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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 1、用藥期間注意觀察病情變化，觀察腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱等癥狀是否有好轉(zhuǎn)。2、定期化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、CRP、糞鈣為蛋白，治療后第2周、第6周，以后每8周復(fù)查一次，緩解期可以每6個(gè)月查一次。血常規(guī)和肝腎功主要用于判斷是否有藥物相關(guān)副作用發(fā)生，CRP、糞鈣為蛋白與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以初步判斷病情是否有好轉(zhuǎn)。3、定期復(fù)查胃腸鏡/膠囊鏡評(píng)估療效，活動(dòng)期治療3個(gè)月復(fù)查，目的是明確胃腸粘膜是否達(dá)到了愈合狀態(tài)，治療效果不佳需要調(diào)整治療方案。緩解期每2-3年復(fù)查，病情變化隨時(shí)復(fù)查，目的是明確是否發(fā)生了癌變或病情變化。4、定期復(fù)查肺CT（6個(gè)月~1年），明確是否發(fā)生了肺結(jié)核，如有病情加重伴發(fā)熱，隨時(shí)進(jìn)行CMV、EBV、結(jié)核、細(xì)菌感染、真菌感染等篩查。5、克羅恩病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，有終身復(fù)發(fā)傾向，維持治療的療程至少3~5年，根據(jù)最新診療指南，推薦終身維持治療。黃醫(yī)生在這里提醒大家，生物制劑雖然是一種有效的治療藥物，因?yàn)榫哂忻庖咭种谱饔?，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，有腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，所以治療過(guò)程當(dāng)中需要定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。2024年08月04日
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郭振副主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 普通外科 很多克羅恩患者對(duì)手術(shù)治療都或多或少有一些疑惑，而網(wǎng)上似乎也缺少比較全面的相關(guān)內(nèi)容。我結(jié)合十幾年的工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)大家可能感興趣的11個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了個(gè)人觀點(diǎn)的相關(guān)總結(jié)，希望能夠幫助大家更全面和正確的認(rèn)識(shí)克羅恩病的手術(shù)治療。1.應(yīng)該怎么看待克羅恩病的手術(shù)治療我遇到的很多克羅恩病患者都會(huì)談手術(shù)色變，聽(tīng)到需要手術(shù)感覺(jué)天都要塌下來(lái)了。這種憂慮能夠理解，畢竟所有人面對(duì)這種創(chuàng)傷較大的治療方式都會(huì)緊張和不安，但過(guò)度恐慌則沒(méi)有必要。手術(shù)（常說(shuō)的切腸子）并不是克羅恩病特有的治療方式，其他很多良性腸道疾病也有可能會(huì)需要手術(shù)治療，比如腸憩室炎、粘連性或糞石性或其他原因?qū)е碌哪c梗阻、頑固性便秘等，甚至有些闌尾炎手術(shù)時(shí)也要切除部分腸壁。手術(shù)和藥物治療一樣，都是疾病治療方案的一種，各有優(yōu)劣，相互補(bǔ)充。很多人認(rèn)為手術(shù)是克羅恩病藥物治療失敗后迫不得已的選擇，這種觀點(diǎn)無(wú)疑加重了手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)。藥物和手術(shù)的選擇不應(yīng)該人為設(shè)立先后順序，而是應(yīng)該根據(jù)不同的病情進(jìn)行針對(duì)性的選擇。當(dāng)前，手術(shù)仍是緩解梗阻、瘺等臨床癥狀的最為快速有效的方式，并且對(duì)于一些藥物治療效果不佳的炎癥性病變，手術(shù)也能夠通過(guò)減少腸道炎癥負(fù)荷提高藥物的治療效果，患者術(shù)后能夠快速回歸正常生活。如果因?yàn)榭謶诌t遲不手術(shù)，一方面藥物起不到應(yīng)有的治療效果，不僅白花錢，還要時(shí)刻擔(dān)心病情加重，過(guò)得提心吊膽；另一方面，因臨床癥狀持續(xù)存在，飲食、社交、心理均會(huì)受到極大影響，無(wú)法正常生活。只有在面對(duì)病情特定階段選擇了合適的治療方式時(shí)，才能盡快獲得正常的生活質(zhì)量?