肋骨骨折約占全身?yè)p傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關(guān)，最高可以達(dá)到 35%。肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥、疼痛導(dǎo)致的通氣不足都會(huì)降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項(xiàng)創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于某些肋骨骨折患者應(yīng)選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但實(shí)際上只有 26% 的醫(yī)生會(huì)真正實(shí)施這種手術(shù)。導(dǎo)致肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，很難從公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。 因此美國(guó) George Washington 大學(xué)骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，但作者同時(shí)指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來(lái)避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)于那些無(wú)法通過(guò)藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證一部分是為了處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導(dǎo)管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場(chǎng)內(nèi)阿片類(lèi)藥物 肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無(wú)法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因?yàn)樾夭坎环€(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見(jiàn)移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要?dú)夤懿骞埽ㄈ顼B腦損傷） 因?yàn)樾乇诨卧斐傻暮粑δ苁芟?合并其他生理疾病而無(wú)法耐受或者通過(guò)手術(shù)獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學(xué)檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時(shí)不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對(duì)骨折特征進(jìn)行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來(lái)評(píng)估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項(xiàng)研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識(shí)別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢(shì)，而 3 維 CT 則可能在術(shù)前計(jì)劃時(shí)比較有幫助。 要點(diǎn)：根據(jù) CT 影像對(duì)肋骨骨折定位比較困難，因?yàn)榛颊咛稍谑中g(shù)臺(tái)上的體位可能與進(jìn)行 CT 檢查時(shí)不同。因此將肩胛骨作為參考標(biāo)志物就需要特別注意。當(dāng)患者臥位或者俯臥位進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要外展上肢，肩胛骨會(huì)有一定程度的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會(huì)發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無(wú)法通過(guò)直線進(jìn)行評(píng)估，因此對(duì)于側(cè)方或者前方肋骨的定位就比較困難。可以采用胸骨作為更好的固定點(diǎn)來(lái)評(píng)估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對(duì)胸壁進(jìn)行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評(píng)估骨折部位和清除血胸的方法，在進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)時(shí)也會(huì)很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側(cè)方和后方的肋骨骨折。 要點(diǎn)：對(duì)于雙側(cè)連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側(cè)進(jìn)行鋼板固定提高穩(wěn)定會(huì)比較好。然后再將患者翻轉(zhuǎn)進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來(lái)處理更為嚴(yán)重的損傷。 如果有可能的話，應(yīng)使用肌肉游離技術(shù)來(lái)減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復(fù)。自動(dòng)牽開(kāi)器對(duì)于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來(lái)向上牽開(kāi)肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點(diǎn)：一個(gè)水平切口可以暴露修復(fù) 3~4 根肋骨。大的切開(kāi)和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會(huì)形成血腫，術(shù)后需要進(jìn)行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過(guò) 4 根以上肋骨骨折時(shí)，垂直切口可能更為實(shí)用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點(diǎn)：對(duì)于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠(yuǎn)（例如一個(gè)位于側(cè)方一個(gè)位于后方），采用 2 個(gè)獨(dú)立的切口要比一個(gè)長(zhǎng)的切口和皮瓣損傷小。 解剖學(xué)上的考慮 肋骨和長(zhǎng)骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點(diǎn)：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無(wú)法使用螺釘作為杠桿來(lái)進(jìn)行骨折復(fù)位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進(jìn)行直接復(fù)位。對(duì)肋骨皮質(zhì)過(guò)度牽引會(huì)造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。 要點(diǎn)：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當(dāng)鋼板放在肋骨前方時(shí)，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個(gè)潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進(jìn)行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒(méi)有研究對(duì)這兩種鋼板系統(tǒng)進(jìn)行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對(duì)于那些骨質(zhì)疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進(jìn)行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進(jìn)行固定。 要點(diǎn)：對(duì)骨膜的剝離應(yīng)盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時(shí)，需要對(duì)肋骨進(jìn)行充分的顯露來(lái)進(jìn)行骨質(zhì)復(fù)位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進(jìn)行清理。 