-
趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 近年來，由于耐藥菌株的增加和自然環(huán)境的惡化，脊柱結核的發(fā)病率逐漸增加。脊柱結核會傳染嗎？這是很多人擔心的問題。 結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結核最為常見，其次為骨關節(jié)結核、消化道結核、淋巴結結核等。結核病的傳染源主要是排菌的肺結核患者的痰液。其中，肺結核感染的主要途徑是呼吸道感染，次要途徑是經消化道進入體內。少量、毒力弱的結核菌多能被人體免疫系統(tǒng)殺滅，僅在受到數(shù)量多、毒力強的結核菌侵襲而機體免疫力低下時，感染后才能發(fā)病。因此，不是所有類型的結核病都具有傳染性，也不是任何一個結核病人在其患病期間的任何時候都具有傳染性。開放性肺結核常常具有傳染性，而肺外結核病，如骨關節(jié)結核等則一般不具有傳染性。脊柱結核作為骨關節(jié)結核最常見的類型，由于不具備上述傳播途徑，一般不用擔心其傳染性。2013年02月01日
10877
3
0
-
李碩主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 骨科 一、脊柱結核的發(fā)病特點在全身骨與關節(jié)結核中，脊柱結核發(fā)病率最高，約占47.3%。在脊柱結核中，又以椎體結核占絕大多數(shù)，約99%，其中又以腰椎的發(fā)病率最高，約占40%，其次是胸椎結核，占30%，胸腰段、腰骶段次之，頸椎、尾椎最少。本病以兒童、青少年患者多見，現(xiàn)在中年患者亦不少見。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。兒童常有夜啼。頸椎結核患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部短縮。腰椎結核患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。有些腰椎結核患者首先表現(xiàn)為髖部疼痛。胸椎結核患者表現(xiàn)為胸背部酸痛，挺胸困難，嚴重者胸背部兩側有放射痛。脊柱結核晚期患者常有脊柱畸形及寒性膿腫形成。脊柱結核可伴有或不伴有發(fā)熱。二、脊柱結核的病理特點：1）病理學分型脊柱結核的病理改變與其他組織結核一樣具有滲出、增殖和變性壞死三種基本變化。這三種變化往往同時存在，在不同階段以某一變化為主，而在一定的條件下又可以相互轉化。1.1）以滲出為主的病變 多出現(xiàn)在脊柱結核炎癥的早期，細菌量大，毒力強，組織處于較強的變態(tài)反應狀態(tài)下。病灶表現(xiàn)為漿液性或纖維性炎癥，血管通透性強。開始是中性粒細胞浸潤，以后為巨噬細胞所取代。機體抵抗力強時，一些滲出性變化可逐漸吸收，甚或自愈。而另一些則可能轉變?yōu)橐栽鲋碁橹鞑∽儯蜣D變?yōu)橐宰冃詨乃罏橹鞯牟∽儭?.2）以增殖為主的病變 結核桿菌入侵后引起的機體內中性粒細胞浸潤僅能起到局限感染的作用，以后即有來源于血液中的巨噬細胞所取代，吞噬和殺滅結核桿菌。在菌體破壞后釋放的磷脂作用下，巨噬細胞逐漸轉變?yōu)轭惿掀ぜ毎?。類上皮細胞相互融合成郎漢氏細胞，與周圍聚集的淋巴細胞、類上皮細胞和少量反應增生的成纖維細胞構成特異性的結核結節(jié)。在松質骨骨髓內的病灶區(qū)，骨小梁逐漸被吸收、侵蝕，并被結核性肉芽組織替代，而無死骨形成。1.3）以變性壞死為主的病變 在結核桿菌數(shù)量多、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，滲出性病變或增殖性病變均可發(fā)展為干酪壞死性病變，即壞死組織呈淡黃色，均勻細膩，質地厚實，狀似奶酪。干酪樣壞死物液化，死骨及空洞形成，在骨旁及周圍軟組織內形成結核性膿腫。膿液增多，在重力作用下，沿肌間隙下沉流竄，形成遠離病灶部位的膿腫。膿腫穿破皮膚則形成瘺管，穿破內器官和組織則形成內瘺，經久不愈，給治療帶來困難。2）根據(jù)病變所在的部位不同分為四型脊椎結核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。2.1）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。2.2）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。2.3）前側型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。2.4）附件結核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。3）椎體結核的病理發(fā)展過程 3.1）椎體病灶的形成 細菌栓子大部分由肺部進入體內，通過脈管系統(tǒng)傳播至全身各處，進入椎體主要通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)通過靜脈和淋巴管逆流。 3.2）椎體中心型結核 兒童椎體中心型結核發(fā)展較快，病變常很快波及整個骨化中心，并穿破周圍的軟骨包殼，侵入椎間盤和鄰近椎體。成人椎體中心型結核發(fā)展較慢，但也逐漸波及整個椎體，侵入鄰近椎間盤，再越過椎間盤侵入鄰近椎體。有少數(shù)中心型結核病變，長期局限于一個椎體內而不侵犯椎間盤，也不侵犯相鄰椎體。 3.3）椎體邊緣型結核 10歲以上的兒童邊緣型病變稍多。邊緣型病變以溶骨性破壞為主，死骨較小或無死骨。椎體上下緣的邊緣型結核更易侵犯椎間盤。椎體后緣的病變容易造成脊髓或神經根受壓。 3.4）椎間盤病變 成人椎體結核中絕大部分以椎間盤最先受到侵犯，隨著軟骨終板破壞、穿破后髓核流出而消失；軟骨板壞死，變薄或破碎，壞死游離的軟骨板和纖維環(huán)受壓后可突入椎管內造成脊髓或神經根受壓。 3.5）椎體發(fā)生病理性骨折與脫位 病椎受壓后可產生病理壓縮性骨折，碎骨片或死骨可被推擠到椎體周圍，如被擠壓到椎管內，則可壓迫脊髓造成截癱。如椎體、椎間盤、椎弓根間或關節(jié)突同時被病變破壞，可發(fā)生病理性脫位。3.6）膿腫的形成和發(fā)展 椎體病灶所產生的膿液先匯集在椎體一側骨膜下，形成局限性椎旁膿腫。因病灶位置不同，膿腫可出現(xiàn)在椎體的前方、后方或兩側。膿液突破椎體骨膜，沿組織間隙向遠方擴散，在較遠的地方形成膿腫。膿腫因重力而向身體下方流竄，稱為下墜性膿腫。這些膿腫因為沒有急性炎癥的表現(xiàn)，也稱為寒性膿腫。三、脊柱結核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀 患者常有午后低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲乏無力等。2）疼痛 多為局限性鈍痛，休息后減輕，勞累后加重，咳嗽、打噴嚏或持物時加重，疼痛可累及下肢和臨近部位。3）姿勢異常 病變部位不同，患者所采取的姿勢各異。頸椎結核患者常用雙手托住頭部；腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而取屈髖、屈膝位，防腰背活動疼痛。4）脊柱畸形 以后凸畸形最常見，多為角形后凸，側彎也較常見，一般不嚴重。5）肌肉痙攣及脊柱活動受限。肌肉痙攣，脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結核患者常用兩手托住頭部，腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗陽性），防腰背活動疼痛。6）壓痛和叩擊痛 在受累脊椎的棘突有壓痛和叩擊痛。