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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復您。2、線下問診：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。庫欣綜合征是一種身體產生過多皮質醇的疾病。皮質醇是一種由腎上腺產生的類固醇。皮質醇是日常生活所必需的，有助于身體應對壓力事件，調節(jié)睡眠-覺醒周期，并有助于調節(jié)身體對炎癥的反應。大腦的一個特殊部分稱為垂體，它會產生一種稱為促腎上腺皮質激素(ACTH)的激素，控制腎上腺皮質醇的釋放。雖然皮質醇對生命至關重要，但持續(xù)高水平的皮質醇會損害整個身體。庫欣綜合征的主要病因是促腎上腺皮質激素依賴性疾?。ㄈ梭w產生過多的促腎上腺皮質激素，進而增加皮質醇的產生）、促腎上腺皮質激素非依賴性疾?。I上腺產生過多的皮質醇，因此促腎上腺皮質激素水平較低）和醫(yī)源性疾?。ɑ颊叻锰幏筋惞檀迹Ｌ幏筋惞檀挤Q為糖皮質激素，如潑尼松，用于治療接受移植或患有類風濕性關節(jié)炎、哮喘或炎癥性腸病等疾病的患者。即使患者服用的類固醇劑量適合其病情，他們也可能患上庫欣綜合征。促腎上腺皮質激素依賴性疾病和促腎上腺皮質激素非依賴性疾病可能由以下原因引起：ACTH依賴性疾?。捍贵w腺瘤（又稱庫欣?。┰谶@種情況下，小腫瘤會導致促腎上腺皮質激素分泌增加。垂體腺瘤是庫欣綜合征最常見的病因，約占70%的病例。異位促腎上腺皮質激素分泌腫瘤這種罕見疾病是指垂體以外的腫瘤產生過多的促腎上腺皮質激素。此類腫瘤最常見于肺和胸腺，但也見于甲狀腺、卵巢、腎上腺和肝臟。ACTH非依賴性疾病在這種情況下，要么是兩個腎上腺都過度活躍，要么是腎上腺腫瘤導致皮質醇分泌過多。大約30%的庫欣綜合征是由腎上腺腫瘤引起的。雖然大多數(shù)此類腫瘤都是良性的，但它們很少會是腎上腺癌。體征和癥狀庫欣綜合征會影響身體的許多不同器官并引起各種癥狀：體征：“月亮臉”——臉部變得圓潤背部脂肪墊或“水牛背”——在頸部底部形成的脂肪堆體重增加——尤其是腹部，而手臂和腿變得瘦弱體毛增多——尤其是手臂、臉部和肚臍周圍皮膚變薄粉刺容易瘀傷腿部腫脹腹部和腿部出現(xiàn)紫色妊娠紋臉頰始終紅潤癥狀：糖尿病——高血糖高血壓情緒變化——許多患者感到“亢奮”，而另一些人則出現(xiàn)突然的情緒波動肌肉無力月經周期不規(guī)律值得注意的是，雖然體重增加是庫欣綜合征的常見癥狀，但庫欣綜合征本身卻很少導致體重增加。此外，許多癥狀都是非特異性的（即可能由庫欣綜合征以外的其他問題引起），如果您有這些癥狀，并不一定意味著您患有庫欣綜合征。最后，一些皮質醇過多但沒有典型體征或癥狀的患者可能患有亞臨床庫欣綜合征，應與典型庫欣綜合征患者接受類似治療。診斷庫欣綜合征患者會產生過多的皮質醇，并且在服用人工類固醇藥丸后不會降低皮質醇水平。有多種方法可以判斷患者是否產生過多的皮質醇：低劑量地塞米松抑制試驗-該試驗涉及晚上11點服用含有1毫克地塞米松（人工類固醇）的藥丸，然后在第二天早上8點檢查血液皮質醇水平。如果水平沒有下降（即沒有抑制），則表明皮質醇分泌過量。24小時尿液皮質醇水平——該測試包括收集患者一整天的尿液并測量總體皮質醇水平唾液皮質醇——這項測試包括在睡覺前用特殊的棉簽擦拭口腔內部，并測量唾液中的皮質醇水平一旦確診為庫欣綜合征，下一步就是找出病因——是腎上腺腫瘤（腎上腺庫欣綜合征）、垂體腫瘤（庫欣?。┻€是身體其他部位的腫瘤（異位促腎上腺皮質激素腫瘤）。會檢測血液中的促腎上腺皮質激素水平以幫助確定病因。如果促腎上腺皮質激素水平偏高或正常，則病因是垂體腫瘤或異位促腎上腺皮質激素腫瘤。通常會進行腦部MRI檢查以查看是否有垂體瘤。如果結果為陰性，則會進行一項稱為下巖竇取樣的特殊檢查。該檢查包括通過腹股溝的小針將導管送入來自垂體的靜脈，并測量血液樣本以查看是否分泌增加。如果促腎上腺皮質激素水平較低或受到抑制，則原因可能是腎上腺腫瘤，需要進行腹部CAT掃描或MRI檢查，以查看是否有一個或兩個腎上腺受到影響。治療庫欣病（即垂體瘤）患者通?；加辛夹阅[瘤，需要由神經外科醫(yī)生切除。這種手術通常通過患者的鼻子進行，稱為經蝶竇手術。如果手術無法治愈患者，其他療法（如定向放射治療（即伽瑪?shù)叮┛赡軙晒ΑＨ绻中g、放射和藥物無法控制庫欣病，則可能需要切除兩側腎上腺?；加杏赡I上腺腫瘤引起的庫欣綜合征的患者通常可以通過切除一個或兩個腎上腺來治愈，具體取決于受累的是哪個腎上腺。幾乎所有這些手術都可以使用微創(chuàng)技術完成，例如腹腔鏡檢查（即做3或4個非常小的切口并使用小型照相機和特殊儀器）。（參見腎上腺手術）在由一個腎上腺功能亢進引起的庫欣綜合征中，另一個腎上腺會暫時關閉，因為這個亢進的腺體正在“做所有的工作”。這個腺體需要一段時間才能“醒來”并再次開始產生皮質醇。在切除一個患病腎上腺的手術期間和手術后，患者可能會通過靜脈注射和藥丸接受額外的類固醇，直到另一個腎上腺重新開始工作。這種類固醇劑量將隨著時間的推移慢慢降低，直到可以安全停止。切除雙側腎上腺的患者還將在手術室接受類固醇治療，并且需要終生服用類固醇藥丸。2024年10月31日
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王鏞斐主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 ????哈維·庫欣（HarveyCushing，1869-1939），美國人，在Medscape評選的“歷史上50位最有影響力的醫(yī)生”中名列第16位，創(chuàng)立了美國神經外科醫(yī)師協(xié)會（AANS），被譽為“現(xiàn)代神經外科之父”。????在1912年，庫欣報道了垂體嗜堿細胞瘤（ACTH瘤）引起的肥胖癥，并發(fā)現(xiàn)如同豌豆大小的垂體在人體生長發(fā)育中具有極其重要的調節(jié)作用。庫欣首次詳細描述了一位女性患者的滿月臉、水牛背、肥胖、多血質外貌、痤瘡、皮膚紫紋等異常特征，推測其與垂體瘤有關，并最終經尸檢得以證實，后來被命名為“庫欣綜合征”。以其名字命名的庫欣病（Cushingdisease）、庫欣綜合征（Cushingsyndrome）以及庫欣反應（Cushingreflex）等一直被沿用至今。????醫(yī)學界將某種疾病、某類手術方式以其發(fā)現(xiàn)者或發(fā)明者的名字命名，也體現(xiàn)出對知識的尊重。????庫欣綜合征又被稱為高皮質醇血癥，是由于長期不適當暴露于糖皮質激素引起的一種慢性全身性臨床疾病。外源性使用超生理劑量的糖皮質激素是庫欣綜合征最常見的原因，稱為外源性庫欣綜合征。排除外源性因素后的高皮質醇血癥稱為內源性庫欣綜合征。????內源性庫欣綜合征包括兩類：促腎上腺皮質激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性。ACTH依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是具有內分泌活性的ACTH型垂體腺瘤，即庫欣病。其他部位分泌ACTH的腫瘤較少見，稱為異位ACTH依賴性庫欣綜合征，如肺神經內分泌腫瘤、小細胞肺癌、胸腺或胰腺神經內分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、副神經節(jié)瘤等。ACTH非依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是腎上腺腺瘤，其次為腎上腺腺癌。????因此，庫欣綜合征≠庫欣病，庫欣綜合征包含庫欣病。???當體內的糖皮質激素長期處于高水平時，就會發(fā)生庫欣綜合征，癥狀包括：軀干變胖，手臂和腿纖細，即“向心性肥胖”；面部變胖，即“滿月臉”；肩膀之間出現(xiàn)脂肪隆起，即“水牛背”；腹部、臀部、大腿、乳房和腋下出現(xiàn)粉紅色或紫色皮膚擴張紋，即“紫紋”；皮膚變薄、變脆，易淤傷；傷口愈合緩慢；痤瘡；女性患者臉上和身上出現(xiàn)濃密的深色毛發(fā)，即“多毛癥”，月經紊亂或停經；男性患者性功能減退；極度疲勞，肌肉無力；抑郁，焦慮，易怒，難以控制情緒，注意力或記憶力下降；與年齡不相稱的高血壓、糖尿病、骨質疏松；兒童體重增加，生長速度減慢。????