門診經(jīng)常有一些患者拿著片子過來咨詢就診，患者曾因某種脊柱疾?。i椎疾患或者胸腰椎疾患）輾轉(zhuǎn)就診于多個醫(yī)院，問病情到底需不需要手術(shù)，能否保守治療，手術(shù)有沒有風險，手術(shù)會不會導(dǎo)致癱瘓？很多患者一聽說需要手術(shù)，產(chǎn)生了懼怕心里，不少患者認為“脊柱手術(shù)太危險了”，還有很多患者會舉例說：自己周圍的熟人或朋友因為頸椎或者胸腰椎手術(shù)效果不好，甚至術(shù)后出現(xiàn)癱瘓了。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科朱迪 其實，患者出現(xiàn)這樣的心理問題，可以理解，但緊張，甚至恐懼大可不必。脊柱手術(shù)需不需要做？到底什么樣的患者才需要手術(shù)？手術(shù)由誰來定？下面我將進行詳細的介紹。 當今社會，老齡化問題日益嚴重，脊柱疾患越來越復(fù)雜，頸椎，胸腰椎隨著年齡增長出現(xiàn)老化、退變，形成椎間盤突出、椎管狹窄、骨質(zhì)增生等壓迫脊髓及神經(jīng)根，出現(xiàn)肢體的麻木，疼痛、無力、甚至癱瘓。一些中青年的患者，由于長期的不良生活工作習(xí)慣（長時間伏案久坐，使用電腦或手機過久，長時間開車或重體力勞動）使脊柱提早出現(xiàn)老化、脊柱退變；對于保守治療無效的嚴重病例，臨床上常需要手術(shù)切除退變的間盤及骨刺擴大椎管來解除神經(jīng)脊髓壓迫；另外，嚴重外傷及嚴重骨質(zhì)疏松患者受傷會造成脊柱骨折，部分患者需要接受手術(shù)治療。還有一些脊柱畸形，腫瘤及感染的患者，也可能需要手術(shù)治療。隨著社會的發(fā)展，患者的知識越來越豐富，患者在決定自我命運的抉擇中，起到越來越重要的作用。實際生活中，需不需要手術(shù)及手術(shù)由誰來定可分為四種情況 第一種情況是緊迫或者救命的手術(shù)，手術(shù)的決定仍由醫(yī)生起主導(dǎo)作用，但患者及家屬有選擇權(quán)。例如脊柱惡性腫瘤，脊柱骨折脫位，脊髓損傷（外傷或脊柱病變、椎管內(nèi)血腫壓迫所致），出現(xiàn)嚴重神經(jīng)壓迫損害癥狀（四肢癱瘓，截癱，足下垂，馬尾神經(jīng)損害—大小便排便障礙或肌肉無力，萎縮，癱瘓等等） 第二種需挽救神經(jīng)功能手術(shù)，程度雖不至于“緊急”但也需要限期盡快完成的手術(shù)(例如脊髓型頸椎病、非創(chuàng)傷性寰樞椎脫位、頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎間盤突出、胸椎管狹窄、高位腰椎間盤突出等)這些患者往往出現(xiàn)了脊髓或圓錐神經(jīng)功能壓迫損害的癥狀體征，會出現(xiàn)四肢無力，麻木疼痛，行走不穩(wěn)，手精細功能障礙等等癥狀，這些疾病往往保守治療無效，為避免神經(jīng)功能進一步惡化，需要限期進行手術(shù)治療 第三種就是改善功能性手術(shù)（例如神經(jīng)根性頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等）?；颊叩闹饕Y狀問題就是肢體的疼痛麻木等，這種癥狀不影響生命，但是影響患者的工作生活，出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，這時，從醫(yī)學(xué)角度講“嚴重影響工作生活，保守治療無效則手術(shù)”。如癥狀出現(xiàn)早并且不重，可以嘗試保守治療，如充分休息，理療，牽引，藥物等；如保守治療無效，癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴重影響生活治療，建議手術(shù)治療。臨床上，一般建議保守治療3-6個月，如無效，建議手術(shù)，手術(shù)目的還是解除神經(jīng)壓迫，改善患者癥狀，重建脊柱穩(wěn)定性。 