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劉辰君主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊柱外科 雖然脊柱的特異性感染，如結(jié)核，布氏桿菌病等發(fā)病率不高，但在臨床上也是經(jīng)常能碰到。雖然全世界，特別是中國(guó)，在抗結(jié)核治療上取得了很大的成績(jī)，但近年來，隨著細(xì)菌耐藥等問題的出現(xiàn)，結(jié)核發(fā)病率有所變化，特別是在高危地區(qū)，包括一些邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，脊柱結(jié)核應(yīng)當(dāng)特別引起醫(yī)生以及老百姓的注意。 一般來說，脊柱結(jié)核患者可能有午后低熱、盜汗、乏力等非特異性表現(xiàn)，往往合并肺結(jié)核；化驗(yàn)方面：結(jié)核菌素試驗(yàn)等常陽性，C反應(yīng)蛋白及血沉增快；影像學(xué)檢查，急性期骨髓水腫，椎管內(nèi)及腰大肌可有膿腫形成；慢性期往往形成典型的后凸畸形，如下圖。 談到脊柱結(jié)核的臨床癥狀，急性期，腰痛，可形成腰大肌及髂窩膿腫甚至竇道，可突然出現(xiàn)下肢及會(huì)陰區(qū)的疼痛、麻木等感覺異常，甚至大小便失禁，這是因?yàn)槟撃[流注椎管造成急性神經(jīng)壓迫；慢性期，脊柱后凸會(huì)對(duì)神經(jīng)造成壓迫，逐漸出現(xiàn)下肢疼痛無力及會(huì)陰區(qū)感覺障礙。 而脊柱結(jié)核的治療，無論是否手術(shù)，相關(guān)抗結(jié)核藥物的規(guī)律治療都是必須的；急性期手術(shù)的目的是去除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性；慢性期手術(shù)的目的就是通過神經(jīng)減壓和矯形，提高患者生活質(zhì)量。 脊柱感染性疾病，需要得到大家的重視，特別是在高危地區(qū)。最近就碰到一個(gè)很典型的脊柱特異性感染的病例（下圖），需要綜合病史+癥狀+化驗(yàn)+影像，確定是結(jié)核或是布氏桿菌病，還是其他疾病，診斷明確后盡快治療。2021年01月08日
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張超主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 腰骶椎結(jié)核在臨床工作中與胸腰椎結(jié)核相比，相對(duì)發(fā)病率要少。脊柱腰骶段為力學(xué)交界區(qū)，承受相對(duì)大而集中的應(yīng)力，如果進(jìn)行固定手術(shù)，對(duì)于內(nèi)固定融合的要求相對(duì)比較高。腰骶段結(jié)核經(jīng)常產(chǎn)生椎體椎間隙的嚴(yán)重破壞，造成病灶清除術(shù)后固定相對(duì)困難，需要進(jìn)行特別的方式來固定。腰骶段前方解剖結(jié)核為腹部?jī)?nèi)臟及腹主動(dòng)脈左右髂內(nèi)動(dòng)脈，下腔靜脈及左右髂總靜脈，左右輸尿管。從腹部前方或者側(cè)方顯露病灶也解剖復(fù)雜，但是利于清病灶及進(jìn)行前方植骨重建。而從腰椎后方顯露時(shí)可以避免前入路的相對(duì)復(fù)雜的解剖處理，但清除病灶可能不徹底，植骨重建時(shí)并不理想。腰骶段往往發(fā)生嚴(yán)重的椎體的破壞，需要進(jìn)行病灶的有效清創(chuàng)加合理穩(wěn)定的固定來進(jìn)行脊柱的融合，重建脊柱的功能及穩(wěn)定性。2020年06月07日1342
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史建剛主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 門診經(jīng)常被問到的問題問題1：史醫(yī)生，您好，我有肺結(jié)核病史，這次檢查查出來得了脊柱結(jié)核。有人說脊柱結(jié)核很可怕，會(huì)癱瘓，請(qǐng)問是這樣嗎？回答：并不是所有脊柱結(jié)核的患者都會(huì)引起癱瘓。病灶活躍期和病變靜止后都有可能造成癱瘓，脊柱結(jié)核引起的癱瘓一般可分為兩大類。早期癱瘓主要發(fā)生于病灶活躍期：當(dāng)膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)或死骨進(jìn)入椎管時(shí)，引起脊髓受壓，就會(huì)導(dǎo)致不同程度和部位的癱瘓。及時(shí)清除壓迫物質(zhì)，癱瘓有可能完全恢復(fù)；但膿液在脊髓動(dòng)脈形成栓塞時(shí)，就會(huì)造成脊髓永久性損害，癱瘓無法恢復(fù)。遲發(fā)性癱瘓發(fā)生于脊柱結(jié)核病變已靜止的后期甚至是治愈后多年：治愈后的瘢痕組織對(duì)脊髓形成環(huán)形壓迫，導(dǎo)致癱瘓，患者大都伴有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性骨折脫位。問題2：那脊柱結(jié)核患者出現(xiàn)癱瘓前有沒有哪些特點(diǎn)啊，或者征兆？回答：脊柱結(jié)核導(dǎo)致癱瘓的原因主要為：結(jié)核物質(zhì)或增生的纖維組織直接壓迫脊髓；骨嵴壓迫脊髓；脊髓結(jié)核；脊髓血管栓塞。