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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 肌張力障礙是一種運動障礙，其特征是持續(xù)性或間歇性肌肉收縮引起的異常運動和（或）姿勢，常重復出現(xiàn)。肌張力障礙性運動一般為模式化的扭曲動作，可以呈震顫樣。肌張力障礙常因隨意動作誘發(fā)或加重，伴有肌肉興奮的泛化。其中肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)（SD）是嚴重而罕見的運動障礙急癥，病死率約10%。早期識別至關(guān)重要。肌張力障礙危象在遺傳性、特發(fā)性和獲得性肌張力障礙中均可出現(xiàn)。需要緊急評估，并根據(jù)患者的臨床特點和并發(fā)癥進行干預。今天一起學習一下SD的診治。SD的定義SD又被稱為肌張力障礙風暴或肌張力障礙危象，是一種以重度全身或局灶型運動增多為特征，并且因其危及生命的并發(fā)癥而需要急診入院處理的運動障礙急癥。臨床特征包括快速惡化的全身型肌張力障礙，嚴重的軀干扭曲或姿勢異常，伴發(fā)熱、大汗、心動過速、呼吸急促、橫紋肌溶解等，可進展為延髓功能障礙和呼吸衰竭。SD的病因獲得性肌張力障礙是導致SD的最常見病因，其中腦性癱瘓是導致兒童SD最主要原因。其他較常見的病因有泛酸激酶相關(guān)性神經(jīng)變性疾?。≒KAN）、肝豆狀核變性、線粒體疾?。ㄈ鏛eigh綜合征）、神經(jīng)棘紅細胞增多癥、戊二酸尿癥1型等神經(jīng)遺傳性或退行性疾病，以TOR1A基因突變?yōu)榇淼腜GD，以及ARX和GNAO1基因突變相關(guān)的癲性腦病。多種形式的原發(fā)或獲得性運動障礙疾病都有可能進展至SD，需結(jié)合病史和臨床特征進行代謝、遺傳學、電生理和影像學檢查，積極尋找潛在病因。SD的誘因多數(shù)患者存在誘因，包括感染、藥物中斷或快速減量、DBS設(shè)備故障或電池電量耗竭；其他誘因包括頭部創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、全身麻醉、代謝紊亂、疼痛、胃食管反流病、便秘和青春期相關(guān)的腦性癱瘓惡化。也有報道肝豆狀核變性患者服用青霉胺早期出現(xiàn)肌張力障礙危象。SD的臨床表現(xiàn)肌張力障礙的核心特征是不自主的持續(xù)性或間歇性肌肉收縮，導致重復的扭轉(zhuǎn)運動或不正常姿勢，或者兩者兼而有之。SD在此基礎(chǔ)上表現(xiàn)為嚴重的全身或局灶型肌張力障礙頻繁發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作。依據(jù)癥狀特點可分為時相型和強直型兩種臨床表型，時相型相對常見（約占2/3），且女性患者居多，突出表現(xiàn)為重復發(fā)作的快速肌肉收縮；而強直型在男性獲得性肌張力障礙患者中更常見，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的肌肉收縮和異常姿勢，預后較前者更差。所有SD患者都會出現(xiàn)以下一種或多種嚴重并發(fā)癥：高熱、虛脫、疼痛、代謝紊亂、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、吞咽困難、呼吸通氣功能障礙甚至呼吸衰竭。SD的評估按肌張力障礙的嚴重程度分為5個階段（表1），第2、3階段稱為肌張力障礙危象前狀態(tài)，此時患者肌張力障礙癥狀、體征雖較基線水平明顯加重，實驗室指標異常，但危及生命的嚴重并發(fā)癥并未全面出現(xiàn)，經(jīng)及時處理可控制病情的進一步惡化，若處置不當則會進行性加重至SD。第4、5階段為患者出現(xiàn)SD，急需針對性的SD管理。應重點關(guān)注有結(jié)構(gòu)性腦損傷病史、神經(jīng)遺傳代謝性疾病或正處于環(huán)境應激因素影響下的高SD風險患者，尤其是兒童和青少年。表1肌張力障礙嚴重程度處置方案（可點擊查看大圖）SD的鑒別診斷SD診斷應注意與其他可以出現(xiàn)運動增多性運動障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、嚴重代謝紊亂的急癥相鑒別（表2），主要包括癲持續(xù)狀態(tài)（SE）、抗精神病藥物惡性綜合征（NMS）、5-羥色胺綜合征（SS）、惡性高熱（MH）、陣發(fā)性交感神經(jīng)活動過度綜合征（PSH）、急性肌張力障礙和巴氯芬戒斷綜合征。SE是具有潛在致死性的嚴重神經(jīng)科急癥，指每次驚厥性癲發(fā)作持續(xù)>5min，或發(fā)作>2次，發(fā)作間期意識未能完全恢復，與SD運動癥狀的區(qū)別是SE通常不伴有震顫，且起病初期即有不同程度的意識障礙，腦電圖檢查可見樣放電。NMS、SS是少見的抗精神病相關(guān)藥物不良反應。MH是一種罕見的遺傳性高代謝性疾病，其特征是骨骼肌的肌漿網(wǎng)膜鈣離子異常釋放，通常是由于揮發(fā)性吸入全身藥或去極化肌松藥琥珀酰膽堿所誘發(fā)。NMS、SS和MH常合并自主神經(jīng)功能障礙、高熱和肌酸激酶異常升高，但肌張力障礙在表現(xiàn)出的運動癥狀中并不常見，而且在疾病初期就可出現(xiàn)意識狀態(tài)受損，而SD患者的意識水平大多是正常的。PSH又稱陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙，是指嚴重獲得性腦損傷患者出現(xiàn)的陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮和運動癥狀，其特征如心率、血壓和體溫的間歇性加快和增高，以及大汗、煩躁和肌張力障礙導致的姿勢異常。急性肌張力障礙主要發(fā)生在服用抗精神劑、多巴胺受體阻滯劑或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑之后，其肌張力障礙局限于頭部和頸部居多。巴氯芬戒斷綜合征是指巴氯芬治療過程中急性停藥后出現(xiàn)的撤藥癥狀和體征，主要表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)的反彈，可伴隨幻覺、意識紊亂、癲發(fā)作和體溫升高，可能是致命性的。部分SD患者可以復合多種運動障礙癥狀，加臨床識別的難度。其他需要考慮到的疾病還有膿毒血癥、低鈣血癥、甲狀腺危象、毒物接觸（如士的寧）、戒斷反應（如阿片類藥物）、破傷風、狂犬病、腦炎（感染性、副腫瘤性或自身免疫性）、腦膜炎、某些代謝性肌病、遲發(fā)性肌張力障礙、僵人譜系疾病、過度驚嚇反應癥、帕金森病-高熱綜合征以及惡性緊張癥。表2SD的主要鑒別診斷（可點擊查看大圖）SD的治療（一）尋找誘因并給予相應處理如治療感染、恢復以往用藥、排除設(shè)備故障或更換脈沖發(fā)生器等。（二）支持性治療包括氣道保護、鎮(zhèn)靜和疼痛控制等。靜脈注射咪達唑侖的起效快、半衰期短，是支持性治療的首選藥物，但應用時需注意藥物對呼吸、心率的抑制作用。其他常用的藥物還包括丙泊酚、巴比妥類藥物和非去極化肌松藥如泮庫溴銨等。（三）控制肌張力障礙癥狀單獨或聯(lián)合應用口服抗膽堿能藥物、苯二氮?類藥物、巴氯芬等。如有條件，也可以采用鞘內(nèi)注射巴氯芬治療。（四）手術(shù)治療若患者對上述治療效果欠佳，應及時進行腦深部電刺激（DBS）的手術(shù)評估。部分診斷明確的遺傳性肌張力障礙，如DYT1肌張力障礙，DBS可能可以改善其肌張力障礙危象，但此時手術(shù)具有更大的挑戰(zhàn)性。參考文獻：[1]王玉,金平,朱玉龍,孫丹丹,艾文龍,付曉明,葉群榮,李凱,王訓.肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)的診療進展[J].中國臨床神經(jīng)科學,2021,29（01）:59-66.[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會功能神經(jīng)外科學組,中國神經(jīng)科學學會神經(jīng)毒素分會,等.肌張力障礙治療中國專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53（11）:868-874.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200531-00404.[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組.肌張力障礙診斷中國專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53（1）:8-12.[4]郭虎.肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)診療進展[J].中華實用兒科臨床雜志,2021,36(15):1198-1200.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200320-00461.[5]?代麗芳,丁昌紅,方方,等.兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療進展[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(12):951-954.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20190415-00321.?[6]?張峰,陳福建,羅瓊.兒童肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)2例[J].中華實用兒科臨床雜志,2018,33(12):947-948.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.12.019.?[7]ItalianSocietyofNeurology.Diagnosticandtherapeuticrecommendationsinadultdystonia:ajointdocumentbytheItalianSocietyofNeurology,theItalianAcademyfortheStudyofParkinson'sDiseaseandMovementDisorders,andtheItalianNetworkonBotulinumToxin.NeurolSci.2022Oct3.04月26日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 oculogyriccrisis，OGC眼動危象（又稱眼科危機或眼科危象）是最常見的眼肌張力障礙反應，眼動危象被定義為眼球痙攣性運動到固定位置，通常是向上，它包括眼瞼痙攣、眶周抽搐和長時間凝視。這些發(fā)作通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時不等。同時，眨眼次數(shù)經(jīng)常增加。臨床表現(xiàn)可能有所不同，從作為孤立癥狀的非常短暫和微妙的眼睛偏差到更嚴重甚至疼痛的形式，伴有頸部張力障礙/頸部屈曲、下頜張開、眼瞼痙攣、舌頭突出和自主神經(jīng)癥狀，例如出汗、瞳孔擴張、血壓升高和心率。這些疾病的病因主要是影響眼外肌的黑質(zhì)紋狀體通路（主要是多巴胺代謝）的代謝、解剖或功能破壞。OGC臨床容易診斷為抽動癥與眼球震顫。OGC約占肌張力障礙反應的5%。危機的發(fā)作可能是陣發(fā)性的或斷斷續(xù)續(xù)的，持續(xù)幾個小時。最初的癥狀包括煩躁、激動、不適或目光固定，隨后是雙眼最大持續(xù)向上偏差。眼睛也可能會聚、向上和橫向偏離或向下偏離。最常報告的相關(guān)癥狀是頸部向后和側(cè)向彎曲、嘴巴張大、舌頭突出和眼部疼痛。通常持續(xù)幾分鐘，但也可以從幾秒到幾小時不等。偶見之后會出現(xiàn)一波疲憊感。發(fā)作期間注意到的其他特征包括眨眼、流淚、瞳孔擴張、流口水、面部潮紅、眩暈、焦慮和激動。一、臨床表現(xiàn)眼動危象(OGC)是錐體外系反應肌張力障礙運動障礙的一種形式，其特征是眼球陣發(fā)性、共軛性和典型的向上偏斜，這種情況持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時。OGC的發(fā)病通常是急性的，但有時也可能在突發(fā)事件發(fā)生幾周或幾個月后發(fā)生。此外，患者可能會出現(xiàn)一些肌張力障礙或運動障礙：眨眼次數(shù)增加、頸部肌張力障礙、舌頭突出、眼瞼痙攣、舞蹈病和自主神經(jīng)癥狀：出汗、血壓升高、心動過速、瞳孔擴張、面部潮紅、流涎和排尿困難。有些患者伴有精神癥狀：焦慮、幻視或幻覺、幻聽、強迫性奔跑、緊張性現(xiàn)象、短暫性妄想或強迫觀念也可能伴隨OGC經(jīng)歷。當眼部肌肉痙攣時，有時在癲癇發(fā)作時，就會發(fā)生眼科危象?