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薛凱主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經外科 庫欣綜合征是一種多系統(tǒng)紊亂的疾病。其典型臨床癥狀主要歸因于過量的糖皮質激素（高皮質醇血癥），其次是由于過量的鹽皮質激素（高鹽皮質激素血癥）和（或）高雄激素血癥。大多數庫欣綜合征（含庫欣?。┗颊叱霈F最早的癥狀之一就是肥胖。外于生長期的兒童患者還同時合并有生長速度減慢或停滯；庫欣綜合征患者軀體脂肪堆積，是過量皮質醇和胰島素分泌的結果，同時伴有X代謝綜合征的種種表現（高血壓、高脂血癥、高凝血狀態(tài)、胰島素抵抗）以及長期罹病在心血管等方面帶來的后遺癥。糖皮質激素過量的典型癥狀是脂肪堆積于面部（以顳部和頰部為著）、頸部（水牛背、鎖骨上窩）、軀干，腹部以及硬膜外脂肪層，同時伴有四肢脂肪減少；結締組織萎縮使得表皮變薄，出現皮下紫紋，易于淤血。多毛癥和程度不一的痤瘡也可發(fā)生。盡管庫欣病患者經常發(fā)生輕到中度的高血壓，卻不常發(fā)生低鉀血癥和色素過度沉著。這是因為庫欣病患者的ACTH和皮質醇的水平較異位ACTH綜合征患者的ACTH和皮質醇要低很多。高鈣血癥和繼發(fā)的腎結石，糖皮質激素誘導的骨質減少或骨質疏松，月經紊亂（如停經），男女都會發(fā)生的性欲減低（繼發(fā)于高皮質醇血癥的性腺功能低下），以及肌肉無力，遠端肢體肌肉萎縮都是庫欣病患者的常見癥狀。髖部骨質的缺血性壞死可以是垂體ACTH腺瘤的表現之一，需要及時引起注意，確保股骨頭無功能障礙。庫欣病患者的神經系統(tǒng)和精神表現包括了獲得性記憶障礙、注意力低下、急躁、失眠、易怒、不典型的抑郁、急性精神異常、躁狂等。一些庫欣綜合征患者可能有躁狂和抑郁兩種類型表現互相交替轉變的病程，這可以被診斷為間歇性或循環(huán)性糖皮質激素過量，以及間斷的皮質醇高分泌狀態(tài)?；加袔煨谰C合征的兒童大多有強迫癥。亞臨床型庫欣綜合征是指患者已經出現了糖皮質激素過量的狀態(tài)，但還沒有表現出全面的臨床癥狀。?2022年11月10日1058
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經外科 一、疾病簡介垂體腺瘤臨床表現包括兩種，一種是占位性表現，主要包括頭痛、視力視野障礙、腦積水等；另一種是內分泌學表現，主要包括庫欣綜合征、甲亢、肢端肥大、高泌乳素血癥等。垂體微腺瘤指的是直徑小于10mm的垂體腺瘤，是起源于垂體的良性腫瘤。垂體ACTH腺瘤以20~50歲的人群最為多見，女性多于男性，是對人體影響最大的垂體腺瘤，診斷和治療最為復雜。二、案例基本情況陳某某，女，26歲，高血壓2年，臉圓、體貌改變1年余。????患者自幼出現痤瘡增多，分布于面部。青春期開始即出現月經紊亂：周期不規(guī)律、月經量多、色偏暗紅、有血塊。2019年妊娠前體重60kg，妊娠后發(fā)現血壓高，BPmax140-150/110-120mmHg，孕33周診斷妊高癥，有胎盤早剝，大出血，遂行剖宮產手術，產后BPmax160/100-120mmHg。曾口服“硝苯地平”、“拜新同”降壓藥，自覺降壓效果不佳，“替米沙坦”40mgbid服藥后血壓可控制在130-140/90-100mmHg。3年間未規(guī)律服用降壓藥且就診未能診斷明確。自訴妊娠后體重增加15斤，近1年體重再次增加15斤。產后腹壁出現紫紋。臉圓1年余，痤瘡增多。發(fā)病以來，伴頭痛、怕熱。2021-03-01至2021-03-08于外院檢查發(fā)現垂體腺瘤3.4mm×4.4mm?；颊邽榍筮M一步診治就診于我院。????體格檢查P：80次/分，R：17次/分，BP：146/100mm，腰圍：101cm，臀圍:109cm，Ht:164cm，Wt:73kg。向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋、多毛、滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊。???入院診斷：鞍區(qū)占位性病變、垂體微腺瘤可能性大、庫欣綜合征、高血壓（3級，很高危）入院后，經過規(guī)范的檢查，考慮垂體ACTH腺瘤。