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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 急性胰腺炎可用方——清胰湯清胰湯(天津南開醫(yī)院方)【組成】柴胡15g黃芩9g胡黃連9g白芍15g木香9g延胡索9g生大黃(后下)15g芒硝(沖服)9g濕重或有黃疸，加茵陳、梔子、膽草；嘔吐重，加半夏、代赭石；痛重，加川棟子，重用延胡索；兼食積，加萊菔子、建曲、麥芽、山楂；胸滿，加厚樸、枳實(shí)；背痛，加全瓜蔞、薤白、防風(fēng)、秦艽；并發(fā)膽道蛔蟲，加檳榔、使君子、苦楝根皮；體虛中寒，去大黃、芒硝，加附子、干姜。【用法】水煎服，1日1劑，分2次服。重證日服2劑，分4次服。【主治】急性胰腺炎。上腹部疼痛，劇烈而持久，伴有間歇性加重，腹部壓痛，腹肌緊張，惡心嘔吐，發(fā)熱?！咀C析】上腹部疼痛是本方主證；膽胰郁熱，壅滯不通，是此證病機(jī)。肝喜疏泄條達(dá)，膽宜清、疏、通、降。若因肝之疏泄失職，氣機(jī)郁結(jié)，膽失通降之常，壅滯不通，不通則痛；氣郁化熱，則發(fā)熱；膽氣犯胃，胃氣上逆，則惡心嘔吐?！静C(jī)】膽經(jīng)實(shí)熱，壅滯不通。【治法】疏肝利膽，瀉熱通腑法。【方義】本方是治療急性胰腺炎之效方，體現(xiàn)疏肝利膽，瀉熱通腑法則。方中柴胡、木香調(diào)氣疏肝，延胡索理氣活血，白芍柔肝緩急，通過疏肝、柔肝、理氣、活血作用，能呈較好止痛功效，這一組藥主要治肝。黃芩、胡黃連清肝膽之熱，大黃、芒硝瀉熱通腑，通過硝黃通利作用，使膽道與腸道暢通則壅滯自去，壅滯既去則疼痛可止。這一組藥在于清熱利膽。兩組藥物照顧到了肝喜疏泄條達(dá)、膽宜清疏通降之特點(diǎn)，故有效。【歌括】清胰治療胰腺炎，硝黃柴芍芩香連，廷胡理氣兼活血，通腑調(diào)肝病可痊。2022年06月14日
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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 據(jù)DigestiveandLiverDisease2015年報道?題：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis?作者：意大利胰腺研究協(xié)會摘要：這份由意大利胰腺研究協(xié)會發(fā)布的意見書包含了對重癥急性胰腺炎診斷和治療的臨床指導(dǎo)方針。三個專家工作組檢索并分析了最近的文獻(xiàn)，并使用改良Delphi程序進(jìn)行了統(tǒng)一，最終發(fā)布了這篇報道。報道在重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的定義，診斷方法以及保守治療、介入內(nèi)鏡下治療、放療、外科治療的時間這三個方面給出了建議。?1.?????重癥急性胰腺的定義和診斷1.1.?醫(yī)院收住重癥急性胰腺炎病人需要滿足的最低要求有重癥監(jiān)護(hù)病房，放射介入科和內(nèi)鏡介入科。1.2.?“腹部液體潴留”的定義腹部液體潴留是指液體均勻聚集在正常解剖腔隙內(nèi)，而沒有被包裹。1.3.?診斷腹部液體潴留的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.4.?假性囊腫的定義胰腺假性囊腫是一種囊壁完整、內(nèi)容物不含固體成分的液體潴留，通常在胰腺炎開始4周后發(fā)生。1.5.?診斷急性胰腺炎后假性囊腫的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI。1.6.?胰腺壞死的定義胰腺壞死是指僅在胰腺、胰腺和胰周或僅在胰周（最少見）出現(xiàn)的無活性組織，并且沒有囊壁。1.7.?診斷胰腺壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI在診斷中作用相同。為提高靈敏度，必須在胰腺炎發(fā)生72小時后進(jìn)行檢查。1.8.?包裹性壞死（WON）的定義包裹性壞死是指胰腺或胰周壞死形成了一個完整的炎癥性囊壁，通常在壞死性胰腺炎發(fā)生4周后出現(xiàn)。1.9.?診斷包裹性壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.10.???????????如何診斷液體潴留、胰腺壞死和包裹性壞死的感染？什么時候要進(jìn)行相關(guān)檢查？CT掃描存在氣泡或細(xì)針穿刺檢查陽性可以確診。臨床癥狀惡化時進(jìn)行相關(guān)檢查。1.11.???????????急性胰腺炎情況下胰瘺的定義胰瘺是指因胰管破壞導(dǎo)致胰液滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致胰管系統(tǒng)和周圍腔隙、器官不正常交通。1.12.???????????診斷急性胰腺炎并發(fā)胰瘺的最佳影像學(xué)手段是什么？胰膽管核磁共振成像（MRCP）。1.13.???????????重癥急性胰腺炎病程中會發(fā)生什么血管并發(fā)癥？脾靜脈血栓形成（可能伴有左側(cè)門靜脈高壓）、1.14.???????????診斷血管并發(fā)癥的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT。1.15.???????????與重癥急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征的定義腹腔間室綜合征指與新發(fā)的器官功能衰竭有關(guān)的持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg（>27cmH2O）。1.16.???????????如何診斷與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征？使用膀胱導(dǎo)管測量腹內(nèi)壓來診斷腹腔間室綜合征1.17.???????????重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎的定義急性膽道炎指膽道急性炎癥伴有細(xì)菌或非細(xì)菌性感染的病理狀態(tài)，通常發(fā)生在膽道阻塞情況下。1.18.???????????如何診斷重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎？確診必須具備與全身炎癥相關(guān)的膽汁淤積的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及膽道阻塞的影像學(xué)表現(xiàn)。2.?????保守治療2.1.?液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎患者的作用早期液體復(fù)蘇具有關(guān)鍵作用，能改善組織氧合和微循環(huán)，進(jìn)而維持胰腺、腎臟以及心臟灌注。2.2.?液體復(fù)蘇的量和種類入院后第一個24小時內(nèi)補(bǔ)液量為2ml/kg/h，開始30-45分鐘內(nèi)補(bǔ)液量為20ml/kg。補(bǔ)液所選試劑為乳酸鈉林格與生理鹽水3:1配比的晶體液和膠體液。2.3.?推薦SAP患者使用鼻胃管吸出嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.4.?推薦SAP患者使用質(zhì)子泵抑制劑嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.5.?蛋白酶抑制劑能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.6.?生長素抑制劑或其類似物能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.7.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？不推薦2.8.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥嗎？不推薦。2.9.?推薦SAP患者使用益生菌來預(yù)防感染性壞死嗎？不推薦。2.10.???????????SAP患者推薦使用哪種營養(yǎng)支持方式？腸內(nèi)營養(yǎng)。2.11.???????????SAP患者什么時候開始腸內(nèi)營養(yǎng)？患者入院24-48小時內(nèi)，血流動力學(xué)狀態(tài)得到控制后就應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。2.12.???????????SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑是什么？鼻胃管和鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)效果和安全性相近。2.13.???????????最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)配方是什么？要素制劑和聚合物制劑都可以。2.14.???????????SAP患者腸外營養(yǎng)的指征是什么？腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或沒有達(dá)到要求的營養(yǎng)目標(biāo)時應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)。2.15.???????????如果進(jìn)行腸外營養(yǎng)，推薦什么配方？氮的攝入量為每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作為能量來源首選葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳劑推薦每天0.8-1.5g/kg；還有每日所需的多種維生素和微量元素。另外建議補(bǔ)充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽?？寡趸瘎┑难a(bǔ)充不能改善預(yù)后。2.16.???????????SAP患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的最佳時機(jī)是什么？通常不推薦早期經(jīng)口進(jìn)食。何時恢復(fù)取決于臨床癥狀的改善情況。2.17.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺外分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個月檢查一次，持續(xù)至少18個月。2.18.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺內(nèi)分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個月檢查一次，持續(xù)至少18個月。3.?????介入治療3.1.?液體潴留進(jìn)行介入治療的指征是什么？存在梗阻癥狀或感染。3.2.?如果液體潴留需要治療，最佳時機(jī)和介入方式是什么？最佳時機(jī)是并發(fā)癥開始和持續(xù)階段。最佳方式是經(jīng)皮穿刺引流。3.3.?胰腺壞死的介入治療指征是什么？藥物治療失敗，為防止持續(xù)器官功能衰竭或出現(xiàn)新的器官功能衰竭需進(jìn)行介入治療。3.4.?如果胰腺壞死需要治療，最佳時機(jī)和介入方式是什么？胰腺壞死介入治療的策略是盡可能推遲，最好在疾病開始4周后。介入方式首選經(jīng)皮穿刺引流；如果不能，可以選擇內(nèi)鏡下引流；必要時再選擇內(nèi)鏡輔助下腹膜后清掃。3.5.?包裹性壞死進(jìn)行介入治療的指征是什么？保守治療失敗后出現(xiàn)感染或臨床癥狀惡化；持續(xù)性胃腸道或膽道阻塞癥狀；由包裹性壞死壓迫導(dǎo)致的疼痛。3.6.?如果包裹性壞死需要治療，最佳介入策略是什么？首選內(nèi)鏡下透壁引流或經(jīng)皮穿刺引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.7.?急性胰腺炎后假性囊腫進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性疼痛和并發(fā)癥，包括感染，胃腸道、血管、膽道受壓梗阻以及假性囊腫破裂。3.8.?如果急性胰腺炎后假性囊腫需要治療，最佳介入策略是什么？內(nèi)鏡下或經(jīng)皮穿刺透壁引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.9.?如果有內(nèi)鏡下經(jīng)腔引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？首選內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸引流，并用支架定位。3.10.???????????如果有影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？選擇何種技術(shù)由潴留液體的位置和大小決定。通常選擇最直接的路徑，最好是腹膜后通路。傾向于使用CT引導(dǎo)來避開重要結(jié)構(gòu)。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸單個或多個的導(dǎo)管。3.11.???????????如果有外科治療的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？預(yù)先經(jīng)皮穿刺引流引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)。3.12.???????????急性胰腺炎后胰瘺進(jìn)行介入治療的指征是什么？藥物治療后瘺管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘺；高排量的外漏。3.13.???????????如果急性胰腺炎后胰瘺需要治療，最佳介入方式是什么？建議內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療失敗或患者不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療的采用外科治療。3.14.???????????血管并發(fā)癥的介入治療指征是什么？假動脈瘤；由胰腺炎癥導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而造成的活動性出血。3.15.???????????如果由血管并發(fā)癥導(dǎo)致的活動性出血需要治療，最佳介入方式是什么？血管造影并行動脈導(dǎo)管介入栓塞術(shù)。3.16.???????????與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg，伴有新發(fā)器官功能衰竭，藥物治療和鼻胃管或直腸降壓無效。3.17.???????????如果急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征需要治療，最佳介入方式是什么？首選經(jīng)皮穿刺引流，無效則采用外科治療，包括腹中線造瘺，腹直肌外側(cè)緣造瘺，皮下白線筋膜切開術(shù)。3.18.???????????SAP患者進(jìn)行ERCP的指征和最佳時機(jī)是什么？急性膽道炎患者應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行緊急ERCP檢查。證實(shí)有嵌頓膽道結(jié)石的患者應(yīng)在入院72小時內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。2022年05月19日374
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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 據(jù)Pancreatology2013年報道題：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作組摘要：背景：2002年國際胰腺病協(xié)會（IAP）處理指南發(fā)布至今出現(xiàn)了許多實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)。因此IAP和美國胰腺病學(xué)會（APA）合作通過詢證方式共同對這些指南進(jìn)行了修訂。方法：12個多學(xué)科回顧分析組通過系統(tǒng)性回顧文獻(xiàn)對38個預(yù)先選定的臨床問題進(jìn)行了建議。各建議采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分級。在2012年IAP/APA共同會議上，各小組提交了建議。全體成員通過投票對每一個建議進(jìn)行了相關(guān)評論和全面協(xié)商。結(jié)果：38個建議覆蓋了急性胰腺炎臨床相關(guān)的12個主題：A）急性胰腺炎的診斷和病因；B）嚴(yán)重度的預(yù)測；C）影像學(xué)檢查；D）液體療法；E)重癥監(jiān)護(hù)措施；F）預(yù)防感染并發(fā)癥；G）營養(yǎng)支持；H）膽道處理；I）壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)癥；J）NP干預(yù)的時機(jī)；K）NP干預(yù)的策略；L）膽囊切除術(shù)的時機(jī)。38項(xiàng)建議中，21項(xiàng)被GRADE分級系統(tǒng)評為強(qiáng)推薦，34項(xiàng)全體投票結(jié)果顯示達(dá)成高度一致?？偨Y(jié)：2012年IAP/APA指南根據(jù)近期可獲得的證據(jù)提供了關(guān)于急性胰腺炎內(nèi)外科治療關(guān)鍵方面的建議。這些建議應(yīng)當(dāng)被作為當(dāng)前治療的參考標(biāo)準(zhǔn)以及將來急性胰腺炎臨床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的診斷和病因1.AP的診斷要滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：臨床癥狀（上腹部疼痛），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI、超聲）。2.入院時通過詳盡的個人史（AP既往史，膽囊結(jié)石史，飲酒史，服藥史，高脂血癥史，外傷史，近期有創(chuàng)操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、體格檢查、血清學(xué)檢查（如轉(zhuǎn)氨酶，血鈣，甘油三酯）及影像學(xué)檢查（右季肋區(qū)B超檢查）確定AP的病因。3.常規(guī)膽道病因檢查陰性而考慮特發(fā)性AP的患者，首選內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）檢查以明確隱匿性微小結(jié)石、腫瘤或慢性胰腺炎。如果EUS檢查結(jié)果陰性，則進(jìn)一步行ERCP檢查以發(fā)現(xiàn)罕見的形態(tài)學(xué)異常，并行腹部CT檢查。如果病因仍不明確，在特發(fā)性胰腺炎恢復(fù)時，考慮遺傳咨詢。B．嚴(yán)重度的預(yù)測4.入院時以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）作為預(yù)測SAP的指標(biāo)；入院48小時以持續(xù)性SIRS為指標(biāo)。5.住院期間，建議從3個方面預(yù)測AP結(jié)局：患者危險因素（如年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI），臨床危險分級（如持續(xù)性SIRS）以及對初始治療反應(yīng)的監(jiān)控（如持續(xù)性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像學(xué)檢查6.初次行CT檢查評估AP的適應(yīng)證如下：1）診斷不明確；2）臨床預(yù)測SAP后確定嚴(yán)重程度；3）保守治療無效或臨床病情惡化。首次CT檢查最佳時間為發(fā)病后72-96h。7.臨床癥狀無改善、惡化、或者考慮有創(chuàng)性操作，是AP患者進(jìn)行后續(xù)CT或MR檢查的適應(yīng)證。8.建議多層螺旋CT檢查方案為薄層并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非離子型對比劑靜脈注射的速度為3ml/s，延遲胰腺相和（或）門靜脈相掃描（即注射造影劑后50-70s）。后續(xù)檢查僅行門靜脈相（單相）檢查即可。建議MR檢查方案為靜脈注射對比劑前后采用執(zhí)行軸FS-T2和FS-T1掃描。D．初始液體治療9.AP初始液體復(fù)蘇時建議應(yīng)用乳酸林格氏液。