以下情況要引起注意：感覺障礙從后背向前胸或腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、令人刺激異常的感覺。運(yùn)動(dòng)障礙自覺行走笨拙，挪腳步時(shí)不聽使喚，雙下肢發(fā)僵、發(fā)硬、顫抖或發(fā)軟無力、易于跌倒等。括約肌功能障礙主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為大小便無力、失禁等。自主神經(jīng)功能紊亂病變椎體下方的皮膚干燥、無汗、溫度低，用手觸摸正常椎體和病變椎體對(duì)應(yīng)神經(jīng)所支配的批復(fù)有熱冷分明的感覺。（以上文字內(nèi)容均摘自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書，針對(duì)每一章節(jié)科普內(nèi)容，書籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢購買）2020年04月30日1700
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隰建成副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 骨科 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器。結(jié)核病是人類已知的最古老疾病之一，最早被發(fā)現(xiàn)于公元前 3400 年的古埃及木乃伊中。脊柱結(jié)核屬于全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一種類型，占所有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，以胸椎最為常見，病變常侵犯椎管，造成椎管內(nèi)的狹窄，脊髓神經(jīng)受到壓迫，出現(xiàn)截癱和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)脊柱結(jié)核的治療應(yīng)廣泛關(guān)注。休息、營(yíng)養(yǎng)和有效的抗結(jié)核藥物仍是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程，而合理的手術(shù)治療是提高脊柱結(jié)核治愈率的關(guān)鍵。脊柱結(jié)核患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥的癥狀。支持治療作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟是不可缺少的。休息使機(jī)體代謝作用降低，消耗減少，體重增加，有利于體力恢復(fù)。積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的食物。營(yíng)養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200 ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。對(duì)截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。如果患者是早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，僅有表面輕微破壞，并且無局部畸形、神經(jīng)壓迫及死骨、竇道形成時(shí)可考慮行單純的藥物治療，如合并有膿腫形成，可在CT導(dǎo)引下行膿腫置管引流、沖洗、注藥，但每月除了常規(guī)的項(xiàng)目復(fù)查外必須復(fù)查病變部位CT，綜合評(píng)價(jià)治療效果。但是如果局部病變惡化，超出了上述條件應(yīng)及時(shí)改變治療方案，進(jìn)行手術(shù)治療。那么，脊柱結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在什么時(shí)間呢？通常選擇在寒性膿腫破潰之前手術(shù)；應(yīng)在結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性之前手術(shù)；在脊髓受壓或在完全截癱之前手術(shù)。一旦發(fā)生截癱者應(yīng)盡早施行手術(shù)。在抗結(jié)核藥物的控制下，及時(shí)徹底地清除結(jié)核病灶、可以大大縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，可以顯著提高脊柱結(jié)核的治愈率。脊柱融合術(shù)只能維持或重建脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防脊柱后凸畸形的發(fā)生或加重，而不能矯正脊柱畸形。為預(yù)防遲發(fā)性截癱的發(fā)生，預(yù)防胸廓畸形，避免影響心肺功能，改善脊柱畸形程度，則需行脊柱畸形矯正術(shù)。如果后凸畸形病變已經(jīng)穩(wěn)定。外觀畸形不明顯，可不必矯正。脊柱畸形矯正手術(shù)可分為脊柱后路畸形矯正術(shù)、前路后凸畸形矯正術(shù)和前后聯(lián)合入路后凸畸形矯正術(shù)。