；颊邿o法控制自己的眼睛或聚焦視力。在這些發(fā)作期間，患者也可能無法閉上嘴。他們的舌頭可能會伸出，頸部活動可能會受到限制。視頻1：一名10歲女孩眼球陣發(fā)性、不自主、持續(xù)上翻，提示存在眼科危機。此外，在這些發(fā)作期間，她還出現(xiàn)V形上唇、張嘴、舌頭突出和頸部后縮等癥狀。意識得以保留，并且在發(fā)作期間她仍然保持反應。這名患有嬰兒期肌張力低下和運動遲緩的10歲女孩，有6年的陣發(fā)性不自主向上凝視史，但意識仍保留（視頻1）。這些癥狀每天發(fā)生多次，并在疲勞或發(fā)燒時加重。3歲時，她有5次禁食引起的低血糖癲癇發(fā)作史。她患有運動遲緩和肢體肌張力障礙。她的弟弟也受到同樣的影響。多巴胺脫羧酶基因外顯子5(c.475G>Ap.Ala159Thr)的致病性純合變異證實了氨基酸脫羧酶缺陷的診斷。左旋多巴、吡哆醇、亞葉酸和苯海索治療產(chǎn)生了臨床獲益。其他伴有反復眼科危象的早發(fā)性神經(jīng)遞質(zhì)疾病包括墨蝶呤還原酶缺乏癥、酪氨酸羥化酶缺乏癥和多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白缺陷。視頻2：一名20歲男性因反復出現(xiàn)不自主、肌張力障礙性眼球上斜而被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科門診。他在就診前4年報告出現(xiàn)癥狀。由于精神疾病，他使用喹硫平。當他第一次經(jīng)歷這些發(fā)作時，劑量非常高，每天1,600毫克。過去4年里，他每天服用不同劑量的喹硫平，從200毫克到1,600毫克不等。阿立哌唑也被短期使用。無論抗精神病藥劑量如何，他的眼睛都會出現(xiàn)癥狀，但隨著劑量的增加，癥狀會更加頻繁。在就診時，他每天服用喹硫平200毫克和阿塞那平10毫克，當時他每月大約發(fā)作10次。不自主運動影響了他的眼睛，并且發(fā)作，通常發(fā)生在下午或疲倦時。睡眠或休息可以緩解不適。他描述了痛苦的眼球運動，其中眼睛被迫向上，有時頸部同時被迫向后。每次發(fā)生的發(fā)作描述都非常相似，并且被認為與抗精神病藥物有關(guān)?；颊邿o法自主控制發(fā)作。他帶來了其中一集的一段視頻來進行咨詢。該視頻顯示了眼部危機，伴有被迫向上凝視和眨眼次數(shù)增多視頻2的患者減少喹硫平的每日劑量后，該患者的不自主眼球運動次數(shù)減少了。由于潛在的精神疾病，不建議停止用藥。二、OGC病因仔細詢問患者病史和體格檢查應排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應、帕里諾綜合征和其他類型運動障礙的可能性。眼科危象也可能繼發(fā)于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如影響多巴胺產(chǎn)生的疾病，如神經(jīng)遞質(zhì)疾病，或影響腦干某些部位的疾病，如多發(fā)性硬化癥和腦炎。仔細詢問病史和體格檢查應排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應、帕里諾綜合征和其他類型運動障礙的可能性。OGC可見于不同類型的運動障礙，例如伸舌、咂嘴、眼瞼痙攣、舞蹈手足徐動癥、前頸和后頸。各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC相關(guān)，例如帕金森病、家族性帕金森癡呆綜合征、多巴反應性肌張力障礙、伴有基底節(jié)鈣化的帕金森?。ǚê諣柌。?、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、共濟失調(diào)毛細血管擴張癥、威爾遜病和急性皰疹性腦干腦炎。各種遺傳、神經(jīng)代謝紊亂也在OGC的病因?qū)W中發(fā)揮著一定作用。遺傳性多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白缺乏綜合征，由于新的純合SLC6A3基因突變，會出現(xiàn)口舌運動障礙和OGC。GLUT1缺乏綜合征是由染色體1p35-31.3上的SLC2A1基因突變引起的，通常表現(xiàn)為智力低下、癲癇、陣發(fā)性運動誘發(fā)的運動障礙，OGC可能是大多數(shù)患者的疾病早期征兆。腦多巴胺-5-羥色胺囊泡轉(zhuǎn)運疾病是由于單胺轉(zhuǎn)運蛋白基因SLC18A2(p.Pro237His)的新突變引起的，會導致肌張力低下、運動遲緩、癲癇、自主神經(jīng)功能障礙和OGC。丙酮酰四氫蝶呤合酶缺乏癥會導致高苯丙氨酸血癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺和血清素消耗，通常表現(xiàn)為肌張力低下、癲癇發(fā)作、OGC和發(fā)育遲緩。PLA2G6相關(guān)神經(jīng)變性(PLAN)是由于PLA2G6純合突變而發(fā)生的，是OGC的罕見原因。一些神經(jīng)退行性疾病也被發(fā)現(xiàn)與OGC的發(fā)生有關(guān)，Rett綜合征是一種女性進行性神經(jīng)退行性疾病，可導致步態(tài)障礙、磨牙癥、OGC、帕金森癥和肌張力障礙。一些腦部病變也與OGC相關(guān)，例如導水管周圍和中腦被蓋、腦干、黑質(zhì)或黑質(zhì)的病變以及后第三腦室區(qū)域的囊性膠質(zhì)瘤。OGC機制：?多數(shù)與OGC相關(guān)的遺傳性和散發(fā)性運動障礙也與神經(jīng)化學物質(zhì)（例如AADC等）或多巴胺合成的解剖學破壞（例如通過腦炎后帕?森病中的病變或神經(jīng)膠質(zhì)增?）直接相關(guān)。威爾遜病或佩?綜合征，通常表現(xiàn)為帕?森病和/或肌張?障礙癥狀。因此，多巴胺能神經(jīng)傳遞似乎是OGC的病理?理中?。?考慮到肌張?障礙反應也稱為“眼外肌肌張?障礙”，?們經(jīng)常提出OGC與其他急性藥物引起的肌張?障礙?樣，可能是多巴胺能和膽堿能輸?之間不平衡的結(jié)果紋狀體內(nèi)。事實上，已知紋狀體多巴胺能輸?可以抑制膽堿能張?。多巴胺能功能減退，特別是與膽堿能中間神經(jīng)元的紋狀體多巴胺D2受體相關(guān)，可能導致紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)傳遞的相對增加和中型多棘神經(jīng)元興奮特性的改變，導致肌張?障礙癥狀，包括OGC。臨床知識也?持這?假設(shè)，因為抗膽堿能藥物通常會改善OGC。然?，多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡可能并不是所有OGC病例的唯?病理?理學解釋。例如，與其他遲發(fā)性肌張?障礙綜合征?樣，遲發(fā)性O(shè)GC的病理?理學可能有所不同且更加復雜。由于慢性多巴胺受體阻斷、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性以及紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙以及最近提出的適應不良突觸可塑性假說，導致紋狀體多巴胺受體過敏。存在遲發(fā)性不?主運動。然?，可靠的實驗數(shù)據(jù)，包括?前還缺乏?持?類任?假設(shè)的OGC動物模型。此外，尚不清楚遲發(fā)性O(shè)GC是否與其他遲發(fā)性綜合征（例如遲發(fā)性肌張?障礙）具有相似的病理?理學特性。同樣，OGC的病理?理學與藥物相關(guān)，但與多巴胺能功能沒有直接關(guān)系，例如SSRIs，也仍不清楚。已經(jīng)提出了?種假設(shè)，包括過度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能以及改變膽堿能和GABA能活性。事實上，這些假設(shè)與SSRI誘導的肌張?障礙反應有關(guān)。然?，?多數(shù)這些假設(shè)都沒有得到?類直接實驗數(shù)據(jù)的?持，也沒有專?針對OGC。大多數(shù)導致OGC的腦部病變都存在于黑質(zhì)紋狀體通路中。此外，對于藥物引起的OGC，還提出了幾種假設(shè)，例如紋狀體膽堿能亢進、紋狀體多巴胺能減退（常見報道）、或罕見報道的紋狀體多巴胺能亢進。大多數(shù)病癥與多巴胺能功能障礙有關(guān)，包括導致多巴胺水平低的多巴胺代謝紊亂，例如TOH缺乏和AADC缺乏。紋狀體中多巴胺能和膽堿能神經(jīng)傳遞之間的不平衡也被認為是藥物誘導的OGC的原因。據(jù)報道，由于慢性多巴胺受體阻斷導致的紋狀體多巴胺受體過敏、紋狀體中間神經(jīng)元的神經(jīng)變性、紋狀體γ-氨基丁酸（GABA）能中間神經(jīng)元的功能障礙或適應不良的突觸可塑性是遲發(fā)性不隨意運動的原因?？挂钟羲幷T導的OGC可以通過過度刺激5-HT2受體、抑制多巴胺能活性以及改變膽堿能和GABA能活性來解釋?？??之，盡管絕?多數(shù)與OGC相關(guān)的疾病都與多巴胺能功能障礙有關(guān)，但在缺乏直接實驗數(shù)據(jù)的情況下，關(guān)于OGC起源的假設(shè)仍然是推測性的。與OGC相關(guān)的病癥范圍很?，涵蓋三?類疾病：1.藥物引起的疾病，2.遺傳性和散發(fā)性運動障礙，3.與局灶性腦損傷相關(guān)的疾病。這些疾病的共同基礎(chǔ)是代謝、解剖或功能的破壞?質(zhì)紋狀體途徑，主要是多巴胺代謝。1、遺傳代謝障礙疾病引起1.1酪氨酸羥化酶缺乏癥TOH這是兒茶酚胺生物合成的先天性錯誤，導致肌張力障礙以及震顫、對左旋多巴治療過敏、OGC、運動不能和強直。是一種罕見的常染色體隱性遺傳、可治療的神經(jīng)傳遞疾病。到目前為止，已報告的病例不到100例。文獻介紹了一名10個月大嬰兒的病例，該嬰兒從5個月大起就有癥狀，并被初步診斷為嬰兒震顫綜合征。她出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、整體運動功能減退，后來出現(xiàn)眼部危象和肌張力障礙。通過腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析確認酪氨酸羥化酶缺乏后，對該診斷進行了修改。遺傳學研究揭示了一個先前報道的錯義變異p.Thr399Met。她開始接受遞增劑量的左旋多巴/卡比多巴治療，并補充亞葉酸。3.5歲時，她的認知功能和發(fā)育與年齡相適應。肌張力障礙和眼科發(fā)作完全消退。她偶爾會出現(xiàn)脈狀運動，這似乎與藥物有關(guān)。1.2?GRIN1基因?影響N-甲基-D-天冬氨酸和多巴胺D1受體的功能，導致動眼肌張力障礙反應；神經(jīng)元核內(nèi)透明包涵體病，一種涉及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)退行性疾病，導致彌漫性肌肉痙攣、構(gòu)音障礙、吞咽困難、震顫、共濟失調(diào)、OGC、進行性肌無力和萎縮，疾病的從頭突變是廣譜早發(fā)神經(jīng)表型的分子原因。在這里，我們描述了一名患有早發(fā)性癲癇性腦病的五歲女孩，該病與嬰兒多動性運動障礙和動眼神經(jīng)異常有關(guān)。全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)GRIN1基因中的一種新的p.Met641Leu從頭變異是導致該表型的原因。計算機分析表明，p.Met641Leu變體會改變離子通道的門控特性，其中涉及的蛋氨酸殘基面向離子孔。長期系統(tǒng)視頻腦電圖使我們能夠報告電臨床病史，特別是我們患者的多動性運動障礙和類似于眼科危機的動眼神經(jīng)異常的癥狀學。我們的研究結(jié)果和對最近文獻的回顧強化了GRIN1腦病作為一種可識別的神經(jīng)表型的概念，在與多動性運動障礙相關(guān)的早發(fā)性癲癇中應予以懷疑。1.3?墨蝶呤還原酶缺乏癥新增5名患者，來自3個無關(guān)的沙特近親家庭。癥狀于6個月時出現(xiàn)，診斷延遲平均8年。所有5名患者均出現(xiàn)嚴重癥狀，包括軸性肌張力低下、肌張力障礙和認知障礙，并伴有反射亢進（4名患者）、痙攣（4名患者）、延髓功能障礙（4名患者）和眼球危象（2名患者），并伴有晝夜波動和睡眠益處。腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)分析顯示典型模式為墨蝶呤和7,8-二氫生物蝶呤增加。SPR基因分析發(fā)現(xiàn)了3個新突變：c.1A>G、c.370T>C和c.527C>T。1號患者經(jīng)過早期診斷，目前正在正常范圍內(nèi)發(fā)育。另外4名患者的運動功能顯著改善，但認知功能障礙僅輕度改善。1.4??TUBB4A相關(guān)的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良?包括一系列表型譜，其中MRI表現(xiàn)范圍從重度的髓鞘形成低下伴基底神經(jīng)節(jié)和小腦萎縮（H-ABC）到輕度的孤立性髓鞘形成低下。