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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 一般來說，以下幾種人群容易得克羅恩?。?.克羅恩病的發(fā)病率與社會工業(yè)化有關，生活條件較好和經濟水平較高的人，容易得克羅恩病。2.克羅恩病有一定的遺傳性，如果父母雙方有人患有克羅恩病，子女患病風險較大。3.青壯年人免疫機制強，過度免疫反而更容易得病。4.長期精神壓力過大，情緒不穩(wěn)定的人，也易患克羅恩病。5.幼兒期常有胃腸道和呼吸道感染的人群，發(fā)生克羅恩病的風險更高。6.不注意飲食調理，長期吃辛辣刺激性食物和高脂肪飲食的人群，克羅恩病發(fā)病率會增高。7.吸煙的人群更容易患病，因為吸煙可引起血管收縮，導致腸內缺氧和營養(yǎng)不足，進而引起胃腸道炎癥。8.接受過闌尾切除術的人群也可能會增加克羅恩病的患病風險。9.抗生素和非甾體類抗炎藥的應用增加了罹患克羅恩病的風險。黃醫(yī)生在這里提醒大家要養(yǎng)成一個良好的生活習慣，避免緊張焦慮的情緒，避免感染，不吸煙，減少患克羅恩病的患病風險。2024年07月28日
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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 肝膽胰外科 阿克羅恩病啊，是一個免疫性疾病，這個很是多，發(fā)現(xiàn)這個回盲部。 啊，很容易復發(fā)啊，出現(xiàn)一個癥狀就是表現(xiàn)出一個腹瀉肚疼啊，腹痛啊啊，這個癥狀有的很嚴重的話，會出現(xiàn)穿孔。 呃，她是一個免疫性的全身性一個病變。 啊，對于這種疾病啊，一般情況下出現(xiàn)或有腹瀉，便血，膿血便啊，渾身無力等等，這個乏力癥狀。 呃，對于這個病以后就可以吃一些這個美沙拉嗪這類藥物啊，保護腸粘膜的事吧。 呃藥物。 為為什么防止它復發(fā)，為了如何防止復發(fā)啊，第一就是。 避免勞累啊，不要太勞累了，第二個就是呃，免疫力不能太低下啊，加強營養(yǎng)啊，第三個啊，就是不要吃太油膩的食物和這個辛辣刺激性食物啊，這容易誘發(fā)這樣的話就容易誘發(fā)起來。2019年09月10日3120
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結直腸外科 幾年前寫的東西，部分已經發(fā)表在《醫(yī)學新知》雜志。仍有一定參考價值。盡管克羅恩病的內科治療在過去十年當中已經取得了快速的進展（例如生物制劑的廣泛使用），但仍有近70%的克羅恩病最終需要外科手術干預?？肆_恩病的手術方式有腸段切除吻合、狹窄成形術，回腸造口轉流，結腸造口、瘺管切除或修補，以及膿腫切開引流等等?？肆_恩病的手術治療常常僅是對其并發(fā)癥進行處理，且術后疾病復發(fā)率相當高。1 術后復發(fā)率 對于術后復發(fā)文獻上大多定義為腸段切除吻合或狹窄成形術后疾病的再發(fā)?？肆_恩病的病理特征決定了大部分患者在其病程中的某一階段需要手術干預。克羅恩病的術后復發(fā)率相當高，文獻報道術后一年內復發(fā)率達28%到93%。腸段切除吻合后癥狀復發(fā)率5年內在18%到55%之間，10年內在52%到76%之間。兒童克羅恩病患者的術后復發(fā)亦相當常見。一項對100例術后克羅恩病患者的研究顯示，1年臨床癥狀復發(fā)率為17%，3年為38%，5年為60%，約30%的患者在術后10年內需要再手術。2 術后復發(fā)的機制 克羅恩病術后復發(fā)的機制不明。糞流、腸道的連續(xù)性、遺傳和免疫因素等均可能有作用。 轉流回腸造口可以有效治療克羅恩結腸炎，而發(fā)生小腸克羅恩病的風險低。有報道回結腸吻合上段進行回腸造口轉流后6個月經內鏡以及組織學檢查無復發(fā)，而未行轉流術者復發(fā)率高達71%；且回腸造口關閉6個月后所有患者均出現(xiàn)內鏡下或者病理學的復發(fā)。 另有證據(jù)表明克羅恩病患者行回結腸切除術后，其“新末端回腸”菌落定植量增加?；亟Y腸切除術后活檢顯示“新末端回腸”的細菌計數(shù)以及種類無論在克羅恩病患者還是對照組中均有明顯增加，而回腸造口術后并無此類改變。