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樓躍主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 許多家長在網(wǎng)上咨詢時(shí)遇到的一些疑惑，上傳的骨盆X片不同的專家有不同的解讀，甚至觀點(diǎn)完全相反，搞得家長無所適從。歸納起來，家長提出了二個(gè)很有意義的命題：（1）髖臼發(fā)育不良該如何診斷和治療？（2）如何看待嬰幼兒骨盆X片上測量的髖臼指數(shù)？這二個(gè)看似簡單的命題，即使對(duì)于兒童骨科的專業(yè)醫(yī)生來說其實(shí)并不簡單。 髖臼指數(shù)是指在骨盆正位X線片上，通過雙側(cè)髖臼Y形軟骨頂點(diǎn)畫一直線并加以延長，再從Y形軟骨頂點(diǎn)向骨性髖臼頂部外側(cè)上緣最突出點(diǎn)連一直線，此線與骨盆水平線的夾角即為髖臼指數(shù)。髖臼指數(shù)能夠較為準(zhǔn)確的反映髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋程度，因此髖臼指數(shù)已被廣泛用于評(píng)估髖臼的發(fā)育程度，是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷與療效評(píng)估最重要的臨床指標(biāo)之一。這一點(diǎn)相信兒童骨科醫(yī)生都不會(huì)有異議。 但為什么專家會(huì)出現(xiàn)不同的觀點(diǎn)呢？這就存在如何解讀家長上傳的骨盆X片的問題。首先準(zhǔn)確地測量髖臼指數(shù)要依賴于骨盆正位X片是否標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槲覀內(nèi)梭w的髖關(guān)節(jié)是三維立體的結(jié)構(gòu)，投射在骨盆X片上則是二維平面結(jié)構(gòu)。同一個(gè)孩子攝片時(shí)體位的不同，可以測出不同的髖臼指數(shù)！因此攝片時(shí)人體所處的體位和投照角度對(duì)髖臼指數(shù)的準(zhǔn)確測量有很大影響。最終導(dǎo)致得出的結(jié)論不同。所以只有標(biāo)準(zhǔn)體位的骨盆X片，才有可能測出準(zhǔn)確的髖臼指數(shù)。Tonnis描述了骨盆正位X片標(biāo)準(zhǔn)拍片體位：自然平躺，雙側(cè)下肢稍微分開，與肩同寬，雙側(cè)下肢輕度內(nèi)旋約20度。 關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷，好大夫在線的提示給出了很好的回答：“任何關(guān)于疾病的建議都不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對(duì)面診斷”。這明確的提示大家，任何疾病的診療除了各種檢驗(yàn)、檢查外，還需要醫(yī)生和患者面對(duì)面的“診”和“斷”。查閱了一下案頭資料，美國版的《小兒骨科雜志》（J Pediatr Orthop） 2002第22卷第5期上的文章“Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants”說的很清楚“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的處理在過去20年中已經(jīng)被很好地描述了。然而，對(duì)臨床上髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但骨盆平片上髖臼指數(shù)增大的嬰兒的處理仍然是有爭議的”。作者提出：“對(duì)于臨床穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，很多人用外展支架治療輕度-中度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但是沒有證據(jù)表明這樣做是有效果的”。因此“系統(tǒng)使用外展支架是不合理的。這些病例自然演變成正常髖關(guān)節(jié)是可能的，因此，一些作者推薦不處理和簡單的臨床和放射的隨訪”。作者得出的一個(gè)重要的結(jié)論是“在臨床和放射上穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，在形態(tài)和功能上不會(huì)向移位或惡化的方向發(fā)展”。實(shí)際應(yīng)用中，選擇出需要治療的髖關(guān)節(jié)是非常重要的。我們的觀點(diǎn)是沒有不穩(wěn)定或移位，僅僅是髖臼指數(shù)增大或孤立的髖臼發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)，是不需要處理的。對(duì)于這些病例，臨床和放射方面的隨訪是必要的。對(duì)于不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、X光片上有移位和脫位的病例，是外展支架治療的適應(yīng)征”。髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定是不可能從X片上可以解讀的，這需要臨床體格檢查。