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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 骨科 骨水泥滲漏知多少？8大原因+4項預防措施全面解析！ 骨水泥滲漏是椎體成形術常見的并發(fā)癥，可導致神經壓迫和肺栓塞等災難性后果，如何減少和避免骨水泥滲漏一直是研究者探討的熱點。本文從骨水泥滲漏的分類、原因和預防策略三個方面，對椎體成形術中骨水泥滲漏的研究進展進行了綜述。 骨水泥滲漏的分類 1.按滲漏部位分類 結合滲漏部位的解剖位置，骨水泥滲漏可分為骨水泥椎管內硬膜外、神經孔、椎體間隙（含椎間盤）、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈及混合6型。 2.按滲漏路徑分類 根據滲漏的途徑及CT表現，將骨水泥滲漏分為三種類型：B經椎旁靜脈滲漏；S經節(jié)段血管滲漏；C經皮質缺損滲漏。 B經椎旁靜脈滲漏：在椎體后緣相對對稱分布。一般不超過椎管橫徑的1/3。矢狀位CT顯示會向頭尾側彌散。 S經節(jié)段血管滲漏：沿節(jié)段靜脈走行彌散。軸位CT呈水平走行。有時會順著血管上下彌散，矢狀面呈垂直或斜行。 C經皮質缺損滲漏：順著缺損區(qū)到處跑，椎體周圍、椎管內、椎間盤，哪里有路往哪走。 骨水泥滲漏的原因 1.椎體的解剖特點 椎基靜脈孔是椎體后壁近中央處的皮質缺損區(qū)，直接通于椎體骨髓腔，是椎基動、靜脈與神經的通道，形態(tài)結構復雜，且個體差異明顯。椎基靜脈和椎基靜脈孔的存在會使椎體后壁失去屏障，使骨水泥滲漏至椎管。 2.椎體骨折造成的骨質破壞 椎體在生理狀態(tài)下骨皮質連續(xù)，骨小梁完整，一旦發(fā)生骨折就造成了骨裂縫。椎體成形術是在椎體內完成骨水泥的注入，勢必會造成骨水泥沿骨折破損處流溢。外傷性椎體骨折由于骨皮質破壞更嚴重，骨水泥滲漏率更高。 3.椎體骨折造成的椎體內壓力過大 椎體壓縮骨折即松質骨在椎體內壓縮，如果沒有有效的復位或撐開，椎體內空間狹小，勢必會造成骨水泥在高壓下向縫隙處滲漏。椎體成形術前采用手法使椎體復位或者采用經皮椎體后凸成形術可有效降低椎體內壓力。 4.骨水泥黏度 骨水泥黏度是影響骨水泥滲漏的重要因素。與低粘度骨水泥相比，高黏度骨水泥具有瞬間高黏度、低聚合溫度、可持續(xù)時間長等優(yōu)點，同時可降低骨水泥的滲漏率。 5.注射量 骨水泥注射量與骨水泥滲漏呈正相關。在保證療效的前提下，控制骨水泥注射量可有效降低骨水泥滲漏并發(fā)癥，提高手術安全性。 6.注射壓力因素 高灌注壓可導致骨髓組織中的脂肪進入周圍靜脈血管系統(tǒng)，形成栓子，經肺循環(huán)導致肺脂肪栓塞率。注射骨水泥的過程中椎體內壓力逐漸增高，當其壓力高于椎體內靜脈壓時，容易誘發(fā)骨水泥向椎體靜脈系統(tǒng)滲漏。PKP 通過球囊擴張形成的空腔通道注射骨水泥，壓力較低，而PVP是向無空間的椎體內注射骨水泥，壓力較高，故其骨水泥滲漏率要高于 PKP。術中可采取由點及面、分點低壓多次注射，隨時觀察和控制骨水泥彌散范圍，以有效降低骨水泥滲漏率。 7.椎體周壁破裂 椎體周壁破損是骨水泥滲漏的高危因素之一，骨水泥具有一定的流動性，因此可沿椎體周壁破裂處滲漏。