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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 2024年7月1日是中國共產(chǎn)黨成立103周年。“七一”前夕，四川大學華西臨床醫(yī)學院（華西醫(yī)院）舉行“三個一流”創(chuàng)建活動評比表彰大會，表彰先進黨支部、優(yōu)秀黨務(wù)工作者、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。今天，《我與國學巷37號》專欄給大家?guī)泶舜问鼙碚玫膬?yōu)秀共產(chǎn)黨員、小兒外科吉毅教授的故事。2024年4月26日晚11點，四川大學華西醫(yī)院急診科來了位特殊的患兒——一位出生僅7天、來自東北吉林省的卡波西樣血管內(nèi)皮瘤患兒。這位患兒的故事，還要從9天前說起。2024年4月17日，李強（化名）正在陪妻子做最后一次孕期彩超，滿懷期待迎接孩子的到來。但檢查結(jié)果顯示，胎兒右側(cè)肢體明顯腫脹，原因不明。2天后，李強妻子在當?shù)蒯t(yī)院剖腹產(chǎn)下患兒。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，孩子右側(cè)腹股溝、右下肢可見暗紫色包塊，右下肢明顯增粗，患處皮溫明顯增高，立即轉(zhuǎn)診至新生兒監(jiān)護搶救治療。當?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后，考慮為卡波西樣血管內(nèi)皮瘤。患兒出生當天病灶卡波西樣血管內(nèi)皮瘤是一種罕見的交界性脈管腫瘤，發(fā)病率不足10萬分之一；當合并卡梅現(xiàn)象時，患兒死亡率高達50%，診斷及治療難度極大。另外，患兒的頭顱超聲發(fā)現(xiàn)，左側(cè)顳葉較大范圍形態(tài)不規(guī)則強回聲，不排除外硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血；血小板極低，僅為11×109/L。因此，當?shù)蒯t(yī)院治療手段以穩(wěn)定患兒生命體征為第一要務(wù)，但對病因的治療經(jīng)驗較少。李強夫婦得知結(jié)果后，如同遭受了晴天霹靂，但還是極力穩(wěn)住情緒，一邊配合當?shù)蒯t(yī)院治療穩(wěn)定孩子的生命體征，一邊在網(wǎng)上搜索資料尋找卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的治療方法。四處碰壁后，一篇四川大學華西醫(yī)院小兒外科吉毅教授的卡波西樣血管內(nèi)皮瘤治療科普文章點亮了希望——他們發(fā)現(xiàn)吉毅教授在卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的診治上有豐富的經(jīng)驗。他們連夜通過華醫(yī)通網(wǎng)絡(luò)門診聯(lián)系吉毅教授。吉毅在收到患兒父母的求助后，深感責任重大。他深知，對于這位年齡極小、病情危重的患兒來說，時間就是生命。他當晚就針對現(xiàn)有指標為患兒制定了初步方案，請當?shù)蒯t(yī)院針對方案對癥治療，過程中給予治療指導，待生命體征平穩(wěn)后通過急診通道轉(zhuǎn)診入華西醫(yī)院。他還耐心寬慰了李強夫婦，“根據(jù)多年的臨床研究及數(shù)據(jù)，孩子的情況可以經(jīng)過后期的治療得到一個很好的結(jié)果，并且不危及生命。”在當?shù)蒯t(yī)護團隊和吉毅教授的幫助下，患兒情況穩(wěn)定。李強夫婦出于對吉毅教授的信任，帶著對孩子的無盡關(guān)愛和對健康的渴望，毅然決定跨越2700公里，踏上從東北吉林到四川成都的尋醫(yī)之路?；純恨D(zhuǎn)運圖像為了防止過程中的突發(fā)情況，他們在一名醫(yī)生和一名護士陪同下，通過高鐵轉(zhuǎn)運至華西醫(yī)院。吉毅教授團隊早已在華西醫(yī)院急診科等候多時，患兒到達后立即通過急診科被收入小兒外科。吉毅教授根據(jù)患兒當前情況，制定詳細的治療計劃，全力以赴治療患兒。入院時，患兒CT頭部平掃提示腦出血可能性大，顱內(nèi)散在少許蛛血，以左側(cè)顳葉腦溝明顯，鄰近左側(cè)顳骨局部略向顱內(nèi)塌陷。MRI右側(cè)下肢平掃提示右大腿及骨盆右份軟組織內(nèi)異常信號，肌間隙模糊，右小腿皮下筋膜水腫，未見明顯骨質(zhì)破壞。監(jiān)測血小板水平為14×109/L，D-二聚體水平為38mg/lFEU。