Barlow氏征是檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否的一個(gè)重要體征。如果標(biāo)準(zhǔn)骨盆X片上測量髖臼指數(shù)（髖臼角）明顯增大，加上臨床檢查Barlow氏征（+），需要外展支架等治療；如果髖臼指數(shù)增大，股骨頭有移位或脫位，也需要積極地治療；僅單純髖臼指數(shù)增大，而髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不需要積極治療，絕大多數(shù)可以逐漸恢復(fù)正常。 如何看待嬰幼兒骨盆X片上測量的髖臼指數(shù)？J Pediatr Orthop1995第15卷第6期上的一篇研究文章“Erros in Measurement of Acetabular Index”值得一讀。作者對(duì)4具分別為15天，2月，3月和21月大男嬰尸體的骨盆，X光攝片機(jī)以60KV mAS 在0.8s，在矢狀位頭部方向傾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°和尾部方向傾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°透射一系列的X線片進(jìn)行研究，測量髖臼指數(shù)，分析測量誤差。作者得出的結(jié)論是：“在測量髖臼指數(shù)過程中，有很多潛在的誤差來源。包括觀察者誤差，和患兒拍X光片時(shí)的定位差異”?！叭绻]孔比例保持在0.5到2，那么由髖骨旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的誤差是±3°。如果骨盆的屈伸限制在±10°，那么由骨盆的屈伸引起的誤差為±3°。同一觀察者多次觀察誤差為±2°，不同觀察者觀察誤差為±3°。這樣總的誤差為±5°。我們還沒有找到滿意的方法來限制骨盆的屈伸限制在±10°之間。在某些情況下，特別是兒童處于痛苦狀態(tài)時(shí)，骨盆的屈伸可能達(dá)到20°，誤差甚至能達(dá)到10°”。作者進(jìn)一步指出“即使在X線片上沒有任何跡象，也有可能發(fā)生非常大的誤差（10°）”。作者提醒：“在測量髖臼指數(shù)時(shí)外科醫(yī)生應(yīng)該注意巨大誤差存在的可能！”。 最后談一點(diǎn)我個(gè)人感覺，這二篇應(yīng)該是較權(quán)威性的研究性文章，其結(jié)論是：（1）嬰幼兒骨盆X片測量髖臼指數(shù)存在較大的差異，不能僅憑一次骨盆X片測量的髖臼指數(shù)增大就匆忙診斷“髖臼發(fā)育不良”，應(yīng)分析拍片時(shí)孩子的體位，排除因骨盆旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)等造成的誤差，并關(guān)注其他評(píng)判指標(biāo)，還需要結(jié)合臨床。（2）使用外展支架治療“髖臼指數(shù)增大”要慎重；如果骨盆X片上髖臼指數(shù)明顯增大，并伴有股骨頭外移或臨床檢查Barlow氏征（+），需要外展支架治療。如果X片僅僅是髖臼指數(shù)增大，用外展支架治療要慎重。當(dāng)然4個(gè)月以下小嬰兒，采用Pavlik吊帶治療的話，指針可以大大放寬。 對(duì)于骨盆X片髖臼指數(shù)偏大，臨床檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的孩子，實(shí)在無法判斷是否存在髖臼發(fā)育不良，可以做髖關(guān)節(jié)MRI檢查。因?yàn)轶y關(guān)節(jié)X片僅顯示骨性髖臼的發(fā)育情況，忽略了髖臼軟骨發(fā)育情況。兒童骨骼發(fā)育絕大多數(shù)是通過軟骨成骨模式，如果MRI顯示髖臼軟骨發(fā)育良好，髖臼外緣軟骨有足夠的厚度，即使骨性髖臼指數(shù)偏大，也不構(gòu)成髖臼發(fā)育不良。相反，如果軟骨性髖臼發(fā)育不良，即使骨性髖臼指數(shù)正常，也不能排除髖臼發(fā)育不良，需要密切觀察，定期復(fù)查。2011年07月30日
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陳后平主任醫(yī)師 貴陽市婦幼保健院 兒童骨科 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)指患兒出生時(shí)或在發(fā)育過程中髖臼變淺或股骨頭脫出髖臼之外的現(xiàn)象。又叫先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，先天性髖關(guān)節(jié)脫位。新生兒及嬰幼兒髖脫位特點(diǎn)： 1、先天性髖脫位在新生兒期診斷較為困難，一旦確診治療容易，且會(huì)獲得理想的治療效果。因?yàn)樾律鷥浩诓±砀淖冏钶p，易于矯正；生后第一年骨盆發(fā)育最快，尤其在新生兒期更快。 2、臨床癥狀 外觀：大腿、小腿與對(duì)側(cè)不對(duì)稱，可表現(xiàn)為增粗變短或變細(xì)、外旋（單側(cè)）；臀部增寬（雙側(cè)）。 皮紋：臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深和上移不對(duì)稱。 肢體活動(dòng)：患肢活動(dòng)少，在換尿布時(shí)最易發(fā)現(xiàn)。 