍主治醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 心血管內科 急性心衰是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療、危及生命的緊急情況。急性心衰是65歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分為原有慢性心衰的急性加重。 一治療目的 改善癥狀，保護器官，挽救生命。 二治療目標 糾正缺氧，維持血壓和組織灌注，降低肺毛細血管楔壓（PCWP），減輕肺水腫，增加心排量，改善動脈供血。 三治療原則 利尿，擴血管，強心，防治心律失常。 急性左心衰的處理流程 四治療藥物 1.利尿劑 根據(jù)病情盡早應用靜脈利尿劑。需詢問患者既往利尿劑的使用劑型和劑量，心衰急性加重時，給予利尿劑的方案較前必須要有所改進，如口服改為靜脈用藥，增加劑量等。 新發(fā)急性心衰或不需要維持利尿劑治療的患者，呋塞米的起始劑量為40mg，長期接受利尿劑治療的患者，呋塞米靜脈起始劑量至少與口服劑量相當。若出現(xiàn)利尿劑抵抗，可給予負荷劑量后持續(xù)靜脈用藥。 連續(xù)評估尿量，監(jiān)測體重和充血的癥狀，調整利尿劑，避免出現(xiàn)低血壓、容量負荷不足和腎功能惡化，并監(jiān)測電解質、BUN和Cr。 在袢利尿劑治療的基礎上，可考慮加用小劑量多巴胺，以改善利尿效果和更好地保護腎功能和維持腎血流。 2.血管擴張劑的應用 當收縮壓≧110mmHg，可靜脈給予血管擴張劑。靜脈滴注硝酸甘油可擴張靜脈、降低前負荷，有助于迅速減輕肺充血。硝普鈉可降低前后負荷，對高血壓或嚴重二尖瓣返流合并左室功能不全的重度充血患者可能有潛在的治療價值。合并室率快的房顫者可靜脈應用強心苷控制室率，β受體阻滯劑為一線推薦。 3.正性肌力藥物 適用于低心排伴癥狀性低血壓（收縮壓2019年11月30日2490
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羅新林副主任醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管內科 大多急性左心衰是在原有的各種心臟病，尤其是慢性心力衰竭的基礎上，常因勞累、情緒激動、上呼吸道感染等誘發(fā)，主要表現(xiàn)為“喘”，即時及正確的救治對患者來說非常重要。那如果在家里出現(xiàn)急性左心衰的話，該怎么辦呢？ 1.判斷“喘”（即呼吸困難）是否是急性左心衰。如果患者過去有心臟病尤其是慢性心衰病史，出現(xiàn)在睡眠中突然憋醒，大口喘氣，且平臥時“喘”加劇，而端坐位減輕，則急性左心衰的可能性大。 2. 如判斷是急性左心衰導致的“喘”，應盡早就醫(yī)，如果憋喘極其嚴重，需立即呼叫救護車進行搶救?！凹皶r治療”的理念在急性心衰中非常重要。 3.患者立即停止所有活動，不要緊張。因為活動或情緒激動均增加心肌氧耗量，會進一步加重心衰的病情。 4.患者采取最舒適的體位。通常當出現(xiàn)突發(fā)性的"喘"，需坐著喘氣，或夜間睡眠中突然憋醒坐起，則需提供高背、高枕等支托物協(xié)助患者直立坐起，兩下肢下垂，并要注意防護，避免患者墜倒摔傷。 5.不要盲目使用家庭急救藥物，如家庭備有硝酸甘油或救心丸，在血壓不低的情況下，應立即含于舌下。同時，如果家庭備有氧氣，應立即給吸氧。 6.保持呼吸道通暢，有嘔吐則將頭偏向一側，避免將嘔吐物誤吸入呼吸道。 注意觀察患者咳嗽次數(shù)，以及痰液的稀稠度、顏色和痰量，協(xié)助患者咳嗽、排痰。 最后需重點提示的是，僅有部分輕癥急性左心衰可能通過上述的家庭自救的方法獲得緩解，大多數(shù)患者仍需即時去醫(yī)院，由?？漆t(yī)生組織搶救治療。2019年09月02日2342
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羅煉主治醫(yī)師 成都363醫(yī)院 心血管內科 心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 別稱 充血性心力衰竭，心功能不全，心臟衰弱，心收縮不全 英文名稱 heart failure 就診科室 心內科 常見癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留 病因 1.基本病因 幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.誘發(fā)因素 在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下： （1）感染 如呼吸道感染，風濕活動等。 （2）嚴重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。 （3）心臟負荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。 （4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （5）不當活動及情緒 過度的體力活動和情緒激動。 （6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。 分類 根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等。可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。 2.慢性心力衰竭 是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復雜的臨床綜合征，主要特點是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與，常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動圖 可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調、左室射血分數(shù)。 4.動脈血氣分析 監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實驗室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。 6.心衰標示物 診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標示物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學/藥理學措施，轉為以神經(jīng)內分泌抑制劑為主的長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內分泌抑制劑 從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測藥物反應 ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓2019年08月14日2179
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沈建穎副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 心血管內科 急性左心衰竭是一種以呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的心臟病急癥。常見于心肌梗死、心肌炎、血壓驟升、風濕性心臟病及輸液過快、過量時發(fā)作，有時也可在原有的各種心臟病基礎上因勞累、激動、感冒、氣候驟變、妊娠分娩等誘因促發(fā)。 濟南市第一人民醫(yī)院急救專家提醒：由于此癥狀常在夜間突然發(fā)生，如能正確、及時地進行現(xiàn)場或家庭救助，可有效緩解癥狀，減輕病人痛苦，為進一步救治創(chuàng)造條件。 首先要準確判斷病人的呼吸困難是急性左心衰竭的心源性哮喘而不是支氣管哮喘。這兩者的表現(xiàn)者是“喘”，但搶救的方法和原則截然不同。在沒有醫(yī)護人員在場的情況下如何盡快地區(qū)分兩者呢？簡單地說，除了參照過去的有關病史外，就是要搞清楚病人的“喘”與體立是何種關系。急性左心衰的“喘”常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時“喘”明顯加劇，端坐時“喘”減輕；而支氣管哮喘的加重和緩解，與體位改變的關系不明顯。 如肯定為急性左心衰竭的“喘”，不能使用哮喘病人常用的各種喘氣霧劑，也不宜口服舒喘靈等平喘藥，這些藥物只能加重左心衰竭，甚至可導致病人猝死。可舌下含服硝酸甘油、消心痛及開搏通等藥物。 家庭搶救急性左心衰竭關鍵的措施是讓病人采取坐位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前傾。這種姿勢能有效地減輕心臟的負擔；同時橫膈下降，使肺活量增加，呼吸困難有所緩解。 急性左心衰竭病人往往有瀕死感，心情緊張，心率加快，心臟負擔加重，對病人十分不利。家屬應盡力安慰病人，消除其緊張情緒，有時會有意想不到的效果。 家中如有吸氧條件可立即給病人吸氧，氧氣最好能經(jīng)過濕化瓶再入鼻腔，若將濕化瓶中的水倒出30～只有部分輕癥性左心衰竭可望通過上述家庭救助的方法獲得緩解，而相當多的急性左心衰竭病人則需要在醫(yī)院由臨床醫(yī)師進行家庭急救的同時，應及時與120聯(lián)系。途中要堅持端坐位、兩腿下垂，絕不能讓病人勉強步行去醫(yī)院。40%，然后加入等量的酒精，其效果會更佳。2019年07月11日1623