其中行前路后凸畸形矯正術(shù)時(shí)，必須附加內(nèi)固定物支撐，否則單純植骨塊可能被脊柱的反彈力壓入椎體或被吸收，導(dǎo)致矯形失敗。目前，手術(shù)治療是脊柱結(jié)核的重要治療方式，手術(shù)治療的目的主要包括以下幾個(gè)方面控制感染、清除結(jié)核病灶、矯正或預(yù)防脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、保留和恢復(fù)神經(jīng)功能，而隨著外科技術(shù)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，如何在減少手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上提高手術(shù)療效成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，脊柱結(jié)核的微創(chuàng)化治療應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)手術(shù)是在創(chuàng)傷小的前提下盡可能達(dá)到滿意的臨床療效，已成為外科學(xué)的主流發(fā)展方向。微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)明為脊柱外科手術(shù)開拓了新途徑與思路。脊柱結(jié)核是可以通過微創(chuàng)椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)治療的，因?yàn)橛泻芏嗉怪Y(jié)核并沒有大塊死骨、膿腫、骨質(zhì)破壞也不重，或炎癥、膿腫只局限于椎間隙、椎體，椎體塌陷不明顯，此類病例若只用藥物等保守治療，病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，而開放手術(shù)創(chuàng)傷又很大。此時(shí)微創(chuàng)椎間孔鏡下治療是很好的選擇。目前的椎間孔鏡技術(shù)，工作套管可以抵達(dá)椎間隙、椎管內(nèi)及椎體內(nèi)，對(duì)上述結(jié)核病灶，完全可以椎間孔鏡下進(jìn)行清理，而對(duì)脊柱穩(wěn)定性不造成影響，所以不需要內(nèi)固定治療。例如，椎間孔鏡下穿刺引流及病灶清除術(shù)，主要通過在患者背部一側(cè)的一個(gè)約半公分的小切口，在椎間孔鏡下對(duì)患者進(jìn)行結(jié)核病灶的穿刺引流、病灶清洗及清除技術(shù)，術(shù)后患者6小時(shí)后即可下地行走，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該手術(shù)只需要局麻，并且具有手術(shù)時(shí)間短、切口?。▋H縫一針或者不縫）、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，使患者早日重返工作崗位。綜上所述，手術(shù)治療對(duì)脊柱結(jié)核至關(guān)重要，在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療的前提下，對(duì)患者病灶部位、膿腫情況、有無神經(jīng)功能損害等進(jìn)行充分分析，選擇合理的術(shù)式，進(jìn)行徹底的病灶清除與植骨融合，改善病人的預(yù)后?；谖?chuàng)與內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，脊柱結(jié)核治療手段將會(huì)得到更新完善，是未來外科治療脊柱結(jié)核的熱點(diǎn)。脊柱結(jié)核作為常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，其微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)過不斷發(fā)展已經(jīng)取得了巨大成就。微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核，是未來外科治療脊柱結(jié)核的發(fā)展趨勢(shì)，也是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。大量相關(guān)研究已經(jīng)證明了微創(chuàng)手術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的安全性、有效性及可行性。隨著微創(chuàng)手術(shù)方式的不斷發(fā)展，其在脊柱結(jié)核中的應(yīng)用必將越來越廣泛，應(yīng)該大力發(fā)展與推廣。同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)不可能適用于所有患者，目前尚不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)，且各微創(chuàng)手術(shù)方式利弊不一。因此脊柱結(jié)核患者最好向正規(guī)醫(yī)院，找經(jīng)驗(yàn)豐富的專家咨詢，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體病情合理選擇手術(shù)方式，達(dá)到最好的治療效果。2019年10月22日1882