10.a）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)前，采用目標(biāo)導(dǎo)向的靜脈輸液速度最開始為5-10ml/kg/h.b)以下１項(xiàng)或多項(xiàng)作為評估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)首選方法：1）無創(chuàng)性臨床指標(biāo)：心率＜120次/min,平均動脈壓65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有創(chuàng)性臨床指標(biāo)：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測定；3）生化指標(biāo)紅細(xì)胞壓積值35-44%。E．重癥監(jiān)護(hù)措施11.入院時具有１個或多個危重癥急救醫(yī)學(xué)會指南所定義的指標(biāo)并確診的AP患者和修訂后亞特蘭大分類定義的SAP患者需要轉(zhuǎn)入ICU。12.需放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的SAP患者必須轉(zhuǎn)診至?？浦行摹?3.AP處理的?？浦行牡亩x是高容量中心，有最新的可提供器官替代治療的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施，日常可用的放射學(xué)、EUS和ERCP內(nèi)鏡介入?yún)f(xié)助以及處理壞死性胰腺炎的外科經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)盡可能的被納入臨床試驗(yàn)和為質(zhì)量控制問題的前瞻性統(tǒng)計(jì)。14.AP患者入院第1個24h內(nèi)，早期液體復(fù)蘇與降低持續(xù)SIRS和器官衰竭率有關(guān)。15.腹腔間室綜合征（ACS）的定義是持續(xù)性腹內(nèi)壓＞20mmHg，并與出現(xiàn)的器官衰竭相關(guān)。16.ACS的治療應(yīng)針對以下幾個方面：1）空腔臟器體積；2）血管內(nèi)外的液體；3）腹壁膨脹。持續(xù)腹內(nèi)壓＞25mmHg，伴內(nèi)科及胃腸減壓難治性的新發(fā)器官衰竭的患者，僅在多學(xué)科討論后方可行有創(chuàng)治療，方法包括經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液，中線或雙側(cè)肋緣下腹腔造口術(shù)或皮下白線筋膜切開術(shù)。手術(shù)減壓時應(yīng)保持腹膜后腔和網(wǎng)膜囊的完整性，以減少胰周及胰腺壞死的感染風(fēng)險。F．預(yù)防感染并發(fā)癥17.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。18.選擇性腸道去污在預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥中有益，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。19.不推薦使用益生菌預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。G．營養(yǎng)支持20.輕度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛減輕且炎癥標(biāo)志物改善即可再次經(jīng)口進(jìn)食。21.SAP患者需要營養(yǎng)支持的首選腸內(nèi)營養(yǎng)。22.要素或復(fù)合的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均可用于AP患者。23.經(jīng)鼻空腸或鼻胃管途徑均可實(shí)施AP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)。24.需營養(yǎng)支持且無法耐受鼻空腸營養(yǎng)管者，腸外營養(yǎng)可作為二線療法。H．膽道處理25.輕度膽源性胰腺炎（MBP）不伴膽管炎者為ERCP的絕對禁忌癥。重度膽源性胰腺炎（SBP）不伴膽管炎者為ERCP的相對禁忌癥。膽源性胰腺炎（BP）伴膽總管梗阻為ERCP的相對適應(yīng)證。BP伴膽管炎為ERCP的絕對適應(yīng)證。26.伴急性膽管炎者需急診行ERCP（＜24h），目前尚無證據(jù)表明不伴膽管炎的BP患者行的ERCP最佳時機(jī)。27.MRCP和EUS檢查不影響患者臨床病程，降低了懷疑膽總管結(jié)石而無膽管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小結(jié)石（直徑＜5mm）存在時，EUS檢查優(yōu)于MRCP檢查，但MRCP檢查相對創(chuàng)傷小，操作性依賴少，可用性廣。因此，兩者臨床應(yīng)用中無明確優(yōu)劣性。I．壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)證28.NP放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的常見適應(yīng)證為：1）NP臨床懷疑或證實(shí)已感染伴隨病情惡化者，壞死已形成包裹。2）AP發(fā)病后數(shù)周，感染NP未證實(shí)而進(jìn)行性器官衰竭者，壞死已經(jīng)形成包裹。29.不建議常規(guī)行胰周積液的經(jīng)皮穿刺檢查細(xì)菌，因臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱，感染標(biāo)志物增加）和影像學(xué)表現(xiàn)（胰周氣泡）是多數(shù)患者感染性壞死的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)。穿刺檢查可明確感染的診斷，但存在假陰性結(jié)果的風(fēng)險。30.無菌性NP患者行放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的適應(yīng)證為：1）包裹性壞死（AP發(fā)生后4-8周），占位效應(yīng)導(dǎo)致的進(jìn)行性胃腸及膽道梗阻；2）無感染征象的包裹性壞死（AP發(fā)病8周后），患者有持續(xù)性疼痛不適癥狀。；3）壞死性積液無感染征象（AP發(fā)病8周后）且伴有持續(xù)性癥狀（疼痛、梗阻）的胰管離斷綜合征（即胰腺壞死時胰管完全橫斷）。J．NP干預(yù)的時機(jī)31.可疑或已證實(shí)的感染NP患者，行有創(chuàng)干預(yù)（如經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡腔內(nèi)引流、微創(chuàng)或開腹行壞死組織清除術(shù)）應(yīng)盡量延遲至發(fā)病后４周進(jìn)行，以利于積液形成包裹。32.所有伴壞死并發(fā)癥的患者，最好延遲行壞死組織清除術(shù)至積液形成包裹，通常在AP發(fā)病4周后進(jìn)行，已證實(shí)無亞組可從早或延遲的干預(yù)中獲益。K．NP干預(yù)的策略33.可疑或證實(shí)感染NP患者行干預(yù)的最佳策略為：先影像引導(dǎo)下經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流，隨后有必要時采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。34.治療可疑或證實(shí)感染NP患者，首選經(jīng)經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下透壁引流。35.可疑或證實(shí)感染NP患者的亞組可否從不同的治療策略中獲益，目前的研究數(shù)據(jù)仍不足以證實(shí)。L．膽囊切除術(shù)的時機(jī)36.MBP行膽囊切除術(shù)是安全且被推薦的，復(fù)發(fā)膽道事件尤其復(fù)發(fā)BP所致再入院的巨大風(fēng)險與MBP后行膽囊切除術(shù)的間隔時間相關(guān)。37.胰周積液患者行安全的膽囊切除術(shù)應(yīng)延遲至積液分解或積液存在超過6周時進(jìn)行。38.ERCP和括約肌切開術(shù)可防止BP的復(fù)發(fā)，而對于如膽絞痛膽管炎等結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病無效，因此已行括約肌切開術(shù)且適合手術(shù)的BP患者，仍建議行膽囊切除術(shù)。2022年05月19日507
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 PANCREATOLOGY?2022-04-2509:50以下文章來源于胰腺那些事兒?，作者長海胰腺歐陽柳急性胰腺炎是因胰酶異常激活導(dǎo)致胰酶對胰腺自身及其周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。作為臨床上最常見的急腹癥之一，急性胰腺炎病情急、進(jìn)展快，近年來病死率有增高趨勢，引起了臨床醫(yī)師的高度重視。依據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況可分為：輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的發(fā)病率為13～45／10萬，中國近20年間發(fā)病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者為輕癥急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有約20％的患者會發(fā)展為中度或重癥急性胰腺炎，病死率可達(dá)13％～35％。今年3月份以來，具有強(qiáng)傳染性的奧密克戎變異株迅速蔓延至我國絕大多數(shù)省份，面對當(dāng)前嚴(yán)峻、復(fù)雜、艱巨的疫情防控形勢，各級政府始終堅(jiān)持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總策略、“動態(tài)清零”的總方針，“始終堅(jiān)持人民至上、生命至上”，加快推進(jìn)應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)隔盡隔、應(yīng)治盡治，從嚴(yán)從緊加強(qiáng)社區(qū)管控，良好保障居民基本生活和正常就醫(yī)需求，開展區(qū)域協(xié)查，嚴(yán)防疫情外溢。新冠疫情期間，通過科學(xué)的方法預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作，通過合理的措施對輕癥急性胰腺炎進(jìn)行自我救治，可減少因急性胰腺炎導(dǎo)致的就醫(yī)需求，在一定程度上可為阻斷新冠疫情的擴(kuò)散和蔓延做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.膽道疾病患者；2.高脂血癥患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往發(fā)過急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴飲暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期間尤其要注意避免急性胰腺炎的誘因，以減少胰腺炎的急性發(fā)作。二、急性胰腺炎的誘因急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國，膽道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次為高甘油三酯血癥（14.3%～25.6%）及過度飲酒（9%）。引起急性胰腺炎的膽道疾病主要包括：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴(kuò)張、膽管和壺腹部腫瘤、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中以膽石癥最為常見。其發(fā)病機(jī)制為：膽管和胰管在膽總管末端構(gòu)成共同出口，膽管結(jié)石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內(nèi)壓力升高，膽汁或膽汁內(nèi)的細(xì)菌和炎性介質(zhì)返流入胰管，致使胰酶在胰管內(nèi)激活，進(jìn)而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（HTGP），近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因，且重癥HTGP病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。此外，HTGP多發(fā)生于中青年男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括藥物、胰腺囊性腫瘤、病毒感染（如新冠病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥）、遺傳、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素（如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后）等。在以上急性胰腺炎的誘因中，青年患者以高脂血癥為主，中年患者多為膽源性、酒精性及不當(dāng)飲食，而老年患者以膽源性居多。對病因的早期控制有助于緩解病情進(jìn)展，改善預(yù)后，并可減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)。三、急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的常見臨床表現(xiàn)為：（1）腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)高峰，發(fā)病常與暴飲暴食、酗酒有關(guān)；（2）腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射；（4）腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24小時以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位時可有所緩解；（5）伴隨癥狀：可伴腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，黃疸、發(fā)熱，部分病人可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。對臨床表現(xiàn)的早期、準(zhǔn)確識別有助于及時治療，進(jìn)而達(dá)到最佳的治療效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常見的消化道疾病，自我救治時飲食療法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?；颊呒毙云谛枰澈退詼p少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于控制病情；在腹痛癥狀消失、病情得到有效控制后，可開始流食，如米湯、果汁、菜湯和藕粉等，原則是少量多餐，每日5～6餐，每次大約50毫升，如果沒有不適，可逐漸增至100毫升；當(dāng)病情顯著改善，病人能夠下床活動時，可轉(zhuǎn)為半流食，先是無脂質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、小米粥和少量青菜等，進(jìn)餐量仍要小，每次150毫升左右；隨著病情的好轉(zhuǎn)，在無脂質(zhì)飲食2～3天后可給予低脂半流食，如豆?jié){、脫脂牛奶、大米粥、湯面等，這段時間仍然要堅(jiān)持少量多餐原則，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢復(fù)后也應(yīng)以低脂、軟食為主，如稠稀飯、湯面條、米飯，饅頭等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃點(diǎn)雞蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但動物油要加以限制，飲食總量也要加以控制，每日主食量不超過350克；而后逐漸轉(zhuǎn)為普通飲食，但仍要控制高脂肪食物，避免進(jìn)食辣椒、濃茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致產(chǎn)氣引起腹脹的食物，如大豆、紅薯、韭菜等；禁止飲酒，禁止暴飲暴食，以防復(fù)發(fā)。對于反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎患者，如果本次發(fā)作與既往完全一樣，腹痛嚴(yán)重時可以口服止痛藥，然后密切觀察病情變化，必要時立刻就醫(yī)；對于既往反復(fù)發(fā)作高脂血癥性急性胰腺炎的患者，建議盡早口服降脂藥物以快速降低甘油三酯水平，貝特類藥物能顯著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作為高脂血癥性胰腺炎治療首選。值得注意的是，雖然目前國內(nèi)新冠疫情形勢嚴(yán)峻，但幾乎所有醫(yī)院的急診照常運(yùn)行，不耽誤危急重癥患者的正常救治，若急性胰腺炎患者經(jīng)上述自我觀察和救治后癥狀無明顯改善，甚至逐漸加重時必須立刻至醫(yī)院治療，以免耽誤病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是膽石癥和高脂血癥，針對病因預(yù)防能減少疾病的發(fā)生。預(yù)防措施主要包括：（1）去除病因和避免誘因：例如合理膳食，避免各類含脂較高的濃湯，適當(dāng)食用純瘦肉，不暴飲暴食，有高脂血癥者應(yīng)積極藥物治療，并戒酒等；（2）膽石癥在急性胰腺炎的發(fā)病中起重要作用，因此對有膽石癥病人應(yīng)建議孕前外科就診，治療膽石癥；（3）健康宣傳教育，輕癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)早期癥狀時可通過合理的措施進(jìn)行自我救治，必要時應(yīng)及時就醫(yī)，早診斷早治療，以減少重癥發(fā)生。?主要參考文獻(xiàn)[1]王國興,肖紅麗,任恩峰.急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹鋒.中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,茍文麗,劉昌,陳敦金,胡婭莉.妊娠合并急性胰腺炎診治專家共識（2022）[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,許素紅,李長政.不同年齡層急性胰腺炎臨床特點(diǎn)分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,劉智慧,魏新朋.急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.2022年04月29日1390
