肋骨骨折約占全身損傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數量密切相關，最高可以達到 35%。肺挫傷導致的低氧血癥、疼痛導致的通氣不足都會降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復位內固定治療肋骨骨折可以減少機械通氣時間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調查中，80% 的醫(yī)生認為對于某些肋骨骨折患者應選擇切開復位內固定，但實際上只有 26% 的醫(yī)生會真正實施這種手術。導致肋骨骨折切開復位內固定手術較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識，很難從公開發(fā)表的文獻中了解這種手術的技巧與陷阱。 因此美國 George Washington 大學骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復位內固定的技巧與陷阱做了詳細論述，但作者同時指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進行切開復位內固定？ 大多數患者進行切開復位內固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來避免進行機械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進行切開復位內固定。 切開復位內固定的適應證一部分是為了處理合并嚴重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結構完整性受到破壞，手術治療的目的是重建胸腔結構的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內導管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場內阿片類藥物 肋骨骨折切開復位內固定的禁忌證 禁忌證 藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因為胸部不穩(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴重損傷需要氣管插管（如顱腦損傷） 因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來評估肋骨骨折的性質與位置。有一項研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結果發(fā)現 2 維 CT 在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而 3 維 CT 則可能在術前計劃時比較有幫助。 要點：根據 CT 影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術臺上的體位可能與進行 CT 檢查時不同。因此將肩胛骨作為參考標志物就需要特別注意。當患者臥位或者俯臥位進行手術時需要外展上肢，肩胛骨會有一定程度的旋轉，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無法通過直線進行評估，因此對于側方或者前方肋骨的定位就比較困難?？梢圆捎眯毓亲鳛楦玫墓潭c來評估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準確判斷手術切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進行手術切口設計時也會很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側方和后方的肋骨骨折。 要點：對于雙側連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側進行鋼板固定提高穩(wěn)定會比較好。然后再將患者翻轉進行對側手術，采用聯合前方 / 后方入路來處理更為嚴重的損傷。 如果有可能的話，應使用肌肉游離技術來減少術后疼痛和改善術后康復。自動牽開器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點：一個水平切口可以暴露修復 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會形成血腫，術后需要進行引流，存在增加手術部位感染風險的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時，垂直切口可能更為實用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠（例如一個位于側方一個位于后方），采用 2 個獨立的切口要比一個長的切口和皮瓣損傷小。 解剖學上的考慮 肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點：肋骨的皮質較薄，因此無法使用螺釘作為杠桿來進行骨折復位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進行直接復位。對肋骨皮質過度牽引會造成新的骨折或者皮質劈裂。 要點：雖然肋骨皮質較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質固定鋼板。當鋼板放在肋骨前方時，可以使用雙皮質螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對這兩種鋼板系統(tǒng)進行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對于那些骨質疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進行固定。 要點：對骨膜的剝離應盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時，需要對肋骨進行充分的顯露來進行骨質復位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進行清理。 肋骨的另外一個特點就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發(fā)生變化。