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朱風(fēng)尚主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎患者須知！正常人胰液在其腺體組織中表現(xiàn)為無活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸壁黏膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開始轉(zhuǎn)變成活性很強的消化酶。如果流出道受阻，排泄不暢，即可引起胰腺炎。發(fā)作時表現(xiàn)為類似胃痛一樣的中上腹痛，但和胃痛又不一樣：胰腺炎腹痛常位于中上腹部，有時向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛，重者多呈持續(xù)性絞痛。同時，查血發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶和/或脂肪酶較正常升高3倍以上，或者同時CT提示胰腺有炎癥表現(xiàn)。當然，也有無腹痛表現(xiàn)，僅僅是CT和血清提示胰腺炎的。根據(jù)一定的評分系統(tǒng)，急性胰腺炎分為輕度、中度、重度。輕度大多7天左右痊愈，中度和重度有可能死亡。同時，輕度和中重度之間可以轉(zhuǎn)換，需要密切監(jiān)視病情。治療原則上，一般是禁食、止痛，必要時胃腸減壓，吊鹽水抑制胰酶活性或者生成、制酸、保護胃腸道黏膜、補充水和電解質(zhì)，必要時腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)過上述選擇性處理，大多數(shù)胰腺炎可以痊愈。但是，以下二個細節(jié)必須千萬注意：1. 您是啥原因引起的，每個人原因不一樣，斷根處理細節(jié)方法不一！2. 防止復(fù)發(fā)或慢性化或者癌變是需要考慮的！不同病因處理差異：§膽囊炎、膽囊結(jié)石掉入膽總管或者原發(fā)的膽總管結(jié)石：ERCP手術(shù)取出結(jié)石+必要時腹腔鏡膽囊切除§膽總管泥沙樣結(jié)石：ERCP手術(shù)取出結(jié)石§喝酒引起：戒酒§血脂中的甘油三酯升高引起：降血脂治療§自身免疫引起的：加用激素§膽囊腫瘤或胰腺腫瘤引起：手術(shù)治療；無條件手術(shù)或不愿手術(shù)，行ERCP+支架治療?！煜忍煨砸认俜至岩穑盒蠩RCP治療或手術(shù)治療§先天性環(huán)狀胰腺：手術(shù)治療§藥物導(dǎo)致：停藥§甲狀旁腺亢進、高鈣血癥或糖尿病或者尿毒癥導(dǎo)致：積極治療原發(fā)疾病。ERCP術(shù)后胰腺炎：一般藥物治療即可§寄生蟲如蛔蟲進入膽管或胰管：行ERCP治療+驅(qū)蟲治療。本文系朱風(fēng)尚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月30日
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陳凱副主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科 談到胰腺炎大家開始有點害怕，因為胰腺炎的治療不只是花費大，而且并發(fā)癥也比較多，常常會有一定比率的患者支撐不住高額的費用而放棄治療，因此，我想把我治療胰腺炎的一些經(jīng)驗跟大家分享一下。 首先，談一下胰腺炎是怎么產(chǎn)生的。一般來講，胰腺炎的病因有三條，1.高脂血癥。2.膽源性如膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等。3.乙醇。這三條誘因出現(xiàn)的胰腺炎，最好治的是膽源性胰腺炎，其次是高脂血癥，最差是乙醇。這里說的最差是預(yù)后，意思是花費大，恢復(fù)還不好。我們科花費最高的一個病人花了一百多萬，前期在我院花費20萬，后期轉(zhuǎn)301醫(yī)院花費過百萬，目前仍需治療，未痊愈。當然，花費少的也就2萬以內(nèi)。這里提到的花費大小的決定因素是胰腺炎并發(fā)癥，出現(xiàn)腎衰竭，透析費高，出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機費用高，出現(xiàn)胰腺感染，手術(shù)費用高，所以才有花費高這一說。 說了那么多，那么胰腺炎該怎么治療呢？我們的治療經(jīng)驗是：總體治療方案為禁食水、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染、抑酸、生長抑素抑制胰液分泌、早期大量補液液體復(fù)蘇治療。出現(xiàn)并發(fā)癥需及早處理，如急性呼吸窘迫綜合征需呼吸機支持，腎衰竭需床旁血濾治療，循環(huán)衰竭需應(yīng)用血管活性藥物，胰腺感染需手術(shù)，腹腔間隔室綜合征需手術(shù)。 需要強調(diào)的是，治療上雖然說上去就幾句話，可是臨床上需謹慎應(yīng)用，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥將其控制，這點很關(guān)鍵。此外，早期大量補液很重要，腎功能的維持就看早期液體復(fù)蘇了，沒有補液上限，只要心功能正常，可以多輸液。 胰腺炎并非難治的病，早起得到積極正規(guī)的治療，預(yù)后還是比較好的，大多數(shù)情況下是不出現(xiàn)并發(fā)癥的，在此，特地寫一篇短文供大家參考。 歡迎大家訪問我的好大夫個人網(wǎng)站，以上內(nèi)容均為原創(chuàng)。2016年05月13日4821