病例對照研究顯示克羅恩病患者大腸埃希菌以及腸球菌數(shù)量較多，而對照組中則以雙歧桿菌和瘤胃球菌（Ruminococci）為多。而早期復發(fā)與大腸埃希菌和類桿菌的計數(shù)較高有關，這類病人?？煞蛛x出梭桿菌。3 危險因素 對術后復發(fā)危險因素的研究較多。全身性因素，以及病變部位、病變行為、所采取的手術方式都可能與復發(fā)有關。首次手術干預前病程愈長，術后無復發(fā)時間也愈長。危險因素包括年輕患者、吸煙（尤其女性吸煙者）、多腸段受累、穿透性病變、肛周病變、廣泛回腸切除、急性腸梗阻、急診手術、術后感染性并發(fā)癥、回-回吻合、端端吻合（相對于側側吻合）、腸段切除（對比狹窄成形術）、回結腸切除近切緣有肌腸神經叢炎、以及NOD2/CARD15 基因變體?？漳c克羅恩病者比回結腸病變復發(fā)更早，但長期復發(fā)率并無明顯增高。首次手術的部位亦可能影響術后復發(fā)的類型。如為小腸切除或狹窄成形術者，復發(fā)大多局限于吻合口或縫線部位。如為回結腸吻合，復發(fā)多發(fā)生于近段。術前疾病行為是否可預測術后復發(fā)類型仍有較多爭議。例如D’Heans報道術后復發(fā)累及腸段的長度與術前受累腸段長度相關?？肆_恩病結腸炎兒童復發(fā)時間較回結腸病變或廣泛病變者為短。術前克羅恩病疾病活動指數(shù)以及術前使用6-巰基嘌呤與復發(fā)率獨立相關。內鏡下病灶的進展，如從散發(fā)的阿扶他潰瘍演變?yōu)閲乐氐臐兒酮M窄，對臨床病程的演變及疾病預后有參考價值。狹窄成形術似乎比腸段切除吻合效果好一些。而腹腔鏡治療是否能減少術后復發(fā)仍未可知。 文獻報道危險因素不一致的部分原因在于診斷標準、復發(fā)的定義、研究終點、樣本量以及隨訪密度不一致。（見下文有關疾病復發(fā)監(jiān)測部分）。但在所有的危險因素中，以下四個是較為廣泛認可的：無預防性治療、吸煙、疾病部位以及病變范圍。盡管如此，準確預測復發(fā)仍比較困難。4 疾病復發(fā)的監(jiān)測 復發(fā)的診斷應綜合評價臨床癥狀、內鏡及影像學表現(xiàn)，因為臨床癥狀如腹痛、腹瀉均為非特異性指標。克羅恩病活動指數(shù)亦不可靠。小腸切除術后6個月以及12個月可行回結腸鏡、小腸造影、CT腸道造影檢查，了解是否有復發(fā)。多個研究表明回結腸鏡對復發(fā)的形態(tài)學改變最為敏感[3,35]。 內鏡下復發(fā)表現(xiàn)常常比臨床表現(xiàn)要早，而且內鏡下復發(fā)嚴重者預后較差。 Rutgeerts等提出的一個內鏡評分系統(tǒng)較為有用。該評分基于“新末端回腸”的內鏡表現(xiàn)進行如下評分：未發(fā)現(xiàn)病灶為0分，少于5個阿扶他潰瘍?yōu)?分，阿扶他潰瘍多于5個而病灶間粘膜正?；蛱S性病灶較大或病灶局限于回結腸吻合口（小于1cm）為2分，彌漫性阿扶他回腸炎伴廣泛粘膜炎癥為3分，彌漫性炎癥伴較大潰瘍、結節(jié)、和或狹窄為4分。術后一年內內鏡下病灶的嚴重程度是目前預測術后病情發(fā)展的最好指標。0～1分的患者中近80%可持續(xù)3年無癥狀，3分以上者低于10%。 已有人嘗試用影像學技術（如超聲、MR和CT）取代內鏡及膠囊內鏡進行術后復發(fā)的評估 膠囊滯留有滯留的風險，因而有人在使用膠囊內鏡評估克羅恩病術后復發(fā)時提出，先使用探路膠囊（patency capsule）。膠囊內鏡檢查雖較為舒適而且簡易，但其診斷的準確性需要進一步的評價。而且目前尚無相應膠囊內鏡的疾病評分體系。臨床癥狀復發(fā)和膠囊內鏡表現(xiàn)之間臨床上并無明顯關聯(lián)。因此膠囊內鏡并未被推薦取代回結腸鏡用于評估術后復發(fā)。5 復發(fā)的預防 確定有效的復發(fā)預防手段從而減少術后復發(fā)任重而道遠。不斷涌現(xiàn)的維持治療新方法各有優(yōu)劣，患者對術后維持治療的態(tài)度差異較大。這使得臨床決策往往更為復雜。鼓勵患者戒煙甚為重要。復發(fā)的預防方案參見圖1。 5.1 5-氨基水楊酸（美沙拉嗪） 已有數(shù)個隨機對照研究顯示，口服5-氨基水楊酸（5-ASA）可有效減少復發(fā)次數(shù)以及減輕病情。理論上講，柳氮磺胺吡啶在結腸經細菌分解連接5-ASA與磺胺吡嗪的偶氮鍵，從而釋放出其活性部分，因此對小腸克羅恩病術后復發(fā)的預防并無作用。