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王巍煒主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 一、什么是肋骨骨折？肋骨骨折是指胸部的肋骨發(fā)生斷裂或裂縫。肋骨是保護(hù)我們心臟、肺等重要器官的骨骼，當(dāng)它們受到劇烈的外力時(shí)，可能會(huì)斷裂。雖然聽起來嚇人，但大多數(shù)肋骨骨折都不是特別嚴(yán)重，通常會(huì)自行愈合。正確看待和處理肋骨骨折，可以幫助我們減少疼痛和并發(fā)癥，加速恢復(fù)。二、肋骨骨折的常見原因1、直接撞擊：這是最常見的原因，比如車禍、跌倒或者運(yùn)動(dòng)時(shí)的撞擊。當(dāng)外力過大時(shí)，肋骨可能會(huì)斷裂。2、重復(fù)性壓力：長時(shí)間進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或者體力勞動(dòng)，可能導(dǎo)致肋骨受到持續(xù)的壓力，最終發(fā)生應(yīng)力性骨折。3、骨質(zhì)疏松：這種病癥會(huì)讓骨骼變得脆弱，容易在輕微的撞擊或日常活動(dòng)中發(fā)生骨折，尤其是老年人。三、肋骨骨折的癥狀1、疼痛：骨折后最明顯的癥狀就是疼痛，尤其是當(dāng)你咳嗽、深呼吸或者轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)，疼痛會(huì)加重。2、呼吸困難：因?yàn)樘弁?，很多人?huì)避免深呼吸，這可能會(huì)導(dǎo)致呼吸變得短淺。3、局部壓痛和腫脹：觸摸受傷區(qū)域時(shí)，會(huì)感到疼痛，甚至可能有些腫脹。4、青腫或淤血：如果受傷比較嚴(yán)重，皮膚表面可能會(huì)出現(xiàn)青紫色的淤血。四、如何診斷肋骨骨折？當(dāng)你懷疑自己肋骨骨折時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)通過詢問你的受傷情況并進(jìn)行體檢。如果需要確認(rèn)，醫(yī)生通常會(huì)建議做X光檢查來查看肋骨的具體損傷情況。如果骨折較復(fù)雜，可能還需要進(jìn)行CT或MRI掃描。五、肋骨骨折的治療肋骨骨折的治療一般比較簡單，大部分可以通過保守治療來愈合：1、止痛藥：肋骨骨折最不舒服的部分就是疼痛，為了緩解這種不適，醫(yī)生通常會(huì)開一些止痛藥，比如布洛芬或?qū)σ阴０被印Ｈ绻弁刺貏e劇烈，也可以根據(jù)醫(yī)生建議使用更強(qiáng)效的止痛藥。2、休息：在肋骨骨折期間，重要的是給身體足夠的休息時(shí)間。避免做任何需要用力的動(dòng)作，尤其是不要提重物或進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)，這會(huì)給肋骨帶來額外壓力，延長愈合時(shí)間，大多數(shù)肋骨骨折大約在4到6周內(nèi)能夠愈合。3、深呼吸練習(xí)：雖然疼痛會(huì)讓人不想深呼吸，但這是恢復(fù)過程中的一個(gè)關(guān)鍵部分。深呼吸能幫助你保持肺部的清潔，防止由于呼吸不足導(dǎo)致的肺部感染或肺炎。醫(yī)生可能會(huì)建議你做一些簡單的呼吸練習(xí)，保持肺功能。4、冰敷：如果腫脹明顯，可以在受傷后的前幾天使用冰敷，每次敷15-20分鐘，幫助緩解腫脹和疼痛。5、避免胸部束縛：有時(shí)人們會(huì)想用繃帶或者緊身衣物束縛胸部，但這樣可能影響呼吸，甚至增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以現(xiàn)在不再建議使用。六、何時(shí)需要手術(shù)？雖然大多數(shù)肋骨骨折可以自行愈合，但某些嚴(yán)重的情況可能需要手術(shù)：1、多處骨折：如果多根肋骨同時(shí)骨折，可能會(huì)影響胸部的穩(wěn)定性，手術(shù)可以幫助固定骨骼。2、內(nèi)臟受損：如果骨折的肋骨刺入肺部、肝臟或其他內(nèi)臟，可能需要緊急手術(shù)來修復(fù)。3、氣胸或血胸：如果骨折導(dǎo)致空氣或血液進(jìn)入胸腔，影響到呼吸功能，手術(shù)可能是必要的。七、肋骨骨折的并發(fā)癥盡管肋骨骨折通常不危及生命，但在某些情況下可能引發(fā)并發(fā)癥：1、氣胸：肋骨骨折可能刺破肺部，導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔，這會(huì)引發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)甚至需要手術(shù)。