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李維勤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 重癥急性胰腺炎手術(shù)后，患者不能進食，此時家屬都會有這樣的疑問？不能吃飯，傷口怎么才能長好？如何進行營養(yǎng)支持呢？● 手術(shù)后不能吃東西，患者如何補充營養(yǎng)？重癥急性胰腺炎患者手術(shù)后還需要漫長的恢復(fù)過程，這期間有一個重要的措施是營養(yǎng)支持。病人需要營養(yǎng)來補充身體所需，但他不能吃東西。此時就需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，通常將胃管通過鼻子放置到腸子內(nèi)，將營養(yǎng)液打進去。這個階段如果沒有營養(yǎng)支持，病人無法支撐下去，也可能會出現(xiàn)體力衰竭。如果患者出現(xiàn)胰瘺（注：胰腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，正常情況下胰腺分泌的胰液通過胰管進入十二指腸，而發(fā)生胰瘺后，胰液會從胰管中漏出。）需要插入引流管，將胰液引出來，此時也同樣需要營養(yǎng)支持，如果恢復(fù)順利，病人可以出院。除此之外病人也可以帶著引流管出院，定期到醫(yī)院隨訪就可以。經(jīng)過現(xiàn)代的治療，重癥急性胰腺炎已經(jīng)可以治愈，并且治愈率越來越高。目前，全球主要的重癥胰腺炎治療中心，胰腺炎的病死率降到了10%，有些地方甚至更低。所以重癥急性胰腺炎已經(jīng)從過去非?？膳碌囊粋€疾病變成了一個可以治愈的疾病。觀看訪談視頻，請點擊這里： 視頻→術(shù)后恢復(fù)，如何進行營養(yǎng)支持？本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月18日18790
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黃耿文主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 急性胰腺炎常常引起病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，嚴重時可以引起休克、呼吸衰竭和腎功能衰竭。禁食是急性胰腺炎早期治療的一個基本原則，其目的是通過禁食，盡可能減少食物對于胰腺的刺激，減少胰液分泌。此外，禁食還可以減輕腹痛腹脹等癥狀。而胃腸減壓也是過去治療急性胰腺炎的一個常規(guī)措施，其目的是通過留置鼻胃管，將胃液引流至體外，從而避免胃液對于胰腺的刺激，同時減輕胃潴留引起的腹脹。但是，對于大多數(shù)的急性胰腺炎病人而言，胃腸減壓的益處有限，因此，很多醫(yī)院目前并不把胃腸減壓作為治療急性胰腺炎的常規(guī)措施了。本文系黃耿文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月10日15558
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萬榮主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 消化科 1. 什么是急性胰腺炎？急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性極高炎癥。引起急性胰腺炎的德技病因有置疑很多 存在地區(qū)差異 常見的喜歡病因有膽道疾病（如膽總管下段管結(jié)石） 胰管梗阻（如胰腺癌、肝癌等腫瘤壓迫引起） 酗酒和暴飲暴食 手術(shù)名醫(yī)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌代謝障礙 感染 藥物語氣以及其他掛號因素。其中最常見原因是膽道疾病所致，約占總病例的85％。2. 急性胰腺炎有那些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)為突起在上腹或上腹正中部持續(xù)性刀割樣或絞痛、刺痛，呈陣發(fā)性加劇，多向左腰前部放射；疼痛以平臥位或進食后明顯，常伴惡心嘔吐和發(fā)熱。檢查上腹部有壓痛，可有輕度腹肌緊張和反跳痛。部分重癥患者病情發(fā)展較快 腹部劇痛延續(xù)較長 由于每次滲液擴散 可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱時候患者可無腹痛或輕微腹痛。3. 得了急性胰腺炎怎么辦？ 一旦明確診斷，應(yīng)立即給予禁食、抗感染、抑制胰液分泌等治療。對于膽道疾病引起的膽源性急性胰腺炎，ERCP術(shù)(經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽造影術(shù))是一種新開展的、臨床證明治療膽源性急性胰腺炎療效極佳的微創(chuàng)技術(shù)。利用一條能連通顯示器的又細又長又軟的內(nèi)鏡──電子十二指腸鏡，借助這條內(nèi)鏡，醫(yī)生既可看到體內(nèi)的情況，又可利用這條內(nèi)鏡進行體內(nèi)的一些治療操作。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)是將消化內(nèi)鏡由口送入，經(jīng)食道、胃、十二指腸球部達十二指腸降段的十二指腸乳頭（膽總管的出口部）；借助消化內(nèi)鏡的治療通道導(dǎo)入十二指腸乳頭括約肌切開刀并插入膽總管內(nèi)；經(jīng)切開刀的導(dǎo)管注入造影劑作選擇性膽管造影，在連接X光機的顯示器上就可以清楚地看到膽管內(nèi)的情況以及切開刀的位置。切開十二指腸乳頭括約肌后，打開膽總管的出口至合適的大小，取出石頭，使膽總管和胰管保持通暢。由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。目前市一院肝膽胰內(nèi)科在ERCP診治上跨入新臺階，特別是在內(nèi)鏡中心萬榮教授的帶領(lǐng)下，完成近2000例ERCP手術(shù)，累計豐富經(jīng)驗，為廣大膽石癥患者帶來福音！2013年06月05日6847