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單樂群主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 發(fā)表者：西安市紅會(huì)醫(yī)院 單樂群時(shí)間：2019-05-14https://mp.weixin.qq.com/s/Rr6eniAla9Vb-XW50DD2SQ 脊柱結(jié)核是一種慢性疾病，是全身疾病的局部表現(xiàn)形式。在我國(guó)脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。按照部位來劃分，在整個(gè)脊柱中，腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之。至于骶、尾椎結(jié)核則甚為罕見。脊柱結(jié)核的分類 根據(jù)病變部位椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。（1）中心型椎體結(jié)核多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形，一般只侵犯1個(gè)椎體。（2）邊緣型椎體結(jié)核多見于成人，好發(fā)部位為腰椎。椎間盤被破壞，椎間隙變窄。椎體破壞后可形成寒性膿腫。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)02（1）全身癥狀的患者常有疲憊乏力、食欲減退、身體消瘦、午后低熱等輕度中毒癥狀及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。兒童患者發(fā)熱較常見，不喜歡玩耍、夜間啼哭等現(xiàn)象。 （2）疼痛癥狀往往出現(xiàn)較早，性質(zhì)多為鈍痛。在行走、勞累后加劇，休息后減輕；通常在打噴嚏、咳嗽時(shí)可使疼痛加劇。疼痛多分為局部性和放射性兩種。局部性疼痛通常出現(xiàn)在受累椎體棘突兩旁或棘突和棘間。當(dāng)病變影響到神經(jīng)根時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的放射痛。胸腰段病變的患者常有腰骶部的疼痛。如病變壓迫脊髓和神經(jīng)根，疼痛可能相當(dāng)劇烈，并沿神經(jīng)根放射。因椎體離棘突較遠(yuǎn)，故局部壓痛不太明顯：叩擊局部棘突，可出現(xiàn)痛感。 （3）姿勢(shì)異常，由于病變位置的不同，頸椎結(jié)核的患者常用雙手托著頭部；腰椎結(jié)核的患者腰部僵硬，拾物時(shí)不敢彎腰。（4）脊柱畸形，以脊柱后凸較常見。后凸畸形常見于胸椎結(jié)核，多為角形后凸。小兒胸椎結(jié)核因受累椎體數(shù)多，因而易形成后凸畸形。 （5）肌肉痙攣，開始表現(xiàn)為脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痙攣，后來轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性肌緊張，從而引起一些異常姿勢(shì)。如頸椎結(jié)核病人的斜頸，胸腰椎結(jié)核病人的傲慢步態(tài)等。兒童因入睡后肌肉松弛，在翻身或變換體位時(shí)造成疼痛，引起小兒突然因疼痛而引起的“小兒夜啼”較為常見。 （6）脊柱活動(dòng)受限，是由于病灶周圍肌肉的保護(hù)性痙攣，受累脊柱活動(dòng)受限。 （7）寒性膿腫，在有繼發(fā)感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱以及毒血癥癥狀加重。潰破后先流出大量稀薄液體，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。（8）神經(jīng)功能障礙，是指病變組織直接壓迫脊髓，表現(xiàn)為四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙和大小便障礙等。脊柱結(jié)核的診斷及檢查方式 臨床表現(xiàn)是診斷本病的基本證據(jù)，主要還是根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的診斷。影像學(xué)檢查可見：1.X線片檢查：X線片上主要表現(xiàn)為脊柱生理曲度減小。還可隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞和寒性膿腫等現(xiàn)象。在病變晚期還可表現(xiàn)為破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨等。2.CT檢查：CT檢查能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍及脊髓受壓情況。還可以準(zhǔn)確判斷有無空洞和死骨形成。3.MRI檢查：不僅可以顯示出受累椎體的個(gè)數(shù)及病變范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。還同時(shí)顯示受累椎體對(duì)硬膜囊和脊髓的壓迫情況。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽性反應(yīng)是一種結(jié)合特異性變態(tài)反應(yīng)，它對(duì)結(jié)核菌感染具有肯定的診斷檢查。主要用于青少年和兒童結(jié)核病的診斷。