文章轉(zhuǎn)載自：瀟湘脊柱專家簡(jiǎn)介：何飛平，主任醫(yī)師，現(xiàn)任湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科及椎間盤診療中心主任；湖南省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)委員；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)委員；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專家委員會(huì)委員；《中國脊柱脊髓雜志》編委會(huì)青年編委；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)組青年委員會(huì)委員；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)脊柱微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)；湖南省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會(huì)脊柱健康分會(huì)副理事長(zhǎng)。自2003年從事脊柱外科臨床工作，擅長(zhǎng)脊柱脊髓損傷、脊柱退行性變、脊柱結(jié)核、滑脫、腫瘤以及脊柱畸形等脊柱脊髓疾病的診治。在微創(chuàng)脊柱外科方面，特別是椎間孔鏡技術(shù)方面，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。很多時(shí)候，老人站久了或者坐久了，就很容易腰酸背痛，這是一種很常見的情況，一般休息休息就能好起來。但是，長(zhǎng)沙71歲的張老漢半年前無明顯誘因腰部疼痛不適，伴下肢乏力、午后潮熱、盜汗等癥狀。自行服用中藥，能暫時(shí)緩解，但病情反復(fù)。1個(gè)月前，腰痛加劇，徹夜難眠，甚至無法坐立翻身，且伴右下肢疼痛麻木。近日，他來到湖南省第二人民醫(yī)院就診，入院檢查，診斷為“脊柱結(jié)核”?；颊哐?、2椎體及間隙破壞，椎管占位，壓迫神經(jīng)。如不及時(shí)處理，很可能引發(fā)癱瘓、大小便失禁。脊柱外科何飛平主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)制定詳細(xì)的手術(shù)方案，為其實(shí)施高難度骨科手術(shù)，徹底清除結(jié)核病灶、重建了脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后腰痛立即緩解，第2天下地活動(dòng)，“我感覺腿腳的力量比以前好多了”張老漢開心地說到。結(jié)核病大家都有聽說，結(jié)核病菌可以侵犯全身多個(gè)器官，除了肺結(jié)核，還會(huì)感染其他器官和部位，如骨結(jié)核，其中最常見的就是脊柱結(jié)核。結(jié)核桿菌通過血行性傳播，而椎間盤和椎體是血液循環(huán)比較差的地方，抵抗力也弱，結(jié)核桿菌到了脊柱以后，在椎體內(nèi)或椎體周圍聚集下來，安家落戶，上下吞噬，引起骨質(zhì)破壞，形成脊柱結(jié)核。脊柱結(jié)核好發(fā)于脊柱前柱，椎體骨質(zhì)破壞，支撐力下降，造成前柱的不穩(wěn)定和塌陷，容易形成“后突畸形”。明顯影響患者的生活質(zhì)量，并有高致殘率，因此，早期診斷、及時(shí)治療尤為重要。一般通過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，再結(jié)合臨床癥狀即可確診，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)結(jié)核菌感染具有肯定的診斷價(jià)值。脊柱結(jié)核首選藥物治療，緩解癥狀，控制疾病進(jìn)展。當(dāng)椎體破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性受影響；或者脊柱局部畸形、神經(jīng)壓迫；甚至有死骨、竇道形成，就必須行手術(shù)治療了。手術(shù)目的是清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。最后，專家提醒，腰部劇烈疼痛、僵硬，伴午后潮熱、盜汗、消瘦、乏力等全身表現(xiàn)，警惕脊柱結(jié)核找上門。脊柱結(jié)核要及時(shí)治療，否則，時(shí)間長(zhǎng)了椎體骨質(zhì)破環(huán)塌陷、脊柱后凸畸形、壓迫神經(jīng)，將導(dǎo)致下肢疼痛麻木、大小便失禁，甚至癱瘓。

專家簡(jiǎn)介：陳宇，醫(yī)學(xué)博士，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事脊柱外科臨床及科研工作，以脊柱退變、創(chuàng)傷、畸形、腫瘤等疾病治療為特色，尤其在頸椎病、腰椎間盤突出癥、滑脫、椎管狹窄癥、脊柱韌帶骨化病、復(fù)雜脊柱骨折脫位、脊柱側(cè)彎畸形、脊柱結(jié)核炎癥、椎管內(nèi)外腫瘤等疾病的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。1、脊柱結(jié)核有哪些危害？脊柱是人體的的承重大梁，一旦受到破壞，就會(huì)造成脊柱的不穩(wěn)。如果沒有及時(shí)治療，整個(gè)椎體及其附件遭到破壞，導(dǎo)致脊柱畸形，甚至壓迫脊髓，造成癱瘓。有的脊柱結(jié)核膿腫形成后會(huì)穿透皮膚形成瘺管，穿破臟器或血管，形成相應(yīng)并發(fā)癥，對(duì)病人損害較很大，致殘致畸率高。2、脊柱結(jié)核會(huì)出現(xiàn)什么樣的畸形？按解剖的穩(wěn)定性，脊柱分為前柱、中柱和后柱。