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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.遺傳因素：遺傳易患性也是RA患病的重要因素，與環(huán)境因素兩者的貢獻(xiàn)率各為50%；目前通過全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的RA易患基因已有30多個(gè)。2.環(huán)境因素：①吸煙：吸煙是與RA相關(guān)性最強(qiáng)的環(huán)境因素，吸煙者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2~4倍，吸煙、基因和疾病嚴(yán)重程度之間存在關(guān)聯(lián)，吸煙與血清學(xué)指標(biāo)和治療應(yīng)答之間也存在關(guān)聯(lián)。②酒精攝入：飲酒對(duì)于RA患病可能是保護(hù)性因素且呈劑量負(fù)相關(guān)。③感染：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與RA之間存在關(guān)聯(lián)。3.環(huán)境-遺傳交互作用：RA流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，攜帶共同表位且吸煙的人群內(nèi)有ACPA者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不攜帶共同表位且不吸煙人群的1.5倍，在吸煙人群中攜帶共同表位純合子，患RA的風(fēng)險(xiǎn)上升至21倍，風(fēng)險(xiǎn)值的提高歸因于基因-環(huán)境交互作用。1.晨僵：病變關(guān)節(jié)如膠粘著的感覺，在適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕。2.關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：（1）持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：壓痛、腫脹及活動(dòng)受限持續(xù)6周以上?（2）累及可動(dòng)關(guān)節(jié)：只累及可動(dòng)的滑膜關(guān)節(jié)?（3）小關(guān)節(jié)受累為主：四肢小關(guān)節(jié)，尤其掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫痛受累多見?（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累：左右兩側(cè)同一關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)同時(shí)累及,不一定絕對(duì)對(duì)稱?（5）多關(guān)節(jié)受累：累及5個(gè)或5個(gè)以上關(guān)節(jié)，14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中有3個(gè)以上受累?（6）關(guān)節(jié)明顯晨僵：持續(xù)在1小時(shí)以上，經(jīng)活動(dòng)或使用藥物后緩解?（7）破壞性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形，功能喪失及殘疾?（8）關(guān)節(jié)周圍組織受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累?（9）骨丟失和骨質(zhì)疏松：發(fā)生骨丟失和骨質(zhì)疏松3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。心臟病、肺病、血管炎、脾腫大、粒細(xì)胞減少等。4.費(fèi)爾蒂綜合征（Felty綜合征）：指除有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)外，還伴有脾臟腫大和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。5.緩解性血清陰性、對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）：6.成人Still?。ˋOSD）：指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的；RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分算法：A-D的項(xiàng)目評(píng)分相加；患者如果按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。A：受累關(guān)節(jié)-1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）-2-10大關(guān)節(jié)（1分）-1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）???-超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分)B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）-類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）陰性（0分）??-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)是低滴度陽性（2分）-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)高滴度陽性（3分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果)????-ESR（血沉）和CRP（C反應(yīng)蛋白）均正常（0分）?-CRP或ESR異常（1分）D：癥狀持續(xù)時(shí)間?-＜6周（0分）??-≥6周（1分）??注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗體RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細(xì)胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。