由于患兒出生僅幾天，情況不穩(wěn)定，為避免感染將患兒安排在單間病房，小兒外科醫(yī)護團隊每隔1-2小時就來查看孩子體征。吉毅教授為患兒進行了西羅莫司聯(lián)合激素短期沖擊治療，迅速糾正了血小板和凝血功能危象。入院治療一周后，患兒的病情得到了明顯的改善，各項指標明顯好轉(zhuǎn)，血小板升至44×109/L，D-二聚體降至15.08mg/lFEU。CT頭部平掃提示較相比，出血灶有所吸收、密度稍減低。在治療過程中，華西的醫(yī)護團隊也被李強夫婦的堅韌、信任和依從性深深感動。他們不僅積極配合醫(yī)生的治療，還時刻關(guān)注孩子的病情變化，為孩子的康復默默付出。他們的信任和支持，堅定了整個團隊治療的信心和決心?？吹胶⒆硬∏橹鸩礁纳疲械尼t(yī)護人員都感到無比的欣慰和自豪。他們深知，這份成果的背后，是患者家庭的信任、配合和堅持，也是醫(yī)療團隊專業(yè)、細致和努力的結(jié)果。治療一周后患兒病灶入院治療20天后，復查各項指標基本恢復正常后，患兒順利出院?！岸潭桃粋€月時間，我們好像經(jīng)歷生死一般，但覺得我們無疑是幸運的，第一時間找到華西，找到吉毅教授，沒有錯失孩子的救治時間。感謝華西醫(yī)護人員的無私付出和熱情，給了孩子第二次生命?！被純撼鲈簳r，李強夫婦還為吉毅教授團隊送出了一封長達三頁的手寫感謝信和一面錦旗。感謝信及錦旗下圖左四為吉毅教授、右二為楊敏主治醫(yī)生出院后患兒繼續(xù)口服西羅莫司及潑尼松龍治療，定期監(jiān)測各血象指標和西羅莫司血藥濃度，每一年復查病灶部位MRI，確保治療的有效性和安全性?；純撼鲈汉蟮谝淮螐筒榻Y(jié)果顯示，恢復良好。第一次復查時患兒病灶這次良好的治療效果并不是偶然，吉毅教授和華西已經(jīng)深耕10年之久。10多年前，國內(nèi)對于類似卡波西樣這類復雜的脈管疾病認知較少，治療手段有限，很多患兒走向了殘疾甚至死亡。當時我剛回到華西工作，察覺到兒童脈管領(lǐng)域治療的局限之處，意識到自己可以在這一領(lǐng)域做一些事情、也必須為那些孩子做一些事情，便一頭扎了進去。這一扎，就是10年。這10年，吉毅一邊研究疾病特征及臨床表現(xiàn)，建立脈管疾病數(shù)據(jù)庫；一邊通過線上線下并行接診，努力為患者提供個體化精準化治療方案。年均門診量5000余人次、網(wǎng)絡(luò)門診量2000余人次，累計幫助脈管異常疾病患兒人數(shù)已過萬。依托華西醫(yī)院平臺和孵化項目經(jīng)費資助，吉毅團隊成功整合了“高危篩查-疾病機制為導向的個體化治療-提出新分型，探索新機制”這一系列前沿研究成果。基于這些成果，吉毅團隊創(chuàng)新性地構(gòu)建了“醫(yī)護一體化、多學科協(xié)作”的防治模式，該模式不僅在國內(nèi)近30家醫(yī)療單位得到廣泛推廣和應(yīng)用，還成功培訓了1000余名基層醫(yī)務(wù)人員，造福了更多患者。其中，關(guān)于卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的個體化方案被《美國國立衛(wèi)生研究院兒童血管腫瘤治療專家建議版》收錄并成為推薦治療的標準方案之一；關(guān)于嬰幼兒血管瘤的研究成果被2015年及2019年美國兒科協(xié)會制定的《嬰幼兒血管瘤診斷與治療的臨床指南》報告、2017年澳大利亞脈管異常協(xié)會與澳大利亞兒童皮膚科協(xié)會制定的《嬰幼兒血管瘤專家共識》收錄引用。部分研究成果曾獲四川省醫(yī)學會青年科技獎應(yīng)用研究類一等獎和四川省醫(yī)學科技創(chuàng)新獎三等獎。2024年08月04日
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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 近期，四川大學華西醫(yī)院小兒外科吉毅教授團隊在兒外科學高質(zhì)量期刊JournalofPediatricSurgery發(fā)表研究型論文“KaposiformHemangioendotheliomaWithBoneDestruction:A16-YearFollow-UpCohortStudyoftheClinicalCharacteristicsandPrognosis”，通過一項隨訪長達16年的隊列研究分析了卡波西血管內(nèi)皮瘤累及骨質(zhì)破壞的患者的臨床特點和預后。該文第一作者為四川大學華西醫(yī)院小兒外科博士研究生邱桐、張梓欣以及護師劉捷，通信作者為吉毅教授?？