3、體征 患肢股動(dòng)脈減弱或消失； 內(nèi)收肌緊張痙攣； Barlow試驗(yàn)陽性 Ortolani征或外展試驗(yàn)陽性，此2法僅用于3月齡之內(nèi)。 4、X線檢查 Von-Rosen位骨盆平片：正常延長線經(jīng)髖臼外緣相交于腰5與骶1的平面以下； 骨盆平片：髖臼指數(shù) 正常為20-25°，至12歲時(shí)基本恒定于15°，異常為>30°； Perkin's方格 正常位于內(nèi)下象限 Shenton氏線 Nelaton線征破壞。 測量 Hilgenereiner股骨干骺端頂點(diǎn)至水平線的距離為H，正常為10mm；股骨干骺端頂點(diǎn)至髖臼最內(nèi)緣的距離為d，正常以12 mm為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)H值小于10 mm或d距離大于12 mm應(yīng)懷疑髖發(fā)育不育。 Bertol測量法：正常上方間隙a為9．5 mm，內(nèi)側(cè)間隙b為4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm應(yīng)懷疑髖脫位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可診斷為髖脫位。超聲波在早期診斷DDH中的價(jià)值是什么？超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)在很多醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)被公認(rèn)為早期診斷DDH的首選方法，成為當(dāng)前早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療兒童DDH的重要手段。超聲波具有穿透軟骨的特性，特別適合在股骨頭尚未出現(xiàn)骨化的新生兒和嬰兒中施行檢查。隨著股骨頭骨化中心的形成和增大，超聲波的作用也將下降。超聲波髖關(guān)節(jié)檢查具有很高的靈敏度和精確性表現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)髖臼形態(tài)變化的能力上比X線片測量髖臼指數(shù)（AI）更為精確，它發(fā)現(xiàn)盂唇和園韌帶變化的能力與髖關(guān)節(jié)造影相當(dāng)Graf指出：超聲波提供了早期鑒別髖關(guān)節(jié)成熟的可能，選擇最佳治療方法并實(shí)施監(jiān)視的可能。國際上常用的方法是Graf法：探頭置大轉(zhuǎn)子上,縱軸和軀干縱軸平行,前后平行移動(dòng)探頭，以獲得較清晰的髖額狀斷面聲像，測得α、β角。再根據(jù)α、β角的大小將髖關(guān)節(jié)分為4型。Ⅰ型α>60°、β<55°，屬正常髖關(guān)節(jié)，骨性髖臼發(fā)育良好；Ⅱ型：α43°～60°，β55°～77°，即髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；Ⅲ型：<43°，β>77°，半脫位；Ⅳ型：完全脫位。α角(骨頂角)是指由骨頂線（BD）和基線（AB）相交而成的夾角；β角(軟骨頂角)：由軟骨頂線（BC）和基線（AB）相交而成的夾角。2011年03月17日6370
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頡強(qiáng)主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 小兒骨科 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是一種較常見的畸形，過去稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，1992年北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)將其改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。發(fā)病率為1～3.9‰?；颊吲远嘤谀行?，約6:1。單側(cè)較多，左側(cè)比右側(cè)多，雙側(cè)者較少。（一） 病因及病理病因不明，與遺傳因素有一定關(guān)系，常有家族史，姐妹或兄弟可同患此病。原發(fā)性髖臼和股骨頭發(fā)育不良及關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛是其主要原因。胎兒在子宮內(nèi)位置不正，髖關(guān)節(jié)過度屈曲，也是形成脫位的原因之一。病理改變包括骨骼和軟組織兩方面變化，其改變隨年齡的增長而日益加重。1. 骨骼改變2. 軟組織改變（二） 臨床表現(xiàn)與診斷1. 癥狀初生嬰兒的癥狀不明顯。如母親細(xì)心可發(fā)現(xiàn)患肢較短，大腿內(nèi)側(cè)的皮紋不對(duì)稱，把尿時(shí)大腿分不開，在雙側(cè)脫位時(shí)尤為明顯，有時(shí)可聽到彈響聲，從而就診。多數(shù)患兒學(xué)會(huì)走路時(shí)間較晚，有跛行，步態(tài)不穩(wěn)，才引起家長注意而就診。成長后，有易乏及腰、髖部疼痛，繼發(fā)性髖臼處發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，疼痛逐漸加重，走路困難。