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郭漢林主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 目前已有數(shù)個(gè)關(guān)于慢性心衰的指南，而無(wú)急性心力衰竭（AHF)的指南，2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)以及歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了首個(gè)關(guān)于AHF的診斷及治療指南。本文依據(jù)指南精神對(duì)AHF的分級(jí)與預(yù)后、不同類(lèi)型心力衰竭的診斷方法與藥物治療的適應(yīng)證進(jìn)行了更明確、可操作的論證。一、急性心衰的臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30-40次/分鐘，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。極重者可因腦缺氧而神志模糊。開(kāi)始一過(guò)性血壓升高，后持續(xù)下降直至休克。滿肺布濕鳴和哮鳴，第一心音減弱，頻率快。臨床上AHF綜合征可分為前向性衰竭和后向性衰竭或兩者同時(shí)存在。1、前向性衰竭亦稱(chēng)低排出量綜合癥，特點(diǎn)為左室射血分?jǐn)?shù)減低，心室充盈受損，心率增快。癥狀可以?xún)H表現(xiàn)為輕度至中度勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心源性休克，包括休息時(shí)組織灌注減低的表現(xiàn)如虛弱、譫妄、嗜睡、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、低血壓、脈搏細(xì)數(shù)和少尿。心臟壓塞時(shí)可見(jiàn)頸靜脈擴(kuò)張及奇脈，心肌收縮功能減低所致的心音低頓，瓣膜病變特有的雜音。2、后向性衰竭亦稱(chēng)靜脈淤血綜合征，包括：肺循環(huán)淤血即左心后向性衰竭；體循環(huán)淤血，即右心后向性衰竭。左心后向性衰竭的癥狀、表現(xiàn)與不同程度的左室功能不全有關(guān)?？梢灾挥休p度的勞力性呼吸困難，也可有肺水腫，表現(xiàn)為氣促（干咳，有時(shí)有泡沫痰）、面色蒼白甚至紫紺，皮膚濕冷，血壓正?；蛏撸囊舻外g或第3心音奔馬律，各瓣膜病理性雜音以及肺部聽(tīng)診細(xì)小濕性啰音和呼氣哮鳴音（心源性哮喘），肺部聽(tīng)診可以估測(cè)左心室充盈壓，肺野聞及濕性啰音通常表明充盈壓升高。右心后向性衰竭典型的癥狀包括乏力、踝部凹陷性水腫、上腹部壓痛（肝淤血）、氣短（胸腔積液）和腹部膨隆（腹水）。全身綜合征，表現(xiàn)為全身水腫，伴有肝功能不全和少尿。二、急性心衰的輔助檢查1．心電圖 AHF時(shí)正常心電圖很少見(jiàn)。心電圖可以明確是否存在心律失常，有助于明確AHF的病因，評(píng)價(jià)心臟的負(fù)荷情況。心電圖還能提示急性心肌缺血、急性心肌勞損、心包炎和先前存在的心室肥大和擴(kuò)張型心肌病。2．胸部X線及其他影像技術(shù) 對(duì)于所有的AHF患者應(yīng)早期進(jìn)行胸部X線及其他影像學(xué)檢查，以評(píng)估先前的胸部基礎(chǔ)疾病、心臟情況（心臟的形狀和大?。┘胺斡傺?。早期間質(zhì)性水腫時(shí)，上肺靜脈充盈、肺門(mén)血管模糊，肺水腫時(shí)為蝶形肺門(mén)。同時(shí)可以用于左心衰竭與炎癥性或感染性肺疾病的鑒別。3．實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室必須檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、腎功能和電解質(zhì)、血糖、心肌酶及心肌蛋白、尿常規(guī)。血漿B型腦鈉肽（BNP）目前已經(jīng)作為確定充血性心力衰竭的指標(biāo)，或用于呼吸困難病人的鑒別診斷。在嚴(yán)重的心力衰竭或糖尿病患者都應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)價(jià)氧合情況（氧分壓－PO2）、通氣情況(PCO2）、酸堿平衡（pH值）和堿剩余。但不適宜用于低心輸出量及血管收縮性休克狀態(tài)。4．超聲心動(dòng)圖 心衰診斷中最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查，可診斷心包、心肌或心瓣膜??；定量房室的內(nèi)徑、室壁的厚度、室壁的運(yùn)動(dòng)、心包和瓣膜的結(jié)構(gòu)、瓣膜狹窄和關(guān)閉不全；診斷收縮功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)—LVEF正常值＞50%，＜40%收縮功能不全）和舒張功能不全（正常人心室充盈最大值為A峰，E/A值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時(shí)A峰增大，E峰降低，E/A比值降低）。 