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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 2025年，中華內(nèi)分泌代謝雜志，發(fā)表了《庫欣病診治專家共識》，通訊作者為王衛(wèi)慶教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科），中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會專家起草的專家共識，旨在規(guī)范庫欣病的診斷、治療和隨訪流程，提高臨床管理水平，改善患者生活質(zhì)量。我們匯總整理部分知識點如下：1、庫欣病定義庫欣病是由分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的垂體腺瘤引起的高皮質(zhì)醇血癥，是內(nèi)源性庫欣綜合征的最常見病因，占60%~80%。該病臨床癥狀多樣且輕重不一，診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。2、流行病學(xué)患病率與發(fā)病率：庫欣病的匯總患病率為22例/百萬人，年發(fā)病率為0.24/10萬。瑞典全國性研究顯示，1987年至2003年庫欣病的發(fā)病率為0.16/10萬，2005年至2013年為0.20/10萬。美國健康保險數(shù)據(jù)庫顯示，2009年和2010年庫欣病的發(fā)病率分別高達(dá)0.62/10萬和0.76/10萬。國內(nèi)缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)。診斷年齡與性別差異：成人庫欣病的診斷年齡多在40~60歲，女性發(fā)病率是男性的5~10倍。死亡率：持續(xù)高皮質(zhì)醇血癥使庫欣病的死亡率高于普通人群。一項meta分析顯示，庫欣病患者的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為2.8，疾病活動狀態(tài)顯著高于緩解期，垂體大腺瘤高于微腺瘤。主要死因為動脈粥樣硬化性心腦血管疾?。?3.4%）、感染（12.7%）和惡性腫瘤（10.6%）。3、發(fā)病機制腫瘤起源：大多數(shù)垂體ACTH細(xì)胞腺瘤為單克隆起源的散發(fā)性腫瘤，少數(shù)與家族性腫瘤綜合征有關(guān)?；蛲蛔儯?0%~60%的ACTH細(xì)胞腺瘤存在體細(xì)胞泛素特異性蛋白酶（USP8）基因突變，導(dǎo)致ACTH持續(xù)過度合成。USP8突變型ACTH細(xì)胞腺瘤以腫瘤較小、侵襲性低、女性突變率高、生長抑素受體5型（SSTR5）高表達(dá)為特征。此外，USP8野生型ACTH細(xì)胞腺瘤存在USP48M415I/Y和BRAFV600E基因突變，促進腺瘤形成。4、臨床表現(xiàn)典型癥狀：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多血質(zhì)、近端肌無力、脆性骨折、非創(chuàng)傷性皮膚瘀斑、與年齡不符的骨質(zhì)疏松等。年齡異質(zhì)性：年輕患者更易出現(xiàn)生殖系統(tǒng)受累、皮膚異常、多毛和抑郁狀態(tài)，而年長患者的心血管疾病、血管栓塞事件、肌無力和骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高。與其他疾病對比：與腎上腺庫欣綜合征相比，性欲減退、月經(jīng)紊亂和多毛在庫欣病中更多見。5、篩查與診斷5.1庫欣綜合征的篩查推薦篩查人群：1.出現(xiàn)與年齡不符的癥狀者，如高血壓和骨質(zhì)疏松。2.出現(xiàn)多種和進行性發(fā)展的典型癥狀提示庫欣綜合征可能者，如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑、皮膚菲薄。3.身高百分位數(shù)減低而體重增加的兒童。4.合并腎上腺意外瘤者。排除醫(yī)源性庫欣綜合征：了解有無外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用史，包括口服、直腸用、吸入、外用或注射劑，尤其是含有糖皮質(zhì)激素的外用軟膏、中藥甘草和關(guān)節(jié)腔內(nèi)或神經(jīng)髓鞘內(nèi)注射劑等。5.2庫欣綜合征的定性診斷推薦檢查方法：24小時尿游離皮質(zhì)醇、午夜血或唾液皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗或小劑量地塞米松抑制試驗（2mg/d×48h）。建議至少進行上述2項及以上篩查試驗，如結(jié)果異常則高度懷疑庫欣綜合征，需要進行下一步定性和定位檢查。其他垂體腎上腺激素評估：包括甲狀腺功能、性激素、生長激素等。5.3庫欣綜合征的鑒別診斷1）假性庫欣狀態(tài)：非腫瘤性原因引起下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸過度活躍，包括精神障礙、酗酒、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征、妊娠、營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素抵抗、皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加等。小劑量地塞米松抑制試驗和去氨加壓素試驗有助于鑒別假性庫欣狀2）周期性庫欣綜合征：少見且易被忽視，出現(xiàn)于8%~19%的庫欣綜合征患者。以庫欣病多見（＞50%），其次為異位ACTH綜合征（約25%）和腎上腺庫欣綜合征（10%）。診斷標(biāo)準(zhǔn)為皮質(zhì)醇波動性分泌存在三個高峰和兩個低谷。對疑似患者，進行臨床隨訪和重復(fù)實驗室檢測至關(guān)重要，有助于明確診斷和確認(rèn)激素分泌的波動周期。皮質(zhì)醇分泌的谷值期有時長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，多次連續(xù)的午夜唾液皮質(zhì)醇測定適用于需要長期監(jiān)測的周期性庫欣綜合征患者。建議在皮質(zhì)醇分泌高峰期進行動態(tài)試驗和（或）巖下竇靜脈采血，避免在皮質(zhì)醇分泌谷值期進行以減少假陰性結(jié)果的可能。5庫欣病的定位診斷(見表3)血ACTH測定：晨8:00采血，因ACTH容易降解而造成水平低下，需冰浴送檢，盡快低溫離心檢測。大劑量地塞米松抑制試驗：48小時內(nèi)每6小時口服地塞米松2mg，于0小時和48小時測定血和（或）尿皮質(zhì)醇水平。鑒于特異性存在一定局限性，不推薦在定位診斷中單獨應(yīng)用。垂體MRI：首選垂體MRI增強用于腫瘤定位。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1.5TMRI僅能發(fā)現(xiàn)約50%微腺瘤。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仍有三分之一的垂體腫瘤無法檢出。