1：RA的早期診斷對(duì)治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（2B）。2：建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）。3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)與隨訪（1A）。RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。4：對(duì)RA治療未達(dá)標(biāo)者，建議每1~3個(gè)月對(duì)其疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)1次（2B）；對(duì)初始治療和中/高疾病活動(dòng)者，監(jiān)測(cè)頻率為每月1次（2B）；對(duì)治療已達(dá)標(biāo)者，建議其監(jiān)測(cè)頻率為每3~6個(gè)月1次（2B）。5：RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1B）。同時(shí)要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。6：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）。8：中/高疾病活動(dòng)度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。9：RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達(dá)標(biāo)后，可考慮對(duì)其逐漸減量，減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實(shí)際情況討論是否停用（2C）。10：建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（2C）。文章作者：梅斯醫(yī)學(xué)文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿2022年09月28日
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2022年08月30日105
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才禮揚(yáng)副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對(duì)稱性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆?、全身性、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，功能嚴(yán)重受損。發(fā)病年齡大多在16-55歲，男女比例為1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾關(guān)節(jié)是最常受累位置。多種病原體感染遺傳免疫紊亂生活環(huán)境與身體狀況影響此疾病的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎，血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。一般癥狀：RA常緩慢起病，有乏力，食欲缺乏，體重減輕及發(fā)低燒等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①最常見雙手近端之間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀②其次為足跖趾關(guān)節(jié)與后足的關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時(shí)間常與病情活動(dòng)程度一致。足部類風(fēng)濕導(dǎo)致前足發(fā)生拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位和半脫位并發(fā)爪形趾，突出的跖骨頭形成痛性胼胝甚至潰瘍，趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成背側(cè)痛性雞眼和趾端雞眼，穿鞋困難，行走后足部腫脹。踝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受限，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，僵硬，難以行走。RA治療的目的在于減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨損害，盡可能的保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可功能位石膏固定；在固定期間，堅(jiān)持進(jìn)行肌肉的收縮訓(xùn)練，并定期拆去固定物，做關(guān)節(jié)的功能鍛煉。藥物治療：抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合非甾體藥物抗炎治療。理療：促進(jìn)局部血循環(huán)，促進(jìn)代謝，消腫止痛。前足RA的手術(shù)治療：前足重建術(shù)（拇趾跖趾關(guān)節(jié)融合，其余趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)）中足RA的手術(shù)治療：第一跖楔關(guān)節(jié)受累最常見，可選擇跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。后足RA的手術(shù)治療：主要表現(xiàn)為跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝關(guān)節(jié)破壞。可選擇截骨融合等骨性穩(wěn)定手術(shù)，即可矯正畸形和減輕癥狀。2022年07月24日1017
