-
車艷軍副主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 骨科 骨質疏松性骨折是非常常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點。而目前的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。今天早讀我們就重點來講解骨質疏松性椎體骨折的規(guī)范化治療，值得學習借鑒！骨質疏松椎體骨折（一）概述（1）定義：骨質疏松癥導致椎體骨密度和骨質量下降，骨強度減低，受到輕微暴力即發(fā)生的椎體壓縮骨折。骨松椎體骨折（OVCF）是骨質疏松骨折中最常見的類型。（2）特點：1）>50歲老年人多見，以絕經(jīng)后婦女居多；2）好發(fā)于胸腰段，L1最多；3）常自行發(fā)生或由微小損傷引起。（二）臨床表現(xiàn)（1）主要癥狀：1）胸、腰背部疼痛；2）癥狀多樣化：腹部，肋間疼痛等。（2）常見體征：1）棘突壓痛、叩擊痛；2）身高降低；3）脊柱后凸畸形，矢狀面失衡。（三）輔助檢查（1）影像學檢查：X線平片--骨折大體形態(tài)CT--骨折程度及四壁完整性MRI--神經(jīng)壓迫；區(qū)分新鮮、陳舊骨折骨密度測定-金標準（骨松診斷）:1）雙能X線骨密度測量法(DXA)2）測量腰椎、髖部和腕部的骨密度（2）實驗室檢查治 療（一）保守治療（1）適應證：1）脊柱穩(wěn)定性良好2）無神經(jīng)系統(tǒng)損傷3）無法耐受手術2）方 法：復位：過伸位固定：佩帶支具功能鍛煉：傷后6周，支具支持下逐步功能鍛煉（二）開放手術治療椎弓根釘-棒系統(tǒng)內固定（1）適應證：1）能耐受手術2）骨折不穩(wěn)定或需要矯形3）脊髓壓迫或椎管狹窄2）釘棒內固定注意：1）延長固定節(jié)段2）把持力-置釘貼近上終板3）特制螺釘（皮質骨螺釘，骨水泥釘?shù)龋?）骨水泥加強（三）微創(chuàng)手術治療經(jīng)皮椎體成形術(Percutaneons Vertebroplasty, PVP)經(jīng)皮椎體后凸成形術(Percutaneons Kyphoplasty，PKP)優(yōu)點：1）快速緩解疼痛；2）即刻固定；3）早期活動。缺點：1）“畸形”固定；2）骨水泥滲漏率高達30%-67%。（1）PVP/PKP 適應證：1）各種原因引起椎體壓縮性骨折2）椎體轉移瘤導致疼痛者3）椎體侵襲性血管瘤疼痛明顯者（2）PVP/PKP 注意事項：1）年齡>55歲；2）每次不超3個椎體，骨水泥總量<25ml；3）單側手術，水泥過中線；4）防滲漏（梯度注射等），防骨水泥松動。（3）骨水泥松動：1）相關因素分析：骨折節(jié)段部位；后凸畸形；骨水泥剛性太強；骨水泥椎體內分布；應力集中；BMD降低；椎體內裂隙/椎體骨壞死（kummell氏病）；未規(guī)范的抗骨質疏松治療。2）處理：開發(fā)新的骨水泥品種；注意良好的骨水泥分布；注意骨與水泥的界面良好交聯(lián)；抗骨質疏松治療，提高BMD。椎體成形術后骨水泥松動的治療有多種方式，根據(jù)病人情況而定：保守治療、再次PVP、取出骨水泥后內固定。骨水泥松動在Kummell氏病術后最常見，對于Kummell氏病的患者應根據(jù)患者的身體狀況制定合理的手術方案。（4）Kummell氏病手術治療建議：1）身體狀況較好的，建議行開放釘棒固定手術--經(jīng)病椎經(jīng)椎弓根植骨+長節(jié)段固定--骨水泥強化椎弓根螺釘短節(jié)段固定--病椎切除+鈦網(wǎng)植骨+長節(jié)段固定--病椎VP/KP+長節(jié)段固定--病椎VP/KP+骨水泥強化椎弓根螺釘短節(jié)段固定（四）藥物治療：抗骨質疏松藥物（1）基本藥物：鈣劑；維生素D。（2）抑制骨吸收1）二膦酸鹽類：阿侖膦酸鹽、唑來膦酸鹽等。2）降鈣素：鮭魚；鰻魚。3）雌激素 ± 孕激素4）選擇性雌激素受體調節(jié)(SERM)：易維特。（3）促骨形成1）活性維生素K22）特立帕肽，甲狀旁腺激素等3）其他：中藥等建議：對確診為骨質疏松癥的患者，需進行血液CTX、P1NP、骨鈣素等檢查，根據(jù)骨代謝指標情況合理用藥；定期復查（3個月，半年……）。（五）骨松治療用藥建議1）如CTX↑，說明患者處于高分解狀態(tài)，需應用抑制破骨細胞功能藥物（雙磷酸鹽，降鈣素，雌激素等）。2）如P1NP↓，說明患者處于低成骨狀態(tài)，需應用促進成骨細胞功能藥物（維生素K2，特立帕肽等）。3）如CTX和P1NP均在正常范圍內，以用促成骨細胞藥物為主，或按序貫用藥方案用藥。4）鈣劑，維生素D為基礎用藥。不建議相同作用機制的藥物同時應用。2021年04月26日
1001
0
1
-
胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 脊柱骨折為骨科的常見創(chuàng)傷，發(fā)生率占骨折的5-6%。青壯年多見，以胸腰段最多（T10-L2），并多合并有脊髓損傷。 一 脊柱的穩(wěn)定 穩(wěn)定性脊柱的三柱理論，Denis將脊柱理解成三條縱行的柱狀結構，即： （1）前柱：包括脊柱前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2／3部分； （2）中柱：由椎體及椎間盤后1／3和后縱韌帶組成； （3）后柱：由椎弓、椎板附件及黃韌帶、棘間、棘上韌帶組成。 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。 法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應包括椎弓根、關節(jié)突。中柱的范圍較 廣，而后柱僅指關節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍然主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎。 二 脊柱損傷原因 任何引起脊柱過度屈曲、伸展、旋轉或側屈的暴力，都可造成脊柱損傷。 三 脊柱骨折的分類 （一）依據(jù)骨折形態(tài)分類 1、壓縮骨折 為臨床最常見的一種類型，此型損傷主要是屈曲壓縮應力所致，根據(jù)彎曲的方向可分為屈曲壓縮和側向壓縮，前者多見，后者少見，前者表現(xiàn)為前柱受壓力，椎體前部高度壓縮 ＜ 50％，前縱韌帶大多完整，后柱承受張力，X線像顯示椎體后側皮質完整，高度不變，后柱的棘上、棘間韌帶在張力較大時可斷裂，而中柱作為支點或樞紐而未受累，該型骨折常見于胸椎，大部屬穩(wěn)定型，神經(jīng)損傷少見。 約占胸腰椎損傷的一半。脊柱處于屈曲位時，由縱軸的超負荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。 其損傷機制的特點是：前柱承受壓力，后柱承受張力，中 柱作為支點，椎體后緣高度不變。根據(jù)外力方向不同，又可分為前屈型及側屈型，前者常發(fā)生于T11～L1，后者以L2，3為多。椎體壓縮常＜50％， 如＞50％則后柱受累。壓縮骨折以椎體上終板受累多見，下終板較少。 Ferguson根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3型： (1)Ⅰ型：為單純椎體前方楔形壓縮，壓縮不超過50%，中柱與后柱完好 (2)Ⅱ型：為椎體楔變伴后柱韌帶復合結構破壞，并有棘突間距加寬、關節(jié)突骨折或半脫位，前、后柱損傷，中柱完好； (3)Ⅲ型：為椎體壓縮，椎體后上緣骨折，骨折片突入椎管，前、中、后柱均損傷。 2、爆裂骨折 脊椎爆裂性骨折是椎體壓縮骨折的一種特殊形式，是隨CT在臨床的應用而逐漸開始認識的，約占脊椎骨折的20％。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后緣高度降低并向四周分散，兩側椎弓根距離增大，椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶受損。 脊柱爆裂性骨折雖可以發(fā)生于頸、胸、腰椎，但以胸腰段最常見，特別是胸腰結合部損傷占骨折的40％，僅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半數(shù)以上，原因可能是此區(qū)無胸廓保護，并且胸椎小關節(jié)在此由冠狀方向轉為矢狀方向。在CT掃描應用前常將此類骨折歸于壓縮型骨折。 該型損傷的特點是脊柱中柱受累，在軸向應力或軸向應力伴屈曲應力作用下使椎體呈爆裂樣裂開，椎體后側骨折片常連同椎間盤組織突入椎管，引起椎管狹窄，脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，該類骨折在普通正、側位X光片可見椎體前高、后高及側高有不同程度的減小，椎間盤高度可能減小或不變，椎弓根間距增寬，CT掃描對此類損傷診斷價值最大。 Denis將爆裂骨折分為 5型： A型，是指在嚴重的完全縱向垂直應力所致的上、下終板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多見于下腰椎。 B型，為不完全縱向垂直或略帶前屈應力所致的上終板損傷，能導致急性或晚期向后成角，為胸腰段爆裂型骨折中最常見的一型。 C型，為下終板損傷，作用機制與B型相似，但比B型少見。 D型，是軸向應力伴有旋轉暴力所致，多見于腰椎，該型極不穩(wěn)定，可造成骨折脫位，但與屈曲旋轉型骨折不同之處在于該型椎體多為粉碎骨折，椎弓根間距增寬，椎體后壁可突人椎管，椎板可有縱向骨折。 E型，為軸向應力伴有側向屈曲，該型除椎弓根間距增寬外，壓縮側可由骨塊擠入椎管。 Altas在總結Denis和McAfee等人關于脊椎爆裂性骨折的基礎上，根據(jù)CT圖像上椎體矢狀骨折、附件骨折、椎弓根間距、椎體前緣楔變程度、椎管狹窄范圍及是否合并其它部位脊椎骨折，將脊椎爆裂性骨折分為5種主要類型： (1)A型：椎體上下終板骨折，椎體呈一致性壓縮，椎體后緣突入椎管，常見于下腰椎； (2)B型：椎體上半部壓縮楔變并向后突出，椎體下終板完整，此型最常見，占54.7％，以胸腰段多見； (3)C型：椎體下半部壓縮楔變并向后突出，椎體上終板完整，此型較少見； (4)D型：骨折的椎體發(fā)生旋轉、脫位，表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個亞型：①D1型，骨折伴側方移位；②D2型，骨折伴矢狀移位； (5)E型：又稱側屈型，發(fā)生于腰椎側屈時，軸線壓縮力引起前中柱單側受累，骨折的椎體呈明顯側方楔變，當后柱受累時，可有單側小關節(jié)脫位，不穩(wěn)定，常伴有神經(jīng)癥狀。 爆裂性骨折的穩(wěn)定性 Altas將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現(xiàn)概括為： （1）椎管移位； （2）椎體壓縮高度超過50％； （3）附件骨折； （4）椎弓根間距增寬。 O′callaghan把下述小關節(jié)變化定為不穩(wěn)定： （1）椎體半脫位伴小關節(jié)前交鎖； （2）椎體側脫位伴小關節(jié)外側脫位； （3）急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關節(jié)脫位。 Willen等分析了8例椎體爆裂骨折的尸體標本，根據(jù)尸檢病理表現(xiàn)對照相應的X線征象，在Denis分類的基礎上判斷其穩(wěn)定程度：Denis A、Denis B屬穩(wěn)定型，Denis D、伴有小關節(jié)移位的Denis B屬不穩(wěn)定型，并經(jīng)病理檢查證實。 3、安全帶型損傷 又稱屈曲牽開型損傷，此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶，在撞車的瞬間 軀體上部急劇前移并屈曲，以前柱為樞鈕，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體，后部結構的棘上、棘間及黃韌帶斷 裂，暴力大者可同時伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂，也可有椎體后緣的撕脫骨折。 根據(jù)損傷平面的不同，此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折 （Chance骨折）和損傷通過韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。 Chance骨折在正位X線片可見兩側椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。側位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。典型病例可見到椎體后緣高度增加，椎間隙后部張開。