肋骨的另外一個(gè)特點(diǎn)就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長(zhǎng)度發(fā)生變化。肋骨的后外側(cè)彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對(duì)較直。 要點(diǎn)：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無(wú)論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側(cè)腋中線附近。 要點(diǎn)：在腋中線區(qū)域進(jìn)行解剖時(shí)需要特別小心不要損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)或者胸外側(cè)動(dòng)脈。 要點(diǎn)：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對(duì)難以顯露。不應(yīng)切開(kāi)豎脊肌而應(yīng)將其牽開(kāi)。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開(kāi)器，盲視下插入牽開(kāi)器有可能損傷脊髓。骨折線非?？壳拔挥阪i骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見(jiàn)，它的手術(shù)治療也比較困難，有時(shí)需要將鋼板內(nèi)側(cè)固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點(diǎn)：在使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，不能跨過(guò)肋骨的上 / 下方進(jìn)行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進(jìn)行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來(lái)維持。對(duì)這些肋骨進(jìn)行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點(diǎn)：對(duì)第 1~2 肋骨進(jìn)行顯露需要在肩胛骨下方進(jìn)行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會(huì)影響功能所以并不是必須進(jìn)行處理的骨折。同樣道理，對(duì)于第 10~12 肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評(píng)分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細(xì)小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，骨痂緊密相連。 要點(diǎn)：有時(shí)很難對(duì)肋骨骨折進(jìn)行完美的解剖復(fù)位。當(dāng)前方鋼板跨過(guò)骨折線放置妥當(dāng)后，骨折端有可能存在一點(diǎn)間隙。對(duì)于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復(fù)位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開(kāi)始，然后是復(fù)位和以適當(dāng)型號(hào)的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。 要點(diǎn)：肋骨骨折手術(shù)治療的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)是它不需要進(jìn)入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會(huì)有少量的胸膜破裂。如果進(jìn)行胸膜切開(kāi)，則應(yīng)采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開(kāi)手術(shù)的大小與規(guī)模應(yīng)根據(jù)肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來(lái)決定。 術(shù)后護(hù)理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭(zhēng)議。并沒(méi)有研究來(lái)推薦常規(guī)預(yù)防性使用胸腔引流管。當(dāng)使用胸腔引流管時(shí)，需要在術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)拔除。采用長(zhǎng)效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進(jìn)一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點(diǎn)：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過(guò)和鋼板固定不同的單獨(dú)切口以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒(méi)有必要進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結(jié) 大量的研究顯示對(duì)于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，進(jìn)行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時(shí)間。但是，只有通過(guò)選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高手術(shù)療效。

前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國(guó)每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應(yīng)用率較以往大大提升，但據(jù)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過(guò)SSRF。下面是由業(yè)界專(zhuān)家聯(lián)合敲定的共識(shí)旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級(jí)的建議。 手術(shù)適應(yīng)癥 1.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮SSRF。(2b級(jí)，B級(jí)) 2.多處嚴(yán)重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。(4級(jí)，C級(jí)) 3.無(wú)論影像學(xué)骨折類(lèi)型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。(5級(jí)，D級(jí)) 4.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對(duì)禁忌癥；應(yīng)針對(duì)肺挫傷患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評(píng)估。(5級(jí)，D級(jí)) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對(duì)禁忌癥；應(yīng)針對(duì)TBI患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評(píng)估。(5級(jí)，D級(jí)) 幾項(xiàng)評(píng)估連枷胸患者預(yù)后的研究表明，SSRF對(duì)急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時(shí)間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應(yīng)針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評(píng)估后再做決定。 SSRF手術(shù)時(shí)機(jī) SSRF應(yīng)在傷后72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時(shí)內(nèi)更易操作。