當身體出現(xiàn)上述癥狀時，需警惕庫欣綜合征的可能性，建議到內分泌科排查（有神經內分泌專業(yè)的內分泌科更佳，推薦華山醫(yī)院金垂體融合團隊）。????庫欣病腫瘤本身生長緩慢，絕大多數(shù)腫瘤微小，一般不會造成視神經受壓等神經系統(tǒng)功能障礙，但腫瘤分泌的糖皮質激素可導致嚴重的水電解質代謝紊亂，影響全身器官功能，若不能得到及時有效的診治，其標準化死亡率（SMR）高達4.1-16.0，即死亡率是正常人群的4到16倍，主要的致死原因為心肌梗死、卒中等心腦血管事件。與之對應的是，另一種較為嚴重的生長激素（GH）型垂體腺瘤，即肢端肥大癥，其標準化死亡率已下降到2左右。因此，庫欣病的早期診斷、早期治療非常重要。??垂體腺瘤需要生長到足夠的大?。▇6mm）才會在磁共振（MRI）檢查時表現(xiàn)為具有診斷價值的典型影像。極其微小的垂體腺瘤僅在MRI上表現(xiàn)為垂體內部信號不均勻，與正常垂體不易鑒別。40%的ACTH型垂體腺瘤（庫欣?。槲⑿∠倭觯Ｒ?guī)的MRI檢查無法做出診斷；如果具有典型的庫欣綜合征的癥狀，仍需懷疑有庫欣病，并進行系統(tǒng)的排查。這種體積微小的類型也稱為MRI陰性庫欣病，診療的難度更大。其他類型的垂體瘤做個垂體增強磁共振（MRI）、化驗一套內分泌激素就能確定治療方案；為什么庫欣病要做那么多檢查和化驗，最后醫(yī)生還說需要手術探查？????庫欣病的診斷是一項復雜的系統(tǒng)工程，有條不紊的開展各項檢查和化驗對于做出精準的診斷的鑒別診斷至關重要。首先，必須通過排查24小時尿游離皮質醇、血皮質醇晝夜節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗來明確高皮質醇血癥（庫欣綜合征）的診斷，以排除單純性肥胖。其次，需要詳細詢問患者的用藥史以排除外源性庫欣綜合征。之后，再根據(jù)ACTH的高低來區(qū)分是否ACTH依賴。然后再通過影像學檢查（MRI、CT、B超、PET）、大劑量地塞米松抑制試驗來鑒別高皮質醇血癥的來源。以上排查必須逐層推進，單一的某項檢查或化驗結果診斷價值有限。此外，需要指出的是，以上檢查、化驗的準確性并非100%，一般認為其可靠性約為85%左右；必要時需進一步行雙側巖下竇采血（BIPSS），其準確性為97%-100%，是庫欣綜合征診斷和鑒別診斷的“金標準”。最后，只要術前的影像學檢查無法明確腫瘤的位置，那么就需要外科醫(yī)生在術中進行探查，該類手術難度更大。華山醫(yī)院金垂體團隊率先采用特殊序列磁共振和CXCR4PET-MRI可以進一步幫助腫瘤定位，為外科醫(yī)生術中探查提供更豐富的腫瘤位置信息，極大提高了手術全切除率。???神經內鏡具有廣角視野、深部照明、抵近觀察等優(yōu)勢。就經鼻微創(chuàng)手術來說，采用內鏡可完成顯微鏡難以勝任的復雜顱底手術。對于需要在術中做探查的庫欣病來說，內鏡較顯微鏡具有更大的優(yōu)勢。因此，神經內鏡作為近年來仍在不斷發(fā)展的工具，更適用于庫欣病的微創(chuàng)手術。華山醫(yī)院金垂體團隊總結了近10年內鏡經鼻手術治療逾800例庫欣病的經驗，提出了一套完整的庫欣病手術策略，使手術全切率保持在90%-95%。???庫欣病手術成功的標志是內分泌緩解。當然病人也會發(fā)現(xiàn)自己有脫胎換骨的容貌和體型改變，并經歷痛并快樂著的過程。多數(shù)學者認為，術后早期監(jiān)測血清皮質醇＜5ug/dl（140nmol/l）者為內分泌緩解；也有學者將術后早期內分泌緩解的標準提高到皮質醇<2ug/dl（55nmol/l）。需要指出的是，部分患者術后皮質醇下降至＜5ug/dl已出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質功能不全癥狀（頭痛、惡心、乏力、胸悶、發(fā)熱等），需即刻予以糖皮質激素替代治療，不宜等待皮質醇繼續(xù)下降。因此，庫欣病手術是否成功，需根據(jù)術后監(jiān)測的血皮質醇和患者是否出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全癥狀做出綜合判斷，術后血皮質醇<2-5ug/dl一般可認為達到內分泌緩解。當然，后續(xù)的定期隨訪也非常重要。???術后一定要關心病理報告，如果有“Crooke細胞”字樣描述的話，雖然仍是良性腫瘤，但復發(fā)幾率很高，手術后要定期密切隨訪，一旦有殘瘤或復發(fā)，要盡早再次手術或接受放射治療。另外，并非所有的ACTH型垂體腺瘤都導致高皮質醇血癥（庫欣綜合征）。部分ACTH型垂體腺瘤無內分泌活性，但是腫瘤病理免疫組化仍表現(xiàn)為ACTH染色陽性，這種稱為靜默型ACTH型垂體腺瘤（SCA），一般表現(xiàn)為體積較大、侵襲性較強。具有內分泌活性的ACTH型垂體腺瘤=庫欣病，大多數(shù)體積較小、侵襲性不強。????目前，庫欣病的藥物治療包括作用于垂體抑制ACTH分泌的帕瑞肽、卡麥角林、賽庚啶，作用于腎上腺皮質抑制皮質醇合成的酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯，作用于靶器官拮抗糖皮質激素受體的米非司酮。遺憾的是，除了帕瑞肽，以上藥物大都未在國內（大陸地區(qū)）上市，有極少數(shù)患者自行服用酮康唑治療。所幸，庫欣病的外科手術和放射性治療的緩解率達到95%以上（華山醫(yī)院金垂體團隊數(shù)據(jù)）。2024年08月31日1955
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 我們知道，女性體內的雄激素主要有3個來源：卵巢、腎上腺及腺外組織，我們今天將繼續(xù)科普腎上腺異常所導致的女性高雄激素血癥（HA）。1.先天性腎上腺皮質增生癥先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）作為常染色體隱性遺傳性病，是腎上腺激素合成途徑中21-羥化酶缺陷引起的一種內分泌疾病。臨床分型：?失鹽型（SW）?21-羥化酶完全缺乏，酶活性＜1%，失鹽表現(xiàn)，高雄激素血癥，皮膚及粘膜色素沉著；?單純男性化型（SV）?21-羥化酶不完全缺乏，酶活性1-2%，主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征，能少量合成皮質醇和醛固酮，故無失鹽癥狀；?非經典型（NC）?酶活性20-50%，缺乏典型的外生殖器畸形與男性化體征，通常僅表現(xiàn)為月經不規(guī)律，青春期前癥狀更是輕微，容易漏診。2.庫欣綜合征庫欣綜合征（Cushingsyndrome，縮寫為CS）又稱皮質醇增多癥，是由于多種原因引起的腎上腺皮質長期分泌過多糖皮質激素所產生的臨床癥候群。?流行病學?高發(fā)年齡在20～40歲，男女發(fā)病率之比約為1:3；?分類?可分為促腎上腺皮質激素（ACTH）依賴型和非依賴型兩種。此外，長期應用大劑量糖皮質激素可引起類似庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，稱為外源性、藥源性或類Cushing綜合征；?臨床表現(xiàn)?滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質疏松等。?輔助檢查?判斷是否有皮質醇增多>>>24h尿17-羥皮質類固醇增多>>>24h尿游離皮質醇增高>>>血漿皮質醇增高，節(jié)律消失腫瘤定位診斷CT，MR定位小劑量地塞米松抑制試驗大劑量地塞米松抑制試驗ACTH測定鑒別診斷?單純性肥胖Ⅱ型糖尿病酗酒3.分泌雄激素的腎上腺腫瘤?組織類型?分泌雄激素的腎上腺皮質癌或腺瘤；?臨床表現(xiàn)?短期內出現(xiàn)聲音變粗，閉經，痤瘡，多毛，男性化體征；?生化檢查?不直接產生睪酮，由DHEA，DHEA-S外周轉換成睪酮；DHEA-S顯著升高，>8000ng/ml；可伴有皮質醇分泌。?影像學檢查?腎上腺B超，CT，MRI。2023年05月29日366