úㄎ鳂友軆?nèi)皮瘤（KaposiformHemangioendothelioma，KHE）是一種罕見的局部具有侵襲性血管腫瘤，首次由Zukerberg在研究中描述定義不同于其他兒童血管腫瘤，通常在嬰兒期或幼兒期發(fā)病。KHE瘤體可表現(xiàn)為累及皮膚的紅紫色硬結(jié)或腫塊，最常見于四肢和軀干，也可能表現(xiàn)為累及內(nèi)臟或者腹膜后的腫塊。約70%的病例可能并發(fā)表現(xiàn)為嚴重血小板減少及消耗性凝血病的危及生命的卡梅現(xiàn)象（Kasabache-Merrittphenomenon，KMP）。既往研究發(fā)現(xiàn)KHE患者可能伴發(fā)骨質(zhì)破壞，常見骨質(zhì)破壞累及部位包括脊柱、四肢骨等，這種骨質(zhì)侵犯可能是原發(fā)于骨，也有可能是深部瘤體侵犯局部造成骨質(zhì)破壞。相關(guān)研究表明約70%的KHE患者在發(fā)現(xiàn)瘤體兩年內(nèi)出現(xiàn)活動量降低，可能腫瘤的累及骨質(zhì)破壞性生長模式以及肌肉關(guān)節(jié)周圍纖維化的發(fā)展可引起功能限制，所有這些都可能影響患者進行日?；顒拥哪芰?。但是現(xiàn)在關(guān)于KHE伴骨質(zhì)破壞的研究多為病例個案，尚無累及骨質(zhì)破壞的大樣本相關(guān)研究，因此本研究報告了一系列較大樣本量的KHE患者，并對這類患者進行了亞型分析，旨在探究骨質(zhì)破壞KHE患者相關(guān)臨床特點、并發(fā)癥相關(guān)危險因素以及隨訪結(jié)果，以提高未來臨床醫(yī)生對于伴有骨質(zhì)破壞KHE患者的臨床診治能力。這是一項從2007年1月到2023年1月在中國一家三級醫(yī)療機構(gòu)對KHE患者隨訪持續(xù)進行16年的描述性隊列研究。該研究納入于四川大學華西醫(yī)院小兒外科就診的診斷為KHE的患者。納入標準：（1）病理檢查確診為KHE的患者；（2）當患兒無法耐受或拒絕活檢時，患兒通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學特征，并且均由四川大學華西醫(yī)院小兒外科、整形外科、小兒皮膚科、放射科KHE專家組成的多學科血管異常協(xié)作組確診。排除標準：（1）診斷為其他類型的血管異常，如先天性血管瘤、嬰幼兒血管瘤和其他血管畸形；（2）臨床過程中失訪；（3）因為其他原因退出研究。根據(jù)既往研究，KHE可分為淺表型、混合型和深部型3種。慢性淋巴水腫定義為KHE（和/或KMP）發(fā)病1年后淋巴水腫持續(xù)≥6個月。KMP定義為血小板水平為100109/L，伴有低纖維蛋白原血癥和消耗性凝血病?；顒臃秶鷾p少定義為≥10°的伸直障礙，＜120°屈曲障礙，或兩者兼有。關(guān)節(jié)受累定義為瘤體侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，伴或不伴蟲蝕樣改變；關(guān)節(jié)面受累定義為瘤體侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且伴有關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變。我們將骨質(zhì)破壞的患者分為累及骨間室內(nèi)以及骨間室外。將原發(fā)灶未侵犯骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)定義為骨室內(nèi)；將原發(fā)灶突破骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)定義為骨室外；對于脊柱受累的患者，骨腔內(nèi)定義為：（1）腫瘤位于椎體或附件；（2）骨內(nèi)病變侵犯椎管及硬膜外腔；（3）侵犯椎間盤但不穿透骨腔，而骨腔外病變定義為原發(fā)病變累及椎旁軟組織、硬膜或椎間盤外組織。持久緩解定義為治療后≥6個月血小板計數(shù)恢復正常（≥100109/L）、體征/癥狀改善和/或KHE縮小≥20%。復發(fā)性KHE定義為停用西羅莫司后KMP和相關(guān)體征/癥狀復發(fā)或腫瘤增大。本研究共納入269例KHE患者，其中70例（26.0%）患者的瘤體伴有骨質(zhì)破壞，199例（74.0%）患者不伴有骨質(zhì)破壞，兩組患者在性別、是否伴發(fā)淋巴水腫、是否并發(fā)KMP、瘤體最長直徑方面未見明顯統(tǒng)計學差異。值得注意的是，在瘤體分型方面，兩組患者最常見均為混合型（45,64.3%vs119,59.8%），但是深部型的瘤體更可能伴有骨質(zhì)破壞（OR:6.815;95%CI:3.323-13.977;P＜0.001），而淺表型的瘤體不伴有骨質(zhì)破壞（P＜0.001）。