肋骨的后外側彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。 要點：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側腋中線附近。 要點：在腋中線區(qū)域進行解剖時需要特別小心不要損傷胸長神經或者胸外側動脈。 要點：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應切開豎脊肌而應將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非常靠前位于鎖骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術治療也比較困難，有時需要將鋼板內側固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經血管束。 要點：在使用復位鉗進行骨折復位時，不能跨過肋骨的上 / 下方進行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來維持。對這些肋骨進行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點：對第 1~2 肋骨進行顯露需要在肩胛骨下方進行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會影響功能所以并不是必須進行處理的骨折。同樣道理，對于第 10~12 肋骨的手術固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應進行復位，骨痂緊密相連。 要點：有時很難對肋骨骨折進行完美的解剖復位。當前方鋼板跨過骨折線放置妥當后，骨折端有可能存在一點間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術治療從定位開始，然后是復位和以適當型號的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進行固定。 要點：肋骨骨折手術治療的一個關鍵優(yōu)勢是它不需要進入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術后疼痛的發(fā)生率。手術時不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會有少量的胸膜破裂。如果進行胸膜切開，則應采用最小的損傷已減少術后疼痛。此外，胸膜切開手術的大小與規(guī)模應根據肋骨骨折固定手術完成后是否留置胸腔引流管來決定。 術后護理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭議。并沒有研究來推薦常規(guī)預防性使用胸腔引流管。當使用胸腔引流管時，需要在術后 48 小時內拔除。采用長效藥物肋神經阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內麻醉）可以減少術后疼痛，進一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點：如果放置了胸腔引流管，則需要經過和鋼板固定不同的單獨切口以減少感染的風險。 術后只需要給與圍手術期抗生素治療即可。沒有必要進行長期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結 大量的研究顯示對于嚴重胸壁損傷的患者，進行肋骨骨折切開復位內固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術技巧才能降低手術并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標準的治療流程和手術策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風險提高手術療效。

前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應用率較以往大大提升，但據國家創(chuàng)傷數據庫(NTDB)最近數據顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現代、分級的建議。 手術適應癥 1.所有連枷胸患者均應考慮SSRF。(2b級，B級) 2.多處嚴重(雙皮質)移位骨折的患者應考慮SSRF。(4級，C級) 3.無論影像學骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應考慮采用SSRF。(5級，D級) 4.肺挫傷不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對肺挫傷患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應被視為SSRF的絕對禁忌癥；應針對TBI患者進行個性化SSRF評估。(5級，D級) 幾項評估連枷胸患者預后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應針對患者進行個性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術時機 SSRF應在傷后72小時內完成。手術指南認為：SSRF在傷后72小時內更易操作。隨著時間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進一步移位，骨折復位就會變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性非手術治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可能會加重脊柱損傷，SSRF通常應該推遲到脊柱穩(wěn)定術后）。 術前規(guī)劃 01 術前影像 患者SSRF術前應接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數目、位置、移位和手術計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預防感染 建議擬行SSRF手術的患者預防性使用頭孢唑啉，并結合手術時長在術中適當重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風險患者的預防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復等手術，術前抗生素預防感染為A級建議。