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徐樨巍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 消化科 消化科最近收治了一位急性胰腺炎和膽囊結(jié)石的患兒，小朋友當(dāng)時(shí)加劇性的腹痛，一直哭喊著疼，家長(zhǎng)焦急的說(shuō)“主任，孩子這是怎么回事啊？”。如今小朋友在我們的奮力搶救以及護(hù)士們?nèi)杖找挂沟木恼樟舷拢樌祻?fù)出院了。出院前，家長(zhǎng)還特意送來(lái)了錦旗，令我們的醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)感到十分暖心。這不僅僅是對(duì)消化科醫(yī)護(hù)人員工作的認(rèn)同與贊許，更是激勵(lì)我們?cè)谂R床工作中繼續(xù)前行的動(dòng)力。急性胰腺炎危險(xiǎn)性極高，不可小噓！急性胰腺炎是一種比較危險(xiǎn)的疾病，它是以胰液無(wú)法正常排出導(dǎo)致胰液消化自身胰腺組織出現(xiàn)的一種急性的炎癥損傷，出現(xiàn)急性的、劇烈的急性腹痛，可向背部放射，還可能出現(xiàn)低血壓、休克、意識(shí)障礙、猝死等嚴(yán)重后果，還可能出現(xiàn)胰瘺、多器官衰竭等急性并發(fā)癥，所以說(shuō)，一旦發(fā)出現(xiàn)急性胰腺炎相關(guān)的癥狀，需要及時(shí)就診，積極治療，那小兒急性胰腺炎是怎么引起的呢，為何如此來(lái)勢(shì)洶洶？?jī)和毙砸认傺资窃趺匆鸬?兒童胰腺炎的病因與成人顯著不同。成人急性胰腺炎的病因主要是膽石癥，慢性感染，腫瘤及酗酒等。兒童的常見(jiàn)病因是病毒感染、外傷、多系統(tǒng)疾病和胰膽管系統(tǒng)的先天畸形，其中以病毒感染為最重要的可引起兒童胰腺炎的病因。然而尚有大約30%的患兒病因不明。1.感染繼發(fā)于身體其他部位的細(xì)菌或病毒等各種感染；(1)病毒：如急性流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、甲型和乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等都可引起急性胰腺炎。(2)寄生蟲(chóng)感染：在亞洲地區(qū)寄生蟲(chóng)感染也是一種多見(jiàn)的原因，如蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)引起的上行性感染、梗阻可導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。(3)細(xì)菌感染：如沙門(mén)菌、痢疾桿菌、彎曲菌、鉤端螺旋體感染可伴急性胰腺炎。(4)支原體感染：另外，支原體感染也可引起急性胰腺炎，并且胰腺炎可以是支原體感染的首發(fā)表現(xiàn)。2.消化道疾患或膽胰交界部位畸形，膽汁反流入胰腺，引起胰腺炎。兒童胰腺炎中僅有10%～16%是由先天性胰膽管異常引起的。膽石癥是成人中多見(jiàn)的急性胰腺炎的病因，而在兒童中很少見(jiàn)。兒童中多見(jiàn)的梗阻性原因是膽道蛔蟲(chóng)癥。膽道蛔蟲(chóng)嵌頓于共同通道，阻塞胰液的排出而致胰腺炎。3.全身性疾?。嚎刹l(fā)于全身系統(tǒng)性疾病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、溶血性尿毒綜合征及炎癥性腸病等都可伴發(fā)胰腺炎。此類疾病因血管炎累及胰腺和其他臟器的血管，引起血管壁的炎癥、壞死、血栓形成而致壞死性胰腺炎。4.外傷：急性胰腺炎可由于各種腹部鈍挫傷引起，常見(jiàn)于自行車(chē)碰撞、車(chē)禍等。在兒童胰腺炎病因統(tǒng)計(jì)中，外傷原因占13%～30%。胰管中段跨越脊柱，特別容易受傷、折斷。輕者僅為血腫，無(wú)實(shí)質(zhì)性損傷;重者可有胰導(dǎo)管破裂，胰液外溢，再加血供障礙及感染等因素可導(dǎo)致急性出血壞死性胰腺炎。有些患兒可能因藥物和毒素、內(nèi)分泌和代謝性疾病引起急性胰腺炎，這類病因兒童中較少見(jiàn)，有的患兒則是遺傳性胰腺炎，這類病因患兒常在幼年開(kāi)始發(fā)生典型的急性胰腺炎，以后轉(zhuǎn)為慢性反復(fù)發(fā)作，逐漸導(dǎo)致胰腺的鈣化、糖尿病和脂肪瀉。因?yàn)榧毙砸认傺装l(fā)病比較急，一般都要做積極處理，對(duì)癥治療，補(bǔ)液或者營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，預(yù)防電解質(zhì)的紊亂等等。有的孩子可能會(huì)伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)這種情況，病情比較危重，需要積極搶救。如果孩子出現(xiàn)了持續(xù)的腹痛嘔吐，家長(zhǎng)不能大意，也要及時(shí)就診，讓醫(yī)生來(lái)判斷病情。2019年12月04日
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柏愚主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎的嚴(yán)重程度是要取決于這個(gè)急性胰腺炎，他是否只影響了一線還是影響了其他的臟器或者器官。 那么在臨床上最常見(jiàn)的。 輕癥一些這個(gè)時(shí)候呢，它只影響到。 胰腺的一部分功能，大多數(shù)患者呢，會(huì)表現(xiàn)成啊，短時(shí)間的腹痛。 惡心嘔吐。 腹脹，但是呢，這些癥狀會(huì)在三到五天或者五到七天里面緩解這種的話呢，就是典型的輕癥胰腺炎，這種胰腺炎在臨床是最為常見(jiàn)的大概占到80%左右，這種疫情一般來(lái)講并不嚴(yán)重。 啊，在一周以內(nèi)或者可以。 出院的。 但是呢，大概有15%-20%的胰腺患者會(huì)影響到除了一線以外的其他臟器，包括肝臟，腎臟，心臟等。 這種時(shí)候呢。 它的一個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率。 死亡率是非常高的，這種重癥胰腺是非常嚴(yán)重的。2019年10月01日2582