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楊磊副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科 什么是急性胰腺炎？ 急性胰腺炎是由多種原因?qū)е乱让府惓＜せ?，引起胰腺組織的自身消化，嚴(yán)重時可引起其他器官功能障礙的疾病。分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，急性胰腺炎總的死亡率約5%，重癥急性胰腺炎的死亡率10%-30%。 急性胰腺炎主要癥狀有哪些？需要做哪些檢查確診？ （一）急性胰腺炎的主要癥狀是突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹及發(fā)熱等，重癥急性胰腺炎可伴有低血壓或休克，合并多臟器功能障礙，死亡率較高。 （二）血、尿淀粉酶及血脂肪酶升高； （三）腹部CT或MRI提示胰腺腫大、壞死，胰腺周圍組織滲出、壞死和積液。 急性胰腺炎怎么治療？ 急性胰腺炎的治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇。臨床上，將急性胰腺炎分為兩類：輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中，多數(shù)病患為輕型（80%），不需要手術(shù)治療，原則上以內(nèi)科處理為主；而少數(shù)重癥胰腺炎，起病2周之內(nèi)為全身炎癥反應(yīng)期，也以非手術(shù)治療為主，對于重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等則需要手術(shù)治療以挽救生命。 一、非手術(shù)治療 1、禁食和胃腸減壓 急性胰腺炎的患者胃腸道功能紊亂，喪失消化和吸收功能。禁食可以有效地減輕腹脹、緩解疼痛，減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少了胰腺各種酶類的分泌，使胰腺處于“休息”狀態(tài)。禁食的時間根據(jù)病情需要來決定, 通常為1-2周。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)（ TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。 2、抗休克 重癥患者早期常出現(xiàn)休克，主要由于大量體液外滲，可使循環(huán)量喪失 40％，故出現(xiàn)低血容量休克，是早期死亡原因，故依據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測，補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)量和電解質(zhì)平衡，同時應(yīng)維持酸堿平衡，在上述情況改善后，在排除心功不全引起的低血壓后，可應(yīng)用升壓的血管活性藥物。 3、營養(yǎng)支持 胰腺炎的營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)2種。腸外營養(yǎng)包括周圍靜脈補(bǔ)充和中心靜脈補(bǔ)充 2 種方式。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在胰腺炎治療中的重要性越來越得到重視。在腸道功能恢復(fù)后，盡早起用腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能,預(yù)防腸源性感染和多器官系統(tǒng)功能不全的發(fā)生。所謂腸內(nèi)營養(yǎng)并不是經(jīng)口進(jìn)食，而是通過空腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，這樣不但能夠維持營養(yǎng)需要，而且可以避免經(jīng)口進(jìn)食刺激胰腺分泌。 4、解痙止痛 急性胰腺炎往往會引起劇烈的腹痛，通?？筛鶕?jù)疼痛程度的不同選用不同的止疼藥對癥治療。 5、抑制胰腺分泌 臨床上最常用的抑制胰酶分泌的藥物有生長抑素。 二、手術(shù)治療 重癥胰腺炎可能需要手術(shù)來清除壞死組織和積液，并放置腹腔引流管來持續(xù)沖出腹腔內(nèi)的消化酶。若存在膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎，都需要手術(shù)或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）治療。 引起急性胰腺炎的病因是什么？怎么預(yù)防急性胰腺炎？ 引起急性胰腺炎的病因非常多，其中，我國最常見的病因是膽石癥、酒精和高脂血癥，約占70%以上。 （一）膽道疾?。褐袊畛Ｒ姡懩医Y(jié)石、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲等。預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病，例如，預(yù)防腸道蛔蟲，及時治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，避免引起膽道疾病急性發(fā)作（如禁吃油膩食物）等。 （二）酗酒：經(jīng)常酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良而致肝、胰等器官受到損害，在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。 （三）暴飲暴食：可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒蛹芭趴瞻l(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。所以赴宴、聚會時要想到急性胰腺炎，不可暴飲暴食。 （四）上腹部外傷或手術(shù)：如ERCP（經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影）也可引起急性胰腺炎，此時醫(yī)生和病人都要引起警惕。 （五）較為少見的其他因素：高血鈣、高血脂、胰腺感染及缺血、十二指腸乳頭炎癥及狹窄、血色沉著癥及某些藥物等也可引起胰腺炎。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對于這些預(yù)防起來就很困難了。2021年09月14日785
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。# 題記 #照片1 大病初愈后小夫妻倆幸福的微笑在此與大家分享1例年輕小伙子的重癥胰腺炎的救治經(jīng)過，雖然過去3年了，但期間瞬息萬變的病情、死亡線上的數(shù)次掙扎、各學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的精誠合作、手術(shù)臺上的全力以赴，家屬哭不完的眼淚、說不完的請求，患者彌留之際渴望求生的眼神，時常在眼前浮現(xiàn)，揮之不去。對于患者及全家曾經(jīng)受的鉆心的煎熬和折磨、醫(yī)生為之付出的艱辛和擔(dān)憂，恍如一場噩夢，所以一直不愿意再舊事重提，回味不敢回味的曾經(jīng)無法忍受的痛苦，揭開心念具毀、曾經(jīng)絕望的傷疤。但夢醒時分終于回歸了幸福，作為一件醫(yī)患雙方絕對信任、精誠合作共同對付病魔的成功案例，終究還是一件有意義的事情，拿出來分享也是一種醫(yī)師的職責(zé)所在；對于其他患者朋友也許有些幫助。心理上對于過去的痛苦做到釋然，才是真正的完整意義的康復(fù)。重溫過去，是為了更好地珍惜現(xiàn)在，勇敢地去擁抱未來。2018年4月，一位30歲小伙子王小明（為化名）飯后突發(fā)嚴(yán)重的上腹疼痛，急在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)近40小時后緊急轉(zhuǎn)到上海市同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科就診。急診醫(yī)生體檢發(fā)現(xiàn)，患者急性病容，精神狀態(tài)極差，被動強(qiáng)迫體位，呼吸淺快，45次/分，腹部膨隆，上腹部有明顯壓痛，腸鳴音消失。腹部CT提示兩肺上葉及右肺中葉散在炎癥，雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉不張，急性胰腺炎伴腹腔積液，兩腎周、腎前、胰周、大網(wǎng)膜及腸系膜滲出，右腎小結(jié)石，盆腔積液（圖1）。抽血結(jié)果也符合急性重癥胰腺炎的表現(xiàn)，同時伴有轉(zhuǎn)氨酶升高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶260U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶140U/L），提示肝功能損傷。圖1 王小明的急診CT影像 圖1a中雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉不張（紅色箭頭），圖1b中可見急性胰腺炎伴腹腔積液，兩腎周，腎前，胰周，大網(wǎng)膜，腸系膜及盆腔大量滲出（紅色箭頭）。小伙子的病情十分嚴(yán)重，被診斷為”急性重癥胰腺炎，急性肺損傷，多漿膜腔積液（胸腔，腹腔，盆腔），急性膿毒血癥“，被急診收治入院，搶救工作立刻展開，心電監(jiān)測監(jiān)護(hù)生命體征，監(jiān)測24小時出入量及腹內(nèi)壓，面罩吸氧，禁食，胃腸減壓，抑酸（奧美拉唑），抑酶（奧曲肽），保肝（還原性谷胱甘肽等），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，抗感染（頭孢他啶加奧硝唑），營養(yǎng)支持（急診放置了鼻空腸營養(yǎng)管，同時進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)），控制血糖等多項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)，勉強(qiáng)維持著這個小伙的生命，情況十分兇險，家屬萬分焦急，不停詢問到底為什么一個這么年輕的小伙子突然病得這么嚴(yán)重。夫妻兩個大學(xué)同學(xué)，畢業(yè)后分到一個國企工作，辛苦打拼幾年下來，終于買了自己的房子和車子，剛剛有了起色，開始回報父母的時候，突然遭此不幸，對家屬的打擊不亞于五雷轟頂，即將崩潰。急診醫(yī)學(xué)科在吳先正主任的帶領(lǐng)下，迅速組織普外科肝膽胰病區(qū)施寶民主任、影像科鄭少強(qiáng)主任、超聲科王秀艷主任、介入科徐霽充醫(yī)生等專家，舉行MDT大會診。急性胰腺炎常見的原因包括膽囊結(jié)石、大量飲酒、高血脂以及其他一些少見的原因，如病毒感染，藥物副作用，外傷或手術(shù)，寄生蟲感染，高鈣血癥，胰腺先天發(fā)育異常，自身免疫疾病等[1]，結(jié)合患者的情況，患者抽血結(jié)果沒有高脂血癥，既往也沒有大量飲酒的歷史，罕見病因暫時也沒有證據(jù)支持，結(jié)合患者存在肝損，因此，最可能引起急性胰腺炎的原因還是膽源性的，雖然CT上沒有看到明顯的膽囊結(jié)石，因?yàn)橛行┙Y(jié)石在CT上不顯影；少量的泥沙樣結(jié)石由于磁共振掃描分辨率偏低、不能薄層掃描，有時候也不容易發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過床邊B超檢查還是證實(shí)了膽囊存在泥沙樣結(jié)石并合并急性膽囊炎。但腹腔內(nèi)游離積液并不多。膽囊結(jié)石之所以會引起胰腺炎，是因?yàn)榻馄实年P(guān)系（圖2），肝臟分泌的膽汁通過毛細(xì)膽管匯入左右肝管后進(jìn)入肝總管，膽囊通過膽囊管和肝總管匯合形成膽總管，膽總管向下走行，最終和胰腺的主胰管匯合形成共干，開口于十二指腸乳頭，正是由于這個解剖關(guān)系，膽囊內(nèi)一旦形成結(jié)石，就有可能通過膽囊管掉入膽總管，阻塞十二指腸乳頭出口（圖2），導(dǎo)致胰管壓力增高，毛細(xì)胰管破裂，引起胰腺炎。既然膽囊結(jié)石是這次胰腺炎可能的病因，那是否應(yīng)該立刻針對相關(guān)病因進(jìn)行治療呢？患者從當(dāng)時CT影像上未發(fā)現(xiàn)明顯膽總管結(jié)石，B超只發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，MRCP檢查也未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張及膽總管結(jié)石，抽血結(jié)果只有肝損表現(xiàn)，膽紅素沒有升高，因此推測可能是膽囊里的泥沙樣結(jié)石掉入膽總管后引起胰腺炎，后又通過十二指腸乳頭排出，這就像一根火柴點(diǎn)燃了火藥桶，引發(fā)了火災(zāi)，但是在火災(zāi)現(xiàn)場已經(jīng)找不到那根火柴的蹤跡了。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會急性胰腺炎診療的專家共識，伴有膽道梗阻的急性胰腺炎應(yīng)在入院24小時內(nèi)行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）術(shù)[2]，并用取石網(wǎng)籃取石或放入鼻膽管引流，而沒有膽總管梗阻證據(jù)的急性胰腺炎可暫不行急診ERCP術(shù)[3]，對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除以防止胰腺炎復(fù)發(fā)[4]，對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)盡量推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解[3]。盡管給予了強(qiáng)有力的治療方案，但是患者仍然出現(xiàn)了高熱不退的癥狀，在圖3a中，可見從4月12日至5月21日這一個多月的時間里，患者持續(xù)高熱，體溫大于38℃，最高可達(dá)39.5℃，患者仍然沒有脫離危險，在4月18日（圖3a，1號箭頭處），復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)患者胰腺周圍壞死及滲出較前有所加重（圖3b），于是緊急在床邊超聲引導(dǎo)下做了腹腔穿刺引流，當(dāng)即引流出褐色膿性液體150毫升（圖3c），同時，停用抗生素頭孢他啶和奧硝唑，升級為美羅培南和萬古霉素，并將腹腔膿液，痰，尿，血等標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，患者體溫有所好轉(zhuǎn)，但在4月22日（圖3a，2號箭頭處），患者體溫再次達(dá)到39.2℃，痰培養(yǎng)結(jié)果回報顯示患者痰液中有泛耐藥的肺炎克雷伯菌，這是一種對多種抗生素耐藥的細(xì)菌，目前已經(jīng)成為威脅人類生命健康的全球問題，統(tǒng)計(jì)顯示，一旦在重癥患者中感染泛耐藥肺炎克雷伯菌，30天死亡率高達(dá)54.9%[5]，好在藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示，該菌對米諾環(huán)素輕度敏感，因此將抗生素方案調(diào)整為靜滴美羅培南+萬古霉素+口服米諾環(huán)素，圖3a可見，此后患者體溫回落到38℃-38.5℃之間，但仍沒有正常，5月5日，患者體溫再次達(dá)到39.5℃（圖3a，3號箭頭處），我們立刻在B超引導(dǎo)下給患者做了雙側(cè)胸腔穿刺引流，使肺腹張，并用藥輔助患者排痰，此后患者體溫再次回落至38℃。圖3 a.患者4月12日至5月21日體溫隨日期變化曲線圖 b.4月18日CT提示胰周積液較前有所增多 c.4月18日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)，抽出褐色膿液200ml余 d.5月5日患者再次高熱，CT提示雙側(cè)胸腔積液及肺不張情況較前有所加重，同日予雙側(cè)胸腔積液穿刺引流，一周后拔除胸引管繼續(xù)藥物治療，引流沖洗，營養(yǎng)支持等治療。雖然沒高熱，但卻持續(xù)低熱，大約一個月后，6月4日，患者體溫再次升高到39℃，復(fù)查血示:白細(xì)胞13X109/l，肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶，動脈血?dú)夥治鼍?，但患者氧合指?shù)（動脈血氧分壓/吸入氧濃度）仍小于300，提示患者仍是合并有急性肺損傷的重癥胰腺炎，復(fù)查腹部CT，如圖4a，提示右側(cè)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊仍有大量壞死組織，此時腹腔穿刺引流管引流量已很少了，每天只有不到20ml褐色液體流出，腹腔引流液培養(yǎng)仍是泛耐藥的肺炎克雷伯菌，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮首先需將抗生素升級為替加環(huán)素，停用美羅培南，因此抗生素方案變更為靜滴替加環(huán)素+萬古霉素+口服米諾環(huán)素，另外，目前單純引流無法解決患者感染問題，必須剖腹探查，胰周膿腫清創(chuàng)引流，只有腹部炎癥得到控制，腹腔壓力下降，膈肌才能不被壓迫，患者肺部損傷才能得到緩解，最終才能從根本上解決患者的問題。于是，在麻醉科，呼吸科，重癥醫(yī)學(xué)科等多科室協(xié)同努力下，患者于6月7日接受了腹腔探查+廣泛粘連松解+胰腺周圍壞死病灶清創(chuàng)引流術(shù)+膽囊造瘺術(shù)，術(shù)中于右上腹胰頭處放置雙腔引流管一根，胰尾小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置雙腔引流管一根，盆腔放置引流管一根，膽囊放置造瘺管一根（圖4b，c，d）。術(shù)后第一天，患者復(fù)查血，結(jié)果提示除了白細(xì)胞14.3X109/l，血糖10.5mmol/l，血白蛋白27.9g/l外，其他肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶，動脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)均正常，氧合指數(shù)大于300，肺功能明顯改善，引流管在位并引流通常，胰頭和胰尾兩根雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗并吸引，每天都能引流出大量壞死組織和膿液，術(shù)后患者有一周的時間體溫降至37-37.5℃之間，手術(shù)取得了明顯的效果（圖5a,b,c），在術(shù)后第三天時，為了避免腸道菌群移位至腹腔，繼續(xù)予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療。圖4 a.6月4日患者腹部CT提示腹腔內(nèi)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊仍有大量壞死組織 b.6月7日決定行剖腹探查 c.術(shù)中見肝腎隱窩，小網(wǎng)膜囊中大量壞死組織，與CT表現(xiàn)相符，行壞死組織清創(chuàng)引流術(shù) d.清除的壞死組織圖5 a.膽囊造瘺管引流出黃褐色膽汁 b.胰頭雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗引流出絮狀壞死組織 c.盆腔引流出淡血性清亮液體然而，事與愿違，又過了一周，患者體溫再次突破39.5℃，血培養(yǎng)出表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，抽血示：白細(xì)胞17.8X109/l，繼續(xù)升高，血白蛋白26g/l，血?dú)夥治霰M管正常，但氧合指數(shù)再次下降到300以下，其余指標(biāo)雖已基本正常，但如果菌血癥得不到控制，患者依然會有生命危險。6月21日，患者接受了CT掃描，結(jié)果提示患者腹腔內(nèi)肝腎隱窩和小網(wǎng)膜囊的壞死組織較前已有所減少（如圖6a），然而此時患者腹腔沖洗出渾濁的液體，與之前的清亮的腹腔引流液完全不同，無法確定是否合并有腸瘺，家屬很緊張，反復(fù)詢問可能是什么原因，施主任說道，患者是重癥胰腺炎，腹腔內(nèi)滲出液有很強(qiáng)的腐蝕性，加上耐藥菌感染，更增強(qiáng)了這種腐蝕能力，很有可能在此基礎(chǔ)上發(fā)生了腸瘺，需要行消化道造影明確，于是同一天，患者在放射科做了消化道碘油造影檢查，如果存在腸瘺的情況，應(yīng)該可以看到造影劑外滲，從檢查結(jié)果來看（圖6b），患者右上腹確實(shí)有一團(tuán)造影劑濃聚，然而這是否是腸瘺還不能輕易下定論，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)有膽囊造瘺管，也可能是碘油從消化道反流入膽道導(dǎo)致的右上腹碘油濃聚，為進(jìn)一步鑒別診斷，又讓患者口服了美蘭，這是一種無毒無害的藍(lán)色液體，如果有腸瘺，腹腔沖洗液應(yīng)該會變藍(lán)，然而一天后也并沒有發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液變藍(lán)。圖6 a.6月21日CT顯示引流管在位通暢，肝腎隱窩和小網(wǎng)膜囊壞死組織較前片明顯減少 b.消化道碘油造影可見右上腹碘油濃聚（紅色箭頭）由于患者病情兇險，當(dāng)天再次召集各科室專家進(jìn)行全院討論，認(rèn)為患者術(shù)后第一周在替加環(huán)素為主的抗生素方案和腹腔持續(xù)沖洗下，感染得到了控制，但是第二周白細(xì)胞進(jìn)行性升高，且腹腔引流液變渾濁，盡管消化道碘油造影和口服美蘭不能完全證實(shí)腸瘺的發(fā)生，但仍不能除外，而且患者氧合指數(shù)再次下降，建議再次剖腹探查，清除壞死組織，明確是否存在腸瘺，在與家屬進(jìn)行了充分溝通并下達(dá)了病危通知書后，6月21日，再次對患者做了急診剖腹探查手術(shù)。手術(shù)從原切口進(jìn)入，術(shù)中見原切口開裂，腸管疝入皮下，腹腔致密粘連，伴大量網(wǎng)膜壞死，胰腺尾部可見壞死組織，該壞死組織從小網(wǎng)膜囊胰腺尾部向右蔓延到肝腎隱窩，并沿后腹膜向下直達(dá)右側(cè)髂窩，同時見橫結(jié)腸肝區(qū)系膜部分壞死，相應(yīng)橫結(jié)腸腸段對系膜緣可見直徑2cm穿孔（圖7），于是術(shù)中決定行大范圍壞死組織清創(chuàng)+右半結(jié)腸切除+末端回腸造瘺，清除出約1000ml壞死組織，重新在肝腎隱窩，小網(wǎng)膜囊放置雙腔引流管，右下腹放置負(fù)壓引流管，清除壞死組織和膽汁繼續(xù)送檢細(xì)菌培養(yǎng)。圖7 a，b 6月21日第二次手術(shù)可見腹腔廣泛粘連 c,d 可見結(jié)腸肝區(qū)有2cm穿孔（綠色箭頭） e.肝腎隱窩，后腹膜及小網(wǎng)膜囊共清理出約1000ml壞死組織術(shù)中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)除了原來的肺炎克雷伯菌外，膽汁中還培養(yǎng)出了泛耐藥鮑曼不動桿菌，抗生素改成了超強(qiáng)力的多粘菌素、替加環(huán)素、萬古霉素組合。