進行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果反映了錐體束受累（痙攣、深部腱反射活躍和巴賓斯基征）、錐體外系統(tǒng)（強直、肌張力障礙、舞蹈手足徐動癥、眼動危象和口周運動障礙）、小腦（共濟失調(diào)、意向性震顫、辨認困難）和延髓功能（構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難和吞咽）。認知受到不同程度的影響，通常不如運動功能嚴重。通常，患有H-ABC的患者出現(xiàn)在兒童早期（1-3歲），而患有孤立性髓鞘形成不足的患者出現(xiàn)在兒童后期或成年期。進展速度隨疾病嚴重程度而變化。1.5?SLC25A22?該（溶質(zhì)載體家族25，成員22）基因編碼線粒體谷氨酸/H+同向轉(zhuǎn)運蛋白，并參與代謝物跨線粒體膜的線粒體轉(zhuǎn)運。我們特此報告一名12歲女孩，患有早發(fā)性癲癇性腦病、肌張力低下和整體發(fā)育遲緩。全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)SLC25A22基因中存在一種新的純合錯義突變（c.97A>G；p.Lys33Glu），這可能是導致該疾病的原因。我們患者的表型和腦電圖記錄與之前描述的表型并不完全重疊，導致與SLC25A22變異相關(guān)的一種新的、更復雜的疾病形式，其特征是運動障礙和眼科危象。1.6?芳香族L-氨基酸脫羧酶(AADC)缺乏癥癥狀之一是眼科危機，AADC缺乏癥患者由于DDC基因突變而無法產(chǎn)生足夠的多巴胺，該基因包含產(chǎn)生產(chǎn)生多巴胺的酶所需的信息。研究人員認為這會導致大腦中的信號不受控制，從而導致癲癇發(fā)作和眼科危機。2、藥物誘發(fā)的OGC除抗精神病藥外，其他藥物如止吐藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥和抗瘧藥也與OGC相關(guān)。將OGC與其他類似的癥狀（例如癲癇發(fā)作、陣發(fā)性強直向上凝視綜合征或眼部抽動）區(qū)分開來非常重要。情緒壓力和疲勞似乎會惡化或誘發(fā)這些癥狀。這些攻擊的發(fā)作通常是突然的。休息和睡眠可能會有所幫助。幾種藥物與OGC的發(fā)生有關(guān)：西替利嗪、精神安定藥、金剛烷胺、苯二氮卓類藥物、卡馬西平、氯喹、左旋多巴、鋰、甲氧氯普胺和硝苯地平、丙氯拉嗪(Stemetil)和氯丙嗪(Largactil)、氟哌啶醇和氟哌利多（Droleptan）、利培酮、喹硫平等。仔細詢問病史和體格檢查應排除局灶性癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、轉(zhuǎn)換反應、帕里諾綜合征和其他類型運動障礙的可能性。表：通常與眼科危機有關(guān)的藥物OGC眼科危機。下圖這名6歲男孩在增加利培酮劑量后出現(xiàn)錐體外系癥狀，包括角弓反張和眼危象。在家口服Benadryl12.5mg可以解決角弓反張問題。肌內(nèi)注射Benadryl25mg后，持續(xù)性眼科危象（向上凝視偏差）和肌張力亢進完全緩解。管理與處置：兒童急性期的治療包括安撫情緒、停用引起疾病的藥物以及使用最初劑量為1.25mg/kg的苯海拉明；如果沒有效果，可以重復此操作。對于中度至重度病例，初始劑量經(jīng)腸胃外給藥。有時，需要高達5mg/kg的劑量。苯海拉明治療應持續(xù)每6小時一次，持續(xù)4至7天。也可使用苯托品；然而，它不被批準用于3歲以下的兒童。治療期間密切監(jiān)測非常重要，因為肌張力障礙反應偶爾會伴有血壓波動和心律失常。在OGC危機結(jié)束時或使用苯海拉明后癥狀突然消失具有診斷意義，也是最引人注目的。對于出現(xiàn)“癲癇發(fā)作”、異常行為、眼球偏斜以及使用甲氧氯普胺治療的反流病史的嬰兒，應考慮OGC的可能性。雖然與甲氧氯普胺相關(guān)的錐體外系反應的總體發(fā)生率為0.2%，但兒童和老年患者受影響更常見，發(fā)生率高達10%。這些副作用通常發(fā)生在開始用藥后的幾天內(nèi)，并且在較高劑量時更常見。三、診斷標準眼科危機診斷的擬議標準所需標準支持標準眼睛的強直、共軛偏差持續(xù)時間從幾分鐘到幾小時意識得以保留隨之而來的是焦慮、不適患者意識到眼睛的偏差并受到困擾或喪失能力相關(guān)肌張力障礙與低多巴胺狀態(tài)相關(guān)，并可通過抗膽堿能藥物或多巴胺能藥物改善鑒別診斷：四、治療1、確診原發(fā)性疾病，例如一些遺傳代謝障礙疾病，需要與醫(yī)生溝通正確規(guī)范管理好原發(fā)疾病的治療。參考往期文章：累及眼睛的遺傳代謝障礙疾病：遺傳代謝紊亂疾病IMD與眼科表現(xiàn)?與基因檢測測序：全基因組(WGS)、全外顯子組(WES)、新一代測序(NGS）、mRNA測序(RNA-Seq)2、因藥物副作用引起的OGC，OGC的主要治療方法是基于其病因。對于藥物引起的OGC（例如抗精神病藥物），通常第一個方法是逐漸減少致病藥物的用量。如果OGC持續(xù)減少劑量沒得到緩解，則建議停止使用有問題的藥物，轉(zhuǎn)而改用引起肌張力障礙反應的可能性較小的其他藥物。在急性病例中，給予抗膽堿藥，例如苯甲托品（例如2毫克靜脈注射）和?哌?登（例如5毫克肌?注射）或抗組胺藥，例如苯海拉明可以在?分鐘內(nèi)緩解癥狀，如果缺乏反應，應在15-30分鐘后重復給藥。但如果還是不起作用，則診斷可能是錯誤的。替代品是抗組胺藥。美國流行文獻建議緩慢靜脈注射苯海拉明1-2mg/kg直至100mg，當前的《牛津臨床醫(yī)學手冊》建議使用丙環(huán)利定，但這兩種藥物在澳大利亞都沒有作為腸胃外制劑使用。異丙嗪，25-50毫克靜脈注射或肌肉注射，使用頻率較低，但它確實有效，并且在大多數(shù)急診室和醫(yī)生的包里都很容易找到。對于同時患有肌張力障礙和抗精神病藥物引起的顯著抗膽堿能癥狀的罕見患者來說，這可能是一種有用的替代方案。地西泮（5-10毫克靜脈注射）已用于治療對更具體的解毒劑沒有完全反應的罕見患者。與其他解毒劑不同，它不能肌肉注射。所有這些治療（包括地西泮）引起肌張力障礙的病例報告很少。兒童應靜脈注射或靜脈注射苯托品，劑量為0.02mg/kg，最大劑量為1mg?？梢灾貜鸵淮?，但如果選擇肌肉注射途徑，請等待30分鐘后再重復。在接下來的24-48小時內(nèi)，應口服相同劑量，每天兩次，以防止復發(fā)。苯托品為2毫克片劑，因此劑量需要近似為最接近的0.5毫克或四分之一片劑。為了避免在隨后的時間范圍內(nèi)再次出現(xiàn)OGC癥狀，建議?服抗膽堿能藥物?少4-7天。對于非緊急情況下的病例，口服抗膽堿能藥物可能是最可行的方法。如果持續(xù)缺乏反應，口服苯二氮卓類藥物如氯硝西泮（例如0.5-4毫克）可能會緩解癥狀。然而，應該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限,據(jù)報道，一些患者表現(xiàn)出藥物引起的眼科危象，這些危象在停止使用有害的多巴胺受體阻斷劑數(shù)月至數(shù)年后自發(fā)復發(fā)。發(fā)作自發(fā)復發(fā)，但仍對抗膽堿能藥物有反應。對于遲發(fā)性O(shè)GC，上述藥物可能不夠，可能需要使?（?典型）精神安定藥（如氯氮平）?期治療。然?，應該指出的是，遲發(fā)性O(shè)GC的治療效果可能有限，因為氯氮平等物質(zhì)本?也可能引起OGC。?左旋多巴治療OGC也可能成功治療帕?森病患者，包括OGC逐漸消失的特發(fā)性帕?森病患者；但也適?于其他疾病，例如KuforRakeb病、NIID和PKAN相關(guān)神經(jīng)變性。值得注意的是，據(jù)報道，服?左旋多巴會在帕?森綜合征患者中引發(fā)OGC，表現(xiàn)為劑量峰值現(xiàn)象，因此建議謹慎?事。盡管左旋多巴對腦炎后帕?森病有益，但這些患者中藥物引起的運動障礙的存在限制了治療的成功。據(jù)報道，苯托品還可緩解EL樣疾病患者的癥狀據(jù)報道，在與局灶性腦損傷（例如紋狀體囊梗死、蒼?球病變、?狀核）相關(guān)的OGC中，使?抗膽堿能藥物是有益的。個別病例強調(diào)使?抗組胺藥（昂丹司瓊誘發(fā)的腦病和后部?質(zhì)腦病綜合征）和卡?西平治療OGC發(fā)作。3、對于未確診病因的患者治療策略對癥治療包括：?效抗精神病藥和抗膽堿能藥物可?即緩解此類癥狀，氯氮平可作為?期治療策略。OGC中，通常使用主要抗膽堿能藥，例如苯海索、苯托品、苯海索、比哌立登、丙環(huán)利定或其他中樞作用的抗膽堿能藥物或抗組胺能藥物（例如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪）。在大多數(shù)急性肌張力障礙反應病例中，靜脈注射途徑是首選途徑，因為它可以在10分鐘內(nèi)得到改善。或者，可以使用肌內(nèi)注射（如果無法靜脈注射）或口服（最不可靠，因為腸道首過代謝廣泛）途徑。有時也使用苯二氮卓類藥物，很少使用多巴胺激動劑。為避免復發(fā)，建議繼續(xù)治療OGC至少一周，但有時如果出現(xiàn)遲發(fā)性O(shè)GC，則需要更長的時間。如果上述治療失敗，那么氯氮平仍然是一個有前途的選擇，因為它通過刺激M4毒蕈堿受體發(fā)揮作用，從而抑制D1受體或直接阻斷D1受體。對于更易患OGC并使用某些抗精神病藥物的患者，建議預防性使用抗膽堿能藥物1-2周，盡管現(xiàn)有指南對于此類預防藥物的使用期限并不一致。左旋多巴可能有助于治療伴有OGC的帕金森病。抗膽堿能藥物也被發(fā)現(xiàn)對與局灶性腦損傷相關(guān)的OGC有益。肌張力障礙反應與相當大的身體和心理社會后果相關(guān)，例如精神合并癥增加、依從性差、疲勞增加和睡眠障礙，導致生活質(zhì)量下降。雖然OGC并不致命，但它可能會導致嚴重的疼痛和不適（增加患者疲勞和睡眠障礙），OGC和眼瞼痙攣會嚴重影響日常生活活動，例如駕駛、剃須、梳理或穿衣。這些影響在遲發(fā)性肌張力障礙病例中更為明顯，甚至可能導致社交回避、孤立和恥辱。因此，應管理與肌張力障礙相關(guān)的非運動和運動特征，以提高生活質(zhì)量。及時診斷和早期識別致病藥物在OGC的病程和治療中發(fā)揮著重要作用。它會引起極度煩躁，類似于精神病患者的精神病惡化。OGC的治療主要是因果性的，因為其病因是多因素的，涉及多巴胺能系統(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)。醫(yī)生必須意識到OGC的不同表現(xiàn)，因為反復出現(xiàn)的肌張力障礙反應對藥物依從性以及原發(fā)性疾病的病程和預后有明顯影響。OGC應通過細致的病史、檢查、系列評估、藥物治療和定期隨訪進行管理。延伸閱讀：氯氮平是第一個被批準用于治療精神分裂癥的非典型抗精神病藥。由于它與嚴重且可能致命的副作用（粒細胞缺乏癥）相關(guān)，因此其使用僅限于難治性精神分裂癥，并且需要在治療期間進行監(jiān)測。氯氮平治療與血清轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，并且在極少數(shù)情況下與臨床上明顯的急性肝損傷有關(guān)。氯氮平(kloe"zapeen)是一種非典型抗精神病藥物，似乎同時具有多巴胺(D)和血清素(5-HT2)受體拮抗劑的作用。氯氮平于1971年引入臨床實踐，但隨后在1975年因報道致命的粒細胞缺乏癥及其使用。然而，由于其有效活性，氯氮平于1989年在美國被批準限制用于治療難治性精神分裂癥，并且只能通過密切監(jiān)測全血細胞計數(shù)進行監(jiān)測。因此，氯氮平的使用已被禁止氯氮平還被批準用于預防精神分裂癥或分裂情感性障礙患者的自殺。氯氮平有25和100mg刻痕片劑，通用形式為Clozaril。氯氮平的劑量變化很大。起始劑量為12.5mg每日一次或兩次，可謹慎增加至目標劑量300至450mg每日臨床反應和耐受性。常見副作用包括鎮(zhèn)靜、震顫、流口水、頭暈、頭痛、低血壓和暈厥、口干、便秘和體重增加。不常見但潛在的嚴重副作用包括嚴重中性粒細胞減少癥、粒細胞缺乏癥、體位性低血壓和暈厥、跌倒、癲癇發(fā)作、心肌病、QTc間期延長、糖尿病、血脂異常、體重增加和抗精神病藥物惡性綜合征。氯氮平有黑框警告，可導致嚴重中性粒細胞減少、體位性低血壓、心動過緩和暈厥、癲癇發(fā)作、心肌炎和心肌病，以及患有癡呆相關(guān)精神病的老年患者死亡率增加。它僅作為風險評估和緩解策略(REMS)計劃的一部分提供，該計劃包括醫(yī)療保健提供者和藥房的認證、患者同意以及中性粒細胞計數(shù)的定期監(jiān)測和報告。肝毒性服用氯氮平的患者中，多達三分之二會出現(xiàn)血清酶升高，但通常程度較低，并會在6至12周后自行消退，通常不需要調(diào)整劑量或停藥。10%至20%的患者會出現(xiàn)ALT升高超過ULN3倍的情況，但通常是暫時的。有時，血清酶升高與惡心、虛弱和腹部不適癥狀有關(guān)，應停止治療或小心減少劑量。