引起椎體周壁缺損的原因是多方面的，血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶骨性椎體轉移瘤等均可破壞椎體周壁的完整性。術者在穿刺針置入過程中應避免暴力操作所致的醫(yī)源性椎體周壁破裂；一旦發(fā)生椎體后緣骨皮質破裂，骨水泥就可能通過破裂處進入椎管及神經管，造成脊髓及神經根受壓，引發(fā)神經受損癥狀。 8.與穿刺技術相關的原因 ①穿刺路徑：椎弓根、椎弓根外側及前外側入路是椎體成形術的主要穿刺路徑。相較于其他兩種入路，經椎弓根入路可延長骨水泥在骨性通道中流動的路程及時間，骨水泥滲漏發(fā)生率也相對較低。而與椎弓根雙側入路相比，單側入路具有手術時間短、透視次數少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，骨水泥滲漏發(fā)生率較低；亦有學者認為，經單、雙側椎弓根入路椎體成形術骨水泥滲漏發(fā)生率無統(tǒng)計學差異低。 ②穿刺方式：徒手旋轉擰入工作套筒不能保證操作過程中不發(fā)生晃動，而旋轉進針擴大了穿刺通道，工作套筒周圍出現縫隙，增加了骨水泥沿穿刺通道滲漏的風險，尤其是注射骨水泥較稀薄時。 ③穿刺操作：反復多次穿刺易引起椎弓根骨皮質的破裂，骨水泥可從破裂口滲出，進入椎管及椎間孔，引起神經壓迫癥狀。此外，穿刺針進入椎體時應避免損傷終板結構，否則易導致骨水泥沿縫隙滲入相鄰椎間盤。 ④針尖位置：針尖位置是否準確與術中、術后骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關。Eckel和Olan指出，最適宜的針尖位置在椎體前、中1/3 交界處；單側入路穿刺時，為使骨水泥向兩側均勻分布，增強椎體生物力學上的受力平衡，術中應盡量使針尖接近或越過椎體中線；針尖達到椎體中部時應注意避免損傷內靜脈，否則易引起骨水泥滲漏。 此外，術者手術熟練度欠缺；對受傷椎體的情況了解不夠徹底；術后拔針過早；術中 C 形臂 X 線機不能滿足透視的需要等都可能會造成骨水泥滲漏。 3.預防策略 1.熟悉椎體解剖結構 熟悉椎體解剖結構是進行椎體成形術的基礎，也是規(guī)避骨水泥滲漏的必備功課。椎體靜脈分為椎內靜脈和椎外靜脈，椎內靜脈在椎體中呈放射狀，通過椎間靜脈與椎外靜脈吻合，前部接收椎體內靜脈竇流出的血液，后部與穿過黃韌帶的交通支吻合。唐志宏等通過 CT 檢查發(fā)現椎體血管溝分布在椎弓根上 2 /3，認為椎體存在無血管溝分布的“安全區(qū)”，穿刺點在“安全區(qū)”可有效減少骨水泥滲漏。 2.處理骨質裂縫 椎體骨質裂縫是骨水泥滲漏的主要通道，通過預注骨水泥、應用新型材料等方法，充分對裂縫進行填充、封堵，才能有效預防骨水泥的滲漏。在椎體成形術中，常用明膠海綿與骨水泥混合提高骨水泥黏稠度、降低骨水泥的流動性，以防止骨水泥的滲漏。 此外，椎體后壁的完整性對骨水泥滲漏的影響很大，椎體后壁破壞嚴重被列為椎體成形術的相對禁忌證。對后壁破裂嚴重者可先少量注入骨水泥填補骨質裂縫，待其稍加凝固后再分步推注骨水泥。 網袋成形術也是預防后壁骨折骨水泥滲漏的有效途徑，網袋由致密的高分子網層結構構成，能包裹大部分骨水泥并允許少部分骨水泥滲透至網層外與組織緊密結合，從而有效防止?jié)B漏。骨折線累及椎基靜脈孔的爆裂性椎體骨折可在傷后2 ～ 3 周行椎體成形術，以降低骨水泥滲漏風險。 3.規(guī)范手術操作 規(guī)范手術操作，能有效降低骨水泥滲漏率。