2021年8月2日行神經內鏡經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術，術后血皮質醇降至2ug/dl以下（達到內分泌治愈標準），術后體重下降55斤，半年內完全恢復正常，癥狀體征完全消失、月經規(guī)律，無需藥物及其他治療，只需每年規(guī)律復查。目前已恢復正常生活與工作。術前MR示：垂體偏右可見腫瘤。術前術后1年復查MR鞍區(qū)結構正常，未見腫瘤復發(fā)。?術后1年，患者庫欣綜合征基本消失，滿月臉、水牛背恢復正常。2022年10月10日1167
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療庫欣綜合征（Cushing’sSyndrome,?CS）又稱皮質醇增多癥，是由于多種病因（如：垂體病變-最常見、腎上腺腫瘤、或其他部位腫瘤等）繼發(fā)性引起腎上腺皮質增生或腎上腺腫瘤自主性長期過量分泌皮質醇所產生的一組癥候群。CS臨床表現多樣，高血壓是庫欣綜合征的最常見的特點，此外，CS還可導致血糖異常、血脂異常、心臟重塑、頸動脈內膜-中膜厚度增加等，嚴重影響患者的生活質量和壽命，因此，對CS早期識別和診治十分重要。庫欣綜合征然而，在CS診斷過程中，檢查方法多樣，判斷標準的不統(tǒng)一可能會導致診斷和治療選擇的錯誤，使并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度明顯增加。2022年8月，歐洲高血壓學會（ESH）內分泌高血壓工作組發(fā)布了庫欣綜合征患者高血壓的診斷和治療共識，發(fā)表于《JournalofHypertension》雜志。共識系統(tǒng)總結了庫欣綜合征的流行病學、遺傳性、診斷和治療的最新知識，以期為臨床心血管、內分泌等專業(yè)人員提供CS診治的參考。一、共識要點：CS篩查對象??<<<<需要進行庫欣綜合征篩查的高血壓人群的主要特點：01、年齡：年輕患者合并2級以上高血壓，或兒童高血壓人群，無論高血壓分級。02、起病特點：急進性高血壓人群，既往血壓控制情況良好。03、嚴重程度：難治性高血壓。04、高血壓亞型：非勺型血壓表象，高血壓導致的靶器官損害廣泛。05、影像學檢查：腎上腺占位。06、高皮質醇血癥的臨床表現：易發(fā)生瘀傷；面部毛發(fā)過多、皮膚有條紋，近端肌病或近端肌無力；年輕時即發(fā)生骨質疏松等。二、共識核心要點??<<<<1?目前推薦三種檢測方法用于診斷內源性CS：1mg地塞米松抑制試驗、24小時尿游離皮質醇和夜間唾液（或血清）皮質醇；2在臨床懷疑CS的患者中，內源性高皮質醇血癥的診斷需要通過3種試驗中的2種；3??對于沒有CS臨床表現的腎上腺偶發(fā)瘤患者，1mg地塞米松抑制試驗是推薦的篩查手段，以排除自主皮質醇分泌；4??確診為內源性CS的患者，測定晨起ACTH水平可區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性CS；5??在非ACTH依賴性CS中，CT或MRI可能顯示過度分泌皮質醇的腎上腺腺瘤；6??在ACTH依賴性CS中，垂體MRI和無創(chuàng)刺激試驗可能足以診斷CS，在所有其他患者中，雙側巖下竇靜脈取血可鑒別垂體性和異位ACTH依賴性CS；7??CS的高血壓與皮質醇過多有關，但是心血管損傷與高血壓本身似乎無關，并且可能在高皮質醇血癥后消退后持續(xù)存在；8??建議在高皮質醇血癥治愈后，通過24h動態(tài)血壓檢測、心臟和頸動脈彩超綜合評估；9??CS高血壓患者的一線治療目標：皮質醇水平正?；?；10??無論CS的病因是什么，對于大多數病例而言，手術是一線治療方案；若手術失敗，應討論其他替代方案（藥物、放療、腎上腺切除術等）；11??在等待皮質醇正常化的同時，即開始使用ACEI/ARB作為一線治療，旨在控制血壓水平（＜130/80mmHg）；12??在血壓控制不達標的情況下，考慮聯(lián)合鈣通道阻滯劑，或在低鉀血癥的情況下使用鹽皮質激素受體拮抗劑；13??β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑可作為治療CS合并代謝性疾病的選擇方案（三線/四線）。2022年09月04日322