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李剛副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 重癥急性胰腺炎(SAP)的救治是相當棘手的臨床難題。SAP不僅病程長,而且并發(fā)癥多,病死率很高。患者往往因病情而不能或不允許正常進食,因此腸外營養(yǎng)(PN)或腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持成為整體治療中的重要組成部分。在長達2~3個月的病程中,SAP患者可能需接受多次手術(shù),還隨時受到膿毒癥的威脅,各器官功能處于極為脆弱的狀態(tài)。此時的營養(yǎng)支持治療既要維持患者的營養(yǎng)狀態(tài),又要保護臟器功能不受損害,不允許顧此失彼。 營養(yǎng)支持的原則 許多學(xué)者對機體在應(yīng)激狀態(tài)下的代謝變化已經(jīng)作了深入的研究,包括確切的能量需求、營養(yǎng)素的代謝特點,以及肝臟和腸屏障功能受損的機制及意義等。這些研究的結(jié)果,強調(diào)了營養(yǎng)支持必須遵循“代謝支持”的原則,即營養(yǎng)支持必須符合機體患病時代謝變化的規(guī)律,必須以保護器官功能為前提。SAP的病情危重,機體有明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能受損,此時實施營養(yǎng)支持就更應(yīng)慎重,既不能違反原則,還要重視“個體化”。 營養(yǎng)支持的時機和方式 關(guān)于營養(yǎng)支持的起始時機,目前認為早期EN能減輕患者全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的程度,從而可能使病情趨向平穩(wěn),這種觀點也已進入指南。但早期SAP患者胃腸道功能廣泛受累,腸動力很差,EN實行存在困難。故治療的重點是努力調(diào)整患者的內(nèi)環(huán)境,包括改善微循環(huán)狀態(tài)、提高氧供、抗感染,以及糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等,同時積極建立空腸營養(yǎng)通道，逐步增加營養(yǎng)供應(yīng)及調(diào)整營養(yǎng)種類，關(guān)注機體合成與分解平衡。值得注意的是，在應(yīng)激高峰期間,患者受內(nèi)分泌等因素的影響處于高分解狀態(tài),即使給予營養(yǎng)支持也不易促進合成代謝。 在病程的前2周內(nèi),從“代謝支持”角度,應(yīng)該采取“低熱量供給”的原則。所供熱量不宜太多,1500 kcal/d 較為合適,否則容易增加肝臟負擔(dān),導(dǎo)致肝功能受損。由于SAP很容易損害胰腺的內(nèi)分泌功能,患者普遍會有高糖血癥表現(xiàn),需給予嚴格的血糖控制。近幾年國內(nèi)外學(xué)者對應(yīng)激后的胰島素抵抗(insulin resistance)作了大量研究,發(fā)現(xiàn)持續(xù)高血糖可使各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高。對于SAP患者,嚴格控制高糖血癥就顯得極為重要。腸外營養(yǎng)（PN）的實施使胃腸道得到了充分的休息,胰腺的外分泌也大為減少,對控制病情是有積極意義的。但同時會出現(xiàn)另一方面的問題,即長期禁食所導(dǎo)致的腸屏障功能障礙。大量實驗及臨床研究提示,由于腸道缺少了食物的刺激,又不能直接從食物中獲得營養(yǎng),腸黏膜隨之發(fā)生萎縮,腸屏障功能也發(fā)生障礙。后者的嚴重后果是可以導(dǎo)致細菌及內(nèi)毒素移位,引發(fā)毒血癥或腸源性感染。臨床研究已證實,在SAP繼發(fā)感染的膿液細菌培養(yǎng)中,幾乎都是腸道來源的革蘭陰性菌。對于這一問題,大量的研究證實補充谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有防止腸黏膜萎縮、保護腸屏障功能的良好作用。SAP患者采用EN的時機取決于腸道的功能狀態(tài),個體差異很大。最常用的EN途徑是鼻腸管,強調(diào)導(dǎo)管前端必須到達屈氏韌帶以下10 cm的空腸。否則輸入的EN制劑可能返流至十二指腸而刺激胰液分泌,使病情出現(xiàn)反復(fù)。為使患者對EN耐受,應(yīng)選擇易于消化的含多肽的EN制劑,必要時要降低輸入濃度(12%),減少總輸入量(500~1000 ml/d)。保護腸屏障功能,只需輸入EN總量的10%~20%就能發(fā)揮作用。其他的EN途徑還有內(nèi)鏡輔助下的空腸置管(PEJ)及術(shù)中的空腸造口管,都可酌情考慮采用。 SAP患者的預(yù)后是綜合治療的體現(xiàn),恰當、及時地外科處理所起作用是不容置疑的,但正確的營養(yǎng)支持也是治療中的一個不可忽視的重要環(huán)節(jié)。（部分觀點來自互聯(lián)網(wǎng)）2013年01月19日6456
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余海波主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。疾病簡介急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是比較常見的一種急腹癥，其發(fā)病率占急腹癥的第3～5位。其中80%以上的病人病情較輕，即急性水腫性胰腺炎，可經(jīng)非手術(shù)治愈，基本上是一種內(nèi)科病。10%左右的病人屬于重癥胰腺炎，即急性出血性壞死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotic pancreatitis，AHNP)，胰腺的炎癥已非可逆性或自限性，常須手術(shù)治療，應(yīng)視為外科病。由于對急性胰腺炎的認識較前深入，診斷技術(shù)和治療方法更有了較大的發(fā)展，已成為外科醫(yī)生很感興趣的問題，同時因病死率仍居高不下，達30%～60%，且易發(fā)生各種嚴重合并癥，對外科醫(yī)生也是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。許多報道指出，該病有逐年增加的趨勢，與膽道疾病發(fā)病率增加、臨床醫(yī)師的認識有所提高等因素有關(guān)。急性胰腺炎的發(fā)病女性多于男性，男女之比為1∶1.7?？梢娪诟鞣N年齡，但以20～50歲者多見。然而，發(fā)病年齡與病因也有些關(guān)系，如蛔蟲引起的胰腺炎以兒童多見，隨著人類壽命的延長，膽石病的發(fā)病率增加，其發(fā)病年齡也將會有所提高。疾病分類急性胰腺炎的病理變化一般分為兩型。（一）急性水腫型大體上見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)檢查見間質(zhì)水腫、充血和炎癥細胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。