；颊呖謶质中g(shù)的另一個(gè)主要原因是克羅恩病相較其他腸道手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別是腸吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)高，并且手術(shù)無(wú)法治愈克羅恩病，術(shù)后仍有因疾病再發(fā)導(dǎo)致再手術(shù)的可能。在十幾年前，因?yàn)閷?duì)克羅恩病了解較少，圍手術(shù)期處理不完善，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率確實(shí)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他胃腸道手術(shù)，曾有國(guó)外學(xué)者報(bào)道克羅恩病吻合口漏發(fā)生率在30%左右，總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就更高了，這也導(dǎo)致早些年甚至目前國(guó)內(nèi)很多外科醫(yī)生不愿做克羅恩病手術(shù)。其實(shí)近十年來(lái)隨著醫(yī)患的共同努力，我們對(duì)克羅恩病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了質(zhì)的飛躍，不僅是各種新藥接踵而至，藥物治療效果極大提升，克羅恩病手術(shù)安全性也大大提高，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，克羅恩病術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率已經(jīng)降至與其他消化道手術(shù)相似的水平。對(duì)于術(shù)后因疾病再發(fā)導(dǎo)致的再手術(shù)，之前我寫論文時(shí)非常喜歡引用“超過(guò)半數(shù)的手術(shù)病人會(huì)因疾病再發(fā)需要再次手術(shù)”來(lái)強(qiáng)調(diào)術(shù)后再發(fā)的問(wèn)題，但隨著生物制劑和小分子等新藥的使用，克羅恩病再手術(shù)率也有了明顯的降低（術(shù)后20年28.3%），也就是大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療都能避免再次手術(shù)。總的來(lái)說(shuō)，手術(shù)是克羅恩病的常規(guī)治療方式之一，隨著對(duì)克羅恩病認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)的安全性和有效性均得到顯著提升，已經(jīng)從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)陣營(yíng)回歸到正常消化道手術(shù)的陣營(yíng)，無(wú)需再談之色變。藥物和手術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體病情決定，二者既不分貴賤也不分優(yōu)劣。2.是否所有克羅恩病病人都逃不過(guò)手術(shù)關(guān)我接觸的有些患者認(rèn)為得了克羅恩病就注定要手術(shù)，用不用藥都一樣，都要等著挨一刀，所以不注意規(guī)范用藥和復(fù)查。是不是這樣呢？在我剛接觸克羅恩病外科治療的時(shí)候，經(jīng)常聽(tīng)到和看到的一句話就是“超過(guò)70%的克羅恩病患者一生至少需要接受一次手術(shù)”?，F(xiàn)在我也經(jīng)常會(huì)看到一些中英文文章會(huì)引用這一結(jié)論。其實(shí)這句話的出處是上個(gè)世紀(jì)一項(xiàng)病例數(shù)并不多的國(guó)外的研究，當(dāng)時(shí)克羅恩病的治療藥物還非常有限，主要還是激素和5氨基水楊酸類藥物。隨著生物制劑等各種藥物的使用，克羅恩病的藥物治療效果已經(jīng)有了顯著提升，隨之，克羅恩病手術(shù)率也明顯降低。2000年以前，克羅恩病10年手術(shù)率為46.5%，而在2000年以后，這一數(shù)字降低至26.2%。我個(gè)人也感覺(jué)近年來(lái)克羅恩病手術(shù)病人數(shù)量在下降。也許有患者會(huì)有疑惑：為什么我遇到的需要手術(shù)的病友還挺多的，并且大部分都是規(guī)范用藥的？這可能和手術(shù)病友往往會(huì)去國(guó)內(nèi)較為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院尋求診治，所以較為集中有關(guān)。我們還是應(yīng)該相信數(shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊。所以不要因?yàn)榭肆_恩病手術(shù)率高就自暴自棄，不接受藥物治療，遵從醫(yī)囑，規(guī)范的用藥和復(fù)查是我們疾病得到有效的控制的關(guān)鍵。我相信隨著各種新藥的上市和藥物使用策略的優(yōu)化，克羅恩病的手術(shù)率會(huì)進(jìn)一步降低，也期待著克羅恩病手術(shù)醫(yī)生失業(yè)的那一天早日到來(lái)。3.