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劉軍副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 心血管內科 進入新千年以來．急性心力衰竭成為一個令人關注的臨床熱點，相繼有EHFI、ADHERE、EHF2三個大規(guī)模的臨床研究的公布及ESC急性心力衰竭治療指南的推出。急性心力衰竭包括新現(xiàn)的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代償，兩種情況急性期處理原則是一樣的。急性心力衰竭的治療分為4個階段：緊急治療期、院內治療穩(wěn)定期、出院前規(guī)劃期及長期治療期。早期治療的目的是緩解癥狀，避免或限制進一步的心肌損傷，逐漸過渡到臨床穩(wěn)定，根據(jù)病因制定不酬的治療方案并堅持長期的神經(jīng)內分泌拈抗劑的治療急性心力衰竭的患者接診后．應迅速明確病因或誘困，并進一步將急性心力衰竭分類：急性失代償性心力衰竭，急性肺水腫，急性心力衰竭伴高血壓或高血壓危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。盡可能積極去除病因及誘因．如對高血壓引起的急性心力衰竭，降壓治療最重要。急性冠脈綜合征引起的急性心力衰竭，血運重建最關鍵，急性心力衰竭伴有甲亢危象時，應抑制甲狀腺素的合成及釋放，對一時無法明確病因的患者，先減輕癥狀，有感染征象者，抗感染治療。糖尿病伴有急性心力衰竭時，暫時停用口服的降糖藥，通過滴定短效的腆島素控制血糖等。 利尿劑：對存在液體潴留、肺淤血或肺水腫的患者，首先選用靜脈注射攀利尿劑，減輕癥狀。根據(jù)液體潴留的程度，選擇個體化的劑量，依照治療后的反應，決定是否加量。密切監(jiān)測血電解質和腎功能，補充鉀鎂的丟失。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，應排除干擾因素，如限鹽限水，停用非甾體類抗炎藥，改善腎功能和腎臟灌注等，通常可采用大劑量利尿劑持續(xù)靜脈滴注(速尿40mg，靜脈注射，繼之10～40rflg／h，靜滴)；或增加利尿劑使用的頻度；兩種或多種利尿劑合用；利尿劑與多巴胺或多巴蚧胺介川等法緩解。以上方法無效時，可考慮超濾。 嗎啡：一且建立靜脈通道，對在焦慮、氣促的重癥患者，盡早注射嗎啡3mg，必要時，可重復。 根據(jù)血壓的情況決定其他藥物的使川原則，對收縮壓大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，選擇血管擴張劑；對收縮壓界于85～l00mmHg者。選擇正性肌力藥或血管擴張劑；對收縮壓小于85mmHg者，首先明確有無血容量的不足，有血容量不足者補容，同時使用藥多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲狀腺素。上述治療無效時，考慮機械輔助治療或性肌力藥。 血管擴張劑：對大多數(shù)急性心力衰竭的患者，如果表現(xiàn)為低灌注，血壓仍可維持正常，使用利尿劑后仍有充血的癥狀時，選用血管擴張劑改善外周循環(huán)，減輕前負荷。急性肺水腫、嚴重的高血壓時，推薦靜脈給予管擴張劑、硝酸酯類或硝普鈉。高血壓危象時，選硝普鈉。急性失代償性心力衰竭無低血壓時?？梢栽诶虻幕A上靜脈給予硝酸酯類、硝普鈉或重組的B類利鈉肽緩解狀．并密切監(jiān)測血壓。硝酸酯制劑的使用應在監(jiān)測血壓的基礎上，逐漸增加到能夠耐受的大劑量．一般以平均動脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90～100mmHg硝酸酯與小劑量的速尿聯(lián)合優(yōu)于單用大劑量的速尿。 嚴重的急性心力衰竭，九其是以后負荷加大為主，如高血壓引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流時，推薦使用硝普鈉．從小劑量開始逐漸加大劑量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5 ug/ (kg.min))]．降用前應逐漸減量，避免反跳。密切監(jiān)測血壓，并觀察其副反應，對嚴重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。 重組B類利鈉肽：充血性心力衰竭急性失代償，血壓正常，無血容量的不足，在嚴密監(jiān)測血壓及腎功能的情況下可以考慮使用重組B類利鈉肽。 目前不主張使用鈣拈抗利治療急性心力衰竭。 一般而言，急性心力衰竭的早期，沒有使用ACEI的適應證。然而對急性心肌梗死高危的患者，ACEI可能使其獲益。通常在早期臨床情況穩(wěn)定后．且腎功能正常時，可從小劑量開始，逐漸加量，并堅持長期應朋。對存在心臟重構，或慢性心力衰竭的患者在出院后應長期使用ACEI。 正性肌力藥：對存在外周低灌注(低血壓．低心排量，腎功能不全)伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑和血管擴張劑治療無效的肺水腫患者，可考慮應用正性肌力藥。 慢性心力衰竭急性失代償，尤其是頑性心力衰竭的患者，心臟擴大，EF下降，外周灌注減少或終末器官功能小全，存在低心排量綜合征。收縮壓處于邊緣狀態(tài)，管充盈壓合適，但對血管擴張劑不能耐受或無反應時?？梢钥紤]靜脈注射正性肌力藥(米力農(nóng)或多巴酚丁胺)緩解癥狀和改善終末器官功能。上述患者存在容量負荷過重，靜脈注射利尿劑效果差，或腎功能惡化，可以考慮靜脈注射正性肌力藥。慢性心力衰竭急性失代償?shù)钠渌颊邞紤]使用血管擴張劑代替正性肌力藥，除非直接測壓顯示左室充盈壓升高，或存在明確的體征，否則，不推薦靜脈使用正性肌力藥。