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、病例資料xxx女58歲類風(fēng)濕足10余年，右側(cè)較重。診斷：踇外翻、2-5趾爪形趾、23趾跖痛癥。名詞解釋：?類風(fēng)濕足是足部關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)免疫復(fù)合體引起炎癥細(xì)胞免疫應(yīng)答，致滑膜增生關(guān)節(jié)破壞。常見表現(xiàn)為踇外翻，2-5跖趾關(guān)節(jié)背伸脫位，趾間關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致爪形趾畸形錘狀趾。術(shù)前資料二、術(shù)前討論1、問題：1）重度踇外翻踇囊炎交叉趾；2）2–5跖趾關(guān)節(jié)脫位，爪形趾，錘狀趾畸形；3）23跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)胼胝，跖痛癥；2、手術(shù)預(yù)案：1）Silver手術(shù)+踇跖骨基底截骨矯形+2-5跖趾關(guān)節(jié)成形+24趾間關(guān)節(jié)成形；2）Silver手術(shù)+踇跖趾關(guān)節(jié)融合+2-5跖骨頭截骨跖趾關(guān)節(jié)成形；三、手術(shù)根據(jù)類風(fēng)濕足病理特點(diǎn)，決定采用第二套方案。1、切口踇背側(cè)、2.3趾間、4.5趾間，注意保護(hù)皮瓣血液循環(huán)。2、踇跖趾關(guān)節(jié)融合1）踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)背面直切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖骨頭和近端1/3的近節(jié)趾骨基底；2）此病例踇外翻達(dá)50度，遂行外側(cè)軟組織松解，踇跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除；3）踇跖趾關(guān)節(jié)切除，暴露踇近節(jié)趾骨基底，與趾骨干垂直切一薄層；平行于近節(jié)趾骨基底的平面切除跖骨頭表面；擺鋸微調(diào)，矢狀面跖趾夾角20～30度；正確位置是將足放在負(fù)重姿勢(shì)，踇趾尖剛好離開負(fù)重面，踇5度外翻，踇趾旋轉(zhuǎn)中立位（趾甲朝向背側(cè)）4）踇跖趾關(guān)節(jié)融合專用鎖定板固定；3、2–5跖趾關(guān)節(jié)成形1）2、4趾蹼處兩個(gè)背側(cè)縱切口顯露2-5跖趾關(guān)節(jié)；起自趾蹼，向近側(cè)延伸3cm；2）環(huán)形銳性分離近節(jié)趾骨基底部的所有軟組織，滑膜切除；將足趾向遠(yuǎn)端牽引，剝離跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)的軟組織，銳性切除關(guān)節(jié)囊，環(huán)形剝離跖骨頭頸部軟組織；跖骨頸水平切除跖骨頭，截骨面向外側(cè)呈平滑斜坡狀；3）切除骨質(zhì)要足夠，截骨后留8mm間隙，1～5趾長度排列成弧形2趾最長其次長度順序1、3、4、5；4）1.2mm鈦釘逆行固定成形后的跖趾關(guān)節(jié)，由近節(jié)趾骨基底打入，趾端穿出，逆行固定跖趾關(guān)節(jié)；4、足踝中立位石膏固定3-4周，佩戴前足免負(fù)重支具下床功能鍛煉；術(shù)后資料：四、討論1、類風(fēng)濕足手術(shù)治療目的：緩解疼痛、矯正畸形改善行走功能；踇跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合其余跖趾關(guān)節(jié)成形遠(yuǎn)期效果較好；2、手術(shù)中注意問題；1）骨質(zhì)切除不足！跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不充分！2）跖骨殘端長度不相等，2-5跖殘端不能形成光滑的弧形曲線；3）殘留骨碎片；4）微創(chuàng)操作，徹底止血；5）保留關(guān)節(jié)僅限于輕中度患者；山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)?2022.7.16于太原2022年07月16日830
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郇穩(wěn)副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、高致殘性自身免疫病，病情多反復(fù)且逐漸加重，患者常飽受肉體和精神煎熬，給患者、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？????類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機(jī)制不明?；静±砀淖?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35~50歲，女性病人2~3倍于男性。我國RA的患病率為0.32%~0.36%。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么原因引起的？病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在遺傳、感染、環(huán)境等多因素共同作用下，自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷和修復(fù)是RA發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。1.遺傳易感性RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，家系調(diào)查顯示RA現(xiàn)癥者的一級(jí)親屬患RA的概率為11%。與RA有關(guān)的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。2.環(huán)境因素感染多種微生物感染與RA有一定關(guān)系，如EB病毒、細(xì)小病毒B19、支原體、變形桿菌以及一些口腔和腸道菌群。吸煙吸煙能夠顯著增加RA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.免疫紊亂免疫紊亂是RA主要的發(fā)病機(jī)制。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？