7）寒性膿腫 不少病人因發(fā)現(xiàn)膿腫才來就診。在檢查病人時，應在膿腫的好發(fā)部位仔細尋找有無膿腫存在。8）脊髓受壓現(xiàn)象 有的病人因出現(xiàn)截癱才來就診。即使病人沒有神經障礙的主訴，在檢查也應常規(guī)檢查雙下肢的神經（感覺、運動、肌力、肌緊張、腱反射、及病理征）情況。四、脊柱結核的輔助檢查1）影像學檢查 1.1）放射學檢查 Ｘ線片對脊椎結核的早期病變診斷的意義有限，這時往往表現(xiàn)為脊柱生理彎曲減小。隨著病變進展，Ｘ線片上可以表現(xiàn)為骨質蟲蝕樣破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。在晚期還可以有破壞灶邊緣的硬化，病灶內出現(xiàn)泥沙樣死骨，表現(xiàn)為毛玻璃樣外觀。 椎體邊緣型結核的骨質破壞主要起始于椎體上、下緣，可見椎間隙模糊、變窄甚至消失。椎體中央型結核早期破壞主要集中在椎體中央，椎間隙變化多不明顯。隨著病情的進一步加重，可見椎體病理性骨折，且形成后凸畸形。病變突破椎體范圍后可以侵入椎間盤和鄰近的椎體。 頸椎的寒性膿腫在Ｘ線片上可見椎體前方有表面光滑的局限性隆起陰影，或者有較大的前突弧形陰影；胸椎上、下端多為三角形陰影，胸椎中段椎旁可見梭形腫脹；在腰椎多形成腰大肌膿腫，Ｘ線片可見一側或兩側腰大肌影局限性隆突或者普遍加寬，甚至外緣模糊或消失 1.2）計算機斷層掃描（CT） 計算機斷層掃描（CT）能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍、椎旁膿腫的大小以及脊髓神經受壓的情況。特別對寰樞椎、頸胸段和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)Ｘ線片不易獲得滿意影像的部位更具價值。選擇性的進行CT檢查有助于早期診斷。 1.3）核磁共振成像（MRI） MRI對脊柱結核的早期診斷比Ｘ線片、CT等檢查更為敏感，它不僅可以清楚地顯示受累椎體的個數(shù)及病變的范圍，而且可以顯示脊柱結核的不同病理改變。如椎體破壞產生脊柱畸形，可同時顯示受累椎體對硬膜囊和脊髓的壓迫情況。椎體受累后，T1加權像顯示病變處為低信號，T2加權像為高信號。 2）實驗室檢查 結核菌素（純蛋白衍化物）試驗（the purified protein derivative, PPD），陽性反應是一種結核特異性變態(tài)反應，它對結核菌感染有肯定的診斷價值，PPD 主要用于少年和兒童結核病診斷，對成人結核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結核感染，并不一定患病，若試驗呈強陽性者，常提示人體內有活動性結核，PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結核菌自然感染機會越多，PPD陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。 血常規(guī)示輕至中度貧血，白細胞總數(shù)正?；蛘呱愿?，淋巴細胞分類正?；蛘咴龈?，在合并混合感染時白細胞總數(shù)升高。 血沉在活動期升高明顯，靜止及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說明有復發(fā)的可能，無特異性。五、脊柱結核的治療：1）全身支持療法 支持療法包括增進營養(yǎng)、新鮮空氣，臥床休息，充足睡眠，精神安慰等。2）藥物治療 抗結核藥物的化學治療對于結核病的控制起著決定性的作用。結核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律，即嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產生。全程，即保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。適量，即嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟帲幬飫┝窟^低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應。聯(lián)合，即同時采用多種抗結核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生。 目前經常使用且療效較好的抗結核藥有異煙肼、對氨基水楊酸異煙肼（力克肺疾、癆停等）、利福霉素類藥物（利福平、利福布丁、利福噴丁等）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨水楊酸、鏈霉素、卡那霉素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）藥物等。以同時聯(lián)合應用三種以上藥物為好，可增加藥效，并可減輕細菌的耐藥性。常用藥物的具體用法：異煙肼，300mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。利福平，450mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。對氨水楊酸，3-4g/d，口服，連續(xù)用藥1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，連續(xù)用藥1.5年。吡嗪酰胺 0.5g，3/d，口服，鏈霉素，0.75-1.0g，1/d，肌注，成人一療程用30-40g。另有抗結核用的中成藥：抗癆丸、結核丸、抗癆膠囊、內消瘰疬丸、骨癆敵注射液、復方柳菊片、復方金蕎麥片等等，可以起到輔助作用及不能耐受化療藥物的替代療法。3）手術治療 在全身支持療法和抗結核藥物的控制下，及時正確地進行手術治療，可以縮短療程，預防或矯正畸形，減少殘疾和復發(fā)。3.1 ）病灶清除+植骨融合術：適用于單純結核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞，沒有影響脊柱的穩(wěn)定性，通過手術直接進入病變部位，手術可徹底清除死骨、膿腫、干酪物質、結核炎性肉芽組織、壞死的椎間盤，和鑿除硬化的骨壁，切除纖維化的瘺管等；并在局部放置抗結核藥物。3.2）前（后）路病灶清除+椎管減壓+植骨融合+內固定術。因椎體嚴重破壞施行單純的病清術后容易造成晚期脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經體征甚至截癱（骨病治愈性截癱）；或患者已有嚴重脊柱畸形，并伴有全癱或不全癱等癥狀，應考慮行此術式。 使用內固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結核病灶的靜止提供一個良好的力學環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結核的復發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內固定在脊柱結核手術中應用的安全性一直存在爭議。目前國內外學者從實驗研究角度證實，在術前充分準備、術中徹底清除病灶、術后正規(guī)抗癆治療的基礎上應用內固定是安全、有效的。在內固定方式的選擇上目前多數(shù)學者主張前路固定，因為前路固定在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護方面療效比后路固定更佳。與后路固定相比，前路固定可縮短手術時間、減少失血量、降低術后并發(fā)癥，對畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護更為有效。