同時也培養(yǎng)出了念狀假絲酵母菌，于是在原有抗生素基礎(chǔ)上，加上了氟康唑抗真菌治療。此后患者的經(jīng)歷和上次類似，在經(jīng)歷一周好轉(zhuǎn)后（包括體溫，白細(xì)胞以及氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)），患者再次體溫升高，6月30日體溫再度達(dá)到39.5℃，復(fù)查血結(jié)果和上次也類似，除了白細(xì)胞18.3X109/l，氧合指數(shù)再次低于300以外，其他指標(biāo)基本正常，復(fù)查腹部CT示（圖8a）：右側(cè)肝腎隱窩及小網(wǎng)膜囊壞死組織已明顯減少，左側(cè)后腹膜仍有較多壞死組織。在經(jīng)歷了又一周的治療，病情逐漸加重，調(diào)整藥物治療后仍未見效。此時施寶民主任剛剛到達(dá)福州參加全國學(xué)術(shù)會議，早上了解到檢查結(jié)果和病人的情況急轉(zhuǎn)下降，無心再開會了。立即建議科內(nèi)召集多學(xué)科討論，并急請著名的胰腺炎治療專家、瑞金醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科毛恩強(qiáng)教授指導(dǎo)會診，毛教授看過后建議要急診再次手術(shù)。與家屬溝通并同意后，施主任7月8日凌晨一早乘坐福州到上海的第一趟高鐵，中午兩點(diǎn)趕到醫(yī)院立即進(jìn)行第三次行剖腹探查，由于前兩次手術(shù)均為右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，本次手術(shù)決定使用上腹部弧形切口，進(jìn)腹后見腹腔廣泛粘連，松解后見較多膿液聚集于右上腹，吸取膿液留取培養(yǎng)后，繼續(xù)探查見回腸末端40cm見小腸腸管0.8cm穿孔，由穿孔處置入24F蕈狀導(dǎo)尿管造瘺，本次手術(shù)還打開了左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜，內(nèi)有膿液和大量壞死組織，上至膈下，下至左側(cè)髂窩，胰體周圍及左腎前方均有大量壞死組織（圖8b，c，d），最終行腹腔壞死組織清創(chuàng)+近端空腸造瘺+末端回腸蕈狀導(dǎo)尿管造瘺術(shù)，術(shù)后左右四根雙腔引流管接墻式負(fù)壓持續(xù)沖洗及吸引，術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)和上次結(jié)果一致，因此術(shù)后抗生素方案調(diào)整為靜滴多粘菌素+替加環(huán)素+萬古霉素+氟康唑，另使用多粘菌素加入生理鹽水中持續(xù)腹腔沖洗。圖8 a.第三次術(shù)前復(fù)查CT見左側(cè)結(jié)腸旁溝及后腹膜仍有較多壞死組織（紅色箭頭） b.7月8日第三次手術(shù)前規(guī)劃手術(shù)切口 c.術(shù)中發(fā)現(xiàn)距末端回腸40cm處可見小腸腸管0.8cm穿孔 d.手術(shù)結(jié)束關(guān)閉上腹部弧形切口這次術(shù)后，患者體溫逐步下降，基本上在37-37.5℃維持了近一個月左右，白細(xì)胞也進(jìn)行性下降至正常，氧合指數(shù)也終于恢復(fù)了正常，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為替加環(huán)素加哌拉西林舒巴坦，停用氟康唑和萬古霉素，因切口血運(yùn)較差，切口愈合不佳導(dǎo)致部分裂開，于8月24日行腹壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)。此后患者進(jìn)入康復(fù)期，飲食恢復(fù)，體溫正常，精神明顯好轉(zhuǎn)。最終，患者順利出院。從2018年4月發(fā)病，到10月出院，患者在鬼門關(guān)徘徊了197天（見患者發(fā)的感謝信），6次下達(dá)病危通知書，4次手術(shù)，8次腹腔及胸腔穿刺引流，前后花費(fèi)100余萬元，小小的膽囊結(jié)石，差點(diǎn)奪走了這個年輕小伙的性命，離開醫(yī)院時，家屬特地向上海市同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰腺外科的施寶民、陳泉寧，王暉，劉中硯，林銳醫(yī)師在內(nèi)的外科團(tuán)隊(duì)、吳先正主任為首的急診團(tuán)隊(duì)、張磊主任帶領(lǐng)的重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，表示了由衷的感謝。這么多的日日夜夜，并肩作戰(zhàn)，醫(yī)患雙方在對抗病魔的殊死搏斗中結(jié)下了深厚的友誼。正是在普外科以施寶民教授為核心的團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作戰(zhàn)下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，依賴于家屬對醫(yī)生的絕對信任、小伙子頑強(qiáng)的求生和超高的機(jī)體修復(fù)能力，才創(chuàng)造了這個奇跡，患者出院后4個月，2018年12月，再次住院做了造口還納手術(shù)，這一次屬于災(zāi)后重建，與前一次的遭受風(fēng)吹雨打不同，過程平穩(wěn)，康復(fù)順利?，F(xiàn)在患者早就恢復(fù)了正常的工作和生活，真所謂“幸福來之不易，且行且珍惜”（圖9）一個手術(shù)的成功或者疾病的治愈需要依靠天時、地利、人和，缺一不可。對醫(yī)生的充分信任；醫(yī)生的勇敢果斷；家屬的不離不棄，兩個媽媽和一位夫人的愛的熔化；小伙子機(jī)體強(qiáng)大的自我修復(fù)能力；抗感染的合理和精準(zhǔn)運(yùn)用；營養(yǎng)支持的能量保障；每一個外科干預(yù)的時機(jī)和方法的準(zhǔn)確運(yùn)用；都是病患康復(fù)的基本保障。但無論多么強(qiáng)大的外因，總是通過患者自身這個內(nèi)因而發(fā)揮作用。附：急性重癥壞死性胰腺炎是一種十分兇險的疾病，由于胰腺本身是分泌消化酶的器官，一旦發(fā)炎，就會導(dǎo)致消化酶異位激活，從而對腹腔里的正常組織產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量壞死組織，而隨著正常組織的壞死，又會反過來加重胰腺炎，這也是為什么患者前后做了四次手術(shù)，壞死組織仍源源不斷產(chǎn)生的原因，這也是重要的致死原因。而胰腺炎患者在治療上往往面臨兩大難題，就是營養(yǎng)關(guān)和感染關(guān)，由于急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食往往會刺激胰腺導(dǎo)致胰腺炎加重，因此其中一個重要措施，就是禁食，通過靜脈營養(yǎng)來補(bǔ)充患者營養(yǎng)需求，但是長時間靜脈營養(yǎng)，不僅成本高昂，副作用也不容忽視，特別是長時間沒有腸內(nèi)營養(yǎng)，會導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，腸道內(nèi)細(xì)菌會轉(zhuǎn)位到腹腔引起感染，這就需要腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)同時進(jìn)行，因此在患者發(fā)病的早期，就為患者留置了鼻空腸營養(yǎng)管，通過鼻空腸營養(yǎng)管，向患者腸道內(nèi)注入營養(yǎng)液，可以有效維持腸道粘膜屏障功能，并有助于控制感染。除了營養(yǎng)問題外，感染也是另一個重要問題，胰腺炎導(dǎo)致的腹腔內(nèi)組織壞死為細(xì)菌繁殖提供了天然培養(yǎng)基，嚴(yán)重的病情以及長期禁食，患者處在負(fù)氮平衡狀態(tài)，會削弱免疫力，同時也會導(dǎo)致腸道菌群轉(zhuǎn)位，多重因素會導(dǎo)致并加重腹腔感染，而感染又會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而出現(xiàn)全身多臟器損傷，比如這位患者就同時出現(xiàn)了雙側(cè)胸腔積液以及急性肺損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ芩ソ呃^而導(dǎo)致死亡，控制感染的主流方法是先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，再通過血，痰，尿以及腹腔積液或壞死組織的反復(fù)送檢，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)調(diào)整針對性的抗生素，然而，抗生素的廣泛應(yīng)用帶來了耐藥菌的產(chǎn)生，泛耐藥的細(xì)菌是人類健康的巨大威脅，也是全球面臨的共同挑戰(zhàn)，這個患者就很不幸同時感染了泛耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，從而導(dǎo)致反復(fù)高熱，腹腔壞死進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致腸穿孔等一系列并發(fā)癥。當(dāng)藥物控制不佳，及時有效的外科干預(yù)是成功的關(guān)鍵。超聲和CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流、腹腔沖洗、腹腔鏡下壞死組織清除加引流術(shù)、傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)、充分置管引流術(shù)、空腸造瘺術(shù)等等方法，都需要及時、聯(lián)合、準(zhǔn)確的運(yùn)用。幸運(yùn)的是，這位患者通過多次穿刺及手術(shù)引流及清創(chuàng)，終于使感染得以控制。這次成功救治的過程離不開醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的精湛技術(shù)和敢于擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)者仁心，更離不開患者愛人及媽媽在心理和精神上的巨大支撐和對醫(yī)生無條件地絕對信任。這個病例說明了一個問題，那就是要未雨綢繆，特別是膽囊結(jié)石，是導(dǎo)致胰腺炎的主要原因之一，很多人會問，什么樣的膽囊結(jié)石需要手術(shù)呢？總體來看，膽囊結(jié)石的人群發(fā)病率在10%-20%[6]，其中70%的患者無任何臨床癥狀，在這些無癥狀膽囊結(jié)石患者中，每年大約有1%-2%會出現(xiàn)膽絞痛的癥狀，存在下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石患者，建議切除膽囊：膽囊充滿型結(jié)石，膽囊萎縮，結(jié)石超過3cm，瓷化膽囊，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，鐮狀細(xì)胞貧血或其他溶血性疾病以及膽囊癌家族史[6]；而有上腹部疼痛癥狀的膽囊結(jié)石，統(tǒng)計(jì)顯示，這類患者每年有10%的概率并發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，對有癥狀的膽囊結(jié)石患者，我們建議積極行手術(shù)治療[6]，一旦發(fā)生急性胰腺炎或急性膽管炎，其死亡率則高達(dá)10%-15%[1]，本例患者就是由膽囊泥沙樣結(jié)石引發(fā)急性重癥壞死性胰腺炎，差點(diǎn)奪去了這個年輕小伙的生命，而即便是付出了如此巨大的代價保住了生命，對家庭和個人而言，所承受的身體和經(jīng)濟(jì)上的壓力都是難以言表的！2021年08月07日1592
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曹鋒主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 說明：本文主要參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組更新的《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》進(jìn)行解讀，摘取其中對于患者易懂的信息進(jìn)行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表現(xiàn)、評估、治療與隨訪等四個方面，共29條推薦意見。其中涉及治療及手術(shù)干預(yù)等內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，只做簡要摘錄介紹。急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對推動急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，學(xué)組對《急性胰腺炎診治指南（2014）》進(jìn)行修訂。1、急性胰腺炎的診斷1.1 流行病學(xué)與病因?qū)W 目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為10-30/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床需高度重視。急性胰腺炎病因眾多，在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并發(fā)一個或多個器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見?；?yàn)可有血清淀粉酶及脂肪酶升高。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。1.3急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng)：（1）上腹部持續(xù)性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。推薦1：臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)可做出急性胰腺炎的診斷。1.4急性胰腺炎的影像學(xué)檢查 典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，CT增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）有助于評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰腺水腫較敏感，亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥。對可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時或發(fā)病48 h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道結(jié)石。推薦2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。推薦3：對可疑膽源性急性胰腺炎患者，入院時或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道結(jié)石。1.5急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級 臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級包括修訂版Atlanta分級（RAC）及基于決定因素的分級（DBC），目前前者應(yīng)用居多。RAC分級包括輕癥急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持續(xù)器官功能障礙，病死率高。DBC分級基于器官功能障礙和感染兩個主要預(yù)后因素進(jìn)行分類：（1）輕型急性胰腺炎，無胰腺和或胰周壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺炎，無菌性胰腺和或胰周壞死，可能有一過性器官功能障礙；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周壞死或持續(xù)性器官功能障礙；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺和或胰周壞死。推薦4：RAC分級和DBC分級均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級，兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。推薦5：CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。1.6 重癥急性胰腺炎的預(yù)測 早期識別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但準(zhǔn)確性不佳。臨床上曾提出多種評分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、Ranson評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評分等來預(yù)測SAP發(fā)生。對存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療。推薦6：目前尚無準(zhǔn)確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發(fā)病2周后，其特點(diǎn)為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。推薦7：急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病≤2周）和后期（發(fā)病>2周），分別對應(yīng)病程中的兩個死亡高峰，兩階段可能有重疊。1.8急性胰腺炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（發(fā)病≤4周及）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC），以及后期（發(fā)病4周后）的胰腺假性囊腫（PP）和包裹性壞死（WON）。局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性兩種。其他并發(fā)癥包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等。2、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP，其治療涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。2.1早期治療 主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持治療，以及針對病因和早期并發(fā)癥的治療。2.1.1 急性胰腺炎患者的液體治療 早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。對于SAP，可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。過程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。推薦8：確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液。2.1.2急診ERCP治療指征與時機(jī) 膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情存在爭議。目前，不推薦對輕癥急性胰腺炎患者行急診ERCP。急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)完成。對于存在持續(xù)性膽管梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時機(jī)可放寬至入院后72 h內(nèi)。推薦9：急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療 疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限。對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦10：鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后。2.1.4急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療 相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率?；颊邔Ρ俏腹芎捅强漳c管的耐受性及臨床獲益類似。鼻胃管比鼻腸管放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門梗阻時，應(yīng)選鼻腸管。