5.血常規(guī)、血沉可表現(xiàn)為輕中度的貧血，白細(xì)胞總數(shù)的正?；蛟龈撸馨图?xì)胞分類正?；蛟龈撸诨旌细腥镜那闆r下可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的升高；血沉在活動(dòng)期升高明顯，靜止及治愈期時(shí)逐漸下降至正常。脊柱結(jié)核的治療方式有哪些？1.全身治療：一般來講對(duì)于結(jié)核病這種慢性疾病，在整個(gè)治療過程中支持治療占有重要的基礎(chǔ)地位，主要是依靠休息和營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)方面。建議進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營(yíng)養(yǎng)狀況特別差的患者，可給予少量多次的輸新鮮血、脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)液來改善體質(zhì)。應(yīng)盡量避免疲勞，適當(dāng)休息。要注意制動(dòng)，對(duì)于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。2.藥物治療：抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對(duì)于結(jié)核病控制起著決定性的作用。早期的化學(xué)治療有利于迅速殺菌作用，促使病變的吸收減少傳染性。目前臨床上常使用異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、氟喹諾酮類藥物等治療。3.手術(shù)治療：一般情況下出現(xiàn)以下癥狀的患者需要采取手術(shù)治療：1、脊髓受壓引起明顯神經(jīng)體征患者;2、明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞的患者;3、保守治療效果不好的混合性感染的患者;4、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位的患者。只要出現(xiàn)了以上癥狀及體征的患者則需要采取手術(shù)治療。手術(shù)方式：1、病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞。通過手術(shù)可以直接清除病變部位。2、前（后）路病灶清除術(shù)+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)：因椎體嚴(yán)重破壞引起脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征的患者應(yīng)考慮行此類手術(shù)。內(nèi)固定的目的是在術(shù)后可以獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供條件，減少結(jié)核復(fù)發(fā)率。4.局部制動(dòng)：局部制動(dòng)是常用的術(shù)前、術(shù)后的輔助療法。往往以石膏固定為主。脊柱結(jié)核的預(yù)后脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后患者全身狀況良好，局部無疼痛；（2）血沉多次復(fù)查結(jié)果都可以維持在正常范圍之內(nèi)；（3）X線片顯示病變的椎體已經(jīng)骨性愈合，植入良好；（4）恢復(fù)正?；顒?dòng)3-6個(gè)月之內(nèi)，全身無明顯的不適感。 目前經(jīng)過大量的抗結(jié)核藥物以及病灶切除術(shù)等手術(shù)方式，脊柱結(jié)核的治愈率已經(jīng)明顯得到了提高。疾病咨詢掃碼加微信作者：?jiǎn)螛啡壕庉嫞好虾Ｌm圖片來源于西安市紅會(huì)醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)2019年05月14日3651
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鄭任珊副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第二位，印度和中國(guó)占全球登記報(bào)道結(jié)核病例的40%左右。 廣大老百姓對(duì)肺結(jié)核都不陌生，然而，對(duì)于骨結(jié)核可能就有很多人不清楚，知道有脊柱結(jié)核的人就更少，懂得脊柱結(jié)核危害性的人少之又少。普及一些脊柱結(jié)核相關(guān)知識(shí)很有必要。 脊柱就是我們通常所說的“龍脊骨”、“脊梁骨”，對(duì)維持人的高度起到頂梁柱作用，它由7個(gè)頸椎骨、12個(gè)胸椎骨、5個(gè)腰椎骨、5個(gè)骶椎骨及4個(gè)尾椎骨組成，有四個(gè)生理彎曲，頸曲、腰曲前凸，胸曲、骶曲后凸。如果頂梁柱被蛀蟲蛀了，那么，房屋就屋于危房，存在倒塌危險(xiǎn);若人的脊柱被結(jié)核桿菌破壞，人就存在截癱致殘的危害。 脊柱結(jié)核是怎么發(fā)生的呢？脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，男女老幼普遍易感，在發(fā)展中國(guó)家以兒童和青年多見，在發(fā)達(dá)國(guó)家以中老年人多發(fā)，隨著我國(guó)人口老齡化，老年脊柱結(jié)核患者發(fā)病率明顯上升。