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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 類風濕因子檢查是風濕免疫科常見的一個檢查項目。很多朋友檢測血液時發(fā)現(xiàn)類風濕因子為陽性，也經(jīng)常在門診就診時第一句話就問“我的類風濕因子是陽性/類風濕因子比正常值要高，我是不是得了類風濕？”正如它的名字一樣，類風濕因子主要見于類風濕關(guān)節(jié)炎，是診斷類風濕關(guān)節(jié)炎的指標之一。目前的研究顯示，類風濕因子可見于70～80%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，是類風濕關(guān)節(jié)炎患者血清中常見的自身抗體，也就是說，仍有20～30%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，其類風濕因子為陰性。1.?體檢時，常要檢查類風濕因子，那么類風濕因子究竟是什么呢？類風濕因子其實也是抗體，就是自身產(chǎn)生的針對治病因子的“戰(zhàn)士”，是針對已經(jīng)變性的IgG抗體Fc片段上抗原成分產(chǎn)生的自身抗體。我們可以將類風濕因子理解為針對體內(nèi)抗體的抗體。類風濕因子包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，這些抗體與IgG的Fc段結(jié)合，介導一系列的生物學反應(yīng)，如：調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)；激活補體，加快清除微生物感染；清除免疫復合物使機體免受循環(huán)復合物的損傷；參與骨質(zhì)破壞等。因其最初在類風濕性關(guān)節(jié)炎(類風濕關(guān)節(jié)炎)患者血清中發(fā)現(xiàn)，故此命名。2.有病人問是不是類風濕因子陰性，就一定不是類風濕性關(guān)節(jié)炎呢？那么，有病人會問是不是類風濕因子陰性，就一定不是類風濕關(guān)節(jié)炎呢？類風濕因子陰性就一定不是類風關(guān)？其實并不一定。前面介紹的類風濕因子有3種，一般的實驗室只檢測IgM型類風濕因子一種，大多不檢測IgG、IgA型類風濕因子。所以類風濕因子陰性只表明IgM型類風濕因子陰性，而IgG、IgA型類風濕因子有可能陽性，它們對診斷的特異性更高。?因此，類風濕因子陰性，也并不能排除類風濕關(guān)節(jié)炎。仍有20%~30%類風濕關(guān)節(jié)炎患者可以出現(xiàn)陰性。???3.相反的，類風濕因子陽性，也不一定就是類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕因子陽性可以出現(xiàn)在類風濕關(guān)節(jié)炎的患者，但類風濕因子不是類風濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標，很多其他情況，也可以出現(xiàn)類風濕因子的陽性。比如：其他的風濕病、感染、腫瘤。此外，一部分正常人也可以出現(xiàn)類風濕因子陽性。出現(xiàn)類風濕因子陽性還有可能是其他疾病，如其他風濕病，包括：干燥綜合征（約50%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（約30%），硬皮病，皮肌炎；感染性疾?。杭毦孕膬?nèi)膜炎、結(jié)核、麻風、血吸蟲??；非感染性的疾病：彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等。診斷類風濕關(guān)節(jié)炎共有7項標準，應(yīng)符合其中4項才能診斷。而類風濕因子只是其中的一項標準，另外常見三項分別為紅細胞沉降率（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP），因此僅有類風濕因子陽性一項并不能診斷類風濕關(guān)節(jié)炎，還必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能確診。實驗室檢查中：類風濕關(guān)節(jié)炎患者可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白和血清IgM、IgG、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實驗室檢查對類風濕的診斷和預后評估有重要意義。1.?盡量讓自己處于溫暖干燥的地方，遠離風寒濕邪環(huán)境，不要被陰風吹襲，晚上睡覺注意保暖，蓋好被子。平時可以在關(guān)節(jié)疼痛處熱敷或者按摩治療。2.?育齡期和更年期女性注意預防，多多觀察自己的身體狀況，檢查自己的關(guān)節(jié)靈活性，不要讓自己的身體著涼，不要被風吹，秋冬季節(jié)注意保暖，多多鍛煉。產(chǎn)后的女性注意不要因帶小孩過分勞累，不要受涼受潮。3.?應(yīng)遵守醫(yī)囑，聽醫(yī)生的話，特別是服用保泰松、抗癲癇藥、青霉胺、青霉素、利血平、普魯卡因酰胺、苯妥因鈉、肼苯噠嗪、氯丙嗪這些藥物，不要私自加減藥量。4.?避免患上傳染性疾病，普通人在患上感染性疾病后，容易發(fā)生免疫系統(tǒng)紊亂，從而成為類風濕易患人群。這是因為人體患上這些疾病后，發(fā)生免疫反應(yīng)導致免疫紊亂，產(chǎn)生的抗體攻擊自身關(guān)節(jié)從而患上類風濕關(guān)節(jié)炎。文章作者：閏月醫(yī)話文章來源：風濕閏月說2022年10月10日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。RA不僅造成患者身體機能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。