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趙偉剛主任醫(yī)師 白城市醫(yī)院 骨科 樞椎雙側(cè)椎弓根骨折是一種較少見(jiàn)的上頸椎損傷，Hangman骨折是指在暴力的作用下，樞椎上、下關(guān)節(jié)突之間的部分出現(xiàn)的骨折，一般合并有骨折部位周?chē)g帶和椎間盤(pán)的損傷，繼而發(fā)生樞椎體不穩(wěn)或脫位。當(dāng)暴力很大時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的樞椎脫位，壓迫上頸髓，甚或?qū)е滤劳觥?0世紀(jì)80年代末國(guó)內(nèi)首次報(bào)告Hangman骨折后，由交通事故創(chuàng)傷所致Hangman骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，對(duì)穩(wěn)定性Hangman骨折一般采用保守療法，對(duì)不穩(wěn)定性者則常需行手術(shù)治療，手術(shù)治療有一定難度，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，Hangman骨折的治療水平逐步得以提高。2005年6月~2009年7月吉林省白城市醫(yī)院收治6例此類(lèi)骨折患者，行頸前路固定植骨融合術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組病例中，男性5例，女性1例，年齡在19~66歲之間，平均36歲，發(fā)病到入院時(shí)間1~30d，車(chē)禍傷4例，墜落傷2例，頭部碰傷1例，6例病人均出現(xiàn)頸枕部疼痛，活動(dòng)的時(shí)侯加重，所有患者C2棘突壓痛，3例患者出現(xiàn)頸部活動(dòng)障礙，5例病人相繼出現(xiàn)四肢麻木，肢體無(wú)力"兩側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)者2例，3例病人出現(xiàn)不同程度的肢體感覺(jué)減退，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffman（+），巴彬斯基征（+）。診斷上除頸部疼痛外，還包括頸椎正側(cè)位X線片，CT及MRI。按照Levine&Edwards分型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅱa型1例，Ⅲ型1例，脊髓損傷2例。1.2 手術(shù)方法[1]患者均采用氣管內(nèi)插彈簧管全麻，在顱骨牽引下施行手術(shù)。取仰臥位，置頸部于過(guò)伸位，做頸前高位長(zhǎng)約為3.0cm的橫形切口，按頸前高位入路顯露C2-4椎體前方。切除C2~3椎間盤(pán)，暴露髂骨內(nèi)外板，鑿取適當(dāng)大小的帶三面皮質(zhì)骨的髂骨塊，適當(dāng)修整骨槽大小后，在頭部牽引下將髂骨塊植入其中。之后，通過(guò)螺釘將長(zhǎng)度合適的頸前路鈦板系統(tǒng)固定于C2~3椎體之間，并將其鎖緊。鋼板系統(tǒng)安放位置在C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)滿意后，切口內(nèi)置1根引流條，閉合切口，手術(shù)完畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥、地塞米松和甘露醇。拆線后，保護(hù)切口4~6周。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，拍攝頸椎正側(cè)位X線平片觀察恢復(fù)情況。2 結(jié)果6例患者均獲得隨訪，術(shù)后1、3、6個(gè)月拍X線片，隨訪時(shí)間1~36個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月所有患者均獲得骨性融合，頸椎生理彎曲恢復(fù)良好，頸椎伸屈側(cè)位片顯示頸椎無(wú)滑脫，術(shù)后1個(gè)月X線片顯示全部病例生理前凸恢復(fù)，所有病人無(wú)椎動(dòng)脈損傷，無(wú)腦脊液漏，無(wú)切口感染，無(wú)術(shù)前癥狀加重，無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)釘板斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。3 討論Hangman骨折一般均有外傷病史，以交通事故、重物砸傷頭部和高處墜落頭部先著地最為多見(jiàn)。患者多數(shù)存在諸如枕頸部疼痛、頸部僵硬、活動(dòng)受限、用手托住頭部來(lái)使疼痛緩解等局部癥狀，還可出現(xiàn)枕大神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛等激惹癥狀。