靜脈應用正性肌力藥時應監(jiān)測血壓和心律，用藥期間若出現(xiàn)有癥狀的低血壓或快速心律失常加重，應減量或停用。 多巴酚丁胺：通常從2—3ug／(kg·rnin)開始，根據(jù)癥狀改善的情況，調整劑量，最大可達20ug／(kg·min)。對已經(jīng)使用β-受體阻滯劑美多心安的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復正性肌力作用，但是對已經(jīng)應用卡維地絡的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環(huán)的阻力，不用為好。對已經(jīng)使用大刺量β-受體阻滯劑的患者，宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。多巴酚丁胺持續(xù)應用24～48h易產(chǎn)生耐受性，不宜長期使用。停藥前采用逐漸減量，并調節(jié)血管擴張劑的劑量，以避免病情反復。 第三類磷酸二酯酶抑制劑：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的癥狀，盡管合理使用利尿劑和血管擴張劑仍無改善，且血壓不低時，可選用第三類磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。對已經(jīng)應用β-受體阻滯刺的患者，米力農(nóng)的作用優(yōu)于多巴酚丁胺。米力農(nóng)25kg稀釋后存l0～20inin內靜脈注射，然后以0．375～0．75 ug／(kg·rnin)的滴速維持。對低充盈壓的患者，有可能引起低皿壓，此時，宜采用直接靜脈滴注，不用大劑量靜脈推注。 左西盂旦：有癥狀的收縮性心力衰竭伴低心排量，無嚴重的低血壓，有應用左西盂旦的指征。左西盂旦l2～24 ug／kg靜脈注射后以0．05～0．1 ug／(kg·rnin)靜滴維持，血流動力學效應與劑量成正比，最大劑量0．2ug／(kg·min)。心動過速或低血壓在大劑量時可以發(fā)生，收縮壓小于85ImmlHg時，不宜使用。惡性心律失常的發(fā)生率低于多巴酚丁胺。 多巴胺：大劑量的多巴胺[>5ug／(kg·min)]有升壓作用，適用于急性心力衰竭伴低血壓，中等劑量的多巴胺[3～5ug／(kg·min)]可以作為正性肌力藥使用；對失代償性心力衰竭伴低血壓、少尿的患者，小劑量的多巴胺[2019年07月03日3145
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曹佳寧主治醫(yī)師 急性心力衰竭是指心力衰竭癥狀和/或體征的急性發(fā)作或加重，它是需要進行緊急評估和治療的一種威脅生命的臨床情況，通常導致患者緊急住院。急性心衰為我國65歲以上患者的主要住院原因之一，其中約80％為急性失代償性心衰。急性心衰的6月再住院率高達50％。一.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——病情評估1.血漿利鈉肽(BNP)或 (NT—proBNP)，可用于鑒別呼吸源性及心源性呼吸閑難。慢性心衰鑒別時，BNP<35g/L, NT-proBNP<125 ng/L時不支持慢性心衰診斷。急性心衰鑒別時，BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300>450 ng/L，50歲以上血漿濃度>900 ng/L, 75歲以上應>1800ng/L。急性心衰時NT-proBNP水平會受腎功能影響，應根據(jù)腎功能不全分層，腎小球濾過率<60>1 200 ng/L。并且血漿利鈉肽可用于評估嚴重程度和預后。2.依據(jù)Killip分級。根據(jù)有無心衰臨床征象及相應的血流動力學改變嚴重程度，可分為：Ⅰ級：沒有心衰的臨床征象；Ⅱ級：肺底有啰音和第三心音奔馬律；Ⅲ級：有明顯的急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，低血壓（SBP<90mmHg）和外周血管收縮的表現(xiàn)如尿少、發(fā)紺和出汗。3.依據(jù)有無充血和周圍組織灌注評價。2016年ESC急慢性心衰管理指南根據(jù)有無充血表現(xiàn)及低灌注表現(xiàn)將急性心衰分為暖干、冷干、暖濕、冷濕四種類型。低灌注是根據(jù)是否存在四肢濕冷、少尿、神志模糊、頭暈、脈壓小等表現(xiàn)；而有無充血是根據(jù)是否存在肺充血、端坐呼吸/陣發(fā)性夜間呼吸困難、外周（雙側）水腫、頸靜脈擴張、充血性肝大、腸充血、腹水、肝頸靜脈回流征等充血表現(xiàn)評估患者。這種評估方法有利于評價心衰的嚴重程度、指導治療和判斷預后。4.依據(jù)血壓。在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓保留的（90-140 mmHg）或收縮壓升高（≥140 mmHg；高血壓性AHF）的心衰。全部患者中只有5-8%表現(xiàn)為低收縮壓（即<90mmHg；低血壓性AHF)，這與預后不良相關，特別是同時存在低灌注時。這是最為簡便的評價方法。二.