然而目前仍未明確磺胺吡嗪是否有獨立于5-ASA的療效?；谶@一特殊性，其在 “新末端回腸”這最常見的復發(fā)部位難以發(fā)揮作用。柳氮磺胺吡啶可能對結腸部分切除術后的病人更有效。另一方面，美沙拉嗪制劑可以在遠端小腸回結腸吻合口近端釋放美沙胺，因而在預防復發(fā)方面更有優(yōu)勢。 一項meta分析對評估癥狀復發(fā)的5篇文章進行匯總，得出結論為美沙拉嗪可有效預防術后復發(fā)，總復發(fā)率可降低10%。美沙拉嗪的作用隨后得到進一步評價。一項隨機雙盲多中心研究入組206例，經首次或二次手術后、局限回腸末端病變或同時累及盲腸、升結腸的患者，比較美沙拉嗪的每日總劑量4 mg與2.4 mg的療效差異。隨機分組后101例于術后2周開始每日服4 mg美沙拉嗪，其余105例日服2.4 mg。研究終點為術后12個月內鏡下觀察有無疾病復發(fā)。該臨床試驗顯示，增加美沙拉嗪的劑量并未提高療效。5.2 抗生素 因術后糞流對復發(fā)的影響，術后使用抗生素是合理的。在一項60例隨機安慰劑對照研究中，意向性分析表明每公斤體重20 mg甲硝唑療程3個月，雖然其初期研究結果表明有效，但并不能明顯減少克羅恩病的術后癥狀復發(fā)。另一硝唑類制劑氯硝丙唑在80例患者中每日1 g，隨訪1年，初顯預防復發(fā)的療效：安慰劑組40例中術后1年15例復發(fā)（復發(fā)率37.5%），而氯硝丙唑組38例中僅有3例復發(fā)，復發(fā)率顯著降低。氯硝丙唑治療組內鏡復發(fā)率53.6%，明顯低于比安慰劑組（79%）。然而，氯硝丙唑治療組中有較多患者因藥物副作用而退出研究。5.3 糖皮質激素 目前僅有一項發(fā)表的臨床試驗對糖皮質激素處理對術后復發(fā)的效果進行研究。該研究入組83例，隨機分為布地奈德緩釋劑組和安慰劑組，術后2周開始治療，結果顯示布地奈德每日3 mg或每日6 mg均不能有效預防克羅恩病術后臨床或內鏡下復發(fā)，全身作用的糖皮質激素和布地奈德均不宜作為預防復發(fā)的藥物。 5.4 免疫調節(jié)劑 非盲研究顯示術后早期使用硫唑嘌呤或可延遲內鏡下復發(fā)。一項多中心雙盲隨機對照研究入組131例患者，隨機分為6-巰基嘌呤（每日50毫克）治療組、美沙拉嗪（每日3毫克）治療組、以及安慰劑對照組，觀察24個月后癥狀復發(fā)率分別為50%、58%及77%；內鏡復發(fā)率分別為43%、63%及64%，影像學復發(fā)率為33%、46%及49%。顯然6-巰基嘌呤比安慰劑能更有效地預防臨床以及內鏡復發(fā)。 另一項入組79例的隨機試驗中，術后2周分別給予AZA或5-ASA，結果顯示治療失敗率均偏高（AZA, 18例中有9例; 5-ASA，19例中有9例）。6例AZA組及2例5-ASA組患者因藥物副作用而退出研究。AZA組3例（17%）及5-ASA組7例（37%）出現(xiàn)臨床以及嚴重內鏡復發(fā)。因在進行中期分析時發(fā)現(xiàn)原定樣本量不足以區(qū)別兩者，故該試驗被提前終止。 常規(guī)使用免疫調節(jié)劑預防復發(fā)應權衡其優(yōu)劣。一項前瞻性非盲隨機對照研究，總共142例，隨機分為AZA治療組（每日每公斤體重2 mg）以及美沙拉嗪治療組（每日3 g）。療程24個月。意向性分析以及原案分析均顯示癥狀復發(fā)率相當。2年外科復發(fā)率并無差別。對既往有腸道反應的患者的亞組分析顯示AZA較優(yōu)。然而，AZA組有更多的患者因藥物副作用而退組（22%對比8%）。5.5 生物制劑 英夫利西單抗（infliximab）是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體，可有效誘導及維持克羅恩病的緩解。已有一些研究提及采用英夫利西單抗預防術后復發(fā)。一項入組7例的非盲試驗中，給患者以英夫利西單抗聯(lián)用低劑量甲氨喋呤治療，隨訪2年無一例出現(xiàn)內鏡復發(fā)，而美沙拉嗪組16例中12例出現(xiàn)復發(fā)（75%）。一項隨機安慰劑對照研究入組24例回結腸切除，11例給予英夫利西單抗者9.1%出現(xiàn)內鏡下復發(fā)，而安慰劑對照組13例中84.6%出現(xiàn)內鏡下復發(fā)。5.6 益生菌與益生元 菌群失調在炎癥性腸病術后復發(fā)的起始、發(fā)生、進展中起著關鍵作用。