隨著時(shí)間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開(kāi)始或骨折進(jìn)一步移位，骨折復(fù)位就會(huì)變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級(jí)損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因?yàn)镾SRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運(yùn)動(dòng)和患者的體位可能會(huì)加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前規(guī)劃 01 術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計(jì)劃提供了有價(jià)值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來(lái)評(píng)估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級(jí)為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對(duì)骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評(píng)估可能增加漏診率和死亡率。沒(méi)有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預(yù)防感染 建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在術(shù)中適當(dāng)重新給藥。萬(wàn)古霉素或克林霉素可用于青霉素過(guò)敏患者。萬(wàn)古霉素應(yīng)作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防用藥。對(duì)SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級(jí)建議。具體使用何種抗生素尚無(wú)定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實(shí)可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預(yù)防性抗生素給藥時(shí)機(jī)：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過(guò)藥物的兩個(gè)半衰期時(shí)（并應(yīng)從首次給藥開(kāi)始計(jì)時(shí)），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，由于萬(wàn)古霉素輸注時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在切皮前120分鐘開(kāi)始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預(yù)防 支持使用低分子肝素(LMWH)來(lái)降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時(shí)。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥后至少10小時(shí)進(jìn)行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進(jìn)行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時(shí)進(jìn)行一次VTE評(píng)估。 04 選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長(zhǎng)度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會(huì)在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來(lái)額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨(5級(jí)，D級(jí))。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。 c.肋軟骨2.5厘米以?xún)?nèi)的骨折可以通過(guò)固定在軟骨或胸骨上來(lái)修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。 手術(shù)方式 01 開(kāi)放 切口位置應(yīng)基于骨折類(lèi)型。只要有可能，就應(yīng)盡可能保護(hù)肌肉。切口位置選擇的目標(biāo)是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類(lèi)型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側(cè)部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過(guò)乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過(guò)沿背闊肌前邊緣開(kāi)7-9厘米縱向切口來(lái)接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復(fù)的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對(duì)于手術(shù)臺(tái)降低大約8英寸的臺(tái)上的情況下手術(shù)。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒(méi)有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過(guò)去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問(wèn)題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼痛和更快地恢復(fù)工作而徹底改變了胸外科的實(shí)踐。胸腔鏡檢查可在開(kāi)放式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實(shí)現(xiàn)骨折序列的識(shí)別、殘留血胸的排空和局部麻醉導(dǎo)管的放置等目標(biāo)。與開(kāi)放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術(shù)在理論上具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，包括通過(guò)小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導(dǎo)致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分的復(fù)位和固定。例如，大多數(shù)市場(chǎng)上可買(mǎi)到的板都是預(yù)先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復(fù)位和固定工具都不是專(zhuān)門(mén)為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的?？傊m然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢(shì)，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級(jí)，D級(jí))。所有與結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強(qiáng)度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進(jìn)行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應(yīng)放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強(qiáng)度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會(huì)溶解在水和二氧化碳中，不會(huì)在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運(yùn)動(dòng)和刺激新骨形成。然而，也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報(bào)道。此外，目前市場(chǎng)上沒(méi)有專(zhuān)門(mén)為肋骨設(shè)計(jì)的可吸收假體。 胸腔引流 沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評(píng)估胸膜腔。SSRF時(shí)血胸應(yīng)作為手術(shù)的一部分，通過(guò)SSRF切口或胸腔鏡術(shù)進(jìn)行引流。如果在SSRF時(shí)發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應(yīng)放置胸腔導(dǎo)管。如果胸膜腔保持閉合且沒(méi)有血胸或氣胸，可無(wú)需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風(fēng)險(xiǎn)因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時(shí)被侵犯，或者在骨折復(fù)位和固定過(guò)程中被侵犯。