脊柱結(jié)核好發(fā)于前柱，骨質(zhì)破壞，支撐力下降，造成前柱的不穩(wěn)定和塌陷，加上體重重力的影響，就容易形成“后突畸形”。3、脊柱結(jié)核會(huì)造成截癱嗎？結(jié)核破壞椎體導(dǎo)致病理性骨折，椎管扭曲造成脊髓受壓，或膿腫突入椎管壓迫脊髓，均可在較短時(shí)間內(nèi)造成患者癱瘓。另外，結(jié)核病灶造成椎體破壞，即使通過抗癆治療，隨著時(shí)間推移仍可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的后凸畸形，患者緩慢出現(xiàn)癱瘓癥狀。4、什么情況下的脊柱結(jié)核需要手術(shù)治療？早期、無嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、無巨大膿腫和神經(jīng)組織受壓的患者，可以通過抗結(jié)核藥物治愈。當(dāng)出現(xiàn)以下情況要考慮手術(shù)治療：（1）骨質(zhì)破壞影響脊柱穩(wěn)定性；（2）神經(jīng)組織受壓，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的癱瘓癥狀；（3）進(jìn)行性加重的后凸畸形；（4）流注膿腫形成、較大死骨和椎體空洞、經(jīng)久不愈的結(jié)核竇道。5、脊柱結(jié)核的手術(shù)方式有哪些？脊柱結(jié)核手術(shù)目的是清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性，盡可能挽救神經(jīng)功能和重建脊柱穩(wěn)定。治療脊柱結(jié)核手術(shù)分為前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)，例如：?jiǎn)渭兦奥凡≡钋宄补?、前路病灶清除植骨?nèi)固定、前路病灶清除植骨聯(lián)合后路內(nèi)固定、單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定等。6、脊柱結(jié)核需要植骨內(nèi)固定嗎？部分患者脊柱結(jié)核造成椎體骨質(zhì)破壞，脊柱穩(wěn)定性喪失，或手術(shù)清除病灶后造成大的骨質(zhì)缺損，此時(shí)需要植骨和內(nèi)固定來重建脊柱穩(wěn)定。植骨融合內(nèi)固定是脊柱結(jié)核手術(shù)的重要手段。臨床上常用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨和其他生物骨材料，自體髂骨是公認(rèn)的最佳植骨材料。器械內(nèi)固定比外固定更加穩(wěn)定可靠，為植骨提供良好的骨質(zhì)生長(zhǎng)環(huán)境，有效糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱正常力線。7、典型病例52歲，女性，因“間歇性低熱3月，背痛及雙下肢無20天”，至門診就診，患者20天內(nèi)，雙下肢肌力進(jìn)行性下降，至就診時(shí)，雙下肢全癱，感覺減退，小便失禁，放置導(dǎo)尿管。影像學(xué)檢查顯示：T5椎體壓縮性骨折，伴有椎體軟組織占位。針對(duì)患者病情，由于病變部位位于上胸椎，脊髓前方壓迫明顯，僅僅通過后方間接減壓，手術(shù)效果及其有限。手術(shù)需要對(duì)直接去除脊髓腹側(cè)壓迫。但胸椎經(jīng)后方入路的前方減壓，手術(shù)難度極大，術(shù)中損傷的脊髓的風(fēng)險(xiǎn)極高。同時(shí)，病變周圍就是心血管、氣管及肺臟等重要器官，稍有不慎便可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。同時(shí)患者入院時(shí)伴有低蛋白血癥及中度貧血，患者對(duì)于手術(shù)耐受程度較差。因此，陳宇教授首先考慮提高患者手術(shù)耐受程度，給予患者補(bǔ)充白蛋白，升紅細(xì)胞等對(duì)癥處理。同時(shí)，手術(shù)準(zhǔn)備了磨鉆、超聲骨刀、術(shù)中超聲等一系列術(shù)中手術(shù)輔助器械以提高手術(shù)的精確度。手術(shù)歷時(shí)4個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束，現(xiàn)患者術(shù)后2周，下肢活動(dòng)及肌力已基本恢復(fù)正常。圖1：術(shù)前X線片，CT，MRI圖像圖2：術(shù)后X線片，CT，MRI圖像圖3：術(shù)前及術(shù)后CT，MRI圖像對(duì)比

雖然脊柱的特異性感染，如結(jié)核，布氏桿菌病等發(fā)病率不高，但在臨床上也是經(jīng)常能碰到。雖然全世界，特別是中國，在抗結(jié)核治療上取得了很大的成績(jī)，但近年來，隨著細(xì)菌耐藥等問題的出現(xiàn)，結(jié)核發(fā)病率有所變化，特別是在高危地區(qū)，包括一些邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，脊柱結(jié)核應(yīng)當(dāng)特別引起醫(yī)生以及老百姓的注意。 一般來說，脊柱結(jié)核患者可能有午后低熱、盜汗、乏力等非特異性表現(xiàn)，往往合并肺結(jié)核；化驗(yàn)方面：結(jié)核菌素試驗(yàn)等常陽性，C反應(yīng)蛋白及血沉增快；影像學(xué)檢查，急性期骨髓水腫，椎管內(nèi)及腰大肌可有膿腫形成；慢性期往往形成典型的后凸畸形，如下圖。 談到脊柱結(jié)核的臨床癥狀，急性期，腰痛，可形成腰大肌及髂窩膿腫甚至竇道，可突然出現(xiàn)下肢及會(huì)陰區(qū)的疼痛、麻木等感覺異常，甚至大小便失禁，這是因?yàn)槟撃[流注椎管造成急性神經(jīng)壓迫；慢性期，脊柱后凸會(huì)對(duì)神經(jīng)造成壓迫，逐漸出現(xiàn)下肢疼痛無力及會(huì)陰區(qū)感覺障礙。 而脊柱結(jié)核的治療，無論是否手術(shù)，相關(guān)抗結(jié)核藥物的規(guī)律治療都是必須的；急性期手術(shù)的目的是去除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性；慢性期手術(shù)的目的就是通過神經(jīng)減壓和矯形，提高患者生活質(zhì)量。 脊柱感染性疾病，需要得到大家的重視，特別是在高危地區(qū)。最近就碰到一個(gè)很典型的脊柱特異性感染的病例（下圖），需要綜合病史+癥狀+化驗(yàn)+影像，確定是結(jié)核或是布氏桿菌病，還是其他疾病，診斷明確后盡快治療。