2、肺炎：由于疼痛，很多人會(huì)不敢深呼吸，導(dǎo)致肺部無法有效排出痰液，增加了肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。3、內(nèi)出血：嚴(yán)重的肋骨骨折可能損傷血管，導(dǎo)致內(nèi)出血，尤其是肋骨斷裂刺入重要器官時(shí)。八、恢復(fù)期間應(yīng)該注意什么？肋骨骨折的恢復(fù)時(shí)間通常是4到6周，期間要注意以下幾點(diǎn)：1、保持適度的活動(dòng)：雖然需要休息，但也不應(yīng)完全臥床，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以促進(jìn)愈合，同時(shí)預(yù)防肺部并發(fā)癥。2、控制疼痛：通過藥物或冰敷緩解疼痛，以便更好地進(jìn)行日常活動(dòng)和呼吸練習(xí)。3、避免重體力勞動(dòng)：恢復(fù)期內(nèi)，應(yīng)避免搬重物或進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，以防傷情惡化。4、避免吸煙：吸煙會(huì)延緩骨折愈合，并增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以在恢復(fù)期內(nèi)盡量戒煙。5、隨時(shí)監(jiān)控癥狀：如果你在恢復(fù)過程中出現(xiàn)了呼吸急促、胸痛加劇或咳血等癥狀，應(yīng)該立刻就醫(yī)。九、如何預(yù)防肋骨骨折？雖然肋骨骨折很多時(shí)候是意外導(dǎo)致的，但也有一些措施可以減少發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1、佩戴安全帶：乘車時(shí)一定要系好安全帶，這是預(yù)防車禍時(shí)肋骨骨折最有效的辦法之一。2、運(yùn)動(dòng)時(shí)做好防護(hù)：在進(jìn)行可能導(dǎo)致身體碰撞的運(yùn)動(dòng)時(shí)，佩戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝備，如胸甲或護(hù)具。3、保持骨骼健康：定期鍛煉、攝取足夠的鈣質(zhì)和維生素D，能增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。4、防止跌倒：在家里尤其是老年人，應(yīng)該保持地板干燥、清理障礙物，并且可以考慮使用防滑墊，以減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，肋骨骨折雖然常見且令人不適，但大部分情況下可以通過簡單的治療自行痊愈。關(guān)鍵在于正確的護(hù)理和避免進(jìn)一步損傷。如果你懷疑自己肋骨骨折或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，確保得到正確的診斷和治療。2024年08月28日
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2023年12月27日65
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 文獻(xiàn)今日分享一篇發(fā)表在AnnalsofSurgery雜志2023年的文獻(xiàn)，通訊作者是美國休斯頓麥戈文醫(yī)學(xué)院的DavidE.Meyer教授。前言在美國，每年大約有35萬人發(fā)生肋骨骨折，其中超過三分之一的人需要住院治療。肋骨骨折可導(dǎo)致呼吸衰竭、機(jī)械通氣時(shí)間延長、創(chuàng)傷后肺炎、長期殘疾和死亡。并發(fā)癥率和死亡率隨每根肋骨骨折而增加，并且在6根或更多肋骨骨折時(shí)出現(xiàn)拐點(diǎn)。對這些損傷的護(hù)理通常包括呼吸練習(xí)和疼痛控制，通常包括阿片類止痛藥。然而，盡管有通常的護(hù)理，肋骨骨折患者在受傷后30天的身體殘疾程度比慢性病患者的對照組要高，他們平均失去了70天的工作或正常的身體活動(dòng)。肋骨骨折固定術(shù)(SSRF)是常規(guī)治療的輔助手段，被認(rèn)為可以改善疼痛并減少呼吸衰竭、氣管切開術(shù)、肺炎和死亡的發(fā)生率。