什么樣的情況下需要手術(shù)克羅恩病什么情況下需要手術(shù)可以分成急診手術(shù)和擇期手術(shù)來(lái)聊一聊，需要知道的是克羅恩病的手術(shù)指征還有很多需要探討和研究的內(nèi)容，當(dāng)前依賴于醫(yī)生特別是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行商定?？肆_恩病急診手術(shù)的比例不高。常見(jiàn)的急診手術(shù)指征包括完全性腸梗阻、消化道穿孔和消化道大出血，但其中仍有部分病人可以通過(guò)一些治療手段將急診手術(shù)變成擇期手術(shù)，從而提高手術(shù)的安全性。例如可以通過(guò)放置小腸減壓管緩解梗阻癥狀，通過(guò)穿刺置管充分引流局限性或被包裹的消化道穿孔，通過(guò)內(nèi)鏡或DSA止血等。需要注意的是，判斷是否能夠通過(guò)上述干預(yù)措施避免急診手術(shù)依賴于醫(yī)生對(duì)病情的綜合判斷，并且治療過(guò)程中需要密切觀察并根據(jù)病情變化及時(shí)做出治療方案的調(diào)整。在克羅恩病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)療單位，急診手術(shù)仍是挽救生命的最安全有效的方法。克羅恩病擇期手術(shù)的指征按照比例高低依次為腸梗阻、瘺/膿腫、藥物治療無(wú)效的腸道炎癥、癌變（概率較低）等。由于克羅恩病本身的復(fù)雜性，除癌變外，其他幾種手術(shù)指征的把握臨床上都具有一定的難度。例如，腸梗阻是由腸道狹窄引起的，克羅恩病的腸道狹窄可以是腸道炎癥引起的也可以是腸道纖維化導(dǎo)致的，腸道炎癥可以通過(guò)藥物緩解，從而解除梗阻，而腸道纖維化目前還沒(méi)有有效的治療藥物，因此，只有纖維化導(dǎo)致的腸梗阻才是明確的手術(shù)指征。但是克羅恩病的狹窄段腸管往往炎癥和纖維化共存，并且現(xiàn)有檢查方法很難準(zhǔn)確評(píng)估引起狹窄的主要原因。當(dāng)然，目前臨床上有一些指標(biāo)可以幫助我們判斷患者是不是需要手術(shù)，但不十分準(zhǔn)確或比較依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)于病情允許的腸梗阻患者，可以先嘗試更換藥物治療，如果在藥物治療的情況下不再出現(xiàn)梗阻癥狀，能夠正常生活，則可以藥物維持，否則應(yīng)積極考慮手術(shù)。瘺/膿腫也存在類似的情況，部分患者經(jīng)引流等治療后瘺口可以閉合，膿腫也可以消失，是選擇手術(shù)還是生物制劑維持也有爭(zhēng)議，在影像學(xué)例如CT檢查沒(méi)有明確腸道病變的情況下，仍然要觀察患者在藥物治療過(guò)程中是否可以無(wú)癥狀生活。需要明確的一點(diǎn)是，這里提到的無(wú)癥狀是在正常飲食的情況下沒(méi)有梗阻或瘺的癥狀。我工作中碰到不少患者使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況下沒(méi)有癥狀就認(rèn)為就不需要手術(shù)了，這種觀點(diǎn)是不合適的。我們克羅恩病治療的目的就是讓大家回歸正常生活，其中很重要的一個(gè)部分就是正常飲食和社交，因此不能以全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的狀態(tài)來(lái)評(píng)估藥物是否有效。最后，藥物治療無(wú)效的腸道炎癥本身就比較難定義，因?yàn)楦鞣N新藥在不斷涌現(xiàn)，什么情況下才算藥物治療無(wú)效，把所有上市藥物都用一遍還是用幾種？對(duì)于藥物治療效果不佳的腸道炎癥，除了評(píng)估病情本身，我認(rèn)為患者本身的決策也十分重要。不同的患者顧慮的事情存在差別，比如有的患者更擔(dān)心藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)或者更畏懼疾病控制不佳進(jìn)展迅速，而有的患者更擔(dān)心手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)時(shí)候，不僅要考慮患者身體的感覺(jué)，還應(yīng)綜合考慮患者心理狀態(tài)，從而選擇繼續(xù)嘗試新的藥物還是積極手術(shù)。上述僅列舉了臨床中的幾種情況，實(shí)際還有很多復(fù)雜情形，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估和治療方案制定。目前克羅恩病的治療決策越來(lái)越推薦醫(yī)生主導(dǎo)下的醫(yī)患共決策，但患者參與決策的前提是充分了解各種治療手段的利弊。4.為什么克羅恩病手術(shù)更重視術(shù)前調(diào)養(yǎng)絕大多數(shù)手術(shù)的患者可能都會(huì)被要求手術(shù)前要調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間，也就是我們醫(yī)生所說(shuō)的術(shù)前優(yōu)化也叫術(shù)前預(yù)康復(fù)。這一調(diào)養(yǎng)的過(guò)程對(duì)克羅恩病的手術(shù)安全性尤為重要。為什么克羅恩病相較其他腸道疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高得多？