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是皮質醇增多癥？什么是庫欣綜合征？該病可引起很多不同的醫(yī)學問題，包括高血壓、體重增加、肌無力和皮膚變薄。皮質醇是幫助身體正常工作的激素，但過多時會導致一些癥狀，引起庫欣綜合征。垂體是緊靠大腦下方的小器官，腎上腺是位于兩腎頂部的小器官，正常情況下，腎上腺接收到來自垂體的信號后，即可產生皮質醇。病因是什么？其病因包括：●使用類固醇藥物–其在身體中的作用類似于皮質醇，患者可能會大量使用以治療哮喘或某些類型的關節(jié)炎。這些藥物不同于某些運動員非法使用的類固醇。●垂體或身體其他部分異常生長–這會向腎上腺傳輸信號來產生過多皮質醇?！衲I上腺問題導致皮質醇產生過多癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋?！衽詿o月經或月經不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔憂或憤怒●學習、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，甚至可能危及生命。有針對性檢查嗎？有。醫(yī)生會進行體格檢查，還會安排實驗室檢查來檢測尿液、血液或唾液中的皮質醇水平，若較高則需要更多檢查，以便選擇合適的治療。這些檢查包括：●血液檢查●針對垂體或腎上腺的CT或MRI掃描，或者其他影像學檢查。如何治療？庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術–醫(yī)生會實施不同類型的手術來移除：?垂體或身體其他部位的異常生長（神經外科）?單側或雙側腎上腺（泌尿外科）●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產生過多皮質醇。治療后結局如何？許多庫欣綜合征都可治愈，但部分患者可能需要終生每日用藥以保持健康。雖然大多數(shù)癥狀都可經治療好轉，但少數(shù)無法完全消退，注意力或記憶問題可能會持續(xù)存在。如果我懷孕時出現(xiàn)庫欣綜合征癥狀該怎么辦？此時需告知醫(yī)生，您需要接受治療。若不治療，庫欣綜合征會導致妊娠期高血壓和糖尿病等問題。2023年03月31日403
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是庫欣綜合征？庫欣綜合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮質醇增多癥的臨床表現(xiàn)。皮質醇是腎上腺分泌的一種激素，根據(jù)它的結構和作用，也被稱為氫化可的松，被歸類為糖皮質激素。皮質醇是幫助身體正常工作的激素，它具有許多重要的功能，是生命所必需的。但過量的皮質醇會對身體產生負面影響。二、病因是什么？想了解為什么會出現(xiàn)庫欣綜合征，就得先了解下垂體和腎上腺。垂體和腎上腺是調控和生產皮質醇的兩個主要器官。垂體是緊靠大腦下方的小型器官，腎上腺是位于兩側腎臟頂部的小型內分泌器官。就好比指揮中心和工廠的關系，正常情況下，作為工廠的腎上腺接收到來自垂體這個指揮中心的信號后，即可生產皮質醇這個產品。如果是指揮中心垂體給腎上腺這個工廠發(fā)送了過多的指令，導致生產的產品皮質醇過多而出現(xiàn)了臨床癥狀，導致的庫欣綜合征，則成為庫欣病。如果是一側腎上腺工廠自身盲目擴大產能，導致生產了超量的皮質醇而出現(xiàn)了臨床癥狀，讓指揮中心垂體發(fā)現(xiàn)皮質醇產能過剩，從而給另一側的腎上腺工廠發(fā)出減產或停工指令的情況，也可以導致庫欣綜合征。其他的還有胸部、腹腔的處能夠分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。備注：生產指令就是促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、癥狀是什么？患者可能出現(xiàn)下列一種或多種癥狀：●面部、頸部、背部或腹部變得肥胖●皮膚變薄，容易擦傷，也可能出現(xiàn)寬的紫紅色皮膚條紋●女性無月經或月經不規(guī)律●女性面部毛發(fā)生長增加●皮膚油膩或出現(xiàn)痤瘡●上臂或腿部肌無力，例如很難從椅子上站起?！癖日Ｇ闆r更易骨折●糖尿病(血糖水平較高)●高血壓和心臟問題●心境改變，例如感覺抑郁、擔憂或憤怒●學習、注意力或記憶出現(xiàn)問題●更易感染●腿部靜脈出現(xiàn)血凝塊不同患者會有不同的癥狀，若不治療則會逐漸惡化，并可危及生命。四、有什么針對性的檢查？對于懷疑庫欣綜合征的患者，在排除應用外源性皮質類固醇之后，應選擇下述4項高敏感性試驗中的1項進行皮質醇增多癥檢查，這4項試驗包括：午夜唾液皮質醇試驗；過夜1mg小劑量地塞米松抑制試驗；24小時尿游離皮質醇試驗；或48小時2mg地塞米松抑制試驗對于初步篩查陽性的患者，應進行至少一項附加試驗，以證實皮質醇增多癥一旦確診內源性皮質醇增多癥，就應該測量血漿ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，則進一步的診斷性檢查應針對腎上腺。如果ACTH沒有受到抑制，而是升高的，應考慮垂體疾病。五、如何就診和治療？皮質醇增多的患者經常表現(xiàn)為體重增加伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背和紅細胞增多、近端肌無力以及皮膚變薄，患者也會出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，包括糖尿病、血脂異常、代謝性骨病和高血壓等。如果您出現(xiàn)這些癥狀，請及時泌尿外科就診。庫欣綜合征的治療取決于病因。如果癥狀由大劑量類固醇所致，醫(yī)生將緩慢減少用藥量。如果您未使用類固醇，治療可能包括：●手術–醫(yī)生會實施不同類型的手術來移除：垂體或身體其他部位的異常生長單側或雙側腎上腺●放射治療–輻射可殺死異常生長的細胞?！袼幬镏委煥C多種藥物可阻止腎上腺產生過多皮質醇。在絕大部分內源性庫欣綜合征病例中，手術切除引起皮質醇增多癥的垂體腺瘤或腎上腺腺瘤是首選的初步治療選擇。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月18日851
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江常震主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經外科 我竟然生病了我是一名幼兒園教師，今年20多歲，同時也是一名罕見病患者。我患的疾病叫“庫欣病”，我也是發(fā)病后，才第一次聽說。 這是我手術前的照片，滿月臉，臉上長滿了痘痘，身上還長了很多毛，跟猴子一樣。這是我現(xiàn)在的照片，簡直是天差地別。今天，我想把我的就醫(yī)故事講出來，希望其他像我一樣的病人，能準確地找到醫(yī)生。 原本的我只有47公斤。但從去年開始，我逐漸發(fā)胖，幾個月內重了10公斤，那時，我一點都沒有意識到自己變胖、臉“發(fā)?！本箷且环N生病的表現(xiàn)。 后來，因為月經不調，血壓又高了起來，我才去我們本市的醫(yī)院檢查。住院十天左右，醫(yī)生說我的腦袋里長了一個東西，建議我到更大的醫(yī)院去做手術。 家人幫我四處打聽，我決定到附一醫(yī)院治療。這里的醫(yī)生，一看到我的樣貌，就說我這是庫欣病的典型表現(xiàn)，建議我住院治療。各種檢查下來，果真驗證了醫(yī)生們的診斷。附一神經外科江常震主任醫(yī)師和干部病房王庭俊主任醫(yī)師說我的這個病需要手術。等手術過后，我一定能變回原來好看的樣子。 沒有一個女生不愛美。我決定手術。手術之后，之前的癥狀逐漸消失了。術前和術后的我，有很大區(qū)別。術前，我又胖又丑，很沒有自信；手術后，我恢復的很好，同時也讓我自信了起來。 真的很感謝附一神經外科的醫(yī)生，讓我重獲新生。我也希望更多有像我一樣癥狀的患者，能找到對的醫(yī)生，早日讓自己康復，恢復美麗與自信。 病因相信許多人在聽了這位患者的講述后便陷入了深深的思考：“壞了，我也胖，我也是怎么也減不下來，我臉上也有痘痘，肚子上也有條紋，血壓也有那么一點點高。天吶，我會不會也是得了這個庫欣病啊！” 先別著急。首先，庫欣病是一種罕見病，每年每一百萬人中只有大約7個人發(fā)病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，雖然庫欣病患者可以表現(xiàn)為“胖”、“長痘痘”、“高血壓”等，但也不是“胖”、“長痘痘”、“高血壓”就一定是庫欣病。 那庫欣病到底是一種什么樣的疾病呢？ 