伴有骨質(zhì)破壞的患者發(fā)病較為隱匿，診斷中位年齡為19.0月（范圍：0.3-168.0），遠遠晚于不伴有骨質(zhì)破壞的患者（5.0月，范圍：0.1-162.0；P＜0.001）。此外，就瘤體部位而言，伴有骨質(zhì)破壞的KHE常見累及四肢（47例，67.1%），而累及軀干的KHE更可能不伴有骨質(zhì)破壞（OR:0.442;95%CI:0.197-0.990;P=0.043）。伴有骨質(zhì)破壞的患者更容易引起活動功能障礙（OR:7.583;95%CI:3.309-17.377;P＜0.001）。在70例伴有骨質(zhì)破壞的患者中，骨質(zhì)破壞分布的部位累及最多為股骨14例，其次分別為脛腓骨12例，脊柱10例，鎖骨9例，足部骨8例，伴有骨質(zhì)破壞的患者諸骨在全身分布的區(qū)域及數(shù)量見下圖。對于瘤體累及四肢骨和非四肢骨來說，兩組患者在診斷中位年齡、性別、瘤體分型、淋巴水腫和KMP的并發(fā)癥、瘤體最長直徑方面未見明顯差異。在關(guān)節(jié)累及方面，病灶位于四肢骨的患者更可能累及關(guān)節(jié)（OR:13.320;95%CI:3.963-44.771;P＜0.001）。在累及非四肢骨關(guān)節(jié)的患者中，5例患者均累及椎間關(guān)節(jié)；而在38例累及四肢骨關(guān)節(jié)的患者中，踝關(guān)節(jié)6例，膝關(guān)節(jié)12例，髖關(guān)節(jié)8例，腕關(guān)節(jié)3例，肘關(guān)節(jié)1例，肩關(guān)節(jié)10例（一個病人可能累及多個關(guān)節(jié)）。對于瘤體累及上肢及下肢骨來說，累及干骺端更有可能發(fā)生于下肢骨中（OR:0.301;95%CI:0.094-0.957;P=0.039），而累及骨干的瘤體更有可能發(fā)生于上肢骨中（OR:3.282;95%CI:0.999-10.788;P=0.046）。在淋巴水腫和KMP的并發(fā)癥中，上肢骨及下肢骨發(fā)生淋巴水腫和KMP的并發(fā)癥未見明顯差異，但是下肢骨更容易伴發(fā)活動功能障礙（OR:0.682;95%CI:?0.513-0.907;P=0.001），在29例累及下肢骨的患者中，29例（100.0%）患者均出現(xiàn)活動功能障礙并伴發(fā)跛行。對于累及骨間室內(nèi)及骨間室外瘤體來說，本研究發(fā)現(xiàn)累及骨間室外瘤體更容易發(fā)生活動功能障礙（OR:0.109;95%CI:0.021-0.580;P=0.003）以及KMP（P=0.006），但在淋巴水腫中未見統(tǒng)計學差異（P=1.000）。盡管兩組間并發(fā)癥中可見明顯統(tǒng)計學差異，但兩組患者在既往治療史、目前治療方式以及第6、12、24個月隨訪的部分緩解率中未見明顯差異。除此之外，在兩組間復發(fā)反彈率中，雖然統(tǒng)計學未見明顯差異（P=0.343），但是骨間室內(nèi)瘤體無患者復發(fā)反彈，而骨間室外的58例患者中有7例（12.1%）患者發(fā)生了瘤體的復發(fā)反彈。功能活動受限與瘤體是否累及關(guān)節(jié)面（P=0.017）以及是否累及干骺端（P=0.038）相關(guān)，但是與是否累及骨干（P=0.258）無關(guān)。KMP、淋巴水腫的發(fā)生、患者6-24個月隨訪持續(xù)反應(yīng)以及復發(fā)率與瘤體是否累及關(guān)節(jié)面、干骺端、骨干無明顯相關(guān)性。KHE通常表現(xiàn)為淺表型、混合型及深部型，其通常需要多學科脈管疾病專家綜合評估臨床病史、影像學、血液學參數(shù)和/或組織學特征進行診斷。由于不伴有骨質(zhì)破壞的病例占大多數(shù)，因此在伴有骨質(zhì)破壞尤其是原發(fā)性骨KHE的患者中，容易與其他骨腫瘤疾病難以鑒別從而延遲診斷。在Kuo相關(guān)骨KHE研究中發(fā)現(xiàn)其隊列從癥狀出現(xiàn)至診斷的中位時間為24.1個月，表現(xiàn)為就診年齡和診斷年齡的不匹配。在我們的研究結(jié)果中同樣發(fā)現(xiàn)，伴有骨質(zhì)破壞KHE患者確診年齡顯著超過不伴有骨質(zhì)破壞KHE患者，而延遲診斷在KHE患者中常導致活動功能障礙、淋巴水腫以及神經(jīng)受壓等相關(guān)并發(fā)癥。因此，我們強調(diào)早期識別并轉(zhuǎn)診伴骨質(zhì)破壞KHE患者至專業(yè)的血管異常中心，進行及時的疾病診療從而預防或者減輕遠期后遺癥。