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石和胰腺炎有關(guān)系的，這也是臨床上常見(jiàn)的急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）：是因膽道梗阻后（主要為膽道結(jié)石）所誘發(fā)的急性胰腺炎，身體中胰膽管末端匯合成共同通道，開(kāi)口于十二指腸乳頭，結(jié)石或其他原因造成十二指腸乳頭水腫，引起胰膽管梗阻，膽汁向胰管逆流，引起胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高和胰腺組織的自身消化，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)作。 其最主要的癥狀（約95%的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎為主，常在中上腹部及左上腹 。疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)可減輕。2019年08月29日1612
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】得了重癥急性胰腺炎，怎么辦？能不能用微創(chuàng)手術(shù)治療胰腺周?chē)腥竞头e膿？病人最喜歡問(wèn)的十大常見(jiàn)問(wèn)題重癥急性胰腺炎是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率較高（6%-20%）的急危重疾病，占急性胰腺炎的5％-10％。重癥急性胰腺炎患者早期死亡多與多器官功能衰竭有關(guān)，后期則可能因?yàn)橐认僦車(chē)腥竞头e膿危及生命。胰腺是一個(gè)消化器官，它分泌的胰液消化我們吃的飯、菜、肉。胰腺發(fā)炎之后所胰腺分泌的胰液不僅消化胰腺（胰腺自己腐蝕自己），而且腐蝕胰腺周?chē)慕M織（脂肪、血管），被腐蝕掉的組織和形成的膿液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，很容易引起細(xì)菌感染。這些感染的壞死組織和膿液在體內(nèi)若不能被及時(shí)、有效地清除，會(huì)加重機(jī)體進(jìn)一步感染而引起敗血癥，也會(huì)因?yàn)橐纫焊g血管導(dǎo)致血管破裂會(huì)引起腹腔出血，最終可能導(dǎo)致病人死亡。針對(duì)胰腺周?chē)腥竞头e膿，傳統(tǒng)的外科干預(yù)措施為早期開(kāi)腹清除壞死組織和膿液。但是重癥急性胰腺炎病人病情危重，常伴有呼吸、腎臟等器官功能不全，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、可能進(jìn)一步誘發(fā)其他重要器官功能衰竭，加速病人的死亡進(jìn)程。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者在胰腺周?chē)腥竞头e膿的處理上均認(rèn)為早期不宜開(kāi)腹手術(shù)清除壞死組織和膿液。近年來(lái)，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PercutaneousCatheterDrainage，PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PercutaneousSinusTractNecrosectomy，PSTN)逐步發(fā)展成為治療胰腺周?chē)腥竞头e膿的首選方法。一、什么是經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)？經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）：在超聲或者腹部CT的引導(dǎo)下，在中上腹肚子上直接鉆孔，經(jīng)過(guò)腹壁鉆孔直通胰腺周?chē)撉?，建立外界到胰腺周?chē)撉坏耐ǖ溃ㄒ话?-3個(gè)孔，每個(gè)孔3-5mm左右），通過(guò)建立好的通道放置引流管引流胰腺周?chē)哪撘?。約有40%重癥急性胰腺炎合并胰腺周?chē)腥竞头e膿的病人能通過(guò)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治愈。由于引流管引流區(qū)域有限，壞死組織堵塞引流管（引流管管徑小），殘余壞死組織繼發(fā)感染等等，有60%左右重癥急性胰腺炎合并胰腺周?chē)腥竞头e膿的病人需要進(jìn)一步手術(shù)處理壞死組織。經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）：拔除之前經(jīng)皮穿刺放置的引流管，通過(guò)使用擴(kuò)張器將外界到胰腺周?chē)撉坏耐ǖ罃U(kuò)大到1cm，利用這個(gè)通道用微型攝像頭找到膿腔內(nèi)的壞死組織，用細(xì)小鉗子逐個(gè)抓取膿腔內(nèi)的壞死組織，手術(shù)結(jié)束后通過(guò)這個(gè)通道放置粗的可以沖水的引流管沖洗殘余壞死組織和膿液（雙套管）。二、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）的適應(yīng)癥？1、重癥急性胰腺炎合并胰腺周?chē)腥竞头e膿的患者；2、無(wú)法耐受開(kāi)刀手術(shù)的患者，如老年、高危患者；3、懼怕開(kāi)刀手術(shù)不愿意再開(kāi)刀的患者；4、開(kāi)腹手術(shù)后殘留胰腺壞死組織的患者；5、其他手術(shù)難以清除壞死組織的患者。三、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）和傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)相比較有何優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染，有效降低患者死亡率。缺點(diǎn)：需要分次治療，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)。