庫欣病的種種表現(xiàn)其實都是由一種叫“皮質醇”的激素過多導致的。我們先來看一下人體分泌皮質醇激素的過程吧。正常情況下，下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）作用于垂體，垂體在CRH的作用下分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）至腎上腺，腎上腺在ACTH的作用下最終分泌皮質醇激素進入血液。因此，當其他部位的腫瘤分泌過多CRH或ACTH、垂體長出腫瘤分泌過多ACTH、腎上腺自身長出腫瘤時均可導致最終分泌進入血液的皮質醇激素增多。其中，由于垂體ACTH腺瘤導致的臨床綜合征就是我們所說的庫欣病。 臨床表現(xiàn)向心性肥胖 向心性肥胖是指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是特征性臨床表現(xiàn)。 蛋白質分解增加 可引起肌肉萎縮無力；皮膚菲薄，進而出現(xiàn)寬大紫紋、瘀斑；骨鈣流失，而出現(xiàn)骨質疏松，易骨折。 糖尿病 約20%的庫欣病患者同時患有糖尿病，皮質醇增多會使脂肪和蛋白質轉化成糖，同時還會對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血壓和低血鉀 皮質醇在腎臟具有留鈉排鉀作用，使血中“鈉鹽”水平升高，進而血壓上升；血中“鉀”水平降低，進而出現(xiàn)乏力、心悸等不適癥狀。 性腺功能減退 高皮質醇水平還會影響性腺功能，女性可表現(xiàn)為月經紊亂，甚至閉經；男性可表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。 精神癥狀 許多庫欣病患者有精神癥狀，可表現(xiàn)為欣快、失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)患者甚至會表現(xiàn)為精神分裂癥樣的表現(xiàn)。 診斷那我們如何判斷自己是不是得了庫欣病了呢？ 一旦我們出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，我們應該及時就診，醫(yī)生會詳細的詢問病情并進行仔細的體格檢查，還會安排相關的實驗室檢查來檢測尿液、血液或唾液中的皮質醇水平，若升高，則還需要進一步進行頭顱核磁、胸片、腎上腺CT等影像學檢查及其他相關檢查。 治療一旦確診了庫欣病，應該怎么治療呢？ 首先不用擔心，經過積極治療，庫欣病的總體長期緩解率較高。目前庫欣病的治療方法主要包括手術治療，放療和藥物治療。手術切除垂體腫瘤是重要的一線治療方法。而神經內鏡技術的發(fā)展更是將庫欣病的治愈率提高至90%以上，經鼻蝶竇微創(chuàng)手術已經成為首選的治療方法。對于經過垂體手術治療后癥狀持續(xù)不緩解或復發(fā)的庫欣病患者，我們還可以采用放療的方法。此外，我們還可以通過藥物來阻止皮質醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生長抑素及其類似物等。而對于上述治療方法均無效的患者，我們還可以考慮選擇最終的確定性治療-雙側腎上腺全切除聯(lián)合術后終生糖皮質激素和鹽皮質激素每日替代治療。 多學科診療福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在康德智院長的帶領下，已建成由神經外科、內分泌科、婦產科、影像科、病理科等多學科組成的垂體疾病多學科診療模式（MDT），為垂體疾病患者提供全方位、一站式診療服務。2021年06月30日1443
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 神經外科 什么是庫欣綜合征？ 當您的身體長時間暴露于高水平的皮質醇激素時，就會發(fā)生庫欣綜合癥。庫欣綜合征，有時稱為皮質醇過多癥，可能是由于口服皮質類固醇藥物引起的。當您的身體自行制造過多的皮質醇時，也會出現(xiàn)這種情況。皮質醇過多會產生庫欣綜合癥的一些標志性癥狀-肩膀之間的脂肪駝峰，圓角的臉以及皮膚上的粉紅色或紫色妊娠紋。庫欣綜合征還可能導致高血壓，骨質流失，有時還會導致2型糖尿病。庫欣綜合征的治療可使您的體內皮質醇產生恢復正常，并明顯改善您的癥狀。治療越早開始，您恢復的機會就越大。庫欣綜合征的常見體征和癥狀有哪些？庫欣綜合征的體征和癥狀可能會根據(jù)過量皮質醇的水平而有所不同。 1.體重增加和脂肪組織沉積，特別是在中部和上背部周圍，面部（滿月臉）和肩膀之間（水牛背） 2.腹部，大腿，胸部和手臂的皮膚上出現(xiàn)粉紅色或紫色妊娠紋（紋狀體） 變薄，脆弱的皮膚容易受傷 3.傷口，昆蟲叮咬和感染的愈合緩慢 4.粉刺庫欣綜合征女性的體征和癥狀有哪些？ 1.較厚或更明顯的身體和面部毛發(fā)（多毛癥） 2.月經不規(guī)律或停經庫欣綜合征男性的體征和癥狀有哪些？ 1.性欲減退 2.生育力下降3.勃起功能障礙庫欣綜合征可能出現(xiàn)的其他體征和癥狀 1.嚴重疲勞 2.肌肉無力 3.抑郁，焦慮和煩躁 4.失去情緒控制 5.認知困難 6.高血壓新病或惡化 7.頭痛 8.皮膚色素沉著增加 9.骨丟失，隨著時間的推移導致骨折10.在兒童中，成長障礙什么時候去看醫(yī)生？ 如果您有存在庫欣綜合征的癥狀，請聯(lián)系您的醫(yī)生，尤其是如果您正在服用皮質類固醇藥物來治療哮喘，關節(jié)炎或炎癥性腸病等疾病時。病因是什么？ 激素皮質醇水平過高是庫欣綜合征的原因。腎上腺產生的皮質醇在您的體內起多種作用。 例如，皮質醇有助于調節(jié)血壓，減輕炎癥并保持心臟和血管正常運轉。皮質醇可幫助您的身體應對壓力。它還可以調節(jié)您將飲食中的蛋白質，碳水化合物和脂肪轉化為能量。 但是，當體內的皮質醇水平過高時，您可能會患上庫欣綜合征。 皮質類固醇藥物的作用 庫欣綜合癥可能是由您的身體外部原因引起的（外源庫欣綜合癥）。例如長時間服用高劑量口服皮質類固醇藥物。這些藥物（如強的松）在體內的作用與體內產生的皮質醇相同?？诜べ|類固醇可能對治療炎性疾?。ㄈ珙愶L濕性關節(jié)炎，狼瘡和哮喘）很有必要。它也可以用來防止您的身體排斥移植的器官。由于治療這些疾病所需的劑量通常高于您的身體每天通常所需的皮質醇含量，因此過量皮質醇可能會產生副作用。也有可能從可注射的皮質類固醇激素發(fā)展為庫欣綜合癥-例如，反復注射可引起關節(jié)痛，滑囊炎和背痛。吸入類固醇藥物（用于哮喘）和類固醇皮膚霜（用于皮膚疾病，如濕疹）通常比口服皮質類固醇更容易引起庫欣綜合征。但是，在某些人中，這些藥物可能會導致庫欣綜合征，特別是如果以大劑量服用。您身體自身的過度生產該病也可能是由于您身體自身產生的皮質醇過多（內源性庫欣綜合征）。這可能是由于一個或兩個腎上腺的過度生產，或正常情況下調節(jié)皮質醇生產的促腎上腺皮質激素（ACTH）的過度生產引起的。垂體腺瘤。垂體腺的非惡性腫瘤位于大腦底部，會產生過量的促腎上腺皮質激素，進而刺激腎上腺產生更多的皮質醇。當這種形式的綜合癥發(fā)展起來時，就稱為庫欣病。它在女性中更常見，是內源性庫欣綜合癥的最常見形式。分泌ACTH的腫瘤。很少在正常情況下不產生ACTH的器官中發(fā)育的腫瘤會開始分泌這種激素，從而導致庫欣綜合征。這些腫瘤可能是良性或惡性，通常在肺，胰腺，甲狀腺或胸腺中發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性腎上腺疾病。在某些人中，庫欣綜合征的病因是皮質醇分泌過多，而皮質醇分泌不依賴于促腎上腺皮質激素的刺激，而是與腎上腺疾病有關。這些疾病中最常見的是腎上腺皮質非癌性腫瘤，稱為腎上腺腺瘤。腎上腺皮質惡性腫瘤（腎上腺皮質癌）很少見，但它們也會引起庫欣綜合征。有時，兩個腎上腺的良性結節(jié)性增大均可導致庫欣綜合征。 家族性庫欣綜合征。很少有人會在其一個或多個內分泌腺上發(fā)展出腫瘤的趨勢，從而影響皮質醇水平并引起庫欣綜合征。 并發(fā)癥有哪些？ 未經治療，庫欣綜合征的并發(fā)癥可能包括： 1.骨質流失（骨質疏松癥），可能導致不尋常的骨折，例如肋骨骨折和腳骨骨折 2.高血壓（高血壓） 3.Ⅱ型糖尿病 4.頻繁或異常感染 5.肌肉質量和力量的損失怎么診斷？ 庫欣綜合癥通常很難診斷，尤其是內源性庫欣綜合癥，因為很多疾病具有相同的體征和癥狀。診斷庫欣綜合征可能是一個漫長而廣泛的過程。