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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（簡(jiǎn)稱ESD），顧名思義，是在內(nèi)鏡下進(jìn)行的一種手術(shù)，通過用高頻電刀將病變所在粘膜剝離而達(dá)到治療目的。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)最主要的手術(shù)設(shè)備是內(nèi)鏡和高頻電刀?！皟?nèi)鏡”即內(nèi)窺鏡，是一個(gè)配備有燈光和攝像頭的管子，它可以經(jīng)口腔或肛門進(jìn)入消化道內(nèi)，幫助醫(yī)生觀察咽喉、食管、胃、腸等消化器官的情況。內(nèi)窺鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，由于可以直接觀察到組織器官的具體情況，也被稱為“醫(yī)生的另一雙眼”，在消化管道的檢查和手術(shù)中都有著非常重要的作用。高頻電刀是一種尖端可以產(chǎn)生高頻高壓電流的手術(shù)器械，在與組織接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，使目標(biāo)組織凝固或與周圍組織分離，從而起到切割和止血的目的。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)“剝離”的是什么呢？在這里，我們需要了解一下消化道的組成。人體的食管、胃、十二指腸、大小腸等消化管，管壁都是由四層組織構(gòu)成的。最靠近食物的一層是粘膜層，深處依次為粘膜下層、肌層和漿膜層。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，剝離的就是粘膜層與粘膜下層。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)有非常多的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)外科手術(shù)為開腹手術(shù)，通過腹部切口到達(dá)病變部位，創(chuàng)傷大、創(chuàng)口深。而且傳統(tǒng)外科手術(shù)大多采用切除的方法，直接切除病變的某段胃或腸管等，再將兩端的切口進(jìn)行縫合，這不僅會(huì)導(dǎo)致一部分正常組織器官被切除，也會(huì)影響消化管道的正常生理功能，對(duì)人體造成較大的損傷。而內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)通過口腔或肛門進(jìn)入消化管道、到達(dá)病變部位，不對(duì)人體造成額外創(chuàng)口；同時(shí)，由于內(nèi)鏡視野清楚、可以直接觀察病變的部位、大小、性狀和組織類型，醫(yī)生可以制定合理的個(gè)體化治療方案，徹底清除病變組織而不傷及周圍的正常組織，最大限度地保留了消化管道的生理功能，使患者術(shù)后能更快地恢復(fù)。那么，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是如何進(jìn)行的呢？我們來簡(jiǎn)單了解一下內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的步驟：（1）首先，內(nèi)鏡經(jīng)口腔或肛門進(jìn)入消化管道，到達(dá)病變部位。（2）在開始剝離前，醫(yī)生需要對(duì)病變部位進(jìn)行標(biāo)記，以便于后續(xù)剝離過程的順利進(jìn)行。對(duì)于邊界比較清晰的病變，用高頻電刀直接進(jìn)行電凝標(biāo)記即可；對(duì)于邊界模糊不清的病變，需要先進(jìn)行粘膜染色，將病變部位染成與正常組織不同的顏色；或用窄帶成像內(nèi)鏡NBI（一種能夠直接鑒別病變組織與正常組織的特殊內(nèi)鏡）確定病變范圍，在病變外緣2-5厘米處用電刀進(jìn)行標(biāo)記。（3）標(biāo)記后，沿著標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，將要?jiǎng)冸x的組織抬起來，與下方的肌層分離。注射液由靛胭脂、腎上腺素與生理鹽水配成，靛胭脂有色，使醫(yī)生容易辨認(rèn)需要?jiǎng)冸x的部位；生理鹽水與腎上腺素是為了使下方及周圍的正常組織保持活性。（4）沿著標(biāo)記點(diǎn)，用高頻電刀切開病變組織周圍的粘膜，然后從病變組織下方將它與機(jī)體分離。形象的說，剝離過程類似于向皮膚下注射液體而人工制造一個(gè)水泡，然后完整的挑去水泡表面的一層皮。由于高頻電刀具有凝固組織的作用，在用高頻電刀進(jìn)行切開和剝離時(shí)很少導(dǎo)致出血；即使發(fā)生出血，在沖洗創(chuàng)面、明確出血點(diǎn)后，直接用高頻電刀電凝出血點(diǎn)即可止血。（5）術(shù)后將切下的標(biāo)本送到病理科進(jìn)行固定、檢查，確定病變已經(jīng)完全切除。雖然內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比有許多優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有病變都能采用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)來進(jìn)行治療。由于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)一般僅用于剝離粘膜層與粘膜下層，如果強(qiáng)行進(jìn)行肌層的剝離很有可能導(dǎo)致胃腸道穿孔，所以內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)僅適用于粘膜層及粘膜下層的病變，不推薦用于侵及肌層甚至漿膜層的疾病。由于消化管道腫瘤一般由粘膜層開始病變，后逐層侵及粘膜下層、肌層與漿膜層，所以內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)主要應(yīng)用于治療病變局限于粘膜層與粘膜下層的癌前病變和早癌患者。臨床上內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應(yīng)證主要包括：(1)早期癌:根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層；(2)巨大平坦息肉:超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉；(3)黏膜下腫瘤:超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，位置較淺(來源于黏膜肌層和黏膜下層)。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的禁忌證有：（1）嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙；（2）病變抬舉癥陰性，即在病變粘膜下層注射生理鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶處的粘膜下層與肌層間已經(jīng)有粘連，進(jìn)行ESD發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性高。（3）不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。如果滿足了內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的手術(shù)條件，患者在術(shù)前應(yīng)該做些什么呢？（1）首先是進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評(píng)估，根據(jù)醫(yī)生的要求對(duì)病變部位進(jìn)行各項(xiàng)具體檢查，明確病變的類型、大小，以便制定手術(shù)的具體方式。（2）其次，在術(shù)前進(jìn)行血型、交叉配血、血常規(guī)、出凝血時(shí)間測(cè)定、血清四項(xiàng)、肝功能及心電圖等各項(xiàng)檢查，向醫(yī)生詳細(xì)報(bào)告既往病史、現(xiàn)病史及過敏史。（3）術(shù)前無明顯不適的患者可正?；顒?dòng)，適當(dāng)增加臥床休息時(shí)間，吃營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如富含高蛋白、各種維生素的食物。（4）此外，一般要求術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁水，或根據(jù)手術(shù)具體要求來進(jìn)行相應(yīng)時(shí)間的禁食禁水以促使胃排空，方便術(shù)前檢查和手術(shù)的進(jìn)行。總體來說，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，滿足手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)實(shí)施條件的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，小損傷、高效率的治療早期腫瘤。2019年10月29日
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