不推薦超過1-2年以上的保守治療，因為神經(jīng)比較脆弱，一旦受到壓迫損害，恢復(fù)就比較困難，如果神經(jīng)長時間受壓，有可能發(fā)生不可逆的損害，后期手術(shù)效果也會打折扣。第4種類是選擇性手術(shù)（不嚴重的畸形，良性靜止期的腫瘤），可做，可不做----完全由患者決定。 PS:一些脊柱畸形疾病（如小兒及青少年先天及特發(fā)脊柱畸形，成人脊柱畸形需要根據(jù)患者具體情況，與醫(yī)生共同溝通以決定是否需手術(shù)，是否需要盡快手術(shù)）另外，我們在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)：a. 有些患者片子上神經(jīng)壓迫很重，應(yīng)該手術(shù)，而患者本人沒有任何不適。這個時候到底需不需要手術(shù)呢？如果手術(shù)，那么手術(shù)的性質(zhì)是“預(yù)防性”—避免癥狀加重、避免癱瘓，但從癥狀改善角度，患者收益不大，另外手術(shù)也有風險。如果保守，也有可能出現(xiàn)癥狀加重甚至癱瘓的風險。這些都是患者和醫(yī)生共同面臨的問題，孰重孰輕，難以分辨，怎么選擇？這時醫(yī)生的職責是告知手術(shù)與否的利弊，由患者和家屬來決定。b. 臨床上還能夠經(jīng)?？吹?，不同患者的片子上病情嚴重程度類似，而癥狀表現(xiàn)上卻差異很大。例如，同樣程度的頸椎病，有的患者已經(jīng)很痛苦，也有的患者僅是稍有不適。此時也是患者憑著自己的感覺，判斷難受程度（只能本人說清，別人無法替代），決定手術(shù)還是保守。不是單純由片子決定是否手術(shù)。c.臨床上還能看到，片子上神經(jīng)壓迫很重，患者的“難受”程度相仿，但患者本人對于“難受”接受程度卻截然不同。例如同樣的腰椎管狹窄癥，同樣只能走500米，有的患者覺得還能生活自理，這就“夠了”，能湊合，選擇保守治療；有的患者對此不能接受，因為覺得生活質(zhì)量嚴重受限，不能出游、逛街。也就是說，不同的人，生活態(tài)度不同、生活質(zhì)量要求不同，如何治療是因人而異。手術(shù)的獲益就是解除神經(jīng)壓迫，改善生活質(zhì)量；而保守治療沒有真正有效的辦法，只能延緩病情進展，但是最后面臨的問題是再過數(shù)年，神經(jīng)損害可能進行性加重，癥狀加重至無法忍受，到那時候無疑手術(shù)風險會更大一一因為年齡增加，身體機能老化+可能出現(xiàn)高血壓、糖尿病、心臟病等，此時治療的風險與效益，需要本人衡量，醫(yī)生提供信息參考。對于一些擇期手術(shù)（非緊急或救命的手術(shù)）術(shù)前需要明白的是：1.手術(shù)的決定權(quán)完全掌握在患者手里，需要做出最終的選擇。決定手術(shù)前需要充分權(quán)衡手術(shù)做與不做的優(yōu)缺點和可能面對的風險和利益，以及手術(shù)成功的概率，這些都非常的重要。2.在決定手術(shù)前，需要充分了解目前的病情和所推薦的手術(shù)的方式。需要和醫(yī)生溝通，以確保讓自己明白這個手術(shù)為什么需要做、將怎么做、術(shù)后恢復(fù)過程、預(yù)期效果及可能風險。可以請教您的醫(yī)生，看看他是否能給您提供任何的書面信息或者告訴您去看一些與手術(shù)有關(guān)的資料，以便幫您更清楚地了解您的病情和即將做的手術(shù)的情況。以頸椎病脊髓型為例。門診不少患者前來拿著頸椎MRI前來咨詢----片子報告提示：頸椎間盤突出，硬膜囊受壓，咨詢這種情況是否壓迫了脊髓神經(jīng)，是否需要手術(shù)？a) 脊髓型頸椎病診斷主要看癥狀（四肢是否存在麻木、無力、行走踩棉感、手精細動作不靈活）。如有上述癥狀，片子上也存在明顯脊髓壓迫，則診斷頸椎病脊髓型。如沒有癥狀則不能診斷脊髓型頸椎病，可以成為疾病早期或者高危人群。b)其次看核磁共振（MRI），如脊髓沒有受壓，“脊髓信號及形態(tài)正?！?，則脊髓型頸椎病診斷不成立，不用手術(shù)治療。如脊髓嚴重受壓或者脊髓信號改變，并且出現(xiàn)了之前提到的麻木無力的癥狀則建議手術(shù)；c)最后，是否手術(shù)還有爭議。