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——病因處理急性心衰的治療包括兩方面：①針對原發(fā)病的診療，識別導致引起心衰的誘因和病因并進行針對性治療。②針對急性心衰的處理（藥物治療、氧療及輔助通氣、腎臟替代治療及循環(huán)輔助治療）。急性心衰處理與病因處理有時同樣重要。急性冠脈綜合癥、高血壓急癥、心律失常及心臟病瓣膜病等病因治療策略各有所側重及不同。ACS患者合并AHF應盡快進行血運重建。①ACS出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克并發(fā)癥患者，應進行急診有創(chuàng)性檢查評價。②STEMI或NSTE-ACS導致心源性休克患者，如果冠脈解剖可以處理，適應急診PCI。③心源性休克患者，如果冠脈解剖不能通過PCI處理，推薦急診CABG。由于 STEMI 發(fā)生急性嚴重心力衰竭或心源性休克，無論癥狀發(fā)作后時間延誤如何，均應積極考慮直接PCI。而NSTE-ACS也應臨床癥癥狀及GRACE等風險評分進行危險分層，從而選擇適宜的血運重建時機。高血壓急癥發(fā)作時，動脈血壓迅速而過度增高促發(fā)急性心衰，通常表現(xiàn)為急性肺水腫。迅速降低血壓作為主要的治療目標并盡快啟動。推薦靜脈滴注血管擴張劑，使用袢利尿劑，迅速降低血壓（在前幾個小時內降低25%，此后謹慎降壓），降壓治療與心衰治療的擴張血管治療（減輕心臟后負荷）需同時進行。由于快速型心律失?；驀乐氐男膭舆^緩/傳導阻滯的引發(fā)的急性心衰，應當緊急用藥物治療、電轉復或臨時起搏等方法來糾正心律失常。甚至糾正心律失常治療比心衰治療更加急迫。心臟機械原因造成的急性心衰應進行緊急外科手術。以感染性心內膜炎為例，美國指南強調主動脈瓣或二尖瓣的NVE或PVE伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘺引起難治性肺水腫或心源性休克，均應積極進行外科手術治療，為指南I類推薦。三.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——氧療吸氧或機械輔助呼吸均為氧氣治療。近年來更加重視無創(chuàng)通氣治療，2016年ESC急慢性心衰管理指南指出對于呼吸窘迫（呼吸頻率>25次/分，SpO2<90%）的患者應考慮無創(chuàng)正壓通氣（CPAP，BiPAP），并盡快開始，以減輕呼吸窘迫和降低氣管內機械插管率。由于無創(chuàng)正壓通氣可降低血壓，對于低血壓的患者應慎用，并注意監(jiān)測血壓。四.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——容量管理利尿治療是急性心衰治療的基石。襻利尿劑的靜脈應用始終是急性心衰的首選。對于所有入院時有液體潴留體征/癥狀的急性心衰患者，建議靜脈用袢利尿劑以改善癥狀。建議在用藥時定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質水平。利尿劑抵抗或利尿劑不能奏效或對于難治性容量負荷過重和急性腎損傷時可考慮超濾治療。難治性容量負荷過重患者腎臟替代治療指征：對補液措施無效的少尿；嚴重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）；嚴重酸中毒（pH<7.2）；血清尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL）；血肌酐≥300mmol/L（≥3.4 mg/dL）。五.急性心力衰竭的現(xiàn)代管理之——經(jīng)皮機械輔助治療機械輔助的指征包括心臟功能的恢復（bridge to recovery，BTR）、決策前過度（bridge to decision，BTD）、心臟移植前的過渡治療（bridge to transplant，BTT）及永久植入（destination therapy，DT）。而急性心衰的經(jīng)皮機械輔助治療主要用于BTR：治療各種心室功能有可能恢復的心源性休克及心律失常，前者包括心臟術后低心排綜合征、心肌梗死后心源性休克，急性心肌炎；BTD：部分患者在未決定下一步治療前接受MCS治療。包括IABP、Impella、ECMO、TandemHeart，其優(yōu)點是快速植入、避免開胸、心衰恢復后更容易移除。盡管目前的研究對于經(jīng)皮心臟機械輔助治療的臨床效果并不確定，需要等待更多的臨床研究。經(jīng)皮心臟機械輔助治療仍可以作為急性期穩(wěn)定生命體征的橋梁治療。幫助患者有機會接受更加有針對性的、有效的治療。綜上，急性心衰起病急驟、變化迅速、危及生命，需要立即搶救。急性心衰疾病復雜，隨著認識的發(fā)展和新技術的應用，強調心臟工作團隊配合作戰(zhàn)。我們期待新技術的應用將給急性心衰患者帶來更多的獲益。本文系曹佳寧醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年06月27日1919
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