（二）急性壞死型大體上表現(xiàn)為紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及胰腺周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。病程較長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。顯微鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)消失。壞死灶周圍有炎性細胞浸潤包繞。常見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有化學(xué)性腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)細菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時可出現(xiàn)肺水腫、肺出血和肺透明膜形成，也可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內(nèi)凝血等病理變化。發(fā)病原因急性胰腺炎的病因甚多。常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。（一）膽石癥與膽道疾病膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石癥最為常見。急性胰腺炎與膽石關(guān)系密切，由于在解剖上大約70%～80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石嵌頓在壺腹部，將會導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎，即“共同通道學(xué)說”。目前除“共同通道”外，尚有其他機制，可歸納為：①梗阻：由于上述的各種原因?qū)е聣馗共开M窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力（正常胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓），造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；（X）Oddi括約肌功能不全：膽石等移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎癥時細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。（二）大量飲酒和暴飲暴食大量飲酒引起急性胰腺炎的機制：①乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加；③長期酒癖者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。（三）胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。胰腺分裂癥，系胰腺胚胎發(fā)育異常時，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。（四）手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。（五）內(nèi)分泌與代謝障礙任何引起高鈣血癥的原因，如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等，均可引起胰管鈣化、管內(nèi)結(jié)石導(dǎo)致胰液引流不暢，甚至胰管破裂，高血鈣還可刺激，胰液分泌增加和促進胰蛋白酶原激活。任何原因的高血脂，如家族性高脂血癥，因胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著或來自胰外脂肪栓塞并發(fā)胰腺炎。妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥也偶可發(fā)生急性胰腺炎；妊娠時胰腺炎多發(fā)生在中晚期，但90%合并膽石癥。（六）感染急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病者多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退，如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染等。常可伴有特異性抗體濃度升高。沙門菌或鏈球菌敗血癥時可出現(xiàn)胰腺炎。（七）藥物已知應(yīng)用某些藥物如噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量不一定相關(guān)。（ 八）其它少見因素有十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、血管性疾病及遺傳因素等。盡管胰腺炎病因很多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有5%～25%的急性胰腺炎病因不明，稱之為特發(fā)性胰腺炎。發(fā)病機制急性胰腺炎的發(fā)病機制尚未完全闡明。已有共識的是上述各種病因，雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等；另一種是以前體或酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。在正常情況下，合成的胰酶絕大部分是無活性的酶原，酶原顆粒與細胞質(zhì)是隔離的，胰腺腺泡的胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)，滅活少量的有生物活性或提前激活的酶。這是胰腺避免自身消化的生理性防御屏障。正常情況下，當胰液進入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種胰消化酶原被激活為有生物活性的消化酶，對食物進行消化。