在4個(gè)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)中，SSRF已被證明可以改善臨床連枷胸(3個(gè)或更多節(jié)段性肋骨骨折加上胸壁反常運(yùn)動(dòng))合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的患者的預(yù)后。第五項(xiàng)試驗(yàn)納入了有呼吸衰竭和無呼吸衰竭的患者，這些患者有臨床連枷胸?fù)p傷或不穩(wěn)定移位性肋骨骨折和嚴(yán)重胸壁畸形，也顯示了SSRF在呼吸衰竭患者亞組中的部分獲益。由于改善了這一小部分胸壁損傷患者的預(yù)后，以及最近商業(yè)上可獲得的肋骨特異性固定系統(tǒng)的普及，SSRF的使用在過去20年中大幅增加。重要的是，盡管缺乏數(shù)據(jù)支持?jǐn)U大適應(yīng)癥，但該手術(shù)的應(yīng)用范圍也已擴(kuò)大到胸壁損傷(不包括連枷胸和呼吸衰竭)的患者。事實(shí)上，SSRF在不包括臨床連枷胸和呼吸衰竭的嚴(yán)重胸壁損傷患者中的作用尚不清楚。最近來自東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的實(shí)踐管理指南發(fā)現(xiàn)，支持或反對SSRF的證據(jù)不足，無法提供任何建議此外，很少有關(guān)于SSRF的研究包含患者報(bào)告結(jié)果，特別是出院后。因此，嚴(yán)重胸壁損傷后的長期健康狀況仍然不明確。為了解決這一知識上的空白，我們進(jìn)行了一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，將SSRF與常規(guī)護(hù)理在無臨床連枷胸?fù)p傷的肋骨骨折患者中進(jìn)行比較。該研究包括住院患者的臨床指標(biāo)和患者報(bào)告的1、3和6個(gè)月的結(jié)果。我們假設(shè)SSRF可以改善住院時(shí)間(LOS)。摘要目的比較嚴(yán)重胸壁損傷行手術(shù)固定肋骨骨折（SSRF）與非手術(shù)治療的療效。SSRF已被證明可以改善臨床連枷胸和呼吸衰竭患者的預(yù)后。然而，SSRF對無臨床連枷胸的嚴(yán)重胸壁損傷結(jié)果的影響尚不清楚。方法隨機(jī)對照試驗(yàn)比較SSRF和非手術(shù)治療嚴(yán)重胸壁損傷，定義為:(1)無臨床連枷的X片或(2)連續(xù)≥5處肋骨骨折或(3)任何肋骨骨折伴骨皮質(zhì)移位。隨機(jī)化按入院單位分層作為損傷嚴(yán)重程度的代表。主要觀察指標(biāo)為住院時(shí)間(LOS)。次要結(jié)局包括重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)LOS、呼吸機(jī)天數(shù)、阿片類藥物暴露、死亡率、肺炎和氣管切開術(shù)發(fā)生率。使用EQ-5D-5L量表測量1、3和6個(gè)月的生活質(zhì)量。結(jié)果84例患者被隨機(jī)納入意向治療分析(對照組=42,SSRF組=42)。各組間基線特征相似。每位患者的總骨折、移位骨折和骨折部位何數(shù)量也相似，骨折移位和連枷胸的發(fā)生率也相似。SSRF組的醫(yī)院LOS更高。ICULOS和呼吸機(jī)天數(shù)相似。在調(diào)整分層變量后，SSRF組的醫(yī)院LOS仍然更高(RR:1.48,95%CI:1.17-1.88)。ICULOS(RR:1.65,95%CI:0.94-2.92)和呼吸機(jī)天數(shù)(RR:1.49,95%CI:0.61—3.69)兩組相近。亞組分析顯示，移位性骨折患者的LOS結(jié)果SSRF組與非手術(shù)組相似。在傷后1個(gè)月時(shí)，SSRF組患者在EQ-5D-5L的活動(dòng)能力[P=0.012]和自理能力[P=0.034]比非手術(shù)組更差。結(jié)論在嚴(yán)重的胸壁損傷中，即使沒有臨床連枷胸，大多數(shù)SSRF組患者在1個(gè)月時(shí)仍訴有中度至重度疼痛和常規(guī)體力活動(dòng)障礙。SSRF增加了醫(yī)院LOS，并且在長達(dá)6個(gè)月的隨訪時(shí)間里沒有改善任何生活質(zhì)量。討論與我們的假設(shè)相反，這項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，與常規(guī)治療組相比，SSRF組患者在1個(gè)月時(shí)具有更高的住院時(shí)間和更差的健康狀況。