4） 局部治療：做為手術治療的輔助手段及患者術后進一步支持治療4.1）局部制動 局部制動可以使脊柱結核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復、愈合創(chuàng)造一個穩(wěn)定的局部力學環(huán)境，是常用的術前、術后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢。4.2） 膿腫或術后積液穿刺抽液 局部小膿腫可行穿刺吸膿減壓。并將所吸取膿汁作細菌學檢查。術前巨大膿腫多伴有術后腰大肌或皮下積液，可在超聲定位下反復穿刺及局部注射抗結核藥物六、脊柱結核的療效評價與預后脊柱結核的治愈標準：（1）術后病例經藥物治療半年以上，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。（2）血沉多次復查均在正常范圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。（4）恢復正?；顒雍洼p度工作3～6月，無癥狀復發(fā)。目前經過大量抗結核藥物和進行病灶清除術等各種手術，脊柱結核治愈率明顯提高。2012年10月09日8985
0
0
-
童杰主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 脊柱外科 1、脊柱結核是怎樣形成的？脊柱結核是一種非常多見的感染性疾病。好發(fā)于兒童及青少年，致殘率極高，嚴重影響青少年的健康。這是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核，病源菌多為結核桿菌。肺結核患者中，多于50%的人合并有骨、關節(jié)結核。脊柱結核約占骨、關節(jié)結核的48。發(fā)病部位，以腰椎結核最多見，頸椎、胸椎、胸腰椎、腰椎及腰骶椎之發(fā)病比例依次為1﹕3.1﹕2.5﹕7.1﹕1.5。 2、脊柱結核對人體有什么危害？脊柱結核是骨關節(jié)系統(tǒng)中最危險的一種類型，可導致骨破壞、畸形、癱瘓。在診療過程中,如采取種種非規(guī)范的診療方法,可以造成不應有的誤診、漏診和術后膿腫、竇道形成,手術切口不愈合,導致病變惡化、復發(fā)、截癱發(fā)生。嚴重者結核播散導致結核性腦膜炎,可造成病人死亡 。如此非但沒能解決病人的病痛,反而會加重了他們的病痛與經濟負擔。3、脊柱結核的臨床表現(xiàn)及體征有那些？（1）全身癥狀 患者常有全身不適、疲憊乏力、食欲減退、身體消瘦、午后低熱、潮熱盜汗等輕度中毒癥狀及植物神經功能紊亂的癥狀。如膿腫發(fā)生混合感染，則可以出現(xiàn)高熱。兒童患者發(fā)熱較常見，不喜歡玩耍、啼哭和夜間驚叫等現(xiàn)象。大部分患者有營養(yǎng)不良及貧血若合并肺結核，可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困難。 （2）疼痛 疼痛癥狀往往出現(xiàn)較早，程度與病變程度成正比，行走、勞累后加劇，休息后減輕。疼痛可分為局部性和放射性兩種。局部性疼痛通常出現(xiàn)在受累椎體棘突兩旁或棘突和棘間，出現(xiàn)疼痛之處往往是脊柱受累的部位。當病變影響到神經根時可出現(xiàn)相應神經節(jié)段支配區(qū)的放射痛。疼痛部位有時和病變不一致，胸腰段病變的患者常訴腰骶部疼痛。 如病變壓迫脊髓和神經根，疼痛可能相當劇烈，并沿神經根放射。因椎體離棘突較遠，故局部壓痛不太明顯：叩擊局部棘突，可致痛。（3）姿勢異常 因為病變部位不同，患者所采取的姿勢各異。頸椎結核病人常有斜頸畸形。胸腰椎、腰椎及腰骶椎結核患者站立或走路時盡量將頭與軀干后仰，坐時喜用手扶椅，以減輕體重對受累椎體的壓力。腰椎結核患者從地上拾物盡量屈膝、屈髖、避免彎腰，起立時用手扶大腿前方，稱為拾物試驗陽性。（4）脊柱畸形 脊柱后凸較常見。后凸畸形常見于胸椎結核，多為角形后凸，側凸不常見，也不嚴重。 因頸段和腰段正常生理曲線朝前彎曲，因而椎體破壞后的后凸畸形多不明顯，相反胸段因生理后凸與病理后凸重疊而后凸畸形較明顯。小兒胸椎結核因受累椎體數(shù)多，因而極易形成后凸畸形。（5）肌肉痙攣 開始表現(xiàn)為脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痙攣，繼而轉變?yōu)榀d攣性肌緊張，而引起一些異常姿勢，即強迫體位。在不同部位強迫體位不同，如頸椎結核病人的斜頸，胸腰椎結核病人的傲慢步態(tài)等。在兒童和青年人時，可見到“僵繩癥”和脊柱側凸等。晚間兒童入睡后，限制脊柱活動，使脊柱處于某一特定無痛位置的肌肉痙攣松弛，在翻身或變換體位時造成疼痛，致小兒突然疼痛而引起的“小兒夜啼”較為常見。（6）脊柱活動受限 由于病灶周圍肌肉的保護性痙攣，受累脊柱活動受限，運動范圍較大的頸椎和腰椎容易被查出，活動度較小的胸椎則不易查出。 （7）寒性膿腫 常為患者就診的體征之一，有時將膿腫誤認為腫瘤。上部頸椎結核形成咽后壁膿腫，且可向兩側下方流人頸后三角，又可向下流入后縱隔。下部胸椎結核的膿液常形成腰大肌膿腫，甚至可擴展至胸部表面，出現(xiàn)于前胸壁。腰椎結核多形成腰大肌膿腫，此膿腫又可向下流至髂窩或流至腹股溝韌帶的后方，形成髂窩膿腫。（8）神經功能障礙 結核的病變組織直接壓迫脊髓，可造成神經功能障礙，表現(xiàn)為四肢感覺、運動功能障礙和大小便障礙。4、脊柱結核的治療方法有那些？藥物化學治療為主,其他治療方法包括外科治療均應視為輔助方法。脊柱結核建議進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營養(yǎng)狀況特別差者，可給予少量多次的輸新鮮血、氨基酸、脂肪乳等高營養(yǎng)液來改善體質。應盡量避免疲勞，適當休息。要注意制動，對于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應嚴格臥床休息。我國目前的骨、關節(jié)結核標準化療方案是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素聯(lián)合應用。強化治療3個月后停用鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個月，總療程9～18個月。具體用藥劑量和方法：異煙肼300 mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用藥（均晨起空腹頓服），鏈霉素0.75g，肌肉注射，每日1次（療程前3個月應用）。5、脊柱結核那些情況下需手術治療？以下情況下需手術治療：1、閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；2、脊髓受壓引起神經體征；3、明顯畸形或椎體嚴重破壞；4、保守治療效果不佳的混合性感染；5、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位；6、竇道形成且合并感染者。6、脊柱結核手術方法有那些？脊柱前入路手術圖1頸椎結核，前路病灶清除，自體髂骨植骨、一期蝶形鋼板內固定術圖2 腰椎結核，前路病灶清除，膿腫引流、自體髂骨植骨前路內固定術。脊柱后入路手術圖3 腰椎結核，經后路一期病灶清除，椎管減壓、植異體骨融合，STB鋼板內固定術。前后路聯(lián)合手術7：脊柱結核術后應注意那些事項？常規(guī)三聯(lián)或四聯(lián)化，時間9~12個月，術后1~2周，異煙肼予以靜脈給藥。術后3周在支具保護下開始站立訓練，4周開始行走訓練，長節(jié)段固定者則推后2周，佩帶支具1年，服藥期間應定期復查血常規(guī)，肝功能，腎功能，血沉，并進行影像檢查。 脊柱外科 童杰2012年05月21日3916