與自身消化理論相關(guān)的機制：①各種病因?qū)е缕湎倥輧?nèi)酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)；②胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加，使活性胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。兩者在急性胰腺炎發(fā)病中可能為序貫作用。一旦各種消化酶原激活后，其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、激肽釋放酶或胰舒血管素、彈性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶Az在小量膽酸參與下分解細胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，其細胞毒作用引起胰實質(zhì)凝固性壞死、脂肪組織壞死及溶血。激肽釋放酶可使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加，引起水腫和休克。彈性蛋白酶可溶解血管彈性纖維引起出血和血栓形成。脂肪酶參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺實質(zhì)及鄰近組織的病變，細胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環(huán)。近年的研究揭示急性胰腺炎時，胰腺組織的損傷過程中產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白細胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用，這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如一氧化氮（No）、血栓素（TXAz）等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無誘因可查。其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時。癥狀1．腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛3～5天即緩解。壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長，由于滲液擴散，可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。腹痛的機制主要是：①胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢；②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹；④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。2．惡心、嘔吐及腹脹多在起病后出現(xiàn)，有時頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。3．發(fā)熱多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細胞升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。4．低血壓或休克重癥胰腺炎常發(fā)生?；颊邿┰瓴话病⑵つw蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。主要原因為有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴張，并發(fā)消化道出血。5．水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥（<2retool/L），部分伴血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。體征1．輕癥急性胰腺炎患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。2．重癥急性胰腺炎患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Gre曠Turnet征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疽。后期出現(xiàn)黃疽應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由于肝細胞損害所致?；颊咭虻脱}引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。診斷鑒別根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，?？勺鞒鲈\斷。輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標準，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。由于重癥胰腺炎病程發(fā)展險惡且復(fù)雜，國內(nèi)外提出多種評分系統(tǒng)用于病情嚴重性及預(yù)后的預(yù)測，其中關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時內(nèi)密切監(jiān)測病情和實驗室檢查的變化，綜合評判。區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同。有以下表現(xiàn)應(yīng)當按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；②體征：腹肌強直、腹膜刺激征，Grey_Turner征或Cullen征；③實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖>11．2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：（一）消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，x線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。