急性胰腺炎發(fā)病24 h-72h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可耐受的，而且具有潛在臨床獲益，包括感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低。針對急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已證實(shí)低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營養(yǎng)制劑無顯著臨床獲益。推薦11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦12：對于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。2.1.5高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療 與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷為高脂血癥性AP。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高脂血癥性AP的早期治療應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)（低脂飲食），使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段如小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和或血漿置換控制血脂。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推薦13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔間隔室綜合征的早期處理 SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治療原則包括，（1）及時采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；（2）清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動力藥等方式；（3）避免過量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。推薦14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。2.1.7 急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用 急性胰腺炎的治療中，預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險。因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦15：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的藥物治療 現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。2.2后期治療 急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙提示預(yù)后不佳，增加外科干預(yù)風(fēng)險。后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道瘺等。對于無癥狀的PP及WON，無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對象。2.2.1感染性胰腺壞死（IPN）的診斷 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常等。動態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等有助于IPN的診斷及療效判斷。CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細(xì)針穿刺明確是否存在感染。推薦16：急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀應(yīng)考慮IPN可能。推薦17：建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查。2.2.2 IPN的治療 IPN是急性胰腺炎后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約30%的壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達(dá)30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對部分患者有效，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式。開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。推薦18：IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。2.2.3 IPN治療的手術(shù)策略推薦19：IPN患者的治療以“Step-up”策略為主。推薦20：對于部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。2.2.4 外科與內(nèi)鏡“Step-up”的選擇 推薦21：外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。2.2.5經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時機(jī) 推薦22：胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行。推薦23：對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72 h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。2.2.6 IPN的手術(shù)時機(jī) 推薦24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后。2.2.7胰瘺與胰管斷裂綜合征（DPDS）的處理 胰瘺多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。胰管的完整性可通過MRCP進(jìn)行評估。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時，可考慮用支架對破口進(jìn)行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。推薦25：DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療。2.2.8急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理 門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約13%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。不建議對急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成患者行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)患者表現(xiàn)為上消化道大出血，除對癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療的關(guān)鍵，對反復(fù)出血者，可考慮行脾切除術(shù)。對合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的患者，可行脾動脈栓塞或脾切除術(shù)。推薦26：急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并發(fā)腸瘺、腹腔出血的處理 急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。3、復(fù)發(fā)、預(yù)防及隨訪研究表明21%的首發(fā)急性胰腺炎患者會發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），其特征為急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2次，且兩次發(fā)病間隔≥3個月。病因治療是預(yù)防急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要手段。膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；對高脂血癥患者，通過低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式，即便是入院后短期戒酒對預(yù)防酒精性急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作亦有作用。推薦27：約20%的急性胰腺炎患者會進(jìn)展為RAP，針對病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。3.1膽源性胰腺炎膽囊切除的時機(jī) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要手段，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行。對于MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，MSAP及SAP患者可在發(fā)病后1-3個月實(shí)施手術(shù)。推薦28：膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)。3.2急性胰腺炎患者的隨訪 急性胰腺炎患者1年內(nèi)胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為61%-85%，部分患者的外分泌功能不全會持續(xù)6～18個月。約1/3的患者會出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約40%的患者會在急性胰腺炎后出現(xiàn)糖尿病或糖尿病前驅(qū)表現(xiàn)。因此，急性胰腺炎患者康復(fù)后均需進(jìn)行規(guī)律隨訪。MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP及SAP患者至少持續(xù)至出院后18個月。每6個月對胰腺功能進(jìn)行評估，并注意是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病因（如膽結(jié)石、高脂血癥）是否去除。推薦29：急性胰腺炎患者康復(fù)后需進(jìn)行規(guī)律隨訪以及時發(fā)現(xiàn)并治療急性胰腺炎的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本指南評估了目前獲得的證據(jù)，并結(jié)合國情提出有關(guān)急性胰腺炎診治的指導(dǎo)性原則，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。需要指出的是，急性胰腺炎特別是SAP的臨床過程復(fù)雜，個體差異性大，臨床醫(yī)師需根據(jù)具體情況采用個體化的診療措施，以獲得最佳療效。2021年08月01日8000
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 急性胰腺炎(AP)是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是急診科常見消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎(SAP)。AP全世界每年的發(fā)病率為13/10萬~45/10萬，中國20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，80%~85%的患者為輕癥急性胰腺炎(MAP)，病程呈自限性，病死率小于1%~3%，但也有約20%的患者會發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá)13%~35%。因此在急診科及時診斷或及早預(yù)測SAP的發(fā)生發(fā)展，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要。近年來在AP治療領(lǐng)域逐漸形成以非手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式。由于該病常常因急性腹痛為主要表現(xiàn)而首先就診于急診科，且患者的疾病診斷、鑒別診斷及早期治療的整個過程均在急診科完成，因此，急診醫(yī)師對AP早期診斷和及時規(guī)范化處理至關(guān)重要。 鑒于AP在急診的診治尚不十分規(guī)范，同時，急診醫(yī)生的專業(yè)背景差異較大，因此，對AP病情嚴(yán)重程度的早期識別及治療水平參差不齊，至今還沒有AP急診診治的相關(guān)共識或指南。為此，組織專家根據(jù)2018年美國胃腸病學(xué)會(AGA)制定的AP初期處理指南和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會于2013年、2019年分別頒布的《中國急性胰腺炎診治指南》，結(jié)合急診科救治最新相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)起草，并提交共識委員會討論通過，就AP急診診治規(guī)范達(dá)成共識，旨在幫助急診臨床醫(yī)護(hù)人員對AP快速作出診斷及病情評估，并及時給予規(guī)范化治療，以期降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)干預(yù)率、縮短住院時間。 1AP流行病學(xué) AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染[新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感(H1N1)]、代謝因素(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥)、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是AP最常見的醫(yī)源性病因，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施包括：術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥肛栓(消炎痛栓50 mg或100 mg)、術(shù)前生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入。我國一項(xiàng)大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內(nèi)病死率甚至高達(dá)67%，其病因和誘發(fā)因素多種多樣，膽道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特發(fā)性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因占7.1%。 高脂血癥性胰腺炎(HLP)的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油(TG)水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎(HTGP)。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。江西省一項(xiàng)大樣本研究對2005年至2012年AP發(fā)病趨勢分析顯示，高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因(14.3%)，且重癥HTPG病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)一項(xiàng)大樣本研究顯示，高脂血癥在AP病因中的比例已躍升至25.6%。此外，HTGP多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。 2AP診斷 2.1 臨床表現(xiàn) (1) 腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30 min內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒有關(guān)。(2)腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。(3)腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射。(4)腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24 h以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。(5)伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病。 2.2 體格檢查 輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現(xiàn)，可有Grey-Turner征、Cullen征。出現(xiàn)黃疸者多為膽源性胰腺炎。 2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷AP需要至少符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的2個：(1)與發(fā)病一致的腹部疼痛；(2)胰腺炎的生化證據(jù)(血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍)；(3)腹部影像的典型表現(xiàn)(胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液)。 3AP鑒別診斷 臨床常見的急腹癥都會有腹痛癥狀，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，?；煜蜓诱`AP的診斷，因此有必要在急診科對常見急腹癥與AP進(jìn)行鑒別。 3.1 急性膽囊炎 嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和/或高脂肪食物后疼痛可能會加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。診斷依據(jù)：墨菲征陽性，查體時有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛，或墨菲征陽性。腹部超聲顯示囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石等。 3.2 膽總管結(jié)石 間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū)；黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和/或CT、MRI檢查提示膽總管增寬，可見結(jié)石影像。 3.3 消化性潰瘍 消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2~3 h的惡心和/或嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據(jù)：上消化道內(nèi)窺鏡檢查。 3.4 消化道穿孔 突然劇烈的腹痛；觸診時患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛；可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動過速，發(fā)熱等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體。 3.5 急性腸系膜缺血 嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據(jù)：無腸管壞死時可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT可見腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)。