功能活動障礙是骨KHE伴發(fā)的最常見的并發(fā)癥，在我們的研究中約90%的骨KHE患者均出現(xiàn)了活動功能受限，并且發(fā)生骨質(zhì)破壞累及關(guān)節(jié)面、干骺端、骨腔室外的瘤體更有可能發(fā)生活動功能受限。有趣的是，我們研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在下肢骨的骨質(zhì)破壞更可能累及干骺端及關(guān)節(jié)面，這可能也是解釋下肢骨KHE較上肢骨KHE更容易發(fā)生活動功能受限的原因。根據(jù)MusculoskeletalTumorSociety(MSTS)以及Ennecking對于肌肉骨骼腫瘤stagingsystemforsarcomas的分期方式，我們將患者的骨質(zhì)破壞分為間室內(nèi)和間室外，本研究發(fā)現(xiàn)所有伴發(fā)KMP的患者均發(fā)生于間室外患者。Podoplanin是一種I型跨膜唾液酸黏蛋白樣蛋白，在多種細胞類型中表達。在正常骨骼中，除了淋巴管，Podoplanin表達于新形成和年輕的骨細胞中（骨樣骨細胞），并且相關(guān)研究表明，Podoplanin在骨細胞樹突形成中起功能作用。由于Podoplanin誘導血小板聚集，因此它在細胞遷移以及腫瘤細胞傳播中起著至關(guān)重要的作用，Wang在骨肉瘤相關(guān)研究中已經(jīng)證明高PDPN蛋白表達與骨肉瘤患者的Enneking分期和肺轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。而Podoplanin又在KHE瘤體內(nèi)的內(nèi)皮細胞中廣泛表達，Podoplanin與CLEC-2結(jié)合可通過Src家族激酶傳遞血小板活化信號引起血小板持續(xù)聚集，伴發(fā)KMP。同時在KHE患者中，KMP的存在代表腫瘤侵襲性強，也可以解釋研究中KMP與間室外骨質(zhì)破壞患者顯著相關(guān)的原因。KHE的主要病理特征可能是VEGF-C/VEGFR3和Ang-2/Tie-2信號介導的下游PI3K/Akt/mTOR通路激活導致異常的血管生成和淋巴管生成KHE。目前許多研究已經(jīng)證實mTOR抑制劑西羅莫司對KHE的療效極佳，因此，西羅莫司是我們的KHE患者的一線藥物治療，同時加用皮質(zhì)類固醇治療伴有KMP的KHE患者。西羅莫司治療KHE的過程同時具有持續(xù)的成功和持續(xù)的挑戰(zhàn)，而在我們長期隨訪研究過程中，我們可以發(fā)現(xiàn)西羅莫司對于累及骨間室內(nèi)及骨間室外、關(guān)節(jié)面及非關(guān)節(jié)面、干骺端及非干骺端、骨干及非骨干的亞組分析中，組間未見明顯藥物持續(xù)反應(yīng)的明顯差異，但值得注意的是，骨間室內(nèi)的KHE患者瘤體復發(fā)的可能較小，而位于骨間室外的骨KHE患者在瘤體消退穩(wěn)定后仍應(yīng)當給予持續(xù)關(guān)注及定期的隨訪，以對瘤體可能的復發(fā)進行及時的診治而最大限度上減少長期后遺癥。?基于KHE伴發(fā)骨質(zhì)破壞患者的罕見性以及顯著異質(zhì)性，我們應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診至或者建立完善的脈管異常多學科團隊，規(guī)律、嚴謹、有效、及時地對患者進行隨訪和診療，以幫助這類高風險患者降低遠期并發(fā)癥并提高患者生活質(zhì)量。2024年03月23日788
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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 近日，由四川大學華西醫(yī)院罕見病診療與研究中心/小兒外科吉毅教授團隊牽頭撰寫并制訂的卡波西樣血管內(nèi)皮瘤專家共識意見—《卡波西樣血管內(nèi)皮瘤診療中國專家共識（2023）》《（以下簡稱“共識”）順利在《中華小兒外科雜志》2024年第45卷第1期出版?？úㄎ鳂友軆?nèi)皮瘤（kaposiformhemangioendothelioma,KHE）是一類主要發(fā)生于兒童的交界性血管腫瘤，42%~71%的KHE會出現(xiàn)卡-梅現(xiàn)象，表現(xiàn)為嚴重的血小板減少合并消耗性凝血功能異常和溶血性貧血?？?梅現(xiàn)象發(fā)生后，KHE患者的病死率可高達12%~24%。