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 說明：正文由中華醫(yī)學會-泌尿外科醫(yī)師分會-腎上腺性高血壓外科協(xié)作組（CUDA-AHS）委員沃奇軍參考uptodate等數據庫并結合原始臨床資料整理。什么是庫欣綜合征？皮質醇（糖皮質激素）是幫助身體正常工作的激素，過多時（醫(yī)學名稱：分泌亢進）會導致一些癥狀，引起庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）。該病可引起：高血壓、體重增加、肌無力和皮膚變薄等。正常情況下，皮質醇產生涉及的主要器官是？垂體和腎上腺。垂體是緊靠大腦下方的小型器官。腎上腺是鄰近腎臟的器官，左右各有一個。正常情況下，腎上腺接收到來自垂體的信號后，即可產生皮質醇。庫欣綜合征病因是什么？●藥物的問題：大量使用類固醇藥物（用于“哮喘、關節(jié)炎”等疾?。湓谏眢w中的作用類似于皮質醇●垂體的問題：垂體引起的庫欣綜合征，還有一個別名：“庫欣病”●身體其他部分異常生長：會向腎上腺傳輸信號來產生過多皮質醇●腎上腺自身問題：腎上腺腫瘤等，導致皮質醇產生過多癥狀是什么？以下癥狀都可能出現：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖：（醫(yī)學名稱“滿月臉、水牛肩、向心性肥胖”等）●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經或月經不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起●骨質疏松：比正常情況更易骨折●血糖水平較高→糖尿病●高血壓（特別說明：腎上腺性繼發(fā)性高血壓）●心臟問題●抑郁、擔憂或憤怒●學習、注意力或記憶出現問題●更易感染●腿部靜脈出現血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命有哪些針對性檢查？（有些可以先自查）●體格檢查：醫(yī)生查看肥胖情況、測血壓、皮膚（有沒有紫紅色皮膚條紋、淤血、瘀斑、皮膚油膩或出現痤瘡）●詢問：女性病人的月經情況、精神狀態(tài)、記憶力、是否容易感染？走路無力？●血液檢查：血糖、血鉀、皮質醇等●尿液、唾液中的皮質醇水平●骨ECT:評價有沒有骨質疏松●CT或MRI掃描：明確病根是垂體還是腎上腺應該找哪些科室診治？1.內分泌科-評估檢查2.泌尿外科（腎上腺專業(yè)組）治療：腎上腺腫瘤引起的庫欣綜合征【備注：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科設有腎上腺專病組，國內為數不多】3.腦外科-治療：垂體原因引起的庫欣綜合征如何治療？庫欣綜合征的治療取決于病因（見上述）。1.減少類固醇藥物：如果是由藥物（大劑量類固醇）引起的，建議遵醫(yī)囑緩慢減少用藥量。2.手術治療：●手術1）單側或雙側腎上腺手術【備注：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腎上腺專業(yè)組具備微創(chuàng)手術見長，多通過腹腔鏡、機器人平臺完成此類手術?？删珳是谐I上腺腫瘤，同時保留正常腎上腺組織，減少手術并發(fā)癥，提高生活質量】2）垂體手術【由神經外科（或稱腦外科）專業(yè)團隊完成】3）身體其他部位的異常生長【根據發(fā)病部位】3.其他治療方式●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞●藥物治療–多種藥物可阻止腎上腺產生過多皮質醇機器人治療腎上腺腫瘤引起的庫欣綜合征有沒有特殊優(yōu)勢？腎上腺位置隱匿，且都和重要臟器、血管比鄰（下腔靜脈、腹主動脈、脾、胰、肝等）。機器人的清晰放大的手術視野無以倫比，清晰、放大、匹配的器械靈活、智能防抖動等功能呢系統(tǒng)大大增加手術安全性，提升手術效果，特別適合需要保留腎上腺組織的相關手術。機器人的主要不足：費用會增加，根據自身經濟情況靈活選擇。治療后效果如何？大都可治愈，大多數癥狀都可經治療好轉少數無法完全消退，注意力或記憶問題可能會持續(xù)存在，部分患者需要終生每日用藥以保持健康2022年05月08日1195