1.全身癥狀有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等。2.關(guān)節(jié)癥狀???疾病早期的典型受累關(guān)節(jié)包括手、足等小關(guān)節(jié)。隨著時(shí)間的推移，中等關(guān)節(jié)（腕、肘和踝）和大關(guān)節(jié)（髖、肩和頸椎）也可能受累。隨著病情進(jìn)展和病程的延長，也可累及非典型關(guān)節(jié)，包括顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。（1）晨僵晨僵是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動(dòng)后減輕。持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大。常作為觀察本病活動(dòng)的指標(biāo)之一。（2）?關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。（3）?關(guān)節(jié)腫脹多因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同，亦多呈對(duì)稱性。（4）?關(guān)節(jié)畸形見于較晚期病人，最為常見的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（5）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者日常生活的自理和參與工作的能力受限。3.關(guān)節(jié)外癥狀（1）皮膚黏膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生于血清學(xué)陽性的活動(dòng)期患者。吸煙史是RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)展的高危因素，特別在男性和重度吸煙者中。最常見于關(guān)節(jié)的伸側(cè)面和受壓部位，包括前臂、跟腱和足部以及手指關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕血管炎見于病程較長、血清RF陽性且病情活動(dòng)者。表現(xiàn)各異，包括瘀點(diǎn)、紫癜、指（趾）壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深潰瘍。（2）眼主要包括鞏膜炎（多為淺表性鞏膜炎）、角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。其他形式的眼部受累包括慢性瞼緣炎或罕見的邊緣缺血性潰瘍。RA也可發(fā)生虹膜炎和葡萄膜炎。（3）骨RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高。（4）肺部疾病胸膜炎見于約10%的病人，為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。間質(zhì)性肺病肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎是RA中最常見也是最嚴(yán)重的肺部受累。Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病，是塵肺病人合并RA出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性肺病肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（5）心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化RA增加了心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是RA造成系統(tǒng)性炎癥的結(jié)果，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加似乎與高血壓、高脂血癥和糖尿病等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。心包炎心包炎是RA常見的心臟表現(xiàn)，50%的患者出現(xiàn)心包炎。明顯的癥狀臨床上并不常見。心肌炎心肌炎很少見，可表現(xiàn)為肉芽腫性病變或間質(zhì)性心肌炎。傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯在RA中很少見，可能與肉芽腫性病變直接相關(guān)。心內(nèi)膜炎和肉芽腫性主動(dòng)脈炎（6）神經(jīng)系統(tǒng)RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因是由于神經(jīng)受壓所致，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征，脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。RA繼發(fā)血管炎可以導(dǎo)致手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎。（7）腎臟病變?主要包括與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎臟損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎臟損害。包括有輕微膜性腎病球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等。（8）血液系統(tǒng)貧血正細(xì)胞正色素性貧血是最常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，貧血程度與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)，在病人的炎癥得以控制后，貧血也可得以改善。RA出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。血小板增多RA病人在病情活動(dòng)的常見血小板增多，與疾病活動(dòng)度相關(guān)，病情緩解后可下降。