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阮穩(wěn)穩(wěn)主治醫(yī)師 安康市人民醫(yī)院 腫瘤內科 靶向藥物常見不良反應——口腔黏膜炎的處理?？谇火つぱ装谇粷儭⒖诮茄?、口干、味覺異常、口腔疼痛等，盡管癥狀較輕，但會引起疼痛，影響患者情緒和日常進食。同時，由于腫瘤患者本身對營養(yǎng)需求較大，若由于口腔黏膜炎影響進食，則腫瘤患者很可能長期發(fā)展為營養(yǎng)不良，因此需加以重視。?一、什么是靶向藥物引發(fā)的口腔黏膜炎？靶向藥物引起的口腔黏膜炎即口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或炎癥，初始癥狀為出現(xiàn)紅斑、水腫、糜爛，進一步形成點狀、片狀潰瘍，可波及上下唇、口角、口腔黏膜、舌底黏膜、牙齦黏膜等。潰瘍表面覆蓋假膜，有時會出血，伴隨口干、口水黏稠、經常有痰的感覺，也可出現(xiàn)疼痛難忍的情況，影響患者進食、講話和睡眠。二、靶向藥物都會引起口腔黏膜炎嗎？根據(jù)已有的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，以EGFRTKI為代表的1~3代靶向藥都有可能引起口腔黏膜炎，只是發(fā)生率不同。從發(fā)生率高低上來看，二代EGFRTKI出現(xiàn)口腔黏膜炎的可能性相對更高，一代與三代基本類似。靶向藥物引起的口腔黏膜炎大部分出現(xiàn)在用藥后的2~3周，部分患者也可能用藥1周后就開始出現(xiàn)相關癥狀。三、口腔黏膜炎的嚴重程度如何評估？靶向藥物雖然都有引起口腔黏膜炎的可能，但出現(xiàn)的嚴重程度不同，極其嚴重的口腔黏膜炎發(fā)生率仍然較低。為更準確地處理與緩解此類不良反應，我們根據(jù)口腔內疼痛程度將口腔黏膜炎分為4級：1級：無癥狀或輕微癥狀，無需治療，此時對患者日常進食、生活基本無影響。2級：中度疼痛或者潰瘍，但不影響經口進食，需要調整飲食結構。3級：伴明顯疼痛，影響經口進食。4級：危及生命，需緊急治療。口腔黏膜炎看似微小，但中重度會影響患者經口進食，不僅本身有炎癥感染的風險，長期還會導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)方面的問題，多重因素影響患者生活質量。因此需要及早進行管理。四、靶向藥物引起的口腔黏膜炎如何治療？對待靶向藥物引起的口腔黏膜炎要做到及早預防、及時干預，堅持靶向藥物足劑量使用以保證抗腫瘤療效。主要原則為：①控制疼痛；②覆蓋潰瘍面，促進及早愈合；③保持口腔內部清潔，避免多重感染；④避免癥狀加重；⑤多學科協(xié)作營養(yǎng)支持，以及時應對可能出現(xiàn)的營養(yǎng)不良、出血滲血、脫水、電解質紊亂等情況。做到及早發(fā)現(xiàn)、及時處理。1級：一般來說，可定期溫水和非藥物鹽水漱口，建議每日進食后應即刻口腔清潔，選用小頭軟毛牙刷、刺激性小的牙膏，或者餐后使用西吡氯銨含漱液、碳酸氫鈉含漱液或氯己定含漱液，每次10ml，含漱3~5min。2級：在1級治療的基礎上，根據(jù)患者情況，如有口腔干燥的問題，可使用人工唾液，保證每日足量飲水?？芍量谇豢七M行低能量激光照射，促進潰瘍愈合。也可在口腔清潔后使用曲安奈德口腔軟膏涂于潰瘍處促進愈合。根據(jù)科室內日常處理經驗，也推薦患者使用?重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液?（貝復濟）噴于患處或?重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠?（貝復新）涂于患處，大部分患者使用后觀察到潰瘍明顯減輕；嚴重的潰瘍也可口服?康復新液?。另外，需注意患者口腔是否合并多重細菌、真菌或病毒感染，如有發(fā)現(xiàn)需及時進行抗感染處理。3級：需及時就醫(yī)，根據(jù)患者情況考慮是否降低靶向藥物劑量。若疼痛嚴重影響生活質量，可在醫(yī)生指導下使用止痛藥物，如嗎啡、芬太尼等。同時，需經臨床營養(yǎng)師評估制定半流食或流食計劃，保證患者營養(yǎng)充足，并注意防止嗆咳。若發(fā)現(xiàn)合并感染，如鵝口瘡，則需要使用針對性的抗真菌藥物、抗生素等，待癥狀降至2級及以下，可考慮重新使用靶向藥物。4級：需要停用靶向藥物。由護理人員幫助患者完成口腔基礎護理，并根據(jù)患者情況全身給予止痛藥物和抗焦慮藥物，如嗎啡、芬太尼、多慮平等。可考慮局部給予含有止痛藥物的含漱液，如嗎啡含漱劑，以控制口腔疼痛。同時，控制口腔內多重感染，警惕深大潰瘍導致的口腔黏膜、牙齦出血，及時止血處理。若無法經口進食，考慮予以靜脈營養(yǎng)支持治療。2024年03月11日