有些患者片子上存在較為嚴重的脊髓壓迫、卻沒有任何癥狀（麻木、無力）的患者，國內(nèi)有些大夫建議手術(shù)，預(yù)防性解除脊髓壓迫，理由是：頸部受到外傷時，有存在急性頸脊髓損傷致高位截癱癱的風險。但問題是，1）這種頸部外傷幾率及風險有多大，目前尚不清楚楚；2）如果手術(shù)，其實是用手術(shù)的風險預(yù)防生活中的風險 。我們的經(jīng)驗是：如脊髓壓迫的癥狀比較輕或者沒有，可以觀察，如癥狀逐漸加重，建議手術(shù)治療。另外，對于脊髓型頸椎病目前無有效的保守治療方法。對于頸椎手術(shù)，很多患者懼怕手術(shù)帶來的風險臨床上，頸椎的手術(shù)的主要風險(并發(fā)癥)包括但不限于麻醉意外、神經(jīng)或者脊髓損傷 癥狀加重、傷口感染、傷口不愈合、內(nèi)固定松動、位置不佳、植骨不愈合?？偟膩碚f，手術(shù)并發(fā)癥的幾率1-3%，手術(shù)致癱的概率更低，達千分之一。大部分的脊柱外科手術(shù)其實被認為是安全的，雖然出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較低，但是仍然需要認真地跟您的醫(yī)生討論手術(shù)可能帶來的一些相關(guān)的風險。在您同意做任何的手術(shù)之前，請務(wù)必了解手術(shù)帶來的所有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。您需要“在風險與獲益之間權(quán)衡利弊”。當然，如果因為懼怕手術(shù)帶來的風險而拒絕手術(shù)的時候，也一定要考慮到如果不手術(shù)，可能要面對的風險，比如持續(xù)性的肢體疼痛麻木無力，神經(jīng)功能損害的進一步加重，甚至大小便障礙、癱瘓等導(dǎo)致終身殘疾等，而對于這些，要清楚地明白是什么影響了您的生活質(zhì)量，而如果不做手術(shù)的話，這些又對您及家庭產(chǎn)生什么樣的影響。如果決定了手術(shù)，您需要準備：術(shù)前應(yīng)該調(diào)整身體和心理狀態(tài)，如存在糖尿病、高血壓等合并癥應(yīng)該積極控制好血壓血糖，如果長期服用波利維、利血平、阿司匹林等藥物需在醫(yī)師的指導(dǎo)下停用5-7天時間，更換降壓藥或抗凝藥，否則會影響手術(shù)與麻醉。如果吸煙的患者需要戒煙，鍛煉呼吸功能（有研究證實吸煙能影響脊柱手術(shù)療效）；女性需避開月經(jīng)期，否則會增加手術(shù)出血。如手術(shù)前存在皮膚軟組織感染、肺炎、牙齦炎、褥瘡、發(fā)熱等，需要先治療好，否則容易傷口感染。另外，需要克服緊張情緒，作息規(guī)律，避免勞累，將住院時間與住院的花費與醫(yī)生及家人充分協(xié)調(diào)溝通好，另外有外地醫(yī)保的患者，需要提前準備轉(zhuǎn)診手續(xù)及證明。關(guān)于手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)問題：術(shù)后恢復(fù)過程：多數(shù)脊柱手術(shù)術(shù)后效果滿意，尤其是術(shù)前存在肢體疼痛的患者術(shù)后恢復(fù)較為明顯，一般神經(jīng)功能恢復(fù)需要至少12個月，才平穩(wěn)下來，有些患者可能會存在殘留癥狀，比如殘存肢體麻木，無力，肌肉萎縮等等。如果癥狀恢復(fù)確實不滿意，一般需要復(fù)查MRI看看脊髓、神經(jīng)根情況。即使使用內(nèi)固定金屬，也可做MRI。另外，對于一些脊柱脊髓損傷患者，如果術(shù)前神經(jīng)功能損害嚴重，術(shù)后可能恢復(fù)過程漫長，可能需要借助康復(fù)治療，甚至部分患者神經(jīng)功能損害無法逆轉(zhuǎn)恢復(fù)。術(shù)后能否百分之百恢復(fù)：一般不會達到百分百恢復(fù)。如果神經(jīng)受壓時間長、年紀大、脊髓變性，那么一般就恢復(fù)的差，恢復(fù)的慢。如果年輕人，病的時間短，一般就恢復(fù)的快，快復(fù)的好。最終需要12個月之后看最終恢復(fù)效果。 --(部分內(nèi)容援引北醫(yī)三院姜亮教授）