四、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）患者應(yīng)具備的基本條件？1、胰腺周?chē)腥竞头e膿相對(duì)局限；2、急性重癥急性胰腺炎病程兩周左右或者兩周以上；3、凝血功能正常；4、患者的生命體征較平穩(wěn)。五、需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？1、抽血化驗(yàn)，胸片，心電圖，腹部彩超，腹部CT，腹部MRI等等常規(guī)術(shù)前檢查；2、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）采用局部麻醉，經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）采用全身麻醉，術(shù)前需禁飲禁食6小時(shí)。六、術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)？少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)肚子脹，肚子痛，發(fā)燒，引流管出血。七、經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）需要多少次才能將胰腺周?chē)鷫乃澜M織清除干凈？根據(jù)胰腺周?chē)鷫乃澜M織的多少，一般2-3次能將胰腺周?chē)鷫乃澜M織清除干凈。八、兩次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）之間需要間隔多長(zhǎng)時(shí)間？?jī)纱问中g(shù)間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況決定，一般1個(gè)月左右。九、需要多久才能康復(fù)？住院時(shí)間10天左右，完全康復(fù)時(shí)間為術(shù)后2-3月左右，每個(gè)病人略有差別。十、經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）是否是一種很成熟的手術(shù)？經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）起始于2000年，經(jīng)過(guò)接近20年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療重癥急性胰腺炎合并胰腺周?chē)腥竞头e膿的一種非常成熟的手術(shù)方式，我科每年做經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）100余人次，經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）50余人次。案例分享患者，男，42歲。因?yàn)楸╋嫳┦澈惋嬀茖?dǎo)致急性重癥急性胰腺炎，在當(dāng)?shù)刂委?周。患者因?yàn)楦雇?、發(fā)燒、腹脹進(jìn)行性加重，診斷為胰腺周?chē)腥竞头e膿，遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，患者先行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD），由于引流管很小，壞死組織經(jīng)常堵塞引流管，胰腺周?chē)鷫乃澜M織和膿液排除不通暢，遂決定進(jìn)一步行經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)。通過(guò)2次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)，患者術(shù)后順利康復(fù)出院，目前患者已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作和生活。術(shù)前CT提示重癥急性胰腺炎合并胰腺周?chē)腥竞头e膿經(jīng)過(guò)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD），術(shù)后復(fù)查CT提示胰腺周?chē)腥竞头e膿緩解不明顯。經(jīng)過(guò)兩次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)，術(shù)后復(fù)查CT提示胰腺周?chē)腥竞头e膿明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)手術(shù)傷口和引流管情況一次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)取出的胰腺周?chē)鷫乃澜M織實(shí)圖微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號(hào)，填寫(xiě)個(gè)人信息，填寫(xiě)疾病名稱。全部完成以后就可以通過(guò)微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門(mén)診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門(mén)診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號(hào)2019年06月30日6156
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一。 它是由于醫(yī)美對(duì)胰腺組織產(chǎn)生自我消化作用所導(dǎo)致的胰腺急性炎癥性疾病有很多因素，例如十二指腸乳頭水腫，膽總管結(jié)石，坎頓膽總管微結(jié)石乳頭括約肌胰管括約肌功能障礙，高脂血癥高鈣血癥胰管內(nèi)蛋白栓形成都會(huì)導(dǎo)致胰液的排出受阻，會(huì)引起一管內(nèi)壓力升高，當(dāng)一管內(nèi)壓力升高到一定限度的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腺泡的破裂，釋放出大量具有消化作用的酶，例如糜蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2等這些酶對(duì)胰腺組織產(chǎn)生自身消化作用，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生主流觀點(diǎn)認(rèn)為，急性胰腺炎是一種化學(xué)性炎癥。2019年05月03日3009