在過去10年中，研究者試圖以益生菌及益生元來恢復腸腔菌群生態(tài)平衡。一項多中心隨機試驗研究入組30例患者，所用制劑為包含了4種益生菌及4種益生元的合生元；結果表明該制劑并不能有效預防復發(fā)。另一項隨機雙盲安慰劑對照研究入組98例，研究表明Lactobacillus johnsonii LA1 亦不能有效預防克羅恩病回結腸切除術后復發(fā)，Lactobacillus GG 也無明顯效果。 5.7 腸道營養(yǎng) 腸道營養(yǎng)治療已被用于克羅恩病的輔助治療手段。小樣本非盲研究顯示腸道營養(yǎng)治療或可減少術后復發(fā)。 6 復發(fā)的治療 復發(fā)的治療內科采用的方法大致與術前相同。但亦有其特殊之處，如吻合口狹窄。吸煙者以及吻合口部位出現(xiàn)潰瘍可能是預后差的危險因素，再手術風險大。 內鏡下球囊擴張治療吻合口狹窄或許有效。也有人嘗試局部注射英夫利西單抗治療狹窄性或局灶炎癥型病變。一項非盲研究中8例克羅恩病有3例經英夫利西單抗局部注射，內鏡炎癥評分3例有所改善。組織學評分4例有降低，3例增高，1例無改變。中位隨訪期20個月，無一例出現(xiàn)藥物副作用或癥狀復發(fā)。 其他新藥物如重組人粒細胞克隆刺激因子也顯示出樂觀的應用前景。 克羅恩病術后復發(fā)常見。根據(jù)回結腸鏡檢結果對復發(fā)風險進行分級是監(jiān)測疾病以及進行合理預防的重要手段。目前推薦使用藥物逐步增加劑量進行預防。另外，內鏡治療也可取得較好效果。參考文獻（略） 敬請關注我的微信公眾號:練磊醫(yī)生。以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識。2015年05月12日6965
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劉占舉主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內科 克羅恩?。–rohn's disease, CD）是消化道慢性復發(fā)性炎癥性疾病，盡管臨床上使用藥物，如5-氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質激素、免疫抑制劑，以及生物制劑（如抗腫瘤壞死因子單抗，infliximab）治療，手術率仍然很高。國外報道有50%-80%的CD患者需要手術治療，尤其是合并有嚴重并發(fā)癥（如瘺管、狹窄、膿腫、穿孔）以及內科治療無效者，大多數(shù)手術治療后復發(fā)，需要再次外科治療。國內因患者和醫(yī)生對該病重視不夠，手術率不高。文獻報道，術后1年內鏡檢查發(fā)現(xiàn)有28%-73%的患者腸黏膜炎癥復發(fā)，接近50%的患者出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)。因此，對于手術后預防復發(fā)和臨床治療尤其重要。CD手術后復發(fā)包括臨床、內鏡下、組織學和影像學復發(fā)等。臨床復發(fā)主要指臨床癥狀復發(fā)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，CD活動指數(shù)（CDAI）>200。組織學復發(fā)主要指腸黏膜組織內炎癥改變，出現(xiàn)腺體結構改變，腸上皮細胞增生、壞死或者脫落，白細胞浸潤和潰瘍形成等。內鏡下復發(fā)主要指在無臨床出現(xiàn)時，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術后6月接受內鏡復查確診。一、術后復發(fā)機制和誘因術后復發(fā)的發(fā)生機制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)腸道糞便內細菌抗原是重要的激發(fā)因素。Rutgeerts等研究發(fā)現(xiàn)回腸切除結合小腸造瘺使大便不通過回腸-結腸吻合口，吻合口和回腸黏膜炎癥不會復發(fā)；然而若大便繼續(xù)通過吻合口后黏膜炎癥復發(fā)，且復發(fā)部位多在吻合口的小腸端。研究發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸黏膜肌間神經叢炎常伴隨術后復發(fā)，其原因仍不清楚。