CT掃描可發(fā)現(xiàn)，X線平片易漏診的椎弓根骨折。 此型損傷輕者可無神經(jīng)癥狀，但嚴重骨折和脫位常伴有難以恢復的神經(jīng)損傷。此型為牽張性剪力損傷，是一種經(jīng)后柱結構水平剪力伴有屈曲應力的損傷，后柱、中柱呈張力性損傷，棘上、棘間、黃韌帶甚至后縱韌帶斷裂，前柱呈軸向屈曲，可發(fā)生壓縮，也可呈絞鏈作用不受損傷。該型輕度損傷屬穩(wěn)定型，一般無椎管狹窄。嚴重者椎體可呈切片樣裂開，椎弓根斷裂，伴水平移位，骨折不穩(wěn)定，脊髓損傷也較嚴重。 4、骨折脫位型 此型損傷是嚴重暴力所致，機制比較復雜，可由屈曲、剪力、牽張或旋轉等復合應力所致，故過去依暴力不同分為屈曲旋轉型、剪力型或牽張型等。該型損傷常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神經(jīng)損傷。 在壓力、張力、旋轉及剪式應力的共同作用下，脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴重，前、中、后柱常同時受損。依外力作用方向的不同又可分為4個亞型。 （1）屈曲旋轉型較常見，前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離，前柱受到壓縮力與旋轉力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉力，常導致關節(jié)突骨折、椎體間脫位或 半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常，棘間距增寬；若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。 X線平片常顯示不清，斷層片可見單位上關節(jié)突移位，可有多根橫突 及肋骨骨折，脊柱呈節(jié)段性旋轉。CT顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉、小關節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定，幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷，發(fā)生進行性畸形加重。 （2）剪力型脫位又可稱為平移性損傷，椎體可向前、后或側方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發(fā)生脫位而無明顯 椎體骨折，移位超過25％則椎體所有韌帶斷裂，常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個亞型，前者系剪力從上節(jié)段向內后，上一個節(jié)段的多數(shù)棘突 骨折，下一個節(jié)段的上關節(jié)突骨折，前縱韌帶完全斷裂，并有小關節(jié)交鎖，但無游離浮動的椎板；后者常發(fā)生于伸展位，上一個椎體剪式向前離開下一個椎體，椎體 高度大多正常，脫位椎體后弓常有數(shù)個水平斷裂，因而可有游離浮動的椎板。 （3）牽拉屈曲型（Distractive flexion） 脊柱在屈曲位受傷，在安全帶型的基礎上，外加椎體間脫位或半脫位，可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。 （4）牽拉伸展型(Distractive extension) 脊柱受到伸展拉力，前柱張力性斷裂，后柱壓縮。 （二）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類 1、穩(wěn)定性骨折：輕、中度壓縮骨折，脊柱后柱完整。 2、不穩(wěn)定性骨折：①脊柱三柱中二柱骨折；②爆裂骨折，神經(jīng)損傷；③骨折-脫位累及脊柱三柱，神經(jīng)損傷。 （三）依據(jù)損傷機制分類 1、壓縮骨折：①屈曲壓縮 （砸傷）；②垂直壓縮（墜落傷） 2、屈曲-分離骨折：軸向旋轉載荷，前柱壓縮，中后柱張力性損傷。Chance骨折（汽車安全帶損傷） 3、旋轉骨折：旋轉+屈曲損傷；旋轉+壓縮損傷 4、伸展-分離骨折：過伸位承受外力。 四 臨床表現(xiàn) 1、明確的外傷史，如車禍、墜落等； 2、骨折相關：①畸形、瘀血；②局部疼痛、壓痛、叩擊痛；③活動受限：頸；胸：肋骨骨折→呼吸受限、呼吸音↓；腰：腹膜后血腫→腹脹、腸鳴音↓、壓痛/反跳痛 3、頸、胸骨折→神經(jīng)損傷→四肢癱、截癱等 五 影像學檢查 1、X線：部位、類型、程度；（正側位、雙斜位、動力位、頸椎張口位等） 2、CT：可顯示椎體的骨折情況，可顯示有無碎骨片突出于椎管內，計算椎管前后徑損失了多少，不能顯示脊髓受損情況。（平掃、薄掃、三維、表面重建等） 3、MRI：可顯示骨折所致血腫及脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。（平掃） 六 脊柱骨折治療 原則：復位、固定、功能鍛煉 頸椎骨折脫位-上頸椎(C1、C2) 頸椎骨折脫位-下頸椎(C3-C7) 胸腰椎損傷 胸腰椎骨折的非手術治療 二桌法過伸復位 雙踝懸吊法復位 頸椎骨折或脫位的非手術治療 1、壓縮或移位較輕者：枕頜帶牽引復位后Halo氏架/頭頸胸石膏固定3月。 有明顯壓縮或移位或有關節(jié)突脫位者：顱骨牽引復位后頭頸石膏固定3月。 七 急救搬運 方法：擔架、木板、門板運送 滾動法 平托法 禁忌：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運送 頸椎外傷患者搬運方法 局部搬運方法 整體搬運方法2021年04月24日2627
0
0
-
劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 大家好，我是劉鐵，我剛完成了一臺胸腰椎壓縮骨折的手術，那么患者呢，是一個62歲的老奶奶，她本人并沒有受過外傷，但是卻發(fā)生了脊柱的骨折，家屬都表示非常不理解，究竟是為什么呢？ 那么我們又詳細的問了一下老奶奶，原來她端了一盆水之后呢，就出現(xiàn)了胸腰背部的一個劇烈的疼痛。 在此呢，我也要提醒老年朋友們和家里面有老人的朋友們，如果老人受過輕微的外傷，或者是沒有受過外傷，哪怕是摔一個小屁墩兒，或者是咳嗽一下，打個噴嚏，就出現(xiàn)了胸腰背部的劇烈疼痛，那么這種疼痛以變換體位的時候為加重啊，比如說從坐著到站起來，或者從躺下到站起來，出現(xiàn)疼痛的加重，而平時他并沒有疼痛，這個時候呢，我們也建議需要去醫(yī)院就醫(yī)，以排除可能存在的脊柱骨折的問題啊，以免延誤診治。 那么您get到了嗎？2021年03月25日1030
2
6
-
王健副主任醫(yī)師 西青醫(yī)院 骨科 在門診的時候，經(jīng)常能看到一些因為輕微扭傷后出現(xiàn)比較嚴重的腰痛而來就診的老年人，來的時候腰痛比較嚴重，疼痛的部位不是很清晰。詢問病史的時候，通常沒有比較嚴重的外傷史，有的是扭傷，有的是蹲著的時候起身，有的是彎腰抱孩子，還有一個病人是去超市購物，提了很多東西行走后出現(xiàn)的。這時候我們就要注意了，很有可能是脊柱骨折了！老年人，尤其是絕經(jīng)后的女性老人，骨骼上的鈣會快速丟失，造成骨質疏松。這時候再受到輕微外力的時候，就有可能造成脊柱骨折了。那么，如何判斷是否是脊柱骨折呢？這時候，我們一般需要查一下脊柱的X光片和CT，必要時還要查一下核磁。這是為什么呢？X光片適合診斷那些比較嚴重的脊柱骨折，如果骨折得不嚴重，壓縮不厲害，就不好判斷了，而且有些老年人有椎體楔形變，通過X光片也是不好判斷是不是骨折了；CT可以比較明確的判斷脊柱骨折的形態(tài)和嚴重程度，通常建議直接查CT明確診斷，但是對很輕微的骨折也有可能看不出來；核磁對脊柱骨折的診斷非常有幫助，對那些很輕微的骨折也可以發(fā)現(xiàn)，對骨折的新舊也可以適當判斷。另外，有一種特殊情況，就是老人幾個月前曾經(jīng)出現(xiàn)過一次輕微扭傷，休養(yǎng)了幾天后就緩解了，這次又是一次輕微扭傷，但是疼痛很劇烈，一查，確實是脊柱骨折了，這時候我們就要小心了，有可能是Kummell病，就是椎體骨折不愈合，這種病的治療就比較麻煩了，這個我們在以后的文章中再詳述。好了，今天先講這么多，下次我再給大家講一講這種骨折的治療方法，謝謝大家！2021年03月18日976
0
1
-
劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 68歲的王奶奶，最近因為腰背部突然疼痛劇烈，帶著腰和屁股疼痛，在社區(qū)醫(yī)院拍了片子，除了退行性骨關節(jié)炎之外沒有什么異常，但是老人感覺非常疼痛，連睡覺翻身都會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，止痛藥物也不管用。而且老人比疼痛之前更駝背了。在門診我檢查了一下老人，發(fā)現(xiàn)老人沒有受過明顯的外傷，但是腰背部疼痛非常明顯，尤其是彎腰的時候疼痛加重，一旦躺下起身困難，而且躺下不能翻身，但是站直了，坐正了疼痛反而會好轉，而如果變換姿勢的時候疼痛又會加重。在腰背部疼痛處發(fā)現(xiàn)有按壓和叩擊痛。結合老人的情況初步考慮老人可能發(fā)生了脊柱疏松性的骨折，建議老人進一步檢查，磁共振的結果也證明了我的診斷。老人和家屬都非常不能理解，老人并沒有摔過跤，平時就在家待著，偶爾下樓遛彎，都挺小心翼翼的，怎么會骨折呢？進一步檢查發(fā)現(xiàn)老人有嚴重的骨質疏松，在骨折之前曾搬動過桌子。這就比較容易解釋老人出現(xiàn)自發(fā)性骨折和腰背部疼痛的原因了。原來隨著人年齡增大，骨質疏松的發(fā)病率也不斷上升，尤其是女性，絕經(jīng)之后，骨質疏松的發(fā)病率更是顯著升高，2018年，國家衛(wèi)生健康委組織調查發(fā)現(xiàn)，50歲以上人群中，低骨量發(fā)生率為46.4%，也就是近一半的人會出現(xiàn)骨量減少或者骨質疏松，隨之而來的是骨脆性增加，骨折風險增高。打個比方來說，年輕人的骨質就好像良好的木材一樣非常結實，而年齡大了之后，骨頭也會隨之衰老，骨質會變糟，就像木頭被蟲蛀了似的，上面很多洞洞，強度會變低。很輕微的力量就可能引起骨折或者塌陷，比如坐公交車顛一下，端一盆水，打一個噴嚏等都有可能出現(xiàn)骨折。而且這種脊柱的骨折不像胳膊腿的骨折，斷了就不能活動了，最開始表現(xiàn)骨折椎骨的壓縮，也就是說原來側面看起來呈長方形的椎骨變成楔形、梯形、三角形了，更嚴重的骨折甚至會壓縮成一條縫縫了，骨折當時往往是腰背部疼痛為主，有時骨折部位不疼而下腰部和屁股疼痛。不會引起注意，仍然繼續(xù)正?；顒?，可能會出現(xiàn)骨折不斷加重，椎骨會不斷變矮，可能引起駝背加重，變矮，甚至會壓迫神經(jīng)腿麻，腿疼等問題，所以如果老人突然出現(xiàn)腰背部的疼痛，不能大意，最好至專科就診檢查，及時治療。另外對于處于骨質疏松風險比較高的絕經(jīng)后婦女，也可以非常簡單的自我測試一下，也就是利用亞洲人骨質疏松自測工具（OSTA）來評估一下骨質疏松風險，具體如下： OSTA指數(shù)=（體重kg-年齡）x0.2 OSTA指數(shù)大于-1， 風險級別低。 OSTA指數(shù)-1至-4之間，風險中等。 OSTA指數(shù)小于-4， 風險級別高 。簡單說來，當年齡在65-69歲時，如果體重<44公斤就要小心骨質疏松了，而70-74歲時，體重如果<49公斤骨質疏松風險就大大提高，隨著年齡增大發(fā)生骨質疏松高風險體重如下，您可以參考。 那么怎么預防骨質疏松呢？且聽下回分解。年齡（歲）體重（公斤）骨質疏松風險65~69<44高70~74<49高75~79<54高80~84<59高85~89<64高90~94<69高95~99<74高2021年01月24日1511
0
0
-
孟祥龍主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 脊椎骨折的危害主要有以下幾點：第一點，就是疼痛，活動的受限，從而導致患者的日常生活起居會受到很大的限制，甚至是翻身等動作都會受影響。有的患者因疼痛會影響睡眠。第二點，如果骨折造成脊髓損傷，那么他會出現(xiàn)癱瘓，引起我們的臥床并發(fā)癥。比如說下肢的深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡以及腸梗阻。從骨科方面來說，它可能會出現(xiàn)骨質疏松的加重，所以如果遇到了脊椎骨折，一般建議采取微創(chuàng)的手術去解決，因為本身這個手術它是一個局麻手術，患者只需要俯臥位，大概半小時、一個小時的時間，就可以免除長期臥床2到3個月的痛苦。所以這種手術是非常安全可靠的，而且是快速治愈疾病的一個重要的選擇手段。第四點，因為脊柱骨折以后，患者限制活動，就可能引起肺部感染、壓瘡、泌尿系感染，甚至下肢不能活動引起血栓，還有腹部的一些功能障礙等。脊柱骨折有時候甚至會影響到生命，患者出現(xiàn)了脊柱骨折，要根據(jù)骨折的部位，以及是否出現(xiàn)了脊髓的損傷，決定是否進行手術治療。比如患者出現(xiàn)了頸1，頸2的損傷，一般來講他的脊髓會出現(xiàn)明顯的損傷，有的時候患者會當場死亡；如果損傷到頸3，頸4，患者可能會出現(xiàn)高位的截癱，一般患者可能會出現(xiàn)呼吸衰竭。所以損傷部位不同，產(chǎn)生的后果也不同。如果患者是出現(xiàn)了腰椎骨折，可能會出現(xiàn)神經(jīng)損傷、下肢癱瘓的情況，但是往往患者不會出現(xiàn)明顯的生命危險。一般患者要積極的進行相關的治療，這樣可以提高患者的生活質量，避免出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥。2020年11月27日1128