垂體MRI腫瘤不可見無法作為排除庫欣病的依據(jù)。高分辨率垂體MRI的應(yīng)用會增加垂體意外瘤的檢出率，需要結(jié)合臨床進行鑒別。雙側(cè)巖下竇靜脈采血（BIPSS）：經(jīng)巖下靜脈竇導(dǎo)管采血測定巖下竇及外周靜脈的血ACTH濃度來確認(rèn)ACTH分泌的腫瘤來源，被認(rèn)為是診斷庫欣病的金標(biāo)準(zhǔn)。BIPSS適用于ACTH依賴性庫欣綜合征，尤其臨床、生化、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致或難以鑒別病因時。巖下竇與外周血ACTH比值基礎(chǔ)狀態(tài)下≥2.0或去氨加壓素興奮后≥3.0時，考慮庫欣病。由于ACTH分泌呈間歇性，BIPSS聯(lián)合去氨加壓素興奮能促進ACTH分泌，進一步采用催乳素校正有利于減少假陰性結(jié)果。催乳素校正去氨加壓素興奮后的巖下竇/外周ACTH比值＞1.3或0.8時考慮庫欣病，＜0.7或0.6時考慮異位ACTH綜合征。雙側(cè)巖下竇ACTH比值大于1.4時認(rèn)為腺瘤偏側(cè)生長，其分側(cè)定位意義相對有限，能正確定位83%的垂體微腺瘤，而MRI僅達(dá)72%。BIPSS作為有創(chuàng)傷性檢測方法，其準(zhǔn)確性與操作者經(jīng)驗技術(shù)有關(guān)。垂體發(fā)育不良、巖下竇血管叢異常分布或置管失敗會導(dǎo)致假陰性結(jié)果。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如深靜脈血栓、肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等少見。功能影像：當(dāng)垂體MRI或BIPSS無法定位腫瘤時，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）可作為替代方法或與垂體MRI相結(jié)合協(xié)助腫瘤定位，新型放射性示蹤劑的應(yīng)用可能有助于提供額外定位線索。68Ga-DOTATATE與生長抑素受體結(jié)合，可用于檢測異位ACTH分泌腫瘤，定位準(zhǔn)確率約為65%~75%；當(dāng)進一步綜合18F-FDG-PET/CT掃描結(jié)果時，能定位90%異位ACTH分泌腫瘤，有助于指導(dǎo)臨床治療。鑒于慢性炎癥可能會導(dǎo)致假陽性結(jié)果，68Ga-DOTATATE掃描陽性并不能直接證實神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為ACTH的分泌來源，仍需病理明確。靶向CXCR4的68Ga-PentixaforPET/MRI可協(xié)助定位垂體ACTH瘤，靈敏度和準(zhǔn)確度為92.7%和88.6%。此外，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激的18F-FDG、11C-蛋氨酸、18F-氟乙基-L-酪氨酸可為定位腫瘤提供額外線索。由于放射性示蹤劑的衰變時間短限制了這些技術(shù)的廣泛使用，值得注意的是，不同新型放射性示蹤劑的臨床應(yīng)用價值有待進一步確認(rèn)。6、治療6.1治療目標(biāo)-治療原發(fā)病。-實現(xiàn)皮質(zhì)醇水平正?；?緩解體征和臨床癥狀。-治療相關(guān)合并癥。-保護垂體功能。-提高生活質(zhì)量。6.2藥物治療適用人群：1.垂體術(shù)后疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。2.因高齡或嚴(yán)重合并癥導(dǎo)致高手術(shù)風(fēng)險。3.手術(shù)治愈可能性低。4.放射治療后的橋接治療。5.垂體手術(shù)術(shù)前治療，以改善血糖和血壓并減少出血傾向。-藥物選擇：以垂體為靶點：直接靶向垂體ACTH分泌，抑制皮質(zhì)醇合成，針對腫瘤本身，縮小腫瘤體積。代表藥物包括帕瑞肽（靶向SSTR5受體為主）和卡麥角林（靶向多巴胺受體）。對于大腺瘤而言，是一線藥物治療方案，尤其是帕瑞肽單藥或聯(lián)合治療。-以腎上腺為靶點：針對腎上腺類固醇生成，有效控制高皮質(zhì)醇血癥，但對腫瘤本身無作用，也不能使HPA軸功能恢復(fù)正常。代表藥物包括奧唑司他、酮康唑、左旋酮康唑、美替拉酮、氨魯米特、米托坦等。其中，奧唑司他于2024年獲得中國藥監(jiān)部門批準(zhǔn)用于治療成人庫欣綜合征患者，用藥對肝功能影響相對較小。-以外周組織為靶點：對糖皮質(zhì)激素受體有高親和力，可在受體水平拮抗糖皮質(zhì)激素的作用，阻斷皮質(zhì)醇的外周效應(yīng)和緩解癥狀，代表藥物為米非司酮。米非司酮可引起糖皮質(zhì)激素的垂體負(fù)反饋被阻斷，ACTH分泌代償性增加，皮質(zhì)醇分泌并不降低，可能出現(xiàn)垂體腫瘤進展，尤其是大腺瘤。臨床缺乏可靠的生化標(biāo)志物來監(jiān)測皮質(zhì)醇濃度，增加了因過度治療致腎上腺功能不全的風(fēng)險，往往只能通過臨床癥狀來發(fā)現(xiàn)是否存在腎上腺功能不全。-聯(lián)合治療：單一藥物治療無效時，可考慮聯(lián)合不同作用機制的藥物從而對ACTH分泌產(chǎn)生額外和協(xié)同抑制作用，有利于有效控制高皮質(zhì)醇血癥，盡早達(dá)到生化緩解以減少不良事件。有研究報道，聯(lián)合使用酮康唑和美替拉酮，或聯(lián)合酮康唑和奧唑司他，以最大限度發(fā)揮腎上腺阻斷作用，或降低兩種藥物劑量。如腫瘤可見，可考慮酮康唑聯(lián)合帕瑞肽或卡麥角林，或帕瑞肽聯(lián)合卡麥角林，可能是合理的用藥組合。其他聯(lián)合用藥組合，包括卡麥角林、帕瑞肽和酮康唑，或酮康唑、美替拉酮和米托坦三聯(lián)療法。-劑量滴定：應(yīng)綜合臨床獲益（如表型、體重、血壓、糖代謝、生活質(zhì)量改善）和生化獲益來定義藥物應(yīng)答，而使用糖皮質(zhì)激素受體阻滯劑時，僅能根據(jù)臨床獲益來定義藥物應(yīng)答。藥物治療期間需要定期監(jiān)測藥物的有效性和耐受性。-生化應(yīng)答評估：通常進行24小時尿游離皮質(zhì)醇和午夜皮質(zhì)醇測定來評估藥物的生化應(yīng)答（不適用于米非司酮）。如考慮藥物引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，優(yōu)先選擇測定晨血皮質(zhì)醇。同時監(jiān)測體重、血壓、糖代謝、肌力、生活質(zhì)量等來評估臨床獲益。-治療調(diào)整：如服用最大耐受劑量2~3個月后，24小時尿皮質(zhì)醇仍持續(xù)升高時，應(yīng)考慮更換治療方法。-耐受性監(jiān)測：-啟動治療前：評估代謝指標(biāo)、肝功能（酮康唑、左旋酮康唑、米托坦和帕瑞肽）和QT間期（酮康唑、左旋酮康唑、奧唑司他、美替拉酮、帕瑞肽和米非司酮）。-治療期間：定期監(jiān)測血鉀和血鎂（酮康唑、左旋酮康唑、奧司唑他、美替拉酮、帕瑞肽和米非司酮）、肝功能（酮康唑、左旋酮康唑、美替拉酮和帕瑞肽）和心電圖（酮康唑、左旋酮康唑、帕瑞肽和米非司酮）。