1.遺傳因素：遺傳易患性也是RA患病的重要因素，與環(huán)境因素兩者的貢獻率各為50%；目前通過全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的RA易患基因已有30多個。2.環(huán)境因素：①吸煙：吸煙是與RA相關(guān)性最強的環(huán)境因素，吸煙者患RA的風險是不吸煙者的2~4倍，吸煙、基因和疾病嚴重程度之間存在關(guān)聯(lián)，吸煙與血清學指標和治療應(yīng)答之間也存在關(guān)聯(lián)。②酒精攝入：飲酒對于RA患病可能是保護性因素且呈劑量負相關(guān)。③感染：EB病毒、巨細胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與RA之間存在關(guān)聯(lián)。3.環(huán)境-遺傳交互作用：RA流行病學調(diào)查研究顯示，攜帶共同表位且吸煙的人群內(nèi)有ACPA者患RA的風險是不攜帶共同表位且不吸煙人群的1.5倍，在吸煙人群中攜帶共同表位純合子，患RA的風險上升至21倍，風險值的提高歸因于基因-環(huán)境交互作用。1.晨僵：病變關(guān)節(jié)如膠粘著的感覺，在適當活動后逐漸減輕。2.關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：（1）持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：壓痛、腫脹及活動受限持續(xù)6周以上?（2）累及可動關(guān)節(jié)：只累及可動的滑膜關(guān)節(jié)?（3）小關(guān)節(jié)受累為主：四肢小關(guān)節(jié)，尤其掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫痛受累多見?（4）對稱性關(guān)節(jié)受累：左右兩側(cè)同一關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)同時累及,不一定絕對對稱?（5）多關(guān)節(jié)受累：累及5個或5個以上關(guān)節(jié)，14個關(guān)節(jié)區(qū)中有3個以上受累?（6）關(guān)節(jié)明顯晨僵：持續(xù)在1小時以上，經(jīng)活動或使用藥物后緩解?（7）破壞性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形，功能喪失及殘疾?（8）關(guān)節(jié)周圍組織受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累?（9）骨丟失和骨質(zhì)疏松：發(fā)生骨丟失和骨質(zhì)疏松3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。心臟病、肺病、血管炎、脾腫大、粒細胞減少等。4.費爾蒂綜合征（Felty綜合征）：指除有典型的類風濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)外，還伴有脾臟腫大和白細胞計數(shù)減少。5.緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）：6.成人Still病（AOSD）：指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病。2010年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的RA診斷標準。1.有至少一個關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的；RA分類標準（評分算法：A-D的項目評分相加；患者如果按下列標準評分≥6/10，明確診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎）。A：受累關(guān)節(jié)-1個大關(guān)節(jié)（0分）-2-10大關(guān)節(jié)（1分）-1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）???-超過10個小關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)）（5分)B：血清學（至少需要1項結(jié)果）-類風濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）陰性（0分）??-RF和ACPA，至少有一項是低滴度陽性（2分）-RF和ACPA，至少有一項高滴度陽性（3分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項結(jié)果)????-ESR（血沉）和CRP（C反應(yīng)蛋白）均正常（0分）?-CRP或ESR異常（1分）D：癥狀持續(xù)時間?-＜6周（0分）??-≥6周（1分）??注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累，評分為3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗體RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風濕藥（DMARDs）是RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨立危險因素之一。1：RA的早期診斷對治療和預后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標準與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標準做出診斷（2B）。