0
0
-
顧宏林副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 脊柱外科 一、 現(xiàn)狀在美國，每年新發(fā)150萬骨質疏松癥患者中有大約70萬會發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折。我國已步入老齡化社會，骨質疏松癥的發(fā)病率逐年升高。60歲以上的骨質疏松的女性發(fā)生椎體骨折的風險為14%-18%。而在80歲以上的風險發(fā)生率達30%以上甚至更高。 二、 臨床表現(xiàn)發(fā)生椎體骨折后，患者會有劇烈的胸腰背部疼痛，行走、穿衣困難等，生活質量下降。如發(fā)生多椎體骨折，會致患者長期臥床，這又會增加呼吸道、泌尿系感染、褥瘡的發(fā)生。后期大多數(shù)患者會出現(xiàn)駝背畸形。老年患者有更高的死亡風險。腰椎骨折比胸椎骨折的患者更易發(fā)生骨折相關的功能喪失。三、 治療的方法除極少數(shù)的隱匿性椎體壓縮性骨折外，大多數(shù)患者需入院治療。臨床治療分為疼痛治療和康復。一旦出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，就提示患者患有骨質疏松癥，所以在治療骨折的同時，就應開始抗骨質疏松的治療。以往疼痛的治療主要是臥床三周以上（多椎體骨折則更長）、鎮(zhèn)痛、局部激素來止痛，同時給予降鈣素，雙磷酸鹽等藥物來預防再骨折?？祻椭饕潜巢恐Ь咧委熝臣」δ苠憻挼取Ｋ?、 目前的微創(chuàng)治療方法90年代初在國外出現(xiàn)了兩種新的治療椎體壓縮性骨折的新方法：1.椎體成形術（PVP）；2.后凸椎體成形術（PKP）。手術簡單來說就是在局麻下通過微創(chuàng)的方法將一根針穿刺到椎體，然后再注射骨水泥撐開及加固壓縮骨折的椎體。在美國此兩種技術應用持續(xù)增加，在2005年約35萬患者接受了椎體成形術。此項新技術在國內的應用也逐年增加。我科每年用此技術治療的患者約200例。該技術的優(yōu)點是微創(chuàng)，可在局麻下進行。早期止痛治療效果確切明顯，并發(fā)癥少。手術時間平均為30分鐘?；颊呖稍谛g后第二天步行出院。2020年11月12日1418
1
0
-
陶惠人主任醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 脊柱外科 脊柱骨折是否會癱瘓是日常生活中人們非常關心的一個問題。醫(yī)學上所說的脊柱就是我們平常所說的脊梁骨，由32個椎骨、23個椎間盤和許多長短不同的韌帶組成。從解剖結構上講，脊柱是人體的中軸和支柱，是連接四肢的紐帶，具有負重、平衡、吸收震蕩和對內臟器官起到保護作用。脊柱各椎骨的椎孔連接在一起，形成椎管，內有脊髓，嚴重的脊柱骨折可殃及脊髓，造成不同程度的截癱。癱瘓，即脊髓損傷，是脊柱骨折或者脫位的常見并發(fā)癥，是否會癱瘓取決于脊柱骨折損傷的程度。較輕的脊柱骨折是壓縮性骨折，骨折壓縮程度＜1/3，不影響脊柱的穩(wěn)定性，不會出現(xiàn)脊柱癱。脊柱爆裂性骨折，脊柱整體前柱、中柱以及后壁椎管出現(xiàn)骨折，可以損傷椎管內神經(jīng)，可導致完全性癱瘓或不完全性癱瘓。脊柱骨折脫位，是最嚴重的脊柱損傷，常因高處墜落、重物砸傷或者車禍傷等高能量損傷所致，骨折同時伴有錯位，絕大部分會出現(xiàn)脊髓損傷，即嚴重性癱瘓。2020年10月19日1679
0
0
-
戴大偉副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 骶骨骨折的原因往往都是從高處跌下、滑落或滾下時骶部著地為多見；其次為被重物擊中，或是因車輛等直接撞擊局部所致。特異性的骶骨骨折征象是骶骨后方臺階感以及廣泛的軟組織脫套傷(Morel-lavelle損傷)。骶骨骨折常見用分型（Denis分型）Ⅰ區(qū)：骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)從其前方經(jīng)過，骨折可損傷神經(jīng)根，引起相應癥狀，神經(jīng)損傷發(fā)生率約為10%以下；Ⅱ區(qū)：經(jīng)神經(jīng)孔骨折，骶1、2、3孔區(qū)連續(xù)性中斷，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙，神經(jīng)損傷發(fā)生率約為30%；Ⅲ區(qū)：骶管區(qū)中央型骨折，骶管骨折移位可損傷馬尾，表現(xiàn)為骶區(qū)及肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙，神經(jīng)損傷發(fā)生率約為60%。2020年09月07日4111
0
3
-
胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 骨科 骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的臨床表現(xiàn)及治療Authors:Harold N Rosen, MDDavid Richard Walega, MDSection Editor:Clifford J Rosen, MDDeputy Editor:Jean E Mulder, MD翻譯:孔清泉, 主任醫(yī)師，教授Contributor Disclosures我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至：2020-06.|專題最后更新日期：2020-06-02.There is a newer version of this topic available inEnglish.該主題有一個新的英文版本。引言骨質疏松性骨折(脆性骨折、低能創(chuàng)傷性骨折)是從立位高度或更低高度跌倒時發(fā)生的骨折，沒有機動車輛事故等重大創(chuàng)傷。椎體壓縮骨折是最常見的骨質疏松性骨折[1]。此類骨折通常發(fā)生于胸椎中段(T7-T8)及胸腰椎結合部(T12-L1)。骨折可能會引起明顯的背痛、身體機能和日?；顒邮芟?，還可引起自理能力喪失、抑郁和慢性疼痛。骨質疏松性骨折也是后續(xù)骨折的重要危險因素。本專題將總結急性骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。骨質疏松的診斷和治療見其他專題。(參見“絕經(jīng)后女性骨質疏松的臨床表現(xiàn)、診斷和評估”和“男性骨質疏松的臨床表現(xiàn)、診斷及評估”和“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”和“男性骨質疏松的治療”)臨床表現(xiàn)癥狀和體征—逐漸緩慢發(fā)生的骨質疏松性椎體壓縮骨折通常沒有癥狀。陳舊性或已愈合的骨折可能會在胸部或腹部X線檢查中偶然得到發(fā)現(xiàn)。其他患者的椎體骨折可能會因身高降低或脊柱后凸而十分明顯[2]。但急性嚴重椎體壓縮骨折作會導致疼痛。疼痛或許可以耐受并且在沒有醫(yī)療干預的情況下緩解(但在為其他問題行影像學檢查而偶然發(fā)現(xiàn)骨折時，患者通常能回憶起疼痛發(fā)作的情況)，但也可能會導致需要住院和胃腸外阿片類藥物的失能。(參見下文‘身高降低’和‘脊柱后凸’)急性癥狀性椎體骨折的患者通常沒有先發(fā)生創(chuàng)傷的病史?；颊咄ǔＪ窃谕蝗粡澭?、咳嗽或提舉后出現(xiàn)急性背痛。有時輕微創(chuàng)傷(如，經(jīng)過減速帶)也有可能誘發(fā)骨折[3]。疼痛通常明確定位于脊柱中線，但時常導致單側或雙側的腰部、前腹部或髂后上棘牽涉痛。椎間盤突出患者可能會發(fā)生疼痛放射至下肢，但這在壓縮骨折中不常見，不過出現(xiàn)時可能是提示椎體后緣骨折碎片壓迫脊髓或神經(jīng)根。椎體壓縮骨折所致疼痛的性質多變，既可能為銳痛也可能為鈍痛。坐位、脊柱伸展、Valsalva動作以及運動通常使疼痛惡化，且可能伴有肌肉痙攣。疼痛可能影響睡眠。體格檢查中觸診和叩診對應的棘突和椎旁結構時，患者可能會感到疼痛。椎體骨折后的急性疼痛通常在4-6周后緩解，但也可能持續(xù)更長時間(數(shù)月)，這提示骨折未愈合或愈合緩慢。正常愈合期后仍存在嚴重背痛可能是提示患者有其他骨折或其他疾病。椎體骨折造成的功能損害通常與髖部骨折相當，包括難以完成彎腰、提舉、伸展、下樓梯或烹飪[4,5]。因癥狀性椎體骨折就診的患者中約有75%訴慢性疼痛[6,7]。身高降低—骨質疏松所致身高降低通常無癥狀且逐步出現(xiàn)。除骨質疏松性壓縮骨折外，椎間盤脫水干燥及其導致的椎間隙變窄或脊柱側凸也可引起身高降低。在一項研究中，身高降低大于6cm的病史對椎體骨折的特異性與敏感性分別為94%和30%[8]。脊柱后凸—脊柱后凸(“老婦駝背癥”)可能提示有多處椎體壓縮骨折，特別是楔形骨折，但也可在沒有椎骨畸形的情況下發(fā)生(圖 1)。每個完全性壓縮骨折都可使高降低至少1cm左右；身高降低4cm以上可產(chǎn)生15°的后凸角。但臨床上沒有簡便的脊柱后凸測量方法，身高測量也可能會因為測量技術和姿勢差異而不一致?？赡苡杏玫呐R床測量方法包括：枕部到墻壁的距離(正常情況為0cm)和肋弓下緣與髂嵴間間隙的大小(正常情況是三指寬)[9]。脊柱后凸的測量詳見其他專題。(參見“老年人脊柱過度后凸畸形概述”)脊柱后凸患者可能訴腹部膨隆，衣服變得不合身或者腰部“消失”?；颊哌€可能訴早飽。這些癥狀均反映了脊柱后凸引起的腹腔內容物受壓。嚴重胸椎后凸患者常訴機械性頸痛或頭痛，因為他們必須用力前伸頸部以便看向前方。用于維持頸部直立的需過伸頸椎常會導致患者出現(xiàn)頸椎關節(jié)疾病和椎間盤退行性疾病。嚴重脊柱后凸可能會使限制性肺疾病變得明顯[10]。多椎體骨折導致脊柱后凸的患者可能會發(fā)生肋-髂撞擊綜合征，此時胸腔底部與髂嵴頂部之間的正常距離縮短，導致最低位的肋骨撞擊髂嵴[11,12]。這會導致第12胸椎區(qū)域疼痛并放射至軀干后側?；颊咭部赡苤髟V髖痛，并在追問細節(jié)時明確指出疼痛位于髂嵴上部。后續(xù)骨折風險—骨質疏松性骨折病史是隨后發(fā)生的骨折的危險因素。發(fā)生過一處椎體壓縮骨折的患者中約有19%會在次年再發(fā)生一次骨折[13]。在一項文獻分析中，已有椎體骨折的女性患者未來發(fā)生椎體骨折的風險約為無既往椎體骨折女性的4倍[14]。存在椎體骨折也預示將來會發(fā)生非椎體骨折，尤其是髖部骨折，這種風險隨著既往骨折的數(shù)量和嚴重程度而增加[15]。(參見“骨質疏松性骨折的風險評估”，關于‘成人的骨折個人史’一節(jié))診斷疑似急性椎體壓縮骨折的患者應接受胸腰椎X線平片評估，以確認診斷。影像學檢查異?！琴|疏松可能會引起多種椎體畸形，包括楔形骨折、雙凹畸形(或稱“鱈魚”畸形)，以及壓縮骨折(圖 2)。壓縮骨折的放射學影響特征包括：一個或多個椎體前端楔形變伴椎體塌陷、椎體終板不規(guī)則和整體脫礦化(影像 1)。椎體后端楔形變不常見，存在時可能提示潛在的破壞性病變。椎體骨折的嚴重程度可按放射影像學表現(xiàn)分級[16]：●1級–脊柱高度降低20%-25%的畸形●2級–脊柱高度降低25%-40%的畸形●3級–脊柱高度降低>40%的畸形鑒別診斷—壓縮骨折可能是骨質疏松的首發(fā)癥狀。某些線索提示椎體骨折的原因可能并不是無并發(fā)癥的骨質疏，識別此類線索有重要意義：●發(fā)生骨折的人比較年輕●T4胸椎以上的單個椎體骨折并不常見，除非在較低水平還存在多處椎體骨折[17]在這些情況下應排除引起低骨量的其他原因，如骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進癥、肉芽腫性病變、血液系統(tǒng)疾病、感染或轉移癌。(參見下文‘評估’和“絕經(jīng)后女性骨質疏松的臨床表現(xiàn)、診斷和評估”，關于‘評估’一節(jié))幼年脊柱后凸(Scheuermann病)及成人或青少年脊柱后凸也應與壓縮骨折相鑒別。Scheuermann病的椎體畸形包括椎體終板不規(guī)則以及椎體楔形變但無骨密度降低。