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質醇增多癥的臨床表現。皮質醇是腎上腺分泌的一種激素，根據它的結構和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質激素。皮質醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過量的皮質醇會對身體產生負面影響。二、病因是什么？想了解為什么會出現庫欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調控和生產皮質醇的兩個主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側腎臟頂部的小型內分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來自垂體這個指揮中心的信號后，即可生產皮質醇這個產品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個工廠發(fā)送了過多的指令，導致生產的產品皮質醇過多而出現了臨床癥狀，導致的庫欣綜合征，則成為庫欣病。如果是一側腎上腺工廠自身盲目擴大產能，導致生產了超量的皮質醇而出現了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現皮質醇產能過剩，從而給另一側的腎上腺工廠發(fā)出減產或停工指令的情況，也可以導致庫欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產指令就是促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經或月經不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔憂或憤怒●學習、注意力或記憶出現問題●更易感染●腿部靜脈出現血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對性的檢查？對于懷疑庫欣綜合征的患者，在排除應用外源性皮質類固醇之后，應選擇下述4項高敏感性試驗中的1項進行皮質醇增多癥檢查，這4項試驗包括：午夜唾液皮質醇試驗；過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗；24小時尿游離皮質醇試驗；或48小時2mg地塞米松抑制試驗對于初步篩查陽性的患者，應進行至少一項附加試驗，以證實皮質醇增多癥一旦確診內源性皮質醇增多癥，就應該測量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進一步的診斷性檢查應針對腎上腺。如果ACTH沒有受到抑制，而是升高的，應考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質醇增多的患者經常表現為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細胞增多、近端肌無力以及皮膚變薄，患者也會出現代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現這些癥狀，請及時泌尿外科就診。庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術–醫(yī)生會實施不同類型的手術來移除：垂體或身體其他部位的異常生長單側或雙側腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞。●藥物治療–多種藥物可阻止腎上腺產生過多皮質醇。在絕大部分內源性庫欣綜合征病例中，手術切除引起皮質醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日839