據(jù)報道，超過50名接受氯氮平治療的患者出現(xiàn)了臨床上明顯的急性肝損傷，伴有明顯的肝酶升高和黃疸，估計約1:2000的接受治療的患者中會出現(xiàn)這種情況。損傷通常在開始后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，血清酶升高的模式通常是混合的，但可以是肝細胞性或膽汁淤積性。據(jù)描述，嚴重的急性肝損傷伴有進行性肝衰竭和死亡或需要緊急移植，通常發(fā)生在出現(xiàn)肝損傷證據(jù)后延遲停用氯氮平后。部分患者出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多或白細胞增多，并有嗜酸性粒細胞增多和全身癥狀藥物反應（DRESS）綜合征的報道，伴有發(fā)熱和皮疹，但嚴重程度一般為輕至中度，且病程具有自限性。自身免疫標記物很少見。一旦停止治療，幾乎所有病例都會痊愈，但尚未有膽管消失綜合征和慢性損傷的報道。損傷機制氯氮平引起肝損傷的機制尚不清楚。具有超敏反應特征的病例表明損傷是免疫介導的。氯氮平在肝臟中廣泛代謝，部分通過細胞色素P450系統(tǒng)（CYP1A2等）代謝，有毒或免疫原性代謝中間體的產(chǎn)生可能是氯氮平治療時可能發(fā)生的急性肝損傷的基礎(chǔ)。氯氮平治療期間血清酶升高有時可以通過減少劑量來控制，這表明存在直接肝毒性。結(jié)果與管理氯氮平治療時發(fā)生的血清轉(zhuǎn)氨酶升高通常是自限性的，通常不需要調(diào)整劑量或停止治療。大多數(shù)由氯氮平引起的臨床明顯肝損傷的嚴重程度為輕度至中度，并且會迅速消退。已有幾例因氯氮平導致急性肝功能衰竭的病例報道，但尚未出現(xiàn)慢性肝病或膽管消失綜合征的病例。再次暴露后通常會再次發(fā)生損傷，且發(fā)病時間更快。然而，在一些情況下，非常謹慎地重新引入并緩慢增加劑量已被耐受，而不會出現(xiàn)肝損傷復發(fā)。4、案例：眼科危象伴精神病惡化眼危象是抗精神病藥物令?痛苦的副作?。通常，這種情況在服??效抗精神病藥物后?即發(fā)?。眼危象被認為是急性肌張?障礙，并被納?DSMIV急性肌張?障礙的診斷標準中。治療和預防急性肌張?障礙的主要?法是抗膽堿能藥物。在這?，我們報道了?系列，因未確診病因?期接受抗精神病藥物治療?出現(xiàn)眼科危象的患者，并且在眼科危象時精神病惡化，此類眼科危象并未確定是因為長期服用藥物引起的，還是原發(fā)疾病沒得到規(guī)范治療引起的繼發(fā)性癥狀。病例1：A先?，43歲，單?男性，既往有全?強直陣攣發(fā)作史。1986年，他被診斷出患有類似精神病的器質(zhì)性精神分裂癥，并接受了各種抗精神病藥物、苯?氮卓類藥物和ECT治療。眼科危象始于1987年，與眼科危象時的幻聽相關(guān)，與癲癇發(fā)作的任何其他特征?關(guān)。他從1997年開始接受氯氮平試驗，?前每天服?氯氮平450毫克和每天1400毫克丙戊酸鈉，眼危象和精神病?乎消失。病例2：B先?，22歲，單?，男性，2004年被診斷患有偏執(zhí)型精神分裂癥，接受?典型抗精神病藥物治療。眼科危機始于2006年7?，與眼科危機時的幻聽有關(guān)。他從2007年7?開始接受氯氮平試驗，?前每天服?氯氮平300毫克，上述問題有明顯改善。病例3：C先?，27歲，單?，男性，有精神分裂癥家族史，2004年10?診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥持續(xù)病程。接受?典型抗精神病藥物治療后，2005年7?開始出現(xiàn)眼科危象，病情惡化。眼科危機時出現(xiàn)幻聽?；颊吆退淖o理?員不愿意開始服?氯氮平，?前他每天服?160毫克?拉西酮，但仍存在持續(xù)的眼科危象和相同強度的持續(xù)幻聽。病例4：D先?，27歲，單?，男性，有癲癇癥家族史，2002年診斷為分裂情感性障礙，服??典型抗精神病藥和情緒穩(wěn)定劑治療，4個?后出現(xiàn)眼科危象服?抗精神病藥物會導致幻聽惡化。?年后開始氯氮平試驗。?前，他每天服?600毫克氯氮平，他的眼科危機和相關(guān)的幻聽已顯著改善?？咕癫∷幬锏腻F體外系副作?分為多動性運動障礙和少動性運動障礙，其中?些癥狀是急性發(fā)作的，有些與?期接觸抗精神病藥物有關(guān)。遲發(fā)綜合征是?組與?期接觸抗精神病藥物相關(guān)的運動和認知癥狀。?期使?抗精神病藥與紋狀體中多巴胺能受體的上調(diào)有關(guān)，通過增加紋狀體中多巴胺能受體的數(shù)量或增強第?信使系統(tǒng)的活性以及紋狀體蒼?球丘腦通路的過度活躍。遲發(fā)性運動障礙是?種影響?體各個部位的多動性運動障礙。如果OGC眼危象與?期使?抗精神病藥物有關(guān)，則可將其視為遲發(fā)性運動障礙/肌張?障礙。超敏性精神病是由于多巴胺能上調(diào)?導致的遲發(fā)性認知現(xiàn)象。認知紋狀體中的受體。在上述病例系列中，所有病例均?期接觸抗精神病藥物、對抗精神病藥物反應不?以及對抗膽堿藥物?反應。因此，與精神病性惡化相關(guān)的眼科危象可分別被視為運動遲發(fā)綜合征和認知遲發(fā)綜合征?；咨窠?jīng)節(jié)可被視為連接丘腦和?腦?層的?系列回路的主要?層下組成部分，其中包括?骼運動回路、動眼神經(jīng)回路、前額葉回路和邊緣回路。紋狀體中的多巴胺超敏感性可以單獨或組合影響這些回路中的任何?個，這可以解釋上述幻聽與眼科危機相結(jié)合的現(xiàn)象?？紤]到上述可能性，本組患者選擇的治療?法是氯氮平，因為氯氮平是治療遲發(fā)綜合征最有效的藥物，且已被證明與任何遲發(fā)綜合征的惡化?關(guān)。有?些關(guān)于開始氯氮平治療后出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙的病例報告，但所有這些病例都曾接觸過其他抗精神病藥物，并且運動障礙可以被認為是氯氮平的特殊反應。氯氮平療效的可能機制是刺激M4受體導致抑制D1受體或直接阻斷D1受體。D1受體的阻斷可能會減少肌張?障礙中發(fā)?的直接通路的相對過度活躍。對于急性發(fā)作的治療，我們將考慮腸胃外氟哌啶醇?不是給予抗膽堿藥物，氟哌啶醇的可能功效機制是阻斷多巴胺受體，這可能會減少直接和間接途徑的相對過度活躍，但它確實是與遲發(fā)性運動障礙和超敏性精神病惡化的?期?險有關(guān)。本文參考：BrunL,NguLH,KengWT,etal.ClinicalandbiochemicalfeaturesofaromaticL-aminoaciddecarboxylasedeficiency.?Neurology?2010;75:64–71.KurianMA,GissenP,SmithM,HealesSJ,ClaytonPT.Themonoamineneurotransmitterdisorders:anexpandingrangeofneurologicalsyndromes.?LancetNeurol?2011;10:721–733.Solberg,M.,&Koht,J.(2017).OculogyricCrises.?Tremorandotherhyperkineticmovements(NewYork,N.Y.),?7,491.https://doi.org/10.7916/D85X2N2DOculogyriccrisiswithexacerbationofpsychosis:PossiblemechanismandclinicalimplicationsNaveenThomas?,ShyamSundarGopiSankar,DeepaBraganza,S.JayakrishnanDepartmentofPsychiatry,ChristianMedicalCollege,Bagayam,Vellore632002,TamilNadu,IndiaShahA,SobolewskiB,MittigaMR.?OculogyricCrisis.?In:?KnoopKJ,StackLB,StorrowAB,ThurmanR.?eds.?TheAtlasofEmergencyMedicine,5e.McGraw-Hill;2021.AccessedJanuary19,2024.??zdemir,H.N.,&?elebisoy,N.(2018).OculogyricCrisiswithDownwardDeviation-APhotoEssay.?Neuro-ophthalmology(AeolusPress),?42(6),399–401.https://doi.org/10.1080/01658107.2018.14249152024年08月11日217
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，第76屆美國神經(jīng)病學學會（AAN2024）年會在科羅拉多州丹佛召開。來自哈佛大學醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院的ChristopherD.Stephen博士在會議中，通過結(jié)合視頻展示的方式，系統(tǒng)生動地闡述了肌張力障礙（dystonia）的診斷、臨床表型及病因，下面我們一起來學習一下。一肌張力障礙的定義及流行病學肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間歇性肌肉收縮導致重復運動和/或姿勢異常為特征的運動障礙。肌張力障礙性運動通常具有模式化的扭轉(zhuǎn)型，可伴有震顫，常由隨意運動引發(fā)或加重，且和肌肉興奮的泛化相關(guān)。肌張力障礙可單獨存在，亦可與其他運動障礙疾病表型及神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征同時存在，是第三大常見的運動障礙。肌張力障礙多數(shù)情況下持續(xù)存在，亦可為任務(wù)特異性、陣發(fā)性及日間性。因目前尚無可靠的輔助診斷手段，肌張力障礙的診斷仍存在巨大的挑戰(zhàn)。肌張力障礙是一組不同的疾病，臨床異質(zhì)性大，患病率亦各異，其中累及身體單個部位的原發(fā)性局灶型肌張力障礙（以頸肌張力障礙最常見）比全身型肌張力障礙更為常見，其患病率為16.4/100,000。肌張力障礙的患病率隨著年齡增長而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和節(jié)段型肌張力障礙），且有種族、民族和地理差異。肌張力障礙的分類主要依據(jù)臨床特征和病因?qū)W兩個維度，臨床特征包括發(fā)病年齡、身體分布、時間模式和伴隨特征（合并其他運動障礙或神經(jīng)體征）；病因?qū)W包括神經(jīng)系統(tǒng)病理和遺傳。ChristopherD.Stephen博士在大會上主要根據(jù)累及部位及基因遺傳兩個特征，結(jié)合視頻展示的方式，對各種肌張力障礙的病因、臨床表型及診斷進行了如下詳細闡述。二局灶型肌張力障礙及臨床特征頸肌張力障礙（Cervicaldystonia）曾稱為“痙攣性斜頸”，是最常見的特發(fā)性肌張力障礙，常中年發(fā)病，多以頸部疼痛起病。該病可累及頸部的深、淺肌肉，但以胸鎖乳突肌、斜方肌及頸夾肌的收縮最常見，患者可能表現(xiàn)為異常的頭部水平旋轉(zhuǎn)（斜頸）、頸部側(cè)傾、頭部前屈（垂頸）、頭部后伸（頸后傾）或組合癥狀。30-60%患者伴有頭部震顫，25%患者可伴有手部震顫（可模擬特發(fā)性震顫），通常有存在某種感覺詭計可緩解癥狀。圖1.多種頸肌張力障礙示意圖（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼瞼痙攣（Blepharospasm）好發(fā)于40-60歲人群，女性多見，累及眼輪匝肌和其他眼周肌肉（含降眉間肌和皺眉肌），表現(xiàn)為眼輪匝肌和其他眼周肌肉的不自主收縮，導致間歇或持久性不自主瞬目，通常表現(xiàn)為雙側(cè)、同步對稱，但也可不對稱。在注視、強光及緊張焦慮時加重?？捎虚L期性痙攣和功能性失明，可與下面部痙攣同時存在時（Meige綜合征）?？?下頜肌張力障礙（Oromandibulardystonia）表現(xiàn)為不自主噘嘴、伸舌、縮唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有張口困難；嚴重者可咬舌，影響咀嚼進食，引起下頜脫臼或牙齒磨損等?？稍谔囟ㄈ蝿?wù)（如雕刻、祈禱等）下出現(xiàn)，在咀嚼、說話時加重，1/3患者有感覺詭計。喉肌張力障礙（Laryngealdystonia）曾稱為“痙攣性發(fā)音障礙”，是一種累及喉部發(fā)音肌群（喉內(nèi)肌和喉外?。┑奶囟ㄈ蝿?wù)型局灶型肌張力障礙，以不規(guī)則、不自主的斷音為特征，可表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、聲音嘶啞、音量降低，罕見喘息樣聲音。微笑、哭、吹口哨不受影響。30%患者伴有震顫。