(參見“Back pain in children and adolescents: Causes”和“老年人脊柱過度后凸畸形概述”)評估●神經(jīng)系統(tǒng)檢查–應評估患者有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：皮區(qū)感覺障礙、局灶性肌無力、上運動神經(jīng)元體征(例如陣攣)。神經(jīng)系統(tǒng)異?？赡芴崾咀倒軆然蜃悼變却嬖谧刁w后緣骨折塊，可能需要手術干預。對于此類患者，應立即行MRI或CT，同時立即請脊柱外科醫(yī)生會診?！駥嶒炇覚z查–還可能需要進行實驗室評估來診斷骨質疏松的繼發(fā)性病因，例如腎病或肝病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、庫欣綜合征或亞臨床皮質醇增多癥、早絕經(jīng)、性腺功能減退癥、乳糜瀉及其他形式的吸收不良、特發(fā)性高鈣尿癥，或結締組織病(表 1)。初步評估時，我們通常測定全血細胞計數(shù)(complete blood count, CBC)、血生化指標(鈣、磷、白蛋白、總蛋白、肌酐、包括堿性磷酸酶在內的肝酶、電解質)、25-羥維生素D，男性加測血清睪酮水平。(參見“男性骨質疏松的臨床表現(xiàn)、診斷及評估”，關于‘評估’一節(jié)和“絕經(jīng)后女性骨質疏松的臨床表現(xiàn)、診斷和評估”，關于‘初始評估’一節(jié))若患者的初步實驗室檢查結果異常，或病史及體格檢查發(fā)現(xiàn)可疑表現(xiàn)，那可能就需要額外的實驗室檢查。(參見“絕經(jīng)后女性骨質疏松的臨床表現(xiàn)、診斷和評估”，關于‘其他評估’一節(jié))因體重減輕或其他臨床癥狀而懷疑惡性腫瘤時，應檢測CBC、血清堿性磷酸酶、血清蛋白及尿蛋白電泳以及血清紅細胞沉降率或C-反應蛋白?？衫梅派湫院怂毓菕呙鑱碓u估有無轉移性(成骨性)骨病變。所有疑似感染的發(fā)熱患者都應行CBC、C-反應蛋白及血培養(yǎng)檢查，以評估有無感染。●額外的影像學檢查X線平片或實驗室檢查結果表明需要更多診斷信息時，也可考慮行MRI或CT檢查，但多數(shù)患者不需要此類影像學檢查。CT掃描有助于確定楔形骨折潛在的不穩(wěn)定性[18]。必須查明骨折是否為新發(fā)時可使用MRI或骨掃描(例如需要明確近期背痛發(fā)作是否是由骨折引發(fā))，此類檢查可能還有助于明確有無基礎惡性腫瘤[19]。情況不緊急的時候，優(yōu)選雙能X線吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)來定量評估骨密度和未來發(fā)生骨折風險評估。診斷出骨質疏松后應請專業(yè)治療骨質疏松的醫(yī)生會診，以便獲得骨質疏松的治療推薦。(參見下文‘骨質疏松的治療’)處理我們的治療方法—下文中的治療方法是依據(jù)于臨床經(jīng)驗及來自觀察性研究和隨機試驗的有限證據(jù)。骨質疏松性椎體壓縮骨折的初始處理應包括控制疼痛和改變活動方式?？诜?zhèn)痛藥是緩解急性疼痛的一線治療。可供選擇的藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、弱阿片類藥物聯(lián)合對乙酰氨基酚或混合機制藥物(例如曲馬多、他噴他多)，后者是同時具有結合μ型阿片樣受體和阻斷單胺類物質(5-羥色胺和去甲腎上腺素)再攝取作用的中樞鎮(zhèn)痛藥。初始用藥的選擇取決于疼痛的嚴重程度(參見下文‘口服鎮(zhèn)痛藥’)?；颊咭蜃刁w壓縮骨折的疼痛而失能時，可能必須要住院并接受胃腸外鎮(zhèn)痛。椎體強化手術的時機和適應證尚存爭議。保守治療在大多數(shù)椎體壓縮骨折患者中都可取得成功[20]。不過某些患者可能會獲益于椎體強化術，如因疼痛而失能的患者以及保守內科治療無效的患者。(參見下文‘重度疼痛’和‘椎體強化術的適宜人群’)患者應盡快恢復體力活動。不推薦完全臥床休息，因為不活動可能會引起進一步的骨丟失和失健。推薦采用理療來糾正步態(tài)及加強核心肌群力量，前提是患者可耐受這種水平的活動[21]?；颊呓逃埠苤匾?。應告知患者骨折的愈合時間最長可能需要3個月，且疼痛是逐漸減輕，而活動耐力會隨之改善。屈髖屈膝仰臥位(90/90休息位)可能有助于緩解疼痛(圖片 1)。長期治療中應包括改善低骨密度的藥物。例如，雙膦酸鹽、地諾單抗、雷洛昔芬或特立帕肽[甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)1-34]等藥物可增加骨量并降低新發(fā)骨折的發(fā)生率。(參見“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”和“男性骨質疏松的治療”)如果患者存在基礎疾病(如，骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進癥、肉芽腫性病變、血液病、感染、轉移癌)，則需進一步治療。輕至中度疼痛—輕至中度疼痛患者可采用口服鎮(zhèn)痛藥治療。初始治療中使用對乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生可能就已足夠。如果初始鎮(zhèn)痛藥物在治療1-2周后仍未能充分鎮(zhèn)痛，則可選擇阿片類藥物和/或降鈣素(降鈣素治療2-4周，直至患者能夠開始更有效的骨質疏松治療方案)。(參見下文‘口服鎮(zhèn)痛藥’和‘降鈣素’)重度疼痛—急性(0-4周)椎體骨導致劇烈疼痛的患者通常在治療之初就需要阿片類藥物。患者因疼痛而失能時可能需要住院，并使用胃腸外鎮(zhèn)痛治療。(參見“圍術期急性疼痛管理”，關于‘胃腸外給予阿片類藥物’一節(jié))胃腸外用阿片類藥物會在住院期間(通常是3-7日)轉為口服劑型，醫(yī)生需評估劑型轉換的臨床療效。無法耐受的副作用發(fā)生于用藥早期，特別是便秘、鎮(zhèn)靜和譫妄。年齡較大成人和失健患者以及存在多種共存疾病的患者更容易在使用胃腸外阿片類藥物時發(fā)生認知副作用。應根據(jù)患者的副作用、功能水平以及對持續(xù)性疼痛的主觀感覺來決定阿片類藥物的減量速率。若患者因急性和亞急性椎體壓縮骨折而發(fā)生失能性疼痛，且不能在住院后7日內將胃腸外阿片類藥物換為口服劑型，或因阿片類治療而出現(xiàn)無法耐受的鎮(zhèn)靜、便秘或譫妄，那我們傾向于在初始住院期間行椎體強化術，而不是繼續(xù)藥物治療。(參見下文‘椎體強化術的適宜人群’)然而，大多數(shù)住院的重度疼痛患者都能夠停用胃腸外鎮(zhèn)痛藥、報告口服鎮(zhèn)痛藥(通常為阿片類)可充分控制疼痛，并出院。許多患者都能緩慢改善疼痛、逐漸減停阿片類藥物，并開始理療。持續(xù)性疼痛—疼痛持續(xù)(藥物治療超過6周)時的治療方案包括繼續(xù)藥物治療或椎體強化術。若患者感覺疼痛有所改善且能夠耐受、維持或逐漸減少阿片類藥物并開始理療，那么我們建議繼續(xù)藥物治療。若患者不滿意癥狀緩解程度(如應用較大劑量阿片類藥物后仍不滿意)、無法進行日常活動以及無法耐受阿片類藥物(出現(xiàn)便秘、意識模糊、尿潴留)，那么我們傾向于實施椎體強化術而非繼續(xù)藥物治療。值得注意的是，部分持續(xù)性疼痛患者的椎體壓縮程度可能會逐漸進展到難以成功實施椎體強化術的地步。此類患者只能繼續(xù)藥物治療。慢性疼痛—慢性疼痛(骨折后3-6月)患者需要進一步評估骨折部位是否仍有代謝活動(由骨髓水腫證實)，或是否出現(xiàn)額外的骨折或其他疼痛源。我們對受累脊柱部位行體格檢查和MRI檢查。在骨折水節(jié)段觸診/叩診出現(xiàn)壓痛和MRI上存在骨髓水腫均符合骨折未愈合或緩慢愈合。通過透視識別疼痛的脊髓節(jié)段可能有所幫助。對于骨折未愈合或愈合緩慢的患者，治療方案包括繼續(xù)藥物治療或椎體強化術[22]。應告知患者目前評估椎體強化術治療慢性骨折的資料很少，且手術可能無法緩解疼痛。(參見下文‘椎體強化術(椎體成形術和椎體后凸成形術)’)受累脊柱區(qū)域的體格檢查未能激發(fā)疼痛且MRI未見骨髓水腫(提示骨折已愈合)時，椎體強化術無效。應評估患者有無其他疼痛病因。(參見“成人腰痛的評估”)藥物治療口服鎮(zhèn)痛藥—口服鎮(zhèn)痛藥是緩解椎體壓縮骨折所致急性疼痛的一線治療措施。治療輕至中度疼痛的常用藥物包括對乙酰氨基酚(一次650mg，一日4次，或一次1g，一日3次)、萘普生(一次220-500mg，一日2次)或布洛芬(一次400-600mg，一日4次)。若這種初始療法未能改善疼痛，則可使用口服阿片類藥物和/或降鈣素?；颊叽嬖谥兄林囟燃毙蕴弁磿r，也可將口服阿片類藥物用作初始治療。如需使用阿片類藥物來控制椎體壓縮骨折的疼痛，我們通常會在開始治療時聯(lián)用阿片類藥物和小劑量對乙酰氨基酚，如氫可酮5mg或10mg聯(lián)合對乙酰氨基酚325mg，如果無效或不能耐受(出現(xiàn)惡心、瘙癢)，則可使用羥考酮5mg聯(lián)合對乙酰氨基酚325mg。曲馬多或他噴他多是阿片類μ型受體激動劑，屬于輕度鎮(zhèn)痛藥。這兩種藥物均可抑制5-羥色胺的再攝取，因此正在使用其他5-羥色胺再攝取抑制劑的患者必須謹慎，因為較大劑量可引起5-羥色胺綜合征。(參見“5-羥色胺綜合征(5-羥色胺中毒)”)阿片類藥物的副作用包括便秘、鎮(zhèn)靜、惡心和瘙癢。應給予患者輕瀉藥以防止用力排便，因為Valsalva動作會急劇加重疼痛癥狀并造成進一步骨折。阿片類藥物的劑型及不良反應見其他專題。非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)的不良反應為：胃腸道損傷、腎損傷、心血管不良反應以及可能會促發(fā)出血的血小板抑制，但環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2, COX-2)選擇性抑制劑沒有最后一種不良反應。嚙齒類動物研究表明，非選擇性NSAID和COX-2選擇性NSAID均能干擾骨折的正常愈合，其原因似乎是抑制COX-2。但尚未證實這種因果關系，并且NSAID對人類骨折愈合的影響也不明確[23]。我們還是會對椎體骨折的患者使用NSAID。(參見“非選擇性非甾體類抗炎藥的不良反應概述”，關于‘對骨折愈合的可能影響’一節(jié)和“選擇性COX-2抑制劑概述”)對于年齡更大的成人，尤其是有多種共存疾病的較年長成人，需慎重考慮使用NSAID的風險。對于心血管病患者，使用NSAID時應采用最低有效劑量和必要的最短持續(xù)時間。NSAID的心血管不良反應和其他不良反應見其他專題。(參見“非選擇性非甾體類抗炎藥的心血管不良反應”和“非選擇性非甾體類抗炎藥的不良反應概述”)降鈣素—降鈣素比NSAID和對乙酰氨基酚都貴，所以我們一般不使用降鈣素進行初始疼痛治療。但口服鎮(zhèn)痛藥不能充分緩解輕至中度疼痛時，我們建議加用降鈣素鼻噴劑，療程為2-4周或直至患者開始更有效的骨質疏松治療方案。(參見“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”和“男性骨質疏松的治療”)降鈣素并不是治療骨質疏松的一線藥物，因為在現(xiàn)今使用的所有藥物中，降鈣素增加骨密度的作用最弱，而且只有1/3的試驗表明其能降低椎體骨折風險。盡管如此，一些小型隨機試驗發(fā)現(xiàn)降鈣素加速了椎體骨折疼痛的緩解，而且可在急性骨折患者中有效輔助傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥(圖 3)[24]。降鈣素鼻噴劑可能比肌內注射制劑更有效，用法為200U(一噴)，一日1次，兩個鼻孔交替使用(圖 4)。(參見“降鈣素對骨質疏松的預防與治療”，關于‘骨痛’一節(jié))不常規(guī)推薦的藥物雙膦酸鹽—我們不使用口服或靜脈用雙膦酸鹽來治療骨折所致急性疼痛。雖然一項小型試驗顯示，靜脈帕米膦酸二鈉可以為緩解急性骨質疏松性椎體壓縮骨折的疼痛[25]，但另一項試驗發(fā)現(xiàn)，靜脈帕米膦酸二鈉減輕椎體骨折疼痛的效果并不優(yōu)于降鈣素[26]。不過雙膦酸鹽可以用于骨質疏松的長期治療。(參見“雙膦酸鹽類藥物在絕經(jīng)后骨質疏松女性中的應用”)甲狀旁腺激素—PTH 1-34可降低新發(fā)脊柱骨折的嚴重程度和發(fā)病率，一些臨床試驗表明該藥可減少新發(fā)或加重的背痛。雖然PTH對嚴重骨質疏松和椎體壓縮骨折的效果很好，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足，不能推薦將該藥用于控制疼痛或促進骨折愈合。(參見“骨質疏松的甲狀旁腺激素治療”，關于‘背痛’一節(jié)和“骨質疏松的甲狀旁腺激素治療”，關于‘骨折愈合’一節(jié))肌肉松弛藥—在骨質疏松性椎體壓縮骨折患者中，尚無臨床試驗評估非苯二氮卓類骨骼肌松弛劑(例如環(huán)苯扎林、美索巴莫)的疼痛緩解效果。雖然已有研究證明這些藥物緩解非特異性急性腰痛的短期效果略優(yōu)于安慰劑，但它們會在中老年人中引起嚴重不良反應，因此我們建議不要使用。