0
0
-
顧敏琪主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 骨傷科 脊柱結核合并截癱主要發(fā)生在頸椎和胸椎，腰椎結核很少發(fā)生截癱。截癱多發(fā)生在骨病變的活動期，大多是可變型的，與外傷導致的截癱不同，是脊髓受結核性物質直接壓迫的結果，也稱之為骨病變活動型截癱。手術治療效果好，見效快。但當骨病變已治愈，病灶處在穩(wěn)定階段，脊柱有嚴重的后凸畸形或椎管內有大量纖維組織增生，硬膜增厚，脊髓長期受椎體后緣的損傷，以及增生的纖維組織和硬膜的壓迫，導致脊髓逐漸發(fā)生纖維變性。最后失去代償能力而發(fā)生癱瘓，稱之為骨病變治愈型癱瘓。多為不完全性癱瘓，手術治療效果差，但保守治療經臥床休息后反而可使大多數(shù)病例癥狀減輕。2011年09月04日2373
0
0
-
薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 脊柱微創(chuàng)外科 脊柱結核是一個古老的疾病，雖然過去的幾十年，脊柱結核的診療取得很大進展，但治療方法仍存爭議，仍有很多問題沒有解決，需進一步研究。2010年7月的J Bone Joint Surg [Br]雜志刊登了印度學者Jain AK的一篇文章：Tuberculosis of the spine：A fresh look at an old disease . ( 脊柱結核：從新的視角看這個古老的疾病)，在此簡介文中內容，以饗讀者。Tuberculosis of the spine：A FRESH LOOK AT AN OLD DISEASE.Jain AK. J Bone Joint Surg [Br]. 2010; 92-B: 905-13.抗結核的應用、現(xiàn)代診斷技術的進步以及手術方式的改進大大提高了脊柱結核的治療效果，但目前脊柱結核診療領域仍存諸多問題。包括如何早期診斷脊柱結核以防止或及時治療因結核病灶破壞導致的局部后凸畸形；簡單或復雜病例的分別該如何治療；非典型脊柱結核的診斷和治療；嚴重陳舊后凸畸形后遺癥的治療以及耐多藥脊柱結核的治療等。一、脊柱結核的診斷脊柱結核的影像診斷主要基于MRI檢查，其敏感性為100%，特異性為88.2%。其中椎體終板破壞的敏感性和特異性分別為100% 和 81.4%，椎旁軟組織異常信號的敏感性和特異性分別為96.8%和85.3%，T2加權像椎間隙增強信號的敏感性和特異性分別為80.6%和82.4%。脊柱結核在MRI表現(xiàn)上需與脊柱化膿性骨髓炎或腫瘤鑒別，分界清楚的椎旁信號影以及膿腫壁光滑是脊柱結核較特異的MRI表現(xiàn)。對于以椎間隙病變?yōu)橹鞯募怪Y核，椎間盤破壞相對較輕以及對應椎體不均勻信號影有助于其和化膿性椎間盤炎區(qū)分。膿腫的存在以及死骨形成有助于區(qū)分脊柱結核和腫瘤。對于MRI鑒別困難病例，需行經皮穿刺活檢。實驗室檢查方面，活動期脊柱結核多表現(xiàn)為淋巴細胞比例增加、貧血、血沉增快。PPD試驗在結核病流行地區(qū)及免疫缺陷者中輔助診斷價值不大?？顾崛旧拿舾行?5% 到75%。傳統(tǒng)結核分支桿菌培養(yǎng)耗時較長（6周），BACTEC放射分析培養(yǎng)法可使培養(yǎng)時間縮短到2周以內。PCR(polymerase chain reaction)檢查是快速、有效的診斷方法，可區(qū)分結核和非結核分枝桿菌，但不能區(qū)分活菌和死菌。二、脊柱結核伴神經損害脊柱結核最嚴重的并發(fā)癥是截癱，截癱可由結核病灶對脊髓的機械壓迫所致，也可由于病灶破壞造成病理性脫位或半脫位引起椎間不穩(wěn)所致。脊髓水腫、結核病灶侵入脊髓、脊髓供應血管栓塞或炎癥也會造成神經損害。影像學顯示硬膜囊受壓迫的患者中超過80%并無神經損害臨床表現(xiàn)。超過76%的椎管受累的患者中神經功能正常。但若存在椎間不穩(wěn)，在椎管受累較輕的情況下也會出現(xiàn)神經損害表現(xiàn)。陳舊病灶伴截癱可發(fā)生于活躍病灶治愈10-20年后殘余嚴重后凸畸形的患者中。MRI可見脊髓萎縮或空洞形成、硬膜囊周圍瘢痕形成，椎管受累會造成椎管狹窄表現(xiàn)，后凸部位相鄰節(jié)段黃韌帶骨化也會造成神經損害表現(xiàn)。三、脊柱后凸畸形絕大多是脊柱結核患者病灶治愈過程中后凸畸形還會進一步發(fā)展，保守治療的患者平均會產生15度的后凸畸形，有3%-5%的患者最終形成超過60度的后凸畸形。前路病灶清除植骨者在術后6個月內，后凸畸形還會增加，植骨移位、斷裂會造成后凸增加或神經功能損害，特別是植骨塊跨越超過2個椎間隙時。兒童脊柱結核患者病灶愈合后，后凸畸形還會加劇。椎體的生長潛能可能會被病灶、手術清除、后凸或融合區(qū)域的異常機械應力等破壞。對兒童脊柱結核患者來講，單純行前路病灶清除植骨術的患者中，病灶治愈后，后凸畸形進展最為嚴重。而前后路融合或單純前路病灶清除的患者中，后凸畸形的發(fā)展相對較小。雖然，通常認為，兒童脊柱結核患者后柱的生長會進一步加重后凸畸形，但Upadhyay等的研究認為其實并不存在這種脊柱后方結構的相對增長。Rajasekaran等通過對一組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，兒童脊柱結核患者病灶愈合后，40%的患者隨著患兒發(fā)育后凸畸形會加重，43%的患者后凸畸形會逐漸改善，17%的患者無變化。后柱的狀態(tài)以及前方病灶的穩(wěn)定方式是影響后凸畸形如何發(fā)展的主要因素。四、脊柱結核的治療原則1、不伴神經損害的脊柱結核的治療病情相對簡單的脊柱結核的治療一度存在爭議，自上世紀50年代開始的前路病灶清除植骨和非臥床化療之爭，由英國醫(yī)學研究會組織的歷時超過15年的多中心研究解決。前路病灶清除植骨和非臥床化療治愈率分別為89.9%和85%，并無明顯差異。臥床和戴石膏背心對提高治愈率和預防后凸畸形并無幫助。前路病灶清除植骨術相對于單純病灶清除術后凸畸形發(fā)展程度減輕。因此，目前脊柱結核手術的目的不再是清理病灶，而是針對于診斷不明確病例的取材確診、全椎體病變造成椎間不穩(wěn)以及藥物治療無效的病例。成人脊柱結核后凸畸形大于60度或兒童脊柱結核后凸可能隨生長發(fā)育進一步加重者。常用一線抗結核藥物在膿腫和肉芽中可達有效抑菌濃度，但有研究顯示，硬化骨壁內抗結核藥物難以達到有效抑菌濃度，硬化骨是影響抗結核藥物滲入病灶的因素。2、伴神經損害的脊柱結核的治療治療脊柱結核合并截癱最好的辦法避免截癱的發(fā)生或發(fā)展。傳統(tǒng)的認識是只要出現(xiàn)神經損害表現(xiàn)，即使將對較輕，也需行減壓手術。Tuli等的研究表明，在一組經保守治療4-6周的患者中，30%到 40%的患者截癱恢復。因此，脊柱結核合并截癱者保守治療仍有一定效果。對于MR顯示脊髓受壓不重或脊髓壓迫物主要為膿腫者，保守治療效果較好。如果硬膜外壓迫以肉芽組織或干酪壞死物為主，壓迫較重者則需盡早手術減壓。保守治療后截癱無改善或加劇、急性嚴重的截癱、累及椎弓的截癱或椎體病變伴病理性脫位或半脫位者宜手術減壓治療。五、器械內固定器械內固定可以在脊柱結核病灶中安全應用已被臨床和基礎研究證明，不再存在爭議。在最近的系列報道中，內固定多應用于30度到35度的脊柱結核伴輕度后凸畸形患者中，以矯正后凸畸形，更重要的是避免后凸畸形進一步加劇。應用內固定的指證為嚴重的椎體破壞、前路減壓后植骨塊跨越超過兩個椎體或需要進行后凸畸形矯正時。多節(jié)段病變前路固定時需廣泛顯露，此時應用后路固定、前路病灶清除植骨有一定優(yōu)勢。