在進行一系列醫(yī)療預約之前，您可能無法對自己的病情有確切的答案。 您的醫(yī)生將進行身體檢查，以尋找?guī)煨谰C合癥的體征。如果您的臉部變圓（月亮臉），肩膀和頸部之間的脂肪組織墊（水牛背）以及皮膚上有瘀傷和妊娠紋，則他或她可能會懷疑庫欣綜合癥。 如果您長期服用皮質類固醇藥物，醫(yī)生可能會懷疑您因使用這種藥物而患上庫欣綜合征。如果您未使用皮質類固醇藥物，這些診斷測試可能有助于查明原因： 1.尿液和血液檢查。這些測試可測量尿液和血液中的激素水平，并顯示您的身體是否產生過多的皮質醇。對于尿液測試，可能會要求您在24小時內收集尿液。尿液和血液樣本都將被送往實驗室進行皮質醇水平分析。您的醫(yī)生可能還會建議其他專門測試，涉及在使用其他激素藥物刺激或抑制之前和之后測量皮質醇水平。2.唾液測試。皮質醇水平通常全天上升和下降。在沒有庫欣綜合征的人中，皮質醇水平在晚上顯著下降。通過從深夜收集的少量唾液樣本中分析皮質醇水平，醫(yī)生可以查看皮質醇水平是否過高。3.電腦斷層掃描（CT）掃描或磁共振成像（MRI）掃描可以提供垂體和腎上腺的圖像，以檢測異常，例如腫瘤。 4.巖上竇采樣。該測試可以幫助確4.定內源性庫欣綜合癥的原因是源于垂體還是其他原因。為了進行測試，從巖上竇（從垂體排出的靜脈）中采集血液樣本。 在您麻醉時，將一根細管插入大腿上部或腹股溝區(qū)域，并穿入到巖竇。 ACTH的水平是從靜脈竇和從前臂采集的血液樣本中測得的。如果鼻竇樣本中的ACTH水平較高，則問題可能出自垂體。如果竇和前臂的ACTH水平相似，則問題的根源在垂體之外。這些測試可以幫助您的醫(yī)生診斷庫欣綜合征，并且可以幫助排除其他具有相似體征和癥狀的疾病。例如，多囊卵巢綜合征（卵巢增大的女性中的一種荷爾蒙失調）與庫欣綜合征具有一些相同的體征和癥狀，例如過度的頭發(fā)生長和月經不調。抑郁，飲食失調和酗酒也可以部分模仿庫欣綜合癥。怎么治療？ 庫欣綜合征的治療旨在降低體內高水平的皮質醇。最佳的治療方法取決于綜合征的病因。選項包括： 1.減少皮質類固醇的使用 如果庫欣綜合征的病因是長期使用皮質類固醇藥物，則醫(yī)生可以通過在一段時間內減少藥物劑量來控制庫欣綜合征的癥狀和體征，同時仍能充分控制哮喘，關節(jié)炎或其他疾病。 對于許多此類醫(yī)療問題，您的醫(yī)生可以開具非皮質類固醇藥物，這將使他或她減少劑量或完全杜絕使用皮質類固醇。只能在醫(yī)生的監(jiān)督下進行，不要私自減少皮質類固醇藥物的劑量或停止自行服用。突然停用這些藥物可能會導致皮質醇水平不足。逐漸減少皮質類固醇藥物可使您的身體恢復正常的皮質醇產生。 2.手術 如果庫欣綜合征的原因是腫瘤，您的醫(yī)生可能建議徹底手術切除。垂體瘤通常由神經外科醫(yī)生切除，神經外科醫(yī)生可能會通過您的鼻子進行手術。如果腎上腺，肺或胰腺中存在腫瘤，則外科醫(yī)生可以通過標準手術或在某些情況下使用微創(chuàng)手術技術（切口較?。⑵淝谐?。 手術后，您需要服用皮質醇替代藥物，以為您的身體提供正確量的皮質醇。在大多數(shù)情況下，您最終將恢復正常的腎上腺激素產生，醫(yī)生可以逐漸減少替代藥物的使用。但是，此過程可能需要長達一年或更長時間。在某些情況下，患有庫欣綜合征的人永遠不會恢復正常的腎上腺功能。然后他們需要終身替代療法。3.放射治療 如果外科醫(yī)生不能完全切除垂體瘤，他或她通常會開出放射療法并與手術配合使用。此外，對于不適合手術的人，可能會使用放射線。 可以在六周內小劑量放射，也可以使用稱為立體定向放射外科的技術。在后一種方法中，將大劑量的一次輻射輻射傳遞給腫瘤，并使對周圍組織的輻射暴露最小。 4.藥物治療 當手術和放射線無效時，可以使用藥物來控制皮質醇的產生。對于患有庫欣綜合癥的患者，在手術前也可以使用藥物。醫(yī)生可能會建議在手術前進行藥物治療，以改善體征和癥狀并最大程度地降低手術風險。藥物治療可能無法完全改善過量皮質醇的所有癥狀。 控制腎上腺皮質醇過量產生的藥物包括酮康唑，米托坦（Lysodren）和甲吡酮（美托吡?。?。 米非司酮（米非司酮，Korlym，Mifeprex）已被批準用于患有Ⅱ型糖尿病或糖耐量異常的庫欣綜合征患者。米非司酮不會降低皮質醇的產生，但會阻止皮質醇對組織的影響。 這些藥物的副作用可能包括疲勞，惡心，嘔吐，頭痛，肌肉酸痛，高血壓，低鉀和腫脹。有些副作用更嚴重，例如神經系統(tǒng)副作用和肝毒性。 用于庫欣綜合征的最新藥物是帕雷肽（Signifor），它可通過減少垂體腫瘤的ACTH產生而起作用。該藥物每天兩次注射。如果垂體手術不成功或無法進行，建議使用。 副作用相當普遍，可能包括腹瀉，惡心，高血糖或糖尿病，頭痛，腹痛和疲勞。 在某些情況下，腫瘤或其治療方法會導致垂體或腎上腺產生的其他激素缺乏，您的醫(yī)生將建議您使用激素替代藥物。 如果這些治療方法均不合適或無效，則醫(yī)生可能建議手術切除腎上腺（雙側腎上腺切除術）。該程序將治愈皮質醇的過量產生，但將需要終身服用藥物。2020年07月15日6083
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楚晨龍副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外四科（泌尿外科） 皮質醇增多癥(hvpercortisolism) 又稱庫欣綜合征(Cushing’ssyndrome)或柯興綜合征，1912年，由Harvey Cushing首先報道。本征是由多種病因引起的以高皮質醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖，痤瘡，紫紋、高血壓，繼發(fā)性糖尿病和骨質疏松等。典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質醇分泌的長期過多引起蛋白質、脂肪、糖、電解質代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質激素的過量分泌也會引起相應的臨床表現(xiàn)。（一）分型：1.醫(yī)源性皮質醇癥 （10%）：長期大量使用糖皮質激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見，這是由外源性激素造成的，停藥后可逐漸復原，但長期大量應用糖皮質激素可反饋抑制垂體分泌ACTH，造成腎上腺皮質萎縮，一旦急驟停藥，可導致一系列皮質功能不足的表現(xiàn)，甚至發(fā)生危象，故應予注意，長期使用ACTH也可出現(xiàn)皮質醇癥。2.垂體性雙側腎上腺皮質增生（15%）：雙側腎上腺皮質增生是由于垂體分泌ACTH過多引起，其原因：①垂體腫瘤，多見嗜堿細胞瘤，也可見于嫌色細胞瘤;②垂體無明顯腫瘤，但分泌ACTH增多，一般認為是由于下丘腦分泌過量促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)所致。3.垂體外病變引起的雙側腎上腺皮質增生 （15%）：支氣管肺癌(尤其是燕麥細胞癌)，甲狀腺癌，胸腺癌，鼻咽癌及起源于神經嵴組織的腫瘤有時可分泌一種類似ACTH的物質，具有類似ACTH的生物效應，從而引起雙側腎上腺皮質增生，故稱異源性ACTH綜合征。4.腎上腺皮質腫瘤 （5%）：大多為良性的腎上腺皮質腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌，腫瘤的生長和分泌腎上腺皮質激素是自主性的，不受ACTH的控制，由於腫瘤分泌了大量的皮質激素，反饋抑制了垂體的分泌功能，使血漿ACTH濃度降低，從而使非腫瘤部分的正常腎上腺皮質明顯萎縮，此類患者無論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制，皮質醇的分泌量不會改變，腎上腺皮質腫瘤尤其是惡性腫瘤時，尿中17酮類固醇常有顯著增高。腎上腺皮質腫瘤多為單個良性腺瘤，直徑一般小于3～4cm，色棕黃，有完整的包膜，瘤細胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質細胞相似，腺癌則常較大，魚肉狀，有浸潤或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結和遠處轉移，細胞呈惡性細胞特征， 無內分泌功能的腎上腺皮質腫瘤則不導致皮質醇癥。臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結節(jié)狀增生，屬增生與腺瘤的中間型，患者血漿ACTH可呈降低，大劑量氟美松無抑制作用。據(jù)統(tǒng)計，臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側腎上腺皮質增生，良性腺瘤占20～30%，惡性腎上腺腺癌占5～10%，異位ACTH分泌過多則甚為少見。（二）發(fā)病機制：1、原發(fā)性腎上腺皮質病變：原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤，其中皮質腺瘤約占成人庫欣綜合征的20%，皮質腺癌約占5%；而在兒童，50%以上的腺瘤是惡性的，腎上腺腫瘤的生長與分泌功能有自主性，不受垂體分泌的ACTH的控制，故稱非ACTH依賴型，由于腫瘤分泌過多的皮質醇，反饋抑制了垂體ACTH的釋放，病人血中的ACTH很低，以致對側與同側瘤外的腎上腺皮質萎縮，腺癌一般較大，生長迅速，除分泌過多的皮質醇外，還分泌其他皮質激素(醛固酮)及腎上腺雄激素。2、垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂：繼發(fā)于垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂的雙側腎上腺皮質增生，稱庫欣病，約占成人庫欣綜合征的70%，由于垂體瘤或下丘腦-垂體的功能紊亂，分泌ACTH過多，刺激雙側腎上腺皮質增生，可引起皮質醇過多分泌，故屬ACTH依賴型。（三）臨床表現(xiàn)：典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質醇分泌的長期過多引起蛋白質，脂肪，糖，電解質代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌，此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質激素的過量分泌也會引起相應的臨床表現(xiàn)。1、向心性肥胖 庫欣綜合征患者多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖，有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍，典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。2、糖尿病和糖耐量低減 庫欣綜合征約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病，高皮質醇血癥使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，糖耐量低減，導致糖尿病。3、負氮平衡引起的臨床表現(xiàn) 庫欣綜合征患者蛋白質分解加速，合成減少，因而機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，長期負氮平衡可引起：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯；因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，寬大紫紋，皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑；骨基質減少，骨鈣丟失而出現(xiàn)嚴重骨質疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易愈合，不是每例庫欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋，單純性肥胖患者常有細小紫紋，在鑒別時應予注意。4、高血壓和低血鉀 皮質醇本身有潴鈉排鉀作用，庫欣綜合征時高水平的血皮質醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時脫氧皮質醇及皮質酮等弱鹽皮質激素的分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴大，血壓上升并有輕度下肢水腫，尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時因氫離子的排泄增加致堿中毒，庫欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位ACTH綜合征及腎上腺皮質癌患者由于皮質醇分泌量的大幅度上升，同時弱鹽皮質激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴重。5、生長發(fā)育障礙 由于過量皮質醇會抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，因而對生長發(fā)育會有嚴重影響，少年兒童時期發(fā)病的庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期遲延，如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。6、性腺功能紊亂 高皮質醇血癥不僅直接影響性腺，還可對下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合征患者性腺功能均明顯低下，女性表現(xiàn)為月經紊亂，繼發(fā)閉經，極少有正常排卵，男性表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。除腎上腺皮質腺瘤外，其他原因的庫欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，這些激素本身雄性素作用不強，但可在外周組織轉化為睪酮，其結果是庫欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現(xiàn)，脫發(fā)，頭皮多油很常見，這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。7、精神癥狀 多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感，失眠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，少數(shù)病人會出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。8、易發(fā)感染 庫欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癬及體癬等等，原有的已經穩(wěn)定的結核病灶有可能活動。9、高尿鈣和腎結石 高皮質醇血癥時小腸對鈣的吸收受影響，但骨鈣被動員，大量鈣離子進入血液后從尿中排出，因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結石，有人報道庫欣綜合征患者泌尿系結石的發(fā)病率為15%～19%。10、眼部表現(xiàn) 庫欣綜合征患者常有結合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。（四）診斷：1、糖皮質激素增高，晝夜的分泌節(jié)律消失2、血漿中的ACTH測定 可鑒別ACTH依賴型庫欣病與非ACTH依賴型庫欣病3、小劑量地塞米松抑制試驗4、大劑量地塞米松抑制試驗(DST)5、CRH興奮試驗 對用大劑量8mg DST不能鑒別的病人，可做CRH興奮試驗6、CT檢查 7、磁共振(MRI)檢查 對庫欣病，MRI是首選方法，與CT相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結構(海綿竇，垂體柄和視交叉)，但對直徑<5mm的腫瘤，分辨率仍僅為50%8、B超 對腎上腺增生與腺瘤好，屬無創(chuàng)傷檢查，方便，價廉，較準確，常用來與MRI，CT一起作庫欣綜合征的定位診斷（五）治療：一、手術治療1、垂體腫瘤摘除：適用于由垂體腫瘤所致的雙側腎上腺皮質增生，尤其伴有視神經受壓癥狀的病例更為適宜。