(參見“急性腰痛的治療”，關于‘聯(lián)合使用肌肉松弛藥’一節(jié))椎體強化術(椎體成形術和椎體后凸成形術)—目前評估椎體強化術的試驗質量不一，因此這類手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的指征與時機仍有爭議。(參見下文‘椎體強化術的適宜人群’和‘椎體強化術的療效’)椎體成形術和椎體后凸成形術都需要在影像學引導下經(jīng)皮將骨水泥注入骨折椎骨內。但只有椎體后凸成形術需要在骨折椎體內置入可膨脹性擴骨球囊，以創(chuàng)造一個容納骨水泥的低壓腔隙，這是為了減輕骨折壓縮程度，而且理論上有改善脊柱后凸畸形的作用[27]。椎體強化術通常是使用鎮(zhèn)靜或全身麻醉的門診手術；但目前仍不確定相對骨折發(fā)生時間而言的最佳手術時機[28,29]。這兩種操作的潛在短期獲益均為改善疼痛，而潛在長期獲益包括預防手術治療節(jié)段的疼痛復發(fā)、限制或逆轉身高降低和脊柱畸形，以及改善功能。椎體成形術或椎體后凸成形術在惡性腫瘤相關椎體壓縮骨折中的應用見其他專題。(參見“多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥的治療”，關于‘椎體后凸成形術和椎體成形術’一節(jié)和“癌癥疼痛的心理、康復和整合治療”)椎體強化術的適宜人群—在決定是否行椎體強化術和選擇手術方式時，患者選擇都至關重要。●藥物治療有效的輕度至中度疼痛患者不需要椎體強化術。●對于存在致失能性疼痛且不能逐漸減少胃腸外阿片類藥物劑量的患者，以及口服阿片類藥物未能改善疼痛或不耐受口服阿片類藥物(出現(xiàn)尿潴留、便秘、意識模糊)的患者，包括本專題作者在內的一些醫(yī)生建議行椎體強化術；但其他醫(yī)生傾向于繼續(xù)藥物治療。美國骨科醫(yī)師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) 2010年的骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療指南提出，神經(jīng)功能完好的疼痛性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者可以選擇椎體后凸成形術[30]。但該指南也指出，支持該操作的證據(jù)質量有限。英國國家衛(wèi)生與保健評價研究院推薦(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)，如果骨質疏松性脊柱壓縮骨折患者在接受鎮(zhèn)痛治療后仍存在持續(xù)性重度疼痛，并且證實疼痛是來源于骨折，則可采用椎體成形術及椎體后凸成形術[31]。目前的數(shù)據(jù)不足以確定最有可能從椎體強化術中獲益的患者亞群。在一項前瞻性病例系列研究中，259例經(jīng)MRI證實急性椎體壓縮骨折的患者接受了為期3周的保守治療[20]。保守治療3周后，91例(35%)無法忍受疼痛的患者接受了椎體后凸成形術。老年患者(＞76歲)、骨質疏松較嚴重的患者(T值＜-2.8)、肥胖患者(BMI＞24.8kg/m2)，以及初始椎體塌陷程度較高(壓縮＞27%)的患者更有可能需要接受椎體后凸成形術。在168例繼續(xù)接受保守治療的患者中，后拉只有7例接受了椎體后凸成形術。由此可見，在保守治療3周后得到初步緩解的患者大多不需要椎體強化術治療，并且在為期1年的隨訪期結束時臨床治療成功(每次評估都可見疼痛和失能改善)。術式選擇—雖然椎體成形術和椎體后凸成形術的效果似乎相似，但后者比前者更常用[32]。適合椎體成形術的患者沒有或僅有輕微椎體壓縮，但MRI顯示有符合骨折的骨髓水腫。椎體后凸成形術的技術難度更高，因為幾乎所有病例都依賴于在椎體雙側放置的球囊填塞系統(tǒng)，操作難度可能較大。而椎體成形術的手術時間更短、不需要球囊系統(tǒng)且費用更低。多項系統(tǒng)評價和meta分析都通過比較這兩種術式的觀察性研究和隨機試驗發(fā)現(xiàn)，兩者的短期和長期疼痛評分、短期和長期失能評分以及毗鄰節(jié)段的椎體骨折率并無顯著差異[33-37]。椎體強化術的療效—由于研究設計和質量的差異，支持使用這些手術來減少疼痛和失能的證據(jù)并不統(tǒng)一[38]。大多數(shù)試驗評估的是椎體成形術而非椎體后凸成形術。●疼痛和失能–在大多數(shù)系統(tǒng)評價中，假治療(安慰劑)對照試驗都并未顯示椎體成形術有明顯的臨床益處，而比較椎體成形術與常規(guī)治療的試驗普遍發(fā)現(xiàn)椎體成形術改善疼痛和失能的效果更好[37,39-41]。例如，一篇納入21項隨機試驗的分析發(fā)現(xiàn)，椎體成形術與假手術后的疼痛(疼痛評分量表為0-10分，椎體成形術和假手術后1個月時的評分分別為4.4和5)、失能、疾病特異性生存質量和總體生存質量均無差異；這21項試驗中有5項比較了椎體成形術與假手術，8項比較了椎體成形術與常規(guī)治療，7項比較了椎體成形術與椎體后凸成形術，1項比較了椎體成形術與關節(jié)突關節(jié)糖皮質激素注射治療[37]。在比較椎體成形術與常規(guī)治療的試驗中，椎體強化術在所有時間點上都顯著減少了疼痛和失能(如，1個月時的疼痛評分標準化均數(shù)差值為-2.06，95%CI -3.35至-0.76) ，最長持續(xù)12個月。沒有采取假治療對照的試驗可能由于未對參與者和研究人員使用盲法而高估了治療益處?？偟膩碚f，這些meta分析受限于各項研究結果的顯著差異，因此還需更多試驗來進一步明確此類手術的潛在益處，并且要在試驗中采用統(tǒng)一的患者入組標準及疼痛緩解評價標準。部分試驗見下文。(參見下文‘椎體成形術’和‘椎體后凸成形術’)●死亡率–探討手術相關死亡率的研究很少。一項企業(yè)贊助的美國醫(yī)療照顧保險(Medicare)數(shù)據(jù)庫回顧性研究納入了100余萬例椎體骨折患者，其中使用傾向評分匹配的分析發(fā)現(xiàn)，椎體成形術或椎體后凸成形術相關死亡率低于非手術治療[42]。利用中國臺灣全民健康保險數(shù)據(jù)庫的分析顯示，行早期椎體成形術的70歲以上患者也有相似結果[43]。但另一項美國醫(yī)療照顧保險索賠數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)，是否接受椎體強化術對椎體骨折患者的1年死亡率并無顯著影響，該研究考慮到了患者的基線健康狀態(tài)差異，還通過傾向評分匹配校正了選擇偏倚[44]。在行椎體強化術的前30日里，最終進行椎體強化術的患者的重大內科并發(fā)癥可能性顯著更低，提示被選擇行椎體強化術的患者比進行非手術治療的患者更加健康。這些觀察性研究的校正傾向評分匹配可能沒有校正選擇偏倚，即醫(yī)務人員是選擇并發(fā)癥風險更小的患者來實施椎體強化術。與比較椎體強化術與常規(guī)治療的試驗相似，這些結果可能高估了手術的益處。椎體成形術—比較椎體成形術與鎮(zhèn)痛處理的非盲法隨機試驗顯示，椎體成形術后的短期(術后1日)疼痛改善更顯著，但該優(yōu)勢在術后2周[45]、3個月[46]及12個月時[47,48]消失。在一項試驗中，椎體成形術對疼痛的改善在術后1日、1個月及1年時都更為顯著[49]。然而，該試驗并未采用盲法，結果可能部分歸因于安慰劑效應和患者自述結局的偏倚(由于患者和/或研究者的術前期望，接受椎體成形術的患者會夸大疼痛緩解效果)[50]。此外，在最初符合研究要求的患者中，一半以上都在篩選期間出現(xiàn)疼痛自發(fā)緩解或消退(平均疼痛評分<5)，因此不再符合研究的入組標準。兩項在骨質疏松性壓縮骨折患者中開展的椎體成形術假手術對照試驗發(fā)現(xiàn)，椎體成形術并無顯著的疼痛緩解優(yōu)勢[51,52]，但它們都因研究設計中的方法學缺陷而受到質疑[53]。隨后的假治療對照試驗報告的結果相互矛盾，一項試驗顯示椎體成形術能顯著改善疼痛評分[54]，而其他試驗顯示椎體成形術的疼痛緩解效果并未優(yōu)于假手術[55]。●第一項試驗比較了椎體成形術與未注入骨水泥的模擬椎體成形術，研究對象是131例有1-3處疼痛性骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者，其疼痛評分均大于等于3分(0-10分)，并且可能是源于椎體骨折的背痛不足12個月[52]。主要結局是在過去24小時內的疼痛強度(通過0-10的疼痛量表評分確定)和功能(通過改良版Roland-Morris殘疾調查問卷測量)改善。于術后3日、14日及30日報告結局。兩組患者在所有時間點上(術后3日、2周、1個月)的失能和疼痛評分改善程度均相近；術后1個月時的失能評分差異為0.7(95%CI -1.3至2.8)，疼痛評分差異為0.7(95%CI -0.3至1.7)。兩組患者均在術后3日內獲得最大改善，且在術后1個月時仍然維持。該研究的設計及分析問題包括：招募困難導致樣本量改變、未能證實所有患者的骨折部位都存在骨髓水腫，以及對照組轉至椎體成形術組的交叉率高(從椎體成形術組轉至對照組的患者比例與從對照組轉至椎體成形術組患者比例分別是12% vs 43%)?！竦诙椉偈中g對照多中心試驗為期4.5年，將78例患者隨機分配至椎體成形術組或模擬假手術組[51]。這項研究提前終止，樣本量未達到最初效能分析計劃的數(shù)量。該研究的納入標準包括：背痛時間少于12個月、1-2處椎體骨折，以及MRI證實存在骨折線、骨髓水腫或兩者均有。結果表明椎體成形術組與假手術組的患者結局沒有差異(術后3個月時的疼痛評分差異為0.6，95%CI -0.7至1.8)。該試驗的納入標準遭到了強烈的質疑，因為該試驗的研究人群并不能明確代表急性或亞急性骨折人群，而后兩者是最有可能從椎體成形手術中獲益的人群[53]。不過背痛的中位持續(xù)時間為9周，每個試驗組中僅有2例患者的癥狀持續(xù)6個月以上。此外，該試驗要求所有受試者都存在MRI顯示的受累椎體骨髓水腫。●第三項設立假手術對照的試驗由裝置生產(chǎn)商贊助，其將120例急性椎體骨折(持續(xù)時間少于6周)和背痛(疼痛評分≥7，總分為10分)患者隨機分至椎體成形術組或模擬椎體成形術組(皮下注射利多卡因，但不麻醉骨膜)[54]。術后14日時，椎體成形術組中疼痛評分小于4分(總分為10分)的患者比例更高(44% vs 21%)。術后1個月、3個月及6個月時的結果類似。術后1個月、3個月及6個月時，椎體成形術組的Roland-Morris失能評分平均降幅更大?！竦谒捻椉偈中g對照試驗納入了180例有1-3處急性疼痛性骨質疏松性椎骨壓縮骨折的患者(持續(xù)時間短于6-9周)，并將他們隨機分配至椎骨成形術組或假手術組[55]。兩組患者的每個受累椎弓根處均接受了局部皮下注射利多卡因和布比卡因，但只有椎體成形術組接受了骨泥灌漿術。與基線水平相比，兩組的疼痛評分都在所有時間點顯著減少(在10分視覺模擬表上減少了1.5分)。但每個時間點(1、3、6和12個月時)的疼痛評分改變都無顯著的組間差異。兩組的鎮(zhèn)痛藥使用、生活質量改變和失能問卷調查(Roland-Morris)評分改變在每個時間點上都無差異。這些試驗結果的差異讓人們開始思考到底是什么才是椎體成形術的最佳對照方式。在未顯示椎骨成形術減少疼痛的三項試驗中，假手術(模擬手術)中使用與椎體成形術相同的骨膜及皮下麻醉，但在第三項試驗中，假手術只使用了皮下麻醉。尚不清楚這個差別是否會引起14日時疼痛情況不同，因為局部麻醉作用的持續(xù)時間為1-8小時。椎體后凸成形術—椎體后凸成形術的操作不同于椎體成形術(參見上文‘椎體強化術(椎體成形術和椎體后凸成形術)’)。一些觀察性研究表明，椎體后凸成形術可減輕骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛和失能[28,56-59]。隨機試驗的數(shù)據(jù)有限，且沒有假手術對照試驗[35]。迄今為止最大型的試驗納入了300例有1-3處急性(平均骨折時間為6周)椎體骨折的患者，他們被隨機分配至椎體后凸成形術組與非手術治療組(并不是上述椎體成形術試驗中的假手術組)[60]。1個月后，椎體后凸成形術組在簡明(short-form, SF)-36軀體健康狀況量表得分上的改善更加明顯。該量表是經(jīng)驗證的生活質量測評工具。然而，在12個月和24個月后，兩組間的改善差異不再有統(tǒng)計學意義[60,61]。椎體后凸成形術在所有時間點上的疼痛(SF-36身體疼痛)和生活質量(EuroQuol自我報告)評分改變都更加顯著，這兩個指標都是預設次要終點[61]。不良反應—椎體成形術與椎體后凸成形術雖然安全，但也不是沒有風險。短期并發(fā)癥的原因主要是骨水泥外滲，可能包括疼痛加重和受熱或受壓導致的脊髓或神經(jīng)根損傷[62]，以及罕見情況下發(fā)生的水泥栓塞[63]。長期并發(fā)癥可能包括：由治療本身或水泥-骨接觸面異物反應導致的局部骨吸收加速。鄰近椎體的骨折風險是否增加備受爭議，但尚未在隨機試驗中得以證實。