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎上腺皮質腺瘤所致的庫欣綜合征概述 皮質醇增多癥(庫欣綜合征，CS)：患者的高皮質醇血癥通常是由分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)的垂體腫瘤(庫欣病)、非垂體腫瘤異位分泌ACTH或者腎上腺腺瘤或腎上腺癌分泌皮質醇引起。 庫欣綜合征（皮質醇增多癥）：約20%的顯性庫欣綜合征病例是由腎上腺皮質腺瘤引起的。在50歲以上的患者中，高皮質醇血癥的程度及庫欣綜合征的很多臨床表現往往都不那么嚴重。腎上腺偶發(fā)瘤患者中常見亞臨床庫欣綜合征(輕度皮質醇增多癥，不伴庫欣綜合征的臨床表現)。然而，此類患者中常見葡萄糖耐受不良和高血壓。 有4種不同的腎上腺疾病可引起庫欣綜合征，這類腎上腺疾病所致的庫欣綜合征，也稱ACTH非依賴性庫欣綜合征，又稱腎上腺性庫欣綜合征。①腎上腺腫瘤（最常見）應采用單側腎上腺切除術，而②雙側腎上腺小結節(jié)樣增生（又稱原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺皮質病，PPNAD）以及③雙側腎上腺大結節(jié)樣增生（又稱雙側腎上腺腺瘤樣增生，AIMAH）患者需要雙側腎上腺切除術【后面這兩種很少見】。④腎上腺皮質癌有些也可以分泌皮質醇。【2019年中國泌尿外科指南：曾認為雙側腎上腺切除術是治愈的主要手段，但術后需終身皮質激素替代。AIMAH 和PPNAD均為良性病變，治療目的在于控制CS，因此保留腎上腺的手術方式可能是合理的選擇，盡管存在二次手術風險，但可避免激素依賴?！?腎上腺皮質腫瘤所致的庫欣綜合征：也稱腎上腺皮質腺瘤型皮質醇增多癥。國外報道良惡性比例差不多，均占皮質醇增多癥的6-10%，國內報道良性發(fā)生率大于惡性。不受下丘腦和垂體調控，且下丘腦和垂體處于被抑制狀態(tài)，且腫瘤以外的腎上腺組織，包括同側和對側，均呈萎縮狀態(tài)。腎上腺皮脂腺瘤一般體積較小，大小與功能不呈正比。腺癌除了分泌皮質醇，還分泌少量雄激素。亞臨床CS占腎上腺偶發(fā)瘤的5%～20%。 庫欣綜合征體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、低血鉀、堿中毒等表現。體重增加和向心性肥胖是最常見的體征。 所有庫欣綜合征患者的治療目標都是使下丘腦-垂體-腎上腺功能恢復正常，以及隨后逆轉類庫欣體征/癥狀和合并癥。 一側腎上腺存在自主功能性腺瘤，可能通過負反饋機制使另一側腎上腺萎縮。例如，在腎上腺腺瘤導致的庫欣綜合征中，腺瘤自主分泌的皮質醇抑制下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(CRF)和垂體分泌的促腎上腺皮質激素(ACTH)，從而導致剩余腎上腺的類固醇合成減少并最終萎縮。切除單側腎上腺后，恢復完整的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸和剩余腎上腺的正常大小可能需要2年時間。類似原理適用于長期糖皮質激素治療。 由于高皮質醇血癥狀態(tài)，小血管和毛細血管脆性增高，脂肪皂化和水腫，發(fā)生術中滲血、分離困難及術后切切口感染或血腫的風險較高。 分泌皮質醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，推薦保留部分正常的腎上腺組織（2019年中國泌尿外科指南）。 庫欣綜合征的軀體癥狀和體征在有效治愈后2-12個月內逐漸緩解。高血壓、骨質疏松和葡萄糖耐受不良會有所改善，但可能不會完全消失。庫欣綜合征的骨質疏松大約在高皮質醇血癥被治愈后6個月時開始改善，對于有明顯骨丟失的患者，推薦口服雙膦酸鹽治療：補鈣、補充維生素D和性腺類固醇替代治療可能也有幫助。 異位促腎上腺皮質激素綜合征患者術后腎上腺功能恢復最快，其次為庫欣病，單側腎上腺腺瘤最慢。可依據清晨血皮質醇和促腎上腺皮質激素(ACTH)興奮試驗來判斷腎上腺功能的恢復情況決定停藥時間（北京協(xié)和醫(yī)院）。 術前評估及準備 控制血壓、血糖，補充充分的蛋白質，糾正電解質紊亂，改善心功能，預防和治療體內可能的感染，發(fā)現及預防下肢靜脈血栓。 術前心臟彩超。 由于凝血級聯(lián)反應激活以及纖維蛋白溶解受損，庫欣綜合征可造成高凝狀態(tài)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風險升高至10倍以上，尤其是接受手術的患者，靜脈血栓形成風險增加，特別是術后4周內。