2：建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）。3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪（1A）。RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。4：對RA治療未達標者，建議每1~3個月對其疾病活動度監(jiān)測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動者，監(jiān)測頻率為每月1次（2B）；對治療已達標者，建議其監(jiān)測頻率為每3~6個月1次（2B）。5：RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實驗室指標（1B）。同時要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。6：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達標時，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進行治療（2B）。8：中/高疾病活動度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。9：RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達標后，可考慮對其逐漸減量，減量過程中需嚴密監(jiān)測，謹防復發(fā)（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實際情況討論是否停用（2C）。10：建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當運動（2C）。文章作者：梅斯醫(yī)學文章來源：梅斯風濕新前沿2022年09月28日1744
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韓丹副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 風濕免疫科 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的以多關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)?軟骨和骨組織的進行性破壞為特征，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。其臨床表現(xiàn)個體差異很大，主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎，以外周小關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯，伴有關(guān)節(jié)外系統(tǒng)損害，約70%的患者類風濕因子陽性。我國該病患病率為0.32%~0.36%，多見于中年女性，男女之比為1∶2.4。類風濕關(guān)節(jié)炎也具有自身的特征，今天我們就一起來聊一聊類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點。01?晨僵時間長????類風濕關(guān)節(jié)炎所導致的關(guān)節(jié)晨僵時間特別長，一般在一個小時以上，不少患者持續(xù)四五個小時，甚至更長的時間。晨僵時間的長短提示炎癥水平的輕重程度，長時間的晨僵往往是類風濕關(guān)節(jié)炎病情處于活動期的標志。02?并發(fā)癥多???類風濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病，除了引起關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)畸形等關(guān)節(jié)病變外，還可導致發(fā)熱、失眠、焦慮、抑郁、肺間質(zhì)纖維化、貧血、白細胞減少、眼部鞏膜炎、下肢潰瘍等并發(fā)癥，部分嚴重并發(fā)癥甚至可危及生命。03?異常指標多???由于是一種全身性疾病，且能造成多系統(tǒng)多臟器損傷，類風濕關(guān)節(jié)炎患者血液中存在多種異常指標。除了常見的類風濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高外，不少患者還會出現(xiàn)抗核抗體陽性、免疫球蛋白升高、白細胞減少、血小板升高、腫瘤標記物升高等。04?治療藥物種類多???RA的治療目的主要是為了減輕疼痛，控制病情進展，阻止發(fā)生不可逆的骨改變，盡可能地保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，改善病?人的生活質(zhì)量。隨著治療藥物及治療手段增多，類風濕關(guān)節(jié)炎形成了達標治療。非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥(DMARD)、糖皮質(zhì)激素、植物藥制劑、生物制劑等都是類風濕關(guān)節(jié)炎常用治療藥物。參考文獻：《中國現(xiàn)代醫(yī)生》2008年46卷7期75-76頁ChinesePracticalJournalofRuralDoctor2015Vol.22No.182022年09月20日440