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎很容易反復(fù)發(fā)作，原因包括兩方面第一患者沒(méi)有養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣，如反復(fù)大量飲酒，暴飲暴食，進(jìn)食過(guò)度油膩性食物，第二患者存在復(fù)發(fā)的高危因素。 如果患者有膽囊結(jié)石則很容易使膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，如果患者存在高脂血癥很容易使高脂血癥性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。 另外一些一線的先天性疾病，如胰腺分裂癥也容易使胰腺炎反復(fù)發(fā)作，此外患者如果存在乳頭括約肌胰管括約肌功能障礙存在短途的微結(jié)石也很容易使胰腺炎反復(fù)發(fā)作。 另外少見(jiàn)的原因，例如自身免疫性胰腺炎，嗜酸粒細(xì)胞性胰腺炎，如果沒(méi)有得到及時(shí)的診斷，治療，也會(huì)使胰腺炎反復(fù)。2019年05月03日3282
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楊龍主治醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 盡管身處于胰腺外科，但大多數(shù)急性胰腺炎患者往往在我院消化內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合科就已治愈，因此個(gè)人接觸過(guò)的急性胰腺炎案例非常有限。由于近期有關(guān)于急性胰腺炎的教學(xué)任務(wù)，最近把急性胰腺炎的幾個(gè)經(jīng)典指南學(xué)習(xí)了一遍[1-5]，有些收獲，總結(jié)如下。 急性胰腺炎是最常見(jiàn)的一種消化道疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有超過(guò)27萬(wàn)人因急性胰腺炎住院，醫(yī)療支出超過(guò)26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。 病因： 飲酒與膽石癥是其最常見(jiàn)的病因(圖一)，約占所有急性胰腺炎的80%。 其他少見(jiàn)病因包括：1. 高脂血癥，通常情況下甘油三脂應(yīng)大于1000mg/dl;2. 腫瘤; 3. 藥物(如呋塞米、四環(huán)素等);4. 外傷;5. ERCP術(shù)后;6. 遺傳;7. 自發(fā)性等 圖一 診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足下面任意兩個(gè)條件)： 1.典型的腹痛癥狀(上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側(cè)) 2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍 3.B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查提示有胰腺炎表現(xiàn) 診斷分型(根據(jù)修訂后的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))(圖二)： 1.輕度(mild)：胰腺僅僅出現(xiàn)間質(zhì)水腫樣改變，沒(méi)有局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)，80%左右的急性胰腺炎均為此類型。 2.中重度(moderately severe)：局部并發(fā)癥(胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等)或者一過(guò)性(48小時(shí))的器官功能衰竭 器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考改良的Marshall評(píng)分(表一，其中某個(gè)系統(tǒng)評(píng)分大于等于2為器官功能衰竭) 圖二 早期治療原則 1.目標(biāo)指導(dǎo)性補(bǔ)液(圖三)：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過(guò)補(bǔ)液可以在早期改善微循環(huán)狀態(tài)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS及器官功能衰竭的發(fā)生率。一般說(shuō)來(lái)，可以采用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基淀粉(可能增加腎功能衰竭以及死亡率)。補(bǔ)液速度宜5-10ml/kg/h(但應(yīng)注意患者是否本身合并心功能或腎功能不全)。補(bǔ)液目標(biāo)是使心率0.5-1ml/kg/h，血細(xì)胞比容HCT在35%-44%之間。通常來(lái)說(shuō)，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量在2500-4000ml之間。 圖三 2.抗生素的使用 即便對(duì)于局部并發(fā)癥如胰腺/胰周壞死來(lái)說(shuō)，所有指南均不推薦預(yù)防性的使用抗生素(圖四)。因?yàn)楦鶕?jù)目前的十余個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)看，并沒(méi)有證據(jù)認(rèn)為預(yù)防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發(fā)感染的概率以及其死亡率。 