因?yàn)樾枰中g(shù)的克羅恩病患者往往存在多項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，例如長(zhǎng)期使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、全身或腸道局部炎癥重、貧血、吸煙等等，使得術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。我們看，上述這些因素也具備一個(gè)共性，就是都可以通過(guò)一定的措施來(lái)消除或減弱，例如可以停用激素、戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、穿刺置管引流膿腫等。戒煙和停藥都好操作，但是如何保證在停藥的同時(shí)還能控制病情從而減輕全身和局部炎癥？這就要提到術(shù)前調(diào)養(yǎng)中的非常重要的環(huán)節(jié)，就是全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且對(duì)克羅恩病也具有治療作用，可以減輕全身和腸道炎癥，更為重要的是沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，完美契合了術(shù)前調(diào)整的需求。當(dāng)我們通過(guò)術(shù)前調(diào)養(yǎng)將這些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素一一消除的時(shí)候，患者就從一個(gè)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)變?yōu)榱说惋L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候就是最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。通過(guò)術(shù)前優(yōu)化創(chuàng)造的手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅提高了手術(shù)的安全性，也對(duì)降低術(shù)后疾病的再發(fā)有益。5.是不是克羅恩病手術(shù)前都要“養(yǎng)一養(yǎng)”理解了為什么克羅恩病患者需要術(shù)前調(diào)養(yǎng)，這一問(wèn)題就容易回答了。我們術(shù)前優(yōu)化的目的是消除或減少患者身上存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。如果患者本身就沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素，也就不需要進(jìn)行術(shù)前的優(yōu)化，可以直接進(jìn)行手術(shù)。但是這種情況比較少見(jiàn)。6.手術(shù)前需要養(yǎng)多長(zhǎng)時(shí)間病友間可能經(jīng)常會(huì)分享醫(yī)生要求養(yǎng)3個(gè)月再手術(shù)，所以很多患者認(rèn)為3個(gè)月是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前優(yōu)化的時(shí)間，一想到要做3個(gè)月的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就感到恐懼，其實(shí)不然。當(dāng)我們通過(guò)一些列措施消除了手術(shù)危險(xiǎn)因素的時(shí)候就是可以結(jié)束術(shù)前優(yōu)化的時(shí)候，一般來(lái)說(shuō)停用激素至少4周，戒煙至少4周，我們的研究顯示使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善全身炎癥的時(shí)間平均在24天左右，而使?fàn)I養(yǎng)狀況達(dá)到正常所需時(shí)間稍長(zhǎng)，因此，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)可能1個(gè)月的時(shí)間基本都能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但是也是因人而異。因?yàn)槿c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者生活質(zhì)量存在一定影響，我們?nèi)栽谂μ剿鞲玫男g(shù)前優(yōu)化策略來(lái)縮短病人不舒適的時(shí)間。7.克羅恩病手術(shù)是選擇腹腔鏡還是開腹通過(guò)術(shù)前優(yōu)化達(dá)標(biāo)后，就迎來(lái)了非常重要的手術(shù)時(shí)刻，這個(gè)時(shí)候很多患者關(guān)心的就是手術(shù)能不能做微創(chuàng)（腹腔鏡）。絕大多數(shù)的克羅恩病手術(shù)都可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行，包括一些存在腹腔包塊和腹腔膿腫的情況，但是腹腔粘連重，腹腔感染嚴(yán)重等手術(shù)難度較大的情況下開腹手術(shù)更為可行。