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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隨著生活水平增高，無論大熱天還是寒冬，都有可能用到空調(diào)，甚至中央空調(diào)。近期經(jīng)常有嗜肺軍團(tuán)菌感染、支原體感染患者來就診，有時是單菌種感染，有時是合并感染，氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素類藥物常常作為治療嗜肺軍團(tuán)菌感染、支原體感染的主要藥物，碰到兒童嗜肺軍團(tuán)菌感染，一般使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素、克拉霉素等治療。軍團(tuán)菌是潛伏在我們身邊的“殺手”，它的部分癥狀和新冠肺炎較相似，且易發(fā)展為重癥，病死率為5%-30%。軍團(tuán)菌侵入人體后，進(jìn)攻兇猛，7天內(nèi)就可導(dǎo)致患者死亡，患者死亡大都因為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功能衰竭等。軍團(tuán)?。↙egionnairesdisease）是嗜肺軍團(tuán)桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年國費(fèi)城召開退伍軍人大會時暴發(fā)流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；另一種以散發(fā)為主、病情較輕，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎癥的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiacfever)。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報告有本病出現(xiàn)。臨床既可以看到肺炎型軍團(tuán)病，也可以看到非肺炎型軍團(tuán)病，而且非肺炎型軍團(tuán)病因為癥狀輕，比較隱蔽，不容易被發(fā)現(xiàn)。臨床上都是診治一些呼吸道輕癥持續(xù)不改善時，才會在有經(jīng)驗的醫(yī)生的細(xì)致問診診查過程中，檢查呼吸道病原體抗體九聯(lián)檢，這是抽血檢查項目，九項呼吸道感染病原體包括嗜肺軍團(tuán)菌血清1型、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1、2和3型，查的是IgM抗體。通過檢查可以明確診斷。一、軍團(tuán)菌的由來軍團(tuán)菌也稱為“退役軍人桿菌”，1976年首次在美國費(fèi)城退伍軍人年會期間爆發(fā)，221人患病，34人死亡，從尸檢組織中分離出病原體并將其命名為軍團(tuán)菌。目前已知軍團(tuán)菌有52個種，3個亞群，70個血清型，與人類疾病相關(guān)的有24種，其中最常見的是嗜肺軍團(tuán)菌，主要引起軍團(tuán)菌肺炎。所以夏天開空調(diào)前，建議對空調(diào)進(jìn)行適當(dāng)清洗并消毒。預(yù)防軍團(tuán)菌可根據(jù)不同情況選擇消毒干預(yù)措施：（1）銅銀離子；（2）加熱至60-77℃和沖洗；（3）對局部地區(qū)進(jìn)行紫外線照射等。軍團(tuán)菌在25℃-43℃繁殖，最適宜生長溫度是35℃，每年7、8、9月軍團(tuán)菌肺炎較高發(fā)。軍團(tuán)菌很喜歡在溫水及潮熱的地方生存蔓延，空調(diào)、熱水器、淋浴器、溫泉等都是它生長繁殖的溫床。二、致病機(jī)制軍團(tuán)菌的致病機(jī)制主要有兩個方面：一是細(xì)胞內(nèi)生命循環(huán)，二是細(xì)菌的毒力島基因組和毒力基因。1.細(xì)胞內(nèi)生命循環(huán)：軍團(tuán)菌，通過細(xì)菌的黏附素和侵襲素侵入人體巨噬細(xì)胞，在胞內(nèi)繁殖，形成吞噬小體、毒素和毒力因子。2.毒力島基因組與毒力基因：根據(jù)核苷酸序列分析，在嗜肺軍團(tuán)菌約80000bp基因區(qū)域含有一個相對分子質(zhì)量為65000的毒力島。這些毒力基因?qū)τ诩?xì)菌侵襲宿主細(xì)胞，殺傷人巨噬細(xì)胞和在細(xì)胞內(nèi)繁殖起重要作用，是嗜肺軍團(tuán)菌致病的重要因素，三、軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌傳播途徑類似于新冠病毒，人體因吸入含有軍團(tuán)菌的氣溶膠感染而致病！該菌自呼吸道侵入人體，引起肺炎、胸膜炎、嘔吐、腹瀉、甚至休克和死亡。而且軍團(tuán)菌肺炎專撿“軟柿子捏”，免疫力低下人群，比如老人、兒童、孕婦、基礎(chǔ)病的患者，常常是他關(guān)注的對象。根據(jù)WUH評分系統(tǒng)，如果以上人群出現(xiàn)：（1）體溫＞38.9℃（伴有相對緩脈）；（2）血沉＞90mm/h或C-反應(yīng)蛋白＞180mg/L；（3）鐵蛋白高于正常2倍；（4）低磷血癥；（5）磷酸激酶升高＞2倍；（6）入院時鏡下血尿。如有大于其中3項，且對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無反應(yīng)時，則高度懷疑軍團(tuán)菌肺炎。