但手術常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內分泌功能。如手術切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側腎上腺皮質增生可通過鼻腔經蝶骨借助于顯微外科技術作選擇性垂體微腺瘤切除。手術創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。2、腎上腺皮質腫瘤摘除：適用于腎上腺皮質腺瘤及腎上腺皮質腺癌。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術前、術后均應補充皮質激素。3、雙側腎上腺摘除：適用于雙側腎上腺皮質增生病例。其方法有：①雙側腎上腺全切除：優(yōu)點是控制病情迅速，并可避免復發(fā);缺點是術后要終身補充皮質激素，術后易發(fā)生Nelson癥(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側腎上腺全切除，另一側腎上腺次全切除：由于右側腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復發(fā)，再次手術十分困難，故一般作右側腎上腺全切除。左側殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5%左右。在腎上腺圍手術期時，應注意以下幾點：①皮質激素的補充：皮質醇癥患者體內皮質醇分泌處于一高水平，術后皮質醇水平驟降易導致急性腎上腺皮質功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術前、術中和術后均應補充皮質激素以預防。一旦危象發(fā)生，應快速靜脈補充皮質激素，糾正水電解質紊亂以及對癥處理。情緒波動、感染以及某些手術并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時會混淆診斷(如氣胸、出血等)，應予注意避免發(fā)生。②Nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。二、非手術療法1、垂體放射治療：有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復發(fā)，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。2、藥物治療：副作用大，療效不肯定。主要適用于無法切除的腎上腺皮質腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，PDDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使腎上腺皮質網狀帶和束狀帶細胞壞死。適用于已轉移和無法根治的功能性或無功能性的皮質癌。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質醇轉化為皮質醇、11-去氧皮質酮轉化為皮質酮，從而使皮質醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應。但作用暫時，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。③氨基導眠能(aminoglutethimide)：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質增生癥服1～1.5g/d，嚴重者1.5～2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質激素水平，必要時應補充小劑量的糖皮質激素和鹽皮質激素，以免發(fā)生腎上腺皮質功能不足現(xiàn)象。④賽庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的競爭劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側腎上腺全切除或次全切除術后皮質功能不足的情況下，一方面補充皮質激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機會。其它尚報告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。2020年05月04日6952
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 臨床上很多醫(yī)生對激素這個藥名非常熟悉，但對它的分類、用法、副作用等等就沒那么熟悉了！ 這里所說的激素實質上是它的小名，隆重介紹一下：激素，即糖皮質激素（glucocorticoids）是由腎上腺皮質束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇。 常用糖皮質激素分類 按作用時間分，糖皮質激素可分為短效、中效與長效三類。 短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在 8~12 小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在 12~36 小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在 36~54 小時。 按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。 ▍常用糖皮質激素類藥物 表1：常用糖皮質激素類比較 注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為 1 計；等效劑量以氫化可的松為標準計。 ▍ 呼吸科常用吸入型糖皮質激素 表2：呼吸科常用吸入型糖皮質激素的日劑量（ug） ▍ 皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物 表3：皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物 注：表中糖皮質激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型 ▍ 眼科局部常用糖皮質激素類藥物 表4：眼科局部常用糖皮質激素類藥物比較 常用劑量選用 不同疾病選用不同劑量。 小劑量： 相當于潑尼松15mg/d以下。激素占據(jù)糖皮質激素受體的50％以下，完全通過基因效應發(fā)揮作用而不良反應趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質功能減退癥的替代療法。 中劑量： 相當于潑尼松15~30mg/d?。激素占據(jù)糖皮質激素受體的50％～100％，基因效應呈顯著的劑量依賴性，不良反應也隨劑量與時間的增長而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會選擇中劑量。 大劑量： 相當于潑尼松30~100mg/d?。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來越小，當達到100mg/d時幾乎全部受體都被結合， 糖皮質激素的基因效應達到最大值。但大劑量應用激素不良反應嚴重，不能長期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應和器官移植起始劑量，經常中、短期應用大劑量激素。 超大劑量： 相當于潑尼松劑量>100mg/d?。激素與激素受體全部結合，增加劑量后通過非基因效應增加療效。因為對血糖、血壓等生理指標影響巨大，只能短期應用。 沖擊治療： 相當于潑尼松劑量>500mg/d?。一般為靜脈給藥，多為甲潑尼龍1g/d?，連用3~5d后減量至1mg/kg/?d?。非基因效應可能起更大作用，應特別注意嚴格掌握適應證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應。 有些患者害怕使用糖皮質激素，喜歡把自己用激素后想像成這樣： 其實臨床上激素使用非常廣泛，如果一用激素就成這樣，那這個藥恐怕早被淘汰了！ 