如存在腎上腺皮質(zhì)功能減退時，考慮米非司酮加用地塞米松（2~4mg），而其他藥物加用氫化可的松。-密切監(jiān)測：高血壓和水腫（奧唑司他、美替拉酮、米非司酮）、痤瘡和多毛（美替拉酮、奧唑司他）、男性性功能減退（酮康唑、左旋酮康唑）、高血糖（帕瑞肽）、沖動控制障礙（卡麥角林）。-監(jiān)測腫瘤進展：應(yīng)用腎上腺類固醇合成抑制劑和米非司酮時，于治療啟動后第6~12個月復(fù)查ACTH和垂體MRI，之后每年復(fù)查；應(yīng)用垂體靶向藥物時，根據(jù)基線垂體腫瘤大小決定垂體MRI的復(fù)查頻率。6.3手術(shù)治療-經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)：被推薦為大多數(shù)庫欣病的一線治療方法。手術(shù)緩解率為65%~90%，術(shù)后疾病持續(xù)活動狀態(tài)為3.4%~35.0%。由經(jīng)驗豐富的垂體外科醫(yī)生進行手術(shù)，有助于提高術(shù)后緩解率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，約83%微腺瘤和68%大腺瘤可獲得緩解。術(shù)后緩解與術(shù)后低水平皮質(zhì)醇、非侵襲性腺瘤、術(shù)前MRI或術(shù)中定位腫瘤、病理證實ACTH瘤、術(shù)后糖皮質(zhì)激素替代時間、神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)驗等因素有關(guān)。-術(shù)后復(fù)發(fā)評估：復(fù)發(fā)定義為在最初緩解后再次出現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥的臨床和生化特征。經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)5年復(fù)發(fā)率約為10%~15%，10年增至20%~25%，或每年增長約2%。已報道復(fù)發(fā)率為5%~35%，約有一半患者于術(shù)后50個月內(nèi)復(fù)發(fā)，一半出現(xiàn)于10年甚至更久以后。推薦庫欣病患者終身監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。推薦于糖皮質(zhì)激素減量和HPA軸恢復(fù)時及之后每年進行復(fù)發(fā)評估，或在臨床懷疑時提前評估，終身隨訪。通過測定午夜皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗、24小時游離皮質(zhì)醇和去氨加壓素試驗來評估復(fù)發(fā)，其中午夜唾液皮質(zhì)醇最敏感。復(fù)發(fā)患者通常首先表現(xiàn)為晝夜節(jié)律消失，然后糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋受損，最后出現(xiàn)明顯的高皮質(zhì)醇血癥。對臨床懷疑復(fù)發(fā)患者，優(yōu)先進行午夜血或唾液皮質(zhì)醇和1mg地塞米松抑制試驗測定，而非24小時尿游離皮質(zhì)醇。此外，術(shù)后早期還可進行去氨加壓素試驗或地塞米松聯(lián)合去氨加壓素試驗，有助于早期預(yù)測復(fù)發(fā)。對結(jié)果輕微異常而無高皮質(zhì)醇血癥臨床特征者，可考慮重復(fù)檢查，密切監(jiān)測確認(rèn)，同時積極治療合并癥。術(shù)后未出現(xiàn)低皮質(zhì)醇血癥（晨血皮質(zhì)醇谷值＞2μg/dL）或初次手術(shù)后出現(xiàn)延遲生化緩解患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加。其他預(yù)測因素包括再次手術(shù)、腫瘤直徑＞10mm、海綿竇侵犯、術(shù)后糖皮質(zhì)激素替代時長（＞1年）?？深A(yù)測侵襲性腺瘤行為的病理特征包括Ki67指數(shù)＞3%和Crooke細(xì)胞腺瘤，有助于識別復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者。惡性和轉(zhuǎn)移極為罕見。6.4放射治療-適用人群：術(shù)后疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)狀態(tài)或侵襲性腫瘤的輔助治療。對于手術(shù)高風(fēng)險或拒絕手術(shù)患者，也可作為主要治療方法。-療效：立體定向放射治療的生化緩解率約為50%~65%，90%患者的腫瘤得到控制，于3~4年后發(fā)揮最大功效。要求腫瘤與視交叉間的距離至少為3~5mm，視交叉劑量＜8Gy，以避免治療損傷。主要不良反應(yīng)包括垂體功能減退癥（5年內(nèi)35%~60%）、視神經(jīng)病變（1%~2%）、其他顱神經(jīng)病變（2%~4%），繼發(fā)性腦腫瘤罕見。-監(jiān)測：所有接受放射治療的患者需要終身監(jiān)測垂體激素功能，包括甲狀腺功能、性激素和生長激素；同時監(jiān)測腫瘤進展情況，包括ACTH測定和定期復(fù)查垂體MRI。鑒于放射治療起效時間通常為6個月及以上，等待起效前多需要藥物橋接治療來控制高皮質(zhì)醇增多癥。應(yīng)用降低高皮質(zhì)醇血癥藥物治療期間，每隔6~12個月停藥，以評估放射療效和疾病緩解情況。放射治療后，約2/3的患者出現(xiàn)垂體功能減退，應(yīng)至少每年檢測1次垂體功能。7、隨訪-術(shù)后緩解評估和替代治療：-手術(shù)緩解定義：術(shù)后出現(xiàn)腎上腺功能不全且需要糖皮質(zhì)激素替代。-緩解標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后低水平的血清皮質(zhì)醇水平，以＜5μg/dL(＜138nmol/L)或＜2μg/dL(＜50nmol/L)作為切點。于術(shù)后即刻血清皮質(zhì)醇（術(shù)后第1天）或術(shù)后7~10天內(nèi)連續(xù)監(jiān)測的血清皮質(zhì)醇谷值來確定緩解。-早期預(yù)測因素：術(shù)后1周內(nèi)低水平的晨血清皮質(zhì)醇（＜2μg/dL）、24小時尿游離皮質(zhì)醇（＜20μg/24h）、ACTH水平（＜5pg/mL）或午夜唾液皮質(zhì)醇。-術(shù)后評估：術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素狀態(tài)下，每隔6小時測定血清皮質(zhì)醇和ACTH水平直至72小時以評估緩解情況。如臨床狀態(tài)不穩(wěn)定或藥物干擾，待情況改善后于停用糖皮質(zhì)激素24小時后重新評估。緩解期患者需要同時測定垂體其他激素以明確有無垂體功能減退，及時進行替代治療。-術(shù)后復(fù)發(fā)評估：復(fù)發(fā)定義為在最初緩解后再次出現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥的臨床和生化特征。