男女性別發(fā)病率無明顯差異。發(fā)病部位以腰椎最多，依次為胸椎>胸腰段>腰骶段>頸椎。脊柱結(jié)核包括椎體結(jié)核和附件結(jié)核，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。單純脊柱結(jié)核，起病隱匿，具體起病日期多不明確，局部隱痛，活動(dòng)、用力、起臥、翻身、彎腰、咳嗽及打噴嚏時(shí)加重，休息后有緩解，可伴有午后低熱、乏力、食欲減退、盜汗及體重減輕等全身結(jié)核中毒癥狀。由于椎旁肌肉疼痛痙攣導(dǎo)致頸椎結(jié)核患者常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜，胸腰椎或腰骶椎結(jié)核病人，雙手叉腰，挺胸凸腹的姿勢(shì)，不能正常彎腰，而是屈髖屈膝，一手扶膝，另一手拾地面上東西（拾物試驗(yàn)陽），隨著病程進(jìn)展，病情加重，可出現(xiàn)后凸駝背畸形，寒性膿腫，神經(jīng)壓迫癥狀（腰腿痛、大小便失禁等截癱癥狀）。 脊柱結(jié)核若能早期診斷，早期得到正確治療，一般效果好，對(duì)患者今后生活沒多大影響;若不能及早診斷和正確治療，尤其是胸腰骶椎結(jié)核易誤診為慢性腰背肌勞損、腰椎間盤突出癥等進(jìn)行局部推拿按摩，甚至按摩后直接出現(xiàn)癱瘓現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引起重視。 脊柱結(jié)核診斷方法有1、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) PPD試驗(yàn)、血沉、血清抗結(jié)核抗體、C反應(yīng)蛋白、T_SPOT、HLA_B27、CEA等; 2、影像學(xué)檢查 X線片、彩超、CT+三維重建、MRI檢查。 脊柱結(jié)核治療方法有單純藥物保守治療和藥物+手術(shù)治療兩種。藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療是基礎(chǔ)，盡早臥硬板床制動(dòng)是防止截癱致殘的有效措施。 本文系鄭任珊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月18日3579
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 脊柱結(jié)核患者都不愿意做手術(shù)，那么脊柱結(jié)核不做手術(shù)能治好嗎？這需要根據(jù)患者具體病情定，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和患者就診意識(shí)的提高，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核患者可以通過保守治療達(dá)到很好治療效果。保守治療并不意味著按療程吃上標(biāo)配的抗結(jié)核藥就能治好。和手術(shù)治療一樣，保守治療也需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)患者病情（包括病史、影像檢查，化驗(yàn)結(jié)果以及面診查體）的全面評(píng)估，制定用藥以及日常康復(fù)護(hù)理方案，需要時(shí)時(shí)跟蹤，定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物及康復(fù)方案。現(xiàn)舉例說明：1、 這個(gè)患者是年輕男性，他因腰痛就診。影像檢查發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)核，從核磁看（紅色箭頭示）腰骶椎體有炎性表現(xiàn)，椎間隙狹窄，椎前有膿腫。患者的腰痛不嚴(yán)重，可以下地活動(dòng)，膿腫也不大。給予保守治療，患者每個(gè)月門診復(fù)查一次，通過影像及化驗(yàn)檢查定期觀察治療效果及藥物副作用，根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整治療藥物，用藥一年后，患者疼痛緩解，從核磁看（紅色箭病灶吸收，達(dá)到治愈。2、這是一個(gè)成年男性患者，因輕微背痛就診。影像檢查發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核。從核磁看（紅色箭頭示）胸椎多節(jié)段椎前膿腫，但椎體和椎間隙狹沒有明顯炎性病變或破壞。這屬于“骨膜下型”脊柱結(jié)核，可以采取保守治療。制定抗結(jié)核治療方案后，定期隨診復(fù)查。抗結(jié)核治療六個(gè)月后，膿腫吸收不明顯（紅色箭頭示）?；颊弑惩慈圆幻黠@，椎體和椎間盤也無破壞。繼續(xù)保守治療，但調(diào)整抗結(jié)核藥物，重新組合藥物方案。用藥一年后，膿腫完全吸收（紅色箭頭示）。病灶愈合。3、這是一個(gè)年輕男性患者，也是因輕微背痛就診。影像檢查發(fā)現(xiàn)胸椎結(jié)核。從核磁看（紅色箭頭示）胸椎多節(jié)段椎前廣泛膿腫，只有兩個(gè)椎體和椎間隙有明顯炎性病變或破壞?；颊呤悄贻p人，輕微背痛，活動(dòng)甚至體育鍛煉都不受影響，可以采取保守治療。制定抗結(jié)核治療方案后，定期隨診復(fù)查。