具體使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術前給藥已被證實可顯著減少術后感染并發(fā)癥，包括手術部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預防性抗生素給藥時機：a.預防性抗生素給藥應在切皮后60分鐘內進行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內給藥。當手術超過藥物的兩個半衰期時（并應從首次給藥開始計時），應在術中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風險。 a.在接受SSRF手術的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術期VTE預防應在放置硬膜外導管后延遲24小時。此外，硬膜外導管放置應在最后一次LMWH給藥后至少10小時進行。 b.在接受SSRF手術的患者中，應在切皮后30分鐘內進行LMWH 30毫克皮下注射的圍術期VTE預防，并在住院期間每12小時進行一次VTE評估。 04 選擇手術肋骨 肋骨骨折應該按順序修復(5級，D級)。選擇要修復的骨折需考慮包括肋骨數目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當前的肋骨內固定術式，需要在骨折線兩側有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內固定手術,僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復這些肋骨(5級，D級)。 b.橫突2.5厘米范圍內的骨折不建議修復(5級，D級)。 c.肋軟骨2.5厘米以內的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(5級，D級)。 手術方式 01 開放 切口位置應基于骨折類型。只要有可能，就應盡可能保護肌肉。切口位置選擇的目標是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側手臂支撐在相對于手術臺降低大約8英寸的臺上的情況下手術。 02 經皮肋骨內固定 沒有足夠的證據建議SSRF采用經皮穿刺途徑。在過去的40年里，經皮SSRF已經從使用克氏針和髓內支架發(fā)展到現在的套管針，套管針是現代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經皮技術尚未直接與任何其他外科手術方法相比較，因此術式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內固定 胸腔鏡手術由于切口更小、改善了胸廓內結構的可視性、減少了術后疼痛和更快地恢復工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術中作為輔助手段，以實現骨折序列的識別、殘留血胸的排空和局部麻醉導管的放置等目標。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內皮層固定導致的可觸及鋼板，將胸膜內結構損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現有技術的限制，無法實現充分的復位和固定。例如，大多數市場上可買到的板都是預先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術設計的。總之，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內支柱固定(5級，D級)。所有與結構強度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強度相關的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應力逐漸轉移到肋骨骨折處，允許微運動和刺激新骨形成。然而，也有關于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設計的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF時血胸應作為手術的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術進行引流。如果在SSRF時發(fā)現胸膜腔被侵犯，應放置胸腔導管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風險因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經在外傷時被侵犯，或者在骨折復位和固定過程中被侵犯。在SSRF時通過切口進行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術后護理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。 c.活動：應該鼓勵接受過SSRF手術的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術后1-2周隨訪，所有患者應在隨訪前復查CXR。 多發(fā)性骨折 對于多處骨折(連枷胸)的患者，應盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術的成熟，關于哪些骨折和多少骨折應該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸損傷的情況下，習慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機的角度來看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進展問題。有一些證據表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動，導致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當術中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔心將來肺疝出的風險增加時，應考慮在SSRF環(huán)境下手術治療顯著的肌肉損失或損傷。