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風濕免疫科 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性全身性炎癥性疾病，病因未明。目前已知的誘發(fā)因素包括遺傳因素、環(huán)境因素等諸多其他因素。而其中環(huán)境因素是對RA患病和病程影響可控可調(diào)節(jié)的重要外部因素，它包括有飲食、居住條件、工作狀況、社會地位、受教育程度、煙酒習慣等??飲食是每人每天的“必修課”，也是最為重要的環(huán)境因素。而隨著近年科學研究的深入，越來越多的證據(jù)表明注重飲食干預對RA患者病情發(fā)展、活力、身體痛感以及精神健康都有不同程度的影響。????因此，注重飲食策略的干預，對于RA患者有著極其重要且不可忽略的作用。飲食如何影響RA患者的病情？學術(shù)資料表明，合理、科學的飲食，可以幫助類風濕關(guān)節(jié)炎患者減輕炎癥反應(yīng)和緩解痛疼，抑制滑膜細胞增殖，減緩RA進程，防止病情復發(fā)或延遲復發(fā)，并可減少非甾體消炎藥（NSAIDs）的用量。因此，對于類風濕患者的飲食方面，根據(jù)已有文獻顯示，主要列舉以下幾種飲食類型的影響：壹??/魚類食用魚類，可以攝入的n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA），進而可以減少內(nèi)毒素刺激的單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-α），IL-1β和IL-6，產(chǎn)生抗傷害和抗炎作用；貳??/黃酮類化合物能夠調(diào)節(jié)減輕炎癥反應(yīng)和抑制滑膜細胞增殖，減緩RA疾病進展。例如洋蔥、胡蘿卜等食物中的槲皮素，芹菜和其他蔬果中的芹菜素和木犀草素等；叁??/花青素花青素，存在于許多藍色、紫色的蔬菜、水果中，例如藍莓、黑枸杞和石榴等，其蘊含的花青素-3、葡萄糖苷（C3G）、飛燕草色（DP）等成分，能抑制類風濕性滑膜成纖維細胞增殖、預防RA進展；肆??/表兒茶素麥食子酸酯（EGCG）表兒茶素麥食子酸酯（EGCG）常見于綠茶中，實驗表明可降低血清II型膠原IgG2a抗體，抑制T細胞增殖和CD4T細胞、CD8T細胞和B細胞亞群的相對比值，但對RA的干預和預防效果仍有待觀察考證。伍??/不合理的飲食不合理的飲食將誘發(fā)RA患者體內(nèi)炎癥加重，導致病情發(fā)展：高脂飲食誘發(fā)巨噬細胞炎癥蛋白-2/白細胞介素-8水平升高；高鹽飲食會激活更多巨噬細胞、Th17細胞和減少T調(diào)節(jié)因子細胞作用，不利于到TGFβ和IL-9血清水平降低；高糖飲食則會提高患RA的概率，年輕成人食用任何高糖飲料超過5次/周（但不含蘇打水）患關(guān)節(jié)炎的可能性是非使用者或低食用者的三倍。因此，RA患者應(yīng)拒絕高糖、高鹽、高脂飲食飲食推薦因此，根據(jù)相關(guān)文獻顯示，對于類風濕患者的飲食管理，以下幾種食物類型值的推薦：壹??/黑木耳、香菇等黑木耳、香菇等食品能夠有效提升人體的免疫力，有利于緩解局部紅腫癥狀；貳??/水果、蔬菜等水果、青菜等食物能夠很好的滿足人體對于微量元素、維生素等的需求，這對于改善患者新陳代謝具有積極等作用，從而發(fā)揮消腫止痛、清熱解毒的功效；叁??/扁豆、芹菜、豆腐、薏仁等扁豆、芹菜、豆腐、薏仁等食物具有健脾利濕的功效；肆??/?絲瓜、苦菜、苦瓜等絲瓜、苦菜、苦瓜等食物具有清熱解毒消腫止痛的功效；飲食禁忌除此之外，類風濕患者在日常飲食的過程中也要注意一下禁忌，避免病情加重：壹??/甜食甜食中的糖類容易引發(fā)過敏，導致患者關(guān)節(jié)滑膜炎進一步加重，因此應(yīng)禁食；貳??/高膽固醇、高動物脂肪的食物高膽固醇、高動物脂肪的食物當中所產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物容易加重關(guān)節(jié)炎腫脹與疼痛癥狀；叁??/奶糖、干酪、小米、巧克力、花生等奶糖、干酪、小米、巧克力、花生等容易導致類風濕關(guān)節(jié)炎進一步加重，應(yīng)禁食。其他注意事項：肆??/吸煙、喝酒RA患者戒煙、戒酒也有助于疾病的治療。1、甲氨蝶呤和非甾體消炎藥（NSAIDs）作為治療的常用藥，其副作用會因為喝酒而增加。2、非甾體消炎藥（NSAIDs）易引起消化道潰瘍，而飲酒會引起消化道黏膜的糜爛，當兩種危險因素共存時，消化道出血的風險會明顯增加。3、研究表明，吸煙者患ＲA的風險是不吸煙者的2～4倍，吸煙的RA患者發(fā)病更趨于年輕化、病情活動度更高、身體功能障礙更明顯、生活質(zhì)量更差?？偨Y(jié)綜上所述，雖然飲食管理無法改變RA患者病理機制，完全改善患者的病情。但是飲食作為RA最容易改變的環(huán)境因素之一，有著簡單、易實現(xiàn)、消耗低的特點，同時對于患者的病情控制有著重要的臨床意義，科學且合理的飲食策略可以有效地延緩患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。與此同時，樂觀的心態(tài)、規(guī)律運動和睡眠組成的健康生活方式也是幫助抵御炎癥、維持健康的重要工具。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎患者要注重日常的飲食和生活管理，以此來緩解患者自身的病情，提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻[1]蔡欣榮.肉類攝入對類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度的影響研究[D].湖北恩施:湖北民族大學,2020.[2]范星宇,洪夢琴,楊敏.類風濕性關(guān)節(jié)炎與飲食關(guān)系的研究進展[J].WorldLatestMedicineInformation,2019,19(86):78-79.[3]王麗琴.飲食干預對類風濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響[J].WorldLatestMedicineInformation,2017,17(3):181-182.本文轉(zhuǎn)載自梅斯風濕新前沿杭州風濕……編輯/?姜兆雨審核?/?應(yīng)振華2022年09月02日347