三、急性心衰的分級(jí)與預(yù)后AHF主要有3種不同分級(jí)方案：1、Killip分級(jí)（根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行Killip分級(jí)，急性心衰內(nèi)科第7版要求用此種分類(lèi)方法）Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心力損害的證據(jù)。Ⅱ級(jí)：輕、中度心力衰竭，肺部啰音（＜50％的肺野）、S3奔馬律及X線胸片肺淤血的表現(xiàn)。Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭（肺水腫）濕性啰音＞50%的肺野。Ⅳ級(jí)：心源性休克。2、Forrester分級(jí)（根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行Forrester分級(jí)）Ⅰ類(lèi)：無(wú)肺淤血和周?chē)嘧⒉蛔?；肺毛?xì)血管壓力（pcwp）和心排血指數(shù)（CI）正常。Ⅱ類(lèi)：有肺淤血；PCW增高，CI正常。Ⅲ類(lèi)：但有周?chē)嘧⒉蛔?；PCWP正常，CI降低。主要與血容量不足和心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。Ⅳ類(lèi)：合并有肺淤血和周?chē)嘧⒉蛔?；PCWP增高，CI降低。以上2種分級(jí)適用于新發(fā)的AHF。3、臨床嚴(yán)重性分級(jí)據(jù)外周循環(huán)（灌注）情況及肺部聽(tīng)診淤（血），將心衰分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：干、暖；Ⅱ級(jí)：濕、暖；Ⅲ級(jí)：干、冷；Ⅳ濕、冷。（更適用于慢性心力衰竭失代償）。AHF患者四肢的溫度對(duì)預(yù)后判斷有積極意義：潮濕而冰冷與四肢干爽而溫暖的患者相比，前者一年內(nèi)死亡率要比后者高2.5倍。附美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，多適用于慢性心衰。Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度乏力、呼吸困難或心悸；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱(chēng)Ⅰ度心衰。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。亦稱(chēng)Ⅱ度心衰。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱(chēng)Ⅲ度心衰。四、急診處理1、嗎啡 盡早建立靜脈通道，對(duì)存在焦慮、氣粗的重癥患者立即給與嗎啡3mg彈丸式注射。嗎啡擴(kuò)張靜脈及輕度擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心率，可以緩解呼吸困難和軀體及心理緊張、不安，改善血流動(dòng)力學(xué)。必要是可重復(fù)應(yīng)用一次。2、血管擴(kuò)張劑 適用于大多數(shù)AHF，如果有低灌注表現(xiàn)但血壓正常，及淤血且少尿時(shí)，血管擴(kuò)張劑可以開(kāi)放外周循環(huán)，降低前負(fù)荷，常作為一線用藥。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用必須使平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90-100mmHg，每5分鐘測(cè)一次血壓，根據(jù)血壓下降與否調(diào)節(jié)滴數(shù)。① 硝酸鹽類(lèi) 急性心衰時(shí)硝酸甘油（開(kāi)始20μg/min），硝酸異山梨醇，在不減少每搏量和增加心肌耗氧的情況下能減少肺淤血，聯(lián)用呋噻米更有效，特別適用于冠心病病人。異舒吉用法：以10-20mg加入100-200ml液體，以每分鐘5-7滴開(kāi)始，相當(dāng)于30μg/min，即1.8mg/h。（醫(yī)囑：30-300μg/min或5-50滴/分鐘） 硝酸鹽類(lèi)藥物的一個(gè)缺點(diǎn)是迅速產(chǎn)生耐藥性，尤其是大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)，限制了其療效只能持續(xù)16-24h。② 硝普納 對(duì)于嚴(yán)重的心衰和后負(fù)荷增加的病人如高心或二尖瓣反流，以0.3-0.5μg/kg·min靜滴。因?yàn)橄跗这c可能引起“冠脈竊血綜合癥”，目前缺乏AHF使用硝普納的對(duì)照研究，且在AMI時(shí)使用硝普納的結(jié)果有爭(zhēng)議。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)用藥時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。硝普納的用法：25-50mg加入250-500ml葡萄糖，以每分鐘25μg開(kāi)始（4-5滴/min），逐漸增加劑量。平均滴數(shù)血壓高者186（25-300) μg/分，血壓正常者71（25-150) μg/分，（醫(yī)囑：25-150-300μg/min，或4-25-48滴/分）。