經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)5年復(fù)發(fā)率約為10%~15%，10年增至20%~25%，或每年增長約2%。已報道復(fù)發(fā)率為5%~35%，約有一半患者于術(shù)后50個月內(nèi)復(fù)發(fā)，一半出現(xiàn)于10年甚至更久以后。推薦庫欣病患者終身監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。推薦于糖皮質(zhì)激素減量和HPA軸恢復(fù)時及之后每年進行復(fù)發(fā)評估，或在臨床懷疑時提前評估，終身隨訪。通過測定午夜皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗、24小時游離皮質(zhì)醇和去氨加壓素試驗來評估復(fù)發(fā)，其中午夜唾液皮質(zhì)醇最敏感。8、合并癥綜合管理-合并癥：庫欣病患者往往存在多種合并癥，包括代謝綜合征（糖尿病、高脂血癥和高血壓）、骨?。ü琴|(zhì)疏松和骨折）、精神疾?。ㄖ囟纫钟簦?、血栓栓塞、生長激素缺乏癥，以及感染和皮膚疾?。畀彙⒍嗝Y和脫發(fā)）。-管理時機：合并癥的管理時機應(yīng)同時甚至早于庫欣病本身治療。-長期監(jiān)測和管理：盡管庫欣綜合征的長期緩解有助于改善合并癥，但有時無法獲得普遍治愈。長期緩解患者的高血壓治愈率為36%~75%，其患病率仍高于健康對照組；糖尿病或糖耐量受損的治愈率為56%~83%，血脂異常為23%~60%，肥胖為44%~60%，平均緩解時間為4.1~11.2年。因此，強調(diào)對合并癥進行終身監(jiān)測和適當(dāng)管理，以改善健康，提升生活質(zhì)量。9、現(xiàn)狀和展望-診斷和治療挑戰(zhàn)：庫欣病臨床表現(xiàn)多樣，診斷和治療極具挑戰(zhàn)性，需要準(zhǔn)確診斷和謹(jǐn)慎選擇治療方法，并對相關(guān)合并癥進行積極管理，以優(yōu)化療效。-多學(xué)科協(xié)作：庫欣病的定性和定位診斷往往需要綜合臨床癥狀且聯(lián)合多項檢查共同決策。治療最終目標(biāo)是控制皮質(zhì)醇過度分泌，防止復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。因此，強調(diào)原發(fā)病和相關(guān)合并癥的早診早治和長期隨訪，強化內(nèi)分泌科的全程管理與多學(xué)科團隊協(xié)作，對于減少致死致殘率有著重要意義。-未來方向：不斷優(yōu)化診斷流程、尋找和鑒定疾病活動特異性的標(biāo)志物、開發(fā)耐受性更好更有效的新型藥物和積極控制高皮質(zhì)醇血癥的探索仍任重道遠(yuǎn)。04月26日
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王鏞斐主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????哈維·庫欣（HarveyCushing，1869-1939），美國人，在Medscape評選的“歷史上50位最有影響力的醫(yī)生”中名列第16位，創(chuàng)立了美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS），被譽為“現(xiàn)代神經(jīng)外科之父”。????在1912年，庫欣報道了垂體嗜堿細(xì)胞瘤（ACTH瘤）引起的肥胖癥，并發(fā)現(xiàn)如同豌豆大小的垂體在人體生長發(fā)育中具有極其重要的調(diào)節(jié)作用。庫欣首次詳細(xì)描述了一位女性患者的滿月臉、水牛背、肥胖、多血質(zhì)外貌、痤瘡、皮膚紫紋等異常特征，推測其與垂體瘤有關(guān)，并最終經(jīng)尸檢得以證實，后來被命名為“庫欣綜合征”。以其名字命名的庫欣病（Cushingdisease）、庫欣綜合征（Cushingsyndrome）以及庫欣反應(yīng)（Cushingreflex）等一直被沿用至今。????醫(yī)學(xué)界將某種疾病、某類手術(shù)方式以其發(fā)現(xiàn)者或發(fā)明者的名字命名，也體現(xiàn)出對知識的尊重。????庫欣綜合征又被稱為高皮質(zhì)醇血癥，是由于長期不適當(dāng)暴露于糖皮質(zhì)激素引起的一種慢性全身性臨床疾病。外源性使用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素是庫欣綜合征最常見的原因，稱為外源性庫欣綜合征。排除外源性因素后的高皮質(zhì)醇血癥稱為內(nèi)源性庫欣綜合征。????內(nèi)源性庫欣綜合征包括兩類：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性。ACTH依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤，即庫欣病。其他部位分泌ACTH的腫瘤較少見，稱為異位ACTH依賴性庫欣綜合征，如肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞肺癌、胸腺或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等。ACTH非依賴性庫欣綜合征中最常見的病因是腎上腺腺瘤，其次為腎上腺腺癌。????因此，庫欣綜合征≠庫欣病，庫欣綜合征包含庫欣病。???當(dāng)體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素長期處于高水平時，就會發(fā)生庫欣綜合征，癥狀包括：軀干變胖，手臂和腿纖細(xì)，即“向心性肥胖”；面部變胖，即“滿月臉”；肩膀之間出現(xiàn)脂肪隆起，即“水牛背”；腹部、臀部、大腿、乳房和腋下出現(xiàn)粉紅色或紫色皮膚擴張紋，即“紫紋”；皮膚變薄、變脆，易淤傷；傷口愈合緩慢；痤瘡；女性患者臉上和身上出現(xiàn)濃密的深色毛發(fā)，即“多毛癥”，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)；男性患者性功能減退；極度疲勞，肌肉無力；抑郁，焦慮，易怒，難以控制情緒，注意力或記憶力下降；與年齡不相稱的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松；兒童體重增加，生長速度減慢。????當(dāng)身體出現(xiàn)上述癥狀時，需警惕庫欣綜合征的可能性，建議到內(nèi)分泌科排查（有神經(jīng)內(nèi)分泌專業(yè)的內(nèi)分泌科更佳，推薦華山醫(yī)院金垂體融合團隊）。????庫欣病腫瘤本身生長緩慢，絕大多數(shù)腫瘤微小，一般不會造成視神經(jīng)受壓等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但腫瘤分泌的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)代謝紊亂，影響全身器官功能，若不能得到及時有效的診治，其標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（SMR）高達(dá)4.1-16.0，即死亡率是正常人群的4到16倍，主要的致死原因為心肌梗死、卒中等心腦血管事件。