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莊莉主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 姑息醫(yī)學科 三、口腔黏膜炎使用EGFR靶向藥，口腔黏膜炎的發(fā)生率較高，會影響患者進食，帶來較大痛苦，口腔黏膜的嚴重程度可分為以下級別：1級：幾乎無癥狀或癥狀較輕2級：疼痛可耐受，不影響進食3級：嚴重疼痛，影響進食處理策略?1級：可以不用治療或者每日局部使用氟羥潑尼松龍2-3次；2級：可以每日局部使用氟羥潑尼松龍2-3次，每日口服紅霉素250-350?mg或米諾環(huán)素50mg，一般靶向藥無需減量。3級：應該停藥2-4周，每日2-3次氟倍他索軟膏。每日口服紅霉素250-350mg或米諾環(huán)素50mg。降至2級可繼續(xù)用藥，如無改善，則停藥或者換藥。2022年10月27日581
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王子良主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 急性口腔黏膜炎指患者在進行放療、化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療時出現(xiàn)的口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）。一、分類化療相關性口腔黏膜炎，又稱化療誘發(fā)性口腔黏膜炎（CTOM），是化療時最常見的口腔并發(fā)癥，通常于化療開始后4~7天內發(fā)生，10~14天時達到高峰。放療相關性口腔黏膜炎（RTOM），則是指放射治療所導致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。放、化療引起的OM，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進食困難、口干以及味覺障礙等。?分子靶向藥物和免疫治療所引起的OM有所不同，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染，嚴重地影響著患者的生活質量，可能導致藥物劑量調整或者治療中止。?在分子靶向藥物中，表皮生長因子受體?酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）在臨床上廣泛應用，其引起的OM，常在用藥開始第13~19天出現(xiàn)，表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進而形成點狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常等。?目前認為，第二代EGFR-TKI阿法替尼OM的發(fā)生率比第一代和第三代EGFR-TKI要高。二、風險分級三、口腔日常護理四、其他預防措施五、診斷分級六、非藥物治療（1）一旦發(fā)生口腔損傷，應教育和支持患者持續(xù)進行口腔護理；≥3級OM患者應加強對口腔的監(jiān)測。（2）每天進餐后，即刻進行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏；≥3級OM患者，還需要護理人員協(xié)助進行被動口腔清潔，完成口腔基礎護理，2~3次/日。?（3）增加鹽水漱口次數(shù)，以保持口腔表面清潔和濕潤。?（4）應評估飲食要求，進食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物），應忌煙酒，以防止和減少對口腔黏膜的刺激。?（5）應監(jiān)測吞咽問題、營養(yǎng)不良和體重減輕，并為患者提供支持和建議。應評估食物粘稠度，對食物強化和攝入方法進行調整，并且注意患者教育和提供指導?？