近期多項高質(zhì)量證據(jù)的出現(xiàn)，包括團隊牽頭完成的關(guān)于KHE治療的多中心前瞻隨機對照研究（作為封面焦點文章發(fā)表在血液學領(lǐng)域權(quán)威雜志Blood），對于KHE的治療提出了新的見解，因此KHE的診療也需及時更新修改。本共識由四川大學華西醫(yī)院吉毅教授團隊牽頭與執(zhí)筆，聯(lián)合上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院鄭家偉教授團隊和復旦大學附屬兒科醫(yī)院李凱教授團隊，以及首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院、上海交通大學附屬上海兒童醫(yī)學中心、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院、四川大學華西口腔醫(yī)院、四川大學華西第二醫(yī)院等31家權(quán)威醫(yī)院的48位專家組建了卡波西樣血管內(nèi)皮瘤診療專家共識小組。本共識前期組織了多次共識小組的線上線下討論，并收集了48位國內(nèi)專家的意見，形成了共識初稿。從KHE的診斷、鑒別診斷、治療、預后等多個維度進行了系統(tǒng)性的討論及梳理，最終形成終稿。而后，經(jīng)過三輪專家討論及審閱，歷時1年余后正式發(fā)表。本共識結(jié)合近年來國內(nèi)外最新研究進展，對KHE的診斷、鑒別診斷、治療及預后等方面進行了規(guī)范，這將給臨床工作提供重要參考，促進KHE的診治，使醫(yī)患雙方獲益。2024年01月20日1230
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張景嵐醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入醫(yī)學&血管瘤科 小女孩佳佳（化名）剛出生時肚子有一片紅色印記，老一輩人說這是胎記，所以佳佳媽媽也沒在意。佳佳三個月大的時候，有一次媽媽給她洗澡時候突然摸到孩子肚子右側(cè)有點硬，心里不僅咯噔了一下：“不會是腫瘤吧?！痹较朐胶ε碌募鸭褘寢屭s緊帶著孩子去了附近醫(yī)院做檢查，彩超結(jié)果提示佳佳右側(cè)腹腔有巨大占位，高度懷疑是腫瘤。聽到這個結(jié)果，雖然早有預感，但佳佳媽媽還是覺得難以接受，面對腫瘤，一種難言的恐懼感在佳佳媽媽的心頭蔓延。在醫(yī)生的建議下，佳佳媽媽準備帶孩子前往上級醫(yī)院做進一步的檢查，可是還沒等著去醫(yī)院，意外卻發(fā)生了。佳佳的眼球結(jié)膜突然出血，病情急轉(zhuǎn)直下，120救護者緊急把孩子送至急診科。入院后經(jīng)過常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，佳佳血小板只有10（正常值100-300）109L，凝血酶原時間大于100（正常值4-12）s，情況不容樂觀。結(jié)合磁共振等影像學檢查，綜合考慮佳佳得的可能是卡波西血管內(nèi)皮細胞瘤，需要行介入治療。由于孩子目前病情危重，當務(wù)之急就是先進行內(nèi)科治療，等生命體征平穩(wěn)之后再去安排介入手術(shù)。什么是卡波西血管內(nèi)皮瘤，是血管瘤嗎？卡波西血管內(nèi)皮瘤（KHE）屬于交界性血管腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移，但具有局部侵襲性，可累及體表多個部位或深部臟器，不是普通的嬰幼兒血管瘤。新生兒中發(fā)病率約0.7/1000萬，在血管腫瘤中約占2%。絕大多數(shù)KHE病例在1歲之內(nèi)發(fā)病（90%），其中1月齡內(nèi)發(fā)病占60%。臨床表現(xiàn)體表KHE病灶通常表現(xiàn)為皮膚或皮下堅韌腫物，外觀呈紫紅色結(jié)節(jié)或斑塊，色澤常深淺不一，邊緣因淤斑或毛細血管擴張而界限不清。自然病程中，嬰兒期發(fā)病的KHE常有快速增長期，之后雖有不同程度的緩慢縮小，但不能完全消退。殘留病灶性狀不一，常呈葡萄酒色斑樣改變，皮膚表面散布丘疹及毛細血管擴張，伴有腫脹和纖維化的質(zhì)地改變。?什么是卡-梅現(xiàn)象KHE可引起卡梅現(xiàn)象（Kasabach-Merrittphenomenon，KMP），這是在脈管性疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現(xiàn)，其病程兇險，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥以及重要器官的損害而預后不佳。