與之對應(yīng)的是，另一種較為嚴(yán)重的生長激素（GH）型垂體腺瘤，即肢端肥大癥，其標(biāo)準(zhǔn)化死亡率已下降到2左右。因此，庫欣病的早期診斷、早期治療非常重要。??垂體腺瘤需要生長到足夠的大?。▇6mm）才會在磁共振（MRI）檢查時表現(xiàn)為具有診斷價值的典型影像。極其微小的垂體腺瘤僅在MRI上表現(xiàn)為垂體內(nèi)部信號不均勻，與正常垂體不易鑒別。40%的ACTH型垂體腺瘤（庫欣病）為微小腺瘤，常規(guī)的MRI檢查無法做出診斷；如果具有典型的庫欣綜合征的癥狀，仍需懷疑有庫欣病，并進行系統(tǒng)的排查。這種體積微小的類型也稱為MRI陰性庫欣病，診療的難度更大。其他類型的垂體瘤做個垂體增強磁共振（MRI）、化驗一套內(nèi)分泌激素就能確定治療方案；為什么庫欣病要做那么多檢查和化驗，最后醫(yī)生還說需要手術(shù)探查？????庫欣病的診斷是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，有條不紊的開展各項檢查和化驗對于做出精準(zhǔn)的診斷的鑒別診斷至關(guān)重要。首先，必須通過排查24小時尿游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗來明確高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合征）的診斷，以排除單純性肥胖。其次，需要詳細(xì)詢問患者的用藥史以排除外源性庫欣綜合征。之后，再根據(jù)ACTH的高低來區(qū)分是否ACTH依賴。然后再通過影像學(xué)檢查（MRI、CT、B超、PET）、大劑量地塞米松抑制試驗來鑒別高皮質(zhì)醇血癥的來源。以上排查必須逐層推進，單一的某項檢查或化驗結(jié)果診斷價值有限。此外，需要指出的是，以上檢查、化驗的準(zhǔn)確性并非100%，一般認(rèn)為其可靠性約為85%左右；必要時需進一步行雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），其準(zhǔn)確性為97%-100%，是庫欣綜合征診斷和鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最后，只要術(shù)前的影像學(xué)檢查無法明確腫瘤的位置，那么就需要外科醫(yī)生在術(shù)中進行探查，該類手術(shù)難度更大。華山醫(yī)院金垂體團隊率先采用特殊序列磁共振和CXCR4PET-MRI可以進一步幫助腫瘤定位，為外科醫(yī)生術(shù)中探查提供更豐富的腫瘤位置信息，極大提高了手術(shù)全切除率。???神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣角視野、深部照明、抵近觀察等優(yōu)勢。就經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)來說，采用內(nèi)鏡可完成顯微鏡難以勝任的復(fù)雜顱底手術(shù)。對于需要在術(shù)中做探查的庫欣病來說，內(nèi)鏡較顯微鏡具有更大的優(yōu)勢。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來仍在不斷發(fā)展的工具，更適用于庫欣病的微創(chuàng)手術(shù)。華山醫(yī)院金垂體團隊總結(jié)了近10年內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療逾800例庫欣病的經(jīng)驗，提出了一套完整的庫欣病手術(shù)策略，使手術(shù)全切率保持在90%-95%。???庫欣病手術(shù)成功的標(biāo)志是內(nèi)分泌緩解。當(dāng)然病人也會發(fā)現(xiàn)自己有脫胎換骨的容貌和體型改變，并經(jīng)歷痛并快樂著的過程。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后早期監(jiān)測血清皮質(zhì)醇＜5ug/dl（140nmol/l）者為內(nèi)分泌緩解；也有學(xué)者將術(shù)后早期內(nèi)分泌緩解的標(biāo)準(zhǔn)提高到皮質(zhì)醇<2ug/dl（55nmol/l）。需要指出的是，部分患者術(shù)后皮質(zhì)醇下降至＜5ug/dl已出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀（頭痛、惡心、乏力、胸悶、發(fā)熱等），需即刻予以糖皮質(zhì)激素替代治療，不宜等待皮質(zhì)醇繼續(xù)下降。因此，庫欣病手術(shù)是否成功，需根據(jù)術(shù)后監(jiān)測的血皮質(zhì)醇和患者是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀做出綜合判斷，術(shù)后血皮質(zhì)醇<2-5ug/dl一般可認(rèn)為達(dá)到內(nèi)分泌緩解。當(dāng)然，后續(xù)的定期隨訪也非常重要。???術(shù)后一定要關(guān)心病理報告，如果有“Crooke細(xì)胞”字樣描述的話，雖然仍是良性腫瘤，但復(fù)發(fā)幾率很高，手術(shù)后要定期密切隨訪，一旦有殘瘤或復(fù)發(fā)，要盡早再次手術(shù)或接受放射治療。另外，并非所有的ACTH型垂體腺瘤都導(dǎo)致高皮質(zhì)醇血癥（庫欣綜合征）。部分ACTH型垂體腺瘤無內(nèi)分泌活性，但是腫瘤病理免疫組化仍表現(xiàn)為ACTH染色陽性，這種稱為靜默型ACTH型垂體腺瘤（SCA），一般表現(xiàn)為體積較大、侵襲性較強。具有內(nèi)分泌活性的ACTH型垂體腺瘤=庫欣病，大多數(shù)體積較小、侵襲性不強。????目前，庫欣病的藥物治療包括作用于垂體抑制ACTH分泌的帕瑞肽、卡麥角林、賽庚啶，作用于腎上腺皮質(zhì)抑制皮質(zhì)醇合成的酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯，作用于靶器官拮抗糖皮質(zhì)激素受體的米非司酮。遺憾的是，除了帕瑞肽，以上藥物大都未在國內(nèi)（大陸地區(qū)）上市，有極少數(shù)患者自行服用酮康唑治療。所幸，庫欣病的外科手術(shù)和放射性治療的緩解率達(dá)到95%以上（華山醫(yī)院金垂體團隊數(shù)據(jù)）。2024年08月31日1825
