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薛海濱副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男、75歲，病人于本年7月15曰起感覺(jué)腰痛，行走困難，無(wú)潮熱盜汗 2011年7月21曰住院，檢查腰椎棘突壓痛，下肢生理反射正常，肌張力正常; MR顯示L5椎體破壞，胸片示肺纖維硬結(jié)，血沉90mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）79.9mg/h，腫瘤相關(guān)抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異抗原等檢查報(bào)告均正常無(wú)偏高檢 查無(wú)發(fā)現(xiàn)寒性膿腫全身骨顯像報(bào)告：1.右側(cè)第1胸肋關(guān)節(jié)骨鹽代謝活躍，考慮退行性病變 2.L4椎體下緣.L5椎體，L4/5椎體間隙右緣處骨鹽代謝活躍，炎性病變與骨腫瘤相鑒別，建議做進(jìn)一步檢查 3.其余骨骼未見(jiàn)明顯異常 MR表現(xiàn)：腰椎順列好，生理曲度變直，國(guó)4/5椎間盤(pán)向右后突出，相應(yīng)水平段硬脊腰受壓，右側(cè)椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓，黃韌帶增厚。腰5椎體稍壓縮變扁，略呈楔形改變；并腰4/5椎體及腰4右側(cè)附件、腰5右側(cè)椎弓根均見(jiàn)異常信號(hào)影，T2WI為稍高信號(hào)，T1WI為代信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化；雙側(cè)腰大肌銷(xiāo)腫脹，腰棘右側(cè)旁肌肉亦見(jiàn)腫脹，增強(qiáng)后見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化考慮：1.腰椎結(jié)椎 2.腫瘤 給予診斷性抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 約10天后腰部無(wú)疼痛；復(fù)查血沉77mm/h C-反應(yīng)蛋白（CRP）56.8mg/h 連續(xù)抗結(jié)核治療約40天查后，9月8曰復(fù)查MR：腰椎生理曲度尚存在，L5椎體呈壓縮性改變，L4、L5椎體及其附件信號(hào)異常，T2WI為不均勻高低信號(hào)，T1WI為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化，雙側(cè)腰大肌及堅(jiān)脊肌腫脹，信號(hào)異常，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。L4/5椎間盤(pán)右后突出，相應(yīng)水平段硬膜囊受壓，右側(cè)椎間孔變窄，神經(jīng)根受壓；腰4、5椎體及其附件異常信號(hào)改變和雙側(cè)腰大肌及豎堅(jiān)脊肌腫脹并信號(hào)異常，考慮為結(jié)核，與2011-7-21片對(duì)比，范圍增大 現(xiàn)在家里一直服用以上抗結(jié)核藥物，一直臥床休息，醫(yī)生建議過(guò)一個(gè)月后再?gòu)?fù)查 自從服用抗結(jié)核藥物10左右無(wú)疼痛，及血沉C-反應(yīng)蛋白稍有下降，是否說(shuō)明藥物有效？但為何MR顯示骨質(zhì)破壞越來(lái)越嚴(yán)重？由原來(lái)的L4/5椎體邊緣破壞，到現(xiàn)在已波及L4、L5兩個(gè)腰椎全部的骨質(zhì)破壞？到底是結(jié)核還是腫瘤？如果是結(jié)核，要服用多長(zhǎng)時(shí)間的藥物才能好轉(zhuǎn)？能否確認(rèn)？能否做手術(shù)？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：1、如果應(yīng)用抗結(jié)核藥后，血沉、CRP下降，說(shuō)明治療有效。但需定期（2-3周/次）復(fù)查，保持持續(xù)下降趨勢(shì)說(shuō)明進(jìn)一步治療有效。2、腰椎結(jié)核用藥后，炎性反應(yīng)會(huì)得到一定控制但并不意味著病灶靜止了，病灶破壞還會(huì)繼續(xù)。藥物的作用是使破壞的程度放緩，舉個(gè)例子：腰椎結(jié)核的病變基礎(chǔ)是結(jié)核菌和自體免疫力之間的戰(zhàn)斗，而影像上所見(jiàn)的骨破壞是由于戰(zhàn)斗造成的破壞的戰(zhàn)場(chǎng)，現(xiàn)在加上結(jié)核藥了，等于是結(jié)核藥加機(jī)體免疫力一方和結(jié)核菌的戰(zhàn)斗，力量增強(qiáng)了，結(jié)核菌一般最終會(huì)被打?。ó?dāng)然，也有一些打不敗的，也就是藥物無(wú)效的），但并不意味著加了結(jié)核藥戰(zhàn)爭(zhēng)馬上停止，它還在繼續(xù)，戰(zhàn)場(chǎng)的破壞還會(huì)加重，所有的脊柱結(jié)核病變都是這樣的規(guī)律。所以，并不奇怪。3、從影像及化驗(yàn)結(jié)果看，還是診斷為腰椎結(jié)核，當(dāng)然，老年人的脊柱結(jié)核有時(shí)表現(xiàn)不如年輕人典型，部分病例和腫瘤鑒別困難。但本例還是首先考慮腰椎結(jié)核。4、腰椎結(jié)核根據(jù)具體病情不同需用藥9-18個(gè)月。5、要確認(rèn)腫瘤還是結(jié)核，最確切的是穿刺做病理檢查，但患者目前暫不需要做。6、如果腰痛不重，目前不需手術(shù)。患者腰痛不重的話(huà)，患者不用嚴(yán)格臥床，可帶腰圍下地行走。患者：薛大夫，謝謝您！非常感謝！聽(tīng)您這樣仔細(xì)的分析，我就比較放心了！謝謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：不客氣，祝康復(fù)順利！