在SSRF時(shí)通過(guò)切口進(jìn)行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術(shù)后護(hù)理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應(yīng)盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、霧化、激勵(lì)性肺活量測(cè)定和間歇正壓。 c.活動(dòng)：應(yīng)該鼓勵(lì)接受過(guò)SSRF手術(shù)的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應(yīng)基于引流量低、無(wú)漏氣和水封時(shí)CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2周隨訪，所有患者應(yīng)在隨訪前復(fù)查CXR。 多發(fā)性骨折 對(duì)于多處骨折(連枷胸)的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點(diǎn)也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡(jiǎn)單”肋骨骨折。盡管從呼吸機(jī)的角度來(lái)看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進(jìn)展問(wèn)題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動(dòng)，導(dǎo)致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來(lái)肺疝出的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過(guò)肋周固定來(lái)修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進(jìn)行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會(huì)導(dǎo)致疼痛和呼吸力學(xué)受損。當(dāng)缺損較大時(shí)，有必要進(jìn)行某種形式的修復(fù)，并預(yù)防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進(jìn)行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無(wú)法初次閉合，應(yīng)使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進(jìn)行橋接。當(dāng)肋骨長(zhǎng)度缺失超過(guò)10毫米時(shí)，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購(gòu)的非自體移植物對(duì)植骨手術(shù)同樣有效。 解剖復(fù)位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時(shí)遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們?cè)瓉?lái)的解剖位置并固定到板上。一般來(lái)說(shuō)，較小(< 10毫米)的間隙通?？梢酝ㄟ^(guò)解剖復(fù)位來(lái)控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風(fēng)險(xiǎn)，也有固定裝置上過(guò)高的張力的風(fēng)險(xiǎn)。大的(> 10毫米)間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國(guó)食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個(gè)月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應(yīng)懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應(yīng)該接受進(jìn)一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個(gè)月內(nèi)沒(méi)有愈合，這被稱(chēng)為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個(gè)月骨愈合不良，3個(gè)月內(nèi)無(wú)影像學(xué)進(jìn)展。一般，5-10%的骨折會(huì)發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復(fù)應(yīng)包括：直接暴露、假關(guān)節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開(kāi)放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險(xiǎn)因素：吸煙、使用類(lèi)固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術(shù)治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。手術(shù)和病人咨詢(xún)的決定應(yīng)該考慮到這個(gè)目標(biāo)?？傊中g(shù)修復(fù)或切除是目前唯一一種報(bào)道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應(yīng)考慮是否手術(shù)。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.

經(jīng)常有病人抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什么開(kāi)始拍攝胸部X線片甚至胸部CT，檢查結(jié)果報(bào)告是“肋骨未見(jiàn)明顯骨折”，但是4-6周以后再拍胸部CT時(shí)，卻可以看到明顯骨折？而且有時(shí)候初次拍片時(shí)報(bào)告單根肋骨骨折，4-6周后復(fù)查時(shí)卻變成了多根肋骨骨折？ 這就是“隱匿性肋骨骨折”。 這樣的情況，我們?cè)谂R床診療實(shí)踐當(dāng)中經(jīng)常碰到，在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院的情況也大致如此，有很多傷者表示不理解，也時(shí)有醫(yī)療糾紛發(fā)生，甚至影響到司法傷勢(shì)鑒定。 在此，我們不妨從放射成像原理開(kāi)始來(lái)做些分析。 放射檢查（X線和CT）的成像原理，需要建立在有一定物理對(duì)比的基礎(chǔ)上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由于鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質(zhì)和骨髓腔；密質(zhì)骨和松質(zhì)骨。肋骨屬于松質(zhì)骨為主的骨骼結(jié)構(gòu)，其密度僅高于肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由于人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了放射線通過(guò)人體不同組織后也存在著差異，這種差異經(jīng)放射線穿透作用形成吸收差異，從而被探測(cè)器或膠片接受后，就形成了黑白灰各種層次的圖像。正常情況下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結(jié)構(gòu)。當(dāng)肋骨發(fā)生骨折斷裂錯(cuò)位時(shí)，我們可以看到肋骨皮質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生改變，這時(shí)就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發(fā)生外力作用就會(huì)有骨折，或者就算骨折了也不一定都發(fā)生完全斷裂或錯(cuò)位。 我們發(fā)現(xiàn)，有以下幾種情況，在常規(guī)放射線片上（CR、DR片上也如此）一時(shí)難以發(fā)現(xiàn)骨折線： 1、發(fā)生輕微骨折，即我們說(shuō)的骨裂。由于肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時(shí)顯示不全的線狀骨折線很像通過(guò)于此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難于判別骨折線。 2、發(fā)生長(zhǎng)軸上下方向的斜形骨折，而又沒(méi)有錯(cuò)位表現(xiàn)。由于放射線是前后方向的重疊成像，肋骨在水平方向前后重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經(jīng)發(fā)生骨折但前后重疊方向上的骨片，所以有時(shí)不能顯示骨折征象。 