腹腔鏡手術(shù)在不影響手術(shù)安全性和有效性的前提下可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，有明顯優(yōu)勢(shì)，我個(gè)人觀點(diǎn)，對(duì)于累及結(jié)腸的手術(shù)，首選腹腔鏡，它可以極大減小腹壁切口創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)創(chuàng)面，但對(duì)于僅累及小腸的手術(shù)，腹腔鏡優(yōu)勢(shì)并不特別明顯，一方面，小腸手術(shù)本身腹壁切口就小，腹腔鏡手術(shù)減少腹壁切口損傷有限；另一方面，克羅恩病小腸病變多樣，一些手術(shù)方式內(nèi)鏡下操作并無(wú)優(yōu)勢(shì)，且小腸系膜增厚質(zhì)脆多見(jiàn)，極易出血，腹腔鏡下止血困難；此外，有些小腸切除范圍需要視覺(jué)聯(lián)合觸覺(jué)綜合判斷。總之，手術(shù)首先保證安全可行，在此基礎(chǔ)上，結(jié)腸手術(shù)首選腹腔鏡，小腸手術(shù)根據(jù)術(shù)前評(píng)估靈活選擇。8.克羅恩病的手術(shù)是不是都要切很多腸子腸切除術(shù)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是把病變的腸子切掉，是克羅恩病手術(shù)最常用的手術(shù)方式。切掉的腸子不可再生，并且克羅恩病有需要反復(fù)手術(shù)反復(fù)切腸子的可能性，因此克羅恩病手術(shù)的一個(gè)黃金原則就是盡可能的保留腸管（主要是小腸），以避免出現(xiàn)短腸及小腸不夠用的情況。在這一原則下，我們手術(shù)中只會(huì)切除導(dǎo)致出現(xiàn)梗阻和瘺等癥狀的病變嚴(yán)重的腸管，而對(duì)于存在病變但未引起梗阻、瘺等并發(fā)癥的腸管經(jīng)評(píng)估后盡量予以保留，術(shù)后通過(guò)藥物控制。除了切腸子這一手術(shù)方式，腸狹窄成型術(shù)也是克羅恩病手術(shù)中常用的術(shù)式，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是通過(guò)一定的方式將狹窄的腸段變寬，使其不再導(dǎo)致梗阻，根據(jù)狹窄腸管的長(zhǎng)度會(huì)有不同的狹窄成型方式，安全性和效果均較好，并且狹窄成型部位的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加，我最多為一名患者一臺(tái)手術(shù)中做了7處狹窄成型，為患者多保留了1米多小腸，術(shù)后恢復(fù)的也非常好。面對(duì)狹窄的腸管到底是選擇切除還是做狹窄成型，也要根據(jù)術(shù)中具體情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策。此外，對(duì)于形成內(nèi)瘺的腸管，也僅需切除導(dǎo)致內(nèi)瘺的病變的腸管，而對(duì)于受累的非病變腸管，評(píng)估后可以對(duì)瘺口進(jìn)行修補(bǔ)，從而保留更多的腸子。總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于局限性短段的病變，更傾向于全部切除，而病變范圍較廣或多節(jié)段病變，則考慮采用合適的手術(shù)方式盡可能多的為患者保留腸管。9.什么情況下需要做腸造口手術(shù)中切除病變的腸子后，近端和遠(yuǎn)端的腸管不再聯(lián)通，這個(gè)時(shí)候有兩種處理方式，首選是將近遠(yuǎn)端腸管連接起來(lái)，也就是腸吻合，還有一種就是將腸管拖出腹壁做腸造口。腸造口主要作用是將消化液轉(zhuǎn)流，也就是將原本應(yīng)流經(jīng)遠(yuǎn)端腸管的腸液經(jīng)由腹部腸造口流出，不再經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端腸管?？肆_恩病手術(shù)中腸造口術(shù)的主要作用有兩個(gè)，一個(gè)是規(guī)避做腸吻合后出現(xiàn)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，具體來(lái)說(shuō)，如果手術(shù)時(shí)患者仍存在較多吻合口漏的危險(xiǎn)因素，例如急診手術(shù)或術(shù)前優(yōu)化失敗，或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管病變較重不適合吻合，為了避免出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致更為復(fù)雜的情況，可以選擇先做腸造口，待一段時(shí)間后患者狀況適合做吻合時(shí)再次手術(shù)行腸吻合術(shù)；另一個(gè)是避免消化液流經(jīng)遠(yuǎn)端腸管，減輕遠(yuǎn)端腸管的病變，例如復(fù)雜肛瘺時(shí)，可以通過(guò)做腸造口避免大便流經(jīng)肛門，從而能夠更好的治療肛瘺病變。多數(shù)克羅恩病腸造口為臨時(shí)性造口，部分克羅恩病因嚴(yán)重直腸病變和肛門失功能，需行永久性腸造口。10.