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)男女發(fā)病率之比為1∶（2～4），中青年女性是類風濕關(guān)節(jié)炎的好發(fā)人群，許多女性患者在病程中會經(jīng)歷1次或多次妊娠。與普通人相比，類風濕關(guān)節(jié)炎女性患者的生育能力受損，受孕時間延長，受孕率降低，且存在妊娠后疾病活動的風險。為什么妊娠影響病情？???研究發(fā)現(xiàn)，女性激素因素在類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中起了重要作用。女性懷孕、生產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、更年期或使用外源性類固醇，如口服避孕藥（OCs）或激素替代療法（HRT）等都會導致激素環(huán)境發(fā)生變化，致使女性免疫系統(tǒng)紊亂。???懷孕期間，由于胎兒抗原和高水平的雌激素、孕激素和人絨毛膜促性腺激素的影響，患者促炎和抗炎機制重新平衡，48%~65%的類風濕關(guān)節(jié)炎婦女在妊娠期間病情可以改善。???但大部分妊娠期間病情穩(wěn)定的患者，多在分娩后疾病活動度提高。幾項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后疾病活動度加重風險在62%~90%，產(chǎn)后第12周左右風險最高。這是由于免疫細胞，細胞因子模式和激素的變化。如，產(chǎn)后8周對Teff細胞產(chǎn)生TNF和IFN-γ的抑制作用較弱；催乳素水平的增加可以激活B細胞，抑制調(diào)節(jié)性T細胞功能；孕酮迅速撤退也可能是分娩后病情活動風險增加的誘因。類風濕關(guān)節(jié)炎遺傳嗎？???類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關(guān)系，但并不是引發(fā)疾病的唯一因素。該病的病因與發(fā)病機制尚未完全明確。類風濕關(guān)節(jié)炎不屬于遺傳性疾病，但家族聚集性是RA的強危險因素之一。從20世紀50年代開始的以雙胞胎、一級親屬、多病患家系等為研究對象的研究顯示，RA的遺傳度約為20%～60%，在類風濕關(guān)節(jié)炎患者家族中，類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率比一般人群高2~10倍。這是可能是由于遺傳與環(huán)境因素等的共同作用。得了類風濕可以生育嗎？???雖然孕期用藥不規(guī)范或疾病活動進展等很多情況可能會導致早產(chǎn)或流產(chǎn)的發(fā)生，但目前RA女性患者流產(chǎn)率是否增高尚存在爭議。普遍認為，對于患有類風濕關(guān)節(jié)炎的育齡期女性患者，若病情穩(wěn)定是可以懷孕的。在備孕時及妊娠期間，應(yīng)至少每3個月監(jiān)測一次疾病活動度并維持較低疾病活動度。???病情穩(wěn)定的類風濕關(guān)節(jié)炎本身不會對胎兒造成影響，但母親患有繼發(fā)性干燥綜合征或血清化驗抗SSA抗體陽性，則可能導致新生兒狼瘡，這是類風濕關(guān)節(jié)炎患者在懷孕前要高度重視的。妊娠用藥注意事項???類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動對胎兒存在一定的不良影響，因此對患者進行妊娠評估、咨詢和管理非常重要。對于育齡女性患者，在有備孕計劃時就要停用可能影響性腺功能的藥物。?????對于非甾體抗炎藥，妊娠前3個月及妊娠后期必須嚴格限制使用，妊娠中期必要時可以使用。哺乳期間最好使用半衰期短的藥物，如布洛芬等。妊娠期間或妊娠前1年禁止使用細胞毒藥物，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，金制劑、青霉胺、中藥制劑雷公藤等也最好不用。???歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）在2016年指出：甲氨蝶呤、來氟米特、霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺由于證實具有的致畸性，需要在受孕前停藥，且在母乳中有一定的蓄積作用，也禁止在哺乳期間使用；激素不會導致嬰兒先天畸形率增加，潑尼松或甲潑尼龍可以在整個妊娠期間以最低有效劑量維持，但高劑量和在妊娠晚期使用會增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的風險；柳氮磺吡啶（每日劑量最高2000mg）、羥氯喹（每日劑量200~400mg）、硫唑嘌呤（最高達2mg/kg·d）和環(huán)孢素被證明在懷孕期間可以安全使用。在生物制劑中，腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）研究較多，使用較廣泛，安全性較高，可以在孕早期和孕中期使用。但在為育齡婦女選擇TNFi時，需要考慮分子結(jié)構(gòu)和半衰期。EULAR在2019年指出：可以在整個孕期持續(xù)使用TNFi，首選依那西普或培塞利珠單抗，且可以同時母乳喂養(yǎng)。???因此，有生育需求的類風濕關(guān)節(jié)炎女性患者必須重視疾病，積極治療，控制病情，注意用藥，但也不要過分焦慮。在有妊娠計劃時，患者應(yīng)該及時主動與風濕科、內(nèi)分泌科及生殖科醫(yī)生溝通，避免因計劃外懷孕導致的病情加重及妊娠不良結(jié)局等情況，共同保障患者及胎兒的健康。參考文獻[1]閻小萍主編；張淑芳總主編；衛(wèi)生部合理用藥專家委員會組織編寫.