或者根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》當(dāng)成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能。四、軍團(tuán)菌診斷（1）軍團(tuán)菌培養(yǎng)陽性是診斷軍團(tuán)菌感染金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率低，先期的抗感藥物使用可能造成假陰性，采用支氣管肺泡灌洗（BALF）和肺活檢標(biāo)本可提高陽性率。（2）肺軍團(tuán)菌1型尿抗原檢測可用于早期快速診斷，結(jié)果不受先期抗感染治療影響。（3）合格下呼吸道標(biāo)本軍團(tuán)菌抗原檢測雖然具有快速、簡便、可進(jìn)行屬種鑒定、可區(qū)分亞型等優(yōu)點，但敏感性，特異性較差。五、軍團(tuán)菌肺炎影像軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)在短時間內(nèi)仍有進(jìn)展（1周內(nèi)），或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)特點。注:①②患者入院第1天胸部CT示雙肺多發(fā)斑片樣滲出影，左上肺實變，內(nèi)可見支氣管充氣征，伴有左側(cè)少量胸腔積液；③④治療1周后右上葉滲出影略有減小，左側(cè)胸腔積液減少（胸穿術(shù)后）；⑤⑥治療6周后雙肺滲出影明顯吸收好轉(zhuǎn)；⑦⑧雙肺滲出影基本吸收，左上肺葉遺留纖維索條影和壞死物質(zhì)排出后形成的空腔。六、軍團(tuán)菌治療軍團(tuán)菌是一種胞內(nèi)寄生菌，通過呼吸道進(jìn)入人體后侵入巨噬細(xì)胞進(jìn)行生長繁殖。因此，對軍團(tuán)菌有效的抗感染藥物取決于抗軍團(tuán)菌活性及其在肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度。β內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類藥物因無法穿透細(xì)胞膜，對軍團(tuán)菌肺炎治療效果很差。經(jīng)篩選目前可用于治療軍團(tuán)菌感染的常用藥物包括喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素，另外替加環(huán)素、復(fù)方新諾明及利福平也被證實對軍團(tuán)菌感染有效。對于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險。具體用法：首選左氧氟沙星500-750mg（國內(nèi)用500mg），口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；莫西沙星400mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；或者阿奇霉素500mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天。利福平每次300mg，口服/靜脈注射，每天兩次（非強(qiáng)制使用），與其它所列的藥物聯(lián)合使用。替代方案：紅霉素1g/6h，靜脈注射，然后每次500mg，口服，每天4次，共7-10天。環(huán)丙沙星400mg，每隔12小時一次，靜脈注射，然后每次750mg，口服，每天2次，共7-10天。其它感染部位：心內(nèi)膜炎：氟喹諾酮類（同上述肺炎）+利福平每次300mg，口服，每天兩次，連用4-6周，通常需要瓣膜置換術(shù)。以上是針對成人方案?？吹竭@里，患者朋友應(yīng)該重視預(yù)防軍團(tuán)菌感染。尤其要關(guān)注的是，兒童得了軍團(tuán)菌，一般不合適用左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，利福平、多西環(huán)素、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明一般不首選用，也盡量不用，紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物則成了首選，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物目前耐藥嚴(yán)重，這就給治療兒童軍團(tuán)病帶來了治療壓力。因此預(yù)防軍團(tuán)病則成了重中之重。事實上，長期未清洗的空調(diào)存在很多微生物、粉塵、細(xì)菌、真菌等，開啟時若不進(jìn)行清洗很容易引起呼吸道感染。早在2004年底衛(wèi)生部就在全國60多個城市，對近千家賓館、商場等公共場所的集中空調(diào)進(jìn)行抽檢，結(jié)果顯示衛(wèi)生合格率只有6％。其中風(fēng)管污染是最主要原因，抽檢的近千家賓館中，風(fēng)管積塵超標(biāo)最嚴(yán)重的高達(dá)476倍。風(fēng)管污染產(chǎn)生原因：空氣中各類懸浮物不能完全被中央空調(diào)過濾裝置所阻隔,中央空調(diào)所使用的粗效過濾器只能阻隔40%的可懸浮顆粒物，部分灰塵顆粒進(jìn)入管道堆積；微細(xì)顆粒與風(fēng)道內(nèi)壁產(chǎn)生靜電吸附，灰塵也就越積越厚；堆積的灰塵極易滋生各類微生物，如：病毒、細(xì)菌、軍團(tuán)菌、冠狀病毒等；風(fēng)道內(nèi)部溫、濕度適宜于各種病菌和昆蟲滋生并寄生于其中，甚至有老鼠及蟑螂存在。