抗結(jié)核治療六個(gè)月后，膿腫沒有吸收，還較以前增大（紅色箭頭示），但患者活動(dòng)鍛煉沒有任何影響，椎體及間盤破壞也無加重。繼續(xù)保守治療，調(diào)整抗結(jié)核藥物組合方案，并輔以中藥治療?？菇Y(jié)核治療九個(gè)月后，膿腫明顯吸收（紅色箭頭示）?？菇Y(jié)核治療十八個(gè)月后，膿腫已經(jīng)完全吸收，病灶愈合（紅色箭頭示）。脊柱生理曲度良好。因此，部分脊柱結(jié)核患者可以通過保守治療治愈，但保守治療不是意味著吃上藥就好了，需要醫(yī)生對(duì)患者病情有全面評(píng)估，制定合理的藥物組合方案，并定期復(fù)查，根據(jù)藥物療效以及副作用等及時(shí)調(diào)整藥物，同時(shí)，根據(jù)不同治療階段的康復(fù)指導(dǎo)也很關(guān)鍵。本文系薛海濱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月07日13727
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徐聰主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科（神經(jīng)脊柱脊髓專病門診） 癥狀：脊柱結(jié)核是一種慢性病，一般開始癥狀輕微，常被患者忽略，不比急性化膿性感染一樣起病急劇而癥狀明顯。早期大多伴有低熱，有時(shí)病人本人并不感到發(fā)熱，只是測(cè)體溫時(shí)發(fā)現(xiàn)一天中的某個(gè)時(shí)段體溫不正常（多在午后）。還會(huì)有盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀。脊柱結(jié)核以腰背不適、酸痛或鈍痛、腰背僵為主，勞累、彎腰、持重物加重，休息可減輕。脊柱結(jié)核平臥后疼痛多減輕，夜間多能較好入睡，這是與大部分脊柱腫瘤不同的地方（腫瘤夜間多有疼痛）。但當(dāng)病灶發(fā)展導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫或發(fā)生病理性骨折時(shí)往往表現(xiàn)為劇烈疼痛，甚至可能出現(xiàn)脊髓受壓而導(dǎo)致癱瘓。一些出現(xiàn)椎旁膿腫的病人，可能會(huì)觸診到腰背部的腫塊，甚至出現(xiàn)竇道，結(jié)核膿腫的膿液會(huì)從竇道口流出。除了脊柱結(jié)核的癥狀外，一些病人還會(huì)有其他部位結(jié)核的病史。有了癥狀還不能完全確診，必須依靠必要的輔助檢查才能確診：X線片：表現(xiàn)就是椎體被“蟲蝕樣”破壞，兩個(gè)椎體之間的間隙變窄，甚至可以發(fā)現(xiàn)腰大肌影增大。CT：可發(fā)現(xiàn)椎體破壞，死骨形成，MRI：可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫，可與腫瘤鑒別。血沉、C-反應(yīng)蛋白：有一定的診斷和隨訪意義。這兩個(gè)指標(biāo)明顯增高說明結(jié)核病灶可能處于活動(dòng)期或結(jié)核復(fù)發(fā)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：陽性有意義。診斷性治療：如經(jīng)過正規(guī)抗癆治療，癥狀好轉(zhuǎn)，對(duì)診斷脊柱結(jié)核有意義。治療：保守治療：如果患者沒有出現(xiàn)脊柱畸形、脊柱失穩(wěn)、巨大膿腫或竇道、壓迫脊髓或神經(jīng)而產(chǎn)生肢體神經(jīng)癥狀等，根據(jù)情況規(guī)范服用抗結(jié)核藥至一年半到二年左右，否則有病情反復(fù)甚至惡化的可能，同時(shí)需要臥石膏床制動(dòng)。手術(shù)治療：患者保守治療失敗或已經(jīng)出現(xiàn)脊柱畸形、失穩(wěn)、巨大膿腫或竇道、壓迫脊髓或神經(jīng)產(chǎn)生肢體神經(jīng)癥狀等或者抗結(jié)核藥物治療后患者情況沒有明顯好轉(zhuǎn)。Ⅰ期手術(shù)治療，病灶清除、植骨、減壓，使用內(nèi)固定為脊柱提供堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)支持，防止或矯正脊柱畸形，分為前路和后路手術(shù)，少部分病人甚至需要前后路聯(lián)合手術(shù)。不管采用哪種手術(shù)入路，目的都是為了清除結(jié)核病灶，恢復(fù)脊柱的正常形態(tài)和穩(wěn)定性。前路手術(shù)清除病灶更為直接，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，畸形矯正能力較后路差，不適合于有多個(gè)脊椎受累的脊柱結(jié)核。II期手術(shù)治療，現(xiàn)已少用，病程長(zhǎng)、年齡偏大、術(shù)前全身情況差、血沉快、抗結(jié)核治療后中毒癥狀減輕不明顯及估計(jì)不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的，手術(shù)分兩次完成，兩次手術(shù)之間間隔數(shù)周甚至數(shù)月時(shí)間，間隔期病人往往需要臥床休息。本文系徐聰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月10日3103
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