應嘗試主要通過肋周固定來修復這些缺損。如果缺陷不能進行初步修復，則應使用網片。 肋間肌的損傷會導致疼痛和呼吸力學受損。當缺損較大時，有必要進行某種形式的修復，并預防可能出現肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應使用不可吸收的網片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應僅使用鋼板進行橋接。當肋骨長度缺失超過10毫米時，應考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術同樣有效。 解剖復位是骨科手術的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復位來控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風險，也有固定裝置上過高的張力的風險。大的(> 10毫米)間隙不應用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應懷疑有骨不連現象；這些患者應該接受進一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個月骨愈合不良，3個月內無影像學進展。一般，5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術適應癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復應包括：直接暴露、假關節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術治療以物理治療和止痛為主。出現癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質量的改善。手術和病人咨詢的決定應該考慮到這個目標?？傊?，手術修復或切除是目前唯一一種報道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應考慮是否手術。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. 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經常有病人抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什么開始拍攝胸部X線片甚至胸部CT，檢查結果報告是“肋骨未見明顯骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT時，卻可以看到明顯骨折？而且有時候初次拍片時報告單根肋骨骨折，4-6周后復查時卻變成了多根肋骨骨折？ 這就是“隱匿性肋骨骨折”。 這樣的情況，我們在臨床診療實踐當中經常碰到，在全國各級醫(yī)院的情況也大致如此，有很多傷者表示不理解，也時有醫(yī)療糾紛發(fā)生，甚至影響到司法傷勢鑒定。 在此，我們不妨從放射成像原理開始來做些分析。 放射檢查（X線和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理對比的基礎上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由于鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質和骨髓腔；密質骨和松質骨。肋骨屬于松質骨為主的骨骼結構，其密度僅高于肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由于人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了放射線通過人體不同組織后也存在著差異，這種差異經放射線穿透作用形成吸收差異，從而被探測器或膠片接受后，就形成了黑白灰各種層次的圖像。正常情況下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結構。當肋骨發(fā)生骨折斷裂錯位時，我們可以看到肋骨皮質的連續(xù)性發(fā)生改變，這時就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發(fā)生外力作用就會有骨折，或者就算骨折了也不一定都發(fā)生完全斷裂或錯位。 我們發(fā)現，有以下幾種情況，在常規(guī)放射線片上（CR、DR片上也如此）一時難以發(fā)現骨折線： 1、發(fā)生輕微骨折，即我們說的骨裂。由于肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時顯示不全的線狀骨折線很像通過于此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難于判別骨折線。 2、發(fā)生長軸上下方向的斜形骨折，而又沒有錯位表現。由于放射線是前后方向的重疊成像，肋骨在水平方向前后重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經發(fā)生骨折但前后重疊方向上的骨片，所以有時不能顯示骨折征象。 3、剛剛發(fā)生骨折時，局部發(fā)生病理反應，如出血、水腫、炎性細胞浸潤等，這樣就掩蓋了本就不那么明顯錯位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。 4、一些嚴重的胸部外傷可產生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創(chuàng)傷性濕肺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的影像?？烧谏w骨折線，致使漏診。這樣的病例在復查時常發(fā)現肋骨骨折數目比初診時要多。 5、老年（尤其是女性）外傷患者，都有不同程度老年性骨質疏松癥表現，骨質密度降低，從而跟肺組織間對比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。 6、發(fā)生在橫隔、心影、脊柱重疊區(qū)域的肋骨骨折，我們稱之為隱匿性骨折。由于這些臟器的組織密度大于肋骨的密度，往往會掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。 7、當然不能排除某些技術操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，圖像處理不當等造成的骨折線遺漏等。 鑒于以上情況，有經驗的臨床或放射科醫(yī)生，會建議您在過4-6周以后進行復查，這樣由于呼吸、轉身等肢體移動，可使骨折發(fā)生錯位和血腫、炎癥的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒有發(fā)現，但一段時間以后，局部出現明顯骨痂生長，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報告單根肋骨骨折，過幾天再次復查時卻變成了多根骨折”的現象。