3、剛剛發(fā)生骨折時(shí)，局部發(fā)生病理反應(yīng)，如出血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等，這樣就掩蓋了本就不那么明顯錯(cuò)位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。 4、一些嚴(yán)重的胸部外傷可產(chǎn)生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創(chuàng)傷性濕肺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的影像?？烧谏w骨折線，致使漏診。這樣的病例在復(fù)查時(shí)常發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目比初診時(shí)要多。 5、老年（尤其是女性）外傷患者，都有不同程度老年性骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，骨質(zhì)密度降低，從而跟肺組織間對(duì)比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。 6、發(fā)生在橫隔、心影、脊柱重疊區(qū)域的肋骨骨折，我們稱(chēng)之為隱匿性骨折。由于這些臟器的組織密度大于肋骨的密度，往往會(huì)掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。 7、當(dāng)然不能排除某些技術(shù)操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，圖像處理不當(dāng)?shù)仍斐傻墓钦劬€遺漏等。 鑒于以上情況，有經(jīng)驗(yàn)的臨床或放射科醫(yī)生，會(huì)建議您在過(guò)4-6周以后進(jìn)行復(fù)查，這樣由于呼吸、轉(zhuǎn)身等肢體移動(dòng)，可使骨折發(fā)生錯(cuò)位和血腫、炎癥的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，但一段時(shí)間以后，局部出現(xiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報(bào)告單根肋骨骨折，過(guò)幾天再次復(fù)查時(shí)卻變成了多根骨折”的現(xiàn)象。

骨折的愈合實(shí)際上是連續(xù)的過(guò)程，并不能截然分開(kāi)，但是在臨床上一般分為三期： 一期是血腫機(jī)化期，這一時(shí)期大概是2-3周。骨折以后，因?yàn)橛行┭艿膿p傷會(huì)造成骨骼周?chē)[、機(jī)化，在傷后3-4小時(shí)之內(nèi)，骨折部位的血運(yùn)開(kāi)始凝固，形成血凝塊，同時(shí)分泌大量促進(jìn)骨折生長(zhǎng)的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的時(shí)間，當(dāng)骨折比較穩(wěn)定之后，骨骼開(kāi)始生長(zhǎng)，在骨表面有一層骨膜，有利于促進(jìn)骨的生長(zhǎng)，并且出現(xiàn)很多成骨細(xì)胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大約8-12周的時(shí)候，X片上已經(jīng)能夠看出骨折線變模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨組織充填，在這個(gè)時(shí)候可以積極的進(jìn)行功能鍛煉，一般骨折部位已經(jīng)具有一定的強(qiáng)度，這就是骨折愈合的分期。肋骨也是同樣的道理。 肋骨骨折的愈合時(shí)間會(huì)相對(duì)長(zhǎng)一些，因?yàn)槔吖撬菍儆谝粋€(gè)長(zhǎng)的，帶弧度的管狀骨。管狀骨比松質(zhì)骨，比這個(gè)其他部位的一些，比如橈骨遠(yuǎn)端，或者其他一些骨折來(lái)講，它的愈合相對(duì)慢一些。為什么這么說(shuō)？因?yàn)殚L(zhǎng)管狀骨它全是皮質(zhì)骨，它比較硬，它的血運(yùn)相對(duì)差，沒(méi)有松質(zhì)骨、海綿骨那種豐富的血運(yùn)，它在愈合過(guò)程當(dāng)中，一般是需要6周-12周時(shí)間。當(dāng)然，如果移位明顯，時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。如果當(dāng)時(shí)有移位，而且這是一種分離移位，那這個(gè)骨折愈合時(shí)間，一定會(huì)比那種裂縫骨折，或者沒(méi)有移位的骨折時(shí)間要長(zhǎng)。具體是多長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)該根據(jù)患者骨折是否有移位來(lái)判斷，根據(jù)患者肋骨是斷了幾根，在哪個(gè)部位，是季肋部，前胸，后胸還是多根多處，或者說(shuō)做了手術(shù)的骨折愈合，也會(huì)需要很長(zhǎng)的時(shí)間。很多病人不理解，為什么我做了手術(shù)還長(zhǎng)得這么慢呢？因?yàn)樽鍪中g(shù)的過(guò)程當(dāng)中，要切開(kāi)，一定會(huì)影響血運(yùn)。當(dāng)然，最后還是能做一個(gè)很好的解剖復(fù)位和牢固的愈合、骨折愈合。 對(duì)于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合順利的話，完全的骨折愈合大約需要三個(gè)月左右的時(shí)間，但是具體三個(gè)月左右是否已經(jīng)完全骨折愈合，單純的通過(guò)時(shí)間來(lái)判斷還是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模钪饕倪€是需要根據(jù)復(fù)查的片子來(lái)決定的，片子才是決定骨折愈合情況的金標(biāo)準(zhǔn)，如果是拍片檢查有大量骨痂生長(zhǎng)，骨折線已經(jīng)完全模糊看不出來(lái)了，那就證明已經(jīng)完全愈合了。 反之，還是沒(méi)有完全愈合的，因?yàn)樵谂R床的過(guò)程中畢竟影響骨折愈合的因素還是非常多的，比如說(shuō)病人年齡的大小，病人的身體素質(zhì)，當(dāng)時(shí)損傷的嚴(yán)重程度以及后期積極治療保護(hù)的程度，這些都會(huì)直接影響病人骨折愈合進(jìn)程的。 肋骨骨折愈合的時(shí)間比較長(zhǎng)，由于呼吸運(yùn)動(dòng)的存在，肋骨斷端發(fā)生輕微的移動(dòng)，導(dǎo)致骨折愈合的速度相對(duì)比較緩慢，而且由于骨折斷端不能接觸，存在移位，大約在兩周左右疼痛能明顯減輕，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不會(huì)像原來(lái)一樣，但是一般不影響生活質(zhì)量。 肋骨骨折常見(jiàn)于高能量損傷，比如患者車(chē)禍外傷，重物砸傷等，作用于胸部從而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，主要是觀察肋骨骨折的位置以及它的數(shù)目，是否有相應(yīng)的并發(fā)癥，比如血胸，血?dú)庑?，氣胸的情況，要及時(shí)的處理危及患者生命的一些氣胸，血?dú)庑厍闆r，進(jìn)行胸腔閉式引流。如果是肋骨骨折多處骨折，或者骨折錯(cuò)位較重，建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。 肋骨骨折是比較常見(jiàn)的胸部外傷，受傷后主要的表現(xiàn)就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽時(shí)更為明顯，通過(guò)佩戴胸圍和胸部護(hù)板，減少因呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的胸廓起伏活動(dòng)引起肋骨間微動(dòng)，從而減輕肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，骨折后短時(shí)間內(nèi)出血、水腫明顯，在兩周左右水腫逐漸的減輕疼痛能夠逐漸緩解。 發(fā)生肋骨錯(cuò)位骨折之后，至少需要半年的時(shí)間才會(huì)痊愈，移位的肋骨骨折6個(gè)月沒(méi)有愈合我們就稱(chēng)作延遲愈合，9個(gè)月還沒(méi)有愈合就稱(chēng)作不愈合，如果肋骨骨折錯(cuò)位后患者疼痛較重，影響生活質(zhì)量，還是建議手術(shù)治療；錯(cuò)位的肋骨骨折出現(xiàn)延遲愈合和不愈合的概率比無(wú)錯(cuò)位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸運(yùn)動(dòng)，肋骨骨折斷端的微動(dòng)導(dǎo)致骨折愈合要比其他部位慢很多，而對(duì)于單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引起連枷胸時(shí)，是需要進(jìn)一步手術(shù)治療進(jìn)行骨折內(nèi)固定支撐胸壁，維持呼吸功能，但是骨折的愈合過(guò)程仍然是一樣。因此，骨折完全愈合疼痛逐漸消失需要3-6個(gè)月的時(shí)間。 如果病人是多發(fā)性的以及多段性的肋骨骨折，因?yàn)楣钦鄄课谎\(yùn)破壞比較重，同時(shí)伴有胸腔臟器的損傷，骨折愈合要延后1-2個(gè)月的時(shí)間，如果病人有不良的生活習(xí)慣，或者有骨代謝性疾病，或者營(yíng)養(yǎng)性疾病，骨折的愈合就很難判斷，主要看基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。 如果嚴(yán)重影響骨折端的營(yíng)養(yǎng)以及血運(yùn)，骨折愈合時(shí)間就會(huì)更長(zhǎng)。