術者應于術前了解傷椎的數目、骨折節(jié)段、壓縮程度、有無旋轉、有無后壁破裂，于術中嚴格進行規(guī)范化手術操作。 ①選擇正確穿刺點，把握穿刺方向。穿刺針盡量斜行向下，靠近椎體裂縫且與中線保持較大的距離，針尖盡量到達椎體前 1 /3 處，使骨水泥充分布滿椎體，又能避開靜脈叢。 ②熟悉骨水泥的特性，把握注入時機。準確記錄調制骨水泥的時間，把握其黏稠度，選擇合適時機緩慢注射。骨水泥成形分濕砂期( 粗砂期) 、拉絲期、團狀期和硬化期 4 期。骨水泥調制后 5 ～ 7 min 較稀薄、7 ～ 10 min 稍黏稠、10 min 以上呈面團狀，注入時機為拉絲期（ 呈牙膏狀），此時骨水泥較穩(wěn)定兼有流動性，可控性較好，可以避免隨孔隙滲漏，又能使骨水泥有效地與組織結合。 ③掌握骨水泥注入的技巧。骨水泥注入時需勤透視，每注入 0. 5 m L 透視一次，即使有滲漏也可以保證滲漏量控制在一定范圍，但這要求手術要爭分奪秒，防止錯過最佳的骨水泥注入時機。此外，有研究證實，分批連續(xù)注入少量骨水泥也是防止?jié)B漏的有效辦法。 骨水泥注入的量目前尚無定論，要根據具體的情況確定，并非注入的越多越好，一般胸椎注入 2 ～ 4 m L、腰椎注入 4 ～ 6 m L，就能滿足維持椎體強度的需要骨水泥注入量與骨水泥滲漏的發(fā)生率、術后疼痛緩解程度均呈正相關，過多的注入骨水泥并不能達到更好的臨床效果，反而增加了骨水泥滲漏的風險。 骨水泥注入后停 5 ～ 10 min 待水泥固化，再旋轉拔出推管或替換空的推注器，可有效防止骨水泥沿針道滲流。推注骨水泥時手下有落空感或突感壓力降低，提示可能有骨水泥的滲漏和椎體破裂，應在透視下觀察并及時調整針道，防止更嚴重的滲漏發(fā)生。經皮椎體后凸成形術能有效降低椎體內壓力，在骨水泥注入時阻力較小，骨水泥滲漏率也較低。術前聯(lián)合手法減壓可以使椎體內形成腔隙，使注射壓力減小，從而降低骨水泥滲漏的風險。 ④合理利用影像監(jiān)測。術中影像監(jiān)測為防止骨水泥滲漏提供了直觀的手段，清晰的影像能避免過度和盲目的穿刺，防止骨水泥的滲漏。 4.探索新技術 ①在 3D 技術輔助下行椎體成形術，該技術可在冠狀面、矢狀面和橫斷面上三維重建類似于 CT 的圖像，可清晰觀察到穿刺針的位置，防止骨水泥滲漏。 ②改良骨水泥推注桿，將其在側方開口，當術中發(fā)現骨水泥滲漏，旋轉手柄即可改變骨水泥注入的靶區(qū)，可在一定程度上控制骨水泥流向。 ③在X線透視引導下通過遙控注射系統(tǒng)注射骨水泥，操作者站在輻射場外，可實時監(jiān)測骨水泥的注入情況。 ④采用腔體成形術，即在注射骨水泥前在椎體內形成一個小而不規(guī)則的腔體，可有效減少骨水泥滲漏情況。 ⑤采用雙側椎弓根椎體灌洗法，也可減少骨水泥的滲漏。 參考文獻： [1]李俊毅，孔賞，馬虎升，馬瀟苒.椎體成形術中骨水泥滲漏的研究進展[J].中醫(yī)正骨 ，2019，31(9)：41-45 [2]陳 錢，宋 揚，程 維.椎體成形術骨水泥滲漏及預防的研究進展[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2017，9(4)：234-2382020年04月28日
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