脊柱畸形和脊柱側(cè)彎這是兩個概念，脊柱畸形是大概念，脊柱側(cè)彎是小的概念，大家從這個側(cè)位和這正位上，可以看到人的這個脊柱，從側(cè)后位后方看是一條直線，側(cè)方看是有S型的生理曲線，脊柱的畸形就是在脊柱的側(cè)方或者后方出現(xiàn)了這種，發(fā)育過程當中出現(xiàn)的這種向前，凸向后凸向側(cè)方凸這種或者是旋轉(zhuǎn)，這種就叫做出現(xiàn)的這種畸形叫做脊柱的畸形，脊柱的側(cè)彎就是大家從后方看或者是從前方看脊柱是一條直線，他脊柱的一個或者是幾個階段偏離了主的軸線出現(xiàn)的彎曲就叫做脊柱的側(cè)彎，脊柱側(cè)彎或者脊柱畸形早期，一般沒有什么太多的癥狀，往往就是從外觀上發(fā)現(xiàn)了這個，病人說比如雙肩不等高呀或者是下肢不等長這些情況，往往不會出現(xiàn)其他的疼痛這些癥狀。

脊柱畸形的原因有先天性、后天性、外傷性、腫瘤性、代謝性、特發(fā)性、老年性，因此具體病因具體分析。常見的以特發(fā)性的脊柱側(cè)彎為主，在青少年中較常見。比如父母給患兒洗澡時，發(fā)現(xiàn)患兒肩膀一側(cè)高一側(cè)低，彎腰后可發(fā)現(xiàn)背部不平整，一側(cè)背部像被刀剃過稱為剃刀背，這是脊柱側(cè)彎的早期體征，應(yīng)積極就醫(yī)。老年性以退行性脊柱側(cè)彎為主，退行性脊柱畸形較常見，一般伴有脊柱椎體的旋轉(zhuǎn)、椎體滑脫、椎間盤退變，從而引起脊柱矢狀位、冠狀位的不平衡，導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。脊柱畸形并發(fā)癥主要包含以下幾方面：1、脊柱外表畸形，對患者心理影響較大，往往不愿與他人進行正常交流，性格孤僻或自卑；2、嚴重脊柱側(cè)彎可減弱患者的心肺功能，甚至合并脊髓異常，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙；3、影響胸廓及脊髓正常發(fā)育，出現(xiàn)大小便及四肢活動障礙，甚至造成下肢癱瘓、心肺功能衰竭及反復(fù)肺部感染等并發(fā)癥，嚴重者可致患兒死亡。

先天性脊柱后凸癥狀一般非常典型，就是通俗稱的羅鍋，后背突起，即胸背部向后方凸起，也是經(jīng)常見到的癥狀。有部分患者重度發(fā)展的時候，有可能會出現(xiàn)雙下肢癥狀和神經(jīng)癥狀。先天性脊柱側(cè)凸是由骨骼不對稱發(fā)育或者分節(jié)不全造成的，一般分為四型：1、單發(fā)椎體障礙；2、多發(fā)椎體形成障礙；3、混合型；4、分節(jié)不全。一般這幾種都可引起嚴重的脊柱側(cè)凸，沒有嚴格界限，都可引起不同程度的脊柱側(cè)凸。側(cè)凸的角度不同、發(fā)生的年齡不同，其進展程度也不同，都會引起嚴重的脊柱側(cè)凸。側(cè)凸會合并胸廓發(fā)育異常或者神經(jīng)功能發(fā)育異常，需要患者到醫(yī)院及時復(fù)查，通過醫(yī)生專業(yè)的查體看有無合并特殊體征、需不需要手術(shù)治療，或者需要外界干預(yù)。比如支具預(yù)防、降低發(fā)生其嚴重程度。

輕度的胸椎側(cè)彎首先在外形上可能會造成對患者的困擾。其次輕度腰椎側(cè)彎的患者可能容易出現(xiàn)腰背肌的疼痛，后背或者腰部酸脹、酸痛，容易疲乏，出現(xiàn)疼痛。輕度的胸椎側(cè)彎可能不需要手術(shù)治療，早期通過支具或者功能鍛煉，就可能恢復(fù)腰椎的生理的曲度，同時防止病情進一步的加重。如果是胸椎側(cè)彎比較嚴重的情況，可能同時造成胸廓的畸形、胸腔有效容量的減少，這種情況長此以往可能會造成心肺功能的受損。如果出現(xiàn)這種嚴重的胸椎側(cè)彎，需要通過手術(shù)進行矯正，以免長期造成心肺功能不可逆的損害。同時對外形也可以進行重建，獲得更健康的脊柱和體魄。