上海市第六人民醫(yī)院-胸外科，屬于醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展的臨床學(xué)科之一，胸部創(chuàng)傷病人診治量上海第一，國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。尤其在多發(fā)肋骨骨折方向手術(shù)量國(guó)內(nèi)外居首。在我們平時(shí)臨床中碰見(jiàn)的胸部損傷患者中，肋骨骨折最常見(jiàn)。經(jīng)常有一些患者因?yàn)椴恍⌒呐鲎?、外部暴力撞擊、或其他一些因素就發(fā)生骨折。肋骨骨折治療過(guò)程中不好好護(hù)理，或休養(yǎng)不當(dāng)，有可能導(dǎo)致一些后遺癥。那么，肋骨骨折一般有哪些后遺癥呢？1、墜積性肺炎：部分患者因?yàn)楣钦酆箝L(zhǎng)期臥床，肺部會(huì)出現(xiàn)膨脹受限，氣道受阻，痰液的排出就會(huì)不順暢，這時(shí)候就可能發(fā)生墜積性肺炎。尤其在那些老年患者，或者本身有慢性肺部疾病基礎(chǔ)的患者中更容易出現(xiàn)。因此，肋骨骨折的患者應(yīng)該保持室內(nèi)空氣新鮮，預(yù)防身體受涼感冒，要適當(dāng)做一些深呼吸和主動(dòng)咳嗽，防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。2、遲發(fā)性血?dú)庑赜行├吖枪钦鄣幕颊撸捎诠钦蹟喽思怃J并指向胸腔內(nèi)臟，可能會(huì)造成胸腔內(nèi)出血、積氣，甚至兩種情況同時(shí)出現(xiàn)。臨床稱(chēng)作為血胸、氣胸或者血?dú)庑亍＿@種情況可能在受傷早期出現(xiàn)，也可能在患者受傷后一段時(shí)間再出現(xiàn)。如果是后者則更為兇險(xiǎn)，尤其在一些患者中即便出現(xiàn)了這些問(wèn)題，也沒(méi)有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。3、慢性胸痛不適部分出現(xiàn)肋骨骨折患者由于早期疼痛不顯著，或者認(rèn)為自己疼痛程度可以忍受就沒(méi)有來(lái)醫(yī)院就診，因此錯(cuò)過(guò)了早期診斷肋骨骨折的最佳時(shí)機(jī)。同時(shí)患者仍舊從事日常工作和生活，將造成骨折移位加重，出現(xiàn)胸痛的持續(xù)不緩解，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性胸壁疼痛不適。所以，一旦發(fā)生胸部創(chuàng)傷，尤其是肋骨骨折，一定要及時(shí)醫(yī)院就診，聽(tīng)從醫(yī)生的診斷意見(jiàn)進(jìn)行后期康復(fù)治療。我是上海市第六人民醫(yī)院胸外科吳偉銘醫(yī)生，有問(wèn)題請(qǐng)咨詢(xún)。我的門(mén)診時(shí)間：周四上午（專(zhuān)家門(mén)診），上海六院總院（宜山路600號(hào)）門(mén)診十樓B區(qū)15診室；周一、周五下午（普通門(mén)診），門(mén)診二樓外科區(qū)18號(hào)診室；

胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是最常見(jiàn)的損傷，約占全部創(chuàng)傷的10％。根據(jù)創(chuàng)傷部位及嚴(yán)重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側(cè)嚴(yán)重肋骨骨折對(duì)呼吸功能影響更明顯，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2個(gè)或以上部位骨折稱(chēng)之為連枷胸，連枷胸往往合并反常呼吸和嚴(yán)重肺挫傷，出現(xiàn)呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持。肋骨骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志，骨折數(shù)量越多死亡率越高。 肋骨骨折治療的歷史及爭(zhēng)議 在過(guò)去的50年里，胸部創(chuàng)傷肋骨骨折大部分采用非手術(shù)治療，但容易出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。非手術(shù)治療包括保持氣道通暢、控制浮動(dòng)胸壁、有效鎮(zhèn)痛、限制性液體復(fù)蘇、必要時(shí)采用正壓呼吸機(jī)支持。連枷胸非手術(shù)治療的患者肺炎發(fā)生率27～70％，死亡率在25～51％。隨著科技和診治手段的進(jìn)步，特別是近年來(lái)開(kāi)展的各種肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)使連枷胸死亡率降低?？蓽p少機(jī)械通氣時(shí)間、降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間。 肋骨骨折的影像學(xué)診斷 X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學(xué)方法，常規(guī)胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，還可提供部分胸壁肋骨骨折的影像證據(jù)。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能更好地顯示胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性，為肋骨內(nèi)固定提供有力的影像學(xué)支持。肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像可清晰顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的助骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質(zhì)骨折，對(duì)肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到?jīng)Q定性作用，對(duì)骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的診斷價(jià)值。 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的價(jià)值 目前多數(shù)研究對(duì)連枷胸肋骨內(nèi)固定的價(jià)值達(dá)成共識(shí)：手術(shù)治療可以消除胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)，改善患者呼吸情況，減少呼吸機(jī)通氣支持時(shí)間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的癥狀，減少I(mǎi)CU治療時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡快恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)。 肋骨內(nèi)固定手術(shù)指征 肋骨骨折的手術(shù)征：1、呼吸機(jī)依賴(lài)、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒(méi)有嚴(yán)重的肺挫傷及顱腦外傷；2、肋骨骨折斷端運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致或加劇患者疼痛，鎮(zhèn)痛治療失??；3、胸壁塌陷、軟化導(dǎo)致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯(cuò)位明顯，限制肺復(fù)張或刺入肺臟；4、癥狀明顯的肋骨骨折不連；5、開(kāi)胸手術(shù)的其它指征。 肋骨骨折內(nèi)固定常用的內(nèi)固定物 肽合金鎖定板：肋骨前置板皮質(zhì)螺釘固定是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)得起比較和時(shí)間考驗(yàn)的技術(shù)。動(dòng)力加壓接骨板和鎖定螺釘設(shè)計(jì)是較新的沒(méi)計(jì)創(chuàng)新，能穩(wěn)定固定正常和骨質(zhì)疏松的肋骨。 髓內(nèi)固定裝置：穩(wěn)定性有待加強(qiáng)，適合應(yīng)用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折?？耸厢樀膽?yīng)用已逐漸減少。 Judet夾：是一種可彎曲塑形的，通過(guò)兩側(cè)邊卷曲爪形結(jié)構(gòu)，在骨折斷端兩側(cè)環(huán)抱固定肋骨上、下緣的肽合金內(nèi)固定物，可以橋接兩個(gè)肋骨骨折斷端。 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動(dòng)恢復(fù)為原始形狀。