造口多久可以還納籠統(tǒng)來(lái)說(shuō)，臨時(shí)性腸造口最早可在術(shù)后3個(gè)月左右還納，但對(duì)于克羅恩病，還要考慮全身和局部狀況，特別是吻合口漏相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是否消除，如仍存在，可推遲造口還納時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)第一次手術(shù)后一年內(nèi)進(jìn)行造口還納效果無(wú)明顯差異，但不建議推遲太久。我們?cè)鵀橐荒c造口5年的病人行還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也比較順利，但是遠(yuǎn)端腸管過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的曠置可能會(huì)影響還納術(shù)后的腸功能恢復(fù)。11.手術(shù)后多久能吃飯克羅恩病手術(shù)同樣可以遵循加速康復(fù)外科的原則，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，可能有助于腸功能的恢復(fù)?？紤]到普通飲食有誘發(fā)腸道炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們臨床上采用48小時(shí)內(nèi)嘗試鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸加量至全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法?；謴?fù)正常經(jīng)口飲食的時(shí)間則要根據(jù)術(shù)后的維持治療藥物。如果術(shù)后使用生物制劑維持，則使用生物制劑后就可以開始逐漸向全量正常飲食過(guò)渡。關(guān)于術(shù)后啟用生物制劑的時(shí)間，國(guó)外是在術(shù)后2周后開始，保險(xiǎn)起見(jiàn)，可以術(shù)后4周啟用。如果術(shù)后使用硫唑嘌呤維持，而術(shù)前又沒(méi)有使用過(guò)，因?yàn)榱蜻蜞堰势鹦枰?個(gè)月左右的時(shí)間，所以最好使用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3個(gè)月橋接硫唑嘌呤的起效的空白期，3個(gè)月后逐漸過(guò)渡至正常飲食。目前國(guó)外正在探索有助于克羅恩病疾病控制的飲食模式，國(guó)內(nèi)也在跟進(jìn)，相信不久就可以使用克羅恩病特定飲食替代全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而提高生活質(zhì)量。2024年07月03日207
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個(gè)病人是克的一個(gè)切除術(shù)后術(shù)，有一些癥術(shù)用的一烏最長(zhǎng)保留多長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)發(fā)？ 呃，這種情況的話，我們要看具體情況，因?yàn)樗械乃幬镏委熕皇前俜种儆行У陌。褪俏覀冎委熞院蟮脑?，還是要定期去復(fù)查啊，用到生物制劑這些他可能控制會(huì)比較好，但是不等于他一定不會(huì)復(fù)發(fā)，或者一定能夠，呃，控制的非常好，甚至有些病人他初期的話，他用藥以后控制還可以，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)的話，他可能。 呃，它會(huì)存在一些，比如是呃藥物濃度降啊，藥物效果減弱啊，這些都會(huì)有這情況，它可以引起的復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)不定就要需要手術(shù)，因?yàn)樗@個(gè)地方就是容易在手術(shù)切地方再長(zhǎng)潰瘍，那潰瘍?cè)絹?lái)越大的話，那你就會(huì)再會(huì)引起這個(gè)貧血，低蛋白血癥這些這些情況，或者梗阻織情況，所以的話，我們復(fù)發(fā)不等于就要手術(shù)，手術(shù)是那是就說(shuō)明腸道損傷非常嚴(yán)重，不得已的一個(gè)辦法了。2024年06月26日107
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姚丹華主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 嗯。 這個(gè)啊，術(shù)后小腸吻合口又狹窄了，什么方法治好？ 那么嗯，這個(gè)要看術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間啊，如果說(shuō)術(shù)后短期內(nèi)吻合口狹窄，這個(gè)可能跟這個(gè)吻合口周圍的組織愈合導(dǎo)致的腸道水腫有關(guān)系，那么過(guò)段時(shí)間它又好了，我們也遇到過(guò)，前面我講了術(shù)后兩個(gè)禮拜就狹窄了，哎，我們覺(jué)得是吻合口水腫。 等等等等等，等了兩個(gè)月還是沒(méi)通啊，那我們覺(jué)得這不是水腫啊，可能又是疾病活動(dòng)。 