梢钥紤]使用膳食補充劑型飲料，經皮內鏡下胃造口喂養(yǎng)，放射指導下的胃造口術或鼻胃管喂養(yǎng)。對于≥3級OM患者，應請臨床營養(yǎng)師協(xié)助制定個性化膳食，攝入流食或半流食，防止嗆咳，必要時實施腸外營養(yǎng)治療。?（6）應評估液體攝入，持續(xù)監(jiān)測緩解疼痛的給藥途徑。≥3級OM患者，需加強監(jiān)測，并且動態(tài)評估疼痛管理的效果以及任何潛在的副作用，包括患者的恐懼和擔憂。（7）使用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，5天/周，以加速潰瘍愈合。（8）對于≥3級OM患者，可與主診醫(yī)師進行溝通，考慮停用或降低化療和分子靶向藥物的劑量強度或密度。七、藥物治療1、黏膜保護劑：目前臨床使用的黏膜保護劑，主要有口腔凝膠、口腔潰瘍防護劑、自由基清除劑、必需氨基酸及過飽和鈣磷酸鹽等。?口腔凝膠（益普舒），為進口的即用型、便攜式制劑，是一種基于脂質類的不含防腐劑的液體，噴涂接觸到口腔黏膜時能夠自動聚集排列，5分鐘內即迅速地形成一層保護膜，覆蓋口腔潰瘍面，起到明顯的止痛作用，且可通過減少潰瘍面的刺激，改善進食，促進創(chuàng)面愈合。??一項RCT表明口腔潰瘍防護劑（利膜平）防治RTOM，能夠有效抑制鼻咽癌放化療所致口腔黏膜損傷的進展，縮短口腔黏膜愈合時間以及緩解疼痛（Ｐ＜0.05）。另一項Meta分析納入30項用氨磷汀處理口腔黏膜炎的研究，其中有16項研究數(shù)據(jù)顯示氨磷汀可以減輕OM的嚴重程度，還有10項研究未能顯示相應的獲益，另外4項研究未得出明確結論。?2、鎮(zhèn)痛劑?:ＯＭ患者的潰瘍疼痛，往往影響其進食和營養(yǎng)，可在進食前使用2％的利多卡因、0.5％～1％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處。?益普舒等黏膜保護劑也可用于緩解口腔疼痛。對口腔疼痛對于≥3級ＯＭ患者，可以結合患者具體情況，考慮使用全身止痛藥和抗焦慮藥，比如嗎啡、芬太尼以及多慮平等。使用全身鎮(zhèn)痛劑時，應考慮采取最佳給藥途徑及其劑量，如皮下/靜脈鎮(zhèn)痛（阿片類藥物）或透皮貼劑。3、糖皮質激素?:局部使用糖皮質激素類藥物，可以減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用，因有增加口腔真菌感染的風險。含有地塞米松的凝膠可用于口瘡病變；使用0.1％曲安奈德口內膏涂布于潰瘍處，3次/日，可促進愈合。?4、抗感染治療:觀察口腔是否發(fā)生多重（細菌、真菌以及病毒）感染；如有需要，應給予局部或全身抗感染治療。?抗真菌漱口水，可用于念珠菌感染。?防治細菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等。一項RCT觀察了78例中晚期結腸癌化療后口腔潰瘍患者，治療組給予配制的混合漱口液（生理鹽水500ｍl、利多卡因200mg、慶大霉素16萬Ｕ和地塞米松10mg），而對照組給予口泰漱口液含漱治療。結果觀察到治療組的口腔潰瘍分級低、疼痛輕和口腔菌落數(shù)少，且治愈時間短于對照組。?另一項RCT表明采用氟康唑漱口液治療腫瘤化療所致口腔潰瘍療效明顯。?另一項RCT應用曲安奈德口腔乳膏治療化療后口腔潰瘍，對照組使用生理鹽水、利多卡因及慶大霉素混合液含漱，結果顯示曲安奈德乳膏的治療療效顯著。?5、唾液替代品?如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠。?6、口腔護理液?多項國際指南積極推薦采用芐達明口腔漱液?，用于減輕喉嚨或口腔炎癥相關的疼痛。?芐達明口腔漱液能迅速和暫時地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15ｍl（1湯匙），每天含漱3～4次；液體應與炎癥區(qū)接觸至少30秒，然后吐出。對于RTOM，應在進行放療前一天開始使用，并在整個治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至ＯＭ痊愈或明顯改善。?謝寧等報道，納入因接受放療導致RTOM的鼻腔NK/T細胞淋巴瘤患者，分別給予雙氯芬酸含漱液或復方硼酸含漱液治療，結果表明雙氯芬酸含漱液能有效地緩解和消除放射性口腔黏膜炎引起的疼痛，療效維持長于復方硼酸含漱液（P＜0.05）。?