CD術后復發(fā)的主要誘因有：1）吸煙，吸煙明顯增加術后復發(fā)，對于大量吸煙者（15支/d）復發(fā)率更高。有研究顯示術后5年吸煙者復發(fā)率為36%，而非吸煙者僅為20%。2）疾病相關因素：病人的年齡，病程，是否伴有腸管狹窄和穿透樣炎癥，病變范圍，嚴重程度，回腸-結腸吻合，尤其是穿透性病變（穿孔、膿腫、瘺管）。3）手術相關因素：端-側吻合、側-側吻合優(yōu)于端-端吻合，手術范圍，并發(fā)癥以及是否出現(xiàn)黏膜內非干酪樣肉芽腫和輸血等有關。另有研究發(fā)現(xiàn)出血、梗阻、以及術后出現(xiàn)吻合口瘺與復發(fā)相關，但也有學者不支持?？傊鼰熀秃喜⒂写┛仔圆∽兪切g后復發(fā)的最重要因素。二、術后復發(fā)的診斷目前臨床上常采用內鏡、組織病理學和影像學檢查等來判斷CD的術后復發(fā)，但這些檢查結果與疾病的發(fā)生仍有差異。而血清學指標，如CRP、抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)、抗釀酒酵母抗體(ASCA)以及糞便中鈣衛(wèi)蛋白或乳鐵蛋白的臨床價值較差。Rutgeerts等提出通過內鏡檢查，根據(jù)內鏡下吻合口或者吻合口上端腸黏膜炎癥分級情況判斷術后復發(fā)。具體為炎癥i-0級：黏膜正常，無炎癥和潰瘍；i-1級：≤ 5個潰瘍灶；i-2級：>5個潰瘍灶，潰瘍之間黏膜正常；i-3級；（?。┠c散在阿弗它樣潰瘍和黏膜炎癥病變；i-4級：彌漫性黏膜炎癥伴有大潰瘍、結節(jié)樣炎癥增生或腸管狹窄。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內鏡下黏膜分級為i-0或i-1者，80%-85%患者3年內無臨床癥狀復發(fā)，復發(fā)率<5%；而黏膜炎癥分級在i-2、i-3、i-4者，3年內臨床癥狀復發(fā)率分別為15%、40%和90%。內鏡下黏膜炎癥復發(fā)先于臨床癥狀的復發(fā)，黏膜炎癥在i-2級者提示病情加重；i-3和i-4級者提示病情危重，預后更差。因此，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥分級越重，病情亦越重，通常以內鏡下黏膜炎癥分級i-2級者認為CD術后復發(fā)?；趦如R檢查的重要性，一般在術后6月接受內鏡檢查。結腸鏡和小腸鏡檢查更加優(yōu)越，且可以取腸黏膜組織進行病理分析。而膠囊內鏡亦可觀察黏膜水腫、潰瘍和狹窄，更適合于回腸上端高位的炎癥病變，但對于腸道狹窄者應禁用。三、術后復發(fā)的治療目前對CD術后復發(fā)的臨床治療仍無標準化治療指南，除在術前營養(yǎng)支持治療、圍手術期對癥治療外，胃腸內科和外科專家應一起病歷討論，根據(jù)病人的情況制定合理的手術切除方案，術后應囑托患者戒煙，增強營養(yǎng)支持治療。1．5-ASA：使用5-ASA類藥物預防性降低CD術后復發(fā)仍然存在著爭議，既往臨床分析發(fā)現(xiàn)術后口服5-ASA可以降低CD的術后復發(fā)率和腸黏膜炎癥程度，但來自意大利的大宗病例臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)5-ASA僅能降低18%患者的內鏡下復發(fā)?；?-ASA有限作用，對于一些無癥狀的低?；颊邿o需預防性治療。歐洲IBD共識指南推薦>2g/d的5-ASA預防性治療可以降低CD術后復發(fā)。2. 糖皮質激素：臨床研究顯示糖皮質激素可能對部分病人有效，可以緩解吻合口以及近端黏膜炎癥反應，但因長期使用伴隨有嚴重副作用，臨床療效仍有待觀察，但對預防CD術后復發(fā)是無效的。3. 抗生素：文獻報道手術后7天內開始使用甲硝唑（20 mg/kg/d），連續(xù)3月，明顯降低CD術后內鏡下復發(fā)。其他研究發(fā)現(xiàn)術后使用奧硝唑（1g/d）治療1年后CD臨床復發(fā)率亦顯著降低。盡管使用這類藥物使CD臨床復發(fā)有降低趨勢，但因長期使用有嚴重的并發(fā)癥，臨床應用受限。4. 免疫抑制劑：硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤(AZA/6-MP)可有效地治療CD，控制癥狀，維持病情緩解，且可以有效地控制CD術后復發(fā)。