與患者不服用或不按要求服用藥物導致疾病進展的危害相比，藥物不良反應的危害微乎其微。 糖皮質激素類藥物不良反應處理 01、感染 ▎發(fā)生機制： 抑制機體免疫力。此外，應用糖皮質激素后，發(fā)熱、咳嗽等炎癥癥狀被掩蓋，影響感染早期識別，延誤診斷。一般來說，由于沖擊治療導致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。 ▎處理措施： 監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白等指標的變化；密切觀察與外界相通的四個“道”——呼吸道、消化道、尿道、膽道等部位易發(fā)生感染腔道的癥狀；可以使用免疫球蛋白，增強非特異性免疫功能；注意病原不明的細菌感染、耐藥性細菌、真菌及病毒感染均應忌用。 02、庫欣綜合征 ▎發(fā)生機制： 長期大劑量皮質激素治療會引起外源性庫欣綜合征，包括向心性肥胖、滿月臉、水牛背等。 ▎處理措施： 一般無需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時可對癥治療，如利尿藥物。 03、誘發(fā)和加重潰瘍 ▎發(fā)生機制： 刺激胃酸和蛋白酶分泌，誘發(fā)或加重原有潰瘍。 ▎處理措施： 中等劑量以上及潰瘍病史者注意觀察胃腸黏膜病變；沖擊治療者需要常規(guī)用胃腸黏膜保護藥物米索前列醇或質子泵抑制劑（PPI）拉唑類。 04糖尿病 ▎發(fā)生機制： 抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進糖原異生，可導致糖耐量異常和糖尿病。 ▎處理措施： 監(jiān)測血糖，適時使用二甲雙胍、胰島素等降糖藥物控制血糖。 05高血壓 ▎發(fā)生機制： 鈉潴留導致血容量增加。此外，糖皮質激素可引起血管壁對血管緊張素II和兒茶酚胺的反應增加。 ▎處理措施： 監(jiān)測血壓，適時應用利尿劑、沙坦類藥物ARB/普利類ACEI等降壓藥。 06骨質疏松 ▎發(fā)生機制： 糖皮質激素導致鈣在腸道的吸收減少，以及尿中排出增加。此外，糖皮質激素還可以誘導成骨細胞凋亡，破骨細胞活性增加等。 ▎處理措施： “α骨化三醇＋維生素D”。凡接受糖皮質激素（劑量相當于強的松≥5mg/d）的患者就應該開始治療，也就是說只要使用激素，就應該同時服用，這是防治骨質疏松的首選措施。 07精神神經癥狀 ▎發(fā)生機制： 提高中樞神經系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常。 ▎處理措施： 一旦出現(xiàn)精神癥狀應及時停藥，同時使用鎮(zhèn)靜藥，并加強心理疏導及監(jiān)護。 08撤藥綜合征 ▎發(fā)生機制： 長期外源性糖皮質激素使用會抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）。驟然停藥或快速減量會導致原發(fā)疾病的復發(fā)而表現(xiàn)出的腎上腺皮質功能降低。 ▎處理措施： 激素的減量一般應遵循“先快后慢”“先大后小”的原則，如沖擊治療可直接減量到0.5~1mg/kg/d；初始治療劑量為60mg/d, 可直接減量至40mg/d，然后每1~2周減原劑量的10%或5mg，當劑量2020年04月08日12343
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趙鵬主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 神經外科 “啊啊啊，為什么又長胖了！”持續(xù)變胖，不吃也胖？生理不規(guī)律，體質不正常？——變胖疑云 愁哭女生 小江站在體重秤上，不忍直視那幾個數(shù)字。短短幾個月，已經重了快10公斤了…… 小江是南京某高校研究生一年級新生。今年4月，小江的身體突然發(fā)胖。本來以為是研究生壓力太大，于是小江開始跑步減肥。盡管小江一直堅持健身，沒想到的是，她的體重并沒有任何減輕，反而繼續(xù)增加了。除此以外，她的大腿內側開始長出紫色的紋路，生理期也變得不規(guī)律起來。小江警覺起來，兩次到校醫(yī)院檢查。醫(yī)生都說是研究生壓力太大導致肥胖，從而引起紫紋；生活作息規(guī)律導致生理期不規(guī)律。醫(yī)生的話，讓小江暫時放松了警惕！ 不料，接下來的日子里，小江發(fā)現(xiàn)身體越來越不對勁。除了之前的那些癥狀之外，小江的小腿前側還出現(xiàn)了很多小塊淤青。每天人都很亢奮，注意力無法集中，而且晚上經常失眠，她的學習和生活陷入了困境。從婦科到內分泌科，從塞米松測試到耐糖測試，監(jiān)測尿量到骨密度再到磁共振——問診人醫(yī)內分泌最終確診垂體瘤 已經無法正常生活和學習的小江，在朋友的推薦下，來到江蘇省人民醫(yī)院就診。 開始掛了婦科門診，排除了多囊卵巢綜合征。 隨后到內分泌科找到范紅旗主任，主任發(fā)現(xiàn)了小江病情的異樣，先采用小劑量地塞米松測試，初步排除了單純性肥胖。收診住院后，經過大劑量地塞米松測試、耐糖測試、24小時尿量、骨密度測試、核磁共振等一系列系統(tǒng)的檢查，最終確診為“庫欣綜合征”，根本病因是腦袋里長了巨型垂體瘤。這個病死亡率較正常人群高3-5倍,因其最重要和最常見的并發(fā)癥為高血壓、糖尿病、骨質疏松及代謝綜合征，故增加了心血管疾病的危險性，導致庫欣綜合征患者的大多數(shù)死因為心、腦血管事件或嚴重感染。范主任提醒大家：如出現(xiàn)不明原因的體重增加、面部痤瘡或油膩、面部色素加深面部逐漸變圓、四肢近端乏力、皮膚容易出現(xiàn)“青紫”、血壓/血糖升高、月經紊亂、腎臟輸尿管多發(fā)結石等異常，則需要至內分泌科就診排除本病可能，在診斷明確情況下，治療第一選擇為神經外科手術?！按贵w瘤？天吶！要不要開顱啊！影不影響生活??！會不會危及生命?。 辈淮_診，慌；確診了，怕；誰能幫幫她？——轉診神外 重燃希望一聽說女兒腦袋里長了瘤，小江的父母連夜就趕到了南京，向醫(yī)生咨詢最佳治療方案。當聽說最好的情況是開顱手術，而且手術可能會給女兒帶來生命危險，這一家子幾乎快到絕望了。在內分泌科范紅旗醫(yī)生的建議下，小江轉診到了省人醫(yī)的神經外科，見到了趙鵬主任。（僅3個月，小江長了近10公斤，面部輪廓也發(fā)生巨變。）“不用開顱，也能開刀？”7月5日上午，神經外科的魯艾林主任、趙鵬主任及助手許可醫(yī)生為小江進行了手術。術中，趙主任格外小心謹慎，反復檢查，確認腫瘤有無殘留。手術很成功，康復很重要，激素很關鍵！——妙手仁心治愈小江，時刻關注術后健康小江的手術很成功，在她自己的堅持和醫(yī)護人員的悉心照顧下，“熬過”術后3天最痛苦的階段，一天比一天好起來，終于在術后的第10天出院了?？墒牵捎谛〗w內的激素水平長期處于高位，在術后陡然下降，她的身體短期之內難以適應。出院后的2個月，小江一直沒有胃口，也不想吃飯，她的身體十分虛弱，甚至需要輸葡萄糖液。9月份復查后，趙主任發(fā)現(xiàn)小江缺乏胃動力。經過針灸和電擊按摩治療，不到一個月，小江恢復到了正常食量。隨之，小江全身都發(fā)生了巨變：紫紋逐漸變淡，身上不再容易出現(xiàn)淤青，生理期變得規(guī)律了，頭發(fā)不再油膩軟塌，臉部像整容了一般，不僅變瘦，而且變得白皙光滑，不再出油長痘?！巴?！小江，你這是去“整容”了呀，還是去“抽脂”了呀！怎么又瘦又美啦！”“是江蘇省人醫(yī)和趙鵬教授團隊以及范紅旗教授團隊，給了我第二次生命！▍人醫(yī)訪談 患友案例提到小江的案例，趙鵬教授團隊表示，“這是個非常典型的案例！”“庫欣綜合征別稱皮質醇增多癥，常見病因是下丘腦-垂體病變，滿月臉，多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋等都是常見癥狀?！薄艾F(xiàn)在我們的技術發(fā)展到一個新的階段，可以不用開顱；只需要通過內窺鏡技術，通過患者的鼻腔進入，就能夠輕松地將垂體瘤摘除?！壁w鵬教授說，“這樣的方式，對于患者來說，創(chuàng)口小而且康復快，跟傳統(tǒng)的顯微鏡技術相比，也不容易出現(xiàn)腦脊液漏等后遺癥?！?/a>2019年12月08日5429
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