其他住院患者的臨床指標(biāo)在兩組之間相似。在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中，1個(gè)月時(shí)所見的健康狀況差異不再存在。無論治療組如何，大多數(shù)嚴(yán)重胸壁損傷患者在1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)中度至重度疼痛和正?；顒?dòng)障礙，只有一半的患者在3個(gè)月時(shí)恢復(fù)工作或正?；顒?dòng)。有趣的是，在醫(yī)院住院中觀察到的部分或全部差異可能與試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的人為因素有關(guān)。在這個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)之外，對于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，SSRF通常會(huì)在住院第1天或第2天在醫(yī)院進(jìn)行。然而，由于SSRF干預(yù)的侵入性和需要經(jīng)過深思熟慮的知情同意，患者平均需要2天才能同意參加這項(xiàng)研究。因此，對于那些被隨機(jī)分配到干預(yù)組的患者，SSRF通常直到住院第3天或第4天才進(jìn)行。手術(shù)后的恢復(fù)通常需要1-2天，因此不可能在第5天或第6天之前出院。然而，隨機(jī)分組到常規(guī)治療組，除了滿足疼痛控制、刺激肺活量測定和物理治療目標(biāo)外，沒有額外的住院需要，這可能使患者比SSRF組更早有資格出院。雖然我們盡了一切努力來減少從陳述到研究同意以及從同意到SSRF的時(shí)間，但研究本身可能是主要結(jié)果觀察到的差異的原因。然而，重要的是，SSRF并沒有降低醫(yī)院LOS。中位效應(yīng)量為+4.6天，即使在就診后立即獲得研究同意，SSRF組也不太可能降低醫(yī)院LOS。盡管知情同意過程中存在一些人為因素，但結(jié)果與最近兩項(xiàng)不包括臨床連枷胸的嚴(yán)重胸壁損傷研究一致。第1項(xiàng)研究是一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究，納入了110例3處或以上移位(移位≥50%，不一定是雙側(cè)骨皮質(zhì))肋骨骨折的患者，在隨訪2周、4周或8周時(shí)，在醫(yī)院LOS、ICULOS、住院阿片類藥物應(yīng)用或總體生活質(zhì)量方面沒有差異。第2項(xiàng)研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，納入124例連續(xù)3根或以上肋骨骨折且無呼吸衰竭的患者，在3個(gè)月或6個(gè)月的隨訪中，醫(yī)院LOS、ICULOS、住院阿片類藥物應(yīng)用或生活質(zhì)量均無差異。本研究有幾個(gè)局限性。首先，符合條件的患者入組率低于試驗(yàn)開始時(shí)的預(yù)期(圖1)。盡管有8%的符合條件的患者胸壁嚴(yán)重?fù)p傷，但在篩查前足以出院，但這一損失是預(yù)料之中的。這些患者預(yù)計(jì)不會(huì)從SSRF中獲益，因此他們不適合作為候選者研究。另外3%的符合條件的患者在納入時(shí)資料未完全平衡，這也是意料之中的。然而，最大的入組損失是由于患者偏好接受或反對接受外科手術(shù)(42%)。雖然大多數(shù)患者強(qiáng)烈希望避免手術(shù)，不愿被隨機(jī)分配到SSRF組，但有些患者強(qiáng)烈希望接受SSRF，不愿被隨機(jī)分配到常規(guī)治療組。然而，值得注意的是，盡管一項(xiàng)低強(qiáng)度的研究發(fā)現(xiàn)治療組之間差異的可能性較低，但盡管樣本量較小，可觀察到的差異仍然很明顯。其次，該研究是在單一中心進(jìn)行的，這限制了其普遍性。雖然確切的手術(shù)技術(shù)沒有被指定為研究方案的一部分，但外科醫(yī)生通常限制切口的大小，并盡可能使用肌肉保留技術(shù)。沒有評估胸腔鏡SSRF入路。最后，本研究的患者損傷嚴(yán)重，損傷嚴(yán)重程度評分中位數(shù)高于以往大多數(shù)SSRF患者的研究。盡管各治療組之間的損傷嚴(yán)重程度相似，但多重創(chuàng)傷的總體負(fù)擔(dān)可能稀釋了SSRF的任何潛在益處。編者無連枷胸的多發(fā)肋骨骨折患者，即使積極行骨折內(nèi)固定術(shù)，依然無法改善患者的長期疼痛及生活質(zhì)量。這項(xiàng)研究再次有力的質(zhì)疑了當(dāng)前流行的肋骨骨折固定術(shù)的必要性和有效性。面對重度胸壁損傷患者，是不是應(yīng)該全面評估患者的手術(shù)適應(yīng)癥，是不是應(yīng)該重視患者術(shù)后報(bào)告結(jié)果，避免自以為是，閉目塞聽？！原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/IWhCgvQpTqh7B3i7WvQ1-A2023年09月02日96