脊柱結(jié)核能夠治好，脊柱結(jié)核最常見的是肺外繼發(fā)性結(jié)核，絕大多數(shù)原發(fā)病灶源于肺結(jié)核，大約占結(jié)核患者總數(shù)的5%-10%。脊柱結(jié)核最多見，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者總數(shù)的50%，膝關(guān)節(jié)結(jié)核和髖關(guān)節(jié)結(jié)核各占約15%。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生損傷的部位。發(fā)達(dá)國家主要受累人群為老年人，發(fā)展中國家好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下患者約占80%。發(fā)病的高危人群包括曾感染結(jié)核者、高發(fā)區(qū)移民、糖尿病或慢性腎衰竭者、營(yíng)養(yǎng)不良者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，艾滋病患者也易同時(shí)感染骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核手術(shù)方法不能一概而論，無論是開放也好、微創(chuàng)也好，治療方案越來越多是因?yàn)榧夹g(shù)在進(jìn)步，可能每個(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，選擇治療方案存在差異。有的醫(yī)生喜歡在鏡下操作，有的醫(yī)生喜歡在開放的環(huán)境下做手術(shù)。治療方案最重要的是要把脊柱結(jié)核的病灶清除，但在脊柱結(jié)核清除過程中，自然會(huì)采用不同的方法，方法一定要患者與醫(yī)生充分溝通，而且選擇的醫(yī)生一定要有很豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，沒有治療經(jīng)驗(yàn)光去講治療方法并不合適，因?yàn)樾g(shù)業(yè)有專攻，這個(gè)醫(yī)生可能擅長(zhǎng)做這種手術(shù)方案，建議選擇這種治療方案，并不是哪個(gè)治療方案一定好或壞，目的就是把結(jié)核盡可能清除。無論選擇哪種治療方案，最重要的還是與醫(yī)生進(jìn)行溝通。如果醫(yī)生在這方面手術(shù)具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，喜歡或擅長(zhǎng)這種治療方案，就選擇這種治療方案，只要能把病灶清除好、治療效果好，達(dá)到滿意的治療效果就是好方案。

專家介紹：唐勇，博士、副教授、碩士導(dǎo)師，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨外科副主任醫(yī)師，脊柱微創(chuàng)中心副主任。受國家公派留學(xué)基金資助于美國加州大學(xué)（Davis）脊柱中心學(xué)習(xí)，研究項(xiàng)目獲國家自然科學(xué)基金資助。擅長(zhǎng)：脊柱微創(chuàng)、脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，頸肩痛、腰腿痛、脊柱創(chuàng)傷、脊柱腫瘤、脊柱畸形、脊柱感染等。2010年開展世界首例單孔腔鏡下腰椎前外側(cè)手術(shù)治療腰椎結(jié)核。2015年開展我國第一例達(dá)芬奇機(jī)器人脊柱手術(shù)，我國第一位獲得達(dá)芬奇機(jī)器人操作許可證的骨科醫(yī)生。44歲的王先生是物流公司的司機(jī)，經(jīng)常工作至深夜。最近幾個(gè)月在勞累后時(shí)常出現(xiàn)腰部發(fā)僵、酸痛等癥狀，誤以為是腰肌勞損，行中醫(yī)藥、止痛貼膏等保守治療，癥狀略有緩解，也就沒有太在意。然而沒想到病情越來越重，出現(xiàn)雙下肢的疼痛、麻木，連路都走不了，還每天都發(fā)燒，只能長(zhǎng)時(shí)間臥病在床，體重也下降了十多斤。近日王先生前往中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就醫(yī)，入院檢查，診斷為“腰椎結(jié)核”。 CT核磁共振結(jié)果顯示，王先生腰2和腰3椎椎體,骨質(zhì)已被嚴(yán)重破壞，蟲噬明顯,幾乎被“吃掉了”一大半，已經(jīng)出現(xiàn)壓縮塌陷，并壓迫了椎管神經(jīng)。此外，椎體周圍還形成了大量膿腫，必須盡快手術(shù)，切除病變椎體，清除病灶，解除壓迫，防止擴(kuò)散。脊柱微創(chuàng)中心唐勇副主任醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了充分討論，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，決定行后路微創(chuàng)清除脊柱結(jié)核病灶，并重建脊柱穩(wěn)定性。