③ 酚妥拉明 為a受體阻斷藥，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥從0.1mg/min開(kāi)始，每5-10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5-2.0mg/min，需監(jiān)測(cè)血壓調(diào)整劑量。3、利尿劑 呋噻米靜脈注射，若需要可持續(xù)靜脈滴注。聯(lián)合使用多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸鹽比單獨(dú)應(yīng)用利尿劑更有效。中度AHF用呋噻米20-40mg口服或靜脈，重度AHF用呋噻米40-100mg靜脈用藥，靜滴呋噻米5-40mg/h，持續(xù)靜點(diǎn)優(yōu)于大劑量彈丸式注射。通過(guò)增加水鈉和其他離子的排泄，使血漿量、細(xì)胞外液量、和全身水鈉減少，左右心室充盈壓降低，周?chē)傺头嗡[減輕。靜脈注射速尿具有擴(kuò)張血管的作用，表現(xiàn)為早期5-30min減少右房壓力和阻力，并能使容量恢復(fù)正常，短期內(nèi)減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活。因此嚴(yán)重AHF優(yōu)先考慮使用。不恰當(dāng)?shù)睦蚩稍斐傻外?、低鎂、低氯性酸中毒引發(fā)惡性心律失常；對(duì)腎臟的毒性而加重腎衰；過(guò)度利尿可降低脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓，過(guò)度增加舒張期充盈而降低每搏出量和心排血量，特別是顯著的舒張性心力衰竭以及缺血性右心衰竭患者。4、必要氧療和通氣支持 首先應(yīng)該保證維持Sa02在正常范圍(95%-98%)對(duì)血氧充分彌散到組織及組織氧合具有重要意義。維持最佳Sa02，首先必須保證氣道通暢，然后給予高流量吸氧。五、選擇應(yīng)用或謹(jǐn)慎使用的治療措施1．ACEI 不適用于早期AHF，若應(yīng)用ACEI治療時(shí)間至少持續(xù)6周。2．β受體阻滯劑 目前認(rèn)為AHF患者β受體阻滯劑的應(yīng)用是禁忌癥。由于心衰加重而住院的病人，若正在用β受體阻滯劑可繼續(xù)應(yīng)用，但癥狀明顯需使用正性肌力藥者或出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓時(shí)則應(yīng)減量。但對(duì)于慢性心衰，在急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天）開(kāi)始應(yīng)用。對(duì)于癥狀明顯，且肺部啰音已超過(guò)基底部的AHF患者不推薦使用β受體阻滯劑，除非病人出現(xiàn)進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)可考慮在監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。3．正性肌力藥A、外周低灌注（低血壓、腎功能）伴或不伴肺充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)，應(yīng)使用正性肌力藥多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min），多巴胺可以作為正性肌力藥（>2μg/kg·min）用于AHF伴有低血壓的患者。靜脈滴注低劑量（小于或等于2-3μg/kg·min）時(shí)，它可以使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少者增加腎血流量，增加尿量。但如無(wú)反應(yīng)，應(yīng)停止使用。嚴(yán)重的AHF不伴有外周低灌注時(shí)使用正性肌力藥存在很大爭(zhēng)議，甚至增加患者的死亡率。B、洋地黃類(lèi)藥物 近一周未用過(guò)地高辛，或兩周內(nèi)未用過(guò)洋地黃毒苷，可予西地蘭0.4mg靜脈注射，必要時(shí)2-4小時(shí)重復(fù)用藥。如近一周用過(guò)地高辛或洋地黃毒苷，可在嚴(yán)密觀察下西地蘭0.2mg靜脈注射，若無(wú)中毒反應(yīng)可酌情24小時(shí)后重復(fù)原劑量（見(jiàn)8年制內(nèi)科）。另外有人建議急性左心衰竭宜選用速效洋地黃制劑，特別是快速室上型心律失常，如快速房顫房撲等誘發(fā)，首劑給予0.4-0.6mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg(見(jiàn)急性左心衰的急診處理新醫(yī)學(xué)05年10期)。對(duì)AMI在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類(lèi)，重度瓣膜狹窄所致的急性肺水腫，洋地黃類(lèi)藥物也無(wú)效。但這兩種情況伴有快速房顫則可考慮用洋地黃，以減慢心率，有利于緩解病情。應(yīng)用洋地黃的反指征包括心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、WPW綜合征、肥厚性梗阻性心肌病、低鉀和高鈣血癥。C、氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的擴(kuò)張外周血管、利尿和正性肌力作用，可改善呼吸困難，起到輔助治療作用。