類風濕關(guān)節(jié)炎與強直性脊柱炎合理用藥300問第2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2013.09.[2]李蓉，馬丹，張莉蕓.類風濕關(guān)節(jié)炎女性患者妊娠的研究進展.中華風濕病學雜志，2021，25(03):202-206.[3]F?rgerF,VilligerPM.Immunologicaladaptationsinpre-gnancythatmodulaterheumatoidarthritisdiseaseactivity[J].NatRevRheumatol，2020，16（3）：113-122.[4]G?testamSC,HoeltzenbeinM,TincaniA，etal.TheEULARpointstoconsiderforuseofantirheumaticdrugsbeforepreg-nancy，andduringpregnancyandlactation[J].AnnRheumDis.，2016，75（5）：795-810.[5]LauCS,ChiaF,DansL，etal.2018updateoftheAPLARrecommendationsfortreatmentofrheumatoidarthritis[J].IntJRheumDis，2019，22（3）：357-375.[6]張曉英,靳家揚,何菁,甘雨舟,陳家麗,趙曉珍,劉佳佳,尤旭杰,李雪,郭建萍,李小峰,李靜,李茹,栗占國.類風濕關(guān)節(jié)炎患者風濕病家族史特征及臨床意義[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2019,51(03):439-444.[7]SammaritanoLR,BermasBL,ChakravartyEE，etal.2020AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforthemanagementofreproductivehealthinrheumaticandmusculoskeletaldiseases[J].ArthritisRheumatol，2020，72（4）：529-556.[8]LauferVA,ChenJY,LangefeldCD,etal.Integrativeapproachestounderstandingthepathogenicroleofgeneticvariationinrheumaticdiseases[J].RheumDisClinNorthAm,2017,43(3):449-466.2022年08月19日309
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 2010年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)正式提出，類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)的目標治療是達到臨床緩解，而對于中長病程RA患者，疾病低活動度可作為替代目標。2013年EULAR在RA治療推薦更新中再次強調(diào)，RA患者的治療均應(yīng)以達到緩解或低疾病活動度為目標。那么，如何判斷是否達到治療目標呢？今天，就來簡單介紹一下RA常用的疾病活動度評估方法。總體評價指標：VAS、PGA、MDGA、HAQ1.VAS（疼痛視覺模擬標尺）??使用10cm長的標尺，從0~10有10個刻度，0表示無痛，10表示劇痛，讓患者量化選擇符合自己疼痛感受的刻度，能夠直觀地顯示疼痛程度。2.PGA（患者總體評估）??患者需要根據(jù)自身感受回答關(guān)于他們受疾病影響程度的問題，并使用0~10的量化評分表進行評價，0代表健康，10代表最差。3.MDGA（醫(yī)生總體評價）??醫(yī)生根據(jù)自己所觀察到的患者疾病狀態(tài)進行評價，同樣使用0~10分的量化表，評分越高表示疾病狀態(tài)越差4.HAQ（健康評估問卷）??HAQ問卷內(nèi)容主要包括4個方面，殘疾、不舒服、藥物副作用及花費，得分越高，代表患者功能越差。評估RA患者最常用的是殘疾問卷，具體如下：??為提高評估的時效性，醫(yī)生通常將以上問卷進行簡化，僅保留8個提問：即①自己穿衣服，包括系鞋帶和紐扣。②上床、下床。③端一滿杯水送到嘴邊。④在室外的平地上行走。⑤自己洗澡，并且擦干身體。⑥蹲下，拾起地上的衣服。⑦開關(guān)水龍頭或瓶塞。⑧上下車?；颊叩梅衷礁?，功能越差。量化評價指標1.1981年ACR：誘導RA完全緩解???美國風濕病學會(ACR)制訂的的臨床緩解標準(1981年)：??①無疲勞感??②無關(guān)節(jié)痛??③無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動痛??④無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹??⑤晨僵≤15分鐘??⑥血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)??需滿足6項中的5項,并連續(xù)維持2個月。??改良ACR標準：省略了以上第1項，5項中需滿足4項。2.DAS及DAS28??EULAR提出的評估標準，最初為DAS44，即檢查44個指定關(guān)節(jié)。DAS44包括4項核心指標：關(guān)節(jié)指數(shù)(RAI)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、急性期反應(yīng)物水平(ESR或CRP)、100mm疼痛視覺模擬標尺(VAS100mm)。??因使用DAS44評定時關(guān)節(jié)檢查耗時較長，且計算指定的28個關(guān)節(jié)的腫脹數(shù)和壓痛數(shù)與DAS44同樣有效而可靠，于是提出簡化的DAS28評分法。