骨折的愈合實際上是連續(xù)的過程，并不能截然分開，但是在臨床上一般分為三期： 一期是血腫機化期，這一時期大概是2-3周。骨折以后，因為有些血管的損傷會造成骨骼周圍血腫、機化，在傷后3-4小時之內，骨折部位的血運開始凝固，形成血凝塊，同時分泌大量促進骨折生長的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的時間，當骨折比較穩(wěn)定之后，骨骼開始生長，在骨表面有一層骨膜，有利于促進骨的生長，并且出現很多成骨細胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大約8-12周的時候，X片上已經能夠看出骨折線變模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨組織充填，在這個時候可以積極的進行功能鍛煉，一般骨折部位已經具有一定的強度，這就是骨折愈合的分期。肋骨也是同樣的道理。 肋骨骨折的愈合時間會相對長一些，因為肋骨它是屬于一個長的，帶弧度的管狀骨。管狀骨比松質骨，比這個其他部位的一些，比如橈骨遠端，或者其他一些骨折來講，它的愈合相對慢一些。為什么這么說？因為長管狀骨它全是皮質骨，它比較硬，它的血運相對差，沒有松質骨、海綿骨那種豐富的血運，它在愈合過程當中，一般是需要6周-12周時間。當然，如果移位明顯，時間會更長。如果當時有移位，而且這是一種分離移位，那這個骨折愈合時間，一定會比那種裂縫骨折，或者沒有移位的骨折時間要長。具體是多長時間，應該根據患者骨折是否有移位來判斷，根據患者肋骨是斷了幾根，在哪個部位，是季肋部，前胸，后胸還是多根多處，或者說做了手術的骨折愈合，也會需要很長的時間。很多病人不理解，為什么我做了手術還長得這么慢呢？因為做手術的過程當中，要切開，一定會影響血運。當然，最后還是能做一個很好的解剖復位和牢固的愈合、骨折愈合。 對于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合順利的話，完全的骨折愈合大約需要三個月左右的時間，但是具體三個月左右是否已經完全骨折愈合，單純的通過時間來判斷還是不嚴謹的，最主要的還是需要根據復查的片子來決定的，片子才是決定骨折愈合情況的金標準，如果是拍片檢查有大量骨痂生長，骨折線已經完全模糊看不出來了，那就證明已經完全愈合了。 反之，還是沒有完全愈合的，因為在臨床的過程中畢竟影響骨折愈合的因素還是非常多的，比如說病人年齡的大小，病人的身體素質，當時損傷的嚴重程度以及后期積極治療保護的程度，這些都會直接影響病人骨折愈合進程的。 肋骨骨折愈合的時間比較長，由于呼吸運動的存在，肋骨斷端發(fā)生輕微的移動，導致骨折愈合的速度相對比較緩慢，而且由于骨折斷端不能接觸，存在移位，大約在兩周左右疼痛能明顯減輕，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不會像原來一樣，但是一般不影響生活質量。 肋骨骨折常見于高能量損傷，比如患者車禍外傷，重物砸傷等，作用于胸部從而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及時到醫(yī)院進行相關的診斷和治療，主要是觀察肋骨骨折的位置以及它的數目，是否有相應的并發(fā)癥，比如血胸，血氣胸，氣胸的情況，要及時的處理危及患者生命的一些氣胸，血氣胸情況，進行胸腔閉式引流。如果是肋骨骨折多處骨折，或者骨折錯位較重，建議患者進行手術治療。 肋骨骨折是比較常見的胸部外傷，受傷后主要的表現就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽時更為明顯，通過佩戴胸圍和胸部護板，減少因呼吸運動導致的胸廓起伏活動引起肋骨間微動，從而減輕肋骨骨折導致的疼痛，骨折后短時間內出血、水腫明顯，在兩周左右水腫逐漸的減輕疼痛能夠逐漸緩解。 發(fā)生肋骨錯位骨折之后，至少需要半年的時間才會痊愈，移位的肋骨骨折6個月沒有愈合我們就稱作延遲愈合，9個月還沒有愈合就稱作不愈合，如果肋骨骨折錯位后患者疼痛較重，影響生活質量，還是建議手術治療；錯位的肋骨骨折出現延遲愈合和不愈合的概率比無錯位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸運動，肋骨骨折斷端的微動導致骨折愈合要比其他部位慢很多，而對于單側多發(fā)性肋骨骨折引起連枷胸時，是需要進一步手術治療進行骨折內固定支撐胸壁，維持呼吸功能，但是骨折的愈合過程仍然是一樣。因此，骨折完全愈合疼痛逐漸消失需要3-6個月的時間。 如果病人是多發(fā)性的以及多段性的肋骨骨折，因為骨折部位血運破壞比較重，同時伴有胸腔臟器的損傷，骨折愈合要延后1-2個月的時間，如果病人有不良的生活習慣，或者有骨代謝性疾病，或者營養(yǎng)性疾病，骨折的愈合就很難判斷，主要看基礎疾病的嚴重程度。 如果嚴重影響骨折端的營養(yǎng)以及血運，骨折愈合時間就會更長。