（二）膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及x線膽道造影可明確診斷。（三）急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部x線可見液氣平面。（四）心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。疾病治療大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎，經(jīng)3～5天積極治療多可治愈。治療措施：①禁食；②胃腸減壓：必要時置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓，適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴重者；③靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；④止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要；然而，我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，故臨床上習(xí)慣應(yīng)用；如疑合并感染，則必須使用；⑥抑酸治療：臨床習(xí)慣應(yīng)用Hz受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，認為可通過抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。重癥胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療，除上述治療措施還應(yīng)：內(nèi)科治療1．監(jiān)護如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）。針對器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。2．維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量應(yīng)積極補充液體及電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂等離子），維持有效血容量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。3．營養(yǎng)支持重癥胰腺炎患者尤為重要。早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；如無腸梗阻，應(yīng)盡早進行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。營養(yǎng)支持可增強腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細菌移位引起胰腺壞死合并感染。谷氨酰胺制劑有保護腸道黏膜屏障作用，可加用。4．抗菌藥物重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用?？股剡x用應(yīng)考慮：對腸道移位細菌（大腸埃希菌、假單胞菌、金黃色葡萄球菌等）敏感，且對胰腺有較好滲透性的抗生素。以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。病程后期應(yīng)密切注意真菌感染，必要時行經(jīng)驗性抗真菌治療，并進行血液及體液標本真菌培養(yǎng)。5．減少胰液分泌生長抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。雖療效尚未最后確定，但目前國內(nèi)學(xué)者多推薦盡早使用。生長抑素（somatostatin）劑量為250/~g/h；生長抑素的類似物奧曲肽為25～50”g/h，持續(xù)靜脈滴注，療程3～7天。6．抑制胰酶活性僅用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實。抑肽酶（aprotinin）可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素?0萬～50萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注；加貝酯（FoY，gabexate）可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，根據(jù)病情，開始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖鹽水，以2．5mg/（kg·h）速度靜滴。2～3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。行ddi括約肌切開術(shù)及（或）放置鼻膽管引流。中醫(yī)中藥胰屬于脾，與胃相表里，有津管與膽、腸連通。中醫(yī)認為引發(fā)胰腺炎的主要原因為：過食生冷、油膩肥甘、醇酒厚味，致使脾胃損傷；或情志不舒，肝郁氣滯，加之膽胰石積、蛔蟲竄擾、阻滯津管，致使肝膽郁滯，橫逆脾胃；或因熱邪、熱毒、濕熱等多邪侵襲，致使中下焦臟腑功能紊亂，最終引發(fā)胰腺炎。防止胃氣上逆、腑氣不降、肝氣郁結(jié)，繼而惡心嘔吐、腹脹便秘等癥狀可除；強力防止熱邪入里、實熱內(nèi)盛、氣滯血瘀，從而瘀凝得以疏通，氣血得以益補。外科治療1．腹腔灌洗通過腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等，減少這些物質(zhì)進入血循環(huán)后對全身臟器損害。2．手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證有：①胰腺壞死合并感染：在嚴密監(jiān)測下考慮手術(shù)治療，行壞死組織清除及引流術(shù)。②胰腺膿腫：可選擇手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流。