Felty綜合征是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA病人出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常突出，很多病人合并有下肢潰殤、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。RA患者獲得最佳療效的關(guān)鍵是要認(rèn)識(shí)到RA是一種系統(tǒng)性炎性疾病。它不僅累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，還可累及關(guān)節(jié)外組織，導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)、皮膚黏膜病變、漿膜炎、心肺、神經(jīng)、眼和血液等并發(fā)癥。在多達(dá)50%RA患者中可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這通常提示預(yù)后不良，可增加RA患者的發(fā)病率和死亡率。因此，我們通過在RA管理中采用達(dá)標(biāo)治療策略，在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，根據(jù)需要對(duì)治療進(jìn)行修改，以達(dá)到低疾病活動(dòng)或緩解的狀態(tài)。通過這些努力，減少關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。2022年07月08日1023
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敖奇主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 【典型案例】趙某某，女，32歲，教師。??【主要表現(xiàn)】全身大小關(guān)節(jié)疼痛如針刺，游走性加劇，伴有關(guān)節(jié)腫大變形、上肢較重、肢體不能活動(dòng)、白帶多等證狀6年余。??【病史】6年前因產(chǎn)后居住于潮濕暗涼處，并食用油膩及酸性食物過多，活動(dòng)量小等，3周后自感全身不適，四肢輕度發(fā)熱及針刺樣疼痛，逐漸不能翻身，大小關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不便，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3年之久，時(shí)輕時(shí)重，在一次重感冒后疼痛更甚，腕關(guān)節(jié)、食指關(guān)節(jié)逐漸變形，活動(dòng)受限，夜間疼痛加劇。??【蒙醫(yī)診斷】圖來病。??【西醫(yī)診斷】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。??【蒙醫(yī)治療原則】???以補(bǔ)腎益肝、祛風(fēng)祛濕、散寒通痹的原則，進(jìn)行內(nèi)外兼治。??【常用蒙藥】???額勒吉根琪素一25、嘎日迪一13、額爾敦烏日勒、那茹一3、森登一4、壯侖一5、嘎日迪一5等。??根據(jù)患者的癥狀體征，舌脈進(jìn)行辨證用藥，連服兩個(gè)月。外用蒙藥?。植棵伤幨肿惘煟牡姆椒?，作了2個(gè)療程后，全身癥狀大減，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，體重加重。兩個(gè)療程后再次蒙藥浴＋內(nèi)服藥連服2個(gè)療程，全身癥狀消失。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均轉(zhuǎn)陰性及正常范圍，隨訪兩年來已完全恢復(fù)正常，生活自理，并能參加勞動(dòng)。2022年06月05日972
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王愛華主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 風(fēng)濕骨病科 哎，主任，類，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)有哪些呢？你看類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呢，它主要是一個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹，疼痛和沉僵，你看我們的手伸出來呢，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最容易侵犯的就是我們的掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，這些部位是最容易侵犯的，那么他還有關(guān)節(jié)的積水，或者是關(guān)節(jié)的骨頭的破壞，功能障礙，或者骨質(zhì)疏松，嗯，嚴(yán)重的病人呢，他也會(huì)侵犯我們的內(nèi)臟。2022年05月20日1279
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 大家好，今天我給大家講一下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的受理關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎哪些地方會(huì)受理呢？比如疼痛呀，沉僵呀，關(guān)節(jié)腫脹呀，這些地方最常見的就是近端指尖關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，也就是從手指甲往下數(shù)的第二排和第三排節(jié)，還有足的跖指關(guān)節(jié)，這是最常見的發(fā)病部位，這些關(guān)節(jié)可以對(duì)稱也可以不對(duì)稱，大部分患者發(fā)病的時(shí)候是對(duì)稱的，早上起起來以后，沉僵，關(guān)節(jié)疼，腫脹，這是大部分患者患者癥狀。然后還有哪些關(guān)節(jié)呢？咱們從頭往下開始數(shù)，然后頸椎寰樞關(guān)節(jié)，頸椎的關(guān)節(jié)受力，然后還有咽合關(guān)節(jié)，咽合關(guān)節(jié)炎，有的患者因?yàn)槭强谇怀鰡栴}了，誒，從吃飯的時(shí)候老覺得不對(duì)勁啊，咬東西無力，甚至咬東西時(shí)候費(fèi)勁兒，咱往。 