但氨茶堿有引起低血壓、誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故在AMI、急性心肌缺血時(shí)不宜應(yīng)用。一般0.25g以10％葡萄糖100ml較快靜滴(原文：氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖40ml緩慢靜脈注射)。六、心鈉肽 心鈉肽是一種利尿、利鈉類(lèi)激素，在體內(nèi)與相應(yīng)的受體結(jié)合后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，還有擴(kuò)血管作用。有研究證實(shí)，給予a-人心鈉肽85ug/kg·min滴注可以使82％的急性心衰病人的臨床狀況得到改善。七、針對(duì)誘因和病因的治療待急性癥狀緩解以后，應(yīng)著手對(duì)誘因和病因進(jìn)行治療。1．消除誘因 大多數(shù)AHF可找到誘發(fā)因素，如快速心律失常、輸液過(guò)多、感染、身體疲勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或AMI等，并給以相應(yīng)處理。2．治療病因 在治療的同時(shí)或經(jīng)初步急診處理之后，應(yīng)積極找出基礎(chǔ)心臟病，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，如控制高血壓、縮小梗死面積等。參考文獻(xiàn)1.急性心力衰竭診斷及治療指南解讀 心血管病學(xué)進(jìn)展 2006 2期139-144。2.急性心力衰竭的臨床處理原則 新醫(yī)學(xué) 2007 3期194-196。3.急性左心衰竭的急診處理 新醫(yī)學(xué) 2005 10期595-597。4.ESC及美國(guó)HFSA急性心力衰竭治療指南評(píng)價(jià) 付研，王大為。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007.6月第12期。5.內(nèi)科學(xué)（8年制）人民衛(wèi)生出版社2006年。2011年03月09日
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 小兒心力衰竭以充血性心力衰竭為多見(jiàn)，且發(fā)病較急，因此，急性心力衰竭是小兒時(shí)期常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)危重癥之一，不及時(shí)診治，可危及患兒生命。心力衰竭是指在正常生理靜脈壓的狀況下，由于心肌病損或心臟負(fù)荷過(guò)重等引起心臟不能射出足夠的血液以滿足機(jī)體代謝的需要，導(dǎo)致組織灌注量減少、靜脈回流受阻，繼而引起全身組織缺氧和臟器淤血的臨床綜合征。心臟疾病是小兒急性心力衰竭的主要病因，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、心律紊亂和心臟負(fù)荷過(guò)重等病理情況是心衰發(fā)生的常見(jiàn)誘因；活動(dòng)過(guò)度、劇烈哭鬧、大量快速靜脈輸液或輸血可導(dǎo)致小兒心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心力衰竭。嬰幼兒期小兒心衰的發(fā)生率最高，先天性心臟病是最常見(jiàn)的病因，急性支氣管肺炎是主要誘發(fā)因素。小兒心衰也可繼發(fā)于病毒性心肌炎、川崎病、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等心血管疾病。年長(zhǎng)兒發(fā)生心衰時(shí)還要考慮風(fēng)濕性心臟病和急性腎小球腎炎等疾病。1臨床診斷和評(píng)價(jià)1.1臨床表現(xiàn)1.1.1交感神經(jīng)興奮以及心功能障礙心力衰竭時(shí)心排出量減少，可通過(guò)交感神經(jīng)激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，從而引起β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，使外周血管收縮，水鈉潴留，使患兒出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮以及心功能障礙的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（嬰兒＞160次/分，學(xué)齡兒童＞100次/分）、煩躁多汗、心臟擴(kuò)大、第一心音低鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)奔馬律，末梢循環(huán)障礙以及組織長(zhǎng)期灌注不良導(dǎo)致的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。患兒表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)后氣急、食欲減低、腹痛和咳嗽。1.1.2循環(huán)靜脈淤血心力衰竭時(shí)由于心室收縮期排血量減少，心室內(nèi)殘余血量增多，使舒張期充盈壓力增高，可出現(xiàn)組織缺氧以及心房和靜脈淤血。