六、活動期脊柱結核中后凸畸形的矯形活躍期脊柱結核矯形適用于后凸畸形大于或等于60度，或預計病灶愈合后后凸畸形會超過60度者，這種情況多見于3個或超過3個椎體受累、椎體缺損指數(shù)大于1.5的胸椎或胸腰段脊柱結核患者。小于7歲的兒童，若出現(xiàn)3個或超過3個椎體受累的胸椎或胸腰椎結核病變，并且存在2個以上“危險征”者極可能在治愈后因為生長發(fā)育而出現(xiàn)后凸畸形加劇，需在活動期予以矯形。后凸畸形矯正可通過以下方式：1、單一后路經椎弓根截骨矯形內固定；2、前路減壓植骨、一期或二期后路矯形內固定；3、經胸膜外前外側入路。七、陳舊性后凸畸形和遲發(fā)性截癱。治療肺功能差的脊柱結核陳舊后凸畸形手術復雜，神經損害發(fā)生風險高。Yau等曾采用多期手術治療脊柱結核伴陳舊后凸畸形，包括脊柱截骨、牽引以及分期前后路融合手術。有作者認為，考慮手術風險，為了美觀而行陳舊后凸畸形矯正手術是不必要的，只有在后凸畸形的基礎上，出現(xiàn)原病灶復發(fā)或后凸畸形造成肺功能障礙危及生命時，才宜采取手術矯形。近幾年，對于下胸椎或胸腰段陳舊后凸畸形采用經椎弓根楔形截骨的方式矯正后凸畸形，矯形效果較好，且無嚴重術中并發(fā)癥。也有作者采用經胸膜外前外側入路切除壓迫脊髓的后凸頂點以達到減壓目的，以避免開胸手術對肺功能的影響（此類患者肺功能往往已經很差），對于復發(fā)的病例效果相對較好，但對于陳舊病灶，手術技術要求高，且療效相對較差。八、非典型脊柱結核非典型脊柱結核指臨床表現(xiàn)或影像學上不具備典型特點的脊柱結核，容易和其它低毒力細菌感染、布氏桿菌病、脊柱包蟲病、脊柱腫瘤等相混淆，早期診斷難度大，易出現(xiàn)神經損害表現(xiàn)，非典型脊柱結核也可表現(xiàn)為脊髓內肉芽腫，附件結核、單椎體結核等。九、耐多藥脊柱結核耐多藥指對異煙肼和利福平聯(lián)合耐藥，耐多藥脊柱結核5年內生存率50%，和抗結核藥物應用前相似。如果抗結核治療3個月后，臨床癥狀無改善，痰中結核菌持續(xù)生長，需考慮耐多藥肺結核。脊柱結核患者病灶中菌量較少，且難以做到反復穿刺取材分離結核菌，因此，需建立耐多藥脊柱結核的臨床標準。比如，經抗結核治療后，臨床或影像學表現(xiàn)無改善，甚至加重。耐多藥脊柱結核需早期手術取材確定診斷，并行結核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗以協(xié)助調整用藥。常規(guī)菌培養(yǎng)敏感性低、特異性低且耗時較長，采用Bactec放射性液體培養(yǎng)基行菌培養(yǎng)并通過PCR擴增的基因分析及PCR擴增后基因突變分析可將菌培養(yǎng)和藥敏試驗時間縮短到幾天。耐多藥脊柱結核治療效果差，因此預防尤為重要。治療上，至少服用四種，推薦使用6種殺菌藥物。不宜將單一一種藥物加入到已經證明治療治療失敗的藥物組合中。所有藥物需使用超過24個月，治療期間需觀察藥物的不良反應與肝毒性副作用。2011年08月19日3752
0
1
-
王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 概述 脊柱結核占全身骨關節(jié)結核的首位，其中以椎體結核占大多數(shù)，附件結核少見。椎體以松質骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結核桿菌在椎體部位停留的較多。多發(fā)于身體負重較大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次為胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結核。 病理改變 脊椎結核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。 （一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。 （二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。 （三）前側型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。 （四）附件結核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。 椎體病變因循環(huán)障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關系可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨后達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因為沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。 臨床表現(xiàn) （一）全身癥狀病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。（二）局部癥狀1、疼痛：患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時出現(xiàn)，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息后減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側，易誤診為間盤脫出癥。 2、姿勢異常：是由于疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見于胸腰椎或腰骶椎結構。 正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。 3、脊柱畸形：頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理后突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是局限性成角后突，此多見于脊柱結核，與青年椎體骺軟骨病、強直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形后突與圓背有別。 4、寒性膿腫：就診時70%～80%脊椎結核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角；胸椎結核椎體側方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流注于腹膜后，偶穿入結腸等固定的臟器，向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對診斷有所幫助。 5、竇道：寒性膿腫可擴展至體表，經治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時，病情將加重，治療困難，預后不佳，應盡量避免。 6、脊髓壓迫征：脊椎結核特別是頸胸椎結核圓錐以上病人應注意有無脊髓壓迫征，四肢神經功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。 實驗室及其他檢查 （一）X線攝片在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等（1985）觀察，認為起病后6個月左右，當椎體骨質50%受累時，常規(guī)X線攝片才能顯示出。 X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區(qū)直徑＜15mm者，側位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質骨或膿腫中時可見大小死骨。 