下面就就是肩膀這塊，一宮關(guān)節(jié)，用骨關(guān)節(jié)，就是這個(gè)地方，以為是肩周炎了，好疼，早上起來老僵，還有胸鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)它這個(gè)地方，哎呀，這個(gè)這個(gè)地方比較疼，胸鎖關(guān)節(jié)，然后肘關(guān)節(jié)，還有腕關(guān)節(jié)，這些都是經(jīng)常出現(xiàn)部位，然后咱們往看下肢髖關(guān)節(jié)受累，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)這些關(guān)節(jié)都可以受累，所以說類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)表演比較多樣化，如果你出現(xiàn)了關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)了晨僵，及時(shí)的進(jìn)行類風(fēng)濕的檢查。2022年05月03日339
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以多關(guān)節(jié)受累，可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的疾病。近年來，隨著各種新的藥物不斷涌現(xiàn)，RA患者的預(yù)后不斷改善。但在RA患者中，有一類亞群必須引起風(fēng)濕科醫(yī)生的注意，即老年RA患者。 老年RA患者包括60歲以后發(fā)病的老年RA患者和年輕時(shí)發(fā)病且已經(jīng)明確診斷的老年患者。由于人類預(yù)期壽命的不斷延長，這部分患者的數(shù)量會(huì)越來越多。而與年輕RA患者相比，老年RA患者似乎有著不同的臨床模式和生物學(xué)特征，且要兼顧更多的老年共病，因此，二者治療選擇也有所不同。 一、年齡增長導(dǎo)致免疫衰老，使得老年人RA易感性增加 免疫系統(tǒng)對(duì)衰老過程非常敏感，也稱為“免疫衰老”，這使得自身免疫性疾病如RA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。盡管免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都無法幸免于難，但T細(xì)胞受累似乎格外嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為新生成的T細(xì)胞會(huì)隨著年齡增加逐漸減少。為了彌補(bǔ)這種下降，外周T細(xì)胞不斷增值，直至衰老耗盡。當(dāng)在自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用的T細(xì)胞逐步衰老消耗時(shí)，就打開了免疫性疾病如RA趁虛而入的“潘多拉魔盒”。 RA的特點(diǎn)是免疫衰老異常加速，這種現(xiàn)象通常出現(xiàn)在RA早期且與病程無關(guān)。與年齡匹配的健康個(gè)體相比，RA患者的胸腺分泌減少、T細(xì)胞多樣性喪失、T細(xì)胞衰老提前20~30年（圖1）。此外，RA免疫衰老的特征還包括端粒縮短、DNA修復(fù)異常、T調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能失調(diào)等。 圖1 隨年齡和RA而變化的免疫衰老 二、老年RA與年輕RA區(qū)別很大 鑒于不同年齡段免疫系統(tǒng)的變化，老年RA與年輕RA在臨床表現(xiàn)和生物學(xué)標(biāo)志物上有著很大的差距。 圖2 老年RA人群特點(diǎn) 在臨床表現(xiàn)方面，與年輕RA相比，老年RA的特征性表現(xiàn)為男性發(fā)病率較多，多為急性發(fā)病，全身特征明顯，更多累及大關(guān)節(jié)和近端關(guān)節(jié)且伴有風(fēng)濕性多肌痛樣癥狀，患者功能預(yù)后更差。 在生物學(xué)指標(biāo)方面，與年輕RA相比，老年RA患者的類風(fēng)濕因子陽性率更低，白介素（IL）-6水平和紅細(xì)胞沉降率（ESR）更高，腫瘤壞死因子（TNF）-α水平顯著降低。 環(huán)境和遺傳因素的不同組合可能促進(jìn)了老年RA發(fā)病率的增加。環(huán)境和基因是RA發(fā)病的高危因素，但老年RA患者可能受環(huán)境影響更多，比如吸煙時(shí)間更長。也有研究提示HLA-DRB1基因?qū)夏闞A也有意義，但大多并無定論，仍然需要更多的證據(jù)去證實(shí)。 此外，鑒于老年患者會(huì)有更多的共病，比如心血管并發(fā)癥、肺部疾病、腫瘤、慢性感染等，這也在很大程度上促進(jìn)了RA進(jìn)展，大大增加了這部分患者的死亡率。當(dāng)然RA本身也可能增加并發(fā)癥如心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等，二者中間的因果關(guān)系紛繁復(fù)雜，可謂是“剪不斷、理還亂”。 三、老年RA患者的治療需要考慮更多因素 老年RA患者的治療無法直接從常用的指南中“生搬硬套”，因?yàn)橹改侠锏拇蠖鄶?shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)納入的患者都避開了老年患者這個(gè)特殊群體。由于顧忌頗多，風(fēng)濕科醫(yī)生在治療老年RA患者時(shí)往往采用更加溫和、穩(wěn)健的治療策略，比如常用的甲氨蝶呤（MTX）雖然在老年RA中同樣應(yīng)用，但往往會(huì)減少劑量。多種傳統(tǒng)藥物聯(lián)合使用的概率也大大降低。盡管潑尼松龍會(huì)增加老年患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但與年輕患者相比，老年患者使用潑尼松龍的頻率略高。 但慶幸的是，目前常用的大部分RA藥物對(duì)于老年患者的效果可以和年輕患者相媲美，不同隊(duì)列、不同藥物都證明了這一結(jié)論。生物制劑方面，盡管因?yàn)椴涣挤磻?yīng)停藥的可能性較大，但TNF-α拮抗劑被證明對(duì)于老年患者同樣有效。阿巴西普和JAK抑制劑對(duì)于老年RA的療效也基本與年輕RA相當(dāng)。 這些藥物的廣泛使用不僅可以改善RA患者的關(guān)節(jié)炎癥狀態(tài)，還對(duì)患者的長期預(yù)后，尤其是降低心血管并發(fā)癥有益。