胸腹腔、縱膈、腹膜后的KHE病灶常累及重要臟器，血流量較高而極易引發(fā)KMP，且發(fā)病隱匿，病程兇險，常因呼吸窘迫、腹部膨隆、肌張力減退或便血而就診。此外，累及肌肉的KHE病灶同樣因為血流豐富而比單純的皮膚、骨骼病灶更易引發(fā)KMP。KMP是KHE和叢狀血管瘤（TA）特有的重癥臨床表現(xiàn)。KMP的自然病程始于KHE/TA病灶對血小板的捕獲，外周血中血小板減少，病灶微血管內(nèi)血小板聚集形成血栓，致使紅細胞流經(jīng)狹窄管腔時被壓碎、割裂發(fā)生血管內(nèi)溶血?；罨难“遽尫糯傺苄律橘|(zhì)，且纖溶系統(tǒng)的相應(yīng)亢進可造成瘤內(nèi)出血，病灶因此快速增大并引起新一輪的凝血物質(zhì)消耗，最終誘發(fā)DIC，重癥患兒常因顱內(nèi)、消化道出血或重要臟器功能衰竭而死亡。治療費盡力氣，準確識別卡—梅綜合征患兒的最終目的就是：盡最大的努力，給孩子一個能夠正常生活的身體。卡—梅綜合征患兒的治療包括內(nèi)科治療階段和介入手術(shù)治療階段。之所以需要兩個階段是因為，患兒就診時，一般血小板已經(jīng)降至較低水平，多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)了出血傾向，不具備立即進行介入手術(shù)的條件。對于血小板顯著下降的患兒，可以應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素進行沖擊治療，對激素敏感的患兒在使用激素治療第二天就能夠檢測到血小板計數(shù)的上升。不敏感的患兒可以適當加大劑量或者改為給予直接輸注血小板。血液低凝的患兒也要給予對癥支持治療。當凝血時間、活化部分凝血活酶時間等超過參考值者，可以輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀以補充凝血因子。當血小板上升至10010^9/L以上，凝血時間糾正到正常范圍后，應(yīng)立即進行介入手術(shù)。因為不進行手術(shù)治療，一旦停止以上的對癥支持治療，大部分的患兒會出現(xiàn)病情加重的情況。介入手術(shù)治療，能減少瘤體容積甚至完全消除瘤體，達到根治的效果。醫(yī)生提醒發(fā)生在淺表部位的卡—梅綜合征患兒很好診斷，但是病灶發(fā)生在內(nèi)臟的患兒診斷并不容易，出現(xiàn)無法解釋的凝血障礙的患兒要想到這種可能。即使卡—梅綜合征患兒的病死率很高，但是通過及時的治療，還是有痊愈的可能的，各位家長朋友，要心懷希望。2022年05月22日939
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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 卡波西樣血管內(nèi)皮瘤對患者及其父母生活質(zhì)量的影響近期，四川大學華西醫(yī)院小兒外科吉毅副教授團隊率先在《兒科前研》雜志“FrontiersinPediatric”發(fā)表卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（Kaposiformhemangioendothelioma,KHE）對患兒及其父母生活質(zhì)量影響的臨床研究。KHE是一種罕見的且具有局部侵襲性的血管腫瘤，臨床上高達70%的KHE患者可合并有血小板減少、低蛋白血癥及消耗性凝血因子降低，也即卡梅現(xiàn)象；卡梅現(xiàn)象發(fā)生后反過來又可以促進KHE的進展，嚴重者可造成患兒死亡。此外，KHE發(fā)生在骨骼、關(guān)節(jié)等部位還可以導致患兒運動功能受損，發(fā)生在內(nèi)臟器官如胰腺等能引起器官功能障礙等并發(fā)癥。因而KHE對患兒的生活將會產(chǎn)生明顯的影響。但是，目前尚沒有相關(guān)的科學研究報道KHE對患兒及其父母生活質(zhì)量的影響。故本研究旨在通過使用生活質(zhì)量評估量表，來客觀的反應(yīng)KHE對患兒及其父母生活質(zhì)量的影響程度，并尋找造成生活質(zhì)量降低的危險因素，從而加深對KHE的認識，以幫助臨床更好的治療KHE。生活質(zhì)量評估量表共由4部分組成：①年齡相關(guān)的兒童生活質(zhì)量評估量表（PedsQLTM4.0InfantScales）；②家庭信息量表；③家庭影響模塊量表（Familyimpactmodule）；④兒童生活質(zhì)量通用核心量表（PedsQLTM4.0GenericCoreScales）。本研究共納入91例KHE患兒及其家長信息作為試驗組，86例正?；純杭凹议L信息作為對照組。