組織缺氧通過(guò)交感神經(jīng)活性增加，引起皮膚內(nèi)臟血管收縮，血液重新分布，以保證重要器官的血供。腎血管收縮后腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎素分泌增加，繼而醛固酮分泌增多，使近端和遠(yuǎn)端腎曲小管對(duì)鈉的再吸收增多，體內(nèi)水鈉潴留，引起血容量增多，組織間隙等處體液淤積充血，即靜脈淤血，包括肺循環(huán)靜脈淤血和體循環(huán)靜脈淤血。左心衰竭可表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈淤血。臨床上可出現(xiàn)呼吸急促，嚴(yán)重者可有呼吸困難和發(fā)紺，新生兒與小嬰兒吸乳時(shí)多表現(xiàn)為氣急加重，吸奶中斷。肺水腫可出現(xiàn)濕啰音。肺動(dòng)脈和左心房壓迫支氣管可出現(xiàn)哮鳴音。肺泡和支氣管黏膜淤血患兒可咯血性泡末痰，但在嬰幼兒少見(jiàn)。安靜時(shí)心率增快，呼吸淺表、增速。病情較重者尚有端坐呼吸、肺底部可聽(tīng)到濕噦音，并出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少。心臟聽(tīng)診除原有疾病產(chǎn)生的心臟雜音和異常心音外，?？陕?tīng)到心尖區(qū)第一音減低和奔馬律。右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)靜脈淤血。主要表現(xiàn)為肝臟腫大、頸靜脈怒張和水腫，肝增大、有壓痛，肝頸靜脈反流試驗(yàn)陽(yáng)性。其中，肝臟腫大是體循環(huán)靜脈淤血最早、最常見(jiàn)的體征，若肝臟短時(shí)間內(nèi)增大伴觸痛則更有診斷意義。年長(zhǎng)兒右心衰竭多有頸靜脈怒張，但在嬰兒由于右心房至下頜角的距離短，頸部皮下脂肪較多，頸靜脈怒張不明顯。水腫在小嬰兒表現(xiàn)不及年長(zhǎng)兒明顯，一般僅表現(xiàn)為眼瞼輕度水腫，如每日測(cè)體重均有增加，則是體液潴留的客觀指標(biāo)。水腫首先見(jiàn)于顏面、眼瞼等部位，嚴(yán)重時(shí)鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫。1.2輔助檢查1.2.1胸部X線檢查胸部X線檢查通常表現(xiàn)為心影搏動(dòng)減弱、多呈普遍性擴(kuò)大，肺紋理增多、肺淤血或肺水腫，透視下可見(jiàn)心搏減弱。但是在急性心力衰竭和舒張性心力衰竭患者中，不一定有心臟增大的表現(xiàn)。如胸片顯示肺門(mén)附近陰影增加、肺靜脈充血，肺間質(zhì)及肺泡水腫提示嚴(yán)重左心室功能不全。1.2.2心電圖檢查不能表明有無(wú)心衰，但可提示房室肥厚、復(fù)極波及心律的改變，有助于病因的診斷及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖可檢測(cè)心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變、心功能及心包情況，有助于病因診斷及對(duì)收縮和舒張功能的評(píng)估。射血分?jǐn)?shù)在眾多心臟收縮功能指標(biāo)中最常用且最有價(jià)值。射血分?jǐn)?shù)為心室泵血功能指標(biāo)，前、后負(fù)荷增加及心肌收縮力下降均可導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低。左室射血分?jǐn)?shù)低于45%為左室收縮功能不全。左心室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)及收縮末期室壁應(yīng)力可分別反映左心室前負(fù)荷及后負(fù)荷狀況。1.3臨床診斷心力衰竭的診斷需綜合病因、病史、癥狀、體征及輔助檢查的情況而決定；臨床表現(xiàn)是重要的診斷依據(jù)，必要的輔助檢查也是必需要獲取的客觀診斷依據(jù)。1.3．1臨床診斷依據(jù)①安靜時(shí)心率增快，嬰兒>180次份，幼兒>160次／分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。②呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)60次份以上。③肝大達(dá)肋下3cm以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者。④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋。⑥尿少、下肢浮腫，以除外營(yíng)養(yǎng)不良，腎炎、維生素B1缺乏等原因所造成者。1.3．2輔助檢查診斷依據(jù)診斷心力衰竭，除了尋找臨床診斷依據(jù)外，還要結(jié)合胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查進(jìn)行綜合分析評(píng)估。1.4鑒別診斷心力衰竭是一個(gè)臨床綜合癥，對(duì)引起心力衰竭的病因進(jìn)行鑒別診斷是治愈患兒的基礎(chǔ)。