血管造影可鑒別，但已不常規(guī)采用。 3.6 腸梗阻 間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據(jù)：腹部X線/CT可見氣液平，可見孤立的腸袢、彈簧征等。 3.7 心肌梗死(急性冠狀動脈綜合征) 劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐，呼吸困難等。診斷依據(jù)：心電圖ST-T動態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平(如肌鈣蛋白Ⅰ水平)升高，冠脈CTA/冠脈造影可明確診斷。 3.8 糖尿病酮癥酸中毒 20%~30%糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，淀粉酶輕度升高，易誤診為AP，腹部CT可明確診斷。但糖尿病酮癥酸中毒患者同時并發(fā)AP并不少見?；颊呖捎袩┛省⒍嗄颉盒?、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢姴煌潭让撍鳎缙つw干燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，一般16.7~27.8 mmol/L(300~500 mg/dl)，二氧化碳結(jié)合力減低，血?dú)馓崾敬x性酸中毒。 4危險分層(評分) 大多數(shù)評分是基于患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)或影像特征，并在入院時或48 h內(nèi)進(jìn)行評估。包括：Ranson標(biāo)準(zhǔn)(1974)、Glasgow-Imrie評分(1978)、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、簡化急性生理評分(SAPS Ⅱ)(1984)、序貫性器官衰竭評估(SOFA)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評分(2008)及日本AP嚴(yán)重程度評分(JSS)等。目前，沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”來預(yù)測嚴(yán)重AP的預(yù)后。 BISAP評分是2008年提出的新的簡單易行、準(zhǔn)確度高的AP評估標(biāo)準(zhǔn)。共有5個預(yù)測住院病死率的變量(表 1)：血尿素氮、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡和胸腔積液，并規(guī)定BISAP評分≥3分為SAP；診斷SAP的敏感度為38%、特異度為92%，陽性預(yù)測值58%，陰性預(yù)測值84%。入院24 h內(nèi)AP患者進(jìn)行BIASP評分，當(dāng)BISAP評分＜2分時，病死率＜1%，BISAP評分為2、3、4、5分時，病死率分別為1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。BISAP評分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，且能夠預(yù)測嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭。僅由易獲取的5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計(jì)算，BISAP評分將精神異常簡化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評分，動態(tài)監(jiān)測病情變化。 推薦意見1 BISAP評分簡單易行、準(zhǔn)確率高，急診醫(yī)師應(yīng)在入院24 h內(nèi)完成BISAP評分，用于早期預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度。 5AP分型 2012年國際胰腺病協(xié)會發(fā)布了《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，同年又提出基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類方法，用于評估疾病的嚴(yán)重程度。 5.1 修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2012(RAC) 該分類方法按有無器官衰竭和并發(fā)癥將病情嚴(yán)重度分為3級。(1)MAP：AP不伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率極低。(2)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：AP伴有短暫器官功能衰竭(48 h以內(nèi))或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率＜5%。(3)SAP：AP伴有持續(xù)器官功能衰竭(＞48 h)，病死率36%~50%。 5.2 基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類(DBC) 該分類方法除按有無器官功能衰竭分類以外，還根據(jù)有無胰腺組織壞死及其狀態(tài)(無菌性或感染性壞死)將病情嚴(yán)重度分為4級。(1)輕型: 無器官功能衰竭和胰腺/胰周壞死；(2)中型：短暫器官衰竭和/或無菌性胰腺(周圍)壞死；(3)重型：持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺(周圍)壞死；(4)危重型：持續(xù)性器官衰竭合并感染性胰腺壞死。 國外研究顯示，兩種分類方法在AP的診斷和嚴(yán)重程度判斷方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更廣泛的概述，而DBC的危重型分級確定了疾病最嚴(yán)重程度。國內(nèi)研究顯示，在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)。 推薦意見2 持續(xù)性器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險最高。 6診斷AP的預(yù)警標(biāo)志物 在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12 h內(nèi)升高，24~48 h達(dá)到峰值，在隨后的3~7 d內(nèi)降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4~8 h內(nèi)上升，24 h達(dá)到峰值，在接下來的8~14 d內(nèi)下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的AP診斷生物學(xué)標(biāo)志物。2020年大樣本調(diào)查顯示，BMI＞22 kg/m2人群患AP風(fēng)險升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險隨之增加。并篩選出AP的獨(dú)立危險因素包括BMI升高1 kg/m2、TG升高1 mmol/L(89 mg/dl)、吸煙、膽石癥。 炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白是疾病嚴(yán)重性評估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮＞20 mg/dl(＞7.14 mmol/L)、血細(xì)胞比容升高＞44%等。2020年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測AP嚴(yán)重程度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評分系統(tǒng)預(yù)測AP器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測準(zhǔn)確性較高。此外，胸部CT定量評估胸腔積液量和肺實(shí)變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測SAP和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測胰腺感染敏感的標(biāo)志物。 推薦意見3 應(yīng)用降鈣素原檢測胰腺感染。第3天C反應(yīng)蛋白水平≥150 mg/L可作為SAP的預(yù)后因素。紅細(xì)胞壓積＞44%是胰腺壞死的獨(dú)立危險因素。血尿素氮＞20 mg/dl(7.14 mmol/L)是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。 7AP影像學(xué)檢查 入院時應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以確定AP(膽道)的病因。超聲下胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周圍界限不清等。當(dāng)診斷存疑時，CT為診斷胰腺炎提供了很好的證據(jù)。從AP與其他急腹癥鑒別來說，CT要優(yōu)于超聲。首次增強(qiáng)CT評估的最佳時間為發(fā)病后72~96 h，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分(MCTSI)(表 2) 有助于評估AP嚴(yán)重程度。 腹部超聲或CT檢查對在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的，因此，對于病因不明的患者，應(yīng)考慮使用磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡超聲檢查隱匿性膽總管結(jié)石。對于AP癥狀不典型患者、危重患者、懷疑合并感染患者、臨床狀態(tài)明顯惡化的壞死性胰腺炎患者[如血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積突然下降(假性動脈瘤破裂)、低血壓、心動過速、呼吸急促]、4周以上的胰腺或胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，應(yīng)行腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP檢查。 核磁彌散加權(quán)成像(DWI)、T1成像、T2成像可用于AP的定量分析。DWI能夠量化水分子的擴(kuò)散，較低的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)。DWI可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎、區(qū)分無菌壞死和感染壞死胰腺炎。核磁T1成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎，T2成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度，預(yù)測預(yù)后。 推薦意見4 首次增強(qiáng)CT評估的最佳時間為發(fā)病后72~96 h。對于危重患者，癥狀出現(xiàn)48~72 h后完善腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。對于出現(xiàn)感染征象、臨床狀態(tài)明顯惡化以及4周以上的胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻或感染征象，應(yīng)復(fù)查腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。MRCP或超聲內(nèi)鏡(EUS)用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石。MRI有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)(無菌性和感染性)。 8AP的局部并發(fā)癥 8.1 急性胰周液體積聚(APFC) 為均勻的沒有壁的胰腺周圍液體積聚，被正常的解剖平面所限制，通常會自發(fā)消退；如果持續(xù)4~6周以上，就可能演變成具有清晰壁的假性囊腫。 8.2 胰腺假性囊腫(PPC) 是一種周圍有清晰壁的液體聚集物，不含固體物質(zhì)；通常發(fā)生在胰腺炎后4周以上。PPC通常表現(xiàn)為薄壁(1~2 mm)、圓形或橢圓形的囊性病變，密度＜20 HU。 8.3 急性壞死物積聚(ANC) 胰腺和胰腺周圍組織急性壞死，無明確的組織壁。常出現(xiàn)在發(fā)病后2~3周，影像上顯示固體或半固體(部分液化)。 8.4 包裹性壞死(WON) ANC的發(fā)病大約4周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，WON形狀不規(guī)則，不僅可延伸至胰周組織和結(jié)腸系膜，還可延伸至結(jié)腸旁溝。它們的壁厚且不規(guī)則，隨著時間的推移會發(fā)生鈣化。WON內(nèi)部有液體、壞死物質(zhì)和脂肪組織的混合物，使得CT造影水平高于水濃度，而且在很多情況下不均勻，這是區(qū)別PPC和WON的重要特點(diǎn)。 以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無菌性兩種情況，見表 3。 9AP全身并發(fā)癥 9.1 膿毒癥 SAP并發(fā)膿毒癥，病死率升高50%~80%。感染后SOFA評分≥2分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(表 4)；同時推薦快速SOFA評分(qSOFA)≥2分作為院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)(表 5)。 9.2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) SAP并發(fā)ARDS，病死率急劇升高至50%以上。ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)如表 6。 9.3 器官功能衰竭 根據(jù)Marshall評分進(jìn)行評估(表 7)。器官評分≥2分定義為器官功能衰竭。器官功能在48 h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭。 9.4 腹腔內(nèi)高壓(IAH)和ACS 通常采用膀胱壓間接測定腹內(nèi)壓(IAP)。IAP持續(xù)或反復(fù)＞12 mm Hg定義為IAH。IAH分為4級：Ⅰ級, 腹腔內(nèi)壓力12~15 mm Hg；Ⅱ級, 16~20 mm Hg；Ⅲ級, 21~25 mm Hg；Ⅳ級, ＞25 mm Hg。當(dāng)IAH＞20 mm Hg，并伴有新發(fā)器官功能不全或衰竭時，診斷ACS。 10AP的治療 AP具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，既往主張以外科手術(shù)治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可能增加多臟器功能障礙風(fēng)險，導(dǎo)致死亡。近年來，醫(yī)學(xué)研究人員對AP有了新的認(rèn)識，于患者急性反應(yīng)期進(jìn)行綜合治療，預(yù)防臟器功能障礙，可降低病死率。 多學(xué)科診療理念(MDT)是一種新型診療模式，可以解決何時、何地、何人和何種技術(shù)來處理患者出現(xiàn)的問題。它主張將多個學(xué)科聯(lián)合起來對患者病情予以診斷、治療，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，各科室人員共同對診治方案予以探討，豐富治療思路、集思廣益，制訂最優(yōu)治療方案。MDT能夠彌補(bǔ)單項(xiàng)診療的不足，有利于充分發(fā)揮各技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，促使診療水平提升，改善療效。AP的救治過程包括液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、抗生素的使用、急診ERCP、營養(yǎng)支持、臟器功能支持、ACS的管理、局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等，每一階段具體方案的制訂需急診科、ICU、消化科、外科、超聲科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、影像科、康復(fù)科等多學(xué)科緊密協(xié)作。 器官衰竭的患者(根據(jù)RAC分類標(biāo)準(zhǔn)定義)需要緊急轉(zhuǎn)院至ICU。轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48 h。因此，暫時性器官衰竭的患者可能沒有必要轉(zhuǎn)到ICU，但如果出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時轉(zhuǎn)入ICU。 推薦意見5 急診醫(yī)師應(yīng)對AP患者在入院之初就運(yùn)用MDT，轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48 h，如出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時轉(zhuǎn)入ICU。 10.1 液體治療方案 近十年來觀察到的AP病死率下降可能是由于更廣泛的液體復(fù)蘇通過維持微循環(huán)預(yù)防胰腺壞死，治療上主要分快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個階段。 10.1.1 液體復(fù)蘇的時機(jī) 早期液體復(fù)蘇可優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而無需等待血流動力學(xué)惡化。前12~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的，對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較小的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。 10.1.2 液體的選擇 等滲晶體液是首選的液體。細(xì)胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能與抗炎作用有關(guān)，但基于隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)不足以證明林格氏乳酸優(yōu)于正常鹽水。由于器官功能衰竭風(fēng)險增加，不建議使用羥乙基淀粉等人工膠體溶液。同時糾正血鉀水平。 10.1.3 液體復(fù)蘇的速度遵循“個體化、精準(zhǔn)化、限制性”原則 必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和先前存在的腎臟和/或心臟狀況調(diào)整液體量。對于AP早期休克或伴有脫水的患者，建議入院24 h內(nèi)液體速度為5~10 ml·kg-1·h-1，其中最初的30~45 min內(nèi)可按20 ml/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3∶ 1。對無脫水的患者應(yīng)密切監(jiān)測，并給予適當(dāng)?shù)妮斠骸Ｒ蚍e極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物引起全身血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腸功能衰竭、IAP升高，應(yīng)盡量減少液體、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。液體超負(fù)荷或組織間隙水腫，可增加膠體比例(1∶ 1~2)、小劑量應(yīng)用利尿劑。 10.1.4 液體復(fù)蘇目標(biāo) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對AP的價值尚不清楚，可每隔4~6 h評估AP患者是否達(dá)到了以下復(fù)蘇目標(biāo)：(1)中心靜脈壓8~12 mm Hg；(2)平均動脈壓≥65 mm Hg；(3)每小時尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1；(4)混合靜脈血氧飽和度≥70%。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測。 