③胰腺假性囊腫：視情況選擇手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡治療。④膽道梗阻或感染：無條件進行EST時予手術(shù)解除梗阻。⑤診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)。疾病預(yù)后急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。輕癥常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。重癥病情兇險，預(yù)后差，病死率在20%～40%。經(jīng)積極搶救幸免于死者，多遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住Ｓ绊戭A(yù)后的因素包括：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。疾病預(yù)防積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。并發(fā)癥局部并發(fā)癥①胰腺膿腫：重癥胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。此時高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀；②假性囊腫：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。全身并發(fā)癥重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭（MoF）：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，突然發(fā)作、進行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解；②急性腎衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭與心律失常：心包積液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；⑤胰性腦?。罕憩F(xiàn)為精神異常（幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等；⑥敗血癥及真菌感染：早期以革蘭陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常與胰腺膿腫同時存在；嚴重病例機體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染；⑦高血糖：多為暫時性；⑧慢性胰腺炎：少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。疾病檢查（一）白細胞計數(shù)多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。（二）血、尿淀粉酶測定血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡?。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～14小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。（三）血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在起病后24～72小時開始上升，持續(xù)7～10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。（四）C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高。（五）生化檢查暫時性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后4～7天恢復(fù)正常。血清AsT、LDH可增加。暫時性低鈣血癥（<2mmol/L）常見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重程度平行，若血鈣低于1．5mmol/L以下提示預(yù)后不良。急性胰腺炎時可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，這種情況可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。（六）影像學(xué)檢查1．腹部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等。“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示存在腹水。可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。2．腹部B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。3．CT顯像CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；重癥可見胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下穿刺。2012年09月22日30654