引起小兒心力衰竭的原因很多，依據(jù)原發(fā)病變部位的不同可分為心血管疾病和非心血管疾病；先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟炎或心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、嚴(yán)重心律失常、高原性心臟病、心包炎等心臟疾病均可導(dǎo)致小兒心衰，常見(jiàn)的導(dǎo)致小兒心衰的非心血管疾病有肺部疾病、腎臟疾病、重癥貧血、大量快速輸液輸血、大量失血、甲狀腺功能亢進(jìn)、高鉀血癥、維生素B1缺乏癥等。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及病理生理改變可將引起小兒心力衰竭的病因分為三大類(lèi)：心臟負(fù)荷過(guò)重、心肌收縮力下降和心室舒張期充盈障礙。在兒科臨床工作中需要注意不同年齡階段的患兒，引起心衰的主要原因也有不同。1.4．1前負(fù)荷增加室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈反流、二尖瓣反流、復(fù)雜心臟畸形等心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的先天性心臟病，以及貧血和膿毒癥等疾病可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加而出現(xiàn)心力衰竭。1.4．2后負(fù)荷增加主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄等心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的先天性心臟病，以及高血壓等疾病可導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加而出現(xiàn)心力衰竭。1.4．3心肌收縮力下降心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟局部缺血等疾病可導(dǎo)致心肌收縮力下降而出現(xiàn)心力衰竭。1.4．4心室舒張期充盈障礙肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等疾病可導(dǎo)致心室舒張期充盈障礙而使患兒出現(xiàn)心力衰竭。2臨床治療和評(píng)價(jià)2.1救治原則心力衰竭的治療應(yīng)在明確病因的前提下，根據(jù)患兒不同的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度制定詳細(xì)的個(gè)體化治療方案，救治的原則是減輕心臟負(fù)荷、改善心肌收縮力、恢復(fù)心功能。先搶救生命、維持心功能，再尋找病因，祛除病因和誘因。2.2一般治療小兒心衰的一般治療項(xiàng)目主要包括：采取適宜的體位、鎮(zhèn)靜、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)的支持。年長(zhǎng)兒心衰患兒適宜取半臥位，小嬰兒可抱起，使下肢下垂，減少靜脈回流；有煩躁不安癥狀的患兒可給鎮(zhèn)靜劑，如安定、苯巴比妥等；嚴(yán)重心衰有肺水腫的患兒應(yīng)吸氧，但是對(duì)于一些依賴(lài)開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管供血的復(fù)雜先心病患兒，如主動(dòng)脈弓離斷，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等，血氧升高可導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉，危及生命；心衰患兒宜食用高維生素、易消化的低鹽飲食，嚴(yán)重心衰應(yīng)限制液體入量，保證大便通暢；維持電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正低鉀血癥，低鈉血癥。2.3病因治療小兒心衰的主要病因之一為先天性心臟畸形，尤其是左向右分流型先心病，應(yīng)于適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)根治。其他病因如嚴(yán)重貧血、感染、心律失常等可分別通過(guò)輸紅細(xì)胞、抗生素治療、藥物或電學(xué)治療等方法糾正和控制。急性風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素。此外，應(yīng)注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)鍛煉身體，避免不良嗜好引起的心臟損害。2.4藥物治療急性心力衰竭患者心衰的藥物治療原則為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。2.4.1洋地黃類(lèi)藥物既能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，又能抑制過(guò)度興奮的交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減慢心率，減慢傳導(dǎo)，故而具有正性肌力、負(fù)性心率、不增加心肌耗氧量的作用特點(diǎn)，是治療心力衰竭的首選藥物，對(duì)慢性心功能不全和心室負(fù)荷加重引起的心衰效果較好。迄今為止，洋地黃仍是兒科臨床上廣泛使用的強(qiáng)心藥物之一。