推薦意見6 對于早期休克或伴有脫水的AP患者，建議進(jìn)行短時間快速液體復(fù)蘇。對無脫水的患者給予適當(dāng)?shù)妮斠?。?2~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的。液體超載會產(chǎn)生有害影響，因此輸液量和輸液速度應(yīng)參考紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸水平動態(tài)調(diào)整。首選等滲晶體補(bǔ)液。 10.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 AP疼痛包括：腹痛和SAP相關(guān)的疾病外疼痛(各種監(jiān)測、有創(chuàng)性操作、長時間臥床制動等)，AP患者需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，以改善患者的舒適性，降低氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，減輕臨床癥狀。AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上認(rèn)為嗎啡會收縮Oddis括約肌，膽堿能受體拮抗劑如山莨菪堿(654-2)會誘發(fā)或加重腸麻痹，但一項(xiàng)對227例患者的5個隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥和非阿片類鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險上沒有差異。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，對于未氣管插管的患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。對于需要高劑量阿片類藥物長時間緩解疼痛的SAP患者，可以考慮采用硬膜外鎮(zhèn)痛。 推薦意見7 AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療。沒有證據(jù)或建議對疼痛藥物有任何限制。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在非氣管插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡或芬太尼。 10.3 抗生素使用 AP患者預(yù)防性使用抗生素與病死率或發(fā)病率的顯著降低無關(guān)。因此，不推薦所有AP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。 10.3.1 抗生素應(yīng)用指征 急性膽管炎或經(jīng)證實(shí)的胰腺外感染患者應(yīng)使用抗生素，對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時使用抗生素。 10.3.2 感染預(yù)測指標(biāo) AP繼發(fā)感染時間高峰在發(fā)生胰腺炎后的第2~4周，降鈣素原被認(rèn)為是AP嚴(yán)重程度和發(fā)生感染胰腺炎風(fēng)險的有效預(yù)測因子。CT掃描時胰腺及周圍組織氣泡可視為感染的證據(jù)。 10.3.3 感染常見病原微生物 胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭陰性菌(大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)，通過破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機(jī)體防御功能受損，易導(dǎo)致胃腸道微生物和毒素的易位，進(jìn)而引起繼發(fā)性胰腺感染。革蘭陽性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌)、厭氧菌也?？梢姡紶栆部砂l(fā)現(xiàn)真菌。 10.3.4 抗生素種類選擇 對于感染性壞死的患者，應(yīng)該使用已知可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭陰性菌。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌也有效。喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯類藥物都顯示出良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。然而，由于喹諾酮類藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，其一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌譜幾乎只針對厭氧菌，也能很好地滲透到胰腺。 推薦意見8 不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時使用藥物敏感的抗生素。 推薦意見9 對于感染性壞死的患者，應(yīng)選擇可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)覆蓋需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。喹諾酮類和碳青霉烯類藥物具有良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。由于高耐藥率，喹諾酮類一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者，碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌有效。 10.4 其他藥物在AP治療中的作用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。甲磺酸加貝酸可減少額外的侵入性干預(yù)，奧曲肽可減少器官衰竭，來昔帕泛可能降低膿毒癥的風(fēng)險。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 推薦意見10 早期足量應(yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 10.5 營養(yǎng)支持 10.5.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的 早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。 10.5.2 腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī) AGA推薦在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非囑患者禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以防止腸衰竭和感染性并發(fā)癥，盡量避免全腸外營養(yǎng)。如果AP患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)，通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，最好通過鼻-空腸管給予。連續(xù)喂養(yǎng)比一次性喂養(yǎng)效果更好。 10.5.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循“個體化”原則 應(yīng)根據(jù)患者IAP和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持方法：(1) IAP＜15 mm Hg，早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻-空腸或鼻胃管開始，作為首選方法。持續(xù)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)期間IAP及患者臨床情況。(2)IAP＞15 mm Hg的患者，通過鼻-空腸管，速率從20 ml/h開始，并根據(jù)耐受性增加速率。當(dāng)IAP在腸內(nèi)營養(yǎng)下進(jìn)一步增加時，應(yīng)暫時降低或中止腸內(nèi)營養(yǎng)。(3)IAP＞20 mm Hg或有ACS或有腸功能衰竭的患者，應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)并開始腸外營養(yǎng)。 10.5.4 腸內(nèi)營養(yǎng)成分 輕度AP患者在重新經(jīng)口飲食時，應(yīng)給予低脂、軟食。要素飲食和整蛋白飲食對胰腺炎患者都有良好的耐受性，同樣被推薦使用。腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。用增強(qiáng)免疫力的成分(精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸)腸道喂養(yǎng)調(diào)節(jié)宿主炎癥和免疫反應(yīng)最近引起了醫(yī)學(xué)界極大的興趣，但已發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果差異較大。目前，沒有足夠證據(jù)支持AP患者在使用免疫增強(qiáng)劑(精氨酸、魚油、谷氨酰胺等)中獲益。如果腸外途徑不能完全耐受，則應(yīng)考慮部分腸外營養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求。給予腸外營養(yǎng)時應(yīng)以每天0.20 g/kg的L-谷氨酰胺補(bǔ)充腸外谷氨酰胺。否則，免疫營養(yǎng)在SAP中不起作用。對于正在考慮直接從急診科出院的輕癥患者，為急診患者提供口服營養(yǎng)液是必要的，以確?；颊吣軌蛟诩抑杏昧魇场?推薦意見11 在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，通過鼻-空腸管給予。對于SAP患者，應(yīng)根據(jù)IAP和腸功能決定患者營養(yǎng)支持方法。推薦要素飲食和整蛋白飲食。 10.6 膽源性胰腺炎管理 一項(xiàng)包含7個隨機(jī)對照試驗(yàn)、757例受試者的系統(tǒng)綜述[顯示，沒有證據(jù)支持對所有急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行常規(guī)ERCP。 ERCP指征：有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP，必要時行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。 無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需要早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，可行磁共振胰膽管顯影MRCP或EUS，無需行診斷性ERCP進(jìn)行診斷性篩查。關(guān)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會建議所有無禁忌證患者在ERCP前或后立即直腸給予100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ堋τ诎橛心懩医Y(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲6周后再行手術(shù)。 推薦意見12 對伴有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP或EST。無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，行MRCP或EUS明確診斷。 推薦意見13 為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，如無禁忌證，在ERCP前或后立即直腸給予非甾體抗炎藥，高危患者放置胰管支架。 推薦意見14 對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲6周后再行手術(shù)。 10.7 HTGP管理 10.7.1 臨床特點(diǎn) 與非HTGP相比，HTGP患者具有臨床癥狀重、易復(fù)發(fā)、假性低鈉血癥、假性胰酶(血、尿淀粉酶)正常、預(yù)后差的特點(diǎn)。由于血脂容積效應(yīng)，HTGP會引起假性低鈉血癥，使血鈉測定值比實(shí)際值低10 mmol/L。TG水平＞5.65 mmol/L可導(dǎo)致血、尿淀粉酶水平假性正常。此時與淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特異度和敏感度，診斷價值更高。 10.7.2 HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AP診斷，同時患者發(fā)病時血清TG水平≥11.3 mmol/L(＞1000 mg/dl)；或TG在5.65~11.3 mmol/L之間，并排除其他原因如膽石癥、酗酒等引起的AP。 10.7.3 HTGP治療 發(fā)病72 h內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。需短時間降低TG水平，盡量降至5.65 mmol/L以下。當(dāng)患者癥狀減輕，血TG≤5.65 mmol/L而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時，可考慮輸入直接經(jīng)門靜脈代謝的短、中鏈脂肪乳。 (1) 常規(guī)降脂藥物：應(yīng)在患者耐受情況下盡早實(shí)施規(guī)范化降脂藥物方案，貝特類藥物能顯著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作為HTGP治療首選。 (2) 肝素和胰島素：低分子肝素出血風(fēng)險遠(yuǎn)低于普通肝素，且可顯著降低胰性腦病的發(fā)生率，提高SAP生存率。二者聯(lián)合治療HTGP已被臨床認(rèn)可，在降低TG濃度、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率及病死率等方面有積極作用，可用作重癥HTGP的一線治療。 (3) 血液凈化：上述措施效果不佳時，血液凈化是臨床治療重癥HTGP常用的方法。其可快速清除血漿中的乳糜微粒，降低TG及胰酶濃度，降低炎癥因子對胰腺及全身器官的損傷，明顯減輕HTGP患者臨床癥狀。 10.8 重癥監(jiān)護(hù)及支持治療 一般來說，持續(xù)器官衰竭超過48 h的患者需要緊急轉(zhuǎn)至ICU。沒有必要常規(guī)將短暫性器官衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU，但患者仍需要密切監(jiān)測。需要呼吸機(jī)、持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 等治療的48 h內(nèi)的器官衰竭重癥患者，也應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU。根據(jù)改良的Marshall評分系統(tǒng)定義器官衰竭，其具有簡單、在國際中心普遍適用性以及容易客觀地對疾病嚴(yán)重程度分層的能力。改良的Marshall評分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)，后者更適用于ICU管理。 10.8.1 SAP致ARDS的治療 ARDS是SAP常見的器官損傷形式之一，治療策略包括：(1)盡早識別ARDS。ARDS臨床特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。(2)ARDS的器官保護(hù)措施包括①控制補(bǔ)液量；②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理；③補(bǔ)充白蛋白制劑；④適當(dāng)給予利尿劑。(3)ARDS的器官功能支持措施包括①機(jī)械通氣。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正呼吸困難無效時，可行機(jī)械通氣。無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)均可使用，但當(dāng)支氣管分泌物清除無效和/或患者感到疲勞時，需使用有創(chuàng)通氣。當(dāng)用機(jī)械通氣時，要采用肺保護(hù)通氣策略。潮氣量6 ml/kg，平臺壓上限30 cm H2O，高PEEP。②微創(chuàng)引流。對于合并胸腹水的患者，及時微創(chuàng)引流胸水、腹水可增大肺容積，改善低氧狀況，并減輕全身炎癥。③其他支持治療。如翻身拍背、胸部叩擊振動、輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等。 10.8.2 SAP致急性腎損傷診治 急性腎損傷是SAP的常見并發(fā)癥之一，約70%的SAP患者合并急性腎損傷，臨床上雖然SAP經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，仍有部分患者腎功能恢復(fù)不良，有文獻(xiàn)報道這部分患者病死率可高達(dá)75%。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1。 SAP并發(fā)急性腎損傷在充分液體復(fù)蘇無效或出現(xiàn)ACS時，應(yīng)行CRRT。CRRT指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合征伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等。目前用于SAP的CRRT治療模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HVHF)、血液吸附、血漿濾過聯(lián)合吸附，以及腹膜透析(PD)等。CRRT治療SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的療效尚不確定，不建議常規(guī)使用。 推薦意見15 改良的Marshall評分系統(tǒng)達(dá)2分或以上定義為器官衰竭。當(dāng)機(jī)械通氣時，要采用肺保護(hù)通氣策略。SAP急性腎損傷時采用CRRT。 10.9 ACS管理 10.9.1 IAH定義 IAP＞12 mm Hg(＞16 cm H2O)持續(xù)或反復(fù)升高。在SAP中，IAH與炎癥引起腹膜后水腫、液體聚集、腹腔積液和腸梗阻有關(guān)，部分是由于藥物干預(yù)特別是過量的液體復(fù)蘇所致。 10.9.2 ACS定義 持續(xù)IAP＞20 mm Hg(＞27 cm H2O)并伴有器官功能衰竭。對于有大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的病例，建議常規(guī)測量IAP，IAP可以通過膀胱導(dǎo)管測量和監(jiān)測。ACS的出現(xiàn)會增加此類病例的病死率。 10.9.3 IAH的處理 IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時控制腹腔壓力，包括限制輸液，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，胃腸減壓，引流腹水，改善胃腸道動力、導(dǎo)瀉(生大黃、甘油、芒硝、硫酸鎂、乳果糖)等促進(jìn)腸道蠕動，中藥外敷減輕腸道水腫，新斯的明足三里穴位注射促進(jìn)麻痹性腸梗阻患者的腸蠕動；若考慮液體超負(fù)荷，可限制液體攝入，利尿或血液超濾，改善腹壁順應(yīng)性及循環(huán)管理。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療無效時，可考慮手術(shù)減壓。 推薦意見16 對于大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的患者，建議常規(guī)測量IAP。IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時控制腹腔壓力。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療對患者無效時，可考慮手術(shù)減壓。 10.10 局部并發(fā)癥的處理 10.10.1 無菌性胰腺(胰周)壞死的處理 70%壞死性胰腺炎是無菌的，行保守治療。如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。 10.10.2 感染性胰腺(胰周)壞死的處理 懷疑感染的胰腺壞死病例，其診斷不需要常規(guī)使用細(xì)針穿刺(FNA)，應(yīng)結(jié)合臨床和CT進(jìn)行判斷。