上肢肌張力障礙（Upperlimbdystonia）手寫痙攣（Writer’scramp）為最常見的任務(wù)特異性手肌張力障礙，男性多于女性。該病由書寫動作誘發(fā)，可出現(xiàn)于重復或過度使用手時，而做其他動作時正常，表現(xiàn)為書寫時手部異常姿勢（屈腕、伸腕、手指伸展等）、動作不協(xié)調(diào)，書寫困難。其他類型的上肢任務(wù)特異性肌張力障礙包括音樂家肌張力障礙、打字員肌張力障礙和高爾夫球員肌張力障礙。其中音樂家肌張力障礙可見于1-2%專業(yè)音樂家，以管弦樂和鋼琴專業(yè)演奏者更為常見，主要表現(xiàn)為無名指和小指的肌張力障礙（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌張力障礙（Lowerlimbdystonia）是一種不常見的原發(fā)性肌張力障礙，常見于帕金森病患者，主要表現(xiàn)為關(guān)期肌張力障礙。下肢也是兒童發(fā)作性全身性肌張力障礙的常見發(fā)病部位。跑步者肌張力障礙為下肢任務(wù)特異性肌張力障礙，傾向于認為與下肢的過度使用相關(guān)，主要表現(xiàn)為足跖曲和內(nèi)翻。值得注意的是，下肢肌張力障礙的表型和嚴重程度在光腳和穿鞋時有所不同，通常在光腳時肌張力障礙會減輕甚至完全消失，穿鞋時肌張力障礙會更嚴重，因此需要分別在穿鞋和光腳時對患者進行評估。三遺傳性肌張力障礙綜合征（Geneticdystoniasyndromes）基因檢測對遺傳性肌張力障礙的診斷至關(guān)重要，不僅有助于明確診斷，也可幫助判斷患者疾病進展與預后，甚至可能有針對發(fā)病機制的治療方法，同時可幫助患者判斷腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）治療效果。臨床實踐中，需要對可能有遺傳因素的肌張力障礙患者進行家族遺傳史的詢問，并告知患者行基因檢測的重要性和必要性。可根據(jù)患者的實際情況，選擇特定的基因panel、二代測序、全外顯子組測序或全基因組測序等進行基因篩查。此外，實驗室檢查（血清銅藍蛋白和銅水平、24小時尿銅排泄量、腦脊液多巴胺代謝通路神經(jīng)遞質(zhì)等）和神經(jīng)影像學檢查（脊髓和/或腦MRI、多巴胺轉(zhuǎn)運體成像等）對遺傳性肌張力障礙綜合征的病因評估及診斷亦不可或缺。??會議報告上，ChristopherD.Stephen博士將遺傳性肌張力障礙分為四大類（圖2）：單純持續(xù)型、復合持續(xù)型、發(fā)作型和復雜型（伴隨有其他復雜的神經(jīng)系統(tǒng)或是多系統(tǒng)特征）。圖2.四大類遺傳性肌張力障礙的常見基因、遺傳方式及臨床表型早發(fā)單純型肌張力障礙（Early-onsetisolateddystonia）大多數(shù)早發(fā)單純型肌張力障礙為常染色體顯性遺傳，常見的遺傳綜合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙、DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙、DYT-KMT2B肌張力障礙，分別詳述如下。?DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙Torsin家族1成員A（TOR1A）是首個被發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符號為DYT1），位于染色體9q34上，編碼TorsinA蛋白（一種ATP結(jié)合蛋白）。TOR1A基因突變外顯率30%，呈常染色體顯性遺傳，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙是最常見的早發(fā)全身型肌張力障礙，更多見于德系猶太人。DYT-TOR1A肌張力障礙常在兒童期發(fā)病，多從雙下肢開始，然后累及上肢，隨后常逐漸發(fā)展成全身型肌張力障礙，但也有30%的患者肌張力障礙始終為局灶型，常表現(xiàn)為書寫痙攣。DBS治療DYT-TOR1A（DYT1）肌張力障礙療效佳。???DYT-THAP1（DYT6）肌張力障礙位于8號染色體上的THAP結(jié)構(gòu)域1（DYT-THAP1，先前的基因符號為DYT6）基因突變呈常染色體顯性遺傳，外顯率為48%，常導致早發(fā)單純型肌張力障礙。DYT-THAP1肌張力障礙以顱頸肌張力障礙多見，可累及雙上肢，可表現(xiàn)為書寫痙攣，隨后可能發(fā)展為全身型肌張力障礙，DBS治療效果好。?DYT-KMT2B肌張力障礙由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2B（KMT2B）基因的致病變異導致的肌張力障礙，為常染色體顯性遺傳，高達84%為新發(fā)突變，故通常無家族史，其外顯率約為6%。DYT-KMT2B肌張力障礙是一種肢體起病的兒童期肌張力障礙，隨后會發(fā)展至全身，約占早發(fā)全身型肌張力障礙的10%。DYT-KMT2B肌張力障礙也可以表現(xiàn)為復合型和復雜性肌張力障礙，可合并有生長發(fā)育遲滯、眼球活動異常、小頭畸形、身材矮小、特殊外貌（長臉、球形鼻尖）、肌陣攣和癲癇。在影像學表現(xiàn)上DYT-KMT2B肌張力障礙有一定的特征，比如說在磁敏感加權(quán)成像上呈現(xiàn)出雙側(cè)對稱的蒼白球和殼核低信號。因為對DBS治療反應佳，因此對DYT-KMT2B肌張力障礙的識別與診斷非常重要。復合型肌張力障礙：肌陣攣-肌張力障礙（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌陣攣-肌張力障礙是一種常染色體顯性遺傳性運動障礙，絕大部分由SGCE突變造成，少數(shù)由KCTD17突變造成，常為兒童期發(fā)病，其特征為全身性肌陣攣，尤其是頭部和手臂。肌張力障礙可能為輕度，常為頸肌張力障礙和手寫痙攣。肌陣攣對酒精反應良好，故會導致患者有酒精依賴性。肌陣攣-肌張力障礙常與相當多的神經(jīng)精神癥狀有關(guān)，如注意缺陷多動障礙、強迫癥、抑郁和焦慮，在臨床實踐中需要注意識別這些表型。肌陣攣-肌張力障礙對DBS治療反應佳。復合型肌張力障礙：肌張力障礙-帕金森綜合征（Combineddystonia:Parkinsonism）?多巴反應性肌張力障礙（Dopa-responsivedystonia，DRD）由參與多巴胺代謝通路上相關(guān)酶基因突變引起，通常為常染色體顯性遺傳，罕見隱性遺傳。DRD最常見的致病基因為三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶1（GCH1），其他基因突變罕見，但其表型更為嚴重。DRD的典型表現(xiàn)為兒童早期發(fā)病的全身型肌張力障礙，起病初期常表現(xiàn)為足部肌張力障礙，并逐漸向近端發(fā)展。帕金森癥（運動遲緩和肌強直）可能在發(fā)病時出現(xiàn)，也可在疾病未治療情況下于病程期間發(fā)生。臨床實踐中若是遇到家族性腦癱，伴有真性肌張力障礙，應該警惕DRD。DRD的臨床特點是患者對低劑量（有時低至100mg）的左旋多巴即反應持續(xù)而顯著。左旋多巴對DRD是病因治療，但也常導致患者發(fā)生異動。在某些情況下，腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)（如四氫生物蝶呤、新蝶呤）的實驗室檢查可能有助于DRD診斷。?X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-TAF1）呈X連鎖隱性遺傳，由位于染色體Xq13.1的TATA盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子1（TAF1）基因內(nèi)含子SVA六核苷酸重復擴增突變導致，主要見于20-40歲的菲律賓（尤其是班乃島）男性。X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征臨床表型譜廣，主要以軀干、頸或下頜肌張力障礙起病，并隨著病程發(fā)展為全身肌張力障礙，隨后出現(xiàn)顯著的帕金森綜合征，可有凍結(jié)步態(tài)，也可表現(xiàn)為單純的帕金森癥，罕見舞蹈癥及肌陣攣。在疾病晚期階段，帕金森綜合征是該病的關(guān)鍵特征。女性攜帶者也可出現(xiàn)這些表型。DBS治療可緩解患者癥狀。???快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征（DYT-ATP1A3）由編碼Na+/K+‐ATP酶膜結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白α3亞基的ATP1A3基因突變所致，該基因突變不完全外顯，常見新發(fā)突變，呈常染色體顯性遺傳。ATP1A3基因突變的表型譜包括快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征、兒童交替性偏癱、CAPOS綜合征（小腦共濟失調(diào)-無反射-高弓足-視神經(jīng)萎縮-感音神經(jīng)性耳聾）。快發(fā)病性肌張力障礙-帕金森綜合征通?？焖倨鸩?，常見的誘因有身體過度勞累、情緒緊張、飲酒、分娩、發(fā)燒，主要表現(xiàn)為肌張力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、顯著構(gòu)音障礙和吞咽困難在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生和進展，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和認知功能損害，病程有一定的波動性。多巴胺能藥物和DBS治療對該綜合征的效果不佳。發(fā)作性運動障礙伴肌張力障礙肌張力障礙的幾種罕見遺傳類型的特點為自發(fā)性或誘發(fā)性運動障礙伴肌張力障礙，主要包括發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、發(fā)作性非運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、發(fā)作性過度運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜間陣發(fā)性運動障礙（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遺傳方式、發(fā)病性別差異、發(fā)病年齡、臨床表型特征及運動障礙形式、誘發(fā)因素、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率、致病基因及治療特點詳見圖3。??圖3.發(fā)作性運動障礙的臨床與遺傳特征（Waln，NeurolClin，2015）四類似肌張力障礙的疾病假性肌張力障礙（Pseudodystonia）假性肌張力障礙可用于描述異常姿勢、重復運動或兩者兼有，影像學、實驗室或電生理檢查結(jié)果可為其臨床癥狀提供明確的病因。假性肌張力障礙可分為肌肉骨骼系統(tǒng)的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺通路疾病、運動通路疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的代償性姿勢異常。在受累身體部位有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)是診斷假性肌張力障礙的關(guān)鍵，其他支持特征有：固定姿勢的存在、無感覺詭計、閉眼時癥狀不加重、急性發(fā)作模式和劇烈疼痛。功能性肌張力障礙（Functionaldystonia）是一種常見的肌張力障礙“模擬者”，亦是僅次于功能性震顫的第二大常見功能性運動障礙疾病，其診斷具有挑戰(zhàn)性和爭議性。功能性肌張力障礙可能為局灶型或全身型，其特點包括：突然發(fā)生、表型多變、動作前后表現(xiàn)不一致、沒有肌張力障礙的典型特征（例如隨姿勢或活動而變化）、發(fā)作性常見，臨床實踐中需要注意隨訪患者表型變化。功能性肌張力障礙患者安慰劑效應佳，總體預后欠佳。??總結(jié)肌張力障礙是一種復雜且致殘的第三大常見的運動障礙，臨床表型和基因遺傳異質(zhì)性大。盡管肌張力障礙病因?qū)W相關(guān)研究取得了巨大進展，其臨床診斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。目前肌張力障礙的分類相對能更能精確地反應其臨床特征及病因。為了更好的制定肌張力障礙患者臨床管理方案，臨床實踐中對類似肌張力障礙的疾?。ㄈ缂傩约埩φ系K、功能性肌張力障礙等）的識別至關(guān)重要。2024年05月03日1077