歷時(shí)近3個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后王先生腰痛明顯緩解，下肢力量恢復(fù)得也很快，第2天已經(jīng)可以下地練習(xí)走路了，王先生臉上露出開心地笑容。什么是脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核又稱骨癆，臨床上很常見，大部分患者之前有肺結(jié)核病史，通過血行性傳播，加上腰椎間盤是血液循環(huán)比較差的地方，抵抗力也弱，結(jié)核桿菌如果跑到這個(gè)地方，就容易生根發(fā)芽，上下吞噬，進(jìn)行破壞。脊柱結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核病，為全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位，腰痛是最常見的癥狀，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或酸痛?；颊咦呗窌r(shí)上身向后傾斜，挺著腰走路、以手扶腰部緩慢步行是重要體征。最后，專家提醒，午后潮熱、盜汗、體重下降、全身乏力等是結(jié)核病常見癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)排查。若確診有脊柱結(jié)核，要及時(shí)治療，徹底清除病灶。否則，時(shí)間長(zhǎng)了椎體骨質(zhì)破環(huán)塌陷、脊柱后凸畸形、壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致下肢疼痛麻木，大小便失禁，甚至癱瘓。

頸、腰椎疾病患者去神經(jīng)外科門診看病時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)建議患者拍片子檢查。拍片檢查和一些其他檢查很多時(shí)候是非常必要的，但是對(duì)于老百姓來說，X光片、CT、核磁共振這些檢查，都有什么區(qū)別呢？ 從老百姓的角度來看，可能覺得哪個(gè)貴，哪個(gè)檢查就好，覺得自己做的檢查和別人不一樣就是做了多余的檢查，多花了錢。其實(shí)這些認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，不同的疾病，需要看的角度不一樣，所需要的檢查方式也不相同，并非越貴的就越好。 關(guān)于脊柱的影像學(xué)檢查，最常用的就是X線片、CT和磁共振。這些檢查都有各自的應(yīng)用范圍，并不是做了多余的檢查。 X光片： X光最擅長(zhǎng)的就是看骨頭，而且看的范圍比較大，具有整體觀的優(yōu)勢(shì)。這種檢查簡(jiǎn)單方便、節(jié)省時(shí)間，可以在第一時(shí)間了解骨頭形態(tài)如何、序列如何、有無骨折等。X光片更多的是看大體的情況，包括脊柱的力線，是否有滑脫等情況。 CT: CT是一層一層的觀察橫斷面。它主要的優(yōu)勢(shì)是可以看到骨頭的橫切面，可以把骨頭分層來看，比如有些特殊部位的細(xì)微骨折、骨腫瘤、骨結(jié)核，CT具獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。如果懷疑是骨性結(jié)構(gòu)的問題，比如脊柱骨折等疾病，這時(shí)想看到清楚的骨骼結(jié)構(gòu)改變時(shí)，我們就需要做CT.CT對(duì)腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥從診斷上來說也有一定的參考價(jià)值，但磁共振更好一些。 核磁共振： MRI的優(yōu)點(diǎn)是可以將人體的各種不同組織呈現(xiàn)的非常清楚，對(duì)于軟性組織的呈像（比如韌帶、軟骨等）要優(yōu)于其他檢查。所以，如果臨床上高度懷疑和神經(jīng)、椎間盤相關(guān)的疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥類似這些疾病，我們首先檢查磁共振。另外因?yàn)樗皇峭ㄟ^X光來呈像的，所以基本沒有什么輻射。 總的來說，一般如果懷疑有骨折，應(yīng)該首選X光片，當(dāng)X光片看的不夠清楚時(shí)，還是需要做了CT來進(jìn)一步的確診。一般不選核磁檢查。 而一般對(duì)于脊柱的疾病，我們首先進(jìn)行X光片的檢查，畢竟X光片造價(jià)比較低。但是如果我們想看看自己有沒有椎間盤突出，是否壓迫到了神經(jīng)，那最好的方式就是拍個(gè)核磁。因?yàn)殚g盤、神經(jīng)都屬于軟性的組織，核磁看的最清楚。但是如果是想看看有沒有椎體滑脫還是應(yīng)該拍X光片。如果懷疑有脊柱腫瘤、結(jié)核，那最好的方式就是拍CT.

專家介紹：張昊，主任醫(yī)師，兼職教授，深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科主任。廣東醫(yī)科大學(xué)及南方醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者，在國外專門研修脊椎手術(shù)，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)上頸椎外科疾病的診治，頸椎退變疾病的治療和脊柱微創(chuàng)技術(shù)。開展了深圳市首例寰樞椎脫位經(jīng)口咽松解、后路固定術(shù)，廣東省首例頸椎椎體腫瘤En-bloc切除、3D打印定制金屬椎體假體重建術(shù)。病例介紹患者情況范女士今年42歲，15 歲那年，因?yàn)檠到Y(jié)核做了一次大手術(shù)，術(shù)后慢慢適應(yīng)著生活，但發(fā)現(xiàn)腰背部一天比一天后凸改變。