因此不能僅僅因?yàn)轭櫦澳挲g就不積極治療RA原發(fā)病，疾病進(jìn)展的慢性炎癥狀態(tài)對(duì)于患者的預(yù)后可能影響更大。 所以當(dāng)面對(duì)老年RA患者時(shí)，風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該更加細(xì)致地做好治療前評(píng)估（圖3），注意完整評(píng)估患者的共病，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低決定治療策略和治療用藥。 圖3老年RA患者治療的流程圖 目前對(duì)于老年RA患者尚無獨(dú)特的治療方法，需根據(jù)不同患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案。有研究者嘗試提出一種可以在日常臨床實(shí)踐中采用的量身定制的方法。 這些建議包括：慎重使用DAS28-ESR評(píng)分（因?yàn)槟挲g對(duì)ESR影響較大）；注意激素使用劑量；治療前合理選擇疫苗接種避免風(fēng)險(xiǎn)；注意體重和年齡對(duì)藥物劑量的影響；使用MTX等藥物可以小劑量開始緩慢減量；盡量使用半衰期短的生物制劑，避免感染等。 綜上所述，老年RA患者的治療至關(guān)重要，但臨床實(shí)踐中其治療結(jié)果卻不盡如人意，這可能與缺乏更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和對(duì)不良事件、相關(guān)共病、多藥和認(rèn)知功能障礙的關(guān)注度不夠有關(guān)。因此，老年RA患者的治療方法必須與其風(fēng)險(xiǎn)狀況相平衡，同時(shí)需要仔細(xì)選擇藥物類型、調(diào)整藥物劑量以及更嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)疾病。2022年01月01日1891
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對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者會(huì)有哪些表現(xiàn)？關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有何不同？
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 對(duì)于這累患者多由1～2個(gè)關(guān)節(jié)開始發(fā)病，女性多開始于掌指或指間小關(guān)節(jié)；而男性多先由膝、踝、髖等單關(guān)節(jié)起病。 通常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)隱匿起病，先有幾周到幾個(gè)月的疲倦乏力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。 1.關(guān)節(jié)內(nèi)表現(xiàn) (1)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：最先出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，開始可為酸痛，隨著關(guān)節(jié)腫脹逐步明顯，疼痛也趨于嚴(yán)重。關(guān)節(jié)局部積液，皮溫增高。反復(fù)發(fā)作后，由于關(guān)節(jié)的腫痛和運(yùn)動(dòng)的限制，關(guān)節(jié)附近肌肉的僵硬和萎縮也日益顯著。 (2)晨僵：在早晨睡醒后，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或全身發(fā)緊感，活動(dòng)一段時(shí)間后癥狀即緩解或消失，持續(xù)1h或更長時(shí)間。僵硬程度和持續(xù)時(shí)間，常和疾病的活動(dòng)程度一致，可作為對(duì)病變活動(dòng)性的評(píng)估。 (3)多關(guān)節(jié)受累：常由掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)發(fā)病，其次為膝關(guān)節(jié)。發(fā)病時(shí)受累關(guān)節(jié)常為1～2個(gè)關(guān)節(jié)，而以后受累關(guān)節(jié)逐漸增多，受累關(guān)節(jié)常為對(duì)稱性，少部分患者為非對(duì)稱性。 (4)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形：隨著病變的發(fā)展，病變關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸減小，最后變成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)成半脫位，形成特征性的尺側(cè)偏向畸形。 2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種系統(tǒng)性疾病，有類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、漿膜炎、血管炎等病理改變。 10%～30%患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，堅(jiān)硬如橡皮。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常提示疾病處于嚴(yán)重活動(dòng)階段。 此外少數(shù)患者(約10%)在疾病活動(dòng)期有淋巴結(jié)及脾大。 眼部可有鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%，主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。 肺疾患者的表現(xiàn)形式有多種，胸膜炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕塵肺病。周圍神經(jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。2021年12月17日401
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