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 臨床表現(xiàn)：急性肌張力障礙發(fā)生在高達10%的患者中，特別是接受高效FGA治療的年輕男性?？赡艹霈F(xiàn)多達七種不同的癥狀，盡管診斷只需要一種。這些癥狀包括頭部和頸部位置異常(例如，斜頸;retrocollis);下頜肌肉痙攣(如牙關(guān));吞咽、說話或呼吸障礙;口齒不清;舌頭突出或功能障礙;眼向任何方向斜視(如動眼危象);四肢或軀干位置不正常(如:角弓反張)。這些癥狀通常對患者來說是相當可怕的，他們可能在接受靜脈高效價FGA治療的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)這種綜合征;然而，更常見的是癥狀通常在開始或增加口服抗精神病藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后幾天內(nèi)出現(xiàn)。極少數(shù)情況如果喉部肌肉受到影響，肌張力障礙很可能會危及生命。急性肌張力障礙反應的另一個并發(fā)癥是長期治療不依從的頻繁發(fā)生。在經(jīng)歷了這樣的經(jīng)歷后，患者通常會報告對這種令人反感的藥物“過敏”。仔細的病史記錄通常會揭示事件的真實性質(zhì)，但患者不愿意繼續(xù)使用相關(guān)藥物治療是可以理解的。這樣的病史可能會阻止將來使用特定的藥物，除非花費大量的時間和精力來教育患者有關(guān)反應的可能原因以及如何使用抗膽堿能藥物來預防。如果患者有急性肌張力障礙病史，應考慮預防性使用此類藥物，即使使用效力較弱的抗精神病藥物。年輕男性患急性肌張力障礙的風險增加。近期使用可卡因會消耗多巴胺，這也與風險增加有關(guān)。一些不堅持口服片劑或膠囊的患者在改用液體濃縮劑或腸外制劑時可能出現(xiàn)急性肌張力障礙。在達到穩(wěn)定劑量后，肌張力障礙的風險迅速降低，并且通常不需要持續(xù)使用抗膽堿能藥物。然而，有發(fā)生肌張力障礙風險的患者也有發(fā)生其他形式EPS的風險，這可能需要持續(xù)的抗膽堿能治療。運動障礙的家族史，以及既往的肌張力障礙史，預示著急性肌張力障礙和其他形式的EPS的較高發(fā)病率。病理生理：雖然急性肌張力障礙的機制尚不清楚，但癥狀的突然發(fā)作及其僅限于初始治療開始或劑量增加時表明D2受體的急性飽和起一定作用。臨床前研究表明，存在于大腦運動區(qū)域并參與姿勢和運動控制的sigma-1和sigma-2受體可能與各種形式的肌張力障礙有關(guān)，包括藥物引起的肌張力障礙。治療方案選擇及影響：應始終告知患者與這些藥物相關(guān)的肌肉痙攣風險，并鼓勵患者立即報告此類事件。嚴重的反應或喉部肌張力障礙可能危及呼吸，立即識別和治療是必不可少的。注射苯托品(1-2毫克)或苯海拉明(50毫克)通常能迅速緩解癥狀。當考慮使用高效FGA時，強烈鼓勵預防性使用口服抗膽堿能藥物，以及現(xiàn)成的腸外用藥形式?？鼓憠A能藥物對抗精神病藥引起的急性肌張力障礙療效最佳，對遲發(fā)性肌張力障礙療效較小，對特發(fā)性肌張力障礙療效甚微。因為遲發(fā)性肌張力障礙可能是一種特別的致殘障礙，所以有一些人支持使用氯氮平，它甚至可以改善這種情況。注射肉毒桿菌毒素也能改善遲發(fā)性肌張力障礙的癥狀。當肌注氟哌啶醇(例如2-5mg)加勞拉西泮(例如2mg)聯(lián)合治療急性躁動時，這種不良反應的發(fā)生率會降低。較低的氟哌啶醇劑量和勞拉西泮的鎮(zhèn)靜及周圍肌肉松弛作用可能有助于減輕這種痛苦和可怕的事件。齊拉西酮(Geodon)、奧氮平(再普樂)和阿立哌唑都被批準為急性腸外(1M)制劑，它們似乎具有較低的急性肌張力障礙風險，可能是氟哌啶醇加勞拉西泮的替代品?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年05月22日342
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2023年04月30日87
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)臨床中心重要疾患：----?國家中醫(yī)藥管理成果轉(zhuǎn)化與規(guī)范推廣項目?肌張力障礙綜合征診治肌張力障礙（dystonia）是一種不自主、持續(xù)性的肌肉收縮引起的扭曲、重復運動或姿勢異常的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為手足徐動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性傾斜、書寫痙攣等。中醫(yī)稱作：痙證、顫震；部分類型有遺傳傾向，如原發(fā)性肌張力障礙原發(fā)性者多見于7~15歲兒童或少年?！冻Ｒ姲Y狀》：扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動癥、痙攣性斜頸、書寫痙攣《主要病因》：遺傳因素、感染、代謝障礙、中毒《重要檢查》：頭部CT或MRI、頸部MRI、血細胞涂片、銅代謝測定、基因突變檢測?。”静绊懟颊叩恼Ｉ?，一定要加強護理，避免跌倒或壓瘡危險等。臨床分類1、依據(jù)病因分類可分為原發(fā)性肌張力障礙和繼發(fā)性肌張力障礙。2、依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位分類（1）局灶型即單一部位肌群受累，如眼瞼痙攣、書寫痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等。（2）節(jié)段型兩個或兩個以上相鄰部位肌群受累，如Meige綜合征（主要表現(xiàn)為眼肌痙攣、口和下頜肌張力障礙），一側(cè)上肢加頸部，雙側(cè)下肢等。（3）多灶型兩個以上非相鄰部位肌群受累。（4）偏身型半側(cè)身體受累，一般都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對側(cè)半球，尤其是基底節(jié)損害所致。（5）全身型下肢與其他任何節(jié)段型肌張力障礙的組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣。好發(fā)人群病因總述原發(fā)性肌張力障礙一般是由于先天遺傳導致的，而繼發(fā)性肌張力多由感染、中毒、外傷、腫瘤、代謝障礙、腦血管病、藥物等因素所致。基本病因1、原發(fā)性肌張力障礙的病因多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，呈常染色體顯性或隱性遺傳，或X染色體連鎖遺傳。多巴反應性肌張力障礙也是常染色體顯性遺傳，為三磷酸鳥苷環(huán)水解酶1（GCH-1）基因突變所致。家族性局限性肌張力障礙，通常為常染色體顯性遺傳，外顯率不完全。2、繼發(fā)性肌張力障礙的病因指有明確病因的肌張力障礙，病變部位包括紋狀體、丘腦、藍斑、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，見于感染（腦炎后）、變性?。ㄈ绺味範詈俗冃?、蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性、進行性核上性麻痹等）、中毒（如一氧化碳）、代謝障礙（大腦類脂質(zhì)沉積、核黃疸、甲狀旁腺功能低下）、腦血管病、外傷、腫瘤、藥物（如左旋多巴、甲氧氯普胺、抗精神藥物等）。癥狀總述原發(fā)性肌張力障礙的主要臨床表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、手足徐動癥、書寫痙攣、多巴反應性肌張力障礙、發(fā)作性運動障礙。典型癥狀1、扭轉(zhuǎn)痙攣又稱畸形性肌張力障礙，是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，早期表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢的輕度運動障礙，足內(nèi)翻，行走時足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉(zhuǎn)運動。最具特征性的是以軀干為軸的扭轉(zhuǎn)或螺旋樣運動。常引起脊柱前凸、側(cè)凸和骨盆傾斜。2、Meige綜合征主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣和口-下頜肌張力障礙，眼肌痙攣患者可出現(xiàn)眼干、畏光和頻繁眨眼，后期不能自主閉合眼瞼；口-下頜肌張力障礙者可出現(xiàn)不自主的張口閉口、咧嘴、撇嘴、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等，嚴重者可使下頜脫臼，損傷牙齒、牙齦、下唇及舌頭，影響吞咽和發(fā)聲功能。3、痙攣性斜頸早期表現(xiàn)為周期性頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動或前傾、后仰，后期頭常固定于某一異常姿勢。受累肌肉常有痛感，亦可見肌肉肥大，可因情緒激動而加重。4、手足徐動癥主要表現(xiàn)為手和腳不自主的緩慢、彎曲蠕動。5、書寫痙攣和其他職業(yè)性痙攣指在做書寫、彈鋼琴、打字等動作時，手和前臂出現(xiàn)的肌張力障礙和異常姿勢。6、多巴反應性肌張力障礙（DRD）緩慢起病，通常首發(fā)于下肢，表現(xiàn)為上肢或下肢的肌張力障礙和異常姿勢或步態(tài)，步態(tài)表現(xiàn)為腿僵直、足屈曲或外翻，嚴重者可累及頸部?；颊咭部珊喜⑦\動遲緩、齒輪樣肌強直、姿勢反射障礙等帕金森綜合征的表現(xiàn)。7、發(fā)作性運動障礙表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復發(fā)作的運動障礙，疾病不發(fā)作時患者的表現(xiàn)是正常的。并發(fā)癥1、神經(jīng)根病脊髓側(cè)支神經(jīng)根的病變，可導致肌肉失神經(jīng)性營養(yǎng)不良造成肌肉萎縮，以及感覺異常如麻木、針刺感。2、肌肉假肥大屬于肌營養(yǎng)不良癥的一種類型，臨床以進行性的肌肉萎縮無力為主要臨床表現(xiàn)，可能與遺傳或患者自身基因突變等因素有關(guān)。3、吞咽困難肌張力障礙累及到會厭部肌肉，可造成吞咽困難。4、情感障礙部分患者可出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙。檢查預計檢查醫(yī)生通常先建議患者做頭部CT或MRI、頸部MRI、血細胞涂片檢查等檢查，再根據(jù)個體情況選做銅代謝測定及裂隙燈檢查、代謝篩查和基因突變檢測等，以除外其他疾病。實驗室檢查血細胞涂片檢查：可排除神經(jīng)-棘紅細胞增多癥。影像學檢查1、頭部CT或MRI可排除腦部器質(zhì)性損害。2、頸部MRI可排除脊髓病變所致的頸部肌張力障礙。其他檢查1、銅代謝測定及裂隙燈檢查可排除Wilson病，又稱為肝豆狀核變性，是一種由常染色體隱性遺傳引起的銅代謝障礙性疾病，在起病的初期，以肢體震顫為首發(fā)癥狀，之后可出現(xiàn)精神智力障礙及肝硬化、黃疸等癥狀表現(xiàn)。2、代謝篩查排除遺傳代謝性疾病。3、基因突變檢測對兒童期起病的扭轉(zhuǎn)痙攣可進行DYT1基因突變檢測。診斷診斷原則根據(jù)病史和特征性表現(xiàn)（如不自主運動、異常姿勢等）可做出初步診斷，還需進行詳細的病史詢問，再結(jié)合血細胞涂片、頭部CT或MRI、頸部MRI、代謝篩查、基因突變檢測、銅代謝測定及裂隙燈檢查等，可以進行診斷。鑒別診斷1、舞蹈癥舞蹈癥的不自主運動速度快、運動模式變幻莫測、無持續(xù)性姿勢異常，并伴肌張力降低，而扭轉(zhuǎn)痙攣的不自主運動速度慢、運動模式相對固定、有持續(xù)性姿勢異常，并伴肌張力增高。2、僵人綜合征僵人綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性軀干肌（頸脊旁肌和腹?。┖退闹思【o張、僵硬和強直，而面肌和肢體遠端肌常不受累，僵硬可明顯限制患者的主動運動，且常伴有疼痛，肌電圖檢查在休息和肌肉放松時均可出現(xiàn)持續(xù)運動單位電活動。治療選擇治療原則治療方法主要有藥物治療、局部注射A型肉毒素和手術(shù)治療。對局灶型或節(jié)段型肌張力障礙者首選局部注射A型肉毒素；對全身性肌張力障礙宜采用藥物治療加A型肉毒素局部注射；藥物或A型肉毒素治療無效的嚴重病例可考慮手術(shù)治療。對繼發(fā)性肌張力障礙的患者需同時治療原發(fā)病。藥物治療1、抗膽堿能藥如苯海索，給予可耐受的最大劑量，對癥狀的控制有一定的效果。2、左旋多巴對多巴反應性肌張力障礙者有一定的緩解效果。3、哌啶醇、吩噻嗪類或丁苯那嗪對癥狀的緩解也有一定的作用，但達到有效劑量時，可能誘發(fā)輕度的帕金森綜合征。4、其他如地西泮、硝西泮、氯硝西泮、巴氯芬及卡馬西平等對本病也有一定的治療效果。