因此，建議術前評估靜脈血栓形成風險，于圍手術期預防靜脈血栓栓塞，根據情況需考慮抗凝治療。術前下肢靜脈彩超，術后下床之前安排行下肢靜脈彩超。 必要時進行骨骼系統(tǒng)X線和骨密度檢查，評價骨質疏松和可能的骨折。 注意少數患者存在精神心理障礙。 糖皮質激素補充 激素補充指征：1）所有分泌皮質醇腫瘤的切除；2）庫欣病、AIMAH、PPNAD行雙側腎上腺全切或一側腎上腺全切、對側次全切者；3）亞臨床庫欣綜合征，腎上腺偶發(fā)瘤術后腎上腺皮質功能低減者。 激素補充原則：激素的替代治療目前尚無統(tǒng)一方案，但應遵循術中、術后給藥，先靜脈后口服，逐漸減量等。圍手術期禁食期間靜脈給予琥珀酸氫化可的松，進食后改為氫化可的松口服；根據復查的血清ACTH及血漿總皮質醇（PTC）結果，皮質激素劑量逐漸遞減至停藥；遇到疾病和生理應激因素或出現腎上腺皮質功能減退癥狀時應及時增加劑量。 激素類藥物的藥理特點：根據糖皮質激素的藥理特性，在圍手術期術后的應激狀態(tài)中，無論何種病因的庫欣綜合征，都首選靜脈滴注氫化可的松【氫化可的松或醋酸可的松為短效類激素，藥物在血中作用時間約8~12h，易于模擬生理性激素分泌，方便藥物劑量調節(jié)】。在術后長期口服糖皮質激素的維持替代治療階段，氫化可的松也為首選，其次為潑尼松或潑尼松龍?？紤]到地塞米松缺乏鹽皮質激素活性，且對下丘腦‐垂體‐腎上腺(HPA)軸的抑制作用較強，不利于腎上腺功能恢復，應避免在庫欣綜合征的圍手術期使用。 氫化可的松和強的松口服的比較：氫化可的松用法大都以靜滴或肌注為主，而口服氫化可的松在激素替代治療中的應用卻很少。強的松是一種無活性的前體藥物，口服后需經肝臟代謝活化成有活性的氫化可的松方能發(fā)揮其治療作用，而相當一部分皮質醇增多癥患者常伴有肝功能異常，長期使用更易造成肝損害。另外，相對于氫化可的松來說，強的松作為中效激素，其作用時間較長,藥物相對容易蓄積，對HPA軸的抑制較長及不良反應較多。氫化可的松作為人體腎上腺分泌的天然皮質醇激素，不管從生理活性、代謝過程還是不良反應等都要優(yōu)于目前大部分人工合成的皮質醇激素，且在人體內廣泛分布氫化可的松和可的松之間相互轉換的酶系統(tǒng)，其活性受到機體自身的調控，因此是糖皮質激素治療的理想選擇。 瑞金醫(yī)院經驗：術后激素替代治療2~12個月，平均6.2個月。2012年1月起開始采用快速撤退皮質醇激素替代治療方案。具體如下：①術中快速靜脈滴注氫化可的松100mg；②術后當天再給子靜脈滴注氫化可的松100mg；③術后第1天，靜脈滴注氫化可的松200mg；④術后第2天開始給予口服醋酸可的松，起始劑量50mg，每8小時1次；⑤術后第3天給予口服醋酸可的松50mg，每12小時1次，之后逐漸減量，至術后第5天減量至25mg，每12小時1次；⑥術后7d左右，減量至生理替代劑量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)維持治療。患者圍手術期如出現乏力、納差、發(fā)熱等皮質醇不足的表現，則立即增加皮質醇激素的用量。 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（2012年）：術前均不用糖皮質激素，術中靜滴氫化可的松100mg，術后當日、第1日、第2日分別靜滴氫化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，從術后第2天開始口服氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療?！救粲脧姷乃桑瑒t為：第2日開始同時口服強的松（又稱潑尼松、去氫可的松）10mgtid，每7d減量5mg，直至5mggd維持劑量治療。】分別于術后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質醇水平，并觀察血壓、心率、電解質及臨床癥狀變化情況。出院后隨訪6個月，檢查血皮質醇及尿皮質醇水平。 中華醫(yī)學會內分泌學分會《庫欣綜合征專家共識》(2011年)：腎上腺性庫欣綜合征患者可于術前30min靜脈滴注氫化可的松100mg，腫瘤切除后再給予氫化可的松100mg。