術后2-4周開始使用AZA（2-2.5 mg/kg）治療，3月后結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內鏡下復發(fā)率為34.3%，而對照組為52.6%；1年治療后結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)內鏡下復發(fā)為43.7%，而對照組有69%，且AZA治療后內鏡下黏膜炎癥分級也顯著降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)術后長期維持AZA治療3年以上者，5年存活率也顯著延長。而氨甲喋呤(MTX)在CD術后復發(fā)的臨床治療中報道甚少。5. 益生菌：盡管研究發(fā)現(xiàn)糞便內細菌抗原在CD術后復發(fā)中起著重要作用，且術后復發(fā)多在細菌濃度較高的吻合口和近端小腸區(qū)域，但臨床研究發(fā)現(xiàn)益生菌治療對CD術后復發(fā)的療效仍不肯定。6. 生物免疫治療：近期報道在手術后2-4周后靜脈使用infliximab（5 mg/kg）治療，第0、2、6周各一次，然后間隔8周使用一次，1年后內鏡下觀察發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥復發(fā)率為9.1%，顯著低于對照組84.6%，內鏡下黏膜炎癥分級也明顯降低；組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)炎癥復發(fā)率為27%，明顯低于對照組85%；而臨床癥狀緩解率為90.9%，明顯高于對照組15.4%；CDAI積分也處于較低的水平。因此，抗TNF單克隆抗體在控制CD患者的臨床癥狀、維持緩解和預防術后復發(fā)中起著極其重要的作用。四、CD術后臨床處理方案首次手術治療者，若僅為腸管狹窄、無吸煙的低?；颊?，術后一般無需要藥物治療，6-12月后復查結腸鏡檢查，若未發(fā)現(xiàn)炎癥復發(fā)，每年內鏡檢查隨訪，不需治療。對于有吸煙史、合并腸穿孔、病變累及回腸-結腸、切除范圍>10 cm的高?；颊撸g后使用5-ASA（3-4 g/d）預防性治療，6-12月后復查結腸鏡，若未見炎癥復發(fā)，每年內鏡檢查隨訪，不需治療；若發(fā)現(xiàn)腸黏膜炎癥復發(fā)，則口服AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）長期維持治療，每年結腸鏡隨訪。對于再次手術治療患者，建議戒煙，使用AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）治療，6-12月復發(fā)結腸鏡檢查，若無復發(fā)，繼續(xù)維持治療，每年結腸鏡隨訪；若內鏡下復發(fā)，建議使用infliximab治療。2010年09月17日11659
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廖南生醫(yī)師 臺州市第一人民醫(yī)院 普外科 克羅恩病是一種可累及胃腸道全層的非特異性炎性腸病，由于病因和發(fā)病機制不明，且復發(fā)率高，如何維持緩解及預防術后復發(fā)一直是治療的難點。傳統(tǒng)中藥雷公藤認為在關節(jié)炎、腎病和其它自身免疫性疾病中具有治療作用[1]。根據(jù)我們長期臨床實踐觀察，發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙（GTW）可以改善CD患者癥狀，并延緩復發(fā)[2]。本文設計隨機對照試驗，以輕中度CD誘導治療和緩解期維持治療的常用藥物5-ASA（柳氮磺胺吡啶，SASP）作為對照[3]，觀察雷公藤多甙在預防術后復發(fā)中的作用及意義。資料與方法一、研究病例標準1、納入標準 2005年1月至2006年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所接受病灶切除的緩解期成人CD患者。2、排除標準 （1）合并惡性腫瘤；（2）心肝腎功能嚴重障礙；（3）術后嚴重感染者；（4）服用其它CD治療藥物者。