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 服用氫化可的松的常見問題哪些情況適合服用氫化可的松？適應(yīng)癥氫化可的松主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及垂體功能減退癥的替代治療，腎上腺皮質(zhì)功能減退是指人無法產(chǎn)生足夠的腎上腺皮質(zhì)激素，因此需要外源性藥物補充，氫化可的松是最優(yōu)選的補充藥物。超生理劑量的氫化可的松有抗炎、抗過敏和抑制免疫反應(yīng)等作用。但需要強調(diào)的是生理替代劑量的糖皮質(zhì)激素如劑量合適則副作用較小，內(nèi)分泌科多種疾病應(yīng)用氫化可的松治療多為生理替代劑量。首先，讓我們來看一下口服氫化可的松片劑的替代治療適應(yīng)癥：1.?腎上腺皮質(zhì)功能不全（Adrenal?Insufficiency）：當(dāng)體內(nèi)存在疾病導(dǎo)致腎上腺功能受損或者垂體病變繼發(fā)引起原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，氫化可的松片劑可用作腎上腺激素替代治療，維持人體的正常生理功能。2.?先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenal?hyperplasia）：由于腎上腺皮質(zhì)激素合成酶的缺乏，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素前體物質(zhì)堆積和皮質(zhì)醇合成不足，需要應(yīng)用氫化可的松補充不足的皮質(zhì)醇，同時抑制過多的前體物質(zhì)。3.?皮質(zhì)醇增多癥（Hypercortisolism,又稱庫欣綜合征）腫瘤病灶切除術(shù)后：垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤、異位ACTH綜合征的腫瘤過度分泌ACTH，可導(dǎo)致下游靶器官腎上腺分泌皮質(zhì)醇明顯增多；腎上腺腫瘤可自主分泌皮質(zhì)醇，也會導(dǎo)致庫欣綜合征。手術(shù)切除上述腫瘤后，患者會經(jīng)歷皮質(zhì)醇水平的急劇下降，若不及時處理，會產(chǎn)生低血壓、嘔吐、昏迷等一系列癥狀。及時補充氫化可的松可以幫助調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡以保持正常的生理功能，從而避免上述情況的發(fā)生。服用氫化可的松常見問題解答：1、我擔(dān)心激素的副作用，能不能不吃氫化可的松，自己先扛扛？如果患者在長期服用激素替代治療，突然停用氫化可的松；或者經(jīng)過檢查皮質(zhì)醇水平已經(jīng)很低了，醫(yī)生已經(jīng)給予氫化可的松處方，但并沒有按照醫(yī)囑服用藥物，在身體應(yīng)激狀態(tài)下（如發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、重大情緒改變等情況）可能會導(dǎo)致腎上腺危象，出現(xiàn)低血壓、嘔吐、心悸、腹痛、頭痛、昏迷、發(fā)熱等嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命?；颊邞?yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議，不要自行停用替代激素治療，避免發(fā)生腎上腺危象等嚴(yán)重后果。如果有必要調(diào)整藥物，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減少劑量。2、服藥是否需要空腹？一般來說，氫化可的松片劑的說明書中未強調(diào)是否空腹服用。但多數(shù)情況會建議在用餐后服用，以減少胃腸不適。3、如果遺漏了一頓藥量，該怎么辦？如果發(fā)生這種情況，不要立即加倍服用藥物。正確的做法是盡快補上漏掉的劑量，之后繼續(xù)按照正常的用藥計劃進行。如果當(dāng)天發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，應(yīng)該在當(dāng)天補服漏服的所有劑量。如果在距離下次服藥時間1個小時以上發(fā)現(xiàn)，馬上補服漏掉的藥物，下次服用時間不需要推遲。如果在下次服藥時間1小時之內(nèi)發(fā)現(xiàn)，也要馬上補服漏掉的藥物，下次服用時間則推遲1小時。如果次日才發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，無需補服。4、如果嬰幼兒需要小劑量的氫化可的松，能否用水溶解？氫化可的松片劑并非水溶性，如將氫化可的松片劑溶解在水中可能會影響藥物的吸收和藥效，不推薦這樣做。應(yīng)咨詢醫(yī)生，探討是否有其他合適的劑型或劑量可供選擇。5、如果遇到應(yīng)激、感染，氫化可的松應(yīng)該如何調(diào)整？在應(yīng)激、感染時，醫(yī)生可能會建議患者臨時增加氫化可的松的劑量，通常為基礎(chǔ)劑量的2-3倍，以保持體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的平衡。然而，這種調(diào)整應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，以確保不會引起不良反應(yīng)。6、與其它藥物同時服用，會有影響嗎？存在一些藥物會影響氫化可的松的代謝，進而增加或者減弱它的功能。以下是一些可能與氫化可的松相互作用的藥物：??酶誘導(dǎo)劑：如碳酸酐酶抑制劑（如氨茶堿、苯妥英）、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（如異丙腎上腺素）等，可能會增加氫化可的松的代謝，導(dǎo)致其血漿濃度降低，從而減弱其治療效果。??酶抑制劑：如細(xì)胞色素P450酶抑制劑（如酮康唑、蘆?。?、咪唑類抗真菌藥物（如伊曲康唑）等，可能會抑制氫化可的松的代謝，導(dǎo)致其血漿濃度升高，增加藥物的副作用。??利尿劑：氫化可的松與利尿劑（如利尿酮）同時使用時，可能增加低鉀血癥的風(fēng)險，因為氫化可的松本身會導(dǎo)致鉀的排出增加。??乙醇：飲酒或同時使用乙醇可能增加氫化可的松在肝臟中的代謝速率，降低藥物的血漿濃度。??抗凝血藥物：與抗凝血藥物（如華法林）一起使用時，可能會增加出血的風(fēng)險，因為氫化可的松可以與這些藥物產(chǎn)生相互作用，影響凝血機制。7、腎上腺皮質(zhì)功能不全患者若已經(jīng)補充氫化可的松，復(fù)診抽血化驗服藥對結(jié)果有影響嗎？如果腎上腺皮質(zhì)功能不全患者在早上服藥后進行化驗，特別是涉及到腎上腺皮質(zhì)激素水平的檢查，比如血皮質(zhì)醇測定，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于患者已經(jīng)服用了氫化可的松等激素類藥物，血液中的皮質(zhì)醇水平會受到藥物影響而比實際水平增加，可能掩蓋了患者皮質(zhì)醇不足狀況。為了獲得準(zhǔn)確的化驗結(jié)果，在進行相關(guān)檢查前，如醫(yī)生無特殊囑咐，當(dāng)天早上抽血前先不要服用氫化可的松，抽血后盡快服用早上的氫化可的松即可。8、當(dāng)?shù)刭I不到氫化可的松，該怎么辦，能不能用其他藥物替代？