所以以前啊，有的單位他是術(shù)后一個(gè)月開始用生物制劑治療，那么對(duì)于一些有這種呃，五口狹窄的前科，有兩到三個(gè)，甚至是四個(gè)復(fù)發(fā)高危因素的病人，現(xiàn)在有術(shù)后一個(gè)月，術(shù)后半個(gè)月就已經(jīng)開始用藥的啊。 所以你這個(gè)術(shù)后我口狹窄，要看你術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間，如果說(shuō)已經(jīng)開好到2年3年了，我口狹窄。 那可能是真狹窄了，那么那么真狹窄呢，也有兩個(gè)原因啊，一個(gè)呢，可能是跟那么也要看，就是說(shuō)有的單位呢，他做這種克羅病手術(shù)呢，它其實(shí)是做一個(gè)全系膜的切除，就是說(shuō)他把小腸系膜啊，嗯嗯，都。 都切掉，那么這樣呢，就有可能會(huì)出現(xiàn)啊。 就是有可能出現(xiàn)會(huì)不會(huì)有缺血的可能性，那么這個(gè)狹窄可能是一個(gè)缺血性的狹窄。 那么如果說(shuō)你術(shù)后半年復(fù)查的我們會(huì)有潰瘍，那么這時(shí)候的狹窄2024年06月02日68
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李毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 近日，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院李毅教授與愛(ài)爾蘭利莫瑞克大學(xué)JohnCalvinCoffey教授（腸系膜器官提出者）在國(guó)際外科學(xué)知名期刊Surgery聯(lián)合發(fā)文，闡述旨在降低克羅恩病術(shù)后疾病再發(fā)、改善克羅恩病遠(yuǎn)期預(yù)后的外科術(shù)式“基于腸系膜的手術(shù)策略”。本文對(duì)當(dāng)前的手術(shù)策略進(jìn)行了闡述，重點(diǎn)敘述了腸系膜在克羅恩病的病理生理改變和機(jī)制、在術(shù)后疾病再發(fā)中的可能作用及其在手術(shù)策略中的當(dāng)前研究現(xiàn)狀，并對(duì)此做以展望。全文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/xvJpgNJoYrCiQ913Q1_Gug2024年04月24日240
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，就是還是有病人問(wèn)嘛，啊，就是，呃，就是說(shuō)手術(shù)是不是就相當(dāng)于是是不是要造口，事實(shí)上我們中心的病人絕大部分，尤其是一直在我們這里看來(lái)，我們手術(shù)基本上都是折氣手術(shù)，除了極少部分病啊，絕大部分病都是折期手術(shù)，折期手術(shù)需要照顧的病人是非常非常少的，但急診手術(shù)需要照顧的病人是非常非常多的，所以我們一直在希望大家該手術(shù)的手術(shù)不要搞得很被動(dòng)了，很重了，最后要造口手術(shù)啊，像今天我們中午討論那個(gè)病人是在他在外面已經(jīng)很重了，后后腹膜膿腫啊，什么都有來(lái)了，結(jié)果做了個(gè)B超以后發(fā)燒，你說(shuō)B超怎么會(huì)發(fā)燒呢？但是他本來(lái)就要到了發(fā)燒，所以我們今天中午討論的時(shí)候就是里面一塌糊涂，那我們肯定要給他做手術(shù)，而且手術(shù)手術(shù)會(huì)比較大，而且還不得不照口，就像你這樣，你現(xiàn)在還做的蠻好的，然后我們?cè)賰?yōu)化一下，估計(jì)手術(shù)盡量把范圍縮小，那一般來(lái)說(shuō)都不需要照好的好的。2024年03月21日34
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 再?gòu)?qiáng)調(diào)一下克隆病病人手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題，這是一個(gè)特別重要的問(wèn)題，因?yàn)樵诳肆_病的治療過(guò)程中，手術(shù)是最關(guān)鍵的這個(gè)步驟，如果你手術(shù)太早，當(dāng)然是沒(méi)有必要，因?yàn)檫@不是腫瘤，腫瘤的話我們手術(shù)一般都是越早做越好，但我們克隆病因?yàn)槭中g(shù)也不能治愈，那你拖的太晚了，這個(gè)就非常的糟糕，呃，因?yàn)樘硗@個(gè)病人會(huì)出現(xiàn)，比如說(shuō)炎癥非常的厲害，侵犯的范圍非常的廣泛，然后局部甚至比較腫，你去做手術(shù)的時(shí)候都變得非常的被動(dòng)，范圍就會(huì)很大，那手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就明顯的增加，也就意味著手術(shù)以后的并發(fā)癥會(huì)明顯的這個(gè)增加，所以呢，如果我們是有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生都跟你說(shuō)，強(qiáng)烈的建議你手術(shù)了，大家拖著通丑，后果都會(huì)很糟糕啊。