在中心型椎體結核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結核鑒別十分困難。 通常椎體結核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴大多為雙側。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉移等，在正位X線攝片上時可見單側或雙側擴大椎旁陰影，特別限于一側者，應注意鑒別。 （二）CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。有學者將脊椎結核CT的影像分為四型： ①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片； ②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū)； ③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見環(huán)形或半環(huán)形鈣化影像； ④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時有硬化帶（Jainr等1993）。 脊椎結核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助于脊椎結核的診斷。盡管如此分型，CT有時還是無法鑒別脊椎結核如脊椎腫瘤。 （三）MRI檢查具有軟組織高分辨率的特點，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高于者為高信號，低于者為低信號。 1.椎體病變T1加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴大的椎旁影像等。 2.椎旁膿腫脊椎結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號，而T2加權像呈現(xiàn)較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與范圍。 3.椎間盤改變脊椎結核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權像呈現(xiàn)低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎癥時這細縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。 MRI在早期脊椎結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個月，疑內脊椎結核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。早期脊椎結核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥；②椎體炎癥合并膿腫；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應行活檢證實。 診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學檢查等對典型的病例的診斷多無困難。但是對X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應熟知本病臨床癥狀學和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進行影像學和化驗檢查。必要時應行穿刺乃至切開病理活檢。 鑒別診斷 （一）強直性脊柱炎本病均有骶髂關節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞和死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張障礙等臨床表現(xiàn)可以幫助鑒別。 （二）椎間盤退化癥年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴大陰影，病人體溫和血沉正常。 （三）腰椎間盤脫出多見于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎，生理前凸減少或消失，患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結核后側病變常與混淆。 （四）先天性椎體畸形多見于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形，兩側椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應與治愈型椎體結核鑒別。 （五）脊椎化膿性炎癥發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應行細菌和組織學檢查確診。 （六）自發(fā)性環(huán)樞椎脫位常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側位或后方移位，而無骨質破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。 （七）扁平椎體多見兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運動受限，無全身癥狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復。 （八）脊椎腫瘤可分為原發(fā)和轉移兩大類 1.原發(fā) 常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。2.轉移癌 多見于50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉移到椎體或附件，神經母細胞瘤則多見于5歲以下嬰幼兒。2011年03月16日3539
1
1
-
張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 活動期脊柱結核內固定是一個可以安全應用的有效的方法。但是一定要講適應癥。這個適應癥就是，出現(xiàn)了神經功能障礙的情況和脊柱畸形的情況下，可以應用。其他情況下不主張使用。在前輩開創(chuàng)事業(yè)的基礎上，后來人始終沒有放棄努力。隨著近年來脊柱外科技術的發(fā)展，內置物材料質量的提高，國內廣泛開展了脊柱結核的內固定手術治療。本人不主張脊柱內固定廣泛應用在脊柱結核治療上。第一：從疾病的原因分析，脊柱結核是炎癥性疾病。與腫瘤性疾病不同，不需要完全切除。外科膿腫治療的原則是：哪里有膿腫，就從哪里切開。我們根據(jù)外科膿腫治療的原則對脊柱結核進行引流沖洗，根據(jù)臨床結果觀察，完全可以達到一般感染治療的效果，但是結核性膿腫治療的時間比一般感染治療時間較長而已。第二：脊柱結核可以進行微創(chuàng)的引流治療。骨與關節(jié)結核手術治療的一個原則是：傷口內不能放置引流條，否則一定形成竇道。這個原則也罷，結論也罷，經驗也罷，是不正確的。傷口內放置引流物后容易形成竇道是不爭的事實，但這不是引流物的原因，而是手術本身的缺陷造成的。我們治療脊柱結核時，每個病人都會放置引流管進行長期沖洗和引流，結果都沒有形成竇道。