如果您因為難以購買到氫化可的松而面臨斷藥風(fēng)險，可以先去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥房購買醋酸潑尼松或醋酸潑尼松龍，服用片數(shù)及每日服用次數(shù)均與原先氫化可的松的服用片數(shù)及次數(shù)相同。1片氫化可的松（20mg）=1片醋酸可的松（25mg）=1片醋酸潑尼松（5mg）=1片甲基強的松龍（4mg）=1片地塞米松（0.75mg）同時盡快至醫(yī)院或者藥店購買氫化可的松，一旦獲得，及時更換回氫化可的松?？偨Y(jié)氫化可的松是一種臨床治療中十分重要的藥物，具有廣泛的臨床應(yīng)用。正確使用氫化可的松片劑對于治療疾病和避免不良反應(yīng)至關(guān)重要?；颊邞?yīng)密切遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，合理用藥，以獲得最佳的治療效果。如果有任何疑問或不適，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生，獲得專業(yè)的解答和幫助。來源泌語協(xié)行2023年12月18日580
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 庫欣綜合征病人手術(shù)后有哪些注意事項？圖1.庫欣綜合征的典型特征：A向心性肥胖；B滿月臉，多血質(zhì)面容，頸部脂肪墊；C多毛；D滿月臉，向心性肥胖；E/F/G紫紋；H皮膚菲薄，瘀斑。庫欣綜合征（Cushingsyndrome,CS)又稱為皮質(zhì)醇增多癥，是由于多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長期分泌過多的糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的。高發(fā)年齡在20-40歲，男女發(fā)病比例為1：3，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。按病因可以分為：1.非ACTH依賴性庫欣綜合征：是由腎上腺腺瘤、增生或腺癌引起的，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)過度分泌糖皮質(zhì)激素。2.ACTH依賴性庫欣綜合征：庫欣病是其常見的病因，是由垂體腺瘤或其他原因?qū)е麓贵w過度分泌ACTH，進而刺激腎上腺皮質(zhì)過度分泌皮質(zhì)激素。罕見的病因有異位ACTH增多癥，由垂體-腎上腺外的腫瘤產(chǎn)生過量的ACTH，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)過度分泌皮質(zhì)激素。此外，異位分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的腫瘤，也可導(dǎo)致庫欣綜合征。根據(jù)患者的病因以及病情情況，庫欣綜合征有不同的治療方法：藥物治療、放射治療以及手術(shù)治療。其中手術(shù)治療是多數(shù)患者首選方案，對于庫欣綜合征患者應(yīng)盡可能明確病因和病灶，通過手術(shù)切除，達(dá)到臨床治愈的目的。然而，由于術(shù)前患者存在高皮質(zhì)醇狀態(tài)，手術(shù)切除病灶后，“正?！蹦I上腺分泌皮質(zhì)醇的功能仍處于被抑制的狀態(tài)，短期難以恢復(fù)，這會導(dǎo)致患者在術(shù)后會發(fā)生程度不一的腎上腺皮質(zhì)功能的不足，嚴(yán)重的甚至?xí){生命。因此，手術(shù)并非是庫欣綜合征患者治療的結(jié)束，圍手術(shù)期和術(shù)后的管理也是非常重要的。庫欣綜合征患者的術(shù)后管理可以分為三個階段，每個階段有不同的側(cè)重點：1.術(shù)后急性期：術(shù)后急性期是指手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后1-2周，本階段因激素水平驟降且為應(yīng)激期，應(yīng)盡量避免腎上腺危象的發(fā)生。2.糖皮質(zhì)激素減量期：術(shù)后1-2年內(nèi)為糖皮質(zhì)激素減量期，這一階段以使患者恢復(fù)正常的HPA軸功能為治療目標(biāo)。3.遠(yuǎn)期隨訪期：庫欣綜合征患者術(shù)后HPA軸逐漸恢復(fù)，停用激素替代治療后仍需要定期隨訪。建議每年復(fù)查血皮質(zhì)醇、ACTH檢查以確認(rèn)長期緩解，定期復(fù)查垂體增強MRI，必要時行尿皮質(zhì)醇及地塞米松抑制試驗。01/術(shù)后生活管理/01、記錄指標(biāo)患者應(yīng)密切關(guān)注身體變化，包括體重、血壓、糖尿病指標(biāo)、容貌、食欲、活動力的變化。02、飲食家屬應(yīng)幫助病人遵循醫(yī)生的飲食建議，如增加食鹽的攝入、適量增加蛋白質(zhì)和鈣的攝入等。保持健康的飲食習(xí)慣，攝入均衡的營養(yǎng)，有助于恢復(fù)體力和增強免疫力。手術(shù)后，病人可能會出現(xiàn)食欲不振或消化不良的情況，家屬可以提供清淡易消化的食物，增加病人的營養(yǎng)攝入。03、鍛煉手術(shù)后，病人需要逐漸恢復(fù)活動，家屬應(yīng)協(xié)助病人進行適量的運動，如散步、伸展操等，適量的鍛煉對庫欣患者的康復(fù)是有益的，但需要避免過度勞累。可以選擇適合自己的輕度有氧運動，如散步、瑜伽等，有助于恢復(fù)體力和提高心肺功能。04、規(guī)律作息建立良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠，有助于促進體內(nèi)激素平衡和康復(fù)。05、保持積極心態(tài)康復(fù)過程中可能會遇到一些困難和挑戰(zhàn)，保持積極的心態(tài)非常重要。支持家人和朋友的陪伴也對患者的心理康復(fù)有幫助。02/激素替代治療/1、激素替代治療絕大多數(shù)庫欣綜合征患者術(shù)后需要補充糖皮質(zhì)激素，腎上腺性庫欣綜合征更應(yīng)該積極補充。常用的激素替代治療包括氫化可的松或潑尼松。一個成年人日常所需氫化可的松量為15-20mg/天或者強的松5mg/天，但術(shù)后早期，因糖皮質(zhì)激素受體下調(diào)等因素，常需要較大的劑量（表1），應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議，采用個體化的治療劑量，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整劑量。2、定期隨訪患者應(yīng)定期復(fù)診，以監(jiān)測激素水平和其他生化指標(biāo)，以便醫(yī)生及時評估激素替代治療的效果，并做必要的調(diào)整，以確保激素替代治療的有效性和安全性。3、應(yīng)急處理患者需要知道在緊急情況下應(yīng)該怎么處理，如遇到感冒、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等情況，絕對不能擅自停糖皮質(zhì)激素的藥物，并且需要在目前的口服劑量下翻倍并且盡快掛號就診。