對于甲氨蝶呤所導致的ＯＭ，臨床上可以采用四氫葉酸鈣配制含漱液漱口。?7、細胞因子?已有臨床報道某些細胞因子可用于治療OM，如粒細胞?巨噬細胞刺激因子、重組人表皮生長因子和白介素?11等。?有研究將ＧＭ?CSF用于治療OM，但也有研究認為GM-CSF治療RTOM與常規(guī)漱口水無異。鑒于有關研究的不一致性，在本專家共識中，不推薦ＧＭ?CSF用于治療ＯＭ。吳紅革等報道一項RCT研究，納入的頭頸部腫瘤放射治療患者分別接受金因肽口腔噴霧或安慰劑治療，結果顯示金因肽可以顯著降低急性RTOM的發(fā)生率及反應級別。?2018年，一項臨床研究納入在放療期間均接受白介素?11治療的RTOM患者，結果顯示與治療前相比，白介素?11治療后口腔黏膜損傷及疼痛狀況明顯好轉（P＜0.05）。?8、中藥制劑已有多項研究顯示現(xiàn)代中藥復方制劑，包括雙花百合片、口炎清顆粒和康復新液等，均在一定程度上降低OM的嚴重程度和緩解疼痛。?9、天然藥物蜂蜜可用作OM的輔助治療，可以緩解相關疼痛。在放、化療前和／或后，可以使用純天然花蜜，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天3次，至少干預7天。2022年06月25日964
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復科 近日，51歲的王阿姨因患舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛四年余，來到西安市中醫(yī)院針灸推拿康復科安軍明主任醫(yī)師門診尋求針灸治療。據(jù)王阿姨自訴，四年前無明顯誘因出現(xiàn)舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛，四處求醫(yī)問診，一年前甚至拔除了口腔的所有牙齒，但舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛依然沒有緩解。據(jù)王阿姨講，自己晨起舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛稍有緩解，午后加重，夜間明顯加重，伴有口干、麻木，心情煩躁，寢食難安等癥狀。安軍明主任醫(yī)師望聞問切四診合參，西醫(yī)診斷為灼口綜合征，中醫(yī)診斷為舌痛癥（氣陰兩虛證）。經過一周的針灸治療后，王阿姨的舌頭和口腔黏膜燒灼樣疼痛已有緩解。那么，針灸何以治療灼口綜合征呢？一起來聽聽安軍明主任醫(yī)師怎么說。安軍明主任醫(yī)師介紹到，灼口綜合征是指發(fā)生在口腔黏膜的慢性頑固性疼痛，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為舌部、唇及口腔黏膜灼燒感或刺痛感，可伴有口腔干燥、味覺異常等癥狀。灼口綜合征的病因尚不明確，可能與局部因素、系統(tǒng)性因素、精神心理因素、神經性因素有關，絕經前后的中老年婦女為本病的高發(fā)人群。灼口綜合征屬于祖國醫(yī)學舌痛的范疇，祖國醫(yī)學認為，“心開竅于舌”、“舌為心之苗”,《雜病源流犀燭》:“病之無形總是火，但疼不腫是也”。安軍明主任醫(yī)師針灸治療灼口綜合征時，以疏通舌絡，清心瀉火，滋陰補腎為治則。局部取穴為：百會、廉泉、下關、承漿、地倉、人中、頰車。循經取穴為：曲池、內關、合谷、三陰交、內庭、太白、太溪等穴?！鹅`樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……夾咽，連舌本，散舌下……是動則病，舌本強……所生病者，舌本痛”，“腎足少陰之脈……循喉嚨，夾舌本”，可知足太陰脾經和足少陰腎經與舌本的關系較為密切。故取足太陰脾經的原穴太白穴以調和脾胃,激發(fā)脾氣升清以濡潤舌本，取足少陰腎經的原穴太溪穴培補先天,引火歸元。內關穴為手厥陰心包經絡穴、八脈交會穴，通陰維脈，針刺內關穴可振奮心陽，溫煦舌絡的作用。另外，針刺百會穴可暢通全身百脈，廉泉穴為諸陰經與任脈交會穴，針刺可舒利咽喉、消腫止痛，針刺承漿穴可通調局部氣血，針刺足陽明胃經的滎穴內庭穴，可清瀉陽明濕熱。以上諸穴合用，共奏活血化瘀，通絡止痛，清心瀉火，滋陰補腎的作用。稿件來源：針灸推拿康復科文香蘭稿件審核：針灸推拿康復科安軍明2022年06月09日867