研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤2歲的兒童生活治療評估量表評分中，KHE患者身體機能、身體癥狀功能及情感功能等三項指標的評分，均低于同年齡段的正常兒童（P＜0.001）。在年齡＞2歲的兒童生活質(zhì)量通用核心量表中，KHE患者在包括身體機能、情感功能、社交功能及認知功能等四大類評測指標的評分，均低于同齡段對照組正常患兒（P＜0.001）。此外，雖然年齡＞2歲與年齡≤2歲的KHE患兒家長的生活質(zhì)量評分沒有統(tǒng)計學差異，但是二者評分均低于75分，表明KHE的存在對患兒家長的生活存在一定的影響（表1）。表1不同量表正常兒童與KHE兒童評分對比與正常患兒相比，在年齡相關(guān)的兒童生活質(zhì)量評估量表與兒童生活質(zhì)量通用核心量表中，KHE患者的在生理機能評分與社會心理功能評分的各項指標中，均低于同年齡段正?；純海叶卟町愶@著（表2，P＜0.01）。表2KHE患兒與正?；純荷砼c社會心理功能評分對比進一步通過多因素分析，尋找影響KHE患兒生理功能與社會心理功能的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)活動功能障礙是影響所有KHE患兒生理功能的危險因素，而卡梅現(xiàn)象是影響全部KHE患兒社會心理功能的影響因素（表3）。表3多因素分析影響KHE患兒生活質(zhì)量的危險因素該研究結(jié)果表明，KHE患兒的生活質(zhì)量相比正常兒童出現(xiàn)明顯降低，卡梅現(xiàn)象的發(fā)生以及活動功能障礙是影響KHE患兒生活質(zhì)量的重要危險因素。KHE瘤體的大小、發(fā)病部位以及KHE患兒家長的文化程度，并不是影響KHE患兒生活質(zhì)量的獨立危險因素。原文鏈接見下方二維碼。2022年03月20日3264
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徐偉洋醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入血管瘤&血管外科 卡波西型血管內(nèi)皮瘤 它是一種罕見病、發(fā)生于嬰幼兒和兒童，具有侵襲性的交界性血管腫瘤，且一旦合并卡梅現(xiàn)象（即繼發(fā)于血管瘤的血小板減少和凝血功能紊亂）。它的治療極具復雜及挑戰(zhàn)性，因表現(xiàn)為頑固性血小板減少，合并嚴重的凝血功能紊亂，如治療不當，其合并卡梅現(xiàn)象的死亡率高達50%。目前國內(nèi)外對卡波西的研究相關(guān)成熟，即進行微創(chuàng)介入栓塞治療減少瘤體的供血，并降低對血小板的破壞，再用特效藥進行后續(xù)針對性的治療。徐偉洋主治醫(yī)師在此提醒各位家長，發(fā)現(xiàn)孩子身上出現(xiàn)不明原因的紅腫，且發(fā)熱發(fā)硬，建議立即前往醫(yī)院治療，以免延誤最佳治療時機。2022年12月31日406
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董欣競副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 小兒外科 給我印象最深刻的就是一個貴州的小朋友，他生下來就有一種很嚴重的疾病，叫做卡博西氏血管內(nèi)皮瘤，這個血疾病的話，是血管中間的比較惡，偏活性的一種，它的主要是讓血小板減少，減少以后，那么就會影響到小孩的凝血系統(tǒng)或成器官出血，一眨個針眼都會出血的，然后我在我們醫(yī)院治療的時候，住院做好活檢啊，這個是他當時的一個照片，這個照片大家看得出來，這個是紅顏色的，就是它的病變的區(qū)域，你看這是它的乳乳頭在這個地方，這個這個紅線就是取活檢的治療，取活檢的紅線抽出直線，這個就病變范圍很大的，血小板很低，低到有一定程度的話，他扎個針眼都會出血的，然后呢，這個病有一半能夠存活下來，有一半是沒有法存活下來的，好，這個小孩通過我的努力，然后呢，就跟他在門診治療，因為他們家家庭是西南這邊的，來一次也很不容易啊，那現(xiàn)在這個小朋友是小孩，小孩那治療了一歲多，兩歲了，今年就兩歲了，基本上疾。 就控制住了，控制住了這個爸爸每次開車自己開車嘛，啊，我都跟他及時治療了以后，他及時的回回家去打工掙錢養(yǎng)家，家里面有幾個小孩啊，這是一個，我覺得這個家長是付出的很很付出很大的，我很同情他，也想從這個方面幫助他，我記得有一次他在打工回去的2021年03月23日912
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