(TJC壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SJC腫脹關(guān)節(jié)數(shù))??DAS28可以隨時評估患者疾病活動度，在臨床上使用廣泛。3.SDAI及CDAI???SDAI：簡化的疾病活動指數(shù)??由DAS標準演化而來，與DAS28相比計算更加簡便，CRP代替了ESR，添加了MDGA指標。???CDAI：臨床疾病活動性指數(shù)??基于DAS標準演化而來，CDAI標準無需實驗室檢查即可判斷疾病活動度。4.ACR/EULARRA緩解標準??2011年ACR/EULAR定義的RA疾病緩解標準(評估時可采用以下兩種中的任意一種標準)：???基于Boolean定義??任何時間點，患者需滿足下列要求：??①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1??②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1??③CRP≤1mg/dL??④PGA≤1(0~10標尺)???基于指數(shù)定義??任何時間點，患者SDAI≤3.3??2018年中國RA診療指南指出，2011年ACR/EULARRA緩解標準特異度較高，便于評價與記憶，因此已逐漸采用于臨床實踐，但其達標率較低，故而醫(yī)師可根據(jù)臨床實際情況來選擇恰當?shù)募膊≡u估標準。5.ACR20/50/70??1996年ACR提出的一項評價RA疾病緩解程度的標準：??①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)(28個關(guān)節(jié))??②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)(28個關(guān)節(jié))??③疼痛視覺模擬標尺(VAS)??④醫(yī)生總體病情評估(MDGA)??⑤患者總體病情評估(PGA)??⑥物理功能評估(HAQ)??⑦急性期反應(yīng)物水平(ESR或CRP)??(28個關(guān)節(jié)分別為PIP、MCP、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié))??根據(jù)ACR標準，若患者TJC和SJC改善≥20%，且以下五項中至少三項改善≥20%:①VAS②PGA③MDGA④HAQ⑤ESR或CRP，就稱為達到ACR20。參照以上標準，如果改善程度≥50%或≥70%，則稱為達到ACR50或ACR70。??其中，ACR20能有效評估某種治療方式或治療藥物的療效，被視為臨床試驗評估中的金標準，也是FDA用于評定RA新藥療效的工具。但ACR標準無法及時評估患者的疾病活動程度，不能應(yīng)用于患者間的比較，且對病情穩(wěn)定的患者沒有評估價值。疾病緩解or低疾病活動度??達到疾病緩解或許是RA患者的最終目標，然而對于達到低疾病活動度的患者，繼續(xù)以達到疾病緩解為目標的治療或許并不能得到額外的臨床獲益，反而增加了患者的治療負擔和藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率。??對于不能達到完全緩解的患者，爭取病情控制在最低疾病活動度狀態(tài)是次要目標，這對控制病情也是有益的。參考文獻：[1]2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2018,04:242-251.[2]牛紅青,張莉蕓,李小峰,劉雅妮.類風濕關(guān)節(jié)炎療效評價指標研究進展[J].中華風濕病學雜志,2008,01:55-57.[3]劉素苗,張莉蕓,陸翔.類風濕關(guān)節(jié)炎疾病評估的研究進展[J].中華風濕病學雜志,2012,08:565-567.2022年08月19日5079
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風濕免疫科 一性性關(guān)節(jié)炎和風濕性關(guān)節(jié)炎，類風濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別退行性關(guān)節(jié)炎代表著軟骨的退變，我們通常所稱為骨關(guān)節(jié)炎，它沒有一些支生抗體，風濕性關(guān)節(jié)炎通常稱為風濕熱，鏈球菌的感染引起為主，就是有一個游走性的大關(guān)節(jié)的一個腫痛，甚至會有發(fā)燒，有些人還會有心臟的問題，同時關(guān)節(jié)炎它就是咱們的這是免疫病，他最多的一個表現(xiàn)，對稱性的多關(guān)節(jié)，持續(xù)性的一個慢性的一個腫痛，那么它是需要進行一個抗風濕治療的，如果你沒有對類風濕關(guān)節(jié)炎的疾病進行控制呢？它有可能會使關(guān)節(jié)變形，歡迎點贊評論轉(zhuǎn)發(fā)。2022年08月05日514
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才禮揚副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對稱性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆浴⑷硇?、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強直和畸形，功能嚴重受損。發(fā)病年齡大多在16-55歲，男女比例為1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾關(guān)節(jié)是最常受累位置。多種病原體感染遺傳免疫紊亂生活環(huán)境與身體狀況影響此疾病的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎，血管炎和類風濕結(jié)節(jié)。