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 如果口腔粘膜上出現(xiàn)一個白色斑塊，一定會讓人膽戰(zhàn)心驚，因為歷來認為，口腔白斑是癌前病變，然而大量病理活檢證明，極大多數(shù)口腔粘膜白斑是粘膜角化多度的緣故，而口腔粘膜紅斑則是更危險的癌前病變，較粘膜白斑具有更高的惡變傾向，據(jù)美國《老年醫(yī)學》雜志報道，研究人員對200多名早期口腔癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)90%以上的口腔病變呈紅色或紅/白色，只有不到5%的病變全為白色，常見部位為舌的側面和舌腹，口腔底部和軟腭的部位。口腔黑斑和皮膚痣類似，可以長期存在，有低概率可能發(fā)生惡變。一旦惡變，它就會成為惡性程度極高的黑色素瘤。由于口腔白斑和口腔紅斑的預后主要與上皮異常增生有關,因此針對臨床急性發(fā)作期出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、假膜等繼發(fā)性損害的常規(guī)局部治療措施,抑制或逆轉上皮異常增生。目前,常用的治療方法主要有上皮異常增生藥物：包括維甲酸及衍生物的藥物。而中藥作為一種具有“低毒、有效、安全、價廉”等特點的藥物,在口腔白斑、紅斑及黑斑化學預防中正發(fā)揮出令人不錯的作用。非藥物治療：包激光和冷凍以及外科手術的方法，激光治療白斑是一種相對成熟和安全的手段,常用的激光器有CO2激光和 Nd:YAG激光。冷凍療法，雖然短期療效比較明顯,但需要反復多次對病變組織進行殺傷。對于口腔紅斑和口腔黑色素痣可采用外科治療,以去除損害病灶為主要目標。如果發(fā)現(xiàn)了口腔內黑斑、白斑、紅斑，請盡快找醫(yī)生檢查處理，一旦出現(xiàn)局部疼痛潰瘍，就已經是惡變前兆，此時再處理，往往為時已晚。2021年12月19日2107
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段彥龍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 血液腫瘤中心 大劑量MTX（high dose methotrexate，HD-MTX）治療后血藥濃度明顯增加，既可以透過血腦屏障，又可以達到血運不佳的實體腫瘤，通過被動擴散進入細胞質內。因此HD-MTX為兒童淋巴造血系統(tǒng)腫瘤化療后預防中樞神經系統(tǒng)白血病、防止髓外復發(fā)的首選藥物。目前聯(lián)合鞘內化療足可取代全中樞神經系統(tǒng)預防性放射治療，同時也可用于中樞和睪丸轉移患兒。對于提高原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤無病生存率，降低患兒ALL髓外白血病的發(fā)生，降低伯基特淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤中樞侵犯，提高總體生存率均起到關鍵作用。 但其不良反應也尤為突出。 HD-MTX不良反應的時間、程度、恢復過程均有自身的特點，與其他化療藥物不同的是若處理不及時容易發(fā)生Ⅳ度不良反應，且恢復時間也較常用化療藥物慢，甚至出現(xiàn)死亡。 由于甲氨蝶呤為一種干擾葉酸代謝的抗腫瘤藥，最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是黏膜炎。 其發(fā)生通常在骨髓抑制之前，大多發(fā)生在HD-MTX給藥后3～7天，在第14天左右恢復，世界衛(wèi)生組織（WHO）分級Ⅲ度以下的黏膜炎發(fā)生率不超過10%。消化道黏膜炎往往是體內MTX血藥濃度的直接反應，若MTX血藥濃度超標，CF解救不及時，常會出現(xiàn)Ⅲ度及以上的全消化道黏膜潰瘍，預示會出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制。 口腔黏膜毒性的防治HD-MTX發(fā)生口腔黏膜炎和潰瘍的頻率高，需要 1、保持口腔清潔：日常需要用軟毛牙刷刷牙漱口以保持口腔清潔衛(wèi)生。如發(fā)生Ⅲ度或Ⅳ度口腔潰瘍，在常規(guī)護理基礎上，給予口腔降溫，可自制小冰塊含化；局部用碘甘油和口腔潰瘍貼膜涂敷患處，潰瘍疼痛不能進食者，用2%利多卡因1支加入堿性漱口水中分次漱口，予以CF 100 mg加入生理鹽水500 mL中每日含漱4～6 次，每次3～5 min； 2、促進黏膜修復：可以使用中藥康復新液外用及口服，同時使用表皮生長因子或重組人白介素-11，3 mg加入堿性漱口水中分次漱口，以促進口腔黏膜的修復。2021年09月09日3505