患者：大夫您好！以上病患者今天到醫(yī)院復(fù)查，血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),較一個(gè)月前下降15mm/h; C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),較一個(gè)月前下降前38.2mg/h;P 這兩項(xiàng)均有明顯下降; 但肝功兩對(duì)半:1、4、5項(xiàng)為陽(yáng)性(是否是小三陽(yáng)？)現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦？需要調(diào)整治療方案嗎？如何調(diào)整？現(xiàn)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 聯(lián)合用藥 加肝泰樂(lè)片同服請(qǐng)求大夫給出寶貴建議！多謝您！解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：可繼續(xù)目前治療方案。乙肝指標(biāo)陽(yáng)性的話(huà)，看轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素有無(wú)異常，若無(wú)異常，不需處理?；颊撸恨D(zhuǎn)氨酶正常，前白蛋白192.7mg/L（正常200-450），球蛋白33.8g/L(正常20-30)，白蛋白/球蛋白1.09（正常1.5-2.5），堿性磷酸酶116.7U/L（正常34.0-114），總膽紅素4.6umol/L(正常 5.00-20.1)，間接膽紅素3.36umol/L（正常3.4-13.68）空腹血糖9.65mmol/L(正常3.89-6.11），尿酸529.526umol/L(正常210-430），血沉62mm/h，(正常值為0-20mm/h),C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.6mg/h (正常值為0-10mg/l),加上小三陽(yáng)；以上是這次檢查異常的項(xiàng)目；其他項(xiàng)目均正常；利血平對(duì)肝損害比較大，請(qǐng)問(wèn)需要停用此藥嗎？解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：找內(nèi)分泌科醫(yī)生，需要控制血糖，肝功能還可以，利福平可繼續(xù)應(yīng)用,或改為利福噴丁片，每次4片，一周兩次。尿酸較高，可停吡嗪酰胺，改為甲磺酸左氧氟沙星片，口服，2片,2/日.2011年10月23日
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劉豐勝主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 骨科 因?yàn)榧怪Y(jié)核與脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)有很多類(lèi)似之處，影像學(xué)表現(xiàn)也有重疊之處，而治療方法截然不同，如誤把結(jié)核當(dāng)做腫瘤進(jìn)行治療，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的不良后果，因此臨床上常常需要鑒別。我們體會(huì)應(yīng)從如下方面進(jìn)行鑒別：1、是否有結(jié)核病史。2、疼痛的性質(zhì)。3、病史的長(zhǎng)短。4、影像學(xué)表現(xiàn)。5、細(xì)菌培養(yǎng)。6、病理組織學(xué)檢查。前三項(xiàng)往往是兩病共有的表現(xiàn)，鑒別方面僅供參考，后三項(xiàng)往往具有特異性，特別是后兩項(xiàng)具有診斷價(jià)值。另外還應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查綜合分析。 臨床工作中常常會(huì)遇到病人拿著X光片、CT、MRI片子找大夫給看一下，希望能給定一下診斷，通常情況下有50%-80%的病人可通過(guò)影像學(xué)初步確定是否為結(jié)核的診斷，下腫瘤的診斷一般臨床醫(yī)生比較慎重，往往要等到拿到病理結(jié)果后才確診。即使是影像學(xué)很傾向腫瘤的診斷臨床上也往往是先下疑似診斷。 脊柱結(jié)核好發(fā)部位為胸腰椎、腰骶段、頸椎，病變常發(fā)生在椎間隙，少數(shù)病變發(fā)生在椎體中央，影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為椎間隙變窄、相鄰椎體骨質(zhì)破壞，周?chē)霈F(xiàn)膿腫、死骨、部分病人出現(xiàn)竇道，骨質(zhì)破壞特點(diǎn)為蟲(chóng)蝕樣、骨質(zhì)破壞的同時(shí)周邊骨質(zhì)有硬化。病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)累積附件。 臨床上常見(jiàn)的椎體腫瘤多為轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)椎體腫瘤有椎體淋巴瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、嗜酸性肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、朗格罕斯細(xì)胞瘤等。最終的診斷往往靠病理學(xué)報(bào)告。但臨床上如有下列影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)考慮到椎體腫瘤的可能：1、椎體溶骨性破壞。2、溶骨性破壞累積附件。3、扁平椎。4、多節(jié)段椎體破壞。2011年01月25日14547
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