就算是你腸內(nèi)一樣能夠。 癥狀有所緩解，大部分情況下特別嚴(yán)重的腸內(nèi)炎也難以做到所完全好，第二個(gè)你能夠，你不可能以后后面一輩子都是全腸內(nèi)炎，你總得要面臨需要手術(shù)里的時(shí)機(jī)的，事實(shí)上我們絕大部分病人手術(shù)以后生活質(zhì)量都有非常明顯的改善，而且我們內(nèi)科治療藥物原來(lái)術(shù)前可能效果都不好，因?yàn)檠装Y負(fù)擔(dān)太重，但術(shù)后呢，就會(huì)藥物效果就會(huì)反而明顯的好轉(zhuǎn)，這樣的病人的生活質(zhì)量也會(huì)呃明顯的這個(gè)好轉(zhuǎn)，所以這個(gè)手術(shù)實(shí)際問(wèn)題一定一定一定不要拖得太晚去手術(shù)，有的時(shí)候2024年03月21日86
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 內(nèi)容很多，那么第一個(gè)內(nèi)容的話，就大會(huì)開始以后，第一個(gè)內(nèi)容我印象特別深刻，也非常認(rèn)真的聽(tīng)了第一個(gè)內(nèi)容，它第一個(gè)內(nèi)容就是解決了一個(gè)問(wèn)題，就是我們給病人用生物制劑有兩種方法，第一個(gè)就降解，就先用生物制劑狠的給它打一打，然后好轉(zhuǎn)了以后，到時(shí)候再降下來(lái)。第二種呢，先用激素啊免疫制劑啊，然后這效果不好的再升到生物制劑，所以這個(gè)的爭(zhēng)論呢，其實(shí)一直都是有的，那這次呢，他就用了一篇非常好的文章，直接解決了這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)文章呢，就所有的這個(gè)重的IP病隨機(jī)分成兩組，第一組呢，就有因列些單抗加里就肯就是比較比較狠的，先把它壓下來(lái)，第二組的話，先上激素啊免疫制劑啊，在不行，免疫制劑啊，免疫制劑再不行用生物制劑就是往上升。 然后比較他們一年的這個(gè)結(jié)結(jié)局，就發(fā)現(xiàn)一年的時(shí)候呢，先上生物制劑的這個(gè)病人的話呢，他的預(yù)后各種指標(biāo)都包括手術(shù)的接診率啊等等各種指標(biāo)都明顯的好于我們一步一步上的，所以他得出來(lái)的結(jié)論的話，對(duì)重的這樣的IBD的病人話，直接上生物，不需要那樣一步步走了，那么我個(gè)人也挺贊同這樣的這個(gè)用法的，那至于用哪種生物制劑，那這個(gè)里面呢，它就是很純粹的，就是用了英付利西單抗家里時(shí)肯定也就是說(shuō)我們生物制劑治療里面應(yīng)2024年03月08日70
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 我剛給這個(gè)小伙子直接把胃管拔掉了，因?yàn)樗瞿c內(nèi)樣是用鼻飼做了一個(gè)多月，之前還做了3個(gè)月也是鼻飼啊，嗯，但是他這個(gè)情況是完全不需要做鼻飼的，口服就可以了，除非他口服吃不進(jìn)去，那為什么呢？因?yàn)楸秋暫涂诜麑?duì)大部分克隆病，像這個(gè)小伙這樣，他其實(shí)主要問(wèn)題就在回腸末段這一處，別處都還比較好的，那么你營(yíng)養(yǎng)液口服和鼻飼進(jìn)去都是一樣的途徑，嗯，但是鼻飼呢，有個(gè)好處，它相對(duì)比較容易堅(jiān)持，但是它有個(gè)缺點(diǎn)就是你你會(huì)不舒服啊，有管子放在那里，呃，如果這個(gè)病人腸功能非常非常的不好的這種病人，比如說(shuō)他潰瘍很多很重，甚至在ICU的這種病人，那你用比視的話，它的營(yíng)養(yǎng)液的話，呃，比如說(shuō)用用用一些尿素散，那么相對(duì)比較容易吸收一點(diǎn)，但是對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，口服營(yíng)養(yǎng)液，只要你同樣的量下去，它效果都是差不多的，所以不需要老是用鼻飼，所以你只要營(yíng)養(yǎng)液能夠吃下去，這個(gè)對(duì)你來(lái)說(shuō)鼻飼和口服其實(shí)效果都是一樣的，好了哈。2024年02月03日146
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克羅恩病相關(guān)科普號(hào)
錢浩然醫(yī)生的科普號(hào)
錢浩然 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
普外科
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李帥軍醫(yī)生的科普號(hào)
李帥軍 主任醫(yī)師
湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院
肛腸科
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鄔斌醫(yī)生的科普號(hào)
鄔斌 主任醫(yī)師
南京市中醫(yī)院
肛腸科
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