逐漸感覺腰背部酸脹不適，特別是不能久坐、久站，稍微活動(dòng)后癥狀加重。由于腰背部后凸處皮膚就快被磨破了，平時(shí)睡覺無法平躺，只能側(cè)臥位睡覺，甚至坐著也不能靠在椅背上生怕磨破皮膚，而且外形也不雅觀，深受困擾。手術(shù)治療為求進(jìn)一步診治，改善生活質(zhì)量，范女士聽身邊朋友推薦，慕名來到深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院求醫(yī)。張昊主任仔細(xì)檢查了患者身體情況，并閱讀了相關(guān)影像學(xué)資料，明確診斷為“腰椎結(jié)核術(shù)后角狀后凸畸形”，并決定為其進(jìn)行手術(shù)矯正。張昊主任與其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了反復(fù)的討論，最后手術(shù)方案決定采取經(jīng)椎弓根截骨前緣張開、后方閉合矯正術(shù)。術(shù)中采取神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)、O 臂導(dǎo)航輔助、超聲骨刀等設(shè)備保駕護(hù)航。手術(shù)精準(zhǔn)、規(guī)范，術(shù)程非常順利，術(shù)后患者雙下肢功能無明顯障礙，患者也逐漸佩戴胸腰部支具保護(hù)，下地行走，并表示對(duì)此次治療非常滿意，最后順利出院。拓展閱讀脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上，后凸畸形是脊柱結(jié)核患者晚期常見的并發(fā)癥。當(dāng)脊柱后凸角度超過60°時(shí)，會(huì)導(dǎo)致背部疼痛不適，生活、工作、學(xué)習(xí)受到影響，嚴(yán)重的角狀后凸畸形還會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性癱瘓。所以陳舊性脊柱結(jié)核后凸畸形患者應(yīng)該盡早手術(shù)矯形，以避免截癱的發(fā)生。脊柱后凸畸形矯正對(duì)于緩解患者背部疼痛，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)矢狀位平衡，減緩脊柱退變等都具有非常重要的意義。脊柱后凸畸形，特別是后凸角90°以上的角狀后凸畸形矯形手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，容易出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。脊柱后凸畸形的截骨矯形技術(shù)，目前臨床常用的后路截骨技術(shù)大致可分為經(jīng)后路椎板雙側(cè)關(guān)節(jié)突楔形切除、椎間隙前方張開截骨術(shù)（SPO）、經(jīng)椎弓根椎體楔形閉合截骨術(shù)（PSO）、脊柱椎體楔形切除閉合矯正術(shù)（VCR）等。其中，經(jīng)椎弓根椎體楔形閉合截骨術(shù)（PSO）主要切除畸形頂椎的后方附件結(jié)構(gòu)（棘突、椎板、部分關(guān)節(jié)突、椎弓根以及部分椎體），截骨范圍呈開口向后的楔形，再通過后方椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)縱向加壓固定，閉合截骨間隙，短縮脊柱，達(dá)到矯形目的，目前臨床應(yīng)用較廣泛，具有創(chuàng)傷小、融合快、脊髓損傷發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。專家解讀總之，脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，晚期常伴脊柱后凸畸形，甚至截癱，明顯影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)勞動(dòng)力影響極大。經(jīng)椎弓根楔形截骨矯正術(shù)，通過椎體間融合器植骨，矯正后凸畸形，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床應(yīng)用較廣泛。

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱脊柱結(jié)核合并癱瘓的發(fā)生率大約在10％左右，以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見，頸椎結(jié)核發(fā)生四肢癱瘓的次之，腰椎椎管管徑寬大，內(nèi)容物為馬尾，故腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓的極為罕見。脊椎附件結(jié)核少見，一旦發(fā)病，容易發(fā)生截癱。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科徐生林發(fā)病機(jī)制 可分為早期癱瘓和遲發(fā)性癱瘓兩種。早期癱瘓發(fā)生于病灶處于活動(dòng)期，隨著膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫了脊髓(圖70—6)。如果及時(shí)清除了壓迫物質(zhì)，截癱完全可以恢復(fù)。有時(shí)膿液進(jìn)入椎管前半部，使脊髓前動(dòng)脈發(fā)生栓塞導(dǎo)致脊髓永久性損害。遲發(fā)性癱瘓發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。致癱的原因主要是瘢痕組織形成對(duì)脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫。愈合很多年后出現(xiàn)的癱瘓大都有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性脫位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素，可稱為骨病變靜止型截癱。遲發(fā)性癱瘓也可源于脊髓血管的栓塞。臨床表現(xiàn)和診斷 除了有脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。開始出現(xiàn)束帶感，這種束帶感的部位和病變節(jié)段一致，是神經(jīng)根受刺激的結(jié)果，然后出現(xiàn)癱瘓。癱瘓發(fā)生的過程是最早出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。也有大量膿液涌人椎管內(nèi)產(chǎn)生急性脊髓受壓，表現(xiàn)為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過去后，仍發(fā)展成痙攣性癱瘓。在頸椎結(jié)核病例，則還有上肢運(yùn)動(dòng)障礙。在檢查時(shí)可以測(cè)試出與病灶節(jié)段一致的感覺缺失平面。大、小便障礙中以排尿障礙為主。大便功能障礙一般較輕，有便秘和腹脹，大便失禁者少見。每個(gè)病例應(yīng)按截癱指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分(參閱脊髓損傷章節(jié))。CT和MRI檢查 可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號(hào)，以幫助估計(jì)預(yù)后。治療 脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時(shí)再爭(zhēng)取手術(shù)。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可取髂嵴一塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。切除病變脊椎的椎板會(huì)加重脊柱的不穩(wěn)定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術(shù)亦不適用于遲發(fā)性病例。對(duì)遲發(fā)性病例，應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。這類手術(shù)操作困難，而脊髓受壓過久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。

脊柱結(jié)核安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科徐生林一、脊柱結(jié)核安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科徐生林脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。在整個(gè)脊柱中腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結(jié)核則甚為罕見。本病以兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。病理 椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。1．中心型椎體結(jié)核多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。2．邊緣型椎體結(jié)核 多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄。椎體破壞后形成的寒性膿腫可以有兩種表現(xiàn)：①椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側(cè)。以積聚在兩側(cè)和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。它還可以向后方進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根。②流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會(huì)穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。例如：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內(nèi)，形成腰大肌膿腫。淺層腰大肌膿腫位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流動(dòng)積聚在髂窩內(nèi)，成為髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個(gè)潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴后緣、骶棘肌的外緣與腹內(nèi)斜肌的后緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉(zhuǎn)子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側(cè)，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。臨床表現(xiàn) 起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會(huì)影響睡眠；病程長(zhǎng)者夜間也會(huì)疼痛。頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢(shì)十分典型。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。胸椎結(jié)核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，粗心的家長(zhǎng)直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后凸畸形才來就診。腰椎結(jié)核病人在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力。病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后突通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶椎，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺輕度后突畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。影像學(xué)檢查X線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。中心型的骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，在側(cè)位片比較清楚。很快出現(xiàn)椎體壓縮成楔狀，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。寒性膿腫表現(xiàn)：在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬，氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱。在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤(rùn)階段即可顯示異常信號(hào)，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。診斷與鑒別診斷 根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1．強(qiáng)直性脊柱炎本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。2．化膿性脊柱炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。3．腰椎間盤突出無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。4．脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。5．嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。6．退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病 為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。治療 全身治療如概論所述，局部固定用石膏背心或支架(胸椎及上腰椎結(jié)核)以及石膏腰圍帶一腿(下腰椎結(jié)核)，固定期為3個(gè)月，固定期間應(yīng)多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3個(gè)月。手術(shù)有三種類型：①切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可作切開排膿挽救生命。②病灶清除術(shù)：有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核，即切除病變脊椎的一側(cè)肋橫突，推開胸膜，進(jìn)入病灶，作徹底的清創(chuàng)術(shù)，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。前路手術(shù)途徑則視病灶部位而定。中段胸椎結(jié)核可以經(jīng)胸進(jìn)入病灶，而腰椎結(jié)核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進(jìn)入病灶。前路和后路手術(shù)都可以作徹底的病灶清除術(shù)。如果同時(shí)需作植骨脊柱融合術(shù)，則以前路手術(shù)為宜。術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療與局部制動(dòng)仍不容忽視。③矯形手術(shù)：糾正脊柱后凸畸形。我們的治療經(jīng)驗(yàn)：在術(shù)前化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行一期結(jié)核病灶清除，植骨，矯形，內(nèi)固定，術(shù)后繼續(xù)輔助抗結(jié)核化療，可以取得良好療效。 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨病骨腫瘤科是目前安徽省唯一骨病骨腫瘤?？圃\療中心，骨腫瘤科擁有一批長(zhǎng)期從事與骨腫瘤治療的專家團(tuán)隊(duì)，依托安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，影像科，病理科，介入科成立《骨腫瘤治療MDT團(tuán)隊(duì)》，在骨腫瘤的治療上處于全國領(lǐng)先地位。首席專家團(tuán)隊(duì)：《胡勇、徐生林團(tuán)隊(duì)》。