一般癥狀：RA常緩慢起病，有乏力，食欲缺乏，體重減輕及發(fā)低燒等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①最常見雙手近端之間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀②其次為足跖趾關(guān)節(jié)與后足的關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時間常與病情活動程度一致。足部類風濕導致前足發(fā)生拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位和半脫位并發(fā)爪形趾，突出的跖骨頭形成痛性胼胝甚至潰瘍，趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成背側(cè)痛性雞眼和趾端雞眼，穿鞋困難，行走后足部腫脹。踝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受限，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，僵硬，難以行走。RA治療的目的在于減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨損害，盡可能的保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：急性期臥床休息，嚴重者可功能位石膏固定；在固定期間，堅持進行肌肉的收縮訓練，并定期拆去固定物，做關(guān)節(jié)的功能鍛煉。藥物治療：抗風濕藥物聯(lián)合非甾體藥物抗炎治療。理療：促進局部血循環(huán)，促進代謝，消腫止痛。前足RA的手術(shù)治療：前足重建術(shù)（拇趾跖趾關(guān)節(jié)融合，其余趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)）中足RA的手術(shù)治療：第一跖楔關(guān)節(jié)受累最常見，可選擇跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。后足RA的手術(shù)治療：主要表現(xiàn)為跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝關(guān)節(jié)破壞?？蛇x擇截骨融合等骨性穩(wěn)定手術(shù)，即可矯正畸形和減輕癥狀。2022年07月24日992
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林濤副主任醫(yī)師 上海市第五人民醫(yī)院 風濕免疫科 許多病友都擔心自己患有免疫疾病，不能接種疫苗。事實上，因為患有類風濕關(guān)節(jié)炎，身體存在免疫功能紊亂，對外來病原體入侵的抵抗力是降低的，因此與健康人群相比，發(fā)生細菌、病毒感染的風險更高，特別是常見的流行?。ū热绶窝住⒘鞲校?，更應(yīng)該接種疫苗。但是，接種疫苗的種類與時機是需要關(guān)注的問題。總體來說，類風濕關(guān)節(jié)炎病友們是不能接種減毒活疫苗的。在病情處于穩(wěn)定期，疾病控制良好的時候，可以接種滅活疫苗，比如流感疫苗、病毒性肝炎疫苗等。如果必須接種減毒活疫苗的話，可以選在開始使用生物制劑、小分子靶向藥物治療前接種，待疫苗產(chǎn)生效果后才能開始使用這些生物制劑。無論是接種哪種疫苗，疫苗對人體產(chǎn)生的保護作用都依賴于正常的免疫應(yīng)答，由于類風濕關(guān)節(jié)炎疾病本身和使用的改善病情抗風濕藥物都會影響免疫應(yīng)答，因此類風濕關(guān)節(jié)炎病友們接種疫苗的保護作用可能較正常人有所下降?？紤]到接種疫苗的安全性與有效性，建議在病情穩(wěn)定的情況下接種疫苗，如果病情處于活動期則需要與醫(yī)生充分溝通，來決定是否接種。2022年07月24日664
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風濕病科 大家好，我是風濕免疫科劉醫(yī)生，很多病人不理解風濕和類風濕這兩者之間到底有什么樣的區(qū)別，今天在這里給大家科普一下。首先說類風濕，類風濕我們又常稱作為類風濕性關(guān)節(jié)炎啊，這是一組由于基因、環(huán)境等綜合性的因素導致自身免疫功能紊亂而引起的一種自身免疫性疾病。這種疾病的臨床表現(xiàn)主要是雙手對稱性的小關(guān)節(jié)腫脹疼痛，同時伴有晨僵，有時候也會發(fā)燒，但是一般是低燒，呈慢性進展，隨著病情的進展可以影響到全身其他所有的關(guān)節(jié)。而且這種疾病好發(fā)于40歲以后的中老年患者，尤其是以女性多見。這種疾病的治療藥物主要有小劑量的糖皮質(zhì)激素，非載體類的消炎藥以及免疫抑制劑。由于這是一種慢性自身免疫性疾病。 所以說它只能控制疾病的進展，而不能夠根治。而風濕我們又常稱作為風濕熱啊，這是一種由于我們咽喉部感染一種叫做a組隱形溶血性鏈球菌而引起的一組疾病，這種疾病的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)燒啊，嗯，有時候會表現(xiàn)為高熱，寒顫，有咳嗽，咳痰，同時它可以影響到心臟，也就是我們所說的風濕性心臟病，主要是影響心臟瓣膜而引起的瓣膜狹窄和關(guān)閉不全，同時也可以引起心包炎，心肌炎等，另外也可以引起關(guān)節(jié)的疼痛，但是呢，一般會影響肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)等這些大2022年07月19日306
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