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮炎癥性和／或潰瘍性病變。對于惡性腫瘤患者而言，放療、化療、靶向治療或免疫治療是引起口腔黏膜炎的主要原因。 口腔黏膜炎發(fā)生時間 不同的抗腫瘤治療手段，引起口腔黏膜炎的發(fā)生時間和表現(xiàn)均不相同。 化療相關性口腔黏膜炎（化療誘發(fā)性口腔黏膜炎），通常于化療開始后 4-7天內發(fā)生，10-14 天時達到高峰。 表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）引起的口腔黏膜炎，常發(fā)生在用藥后的第13-19天。 臨床表現(xiàn) 放、化療引起的口腔黏膜炎，主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、紅斑、水腫、糜爛以及不同程度的潰瘍等，患者往往表現(xiàn)為局部疼痛、進食困難、口干以及味覺障礙。 分子靶向藥物和免疫治療所引起的口腔黏膜炎，病變常較彌散、范圍較大且界限不清，覆蓋有由纖維蛋白、改變的白細胞和上皮碎片組成的假膜，且往往合并真菌感染。如吉非替尼、阿法替尼、奧西替尼等EGFR-TKI引起的口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫和糜爛，進而形成點狀或者片狀潰瘍，可波及上下唇、雙頰、舌頭以及口底黏膜；黏膜潰瘍表面覆以偽膜、滲血，引起疼痛、吞咽困難和味覺異常。 口腔黏膜炎常可致口腔疼痛難忍，不僅明顯影響患者的進食、講話及休息，還可能降低患者對于抗腫瘤治療的耐受性和依從性，延遲甚或停止治療，降低生活質量和抗腫瘤療效。 如何預防口腔黏膜炎 （1）每日注意觀察口腔情況，將口腔變化及時地告知主管醫(yī)師。 （2）消除引起損傷的隱患：如不合適的義齒、劈裂的牙齒。 （3）使用唇膏滋潤口唇（注意：唇膏不能長期用，唇膏會引起口唇細胞脫水） (4)多飲水及使用人工唾液等保持口腔濕潤。 (5)每餐后和睡前用軟毛牙刷刷牙（切記：要求用軟毛牙刷，因為硬毛牙刷會損傷牙齦導致出血），每月更換牙刷。 (6)用溫和的含氟牙膏刷牙，但放療期間建議用不含氟牙膏刷牙，刷牙后沖洗干凈牙刷，將牙刷頭朝上放置以便干燥。 (7)晨起和每次刷牙后，用不含酒精的漱口液含漱，漱口后 30 分鐘之后再進食。 (8)口腔黏膜損傷愈合前盡量少帶義齒，如果條件許可，盡量把義齒置 0.2％洗必泰液中消毒10分鐘后再帶上。 (9) 避免食用過熱的食物或液體和粗糙和堅硬的食物，避免食用辛辣、非常咸和酸性的食物；戒煙戒酒。 （10）冷凍療法（含服冰塊）。 （11）加強營養(yǎng)，有助于防御口腔局部感染，維持黏膜的完整性，對于增強黏膜組織修復和減輕現(xiàn)有黏膜炎的惡化至關重要。 （12）黏膜保護劑口腔凝膠（益普舒? ）以及口腔潰瘍防護劑（妙固? ）等在放、化療前和治療期間，噴涂覆蓋到口腔受影響區(qū)域，數(shù)分鐘后即形成一層保護膜，成為機械屏障，可阻擋致病菌的侵犯，能夠緩解口腔疼痛，間接促進黏膜的自我修復。 （13）應用口腔護理液（康復新等），可以保持清潔的口腔環(huán)境，減少口腔內的細菌數(shù)，從而減少因黏膜損傷引起的感染機會。 如何治療口腔黏膜炎 （14）加強口腔護理。 （15）每天進餐后，即刻進行口腔清潔，使用小頭、軟毛的牙刷，刺激性小的牙膏，每日口腔護理2-3次。 （16）進食少渣、滑潤的食物，避免食用不合適的食物（酸、燙、辛辣食物），戒煙戒酒。 （17）多用鹽水漱口，保持口腔表面清潔和濕潤。 （18）利用低能量激光治療照射口腔潰瘍處，5天/周，可加速潰瘍愈合。 （19）積極補充B維生素。 （20）使用口腔粘膜保護劑，減少潰瘍面的刺激，改善進食，促進創(chuàng)面愈合。（同前） （21） 進食前使用 2％ 的利多卡因、0. 5％～1％普魯卡因溶液、利多卡因凝膠或苯佐卡因糊劑，噴涂于潰瘍處。（22）口腔疼痛嚴重的患者可使用考慮使用全身止痛藥和抗焦慮藥， 如嗎啡、芬太 尼及多慮平等。 （23）局部使用糖皮質激素類藥物，減輕黏膜水腫，抑制炎癥反應，緩解患者的癥狀，但是不宜長期使用.。使用 0.1％曲安奈德口內膏涂布于潰瘍處，3 次/日，可促進愈合。 （24）防治細菌感染，可局部使用抗生素類漱口液，如新唑漱口液、制霉菌素片聯(lián)合碳酸氫鈉溶液。 （25）如果有口腔黏膜干燥、不適，可以使用人工唾液或者口腔濕潤凝膠。 （26）芐達明口腔漱液 能迅速和暫時地舒緩口腔或咽喉疼痛。通常成人劑量不低于15 ml（1 湯匙），每天含漱3～4 次；液體應與炎癥區(qū)接觸至少30秒，然后吐出。對于放療引起的口腔黏膜炎，應在進行放療前1天開始使用，并在整個治療期間及治療后繼續(xù)使用，直至口腔黏膜炎痊愈或明顯改善。 （27）放、化療前和/或后，可以使用純天然花蜜(蜂蜜)，直接涂抹于口腔或者將其稀釋后漱口，每天 3 次，至少干預 7 天，減輕口腔疼痛。2021年07月20日2128
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李秋梨副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 頭頸科 在腫瘤治療中，放化療為最常用的治療方式。對于絕大多數(shù)癌癥而言，放化療無疑是一種很好的對抗癌癥的“武器”。 然而，放化療是一把“雙刃劍”，除了正常的治療效果外，還會因人而異地產生不同的副作用。 口腔黏膜炎是接受放化療患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)大面積的口腔黏膜炎，患者常常感到疼痛不已，不僅影響正常的飲食，還會影響癌癥的治療。所以，預防和治療放化療所致的口腔黏膜炎在癌癥治療中有著重要的意義。 放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎是惡性腫瘤患者接受放射治療后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，指的是繼發(fā)于腫瘤放療的口腔黏膜損傷，在一般的腫瘤患者中發(fā)病率為30-40%，在接受頭頸部放療的患者中發(fā)病率高達80%以上。 與普通的口腔黏膜炎所表現(xiàn)的潰瘍周圍紅腫疼痛，具有無需干預治療和短時治愈的特點不同，放射性口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為口腔局部劇烈炎癥表現(xiàn)、吞咽困難、進食減少、嗜中性白血球減少癥和繼發(fā)性口腔感染或系統(tǒng)感染等。放射性口腔黏膜炎通常反復發(fā)作，遷延難愈，影響患者的正常飲食和治療。 根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性放射性口腔黏膜炎和慢性放射性口腔黏膜炎。 急性放射性口腔黏膜炎通常在常規(guī)分割放療(2 Gy，1/d)后的7～14 d或累計放療劑量達到10～20 Gy時出現(xiàn)相應的臨床癥狀，持續(xù)到放療結束后2～4周或采取有效治療措施后1～2周好轉。 慢性放射性口腔黏膜炎可發(fā)生在放射治療結束2年后，出現(xiàn)因唾液腺廣泛萎縮而引起的繼發(fā)性損傷。 導致放射性口腔黏膜炎的因素眾多，不僅與放療劑量、密度有關，還與患者自身的因素有關，比如年齡＞65歲、不良的口腔衛(wèi)生習慣、既往有牙周疾病史、唾液腺分泌腺功能紊亂、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、精神心理因素、腫瘤的性質以及并發(fā)癥等。 化療性口腔黏膜炎化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種常見的化療后口腔并發(fā)癥。 化療藥物不僅對腫瘤細胞具有殺傷作用，對更新較快的黏膜上皮細胞也具有殺傷作用，可通過抑制上皮細胞內的DNA和/或RNA及蛋白質合成，從而阻礙細胞復制，導致基底細胞更新障礙，導致唾液腺分泌減少，從而造成口腔黏膜干燥、萎縮、缺損，易引起細菌、病毒、真菌的侵入，發(fā)生口腔黏膜潰瘍。 化療性口腔黏膜炎病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 導致化療性口腔黏膜炎的常見危險因素包括化療藥物的種類、使用劑量、化療周期數(shù)以及患者自身的因素，如年齡（年輕人風險更高）、口腔衛(wèi)生差、具有急慢性口腔疾病、遺傳因素以及全身狀況差等。 