原因是經過一定時間的局部化療，病灶內的結核桿菌被殺死了，拔出引流管后，引流道當然能夠自然愈合。因此沒有必要對脊柱結核形成的膿腫大動干戈，能夠0.6cm傷口解決的問題，為什么要切15cm甚至30cm!第三：如何理解脊柱結核時的脊柱不穩(wěn)？脊柱結核的脊柱不穩(wěn)，與脊柱退行性變導致的脊柱不穩(wěn)是兩回事情。脊柱結核脊柱不穩(wěn)多出現(xiàn)在活動期，脊柱結核造成的脊柱不穩(wěn)多數(shù)經過保守治療和微創(chuàng)治療可以得到痊愈。脊柱結核活動期由于炎癥的作用和骨質的破壞，患者出現(xiàn)腰背痛，拾物試驗陽性，凡是脊柱結核就進行內固定治療就可能造成治療過度。這樣的患者經過藥物治療加上臥床休息，多數(shù)能夠得到治愈。對于結核破壞形成較大椎體間的空洞，這時的脊柱才是真正的脊柱不穩(wěn)。對于椎體形成較大空洞的患者我們仍然應用微創(chuàng)治療的方法，患者的脊柱重新獲得穩(wěn)定。在廣泛應用微創(chuàng)技術治療脊柱結核時，切開手術的指征是：患者出現(xiàn)了 非手術方法無法治愈的脊髓受壓。第四：不能造成醫(yī)源性不穩(wěn)，然后再進行脊柱的穩(wěn)定性重建。軍事訓練時，訓練官有一句話叫“沒有困難創(chuàng)造困難也要上”。軍訓時，這樣做的目的是為了磨練官兵承受困難的能力。這句話如果運用到脊柱結核患者的治療中就是極大的錯誤，對病人來說這叫“雪上加霜”。事實上，沒有醫(yī)師存心這樣做，給自己創(chuàng)造困難為病人治療的原因是，缺乏對脊柱結核疾病的深層次的思考，缺乏創(chuàng)新的意識、理念和技術。第五：活動期脊柱結核手術治療適應癥的再討論。伴隨著脊柱結核的治療過程，其手術適應癥一直受到爭議。脊柱結核發(fā)展過程中病理變化復雜，脊柱結核手術和脊柱結核內固定手術，創(chuàng)傷大，患者經濟負擔重。不同的手術醫(yī)師對手術適應癥有不同的理解和掌握。不同的教科書有不同的說法。 簡而言之脊柱結核手術治療的適應癥，為出現(xiàn)非手術治療無法緩解的脊髓功能障礙時，是手術的最佳適應癥。第六：“脊柱結核病灶內放置內固定物有助于病灶的愈合”，是正確的結論嗎，還是為了把內固定物放到病灶內的借口？前輩治療脊柱結核中廣泛應用的臥床休息，同樣能夠達到穩(wěn)定病灶防止脊髓損傷的的目的，為什么一定要進行內固定求得脊柱的穩(wěn)定。不能否認，現(xiàn)在的脊柱外科醫(yī)師手術技術的高超。建立在錯誤的判斷和治療方法基礎上的，即使再精湛的手術技巧，于治療效果無補。所以有人提出的“脊柱結核病灶內放置內固定物有助于病灶的愈合”觀點，值得重新討論。第七：“老鼠洞樣改變”不是脊柱結核的手術適應癥，重新認識愈合期脊柱結核病理變化。脊柱結核愈合后還有什么需要討論的？有必要，因為有人認為，脊柱結核愈合期椎體呈現(xiàn)“老鼠洞樣改變”，是病灶復發(fā)的病因，只有切除之而保無逾。這樣的觀點，本人不能茍同。骨與關節(jié)結核炎癥性病變愈合后，無法恢復原先的解剖結構，呈現(xiàn)的是層層疊疊樣的增生，CT上表現(xiàn)為“老鼠洞樣改變”，本院的前輩稱為“骨瘢痕”。按此“老鼠洞”理論，四肢骨髓炎后愈合期的病人，都應該進行大段脛骨、股骨的切除，定制假體進行肢體重建。這樣的觀點是缺乏對脊柱結核愈合期椎體病理變化的正確認識，容易造成治療過度。第八：從建院以來我們一直反對脊柱結核內固定手術。本文系張西峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年08月16日3841
3
1
-
張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ·脊柱結核都需要手術嗎？不是，只有不到20％的患者需要手術治療?！槭裁炊鄶?shù)脊柱結核不需要手術治療？脊柱結核是細菌感染性疾病，治療的唯一目的是殺滅病灶內的細菌，手術不能殺死細菌，所以手術不是治療的首選。·什么樣的脊柱結核才需要手術治療？只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者才需要手術治療，這部分患者不到脊柱結核的20％?！の?chuàng)手術是如何治療脊柱結核的？局部麻醉CT引導下，引流病灶內的膿腫，提高病灶內的藥物濃度?！な中g治療和微創(chuàng)治療脊柱結核的復發(fā)率各是多少？我院手術治療的復發(fā)率是15.4%，微創(chuàng)治療的復發(fā)率1.8%·手術治療和微創(chuàng)治療脊柱結核的費用大約各是多少？手術治療的平均費用大約4萬，微創(chuàng)大約1萬?！な中g治療和微創(chuàng)治療的時間是否有區(qū)別？兩種方法治療需要的時間大致相同?！ば陆珔^(qū)和烏市的脊柱結核發(fā)病率情況如何？新疆是結核病的高發(fā)區(qū)，根據(jù)烏市疾病預防控制中心結核病項目辦公室主任張群香2004年08月10日的報告，目前全區(qū)約有8萬名活動性肺結核病人，每年新發(fā)病人數(shù)接近2．8萬人，據(jù)此推算新疆的結核病發(fā)病率是400-500人/10萬，高于全國的150/10萬。骨與關節(jié)結核是主要的肺外結核之一，約占所有肺結核患者的7％。按照2000年人口普查結果，全區(qū)人口1846萬，烏市人口200萬。據(jù)此推算全區(qū)約有骨與關節(jié)結核7千，烏市約占1/10，大約有700人左右。脊柱結核約占骨與關節(jié)結核的50-75％，因此推算全區(qū)約有3500-5000的脊柱結核患者，而烏市大約有350-500的脊柱結核患者。(2005年1月我在烏市建工醫(yī)院整理的資料)·近年來脊柱結核有什么新的趨勢，（老年性脊柱結核的發(fā)病率）？在全球結核病卷土重來的大背景下，老年結核病已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結核病人中，老年肺結核的構成比例大約已占三分之一。全國1979年第一次結核病流行病調查結果顯示，肺結核患病率和涂陽患病率隨年齡增長逐步升高，65歲達最高峰。而以后三次調查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來老年肺結核問題依舊嚴峻。老年結核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。時勝民等報告70～80年代3012例脊柱結核50歲以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月銀川全國脊柱與四肢骨關節(jié)結核病診治研討會報告上世紀70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關節(jié)結核發(fā)病率分別為3.6％、3.8％、11.2％。崔躍輝報告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%。解放軍總醫(yī)院從2002年開始應用微創(chuàng)方法治療脊柱結核，60歲以上患者占同期患者的28.4％?！だ夏晷约怪Y核的特點1．早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕。老年人抵抗力低下，免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結核發(fā)病率增高的一個重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細胞減少、外周血免疫細胞數(shù)減少、免疫細胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應的能力降低，使免疫細胞間相互調節(jié)失去平衡，導致整個免疫功能紊亂與衰退，結核菌乘虛而入，通過內源性復燃或外源性再感染而易發(fā)生結核病。