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王玉柱主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 【中國普通外科雜志 2011,20（3）】 隨著人們對SAP認識和研究的深入，治療方案也幾經(jīng)變遷?，F(xiàn)階段則以“個體化治療方案”為主[3]，“個體化治療”指在基本治療的基礎(chǔ)上根據(jù)SAP的不同病因、不同病期、感染與否，是否合并其他臟器疾病等情況而采取的不同治療措施。既要重視早期恰當?shù)姆鞘中g(shù)治療，也要合理地把握手術(shù)指征、選擇手術(shù)時機及手術(shù)方法，做到針對不同病例的“個體化治療”。3.1 非手術(shù)治療非手術(shù)治療應(yīng)適用于所有患者，不僅能緩解癥狀、治療疾病，也可為手術(shù)患者創(chuàng)造條件。通過本組研究，我們認為非手術(shù)治療中要注意以下幾點：⑴常規(guī)禁食水、胃腸減壓，阻斷胰酶機制，減輕患者嘔吐、腹脹癥狀。應(yīng)用生長抑素進一步抑制胰液分泌，讓胰腺得以充分靜息，扼制胰腺炎的發(fā)展；⑵ 盡早液體復(fù)蘇、水化機體，促進排泄。根據(jù)患者不同情況，合理補充晶、膠體及電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；⑶內(nèi)、外源性繼發(fā)感染是SAP重癥化因素之一。結(jié)合血象及臨床感染癥狀等，合理使用廣譜抗生素，必要時經(jīng)驗性抗真菌治療，預(yù)防胰腺的繼發(fā)感染；⑷急性胰腺炎早期即存在胰腺血液循環(huán)障礙，胰腺供血不足是胰腺炎發(fā)病因素之一。我們常采用丹參、低分子右旋糖苷或前列腺素E1等血管活性藥物來改善胰腺血流，保護胰腺組織活力，降低胰腺炎的嚴重程度及病死率；⑸早期給予全腸外營養(yǎng)，隨著腸功能的恢復(fù)，可逐漸過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過放置鼻空腸管或術(shù)中放置空腸造瘺管解決，補充營養(yǎng)同時還可以減少腸道菌群移位的風(fēng)險；⑹根據(jù)患者合并癥情況，可選擇性應(yīng)用CRRT，不僅可以降低體內(nèi)炎性介質(zhì)，還能改善腎功，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；⑺ 針對患者不同的并發(fā)癥情況，針對性治療。如控制血糖，止痛藥物的應(yīng)用，補鈣、降血脂等；⑻對于膽源性胰腺炎，在非手術(shù)治療的同時應(yīng)嚴密監(jiān)測病情的變化。如在治療過程中出現(xiàn)癥狀加重，或伴有急性梗阻性化膿性膽管炎癥, 立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療, 去除膽道梗阻, 充分引流膽汁胰液。3.2 手術(shù)指征和時機外科手術(shù)是基于非手術(shù)治療基礎(chǔ)上的，目前國內(nèi)外對于SAP的治療總趨勢是先進行非手術(shù)治療，然后根據(jù)病情及治療反應(yīng)等情況來決定是否手術(shù)及手術(shù)時機和方法等，必要時及時手術(shù)治療[4]。根據(jù)手術(shù)時機不同，可分為三種情況：⑴ 急性期手術(shù)：診斷明確或者原因不明的急腹癥病人，如合并化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、梗阻型結(jié)石嵌頓性重癥急性膽源性胰腺炎者均需及早手術(shù),以解除病灶及膽道梗阻,胰周引流。⑵ 延期手術(shù)：手術(shù)一般在第3～4周進行，因為到3周后壞死組織和正常組織的界限已經(jīng)分清，且患者已經(jīng)進入感染期，如合并胰腺壞死膿腫、胰周出血、腸瘺、膿液局限包裹等情況，無法單純應(yīng)用抗生素之類的控制感染，且病情有加重趨勢，需及時清創(chuàng)引流，減少毒素吸收。⑶晚期手術(shù)：非手術(shù)治療后，如胰腺假性囊腫無法自行吸收，壓迫腸道，可行單純內(nèi)引流手術(shù)。手術(shù)治療總原則是宜小不宜大，置管保證能充分引流。通過臨床實踐我們體會如下：把握手術(shù)時機，盡量避免多次手術(shù)；置管引流時要注意引流管與腸管的位置關(guān)系，盡量避免壓迫腸管，以防術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥；術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗，保證“入出”路通暢，雙套管引流效果更佳；放置引流管時間較長時，更換引流管可降低腸瘺的發(fā)生率。 總之，在臨床實際工作中無論采用非手術(shù)治療或適時手術(shù)治療，我們都要遵循個體化原則，根據(jù)患者具體病情而采取不同診療方式，才能提高患者治愈率,降低病死率。2012年08月02日6105
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 1.非手術(shù)治療：根據(jù)胰腺炎的分型、分期、和病因選擇治療方法。 (1)、禁食、胃腸減壓：可防止嘔吐，減輕腹脹，增加回心血量; (2)、補液、防治休克：靜脈輸液，補充電介質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善為循環(huán); (3)、陣痛、解痙：診斷明確后使用; (4)、抑制胰腺分泌：使用抑酸和抑胰酶制劑; (5)、營養(yǎng)支持：禁食期靠全腸外營養(yǎng); (6)、抗生素應(yīng)用：對重癥胰腺炎，靜脈使用廣譜抗生素。 2.手術(shù)治療：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。膽源性胰腺炎應(yīng)積極治療原發(fā)病。 此外，.胰腺炎的預(yù)防與調(diào)養(yǎng)主要環(huán)節(jié)就在于注意飲食。 不能酗酒，飲酒要適量。不能吃得太飽，不能吃得太油膩，特別在晚上更要注意。已有慢性胰腺炎的人，當然更不能這樣。而且，即使在平時也要少食多餐。每天吃4-6頓，每餐的量減少，戒油膩，戒煙酒。 那么，已經(jīng)發(fā)作了怎么辦?急性發(fā)作時，當然應(yīng)該馬上看急診。根據(jù)醫(yī)生囑咐，一般都應(yīng)禁食，不要吃東西。病情控制后，再逐步恢復(fù)飲食。一般先開始吃些米湯、沒有油的菜湯和一些水果汁、藕粉之類。吃了以后，沒有什么問題發(fā)生，再吃些粥、豆腐、沒有油的菜泥。 通常急性發(fā)作以后，總要有兩個星期到一個月的時間禁止吃油膩的食品，蛋白質(zhì)的量也要有所控制，不能太多，例如一天最多吃一個雞蛋，還要把蛋黃去掉。然后，再逐步恢復(fù)正常飲食。 即使恢復(fù)正常飲食，也要以吃低脂的食品為主，例如豆制品、魚，蝦、蛋以及一些瘦肉。最好終身戒煙和酒，防止再度發(fā)作。原有慢性胰腺炎和膽囊炎的人也要這樣，忌動物油、忌油炸食品。2011年04月11日9097
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