3、剔除病例標準 （1）觀察期間因資料不全,無法進行效果判斷者；（2）觀察期間發(fā)生嚴重不良反應而被迫中止者；（3）觀察期間未規(guī)律服藥或改用其他藥物者 ；（4）觀察期間仍有抽煙喝酒等不良習慣者。二、分組及方法 2005年1月至2006年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所接受病灶切除手術的克羅恩病患者39例（臨床資料略），隨機分為兩組，術后2周內開始分別接受雷公藤多甙（泰州黃石飛云制藥有限公司生產）60mg/日和柳氮磺胺吡啶（上海三維制藥有限公司生產）4g/日治療。三、指標測定和結果判斷 1、指標測定 于0、13、26、52周行CDAI評分及清晨空腹抽血查CRP、ESR。52周或出現(xiàn)臨床癥狀時行腸鏡檢查，進行Rutgeeert’s術后內鏡復發(fā)評分。2、結果判斷 臨床復發(fā)：患者術后出現(xiàn)典型臨床癥狀。內鏡復發(fā)：患者術后內鏡下發(fā)現(xiàn)新的病變，或Rutgeeert’s術后內鏡復發(fā)評分2級或2級以上[4]。四、 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示；組間計量資料比較使用t檢驗；計數(shù)資料和率的比較進行卡方檢驗（或Fisher’s exact檢驗）。P<0.05為差異有顯著性意義。結果一、隨訪結果在1年的隨訪中，有3例失訪（雷公藤組1例，柳氮磺胺吡啶組2例）；且雷公藤組有2例患者因不規(guī)律服藥而剔除。隨訪成功率：雷公藤組85.7%，柳氮磺胺吡啶組88.9%。二、復發(fā)隨訪期間出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)雷公藤組1例（5.6%），柳氮磺胺吡啶組4例（25%），主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉（4例），柳氮磺胺吡啶組有1例出現(xiàn)腸梗阻。在52周內所有的臨床復發(fā)患者均發(fā)現(xiàn)有內鏡再發(fā)；依然處于臨床緩解期的患者中，內鏡復發(fā)雷公藤組3例，5-ASA組5例；內鏡復發(fā)率雷公藤組22.2%，柳氮磺胺吡啶組56.2%,前者優(yōu)于后者，差異有顯著性意義，見表2。復發(fā)時間雷公藤組26周時1例，35周1例，52周2例；柳氮組26周3例，35周1例，43周1例，52周4例。復發(fā)部位主要位于回結腸吻合口，共7例（雷公藤組2例、柳氮磺胺吡啶組5例）；結腸吻合口兩組各1例；結腸雷公藤組1例，柳氮磺胺吡啶組2例；柳氮磺胺吡啶組有1例病變在回腸。三、CDAI、ESR、CRP變化情況隨訪期間雷公藤組有1例（5.6%）患者CDAI評分大于150分，而柳氮磺胺吡啶組有4例（25%）；兩組CDAI變化呈下降趨勢，組間比較差異無顯著性意義（P>0.05）。有9例復發(fā)患者出現(xiàn)ESR升高（ESR>20mm/h），其中雷公藤組3例（16.7%），柳氮磺胺吡啶組6例（37.5%）；雷公藤組有3例（16.7%）CRP升高（大于10mg/dl），而柳氮組有5例（31.3%）；ESR和CRP兩組后期都略有升高，以柳氮磺胺吡啶組明顯，但差異無顯著性意義（P>0.05）。見表3表2 兩組患者Rutgeeert’s術后內鏡復發(fā)評分情況雷公藤組(n=16)柳氮磺胺吡啶組(n=14)內鏡緩解%14（77.8）7（43.8）Rutgeeert 0級104Rutgeeert 1級43內鏡復發(fā)%4（22.2）9 (56.2)Rutgeeert 2級35Rutgeeert 3級13Rutgeeert 4級01P<0.05表3兩組患者CDAI、ESR、CRP變化情況CDAIESR(mm/h)CRP(mg/dl)0周13周26周52周0周13周26周52周0周13周26周52周GTW組123±17119±2491±2687±2811±713±613±1014±93.73±3.353.67±3.174.18±3.884.24±3.66SAPA組126±20115±2898±4791±3712±712±915±1117±103.82±3.313.76±2.645.65±5.275.99±4.64P>0.05四、不良反應在1年的隨訪中，兩組均沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應，也沒有因發(fā)生不良反應而停藥者。