有研究表明，老年結核病人結核菌素皮試陽性率為67.6％，顯著低于一般成人組的86.2％。合并多種疾病，容易互相促進導致，疾病的加重2．一般情況差，多數(shù)患者無法接受手術治療3．合并多種疾病根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結核病人中約74％合并有基礎疾病，最常見的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21％和18％。這些基礎疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。4．臨床病例變化輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點是臨床癥狀相對過去輕，沒有完全截癱的患者，病變局限于2個椎體內，平均1.88個椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組。可見近年來脊柱結核以及老年性脊柱結核呈現(xiàn)一些新的特點。本文系張西峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年08月04日6024
2
0
-
張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 ·脊柱結核都需要手術嗎？不是，只有不到20％的患者需要手術治療?！槭裁炊鄶?shù)脊柱結核不需要手術治療？脊柱結核是細菌感染性疾病，治療的唯一目的是殺滅病灶內的細菌，手術不能殺死細菌，所以手術不是治療的首選。·什么樣的脊柱結核才需要手術治療？只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者才需要手術治療，這部分患者不到脊柱結核的20％。·微創(chuàng)手術是如何治療脊柱結核的？局部麻醉CT引導下，引流病灶內的膿腫，提高病灶內的藥物濃度。·手術治療和微創(chuàng)治療脊柱結核的復發(fā)率各是多少？我院手術治療的復發(fā)率是15.4%，微創(chuàng)治療的復發(fā)率1.8%·手術治療和微創(chuàng)治療脊柱結核的費用大約各是多少？手術治療的平均費用大約4萬，微創(chuàng)大約1萬?！な中g治療和微創(chuàng)治療的時間是否有區(qū)別？兩種方法治療需要的時間大致相同?！ば陆珔^(qū)和烏市的脊柱結核發(fā)病率情況如何？新疆是結核病的高發(fā)區(qū)，根據(jù)烏市疾病預防控制中心結核病項目辦公室主任張群香2004年08月10日的報告，目前全區(qū)約有8萬名活動性肺結核病人，每年新發(fā)病人數(shù)接近2．8萬人，據(jù)此推算新疆的結核病發(fā)病率是400-500人/10萬，高于全國的150/10萬。骨與關節(jié)結核是主要的肺外結核之一，約占所有肺結核患者的7％。按照2000年人口普查結果，全區(qū)人口1846萬，烏市人口200萬。據(jù)此推算全區(qū)約有骨與關節(jié)結核7千，烏市約占1/10，大約有700人左右。脊柱結核約占骨與關節(jié)結核的50-75％，因此推算全區(qū)約有3500-5000的脊柱結核患者，而烏市大約有350-500的脊柱結核患者。(2005年1月我在烏市建工醫(yī)院整理的資料)·近年來脊柱結核有什么新的趨勢，（老年性脊柱結核的發(fā)病率）？在全球結核病卷土重來的大背景下，老年結核病已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結核病人中，老年肺結核的構成比例大約已占三分之一。全國1979年第一次結核病流行病調查結果顯示，肺結核患病率和涂陽患病率隨年齡增長逐步升高，65歲達最高峰。而以后三次調查發(fā)現(xiàn)，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來老年肺結核問題依舊嚴峻。老年結核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。時勝民等報告70～80年代3012例脊柱結核50歲以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月銀川全國脊柱與四肢骨關節(jié)結核病診治研討會報告上世紀70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關節(jié)結核發(fā)病率分別為3.6％、3.8％、11.2％。崔躍輝報告一組1999～2000年的病例，發(fā)病率為28.1%。解放軍總醫(yī)院從2002年開始應用微創(chuàng)方法治療脊柱結核，60歲以上患者占同期患者的28.4％?！だ夏晷约怪Y核的特點1．早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕。老年人抵抗力低下，免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結核發(fā)病率增高的一個重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細胞減少、外周血免疫細胞數(shù)減少、免疫細胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應的能力降低，使免疫細胞間相互調節(jié)失去平衡，導致整個免疫功能紊亂與衰退，結核菌乘虛而入，通過內源性復燃或外源性再感染而易發(fā)生結核病。有研究表明，老年結核病人結核菌素皮試陽性率為67.6％，顯著低于一般成人組的86.2％。合并多種疾病，容易互相促進導致，疾病的加重2．一般情況差，多數(shù)患者無法接受手術治療3．合并多種疾病根據(jù)上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結核病人中約74％合并有基礎疾病，最常見的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21％和18％。這些基礎疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。4．臨床病例變化輕，大多數(shù)患者在疾病的早期不易發(fā)現(xiàn)，較重時癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現(xiàn)的特點是臨床癥狀相對過去輕，沒有完全截癱的患者，病變局限于2個椎體內，平均1.88個椎體。多數(shù)患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組?？梢娊陙砑怪Y核以及老年性脊柱結核呈現(xiàn)一些新的特點。本文系張西峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年08月04日3238
0
0
脊柱結核相關科普號
陳宇醫(yī)生的科普號
陳宇 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院
脊柱外科
392粉絲2.2萬閱讀
莊宏達醫(yī)生的科普號
莊宏達 副主任醫(yī)師
吉林省結核病醫(yī)院
骨科
70粉絲2581閱讀
鄭任珊醫(yī)生的科普號
鄭任珊 副主任醫(yī)師
江西省胸科醫(yī)院
胸外科
548粉絲9575閱讀