03/了解預(yù)防和復(fù)發(fā)/了解術(shù)后的復(fù)發(fā)與預(yù)防的知識，有助于患者及時發(fā)現(xiàn)潛在的癥狀并及時就醫(yī)。1.自我觀察：應(yīng)該密切觀察身體狀況。注意提示復(fù)發(fā)癥狀，如體重增加、臉部浮腫、肌肉和骨骼疼痛等。2.定期檢查：遵循醫(yī)生的指導(dǎo)進行定期復(fù)診、隨訪，檢查項目包括激素水平檢測、影像學(xué)檢查等。3.注意就醫(yī)：如果出現(xiàn)任何異常癥狀或不適，應(yīng)及時就醫(yī)，及早發(fā)現(xiàn)問題并得到及時治療。04/術(shù)后心理疏導(dǎo)/庫欣綜合征的術(shù)后恢復(fù)是一個長期的過程，在這個過程中，患者會遭受著多種軀體的不適和心理問題的困擾，必要的心理疏導(dǎo)有助于患者渡過艱難時期。焦慮和緊張手術(shù)后的疼痛和不適可能引發(fā)焦慮和緊張情緒。病人可能會擔(dān)心手術(shù)效果、恢復(fù)進程以及未來的健康狀況。應(yīng)對焦慮和緊張的方法包括呼吸控制、深呼吸、放松練習(xí)、與親朋好友交流等。沮喪和情緒低落病人可能會感到沮喪、情緒低落或失去動力，特別是在面臨術(shù)后恢復(fù)過程中的困難和不適時。建議病人與家人、朋友或醫(yī)療專業(yè)人員進行交流，積極參與康復(fù)計劃，尋求社會支持和心理咨詢等。失眠和睡眠障礙術(shù)后疼痛和不適可能影響病人的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致失眠和睡眠障礙。適當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境、睡前放松技巧（如冥想、溫暖的浴水、放松音樂等）以及規(guī)律的睡眠時間表有助于改善睡眠問題。不安和煩躁疼痛和身體不適可能使病人感到不安和煩躁。提供充分的疼痛管理，并與醫(yī)療團隊保持溝通，及時報告疼痛情況以調(diào)整治療計劃。依賴和無助感病人可能感到無助、依賴他人照顧。家屬要鼓勵病人主動參與康復(fù)過程，給予積極的鼓勵和支持，提供合適的康復(fù)指導(dǎo)。如果病人遇到嚴(yán)重的心理問題，如持續(xù)的抑郁、焦慮或無法自理情況，應(yīng)及時告知醫(yī)生和專業(yè)心理咨詢師。05/醫(yī)療資源/來源腎上腺亞專業(yè)組2023年08月21日221
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 哭心病術(shù)后復(fù)發(fā)了，那該怎么治療心病呢？是神經(jīng)外科相對比較罕見的一類疾病，它也是垂體腺瘤的一種啊，也就是叫垂體act腺瘤或者垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤，它是垂體瘤里面相對發(fā)病率低，但是診斷治療相對困難，復(fù)發(fā)率相對比較高。對于病人的。 影響或者對病人的危害也是最高的一種類型，它會直接影響到人的壽命。 那對于這類病人呢？治療是相對棘手的，而且它的復(fù)發(fā)率是大約在20%。 骨性病呢是目前經(jīng)鼻碟手術(shù)是首選，那么手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，那要根據(jù)病人的情況做綜合的評估，來看手術(shù)放療和藥物治療的一些呃，個體化的選擇。 如果說磁共振影像上能夠明確有腫瘤的新發(fā)，或者說繼續(xù)增大，內(nèi)分泌的相關(guān)的檢查也支撐啊固性病。 另外呢，這個呃，排除了嗯一些其他的手術(shù)的禁忌癥以后，我們是可以首選手術(shù)的啊，如果說沒有其他的禁忌，能手術(shù)還是盡量的手術(shù)，這樣還可以盡快的呃，達(dá)到一個內(nèi)分泌治愈的可能，如果手術(shù)能夠達(dá)到治愈或者緩解的效果，那我們就可以繼續(xù)做隨訪啊，如果說這次手術(shù)以后仍然沒有能達(dá)到內(nèi)分泌緩解，那我們可以選擇放療或者一些藥物治療的啊，這種選擇的可能。2023年01月20日101
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、疾病簡介庫欣綜合征（CS)是由于垂體腺瘤、異位ACTH腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的皮質(zhì)醇增多所致的臨床綜合征，其中的一部分患者皮質(zhì)醇分泌增多呈周期性或者呈間斷不規(guī)則節(jié)律，導(dǎo)致典型的CS臨床癥狀復(fù)雜化和變異化，這部分患者稱為周期性庫欣綜合征（CyclicCS)。二、案例基本情況韓女士，40歲就診原因：2015年8月患者因“出現(xiàn)明顯臉變圓、皮膚痤瘡增多，月經(jīng)紊亂，伴頭暈、乏力、毳毛增多12年，血壓升高8年，甲減、血糖升高1年，且多次外院就醫(yī)未能明確診斷并有效控制疾病進展”，為進一步確診到我院就醫(yī)。入院檢查：患者入院后重新進行診斷性的檢查，包括小劑量地塞米松抑制試驗-血皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇結(jié)果均表示：符合庫欣綜合征；在局麻下行巖下靜脈取血+DDAVP興奮試驗，結(jié)果顯示腫瘤在垂體右側(cè)；垂體平掃+動態(tài)增強MRI：垂體左翼微腺瘤，垂體右翼及正中下部可疑強化減低，不除外微腺瘤；生長抑素受體顯像未見明顯異常。診斷：周期性ACTH依賴型庫欣綜合征可能大垂體ACTH腺瘤?高血壓糖尿病?亞臨床甲狀腺功能減退治療：2015年9月6日在全麻下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除+鞍底重建術(shù)。術(shù)中腫瘤位于垂體左側(cè)，腫瘤大小8×6×6mm。術(shù)后無明顯并發(fā)癥，病理：（左側(cè)腫瘤）垂體腺瘤，ACTH(+),Ki-67index局灶3%,P53(-)?；謴?fù)情況：術(shù)后因皮質(zhì)醇激素下降正常范圍以下，術(shù)后補充潑尼松片，3月后皮質(zhì)醇正常而逐漸停藥。目前已術(shù)后7年，除了因術(shù)前已出現(xiàn)甲狀腺功能減退需要補充優(yōu)甲樂之外，一切如常。案例總結(jié)：診斷過程中患者皮質(zhì)醇水平波動性較大，患者的癥狀也會出現(xiàn)波動，這例患者查體除多血質(zhì)外未見典型庫欣體征，結(jié)合其皮質(zhì)醇變化特點，考慮周期性庫欣可能性大。這種情況導(dǎo)致患者在外院診斷艱難且?guī)煨腊Y狀呈現(xiàn)部分時段好轉(zhuǎn)而被忽視，以至于上述代謝異常疾病等并發(fā)癥僅能藥物控制但效果不好且疾病有進展。術(shù)前1年?術(shù)前MR顯示：垂體左翼可見腫瘤術(shù)后1年?術(shù)后1年MR顯示：鞍區(qū)結(jié)構(gòu)清晰且正常術(shù)后3年術(shù)后7年（目前）2022年12月01日843
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