盡管CT引導(dǎo)下用于革蘭氏染色和培養(yǎng)的FNA可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的個體化抗生素方案，但由于假陰性發(fā)現(xiàn)率高，一些地方已放棄常規(guī)使用FNA。 (1) 感染性壞死處理時機(jī)：對于感染性壞死，盡可能將干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。4周的延遲可以使壞死組織與正常組織界限清晰，從而使引流和壞死切除更容易，減少干預(yù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。 (2) 感染性壞死干預(yù)方式：采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法，與開放性外科壞死切除術(shù)相比，此方法可使病死率降低5倍。多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法按優(yōu)先順序依次為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死切除術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下壞死切除術(shù)、開放性外科壞死切除術(shù)。 推薦意見17 對于無菌性壞死，如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。對于感染性壞死，干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。干預(yù)方式采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法。 10.11 外科手術(shù) 外科手術(shù)干預(yù)的指征：ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液等。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析將早期手術(shù)與晚期手術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為推遲手術(shù)干預(yù)至發(fā)病4周后可降低病死率[55]。微創(chuàng)手術(shù)策略如經(jīng)胃內(nèi)鏡壞死切除或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)，可以減少術(shù)后新發(fā)器官衰竭。 推薦意見18 外科手術(shù)干預(yù)的指征包括ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液。 10.12 中醫(yī)藥特色治療 10.12.1 中藥膏劑外敷 中藥外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。選擇六合丹、活血止痛膏劑、芒硝，根據(jù)積液、囊腫或包裹性壞死在腹腔的位置，外敷在相應(yīng)腹部，6~8 h/次，1次/d。 10.12.2 通腑瀉下 根據(jù)“六腑以通為用、以降為順”特點(diǎn)，對SAP應(yīng)盡早運(yùn)用通腑瀉下療法。 (1) 大黃：大黃不僅具有瀉下的作用，還能清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)及氣體，從而解除腸麻痹。同時具有退熱、抗感染、利膽、抑制胰酶活性作用。用法：大黃15 g、芒硝9 g、元參10 g、甘草6 g水煎服，日服1~2劑；大黃煎劑(30 g)，口服或保留灌腸；大黃片(或粉劑)，每次1.5 g口服；新清寧片3.0 g口服[56]。 (2) 穴位注射：雙側(cè)足三里注射新斯的明，每側(cè)各0.5 mg，1次/12 h，療程3 d[57]。新斯的明禁用于合并癲癇、心絞痛、室速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗死、支氣管哮喘等患者。 (3) 針刺治療：足三里、三陰交、陽陵泉、合谷、內(nèi)關(guān)、支溝，結(jié)合電針治療等。 (4) 中藥內(nèi)服治療：采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治療方法。以“大承氣湯”“清胰湯”為代表的通里攻下法，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動功能恢復(fù)。 推薦意見19 中西醫(yī)結(jié)合理念和方法應(yīng)納入AP患者通腹等綜合性治療中。 10.13 后續(xù)治療與觀察 AP在治療恢復(fù)過程中，可出現(xiàn)短暫性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。因此應(yīng)監(jiān)測胰腺功能，一般在AP緩解3個月后可恢復(fù)正常，通常不需要胰腺酶替代治療。大約3個月后應(yīng)檢查內(nèi)分泌胰腺功能(通過空腹和餐后血糖濃度檢測，還可以測定HbA1C)。AP常并發(fā)糖尿病。另外AP發(fā)生后慢性胰腺炎發(fā)展的累積風(fēng)險在10年內(nèi)為13%，在20年內(nèi)為16%。再發(fā)AP存活者在兩年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的風(fēng)險增至38%。尼古丁濫用大大增加了這種風(fēng)險。對于急性酒精性胰腺炎患者推薦入院期間進(jìn)行簡單的飲酒干預(yù)。一項(xiàng)研究[58]表明，每隔6個月由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)(由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行有組織的談話，告知患者如何以及為什么應(yīng)該禁酒)，在2年內(nèi)顯著降低酒精性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。 推薦意見20 應(yīng)將預(yù)防AP遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病納入AP診療全程。 總之，SAP病死率高，隨著治療方法的改進(jìn)，雖然病死率有下降趨勢，但住院時間仍然很長、花費(fèi)較大，只有將胰腺炎的治療關(guān)卡前移，及時給予精細(xì)化、規(guī)范化治療，才能降低AP的后期手術(shù)率、住院病死率，減少住院時間。而做到關(guān)卡前移，在AP早期階段給予規(guī)范化診療恰恰是急診醫(yī)師的主要任務(wù)。通?？梢酝ㄟ^病史、體格檢查和胰酶升高的實(shí)驗(yàn)室評估及影像學(xué)作出AP診斷，仔細(xì)的評估是至關(guān)重要的，特別是對于那些由評分系統(tǒng)或臨床評估確定有可能發(fā)展為危重癥的患者。AP治療方法也變得比過去保守得多，外科手術(shù)失去了以前的作用，取而代之的是液體、營養(yǎng)治療及介入放射學(xué)和內(nèi)窺鏡治療、康復(fù)理療等學(xué)科結(jié)合的綜合治理體系。2021年05月22日20178
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 若患者有中度或重度急性胰腺炎、膿毒癥征象或首發(fā)癥狀出現(xiàn)后72小時臨床惡化，則應(yīng)接受對比增強(qiáng)CT，以評估有無胰腺或胰腺外組織壞死和局部并發(fā)癥。有持續(xù)器官功能衰竭及大量局部并發(fā)癥的患者應(yīng)轉(zhuǎn)到專業(yè)治療中心或者ICU。 局部并發(fā)癥 — 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：急性胰周積液(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)和包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。雖然APFC和ANC可能在急性胰腺炎發(fā)病后4周內(nèi)就出現(xiàn)，但胰腺假性囊腫和WON通常見于發(fā)病4周以后。 急性胰周積液 — 積液通常發(fā)生在胰腺炎的早期階段。APFC沒有邊界清楚的包膜，通常不會引起癥狀，可自行吸收而不需引流。 胰腺假性囊腫 — 胰腺假性囊腫是由邊界清楚的炎性包膜包裹的積液，通常位于胰腺外，很少有或沒有壞死。胰腺假性囊腫通常出現(xiàn)在間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病4周以后。 急性壞死物積聚和包裹性壞死 — 壞死性胰腺炎最常表現(xiàn)為累及胰腺和胰周組織的壞死。壞死可能會導(dǎo)致ANC，ANC包含數(shù)量不等的液體和壞死物，但缺乏明確的包膜；壞死還可能導(dǎo)致WON，它是由胰腺和/或胰周壞死物形成的成熟包裹性積聚，具有邊界清楚的炎性包膜。ANC和WON最初都是無菌的，但可能被感染。 ●感染性壞死–胰腺感染是急性壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的一個主要原因。大約1/3的胰腺壞死患者會發(fā)生感染性壞死。壞死程度和感染風(fēng)險沒有相關(guān)性。盡管感染可發(fā)生在壞死性胰腺炎的早期，但更常見于臨床病程的晚期(10日后)。大部分感染(約75%)都是單種腸源性微生物感染，例如大腸埃希菌(Escherichia coli)、假單胞菌屬(Pseudomonas)、克雷伯菌屬(Klebsiella)和腸球菌屬(Enterococcus)。 對于胰腺或胰腺外組織壞死的患者，若經(jīng)過7-10日的住院治療后病情惡化(臨床病情不穩(wěn)定或膿毒癥生理表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)上升、發(fā)熱)或沒有改善，應(yīng)懷疑是感染性壞死。感染的臨床征象和腹部成像顯示壞死區(qū)內(nèi)存在氣體，則提示感染，此時可在不進(jìn)行抽吸和培養(yǎng)的情況下開始抗生素治療。若開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，應(yīng)使用能滲透胰腺壞死組織的藥物(如，單用碳青霉烯；或者喹諾酮、頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合抗厭氧菌藥物，如甲硝唑)。 對于未能改善的患者，對胰腺壞死物進(jìn)行清創(chuàng)(壞死組織清除術(shù))。但對于病情穩(wěn)定的感染性壞死患者，我們會持續(xù)抗生素治療至少4周，以嘗試推遲壞死組織清除術(shù)。繼續(xù)保守治療壞死性積液可使醫(yī)生能在之后采用微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)來清除壞死組織。此外，一些感染性壞死患者的臨床病情會改善到不需要干預(yù)。對于需要干預(yù)但尚未形成WON的感染性壞死患者，可能需要暫時先采用經(jīng)皮穿刺引流。 實(shí)施壞死組織清除術(shù)時，最初應(yīng)采用微創(chuàng)方式(內(nèi)鏡或經(jīng)皮放射)。若微創(chuàng)方式不能實(shí)施或失敗，應(yīng)以外科手術(shù)方式進(jìn)行壞死組織清除術(shù)。 ●無菌性壞死–如果CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration, FNA)所獲組織是無菌的，我們會停用抗生素并繼續(xù)保守治療4-6周。不推薦為預(yù)防感染性壞死對無菌性壞死患者使用抗生素。無菌性壞死不需要治療。 對于沒有感染征象(如，發(fā)熱、低血壓、白細(xì)胞增多)的無菌性壞死患者，干預(yù)(放射、內(nèi)鏡或手術(shù))的指征包括： ?急性胰腺炎發(fā)病4-8周后仍有占位效應(yīng)導(dǎo)致的胃出口、腸道或膽道梗阻。 ?急性胰腺炎發(fā)病8周后仍有癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、厭食或體重減輕。 ?存在胰管離斷綜合征(胰管完全斷裂)，并且急性胰腺炎發(fā)病8周后仍有癥狀性壞死物積聚(如，疼痛、梗阻)。 對于存在全身毒性征象(如，發(fā)熱、低血壓、白細(xì)胞增多)的無菌性壞死患者，我們會在5-7日后復(fù)行CT引導(dǎo)下FNA。 胰周血管并發(fā)癥 內(nèi)臟靜脈血栓形成 — 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和所用的影像學(xué)檢查方法，1%-24%的急性胰腺炎患者在影像學(xué)檢查中偶爾可見內(nèi)臟靜脈(脾靜脈、門靜脈和/或腸系膜上靜脈)血栓形成。 治療應(yīng)著重于胰腺炎這一基礎(chǔ)疾病，因?yàn)橛行е委熆赡軙寡ㄐ纬勺孕芯徑?。盡管在理論上出血有可能流入胰腺壞死組織或積液，但如果血栓擴(kuò)展到門靜脈或腸系膜上靜脈并引起肝功能失代償或腸灌注不足，應(yīng)開始抗凝治療。與慢性胰腺炎導(dǎo)致的內(nèi)臟靜脈血栓形成相比，靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥極為少見，因此不推薦進(jìn)行預(yù)防性脾切除術(shù)。 假性動脈瘤 — 假性動脈瘤是一種罕見但嚴(yán)重的急性胰腺炎并發(fā)癥，當(dāng)急性胰腺炎患者出現(xiàn)原因不明的胃腸道出血、原因不明的血細(xì)胞比容下降或胰腺積液突然擴(kuò)大時，應(yīng)疑診此病。 腹腔間隔室綜合征 — 腹腔間隔室綜合征定義為腹內(nèi)壓持續(xù)>20mmHg，并伴有新發(fā)的器官功能衰竭。重度胰腺炎患者出現(xiàn)腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征的風(fēng)險增加，原因有積極液體復(fù)蘇引起的組織水腫、胰周炎癥、腹水和腸梗阻。ICU患者應(yīng)接受連續(xù)的膀胱壓力測定，以監(jiān)測有無可能發(fā)生的腹腔間隔室綜合征。 全身并發(fā)癥 — 急性胰腺炎患者發(fā)生基礎(chǔ)共存疾病(如，冠狀動脈疾病、慢性肺病)惡化的風(fēng)險增加。除了治療這些惡化情況，還應(yīng)治療患者的其他并發(fā)癥，包括酒精戒斷和高血糖癥。 患者在急性胰腺炎首次發(fā)作后出現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病的風(fēng)險也會增加。2021年04月26日2727
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 專家簡介：張建國，中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院、中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國產(chǎn)學(xué)研協(xié)會中國消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺主任委員、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會設(shè)備研發(fā)學(xué)組全國委員等多項(xiàng)學(xué)術(shù)兼職。擅長消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。1.什么是胰腺？胰腺有什么功能？胰腺是人體重要的消化器官，位于胃的正后方。胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺分泌胰液，胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。當(dāng)我們進(jìn)食時，胰液通過胰腺管排入十二指腸，幫助我們消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖。而內(nèi)分泌腺主要由胰島組成，可分泌胰島素、胰島血糖素等調(diào)節(jié)血糖代謝等。2.什么是急性胰腺炎？有什么危害？正常情況下胰腺產(chǎn)生一系列酶通過胰腺導(dǎo)管排至小腸進(jìn)行消化食物，例如脂肪酶分解脂肪，淀粉酶分解淀粉。而當(dāng)胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高等情況發(fā)生時，胰腺分泌的酶可以消化自身胰腺及其周圍組織，繼而引起的急性化學(xué)性炎癥，也就是我們說的急性胰腺炎。它是一種是發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高的嚴(yán)重疾病，隨著生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率逐年增高，給病人及家庭帶來嚴(yán)重的身心痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故需要引起我們的重視。3.急性胰腺炎有哪些癥狀呢？典型癥狀腹痛、惡心和嘔吐。一般首先發(fā)生腹痛，為持續(xù)性痛，多位于上腹部，50%的患者有向腰背部放射的束帶狀痛，彎腰抱膝或前傾坐位可能會輕微減輕疼痛，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，不因嘔吐而緩解。發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。4.急性胰腺炎有哪些原因呢？急性胰腺炎的病因有很多，常見病因包括膽石癥、酗酒、高脂血癥，在我國50%以上是由膽道疾病所致，西方國家膽道疾病和酗酒分別占40%和35%。①膽管疾病如下圖所示，大部分人膽管與胰管末端匯合，共同開口于十二指腸。膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導(dǎo)致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)急性胰腺炎。②酗酒和暴飲暴食乙醇可引起Oddi括約肌痙攣，同時乙醇興奮迷走神經(jīng)，使胃泌素，胰泌素和膽囊收縮分泌，這三種激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)壓力增高并淤積，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。③其他原因因蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，當(dāng)暴飲暴食胰液分泌過多時，胰腺內(nèi)壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進(jìn)入間質(zhì)，被組織液激活引起本病。十二指腸乳頭鄰近部病變，如十二指腸憩室炎、球部潰瘍并發(fā)炎癥、腸系膜上動脈綜合征等常有十二指腸內(nèi)壓力增高及Oddi括約肌功能障礙，致十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)急性胰腺炎。其原因可能為血清鈣升高導(dǎo)致鈣在堿性胰液中沉淀形成結(jié)石，甲狀旁腺激素直接影響胰腺或鈣的代謝，可促使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。藥物中如腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類等可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。5.急性胰腺炎怎么防治呢？任何治療都不如積極的預(yù)防措施。胰腺炎預(yù)防在于管好自己的嘴。逢年過節(jié)的時候，就到了急性胰腺炎的高發(fā)季節(jié)，其主要原因是飲食無節(jié)制。過節(jié)期間，與家人團(tuán)聚，避免過量飲酒，尤其不要暴飲暴食，要葷素營養(yǎng)搭配，飲食合理。飲食做到5忌：忌油膩性食物，忌辛辣食物、忌飲食過飽、忌飲酒、忌生冷食物。有膽道疾病的病人，更應(yīng)注意飲食清淡，嚴(yán)格戒酒；暴飲暴食者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，三餐規(guī)律，每餐不能太飽或太油膩；有高脂血癥的人，要低脂肪飲食，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用降脂的藥物，控制血脂在正常范圍內(nèi)；對于已有慢性胰腺炎的人要少食多餐，每天吃4至6頓，戒油膩，戒煙酒。了解引發(fā)胰腺炎的藥物，如噻嗪類、糖皮質(zhì)激素等，服藥時應(yīng)遵醫(yī)囑服藥并了解服藥須知，如藥名、劑量、作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。如果出現(xiàn)中上或左上腹痛、腹脹、嘔吐等胰腺炎癥狀，及時到醫(yī)院就診治療，要自覺禁食禁水，先“餓”一段時間，讓胰腺充分休息。進(jìn)食能刺激胰液和膽汁更多地分泌，加重胰管高壓或胰液返流，火上澆油，使輕型胰腺炎重癥化。2021年03月10日1198
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