不良反應主要有（1）白細胞下降（低于4×109/L）：雷公藤組5例，柳氮磺胺吡啶組4例；（2）谷丙轉氨酶升高 ：雷公藤組和柳氮磺胺吡啶組各1例；（3）腹瀉：雷公藤組1例，柳氮磺胺吡啶組2例。討論克羅恩病的病變特點主要在于腸道炎癥、腸黏膜屏障功能以及全身免疫狀況的異常。因病因和發(fā)病機制不明，并且術后復發(fā)率高，目前缺乏有效治療和預防復發(fā)的藥物。國外文獻報道，在沒有藥物治療下克羅恩病術后內鏡觀察1年復發(fā)率為65-90％，3年復發(fā)率為80-100%；而術后1年臨床癥狀復發(fā)率為20-25%，3年達34-50%，并且內鏡下復發(fā)往往是臨床復發(fā)的前兆 [4]。5-氨基水楊酸制劑、糖皮質激素及免疫抑制劑是治療CD的常用藥，但激素長期使用毒副作用大，因而不用于維持緩解和預防術后復發(fā)，而5-氨基水楊酸、 硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤與英夫利息單抗等在預防克羅恩病的術后復發(fā)方面療效也并不確切[3]。雷公藤多甙是傳統(tǒng)中藥雷公藤的氯仿/甲醇提取物，減少了單純使用雷公藤所致的眾多副作用，具有免疫調節(jié)和抑制炎癥作用。研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤可以促進T淋巴細胞凋亡[1]，減輕大鼠結腸黏膜炎癥[5]，通過抑制NF-κB活性而抑制TNF-a誘導的腸黏膜細胞緊密連接蛋白表達，從而減少腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障功能[6]。并且任建安等發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙可以明顯改善CD患者癥狀，并延緩復發(fā)[2]。柳氮磺胺吡啶是在末端回腸及結腸分解成5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺胺吡啶，從而發(fā)揮其抗菌消炎和免疫抑制作用，是輕中度CD誘導治療和緩解期維持治療的常用藥，并長期用來預防術后復發(fā)[3]。本研究結果顯示雷公藤組1年臨床癥狀復發(fā)率為5.6%，柳氮磺胺吡啶組25%；兩組內鏡復發(fā)率為分別為22.2%和56.2%，兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05）。復發(fā)癥狀仍以腹痛腹瀉為主，但多數(shù)為無癥狀的內鏡復發(fā)，內鏡表現(xiàn)多為粘膜潰瘍及炎性息肉形成。有文獻報道，病變位于回結腸者術后復發(fā)率為43.8%，大腸24.3%，小腸28.5%[7]。通過內鏡檢查，本組病人復發(fā)部位多位回結腸吻合口處，其次是結腸，小腸復發(fā)率最低，與之基本相符。急時相反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）在炎癥活動時升高，臨床狀況改善后，均可明顯下降，與疾病的活動性密切相關[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)在復發(fā)病人中上述指標增高，仍處于緩解患者變化不明顯，因而CRP和ESR在判斷是否復發(fā)中有著重要意義。文獻報道有嚴重病變時才會出現(xiàn)臨床癥狀，許多內鏡再發(fā)的患者無臨床癥狀，故CDAI評分在區(qū)分是否復發(fā)中的作用有限 [ 9] [ 10]。本研究中僅部分復發(fā)病人CDAI增高，不少病人是無癥狀的內鏡復發(fā)也說明了這一點。試驗結果顯示病人對于雷公藤耐受較好，沒有出現(xiàn)嚴重的毒副作用，而且多數(shù)不良反應為暫時性的，隨著治療的延續(xù)而好轉。與柳氮磺胺吡啶相比，雷公藤多甙療效較好，而且副作用較小，適宜長期服用，可以用來維持靜止性CD緩解及預防術后復發(fā)。參考文獻：[1] Tao XL. 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