上海市第六人民醫(yī)院-胸外科，屬于醫(yī)院重點發(fā)展的臨床學科之一，胸部創(chuàng)傷病人診治量上海第一，國內領先。尤其在多發(fā)肋骨骨折方向手術量國內外居首。在我們平時臨床中碰見的胸部損傷患者中，肋骨骨折最常見。經常有一些患者因為不小心碰撞、外部暴力撞擊、或其他一些因素就發(fā)生骨折。肋骨骨折治療過程中不好好護理，或休養(yǎng)不當，有可能導致一些后遺癥。那么，肋骨骨折一般有哪些后遺癥呢？1、墜積性肺炎：部分患者因為骨折后長期臥床，肺部會出現膨脹受限，氣道受阻，痰液的排出就會不順暢，這時候就可能發(fā)生墜積性肺炎。尤其在那些老年患者，或者本身有慢性肺部疾病基礎的患者中更容易出現。因此，肋骨骨折的患者應該保持室內空氣新鮮，預防身體受涼感冒，要適當做一些深呼吸和主動咳嗽，防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。2、遲發(fā)性血氣胸有些肋骨骨折的患者，由于骨折斷端尖銳并指向胸腔內臟，可能會造成胸腔內出血、積氣，甚至兩種情況同時出現。臨床稱作為血胸、氣胸或者血氣胸。這種情況可能在受傷早期出現，也可能在患者受傷后一段時間再出現。如果是后者則更為兇險，尤其在一些患者中即便出現了這些問題，也沒有相應臨床表現。3、慢性胸痛不適部分出現肋骨骨折患者由于早期疼痛不顯著，或者認為自己疼痛程度可以忍受就沒有來醫(yī)院就診，因此錯過了早期診斷肋骨骨折的最佳時機。同時患者仍舊從事日常工作和生活，將造成骨折移位加重，出現胸痛的持續(xù)不緩解，最終導致患者出現慢性胸壁疼痛不適。所以，一旦發(fā)生胸部創(chuàng)傷，尤其是肋骨骨折，一定要及時醫(yī)院就診，聽從醫(yī)生的診斷意見進行后期康復治療。我是上海市第六人民醫(yī)院胸外科吳偉銘醫(yī)生，有問題請咨詢。我的門診時間：周四上午（專家門診），上海六院總院（宜山路600號）門診十樓B區(qū)15診室；周一、周五下午（普通門診），門診二樓外科區(qū)18號診室；

胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是最常見的損傷，約占全部創(chuàng)傷的10％。根據創(chuàng)傷部位及嚴重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側嚴重肋骨骨折對呼吸功能影響更明顯，可出現胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2個或以上部位骨折稱之為連枷胸，連枷胸往往合并反常呼吸和嚴重肺挫傷，出現呼吸功能衰竭而需要呼吸機支持。肋骨骨折是嚴重創(chuàng)傷的標志，骨折數量越多死亡率越高。 肋骨骨折治療的歷史及爭議 在過去的50年里，胸部創(chuàng)傷肋骨骨折大部分采用非手術治療，但容易出現肺部感染、敗血癥等相關并發(fā)癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。非手術治療包括保持氣道通暢、控制浮動胸壁、有效鎮(zhèn)痛、限制性液體復蘇、必要時采用正壓呼吸機支持。連枷胸非手術治療的患者肺炎發(fā)生率27～70％，死亡率在25～51％。隨著科技和診治手段的進步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內固定技術使連枷胸死亡率降低?？蓽p少機械通氣時間、降低呼吸機相關并發(fā)癥、縮短住院時間。 肋骨骨折的影像學診斷 X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學方法，常規(guī)胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，還可提供部分胸壁肋骨骨折的影像證據。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能更好地顯示胸廓骨性結構的完整性，為肋骨內固定提供有力的影像學支持。肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像可清晰顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的助骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質骨折，對肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到決定性作用，對骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的診斷價值。 肋骨骨折內固定手術治療的價值 目前多數研究對連枷胸肋骨內固定的價值達成共識：手術治療可以消除胸壁反常呼吸運動，改善患者呼吸情況，減少呼吸機通氣支持時間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機相關并發(fā)癥，恢復胸壁穩(wěn)定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的癥狀，減少ICU治療時間，減輕患者經濟負擔，盡快恢復正常生活和工作狀態(tài)。 肋骨內固定手術指征 肋骨骨折的手術征：1、呼吸機依賴、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒有嚴重的肺挫傷及顱腦外傷；2、肋骨骨折斷端運動導致或加劇患者疼痛，鎮(zhèn)痛治療失?。?、胸壁塌陷、軟化導致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯位明顯，限制肺復張或刺入肺臟；4、癥狀明顯的肋骨骨折不連；5、開胸手術的其它指征。 肋骨骨折內固定常用的內固定物 肽合金鎖定板：肋骨前置板皮質螺釘固定是一個標準的，經得起比較和時間考驗的技術。動力加壓接骨板和鎖定螺釘設計是較新的沒計創(chuàng)新，能穩(wěn)定固定正常和骨質疏松的肋骨。 髓內固定裝置：穩(wěn)定性有待加強，適合應用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折?？耸厢樀膽靡阎饾u減少。 Judet夾：是一種可彎曲塑形的，通過兩側邊卷曲爪形結構，在骨折斷端兩側環(huán)抱固定肋骨上、下緣的肽合金內固定物，可以橋接兩個肋骨骨折斷端。 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來應用于臨床的一種內固定設備。是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動恢復為原始形狀。應用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復，從而牢固固定肋骨。 可吸收內固定裝置：可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設計制成，已被成功應用于創(chuàng)傷性連枷胸及非創(chuàng)傷性開胸手術。這種材質的內固定物18～24個月后在體內轉化為二氧化碳和水，不用二次手術取出。 手術時機 根據損害控制外科（DCS）理論，每個創(chuàng)傷患者的損傷部位和嚴重程度不同，手術時機應依據每個受傷患者的具體情況決定，即個體化治療。目的在于恢復機體正常的生理狀態(tài)、糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過低、酸中毒等。 多學科協作，遵從快速康復外科理念在治療在胸部創(chuàng)傷及多發(fā)肋骨骨折中至關重要，是今后發(fā)展的方向。