2. 臨床檢查1) 新生兒期檢查（1） 外觀與皮紋 患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺襞變深增多，臀皺襞變高?；贾煽s短，輕度外旋。（2） 股動(dòng)脈搏動(dòng) 脫位后股骨頭對(duì)股動(dòng)脈的襯托消失，搏動(dòng)減弱。（3） Allis征或Galeazzi征 患兒仰臥，屈髖屈膝，雙腿并攏，兩足著床，患膝低于健膝。（4） 外展試驗(yàn) 正常嬰兒屈髖屈膝外展時(shí)，兩側(cè)大腿均可平貼床面，髖脫位時(shí)則受限，內(nèi)收肌緊張。（5） Ortolani試驗(yàn)及Barlow試驗(yàn) 檢查者雙手握住患兒雙下肢，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)，其他手指放在股骨大轉(zhuǎn)子處。首先保持雙髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，然后輕輕外展雙髖關(guān)節(jié)，并用手指向前方推頂股骨大轉(zhuǎn)子，此時(shí)檢查者可感到股骨頭滑入髖臼內(nèi)時(shí)的彈動(dòng)聲音，即為Ortolani試驗(yàn)陽性。Barlow征與Ortolani試驗(yàn)操作相反，檢查者將雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收并用拇指向后方推壓股骨小轉(zhuǎn)子，此時(shí)檢查者可感到另一個(gè)彈動(dòng)聲音，說明股骨頭從髖臼中滑出去，即為Barlow征陽性。上述體征是進(jìn)行新生兒髖脫位普查時(shí)最重要的體征。2) 較大兒童的檢查（1） 姿勢 雙側(cè)脫位者，會(huì)陰部增寬，臀部后聳，腰椎前突加大，腹部突出。（2） 跛行 - 單側(cè)；雙側(cè)-呈“鴨式步態(tài)”，搖擺行走（3） 套疊試驗(yàn)（望遠(yuǎn)鏡征、抽筒樣試驗(yàn)） 固定骨盆，內(nèi)收患肢，牽拉推動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)，有股骨頭上下活動(dòng)之感為陽性。（4） Trendelenburg試驗(yàn)（單腿站立提腿試驗(yàn)） 患腿站立提起健腿時(shí)，健側(cè)臀部下降，骨盆向健側(cè)傾斜為陽性。（5） 髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線為Nelaton線。脫位時(shí)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)高出此線。3. X線檢查及CT檢查X線檢查的主要表現(xiàn)：股骨頭骨骺 股骨頭骨骺小，出現(xiàn)晚或股骨頭向上移位。髖臼角增大（正常為22°左右），髖臼淺。股骨頸閉孔線（Shenton線）沿閉孔上緣、股骨頸下緣畫線，正常時(shí)為一完整弧形，在髖脫位者，股骨頸閉孔線斷裂。Perkins'方形（髖臼方形） Perkins'方形系沿兩髖臼外側(cè)緣畫一線與橫軸丫線（H線）垂直所形成，丫線（H線）系兩髖臼三向軟骨的聯(lián)線。正常股骨頭骨骺應(yīng)在該方形的內(nèi)下象。髖脫位時(shí)股骨頭骨骺向外上方移位，位于Perkins'方形的外、上方。近年來，隨著技術(shù)水平的進(jìn)步和臨床醫(yī)生、科研人員的共同努力，一些新的檢查手段也被應(yīng)用到該病的檢查和治療方案的確定中。CT的三維重建更加直觀、全面的評(píng)價(jià)了脫位髖關(guān)節(jié)的病理形態(tài)，為治療方案的確定建立了個(gè)體化的可能。4. 診斷根據(jù)上述的癥狀、臨床檢查和X線表現(xiàn)，髖脫位的診斷并不困難。特別是患兒開始行走并出現(xiàn)跛行或搖擺步態(tài)之后，極易引起家長注意而來就診確診，但此時(shí)診斷已為時(shí)較晚。預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療。發(fā)現(xiàn)和治療越早，治療方法越簡單，治療效果越好；反之，延誤診治，則后患無窮。如能在新生兒期確診并進(jìn)行治療，方法簡單，且療效最為理想，日后X線檢查可完全正常。1歲以內(nèi)診治，大多可望治愈，說明早期診斷的重要性。當(dāng)前的問題是對(duì)新生兒的髖關(guān)節(jié)脫位的診斷水平不高，我國尚未普遍建立普查及登記制度，而且由于新生兒期臨床表現(xiàn)很不典型，若檢查不仔細(xì)，也容易漏診。應(yīng)要求骨科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生熟悉上述新生兒期檢查法，能到新生兒室對(duì)新生兒進(jìn)行普遍檢查，盡早確診。2010年01月31日12212
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髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)科普號(hào)
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