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥的生物反應性高于最初的估計，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其能引起纖維化組織包繞的骨壞死、異物反應及新血管形成[64]。●骨水泥外滲–據(jù)報道，泥外滲在椎體成形術中的發(fā)生率為11%-73%[65]，而在椎體后凸成形術中較少發(fā)生，但骨水泥外滲并無臨床影響，除非發(fā)生在椎管內或神經(jīng)孔內(這兩種情況均很罕見)?！窆撬喾嗡ㄈC一些早期病例報告顯示，椎體成形術期間發(fā)生過骨水泥肺栓塞[63]。在兩項分別包含65例手術與78例手術的病例系列研究中，胸部X線檢查的肺栓子發(fā)現(xiàn)率分別約5%與23%[66,67]。放射影像學檢查發(fā)現(xiàn)栓塞事件的患者都未出現(xiàn)癥狀。其中一項研究中，骨水泥肺栓塞的重要危險因素只有骨水泥漏入下腔靜脈[67]?！窀腥拘圆l(fā)癥–椎體強化術后極少發(fā)生化膿性脊柱炎和骨髓炎等感染性并發(fā)癥[68-70]。●新發(fā)骨折–大多數(shù)[41,49,51,60]但并非所有[48]隨機試驗顯示，椎體成形術/椎體后凸成形術組與對照組的新發(fā)骨折發(fā)病率無顯著差異。然而，針對椎體成形術患者的多項回顧性評價發(fā)現(xiàn)，新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率高[71-74]。在一項針對既往椎體壓縮骨折患者的人群回顧性隊列研究中，48例接受椎體成形術或椎體后凸成形術的患者與164例未接受手術的患者進行了比較。手術組患者發(fā)生后續(xù)椎體壓縮骨折的風險顯著高于對照組(術后90日內發(fā)生二次骨折的OR 6.8，95%CI 1.7-26.9；術后360日內發(fā)生二次骨折的OR 2.9，95%CI 1.1-7.9)[75]。一項納入24項觀察性研究的系統(tǒng)評價表明，椎體成形術后新發(fā)椎體壓縮骨折的重要危險因素包括：低骨密度、骨水泥滲入椎間盤內以及椎體高度恢復[76]。后來的一項試驗發(fā)現(xiàn)，椎體成形術后新發(fā)椎體骨折的重要危險因素包括年齡大于80歲、骨水泥滲漏、維生素D缺乏及需在多節(jié)段實施手術[77]。支具—盡管很少有臨床數(shù)據(jù)評估背部支具為骨質疏松性壓縮骨折改善疼痛及活動度的效果，但此類骨折的短期處理中常用支具[19,78]。使用該法的原因可能是有隨機臨床試驗數(shù)據(jù)表明支具有益于創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折患者[79]。用于支撐腰椎的“椅背”式支具益處有限、價格昂貴且不能在坐位時使用。因此，處理骨質疏松性壓縮骨折患者的疼痛時，我們通常不推薦使用支具。若使用了支具，則應在不需要時移除，因為支具進一步固定了脊柱，更可能導致廢用性骨質疏松。運動—疼痛緩解后就可以開始實施運動方案。運動可提高絕經(jīng)前及絕經(jīng)后女性的骨密度，可能也有益于男性。有部分研究表明，運動可以為中老年椎體骨折患者減少鎮(zhèn)痛藥物的使用并改善生存質量[80-82]。(參見“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”和“男性骨質疏松的流行病學及病因學”，關于‘體力活動及強度’一節(jié))根據(jù)我們的經(jīng)驗，水上運動療法能很好地控制疼痛。采用美國關節(jié)炎基金會制定的水上運動計劃可加速疼痛緩解，還能使患者及早恢復活動；患者可耐受這種運動就應開始該方案。過伸運動可緩解疼痛并預防脊柱后凸(圖 5)[83]；我們會常規(guī)使用這種鍛煉來治療年齡更大的骨質疏松成人患者。骨盆后傾鍛煉也有益處(圖 6)。骨質疏松的治療—治療方案中應包括使用雙膦酸鹽類藥物的抗骨吸收治療或其他骨質疏松治療。遺憾的是，脊柱、髖部以及橈骨遠端骨折患者大多都沒有接受基礎骨質疏松的評估和治療。(參見“男性骨質疏松的治療”和“雙膦酸鹽類藥物在絕經(jīng)后骨質疏松女性中的應用”和“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”，關于‘骨折后’一節(jié))生活方式因素—改變生活方式至關重要。吸煙是骨質疏松的危險因素。年齡更大的成人酗酒會增加跌倒風險。應認真考慮改變易導致骨折的冒險行為(如，跳傘、蹦床運動)、久坐不動、低鈣飲食和吸煙。(參見“骨質疏松性骨折的風險評估”和“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”，關于‘生活方式調整措施’一節(jié)和“骨質疏松癥中鈣和維生素D的補充”)學會指南鏈接部分國家及地區(qū)的學會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Osteoporosis”)患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎篇”和“高級篇”?；A篇通俗易懂，相當于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關于某種疾病患者可能想了解的4-5個關鍵問題；基礎篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內容更深入詳盡；相當于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學術語的患者。以下是與此專題相關的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關鍵詞找到更多相關專題內容。)●基礎篇(參見“患者教育：椎體壓縮性骨折(基礎篇)”和“患者教育：成人脊柱后凸(基礎篇)”)總結與推薦●逐漸緩慢發(fā)生的骨質疏松性椎體壓縮骨折通常沒有癥狀。然而，嚴重的急性椎體壓縮骨折會引起疼痛，其可能是在突然彎腰、咳嗽、提舉或跌倒后發(fā)生。疼痛通常明確定位于脊柱中線，但時常導致單側或雙側的腰部、前腹部或髂后上棘出現(xiàn)牽涉痛。(參見上文‘臨床表現(xiàn)’)●評估骨質疏松性壓縮骨折時應檢查神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(有必要時可能需要進一步影像學檢查和脊柱外科醫(yī)生會診)，可能還需要針對惡性腫瘤(如，多發(fā)性骨髓瘤)和骨質疏松繼發(fā)性病因的實驗室檢查。(參見上文‘評估’)●急性骨質疏松性椎體壓縮骨折的處理包括控制疼痛、改變活動方式、患者教育以及治療基礎的骨質疏松。(參見上文‘處理’)●口服鎮(zhèn)痛藥是緩解椎體壓縮骨折所致急性疼痛的一線治療措施。初始用藥的選擇取決于疼痛的嚴重程度。輕度疼痛的初始治療通常采用對乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生就已足夠。若患者反饋初始鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用不充分，或者存在中至重度疼痛，則可選擇阿片類和/或降鈣素治療。急性(0-4周)椎體骨導致劇烈疼痛的患者通常在治療之初就需要阿片類藥物。需使用阿片類藥物來控制椎體壓縮骨折的疼痛時，我們通常會首先聯(lián)用阿片類藥物和小劑量對乙酰氨基酚。(參見上文‘我們的治療方法’和‘口服鎮(zhèn)痛藥’)●口服鎮(zhèn)痛藥不能充分緩解輕至中度疼痛時，我們建議加用降鈣素鼻噴劑(Grade 2B)。降鈣素療程通常為2-4周，或者直至患者能夠開始更為有效的骨質疏松治療方案。(參見上文‘降鈣素’和“降鈣素對骨質疏松的預防與治療”，關于‘骨痛’一節(jié))●我們建議不要用骨骼肌松弛藥來處理骨質疏松性壓縮骨折的急性疼痛(Grade 2C)。(參見上文‘肌肉松弛藥’)●在決定是否行椎體強化術和選擇手術方式時，患者選擇都是關鍵因素。藥物治療有效的輕至中度疼痛患者不需要椎體強化術。若患者因急性和亞急性椎體壓縮骨折而發(fā)生致失能性疼痛，且無法在住院7日內降低胃腸外阿片類藥物劑量或換用口服阿片類藥物，或者無法耐受口服阿片類的副作用(鎮(zhèn)靜、便秘或譫妄)，那么我們建議行椎體強化術而非繼續(xù)藥物治療(Grade 2C)。該手術通常在初次入院時實施。若患者在口服阿片類藥物及降鈣素保守治療4-6周后仍未改善疼痛，或不能耐受口服阿片類藥物，則也可選擇椎體強化術。(參見上文‘椎體強化術的適宜人群’)●椎體成形術和椎體后凸成形術的效果可能相似。椎體后凸成形術的技術難度更高，因為幾乎所有病例都依賴于在椎體雙側放置的球囊填塞系統(tǒng)，操作難度可能較大。而椎體成形術無需經(jīng)雙側椎弓根入路、不依賴于球囊系統(tǒng)且費用更低。(參見上文‘椎體強化術(椎體成形術和椎體后凸成形術)’和‘術式選擇’)●若要采用支具緩解疼痛，則應在控制急性期和亞急性期疼痛時使用，但不能超出這段時間，因為長期使用支具可能會導致核心肌群肌萎縮。(參見上文‘支具’)●我們推薦骨質疏松性椎體壓縮骨折患者使用藥物來長期治療骨質疏松(Grade 1A)。(參見“絕經(jīng)后女性骨質疏松的治療概述”和“男性骨質疏松的治療”)使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議.參考文獻Genant HK, Cooper C, Poor G, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int 1999; 10:259.Vogt TM, Ross PD, Palermo L, et al. Vertebral fracture prevalence among women screened for the Fracture Intervention Trial and a simple clinical tool to screen for undiagnosed vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Mayo Clin Proc 2000; 75:888.Aslan S, Karcioglu O, Katirci Y, et al. Speed bump-induced spinal column injury. Am J Emerg Med 2005; 23:563.Greendale GA, DeAmicis TA, Bucur A, et al. A prospective study of the effect of fracture on measured physical performance: results from the MacArthur Study--MAC. J Am Geriatr Soc 2000; 48:546.Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, et al. Diagnosis and management of vertebral fractures in elderly adults. Am J Med 2002; 113:220.Huang C, Ross PD, Wasnich RD. Vertebral fracture and other predictors of physical impairment and health care utilization. Arch Intern Med 1996; 156:2469.Rapado A. General management of vertebral fractures. Bone 1996; 18:191S.Siminoski K, Warshawski RS, Jen H, Lee K. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2006; 17:290.Green AD, Colón-Emeric CS, Bastian L, et al. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004; 292:2890.Schlaich C, Minne HW, Bruckner T, et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1998; 8:261.Wynne AT, Nelson MA, Nordin BE. Costo-iliac impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br 1985; 67:124.Madsen JL. Bone scintigraphy in costo-iliac impingement syndrome. Clin Nucl Med 2008; 33:792.Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285:320.Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15:721.Black DM, Arden NK, Palermo L, et al. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1999; 14:821.Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993; 8:1137.De Smet AA, Robinson RG, Johnson BE, Lukert BP. Spinal compression fractures in osteoporotic women: patterns and relationship to hyperkyphosis. Radiology 1988; 166:497.Campbell SE, Phillips CD, Dubovsky E, et al. The value of CT in determining potential instability of simple wedge-compression fractures of the lumbar spine. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:1385.Mazanec DJ, Podichetty VK, Mompoint A, Potnis A. Vertebral compression fractures: manage aggressively to prevent sequelae. Cleve Clin J Med 2003; 70:147.Lee HM, Park SY, Lee SH, et al. Comparative analysis of clinical outcomes in patients with osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs): conservative treatment versus balloon kyphoplasty. Spine J 2012; 12:998.Agulnek AN, O'Leary KJ, Edwards BJ. Acute vertebral fracture. J Hosp Med 2009; 4:E20.Brown DB, Glaiberman CB, Gilula LA, Shimony JS. Correlation between preprocedural MRI findings and clinical outcomes in the treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:1951.Koester MC, Spindler KP. Pharmacologic agents in fracture healing. Clin Sports Med 2006; 25:63.Lyritis GP, Paspati I, Karachalios T, et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. A double blind, placebo-controlled clinical study. Acta Orthop Scand Suppl 1997; 275:112.Armingeat T, Brondino R, Pham T, et al. Intravenous pamidronate for pain relief in recent osteoporotic vertebral compression fracture: a randomized double-blind controlled study. Osteoporos Int 2006; 17:1659.Laroche M, Cantogrel S, Jamard B, et al. Comparison of the analgesic efficacy of pamidronate and synthetic human calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double-blind controlled study. Clin Rheumatol 2006; 25:683.Theodorou DJ, Theodorou SJ, Duncan TD, et al. Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures. Clin Imaging 2002; 26:1.Ledlie JT, Renfro MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 2-year outcomes show sustained benefits. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:57.Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, et al. Age of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1860.AAOS Guideline on the Treatment of Osteoporotic Spinal Compresson Fractures, Summary of Recommendations http://www.aaos.org/research/guidelines/SCFsummary.pdf (Accessed on May 08, 2013).National Institute for Health and Care Excellence. Vertebral fractures -vertebroplasty and kyphoplasty (TA279), issued April 2013. http://guidance.nice.org.uk/TA279 (Accessed on May 08, 2013).Goz V, Errico TJ, Weinreb JH, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: national outcomes and trends in utilization from 2005 through 2010. Spine J 2015; 15:959.Ma XL, Xing D, Ma JX, et al. Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture: grading the evidence through a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2012; 21:1844.Xing D, Ma JX, Ma XL, et al. A meta-analysis of balloon kyphoplasty compared to percutaneous vertebroplasty for treating osteoporotic vertebral compression fractures. J Clin Neurosci 2013; 20:795.Rodriguez AJ, Fink HA, Mirigian L, et al. Pain, Quality of Life, and Safety Outcomes of Kyphoplasty for Vertebral Compression Fractures: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2017; 32:1935.Evans AJ, Kip KE, Brinjikji W, et al. Randomized controlled trial of vertebroplasty versus kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures. J Neurointerv Surg 2016; 8:756.Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4:CD006349.Chandra RV, Maingard J, Asadi H, et al. Vertebroplasty and Kyphoplasty for Osteoporotic Vertebral Fractures: What Are the Latest Data? AJNR Am J Neuroradiol 2018; 39:798.Robinson Y, Olerud C. Vertebroplasty and kyphoplasty--a systematic review of cement augmentation techniques for osteoporotic vertebral compression fractures compared to standard medical therapy. Maturitas 2012; 72:42.Papanastassiou ID, Phillips FM, Van Meirhaeghe J, et al. Comparing effects of kyphoplasty, vertebroplasty, and non-surgical management in a systematic review of randomized and non-randomized controlled studies. Eur Spine J 2012; 21:1826.Anderson PA, Froyshteter AB, Tontz WL Jr. Meta-analysis of vertebral augmentation compared with conservative treatment for osteoporotic spinal fractures. J Bone Miner Res 2013; 28:372.Edidin AA, Ong KL, Lau E, Kurtz SM. Morbidity and Mortality After Vertebral Fractures: Comparison of Vertebral Augmentation and Nonoperative Management in the Medicare Population. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40:1228.Lin JH, Chien LN, Tsai WL, et al. Early vertebroplasty associated with a lower risk of mortality and respiratory failure in aged patients with painful vertebral compression fractures: a population-based cohort study in Taiwan. Spine J 2017; 17:1310.McCullough BJ, Comstock BA, Deyo RA, et al. Major medical outcomes with spinal augmentation vs conservative therapy. JAMA Intern Med 2013; 173:1514.Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:555.Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM, et al. Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:1349.Rousing R, Hansen KL, Andersen MO, et al. Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty: a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:478.Blasco J, Martinez-Ferrer A, Macho J, et al. Effect of vertebroplasty on pain relief, quality of life, and the incidence of new vertebral fractures: a 12-month randomized follow-up, controlled trial. J Bone Miner Res 2012; 27:1159.Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial. Lancet 2010; 376:1085.Miller FG, Kallmes DF, Buchbinder R. Vertebroplasty and the placebo response. Radiology 2011; 259:621.Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361:557.Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361:569.Bono CM, Heggeness M, Mick C, et al. North American Spine Society: Newly released vertebroplasty randomized controlled trials: a tale of two trials. Spine J 2010; 10:238.Clark W, Bird P, Gonski P, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 388:1408.Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV): randomised sham controlled clinical trial. BMJ 2018; 361:k1551.Schmelzer-Schmied N, Cartens C, Meeder PJ, Dafonseca K. Comparison of kyphoplasty with use of a calcium phosphate cement and non-operative therapy in patients with traumatic non-osteoporotic vertebral fractures. Eur Spine J 2009; 18:624.Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of "kyphoplasty" in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:1631.Grafe IA, Da Fonseca K, Hillmeier J, et al. Reduction of pain and fracture incidence after kyphoplasty: 1-year outcomes of a prospective controlled trial of patients with primary osteoporosis. Osteoporos Int 2005; 16:2005.Yang H, Chen L, Zheng Z, et al. Therapeutic effects analysis of percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: A multicentre study. J Orthop Translat 2017; 11:73.Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1016.Boonen S, Van Meirhaeghe J, Bastian L, et al. Balloon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures: 2-year results from a randomized trial. J Bone Miner Res 2011; 26:1627.Watts NB, Harris ST, Genant HK. Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Osteoporos Int 2001; 12:429.Bernhard J, Heini PF, Villiger PM. Asymptomatic diffuse pulmonary embolism caused by acrylic cement: an unusual complication of percutaneous vertebroplasty. Ann Rheum Dis 2003; 62:85.Huang KY, Yan JJ, Lin RM. Histopathologic findings of retrieved specimens of vertebroplasty with polymethylmethacrylate cement: case control study. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:E585.Shapiro S, Abel T, Purvines S. Surgical removal of epidural and intradural polymethylmethacrylate extravasation complicating percutaneous vertebroplasty for an osteoporotic lumbar compression fracture. Case report. J Neurosurg 2003; 98:90.Choe DH, Marom EM, Ahrar K, et al. Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:1097.Kim YJ, Lee JW, Park KW, et al. Pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral compression fractures: incidence, characteristics, and risk factors. Radiology 2009; 251:250.Walker DH, Mummaneni P, Rodts GE Jr. Infected vertebroplasty. Report of two cases and review of the literature. Neurosurg Focus 2004; 17:E6.Yu SW, Chen WJ, Lin WC, et al. Serious pyogenic spondylitis following vertebroplasty--a case report. Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29:E209.Abdelrahman H, Siam AE, Shawky A, et al. Infection after vertebroplasty or kyphoplasty. A series of nine cases and review of literature. Spine J 2013; 13:1809.Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, et al. Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology 2003; 226:119.Trout AT, Kallmes DF, Kaufmann TJ. New fractures after vertebroplasty: adjacent fractures occur significantly sooner. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27:217.Trout AT, Kallmes DF, Layton KF, et al. Vertebral endplate fractures: an indicator of the abnormal forces generated in the spine after vertebroplasty. J Bone Miner Res 2006; 21:1797.Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: long-term evaluation of the technical and clinical outcomes. AJR Am J Roentgenol 2011; 196:1415.Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a population-based cohort study. Osteoporos Int 2009; 20:819.Ma X, Xing D, Ma J, et al. Risk factors for new vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty: qualitative evidence synthesized from a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:E713.Martinez-Ferrer A, Blasco J, Carrasco JL, et al. Risk factors for the development of vertebral fractures after percutaneous vertebroplasty. J Bone Miner Res 2013; 28:1821.Francis RM, Aspray TJ, Hide G, et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int 2008; 19:895.Stadhouder A, Buskens E, Vergroesen DA, et al. Nonoperative treatment of thoracic and lumbar spine fractures: a prospective randomized study of different treatment options. J Orthop Trauma 2009; 23:588.Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteoporos Int 1998; 8:215.Dusdal K, Grundmanis J, Luttin K, et al. Effects of therapeutic exercise for persons with osteoporotic vertebral fractures: a systematic review. Osteoporos Int 2011; 22:755.Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L, et al. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008618.Sinaki M, Mikkelsen BA. Postmenopausal spinal osteoporosis: flexion versus extension exercises. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65:593.2020年07月31日3360
0
2
脊柱骨折相關科普號
王洪立醫(yī)生的科普號
王洪立 主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
骨科
523粉絲11.1萬閱讀
曹維醫(yī)生的科普號
曹維 副主任醫(yī)師
鄭州市骨科醫(yī)院
急診科
2粉絲447閱讀
張濤醫(yī)生的科普號
張濤 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科-脊柱外科
2.3萬粉絲27.9萬閱讀