診斷這種骨折的重要線索是頭面部挫傷。Hangman骨折常合并有以寰椎和齒突為多發(fā)部位的上頸椎骨折，尤其是寰椎后弓骨折。Ⅱ型和Ⅲ型骨折的主要發(fā)病機(jī)制是屈曲負(fù)荷，也是寰椎和齒突骨折的發(fā)生機(jī)制。合并寰椎和齒突骨折的發(fā)生率分別為6%~26%和2%~3%，與單純Hangman骨折比較，合并寰椎骨折的Hangman容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀[2]。有關(guān)Hangman骨折的具體醫(yī)學(xué)描述尚未完全統(tǒng)一，很多文獻(xiàn)中定義的Hangman骨折.其損傷涉及樞椎的椎板、關(guān)節(jié)突、椎體、椎弓根或上下關(guān)節(jié)突連接部。Hangman骨折最多見(jiàn)的致傷因素是頭頸部的過(guò)伸外力.在過(guò)伸暴力下枕骨撞擊環(huán)椎的后弓.繼而暴力向下傳遞至樞椎所致。Lcvine等結(jié)合損傷機(jī)制將Hangman骨折分為Ⅵ型，其分型對(duì)于臨床治療具有良好的指導(dǎo)作用，現(xiàn)在己經(jīng)成為應(yīng)用最為普遍的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型，骨折輕微移位，由過(guò)伸暴力加軸向負(fù)荷造成。II型，骨折移位大于3毫米，并有明顯成角移位，其損傷系過(guò)伸和軸向負(fù)荷造成椎弓垂直骨折，顯著的屈曲暴力致使椎間盤(pán)后部纖維出現(xiàn)牽伸，椎體出現(xiàn)明顯的前移和成角，因突然的屈曲暴力致使C23椎間盤(pán)撕裂。IIA型，C23明顯成角和輕度前移，因屈曲和牽張暴力致使損傷出現(xiàn)。III型，伴有后關(guān)節(jié)突和雙側(cè)椎弓根骨折，通常成角和位移較為嚴(yán)重，伴有對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)脫位。臨床治療時(shí)，非手術(shù)治療存在周期長(zhǎng)，外固定時(shí)間長(zhǎng)甚至長(zhǎng)期臥床，固定不確切，復(fù)位位置容易丟失，釘孔感染留有疤痕等缺陷。研究發(fā)現(xiàn)，采用保守治療不穩(wěn)定骨折有一半以上的患者遺留頸痛、骨折復(fù)位不良和長(zhǎng)期頸椎不穩(wěn)等弊端。手術(shù)指征的放寬與脊柱外科和科技的發(fā)展有關(guān)，另外一個(gè)重要因素是生活節(jié)奏加快后，患者有盡快康復(fù)的需求。臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的Ⅱ-Ⅲ型甚至部分Ⅰ型骨折在早期便接受了手術(shù)，頸前路固定植骨融合術(shù)治療小穩(wěn)定性Hangman骨折的優(yōu)勢(shì)在于：①良好的骨折整復(fù)和牢靠的內(nèi)固定植骨塊能保證術(shù)后即刻穩(wěn)定；②融合良好的植骨，可有效維持頸椎生理前凸，避免和消除C23椎體之間鵝頸畸形的出現(xiàn)；③對(duì)合并頸椎間盤(pán)突出和脊髓壓迫者，為解除脊髓壓迫，可同時(shí)行椎間盤(pán)摘除減壓術(shù)。因前路鎖定鈦板系統(tǒng)的自鎖系統(tǒng)與鋼板一體化，方便鎖緊操作，所以采用這種內(nèi)固定操作較容易。經(jīng)保守治療，I型骨折愈合率在95%以上，幾乎不遺留任何神經(jīng)癥狀；但因天氣的原因，少數(shù)患者愈合后可出現(xiàn)上頸椎骨關(guān)節(jié)炎。Ⅱ型骨折經(jīng)保守治療沒(méi)有完全復(fù)位的部分患者會(huì)發(fā)生后凸畸形和椎體前方移位，前縱韌帶和椎間盤(pán)損傷的程度決定畸形的程度。超過(guò)10°的后凸畸形病人，會(huì)出現(xiàn)頸部疼痛，后伸頸部受限的表現(xiàn)。Ⅱ型骨折伴有明顯后凸畸形的患者，可刺激或壓迫脊髓，需要擇機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于Ⅲ型骨折患者，脊髓受損的程度可影響預(yù)后，如減壓后如神經(jīng)功能未恢復(fù)，提示神經(jīng)可能已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后不佳。綜上所述，頸前路固定植骨融合術(shù)是目前治療新鮮不穩(wěn)定性Hangman骨折較理想的方法之一。由于觀察的病例數(shù)量較少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察和確證。我們期待有更多的骨科醫(yī)師進(jìn)行同類(lèi)的研究，以客觀評(píng)價(jià)該方法的療效。2011年08月02日
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