轉自上海市醫(yī)學會胸外科分會科普文章 在全球范圍內，創(chuàng)傷是第三大致死因素，每年因創(chuàng)傷死亡人數超過 400 萬。創(chuàng)傷是一個重要的健康問題，是導致 40 歲以下青壯年死亡的最主要原因。我國每年因創(chuàng)傷死亡人數超過 40 萬，其中以道路交通事故及墜落、跌倒為主要原因。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，而肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見疾病。在美國，每年大約有50萬患者因胸壁創(chuàng)傷就醫(yī)，約3/5存在肋骨骨折；中國肋骨骨折保守估計在200萬以上。肋骨骨折如處理不當，可能導致一系列的并發(fā)癥，尤其是在老年病人，胸廓完整性破壞及疼痛原因，往往不能有效排痰，導致的肺部感染，是致命的重要因素。其治療主要分為保守治療和手術治療。保守治療包括補液治療、鎮(zhèn)痛、以及對整個胸廓進行捆綁、胸壁外固定、牽引等方法，保守治療下損傷較嚴重的肋骨骨折，斷端可能進一步錯位，導致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。由于骨折斷端可活動，可能產生骨不連或畸形愈合等后遺癥。神經受壓者可能遺留長期的胸痛和胸部不適感，嚴重影響傷后的生活質量。手術方式治療嚴重的肋骨骨折移位，特別是連枷胸，已經間斷開展了50多年。隨著人們對肋骨骨折病理生理認識的不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學的突飛猛進，治療方法上由最初的保守治療逐步發(fā)展到現在積極的手術治療。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手術？ 首先讓我們從解剖學角度來了解肋骨的結構、作用：人類的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關節(jié)、軟骨、肌肉等連結而組成。他們組成的牢固而具有韌性的框架在保護胸腔及部分腹腔臟器的同時，還參與呼吸運動。其中肋骨參與了胸廓的每個部分的組成，所以肋骨的完整性也體現了胸廓的完整性。肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運動時肋骨在肋間肌的作用下產生一定方向的運動，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產生胸腔內外氣體壓力階差而實現呼吸運動，由此可見，胸廓的完整、穩(wěn)定性對人體呼吸功能有重要的作用。當肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時，就會影響肺功能。人體左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經，控制相應區(qū)域的運動和感覺。當肋骨骨折有錯位，壓迫肋間神經，會有不同程度的疼痛及區(qū)域感覺異常。 手術治療目的是使骨折錯位的肋骨達到解剖復位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，胸廓容積和肺的順應性得到恢復。通過對肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯位明顯壓迫肋間神經導致疼痛，手術治療可能會讓病人獲益，也就是說：理論上出現上述情況的肋骨骨折才是需要手術的。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，稱為連枷胸，會導致嚴重的呼吸循環(huán)障礙。連枷胸是肋骨骨折特殊類型，其發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達16%-20%，手術固定浮動的胸壁，可以有效避免出現上述并發(fā)癥，連枷胸的手術治療效果已獲得國內外大多數專家認可！但是，對于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術指征，目前還沒有讓大多數專家認可的共識，尤其在國內，比較混亂，存在資源浪費、過度醫(yī)療，同時也使部分病人喪失了最佳的治療措施及延誤治療情況。 通過對嚴重多發(fā)肋骨骨折病人的臨床觀察研究，與正常人對比，發(fā)現多發(fā)肋骨骨折會嚴重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項指標（差異有明顯統(tǒng)計學意義），隨著肋骨骨折數的增加，對肺功能的影響、血氣胸的發(fā)生及嚴重性越來越明顯！肋骨骨折的位置、數量、斷端錯位程度與肺挫傷、血胸、氣胸的嚴重程度及患者胸痛程度有明顯的相關性。采用對照研究的方法，比較損傷程度大致相仿病人，手術治療與保守治療效果，發(fā)現手術治療可以明顯改善肺功能、減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率，和傷后疼痛情況，改善預后，尤其對于合并嚴重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折，早期手術固定可縮短呼吸機應用時間，減少并發(fā)癥，大幅降低費用。國外也有大量相關研究證實，手術治療多發(fā)肋骨骨折治療是一種新的、積極的方法，可以使部分多發(fā)肋骨骨折病人明顯受益。另外，我們對不同骨折數治療效果進行科學的評估對比，發(fā)現：對于大多病人來說，保守治療基本能達到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術固定；結合對手術治療多發(fā)肋骨骨折病人骨折情況、肺功能恢復情況、相關并發(fā)癥及胸痛緩解等情況的相關性分析，我們制定了肋骨骨折手術固定適應癥： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運動，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持者； 2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復胸廓外形； 3.