2006年，衛(wèi)生部對全國集中空調(diào)的抽檢結(jié)果也印證了這個問題。檢測發(fā)現(xiàn)由于風(fēng)管污染的原因，空調(diào)所送空氣的衛(wèi)生質(zhì)量問題最為嚴(yán)重，細(xì)菌總數(shù)全國平均超標(biāo)36.9％，可吸入顆粒物超標(biāo)29.6％。2008年，有研究者對深圳、北京地區(qū)家用空調(diào)進(jìn)行微生物污染問題及其消毒效果的調(diào)查。并不意外的發(fā)現(xiàn)，深圳地區(qū)細(xì)菌及真菌總數(shù)的平均值分別為891.96cfu/cm2，799.86cfu/cm2，北京地區(qū)細(xì)菌及真菌總數(shù)的平均值分別為3866.48cfu/cm2，127.83cfu/cm2，報告的數(shù)據(jù)均超過2012年《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定細(xì)菌總數(shù)和真菌總數(shù)菌落數(shù)應(yīng)≤100cfu/cm2。國內(nèi)做過這樣的試驗，將許久未清潔的空調(diào)打開，在空調(diào)房內(nèi)放上兩份米飯，一份米飯敞開盒蓋，一份米飯蓋上飯盒蓋，但是并非完全密閉，米飯?zhí)幱诎朊芊鉅顟B(tài)。等待72小時以后，來揭曉實驗結(jié)果。敞開的米飯外層已經(jīng)僵硬成一團(tuán)，而蓋上飯盒的那份米飯，里面早已發(fā)霉變質(zhì)，表面附著一層肉眼可見的霉斑。隨后專業(yè)人員將兩份實驗樣品采集，放入實驗室進(jìn)行分析。結(jié)果竟然顯示，附著在樣品上面有大量的霉菌、黃曲霉、軍霉等細(xì)菌。這些細(xì)菌如果吸入過量，都是可以引發(fā)疾病的。而同時，不僅細(xì)菌的種類多，細(xì)菌總量也超量。按照安全標(biāo)準(zhǔn)，空調(diào)出風(fēng)口的細(xì)菌數(shù)，一立方米不得超過500個。而測試數(shù)據(jù)顯示，細(xì)菌總數(shù)為523，真菌總數(shù)為820，極大的超出安全范圍。其中，軍團(tuán)菌是潛藏在集中空調(diào)里最致命的殺手。如果集中空調(diào)受到軍團(tuán)菌的污染，人們很容易感染軍團(tuán)菌病。上?？照{(diào)清洗行業(yè)協(xié)會副秘書長王彬在接受新民晚報采訪表示，中央空調(diào)開之前最好先“洗個澡”。目前本市公共場所基本實現(xiàn)集中空調(diào)定期清洗消毒全覆蓋，但商務(wù)樓宇方面還沒能引起足夠重視?！皳?jù)不完全統(tǒng)計，商務(wù)寫字樓集中空調(diào)的定期清洗率僅為20%-30%，大量集中空調(diào)長期未進(jìn)行清洗?！庇醒芯空邔Ρ本┦?4家大飯店（四、五星級）中央空調(diào)38個冷卻塔進(jìn)行軍團(tuán)病的病原學(xué)檢測，結(jié)果顯示所調(diào)查的飯店中12家空調(diào)冷卻塔有軍團(tuán)菌污染，污染率達(dá)85.7%，有21個冷卻塔檢出軍團(tuán)菌，陽性率為55.3%（21/38），共分離16株軍團(tuán)菌，均為嗜肺軍團(tuán)菌種。軍團(tuán)菌常伴隨空調(diào)制冷裝置中隨冷風(fēng)吹出，該病尤其易發(fā)生在配備有密閉式中央空調(diào)的辦公環(huán)境里，感染者出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱的癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭和腎衰竭。軍團(tuán)菌病主要的感染途徑是人吸入被污染的氣溶膠。氣溶膠來源包括空調(diào)冷卻塔、冷熱水系統(tǒng)、加濕器、溫泉等。從以上看來，患者朋友是否覺得，吹空調(diào)相當(dāng)于在吹細(xì)菌？空調(diào)竟比馬桶還臟？是不是？軍團(tuán)菌病發(fā)病的季節(jié)分布、年齡分布和性別分布特征各地基本一致。6-10月為高發(fā)季節(jié)，發(fā)病高峰為8-9月；在已報告的病例中，在年齡分布上，老年人發(fā)病多，男性多于女性。為此建議大家作出以下預(yù)防措施1、加強(qiáng)水資源管理及人工輸水管道和設(shè)施的消毒處理，防止軍團(tuán)菌造成空氣和水源污染，這是預(yù)防軍團(tuán)菌病擴(kuò)散的重要措施；2、醫(yī)院、辦公樓、商場、機(jī)場、地鐵站等大型建筑物，要對中央空調(diào)系統(tǒng)，冷卻塔等設(shè)備進(jìn)行定期檢測，保持這些設(shè)備冷熱水系統(tǒng)的清潔；3、對自己家里的空調(diào)，浴室里的淋浴器等設(shè)備也要進(jìn)行定期檢測、消毒，保持其衛(wèi)生清潔。李濤等人的研究調(diào)查顯示，家用空調(diào)經(jīng)過消毒后，細(xì)菌總數(shù)及真菌總數(shù)殺滅率均超過95%。對空調(diào)，特別是中央空調(diào)系統(tǒng)要清理打掃，盡量讓空調(diào)冷凝液少積聚；汽車玻璃水要用不利于細(xì)菌繁殖的液體，比如用含清潔劑的，不要直接用清水；對非典型肺炎的患者要注意軍團(tuán)菌肺炎的診斷性檢測，以免延誤病情、產(chǎn)生嚴(yán)重后果。而且，還要注意，在空調(diào)清潔過程中還得注意戴口罩。2022年10月15日
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