口腔黏膜炎，該如何預防和護理？事實上，放化療所致的口腔黏膜炎不僅可以治療緩解，在一定程度上是可以預防的。 （1）口腔護理 保持口腔衛(wèi)生是預防口腔黏膜炎的重要措施之一。人體的皮膚、黏膜等表皮組織上存在大量的微生物，這些微生物一般情況下并不致病，但能參與正常的生理活動中，比如口腔定植菌可幫助消化食物并維持口咽pH值在6.6-7.1適宜范圍內。放射治療中，放射線可對唾液腺及黏膜造成損傷，使得腺體組織不能有效分泌唾液，口腔逐漸變?yōu)樗嵝?，從而導致真菌的大量繁殖? 在接受放化療前或治療過程中，正確的口腔護理，比如保持良好的生活習慣和飲食習慣、早晚及飯后使用軟毛刷刷牙、對口腔內殘根殘冠及時處理，以及使用漱口液清理干凈口腔內食物殘渣及污垢，可有效控制有害口腔細菌的繁殖，降低口腔感染的概率。 （2）口腔黏膜保護劑的使用 在放化療前，可在醫(yī)生指導下使用口腔黏膜保護劑，包括金因肽噴濕口腔黏膜、硫糖鋁混懸液口服、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）局部涂抹或配漱口液漱口、谷氨酰胺口服等?；蛘呤褂妹擅撌妱┛筛采w在黏膜表面，形成保護膜層，提高黏膜屏障的防御功能。從而對口腔黏膜進行一定程度的保護，降低口腔黏膜炎的發(fā)生概率以及減輕口腔黏膜炎。 （3）飲食和營養(yǎng)支持 飲食上應避免辛辣、過熱、過咸的食物對口腔的刺激。此外，據(jù)文獻顯示，患者的營養(yǎng)狀況和口腔黏膜炎的持續(xù)時間成線性關系，所以，在治療期間給予一定的營養(yǎng)支持，保持充足的營養(yǎng)攝入，不僅有利于腫瘤患者的整體恢復，也能加速口腔黏膜的愈合。 （4）對癥治療 主要為抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)具體的情況對癥治療。 （5）冷凍療法 口腔冷凍療法可以通過局部降溫使口腔內溫度迅速降低，使得黏膜內血管收縮，降低化療藥物毒性對口腔黏膜的損傷。同時，口腔內溫度降低后不適宜細菌生長，進而減少局部感染的機會。 在美國，有不少醫(yī)院的臨床營養(yǎng)師建議患者在接受化療藥物治療時嘴含冰塊。也有不少的研究證據(jù)認為低溫可有效預防放射性口腔黏膜炎。 當然，嚴格來說，冷凍療法還缺乏嚴謹?shù)呐R床研究證明其有效性（沒有辦法做雙盲試驗，畢竟患者怎么可能不知道自己嘴里放了冰塊），所以不排除是患者的心理作用所致。不過，有對照試驗數(shù)據(jù)表明口腔黏膜炎的發(fā)生率的確下降了，所以，對于這種方法可以嘗試使用。 （本文來源“麥語醫(yī)聲”）2021年07月14日4811
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羅剛主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院 特診中心 林林總總口腔粘膜疾病有將近幾百種不同的疾病，那么口腔粘膜疾病這幾百種有什么共同的特點呢？它的特點是口腔粘膜的疾病，它的癥狀從輕微到嚴重，每種疾病之間還彼此有交叉，所以說造成了口腔粘膜疾病的第一個特點，口腔粘膜疾病的診斷是相對比較困難的，需要非常有臨床經驗的醫(yī)生，根據(jù)自己的專業(yè)技能，根據(jù)自己的臨床的閱歷，才能準確的對一個口腔粘膜疾病做出判斷，甚至有時候需要用到血液的檢查，甚至用到活體組織標本的活檢，這些才能做出一個非常準確的診斷。黏膜疾病的第二個特點，在診斷之外，它的治療比較困難，大多數(shù)的口腔黏膜疾病，除了一些感染性的。 口腔粘膜疾病，絕大多數(shù)的口腔粘膜疾病呢，都是慢性疾病，它的治療相對來說都需要更長的時間，絕對不是說吃三天藥消炎了，這個病就好了，它涉及到對整個身體機能的一個調整，比如說對免疫機能的一個平衡，他的治療往往是需要兩周以上，甚至長達好幾個月的時間，在整個治療過程中，要根據(jù)用了藥物或者治療手段之后，患者反應的好壞，隨時進行藥物的增減和調整，因此它的治療比較困難，這是它的第二個特點。第三個更重要的是，我們現(xiàn)在越來越重視口腔里牙齒的情況了，但是更多的朋友是不了解口腔黏膜疾病是什2021年07月08日1463
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