多發(fā)肋骨骨折錯位明顯，達3個斷端以上（含3個）； 4.肋骨骨折錯位未達3根，但合并血氣胸等需剖胸手術者； 5.單純肋骨骨折達5根（含）以上，僅1-2個斷端錯位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術； 6.特殊類型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但錯位嚴重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險，宜手術治療。 常規(guī)肋骨骨折手術往往采用傳統(tǒng)切口，切口大，胸壁肌肉離斷、神經、血管損傷較為嚴重，往往導致上肢、肩背部功能受限，長期疼痛、感覺異常等，是很多醫(yī)生和患者不愿接受手術治療的重要因素！微創(chuàng)手術是當今趨勢，近幾年，我們通過改進手術器械和方法，通過CT三維重建、術中B超等方法精準定位，采取5-7cm小切口，根據胸壁肌肉的解剖間隙，在盡量不或者少切斷肌肉的情況下，部分在胸腔鏡輔助下，成功進行了多根嚴重錯位肋骨骨折的手術固定，大大減少了手術創(chuàng)傷。 肋骨固定材料，按固定方式大致分為髓內固定和髓外固定兩大類，按材料性質分為金屬材料和可吸收材料。常見的固定器械有金屬接骨板（包括各種鈦板，特殊固定器），鈦鎳合金記憶環(huán)抱器等，各有優(yōu)缺點。 另外需要特別說明：手術不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨即可能影響胸壁穩(wěn)定的骨折予以復位固定即可，如果固定過多，反而增加手術創(chuàng)傷及費用，引起術后胸壁的僵硬和活動受限。

專家簡介：古衛(wèi)權，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術，尤其是電視胸腔鏡手術、電視縱隔鏡手術和乳腔鏡手術等微創(chuàng)手術，具有豐富的臨床經驗。說到骨折大家第一時間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實，肋骨骨折應該到胸外科！肋骨是人體數量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護胸廓內臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時，肋骨最先受到沖擊。來自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現右側胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺，更不敢咳嗽。在當地醫(yī)院保守治療幾天后，病情并沒有好轉，且進一步加重，別說起床，甚至連翻身都非常困難。為求進一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權主任與團隊詳細討論，認為患者病情十分嚴重，保守治療難以緩解病情及康復，決定盡快行手術治療。經過充分的術前準備，古主任在全麻下為劉伯進行了右側肋骨骨折切開復位內固定術，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內積血。術后第2天，劉伯就可以自行起床了。復查胸部CT顯示，錯位的肋骨都得到了完美的復位固定，胸腔積液也基本全部消失。進過積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據古衛(wèi)權主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉動等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會出現氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時腫脹，按之有壓痛。用手擠壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)的胸壁內陷；呼氣時軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類胸廓又稱連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側胸腔內壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來回擺動，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現了骨裂，骨折錯位不明顯，沒有對周圍的軟組織尤其是肺造成損傷，通過保守治療如臥床休息、補液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現明顯呼吸困難，應及時氣管插管進行機械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應及早進行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經完全錯位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因為完全錯位的肋骨骨折其斷端是無法相對生長的，放任不管只會更加嚴重，需要手術治療。手術治療目的是使骨折錯位的肋骨達到解剖復位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術方式主要與使用的固定材料有關，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術時間；髓內固定裝置適用于手術難以顯露的位置，如肩胛骨內側的肋骨骨折等。最后，專家提醒，平時生活中應該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現了肋骨骨折的癥狀，必須及時到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過保守或手術治療可以治愈，通常在2～3個月可以愈合。