術后第1天靜脈滴注氫化可的松200~300mg，之后每天逐漸減量50%。如減藥過程中出現血壓下降、心率增快、乏力加重、惡心、食欲明顯下降時，應立即增加氫化可的松用量直至癥狀好轉。術后維持期序貫減量:根據患者的耐受情況，口服糖皮質激素可每隔2~4周減量1次，每次氫化可的松減量5~10mg/d或潑尼松（龍）減量1.25~2.5mg/d，減藥過快易發(fā)生糖皮質激素撤藥綜合征。 2019年泌尿外科診療指南 遵循原則：①術中、手術當日靜脈給子氫化可的松。②術后禁食期間可選擇靜脈給予氫化可的松、地塞米松或醋酸可的松，進食后改為潑尼松口服。③皮質激素劑量逐漸遞減至停藥。遇疾病和生理應激因素或出現腎上腺皮質功能減退癥狀時應及時增加劑量0.5~1倍，癥狀明顯者靜脈給子氫化可的松。以往在手術前幾日就開始補充激素的方法缺乏理論依據。 給藥方案：①術中氫化可的松100mg靜脈滴注。②術后當日再靜脈滴注氫化可的松200 mg。③術后第1天給子靜脈氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)，次日減量至150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。正常進食后改為潑尼松口服，20~30 mg/d，據病情減量至15~20mg/d出院。此后每4周減2.5mg，注意觀察是否有腎上腺皮質功能不全的癥狀，如食欲差、惡心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，監(jiān)測血漿皮質醇和ACTH，證實腎上腺皮質分泌功能恢復正常，方可減停藥，般需4～6個月，但少數患者恢復過程可長達1-2年。 推薦的給藥方案： ①術前30分鐘靜滴氫化可的松100mg。 ②術后當日再靜滴氫化可的松200mg。 ③術后第1天靜滴氫化可的松200mg（上午8時125mg，下午4時75mg)。 ④術后第2天靜滴氫化可的松150mg（上午8時100mg，下午4時50mg )。 ⑤術后第2天晚上開始口服潑尼松（又稱強的松、去氫可的松）10mg tid，據病情減量至15~20mg/d出院，此后每4周減2.5mg（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院是每7d減量5mg），直至5mg gd維持劑量治療?！救羰强诜浠傻乃?，則氫化可的松40mg，每日3次，每7天減量20mg，直至20mg/d維持劑量治療】 分別于術后第1、2、6、7天檢測血、尿皮質醇水平，并觀察血壓、心率、電解質及臨床癥狀變化情況。 急性腎上腺皮質功能不全（腎上腺危象）的處理 常見于腎上腺全切除術后或皮質醇增多癥腎上腺腫瘤切除術后24h內至2周。 表現為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血壓、心率過速、白細胞升高、電解質紊亂，以及不明原因的高熱甚至昏迷等。 首先應密切監(jiān)測生命體征、血容量和24h尿量變化；補液及血管活性藥物以維持有效循環(huán)血容量，必要時予以膠體或血液制品，糾正水、電解質平衡。 補充腎上腺皮質激素是關鍵，最初1～2小時內迅速靜脈滴注氫化可的松150mg，5～6小時內達500mg，第2～3天可予氫化可的松300mg，然后每日減少100mg。 期間應定期復查ACTH及血漿皮質醇，根據結果酌情更改激素用量。 出院后隨訪復查 出院后隨訪至少6個月，檢查血皮質醇、尿皮質醇和ACTH水平。 監(jiān)測癥狀如食欲、體力、血壓和電解質水平等。 每隔1~2個月復查清晨血皮質醇和ACTH(服用首劑糖皮質激素前采血)，查電解質、血糖等。 如果在維持期減藥過程中出現重癥疾病、急診手術等應激情況，應將糖皮質激素增加至2~4倍的應激劑量，以防止出現腎上腺危象。2022年01月11日1632