洋地黃作用于心肌細(xì)胞上的Na-KATP酶，抑制其活性，使細(xì)胞內(nèi)Na濃度升高，通過(guò)Na-Ca交換使細(xì)胞內(nèi)Ca升高，從而加強(qiáng)心肌收縮力，使心室排空完全，心室舒張終末期壓力明顯下降，從而靜脈淤血癥狀減輕。近年，更認(rèn)識(shí)到它對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和壓力感受器的影響。洋地黃能直接抑制過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌活性(主要抑制交感神經(jīng)活性作用)。除正性肌力作用外，洋地黃還具有負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性心率等作用。洋地黃對(duì)左心瓣膜反流、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴(kuò)張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是合并心率增快、房撲、房顫者更有效。而對(duì)貧血、心肌炎引起者療效較差。小兒時(shí)期常用的洋地黃制劑為地高辛，可口服和靜脈注射，作用時(shí)間較快，排泄亦較迅速，因此劑量容易調(diào)節(jié)，藥物中毒時(shí)處理也比較容易。地高辛口服吸收率更高。早產(chǎn)兒對(duì)洋地黃比足月兒敏感，后者又比嬰兒敏感。嬰兒的有效濃度為2～3ng／毫升，大年齡兒童為0．5～2ng／ml。兒童常用劑量和用法見(jiàn)附表。附表常用洋地黃類(lèi)藥物的用量及用法藥物名稱(chēng)給藥方法洋地黃化總量（mg/kg）每日維持量顯效時(shí)間效力最大時(shí)間中毒作用消失時(shí)間效力完全消失時(shí)間地高辛口服靜注＜2歲0.05~0.06＞2歲0.03~0.05（總量≤1.5mg）1/2~2/3口服量1/5洋地黃化量，分2次2小時(shí)10分鐘4~8小時(shí)1~2小時(shí)1~2天4~7天西地蘭靜注＜2歲0.03~0.04＞2歲0.02~0.0315~30分鐘1~2小時(shí)1天2~4天由于洋地黃的劑量和療效的關(guān)系受到多種因素的影響，所以洋地黃的劑量要個(gè)體化，具體的用法和注意事項(xiàng)可歸納為如下四點(diǎn)：一、洋地黃化量法：如病情較重或不能口服者，可選用毛花甙丙或地高辛靜注，首次給洋地黃化總量的1／2，余量分兩次，每隔4～6小時(shí)給予，多數(shù)患兒可于8～12小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化；能口服的患者開(kāi)始給予口服地高辛，首次給洋地黃化總量的1／3或1／2，余量分兩次，每隔6～8小時(shí)給予。二、維持量法：洋地黃化后12小時(shí)可開(kāi)始給予維持量。維持量的療程視病情而定：急性腎炎合并心衰者往往不需用維持量或僅需短期應(yīng)用；短期難以去除病因者如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或風(fēng)濕性心瓣膜病等，則應(yīng)注意隨患兒體重增長(zhǎng)及時(shí)調(diào)整劑量，以維持小兒血清地高辛的有效濃度。三、使用洋地黃注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)了解患兒在2～3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過(guò)量引起中毒。各種病因引起的心肌炎患兒對(duì)洋地黃耐受性差，一般按常規(guī)劑量減去1／3，且飽和時(shí)間不宜過(guò)快。未成熟兒和<2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減少1／2～1／3。鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)避免用鈣劑。此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應(yīng)予注意。四、洋地黃毒性反應(yīng)，洋地黃治療劑量與中毒劑量接近，約為中毒量的60%，且心衰越重，心功能越差，二者越接近，越易中毒。肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、低鉀、高鈣、心肌炎和大劑量利尿之后的患兒均易發(fā)生洋地黃中毒。小兒洋地黃中毒最常見(jiàn)的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、頭昏、色視等較少見(jiàn)。各種心肌炎患兒對(duì)洋地黃的耐受性差，未成熟兒、2周以?xún)?nèi)的新生兒及肝腎功能障礙的患兒對(duì)洋地黃的代謝、排泄速度慢，低鉀血癥、高鈣血癥等電解質(zhì)紊亂易誘發(fā)洋地黃中毒。故應(yīng)用洋地黃時(shí)應(yīng)注意：①用藥前要了解患兒在2～3周內(nèi)使用洋地黃的情況，以防用藥過(guò)量中毒；②洋地黃用量應(yīng)個(gè)體化，對(duì)洋地黃耐受性差和代謝、排泄速度慢的患兒，用量應(yīng)減少，減去常規(guī)量的1/2～1/3；③避免與鈣劑同用，防止低鉀血癥；④密切觀察洋地黃治療的效果和中毒反應(yīng)。洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃和利尿劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。小劑量鉀鹽能控制洋地黃引起的室性早搏和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。輕者每日用氯化鉀0．075～0．1g／kg，分次口服；嚴(yán)重者每小時(shí)0．03～0．04g／kg靜脈滴注，總量不超過(guò)0．15g／kg，滴注時(shí)用10％葡萄糖稀釋成0．3％濃度。腎功能不全和合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)忌用靜脈給鉀。鉀鹽治療無(wú)效或并發(fā)其他心律失常時(shí)的治療參見(jiàn)心律失常節(jié)。2.4.2利尿劑鈉、水潴留為心力衰竭的一個(gè)重要病理生理改變，故合理應(yīng)用利尿劑為治療心力衰竭的一項(xiàng)重要措施。當(dāng)使用洋地黃類(lèi)藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿劑。對(duì)急性心衰或肺水腫者可選用快速?gòu)?qiáng)效利尿劑如呋塞米或利尿酸，其作用快而強(qiáng)，可排除較多的Na+，而K+的損失相對(duì)較少。慢性心衰一般聯(lián)合使用噻嗪類(lèi)與保鉀利尿劑，并采用間歇療法維持治療，防止電解質(zhì)紊亂。2.4.3血管擴(kuò)張劑近年來(lái)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療頑固性心衰取得一定療效。小動(dòng)脈的擴(kuò)張使心臟后負(fù)荷降低，從而可能增加心搏出量，同時(shí)靜脈的擴(kuò)張使前負(fù)荷降低，心室充盈壓下降，肺充血的癥狀亦可能得到緩解，對(duì)左室舒張壓增高的患者更為適用。①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制，減少循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的濃度發(fā)揮效應(yīng)。通過(guò)國(guó)際大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)證明該藥能有效緩解心衰的臨床癥狀，改善左室的收縮功能，防止心肌的重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低心衰病人的死亡率。兒科臨床的中、長(zhǎng)期療效還有待觀察?？ㄍ衅绽?巰甲丙脯酸)劑量為每日0．4～0．5mg/kg，分2～4次口服，首劑0．5mg／kg，以后根據(jù)病情逐漸加量。依那普利(苯脂丙脯酸)劑量為每日0．05～0．1mg／kg，一次口服。②硝普鈉：硝普鈉能釋放NO，使cGh4P升高而松弛血管的平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈、靜脈的血管平滑肌，作用強(qiáng)，生效快和持續(xù)時(shí)間短。硝普鈉對(duì)急性心衰(尤其是急性左心衰、肺水腫)伴周?chē)茏枇γ黠@增加者效果顯著。在治療體外循環(huán)心臟手術(shù)后的低心排綜合征時(shí)聯(lián)合多巴胺效果更佳。應(yīng)在動(dòng)脈壓力監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。劑量為每分鐘0．2μg／kg，以5％葡萄糖稀釋后點(diǎn)滴，以后每隔5分鐘，可每分鐘增加0．1～0．2μg／kg，直到獲得療效或血壓有所降低。最大劑量不超過(guò)每分鐘3～5μg／kg。③酚妥拉明(芐胺唑啉)：β受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，兼有擴(kuò)張靜脈的作用。劑量為每分鐘2～6μg／kg，以5％葡萄糖稀釋后靜滴。2.4.4其他藥物治療心衰伴有血壓下降時(shí)可應(yīng)用多巴胺，每分鐘5～l0μg／kg。必要時(shí)劑量可適量增加，一般不超過(guò)每分鐘30μg／kg。如血壓顯著下降，以給予腎上腺素每分鐘0.1～1.0μg／kg持續(xù)靜脈滴注，這有助于增加心搏出量、提高血壓而心率不一定明顯增快。*此文發(fā)表于中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2010,2010,38(11)：9-13.專(zhuān)家專(zhuān)論.【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書(shū)《兒科常見(jiàn)病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷(xiāo)售的連接，17.1元，購(gòu)買(mǎi)后讀書(shū)能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書(shū)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】2010年10月31日7423
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