相關(guān)藥品苯海索、左旋多巴、哌啶醇、吩噻嗪類、丁苯那嗪、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、巴氯芬、卡馬西平等手術(shù)治療1、副神經(jīng)和上頸段神經(jīng)根切斷術(shù)適用于嚴重痙攣性斜頸患者，部分病例可緩解癥狀，但有復發(fā)的可能。2、丘腦損毀術(shù)或腦深部電刺激術(shù)適用于某些偏身及全身性肌張力障礙者。其他治療A型肉毒素注射治療：局部注射療效較佳，注射部位選擇痙攣最嚴重的肌肉或肌電圖顯示明顯異常放電的肌群，劑量應個體化，療效可維持3～6個月，重復注射有效。治療周期肌張力障礙的治療周期一般為10-30天，但受病情嚴重程度、治療方案、治療時機、個人體質(zhì)等因素影響，可存在個體差異。治療費用治療費用可存在明顯個體差異，具體費用與所選的醫(yī)院、治療方案、醫(yī)保政策等有關(guān)。預后一般預后原發(fā)性肌張力障礙在腦深部電刺激術(shù)后癥狀可改善40%~90%，繼發(fā)性肌張力障礙的癥狀改善則不如原發(fā)性。危害性肌張力障礙會造成運動功能障礙，影響患者的工作和生活。自愈性一般不會自愈。治愈性本病很難治愈，經(jīng)過積極治療可改善癥狀。治愈率部分患者通過積極治療可使癥狀得到改善。根治性通過積極治療可以改善癥狀，但是很難徹底根治。復發(fā)性經(jīng)徹底治療后，一般不會復發(fā)。日?？偸黾埩φ系K患者常常伴有不同程度的行動不便，所以日常生活中，需要有專人看護，盡量避免患者獨自外出，以免發(fā)生跌倒等意外。心理護理由于病程長，治療效果不明顯，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、不安等情緒，有迫切治愈疾病的需求。家屬要及時給予患者安慰和鼓勵，減輕患者的心理負擔和不安情緒，樹立治療信心，積極配合治療。用藥護理嚴格遵循醫(yī)囑用藥，避免擅自停藥或調(diào)整藥物用量；密切觀察患者有無藥物不良反應，如面色蒼白、四肢冰涼、反應遲鈍等，注射A型肉毒毒素者還要注意觀察注射點周圍有無皮下瘀點或瘀斑，患者有無疲勞和周身不適感，有無溢淚、眼瞼閉合不全、上眼瞼下垂、視物模糊等不良反應；一旦出現(xiàn)不適表現(xiàn)，要及時告知醫(yī)生，以免延誤病情。生活管理1、營造舒適、安靜的休息環(huán)境，定期通風。2、急性期患者應取舒適的體位臥床休息，患者感到脊背疼痛、行動不便時，更應多臥床休息，盡量減少活動，防止摔傷、墜床的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐漸開始下床活動。3、注意患者個人衛(wèi)生，保持皮膚及會陰部清潔、干燥，及時更換衣物和床單，預防感染。4、行動困難者，需在家屬協(xié)助下，定期翻身、按摩、拍背、擦拭，以防褥瘡。5、注意氣候變化，及時添減衣物，避免受寒引發(fā)感冒，加重病情。病情監(jiān)測嚴密監(jiān)測患者的生命體征（如體溫、呼吸、血壓、心率等）；尤其用藥治療中注意觀察肌張力障礙的表現(xiàn)，有無食欲不振、惡心、嘔吐、運動障礙、失眠等表現(xiàn)。如病情出現(xiàn)變化，要及時告知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予對癥處理。飲食飲食調(diào)理科學合理的飲食可保證機體功能的正常運轉(zhuǎn)，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進疾病康復的作用。飲食建議1、給予高維生素、高蛋白、高熱量、易消化軟質(zhì)飲食，鼓勵患者進食時細嚼慢咽。2、注意預防便秘，多進食新鮮水果、含纖維素高的蔬菜，多吃含維生素B的食物（如大豆、花生、黑米等）、富含蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)的食物（如牛奶、豆制品等）。3、根據(jù)患者的喜好及吞咽情況調(diào)整食物的品種，耐心地喂食、喂水，必要時給予鼻飼飲食或靜脈補充營養(yǎng)。飲食禁忌禁煙酒及辛辣刺激性食物。預防預防措施預防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。早期診斷、早期治療、加強臨床護理，對改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。2022年09月28日973
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）特殊時期的正常反應剛出生的寶寶全身屈肌張力都比較高，但身體活動的大部分屬于身體的自然反應，又叫反射行為。如擁抱反射，表現(xiàn)為頭部突然變換姿勢或后仰，受到巨大或突然的聲音驚嚇，會手臂向兩側(cè)伸展，手張開，然后迅速收回手臂抱在身前，接著大哭。擁抱反射在每個寶寶身上的反應程度是不同的，滿月之前很常見，2個月左右消失。強直性頸部反射，也被稱為“擊劍姿勢”，當寶寶頭部專向某一側(cè)時，同側(cè)手臂會伸直，另一側(cè)手臂彎曲。這種反射在寶寶5~7個月左右會消失?！傲Υ鬅o比”的抓握反射，出生開始直到5~6個月左右消失；“腳尖著地”的踏步反射，會在9~12個月左右消失。（2）情緒反抗有時候?qū)殞毘霈F(xiàn)疑似“肌張力高”，很可能是因為不喜歡家長這樣碰自己。當寶寶出現(xiàn)不舒服的感受時，身體自然的就會去抵抗。如家長橫抱著寶寶時，寶寶不愿意，就會用力的向后仰頭，也就是家長們常說的“打挺”。而豎抱、扶坐或放松的時候，寶寶的肌張力能夠恢復正常，頭豎的很好。這種就不要自己嚇自己啦。（3）腦部疾病一些腦癱的寶寶早期會有肌張力高的癥狀，但很多寶寶肌張力高只是身體發(fā)育的正?，F(xiàn)象。只有極少部分和腦癱或腦部疾病有關(guān)。腦癱患兒雖然會有肌張力高的表現(xiàn)，但并不是所有疑似肌張力高的寶寶都有腦癱。而且“肌張力高”必須是專業(yè)的醫(yī)生詳細診斷后判定的，而不是僅僅通過個別表現(xiàn)得出。兒保醫(yī)生常說的寶寶“肌張力異?！?，很可能是寶寶的一時的發(fā)育速度稍慢一些。因為所有的寶寶發(fā)育速度都著一些有個體差異性，只要是在正常范圍內(nèi)就沒有關(guān)系。確實很難通過一些輕微的異常表現(xiàn)來做出確切的是否是腦癱的診斷。2022年09月10日498
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潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 口下頜肌張力障礙的診斷及治療口下頜肌張力障礙(OMD)是一種罕見的局灶型肌張力障礙，表現(xiàn)為下頜、面部和舌頭持續(xù)或重復的不自主運動?；加蠴MD的人可能會向牙醫(yī)或全科醫(yī)生提出非特異性癥狀（包括下頜或面部疼痛、磨牙癥、下頜半脫位或脫位，或下頜顫抖），或者可能被轉(zhuǎn)診給頜面、耳鼻喉科或頭頸專家。許多臨床醫(yī)生不了解這種疾病，這可能導致診斷延遲、不必要的并發(fā)癥和不適當?shù)闹委?，重要的是不要錯過肌張力障礙的診斷，因為它可以通過肉毒桿菌毒素注射、口服藥物、物理治療、口腔矯治器和深部腦刺激來成功控制。發(fā)病年齡通常在45至70歲之間，女性與男性的比例約為1.3-2:1。據(jù)報道，患病率為6.9/100000，發(fā)病率為3.3/1000000。包括OMD在內(nèi)的肌張力??障礙通常被認為由于漏診和延誤診斷而被低估，這可能部分是因為臨床醫(yī)生的知識有限，通常診斷延遲為1-6年。病因是什么？大多數(shù)成人發(fā)病的肌張力障礙是原發(fā)性和“特發(fā)性”，沒有具體原因。繼發(fā)性肌張力障礙是由潛在疾病引起的，可能是遺傳的（已知的遺傳起源）或獲得性。獲得性繼發(fā)性肌張力障礙包括神經(jīng)退行性疾病（如帕金森病和多系統(tǒng)萎縮）、外傷性和圍產(chǎn)期腦損傷、腦干疾病（如缺氧、中風、腫瘤或多發(fā)性硬化），以及藥物，尤其是抗精神病藥物。人們認為，大多數(shù)肌張力障礙病例都有一個共同的病理生理過程，主要表現(xiàn)在三個方面：感覺運動回路內(nèi)的抑制喪失、感覺運動整合被破壞和適應不良的穩(wěn)態(tài)可塑性，這會導致肌肉變得過度活躍。OMD癥狀的臨床特征由于OMD可以偽裝成其他幾種牙科和醫(yī)學疾病，因此很容易被忽略。常見的癥狀是磨牙和磨牙、牙齒斷裂和折斷、下頜和面部疼痛、流口水、顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)半脫位或脫位，以及舌頭和面部的不自主運動?；颊呖赡軙翘禺愋缘乇г姑娌亢途捉兰〉募∪饩o張和疲勞，并且頭痛、抑郁、焦慮和睡眠障礙也可能很突出。在OMD患者發(fā)病之前，可能有間歇性、不自主運動的病史，這些運動涉及干擾說話和進食的下頜肌肉組織。有許多典型的肌張力障礙的特殊特征，在病史上詢問它們是有用的（特別是“什么使它變得更糟？”和“什么使它變得更好？”）。不自主運動往往會使OMD變得更糟：這些可能是下頜肌肉組織的局部（例如，說話時下頜震顫）或身體遠端部位（例如，下頜僅在行走時才會偏斜）。有時癥狀是特定于任務(wù)的，僅在某些活動中出現(xiàn)，例如，僅在說話時而不是在唱歌時。矛盾的是，在某些人中，諸如咀嚼或?qū)⑸囝^移動到某些位置等自愿運動可能會減輕或暫時停止他們的癥狀；這種被稱為“姿勢拮抗”或感覺技巧的臨床特征是肌張力障礙的特征。詢問職業(yè)史很重要，因為專業(yè)和高度練習的木管樂器和銅管樂器演奏者的OMD發(fā)病率增加，即所謂的“口氣肌張力障礙”。它可能會特別出現(xiàn)在樂器的吹嘴周圍形成密封的問題（“特定于任務(wù)”），或者可能會在其他活動中表現(xiàn)出來，例如，說話時縮回嘴唇，或在休息時自發(fā)地做鬼臉。體征在OMD中，下巴和面部肌肉、舌肌或舌頭肌肉或組合的收縮是持續(xù)的和有規(guī)律的（在同一方向上）。它們通常是“扭曲的”，并且通常會因自愿運動而加劇。有時會伴隨下頜、舌頭或嘴唇的震顫，或受影響的肌肉肥大。異常的不自主肌肉運動會干擾正常的口腔功能。它們通常會導致“姿勢”，這被視為下巴的不自主打開或關(guān)閉，或者向前或橫向拉動和扭轉(zhuǎn)下巴。亞型取決于受影響的肌肉，可按以下一種或多種模式分類：咬合（閉合）、張開、偏斜或下巴偏斜，或舌頭不自主地伸出。顳肌、二腹前肌、咬肌和翼外側(cè)肌通常受累，觸診時它們會變得柔軟。收縮本身可能是緩慢的或迅速的、偶發(fā)的（僅發(fā)生在某些位置）或連續(xù)的，有時可能發(fā)生在一天中的某些時間。這會使診斷變得困難。如果患者試圖抵抗運動，則可能會看到額外的“溢出”運動，為了減輕這些運動，應在放松和自主運動期間評估。張力障礙性痙攣可以以多種方式出現(xiàn)，可能表現(xiàn)為鼻部收縮、面部表情、嘴唇撅起或吸吮、舌頭運動障礙、嘴角回縮和頸闊肌痙攣。OMD有時是節(jié)段性的，與頸部或肩部肌肉的肌張力障礙（頸肌張力障礙）、眼瞼（眼瞼痙攣）、上面部肌肉或喉部（痙攣性發(fā)音障礙）有關(guān)。當出現(xiàn)眼瞼痙攣和上面部肌肉痙攣時，稱為梅格綜合征。偶爾它可能是多灶性的，例如，一個從青年時期就有“作家痙攣”(手部局部肌張力障礙)的人可能在以后的生活中出OMD。詢問身體其他部位的肌張力障礙的先前或長期癥狀是有用的，因為他們可能不是自愿的，但它們的存在增加了新的下頜骨癥狀由OMD引起的可能性診斷OMD的診斷是復雜的，因為它以各種形式和嚴重程度呈現(xiàn)。診斷基于個人信息、病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和肌內(nèi)肌電圖(EMG)確認。OMD患者通常由神經(jīng)科醫(yī)生診斷并意識到他們的問題。鑒別診斷包括TMJ疾?。ㄈ缒パ腊Y或自發(fā)性髁脫位）、面肌痙攣和心理障礙。OMD的癥狀會因情緒因素而惡化，這也是延誤診斷的原因之一。治療藥物：目前用于治療肌張力障礙的各種藥物療效的循證信息不足。然而，抗膽堿能藥物、巴氯芬、苯二氮卓類藥物、抗帕金森藥物、抗驚厥藥、卡馬西平、多巴胺受體激動劑、左旋多巴和鋰是一些用于管理OMD的藥物。物理療法：物理療法被認為會隨著時間的推移促進大腦重塑，從而減少肌張力障礙運動。這種反應在音樂家中得到了很好的認可。?肉毒桿菌神經(jīng)毒素(BoNT)注射：BoNT注射液是治療OMD的一種有前途的療法，它是一種有效的神經(jīng)毒素，可阻止突觸前連接處乙酰膽堿的釋放，從而導致骨骼肌的暫時化學去神經(jīng)支配。如果以EMG為指導，BoNT注射可以留下更好的效果，這樣可以延長BoNT注射之間的間隔。BoNT注射主要依賴于技術(shù)。根據(jù)治療劑量的不同，預計會出現(xiàn)下頜無力或震顫、失去微笑和吞咽困難等副作用。oNT可能具有免疫原性，一些患者在多次注射后可能會出現(xiàn)繼發(fā)性無反應。據(jù)報道，BoNT治療舌肌張力障礙時出現(xiàn)吞咽困難、言語問題和過度肌肉無力。深部腦刺激（DBS）：深部腦刺激手術(shù)是一種有效且安全的治療方法，已經(jīng)廣泛應用與治療肌張力障礙，對于對藥物治療反應不佳的OMD，可以通過對蒼白球或丘腦底核進行深部腦刺激來治療,可以明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量?？偨Y(jié)口下頜肌張力障礙(OMD)的特征是下頜、面部和舌頭持續(xù)或重復的不自主運動，導致姿勢異常，有時還會出現(xiàn)震顫。下頜肌肉不自主的、重復的、有規(guī)律的收縮，隨著自主動作而惡化，應懷疑OMD。顳肌、二腹前肌、咬肌和翼外肌通常受累，觸診時可能肥大和觸痛。OMD可以通過肉毒桿菌毒素注射、口服藥物、物理療法和深部腦刺激來成功管理。?2022年07月29日1679