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馬增翼副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 自從Harvey Cushing于1932年首次報道庫欣病（ACTH型垂體瘤）以來，該病的診斷和治療便成為困擾神經外科和內分泌科醫(yī)師的一個世紀難題。庫欣病實際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，腫瘤可致患者血皮質醇激素水平顯著增加，引起電解質紊亂，糖、脂肪等一系列代謝紊亂及病理變化，引發(fā)嚴重臨床癥候群：向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經紊亂，痤瘡以及經久不愈的感染等。除外這些典型的表面癥狀之外，病人還多合并有高血壓、糖尿病、心臟病、腎結石，骨質疏松，嚴重的低鉀血癥等。由于庫欣病是一種慢性耗竭性疾病，無法自行緩解，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸機能紊亂，最終導致其死于嚴重的心肺及其它重要臟器并發(fā)癥，若不及時診治，病死率極高。該病自發(fā)現命名近百年來，仍面臨診斷異常困難，手術難度大，術后復發(fā)率高等困境，被稱之為：神秘的致死性疾?。═he lancet 1982）。 由于庫欣病對身體各系統(tǒng)及臟器的損傷非常廣泛，故決定了該疾病診斷及治療的復雜性。庫欣病的診療是一項跨神經外科，內分泌科，影像科及放療等多學科合作的團隊工作。庫欣病的診斷主要由臨床癥狀、垂體MRI檢查及內分泌檢查結果三部分組成。其中內分泌學檢查對庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。庫欣病內分泌檢查應包括：血皮質醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質激素(ACTH)正?；蜉p度升高、24h尿游離皮質醇(UFC)升高。庫欣病患者經典小劑量地塞米松抑制實驗(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實驗(HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進行巖下竇靜脈取血測定ACTH水平有助于提高庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別診斷。 至今為止，全球的庫欣病診療指南中仍然將手術作為庫欣病治療的首選，現在我們最常用的就是內鏡經鼻的垂體瘤手術（近年來得益于內鏡和術中導航技術的革新，華山醫(yī)院神經外科垂體瘤團隊作為國際性卓越垂體中心，庫欣病緩解率穩(wěn)定于95%）。在手術不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對于垂體，有立體定向放射外科治療和藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對皮質醇合成的抑制劑——酮康唑。另外如糖皮質激素受體拮抗劑米非司酮等，也能夠達到一定的治療的效果。 盡管完成了積極治療與評估，但隨訪研究發(fā)現，該病復發(fā)率仍居高不下，在5年隨訪中復發(fā)率達到了10-20%。這一棘手的臨床問題促使垂體瘤團隊人員毅然開展基礎研究，探明其發(fā)病機制，力圖根治庫欣病。 自2014年起，趙曜、王鏞斐、李士其教授團隊及合作者利用全外顯子測序技術對庫欣病發(fā)病機制開始進行探索。并于2015年在國際首次發(fā)現ACTH型垂體瘤中存在特有的高頻USP8基因突變（約66%）。該與腫瘤發(fā)生（通過激活EGFR-MAPK通路）和臨床表型（腫瘤大小侵襲性、激素分泌量等）密切相關，抑制該基因突變可使原代培養(yǎng)的腫瘤細胞分泌ACTH顯著減少（Cell Research，2015，雜志封面介紹）。該新基因突變的發(fā)現，被美國內分泌協(xié)會副主席Kaiser稱之為“對庫欣病認識歷程中的巨大跨越，推動該病的治療跨入精準醫(yī)學時代”(Cell Research，2015，Highlight)。 鑒于庫欣病發(fā)病機制的復雜性，趙曜教授表示：“即便腫瘤中主效突變基因已被挖掘殆盡，但是離靶向藥物應用到臨床還有很遠的路要走，我們仍需要更多的了解突變基因相關的信號通路，探尋抑制腫瘤生長侵襲的辦法?！?/a>2021年06月24日4182
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