應(yīng)用冰凍無(wú)菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復(fù)，從而牢固固定肋骨。 可吸收內(nèi)固定裝置：可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設(shè)計(jì)制成，已被成功應(yīng)用于創(chuàng)傷性連枷胸及非創(chuàng)傷性開(kāi)胸手術(shù)。這種材質(zhì)的內(nèi)固定物18～24個(gè)月后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，不用二次手術(shù)取出。 手術(shù)時(shí)機(jī) 根據(jù)損害控制外科（DCS）理論，每個(gè)創(chuàng)傷患者的損傷部位和嚴(yán)重程度不同，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)每個(gè)受傷患者的具體情況決定，即個(gè)體化治療。目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的生理狀態(tài)、糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過(guò)低、酸中毒等。 多學(xué)科協(xié)作，遵從快速康復(fù)外科理念在治療在胸部創(chuàng)傷及多發(fā)肋骨骨折中至關(guān)重要，是今后發(fā)展的方向。

轉(zhuǎn)自上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)科普文章 在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是第三大致死因素，每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過(guò) 400 萬(wàn)。創(chuàng)傷是一個(gè)重要的健康問(wèn)題，是導(dǎo)致 40 歲以下青壯年死亡的最主要原因。我國(guó)每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過(guò) 40 萬(wàn)，其中以道路交通事故及墜落、跌倒為主要原因。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，而肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見(jiàn)疾病。在美國(guó)，每年大約有50萬(wàn)患者因胸壁創(chuàng)傷就醫(yī)，約3/5存在肋骨骨折；中國(guó)肋骨骨折保守估計(jì)在200萬(wàn)以上。肋骨骨折如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，尤其是在老年病人，胸廓完整性破壞及疼痛原因，往往不能有效排痰，導(dǎo)致的肺部感染，是致命的重要因素。其治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括補(bǔ)液治療、鎮(zhèn)痛、以及對(duì)整個(gè)胸廓進(jìn)行捆綁、胸壁外固定、牽引等方法，保守治療下?lián)p傷較嚴(yán)重的肋骨骨折，斷端可能進(jìn)一步錯(cuò)位，導(dǎo)致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。由于骨折斷端可活動(dòng)，可能產(chǎn)生骨不連或畸形愈合等后遺癥。神經(jīng)受壓者可能遺留長(zhǎng)期的胸痛和胸部不適感，嚴(yán)重影響傷后的生活質(zhì)量。手術(shù)方式治療嚴(yán)重的肋骨骨折移位，特別是連枷胸，已經(jīng)間斷開(kāi)展了50多年。隨著人們對(duì)肋骨骨折病理生理認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學(xué)的突飛猛進(jìn)，治療方法上由最初的保守治療逐步發(fā)展到現(xiàn)在積極的手術(shù)治療。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手術(shù)？ 首先讓我們從解剖學(xué)角度來(lái)了解肋骨的結(jié)構(gòu)、作用：人類(lèi)的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關(guān)節(jié)、軟骨、肌肉等連結(jié)而組成。他們組成的牢固而具有韌性的框架在保護(hù)胸腔及部分腹腔臟器的同時(shí)，還參與呼吸運(yùn)動(dòng)。其中肋骨參與了胸廓的每個(gè)部分的組成，所以肋骨的完整性也體現(xiàn)了胸廓的完整性。肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)肋骨在肋間肌的作用下產(chǎn)生一定方向的運(yùn)動(dòng)，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產(chǎn)生胸腔內(nèi)外氣體壓力階差而實(shí)現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)，由此可見(jiàn)，胸廓的完整、穩(wěn)定性對(duì)人體呼吸功能有重要的作用。當(dāng)肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時(shí)，就會(huì)影響肺功能。人體左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經(jīng)，控制相應(yīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。當(dāng)肋骨骨折有錯(cuò)位，壓迫肋間神經(jīng)，會(huì)有不同程度的疼痛及區(qū)域感覺(jué)異常。 手術(shù)治療目的是使骨折錯(cuò)位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，胸廓容積和肺的順應(yīng)性得到恢復(fù)。通過(guò)對(duì)肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導(dǎo)致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯(cuò)位明顯壓迫肋間神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，手術(shù)治療可能會(huì)讓病人獲益，也就是說(shuō)：理論上出現(xiàn)上述情況的肋骨骨折才是需要手術(shù)的。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱(chēng)為連枷胸，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。連枷胸是肋骨骨折特殊類(lèi)型，其發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達(dá)16%-20%，手術(shù)固定浮動(dòng)的胸壁，可以有效避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，連枷胸的手術(shù)治療效果已獲得國(guó)內(nèi)外大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)可！但是，對(duì)于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術(shù)指征，目前還沒(méi)有讓大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)可的共識(shí)，尤其在國(guó)內(nèi)，比較混亂，存在資源浪費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療，同時(shí)也使部分病人喪失了最佳的治療措施及延誤治療情況。 通過(guò)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折病人的臨床觀察研究，與正常人對(duì)比，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折會(huì)嚴(yán)重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），隨著肋骨骨折數(shù)的增加，對(duì)肺功能的影響、血?dú)庑氐陌l(fā)生及嚴(yán)重性越來(lái)越明顯！肋骨骨折的位置、數(shù)量、斷端錯(cuò)位程度與肺挫傷、血胸、氣胸的嚴(yán)重程度及患者胸痛程度有明顯的相關(guān)性。采用對(duì)照研究的方法，比較損傷程度大致相仿病人，手術(shù)治療與保守治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以明顯改善肺功能、減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率，和傷后疼痛情況，改善預(yù)后，尤其對(duì)于合并嚴(yán)重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，減少并發(fā)癥，大幅降低費(fèi)用。