圖四 3.膽源性胰腺炎的治療 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，早期ERCP及括約肌切開(kāi)并不會(huì)降低局部/系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)行性膽道梗阻(膽總管擴(kuò)張，膽紅素升高)或膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進(jìn)行治療。此外，對(duì)于輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進(jìn)行膽囊切除術(shù)以避免胰腺炎復(fù)發(fā)。而對(duì)于壞死性膽源性胰腺炎患者來(lái)說(shuō)(存在局部并發(fā)癥)，為避免繼發(fā)感染，應(yīng)推遲至急性炎癥消退、積液吸收或者穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療(圖五)。 圖五 4.營(yíng)養(yǎng)支持 過(guò)去認(rèn)為急性胰腺炎的患者應(yīng)該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對(duì)胰腺的進(jìn)一步刺激。而目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發(fā)生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎盡早(24小時(shí)內(nèi))開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，如經(jīng)口進(jìn)食困難者可經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(圖六)。 圖六 5.其他類型胰腺炎的處理 對(duì)于酒精性胰腺炎來(lái)說(shuō)，入院后不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時(shí)也要接受酒精戒斷的治療(圖七)。 圖七 而ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的高危因素，因此其對(duì)于這類人群來(lái)說(shuō)，預(yù)防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率：(1)導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作;(2)胰管支撐引流管;(3)直腸應(yīng)用NSAIDs類藥物，如吲哚美辛。 并發(fā)癥的處理 1.腹腔室間隔綜合癥(ACS, abdominal compartment syndrome) 腹腔內(nèi)高壓(IAH，intra-abdominal hypertension)是急性重癥胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，胰腺炎癥水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應(yīng)性下降等都是導(dǎo)致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內(nèi)壓力持續(xù)高于20mmHg同時(shí)伴有新發(fā)的器官功能衰竭，由此可見(jiàn)ACS是一種致命性的并發(fā)癥。其治療方式包括： (1)鼻胃管引流、肛管排氣; (2)利尿劑治療，同時(shí)防止過(guò)度補(bǔ)液; (3)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腹壁張力，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯。 如果上述治療方式無(wú)效，可考慮進(jìn)行開(kāi)腹減張。 2.胰腺/胰周壞死 通常情況下，胰腺/胰周無(wú)菌性壞死的處理同前，同時(shí)也不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。 而對(duì)于壞死組織繼發(fā)感染處理起來(lái)就不太一樣了。 診斷： (1)有感染的表現(xiàn)——發(fā)熱、白細(xì)胞升高; (2)CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見(jiàn)游離氣體 ; (3)FNA穿刺證實(shí)感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結(jié)果僅作參考。 治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應(yīng)考慮進(jìn)一步干預(yù)治療。干預(yù)治療主要遵循兩個(gè)原則： (1)延遲(delay)：大量證據(jù)表明，早期干預(yù)將增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。因此多個(gè)指南推薦胰腺炎癥狀后4周，壞死組織形成包裹(wall-off)后進(jìn)行干預(yù)效果最佳。 (2)逐級(jí)(step-up)：從影像學(xué)引導(dǎo)下的引流(經(jīng)皮腹膜后或內(nèi)鏡引流)逐漸過(guò)渡到內(nèi)鏡、腔鏡或開(kāi)腹下的壞死組織清除術(shù)。 結(jié)語(yǔ) 關(guān)于急性胰腺炎，就寫(xiě)到這里。臨床治療中患者病情紛繁復(fù)雜，指南作為臨床實(shí)踐中的參考，為各種治療策略指明了方向，而醫(yī)生的扮演的角色就是個(gè)體化地、合理地、安全地、成功地執(zhí)行這些策略。2019年04月22日1976
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