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 原發(fā)性遺傳性肌張力不全（primaryhereditarydystonia）又稱原發(fā)性遺傳性肌張力障礙，是一組以肌張力不全為主要表現(xiàn)的基因缺陷性遺傳病。1911年德國神經(jīng)學家Oppenheim命名了肌張力障礙，1997年Ozelius等發(fā)現(xiàn)了肌張力障礙的第一個疾病基因。流行病學原發(fā)性肌張力不全的總體患病率約為16.4/10萬，其遺傳方式、發(fā)病率、患病率均有所不同，最常見的DYT1型主要以猶太人患病率最高約1/2萬~1/1.6萬，非猶太人患病率約為1/20萬。由于診斷難度較大，目前認為其患病率遠高于現(xiàn)有的數(shù)值。病因及分型特征原發(fā)性肌張力不全表型較多，目前已發(fā)現(xiàn)28種表型：DYT1~DYT21、DYT23~DYT29。其中21種表型的相關(guān)遺傳學位點被相繼報道，7種表型尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因。根據(jù)遺傳學機制及相關(guān)基因進行歸類，分為單純性、聯(lián)合性、復雜性，具體如下：單純性肌張力障礙①DYT1的致病基因為TOR1A編碼的蛋白C末端302/303位氨基酸位點缺失突變引起。屬于常染色體顯性遺傳，臨床特征為兒童或青春期發(fā)病、全身性肌張力障礙，亞洲患者沒有頭部肌張力障礙，多見于節(jié)段性肌張力障礙。②DYT2的主要致病基因是HPCA，該基因突變導致突觸后抑制電位無法正常形式而致病。屬于常染色體隱性遺傳，臨床主要特征為兒童或青春期起病，病程進展迅速，可全身性肌張力障礙，通常首先會累及遠端肢體。③DYT4致病基因為TUBB4A，該基因突變導致微管網(wǎng)絡(luò)紊亂、神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細胞發(fā)育停滯，從而引發(fā)疾病。屬于常染色體顯性遺傳，通常呈進行性喉嚨發(fā)音障礙。④DYT6致病基因為THAP1，該基因突變可干擾抑制TOR1A的表達作用，引起疾病。屬于常染色體顯性遺傳，特征為青春期起病的肌張力障礙，早期累及顱面肌肉和繼發(fā)性泛化。⑤DYT17屬于常染色體隱性遺傳，患者大部分有痙攣性斜頸，少部分伴有靜止性震顫和構(gòu)音障礙。⑥D(zhuǎn)YT23致病基因為CACNA1B和CIZ1。屬于常染色體顯性遺傳，成人起病，頸部肌張力障礙。⑦DYT24致病基因為ANO3，基因突變可導致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣信號降低。臨床上患者的頭頸部、喉部及上肢肌肉受累，屬于常染色體顯性遺傳。⑧DYT25致病為GNAL基因編碼蛋白Golf蛋白α亞基。主要表現(xiàn)為成人期發(fā)病的頸部肌張力障礙，屬于常染色體顯性遺傳。⑨DYT27致病基因為COL6A3，該基因突變可致異常的小腦-丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)環(huán)路，或與軸突發(fā)育缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為早發(fā)性局灶或節(jié)段性肌張力障礙，屬于常染色體隱性遺傳。⑩DYT28致病基因為KMT2B，基因突變影響組蛋白修飾和染色質(zhì)狀態(tài)，影響肌張力不全相關(guān)基因表達。特征為兒童起病的進行性全身肌張力障礙，通常首先影響下肢，屬于常染色體顯性遺傳。聯(lián)合性肌張力障礙1、肌張力障礙疊加帕金森病狀①DYT3的致病基因為TAF1，表現(xiàn)為帕金森伴神經(jīng)退行性變肌張力障礙，屬于X連鎖隱性遺傳。②DYT5/DYT14基因GCH1突變受體內(nèi)多巴胺合成受影響所致，表現(xiàn)為多巴反應性肌張力障礙-帕金森病，DYT5屬于常染色體顯性或隱性遺傳，DY14屬于常染色體隱性遺傳。③DYT12致病基因ATP1A3，特征為快速發(fā)作的肌張力障礙-帕金森癥，屬于常染色體顯性遺傳。④DYT16患者多因存在PRKRA純合突變引發(fā)疾病，表現(xiàn)為多巴無反應性肌張力障礙-帕金森病，屬于常染色體隱性遺傳。2、肌張力障礙疊加肌陣攣①DYT11致病基因是攜帶父系致病基因或SGCE基因，DYT26致病基因為KCTD17。表現(xiàn)為肌陣攣肌張力障礙，屬于常染色體顯性遺傳。發(fā)作性肌張力障礙疊加其他運動障礙①DYT8的致病基因MR1突變，多巴胺能信號轉(zhuǎn)導受干擾而致病，特征為可由酒精或咖啡因引起的陣發(fā)性非運動源性運動障礙，屬于常染色體顯性遺傳。②DYT9/DYT18致病基因為SLC2A1，突變致血-腦屏障葡萄糖轉(zhuǎn)運障礙，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝異常，造成癲癇腦病。DYT9表現(xiàn)為發(fā)作性運動誘發(fā)的力障礙和進行性痙攣性截癱，屬于常染色體顯性遺傳；DYT18表現(xiàn)為由生酮飲食引起的發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙伴或無癲癇、溶血性貧血和/或共濟失調(diào)。③DYT10的主要致病基因為PRRT2，突變可引發(fā)神經(jīng)元興奮性增高而致病，表現(xiàn)為發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙，屬于常染色體顯性遺傳。復雜性肌張力障礙①DYT29致病基因為MECR，特征為兒童期發(fā)病的肌張力障礙伴視神經(jīng)萎縮和基底神經(jīng)節(jié)異常，屬于常染色體隱性遺傳。檢查及診斷一般檢查通常實驗室化驗指標無特殊提示。①感染、腫瘤、免疫篩查中的異常發(fā)現(xiàn)有助于獲得性肌張力不全的診斷。②血氨基酸和尿有機酸檢查異常提示遺傳代謝病的可能。③血清銅藍蛋白、紅細胞形態(tài)學檢查異常對于表現(xiàn)為肌張力不全的特殊類型的遺傳變性病具有診斷價值。影像學檢查①對于合并其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或全身多系統(tǒng)受累的患者，肌張力不全癥狀累及范圍較為廣泛的兒童或青少年患者，進行腦影像學檢查篩查或排除獲得性肌張力不全。②特征性的影像學發(fā)現(xiàn)如基底節(jié)鈣化、鐵沉積等對于特殊類型的遺傳變性病具有診斷價值。③除非懷疑腦鈣化，腦MRI檢查對肌張力不全的診斷價值要優(yōu)于腦CT。④磁敏感加權(quán)成像或T2對于腦組織鐵沉積神經(jīng)變性病的診斷價值優(yōu)于常規(guī)MRI?；驒z測由于分型眾多，建議根據(jù)臨床特征以及起病年齡遺傳方式等因素來考慮，再結(jié)合候選基因進行檢測。當患者的臨床特點提示神經(jīng)變性、遺傳代謝等相關(guān)的復雜型肌張力不全時，需完善相關(guān)疾病的致病基因的檢測。診斷原發(fā)性遺傳性肌張力不全的診斷依靠病史、臨床表現(xiàn)、一般檢查、影像檢查和基因檢測來確診。相關(guān)治療對于原發(fā)性遺傳性肌張力不全目前尚無根治療法，主要采取對癥支持治療。物理康復在有經(jīng)驗的理療師下，制動治療、感覺訓練等方法，對于手部肌張力不全有一定療效。重復經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、脊髓刺激等也可以用于輔助治療。支持治療佩戴墨鏡、眼鏡支架或頸托，使用矯形器械等可以強化感覺詭計(緩解技巧)，有助于減輕病程早期的局部癥狀。心理疏導需要進行心理疏導，與患者及家屬溝通，理解疾病的性質(zhì)，建立對治療療效的合理預期。此外，還需要讓患者避免過度焦慮、緊張、情緒波動，提高自我控制能力。藥物治療對癥進行相關(guān)治療，如抗癲癇藥治療發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙；左旋多巴和多巴胺受體激動劑可以用于多巴反應性肌張力不全的替代治療；頸部肌張力不全和眼瞼痙攣的可以使用肉毒毒素等。手術(shù)治療腦深部電刺激(DBS)可用于口服藥治療效果欠佳的遺傳性單純型全身型肌張力不全，可用于口服藥或肉毒毒素治療效果欠佳的遺傳性單純型節(jié)段型肌張力不全和頸部肌張力不全。診斷明確的DYT1全身型或節(jié)段型肌張力不全患者DBS手術(shù)獲益明顯，可以優(yōu)先考慮。以下幾種慎用：①對于復合型和復雜型肌張力不全，由于臨床病例較少，目前臨床探索階段。②多巴反應性肌張力不全、發(fā)作性運動障礙等不適合手術(shù)治療，手術(shù)前注意排除。③選擇性痙攣肌肉切除術(shù)和周圍神經(jīng)切斷術(shù)、射頻毀損術(shù)等由于療效不確切或不良反應發(fā)生率高，已經(jīng)較少應用。相關(guān)藥物苯海拉明、苯扎托品、阿托品、羅匹尼羅、溴隱亭、地西泮、巴氯芬、肉毒桿菌毒素、氯硝西泮、復方卡比多巴/左旋多巴相關(guān)的診療機構(gòu)中山大學附屬第一醫(yī)院冼文彪主任醫(yī)師、醫(yī)學博士擅長：帕金森病，多系統(tǒng)萎縮，帕金森疊加綜合征，腦深部電刺激（DBS）治療和術(shù)后參數(shù)程控，DBS電極三維位置重建精準化程控，運動神經(jīng)元?。u凍癥），腦炎，脫髓鞘疾病，舞蹈癥，肌張力障礙，梅杰綜合征，遲發(fā)性運動障礙等。出診科室：神經(jīng)科出診時間：周四下午周日下午具體時間已實際掛號為準首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院梅珊珊主治醫(yī)師、醫(yī)學博士主要從事帕金森病及運動障礙疾病的臨床和科研工作。對帕金森病、特發(fā)性震顫、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性、進行性核上性麻痹等帕金森綜合征，以及肌張力障礙、癲癇、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等疾病有豐富經(jīng)驗。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時間：周一至周四下午具體時間已實際掛號為準患者組織2022年07月15日554
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 痙攣性疾?。ǒd攣性斜頸、面肌痙攣或節(jié)段性顱頸肌張力障礙）的不愉快感覺不亞于疼痛性疾病，可認為是"疼痛"的一種表現(xiàn)形式，采用疼痛性疾病的常用治療方法（例如神經(jīng)阻滯或射頻療法）CT引導下莖乳孔穿刺面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣及肉毒毒素治療可獲得很好的效果。痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進。是上運動神經(jīng)元受損的重要臨床體征，表現(xiàn)為肌肉張力增高，深肌腱反射活躍甚至亢進，這是因為缺乏上位中樞的抑制所致。原發(fā)性局限性肌肉痙攣性疾病是一類原因不明．目前尚無特效藥物或根治方法的疾病。A型肉毒毒素作用于神經(jīng)末梢突觸前膜抑制乙酰膽堿囊泡的量子釋放，使肌肉收縮力減弱”。關(guān)于A型肉毒毒素治療神經(jīng)系統(tǒng)多種運動障礙性疾病的報道日漸增多。肉毒毒素是由厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種毒性蛋白質(zhì)，是目前已知毒性最強烈的生物毒素，主要通過抑制神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜釋放乙酰膽堿，引起肌肉麻痹。肉毒毒素因其強大的神經(jīng)肌肉阻滯作用在肢體痙攣狀態(tài)等神經(jīng)康復領(lǐng)域展現(xiàn)出極大的運用價值，在一些神經(jīng)性疼痛、肌肉過度興奮或自主神經(jīng)異常所致的一系列疾病中具有廣闊的應用前景，如治療膀胱過度活動癥、偏頭痛、多汗癥。2022年07月05日477
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