國(guó)外也有大量相關(guān)研究證實(shí)，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折治療是一種新的、積極的方法，可以使部分多發(fā)肋骨骨折病人明顯受益。另外，我們對(duì)不同骨折數(shù)治療效果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估對(duì)比，發(fā)現(xiàn)：對(duì)于大多病人來(lái)說(shuō)，保守治療基本能達(dá)到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術(shù)固定；結(jié)合對(duì)手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折病人骨折情況、肺功能恢復(fù)情況、相關(guān)并發(fā)癥及胸痛緩解等情況的相關(guān)性分析，我們制定了肋骨骨折手術(shù)固定適應(yīng)癥： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導(dǎo)致呼吸困難或無(wú)法脫離呼吸機(jī)支持者； 2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復(fù)胸廓外形； 3.多發(fā)肋骨骨折錯(cuò)位明顯，達(dá)3個(gè)斷端以上（含3個(gè)）； 4.肋骨骨折錯(cuò)位未達(dá)3根，但合并血?dú)庑氐刃杵市厥中g(shù)者； 5.單純肋骨骨折達(dá)5根（含）以上，僅1-2個(gè)斷端錯(cuò)位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)； 6.特殊類(lèi)型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但錯(cuò)位嚴(yán)重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險(xiǎn)，宜手術(shù)治療。 常規(guī)肋骨骨折手術(shù)往往采用傳統(tǒng)切口，切口大，胸壁肌肉離斷、神經(jīng)、血管損傷較為嚴(yán)重，往往導(dǎo)致上肢、肩背部功能受限，長(zhǎng)期疼痛、感覺(jué)異常等，是很多醫(yī)生和患者不愿接受手術(shù)治療的重要因素！微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今趨勢(shì)，近幾年，我們通過(guò)改進(jìn)手術(shù)器械和方法，通過(guò)CT三維重建、術(shù)中B超等方法精準(zhǔn)定位，采取5-7cm小切口，根據(jù)胸壁肌肉的解剖間隙，在盡量不或者少切斷肌肉的情況下，部分在胸腔鏡輔助下，成功進(jìn)行了多根嚴(yán)重錯(cuò)位肋骨骨折的手術(shù)固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。 肋骨固定材料，按固定方式大致分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類(lèi)，按材料性質(zhì)分為金屬材料和可吸收材料。常見(jiàn)的固定器械有金屬接骨板（包括各種鈦板，特殊固定器），鈦鎳合金記憶環(huán)抱器等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。 另外需要特別說(shuō)明：手術(shù)不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨即可能影響胸壁穩(wěn)定的骨折予以復(fù)位固定即可，如果固定過(guò)多，反而增加手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，引起術(shù)后胸壁的僵硬和活動(dòng)受限。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對(duì)肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無(wú)力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。說(shuō)到骨折大家第一時(shí)間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實(shí)，肋骨骨折應(yīng)該到胸外科！肋骨是人體數(shù)量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護(hù)胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時(shí)，肋骨最先受到?jīng)_擊。來(lái)自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺(jué)，更不敢咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療幾天后，病情并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一步加重，別說(shuō)起床，甚至連翻身都非常困難。為求進(jìn)一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側(cè)肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權(quán)主任與團(tuán)隊(duì)詳細(xì)討論，認(rèn)為患者病情十分嚴(yán)重，保守治療難以緩解病情及康復(fù)，決定盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，古主任在全麻下為劉伯進(jìn)行了右側(cè)肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內(nèi)積血。術(shù)后第2天，劉伯就可以自行起床了。復(fù)查胸部CT顯示，錯(cuò)位的肋骨都得到了完美的復(fù)位固定，胸腔積液也基本全部消失。進(jìn)過(guò)積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據(jù)古衛(wèi)權(quán)主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導(dǎo)致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會(huì)出現(xiàn)氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時(shí)腫脹，按之有壓痛。用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學(xué)檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類(lèi)胸廓又稱(chēng)連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來(lái)回?cái)[動(dòng)，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現(xiàn)了骨裂，骨折錯(cuò)位不明顯，沒(méi)有對(duì)周?chē)能浗M織尤其是肺造成損傷，通過(guò)保守治療如臥床休息、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時(shí)固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應(yīng)及早進(jìn)行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經(jīng)完全錯(cuò)位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因?yàn)橥耆e(cuò)位的肋骨骨折其斷端是無(wú)法相對(duì)生長(zhǎng)的，放任不管只會(huì)更加嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是使骨折錯(cuò)位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術(shù)方式主要與使用的固定材料有關(guān)，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術(shù)時(shí)間；髓內(nèi)固定裝置適用于手術(shù)難以顯露的位置，如肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折等。最后，專(zhuān)家提醒，平時(shí)生活中應(yīng)該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現(xiàn)了肋骨骨折的癥狀，必須及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過(guò)保守或手術(shù)治療可以治愈，通常在2～3個(gè)月可以愈合。