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呂玉明主任醫(yī)師 濟(jì)南市第五人民醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折是一種常見的胸外科問題，通常由外力撞擊、跌倒或交通事故等原因引起。它會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛和呼吸困難。大多數(shù)肋骨骨折可以通過保守治療（如休息和鎮(zhèn)痛藥物）自然愈合。然而，在以下情況下，手術(shù)治療可能是必要的：嚴(yán)重的多發(fā)性肋骨骨折，導(dǎo)致肺組織損傷或?qū)е滦厍粌?nèi)臟器損傷。骨折片移位嚴(yán)重，影響呼吸功能，導(dǎo)致呼吸困難或氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折伴有嚴(yán)重胸部軟組織損傷，需要穩(wěn)定骨骼以便軟組織康復(fù)。鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。是一種形狀記憶合?金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動(dòng)恢復(fù)為原始形狀。應(yīng)用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復(fù)，從而牢固固定肋骨。鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動(dòng)恢復(fù)為原始形狀。應(yīng)用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復(fù)，從而牢固固定肋骨。?近年來收入我科的患者不計(jì)其數(shù)，肋骨骨折患者的疼痛和呼吸困難讓患者倍感煎熬，我們的胸心外科團(tuán)隊(duì)通過高效手術(shù)治療，讓患者早日恢復(fù)，重新?lián)碛凶杂傻暮粑?2023年08月03日146
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鄭志博主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 張先生前幾天騎電動(dòng)車不小心摔倒了，胸部撞到了車頭，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)第三根肋骨骨折，當(dāng)班醫(yī)生告訴張伯，目前不用做手術(shù)，回家后用胸帶固定，注意休息，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。張先生對此有些困惑，骨折不做手術(shù)會(huì)好嗎？肋骨骨折都不需要手術(shù)嗎？?在進(jìn)入正題前我們先來了解一下人體肋骨。人體的肋骨肋骨是一種弧形小骨，左右胸壁各有十二根，一端連于軀干部脊椎骨的兩側(cè)，另一端連于胸部中央的胸骨上。左右胸壁各有十二根肋骨，共同構(gòu)成胸廓，既可保護(hù)心臟、肺，又可加強(qiáng)呼吸的機(jī)能。正因?yàn)橛辛死吖堑拇嬖冢沟迷谄渖蠲娴男呐K和肺免受損傷，形象地說肋骨是通過“犧牲自己來保護(hù)心肺”，所以受傷的往往都是它！什么是肋骨骨折？肋骨起到支撐胸廓以及保護(hù)胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時(shí)，肋骨最先受到?jīng)_擊。肋骨骨折多由于直接或間接的暴力外傷導(dǎo)致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。年輕人以外傷最常見。老年人由于骨質(zhì)疏松等原因，肋骨骨折的發(fā)病率較高。肋骨骨折有什么癥狀？肋骨骨折最主要的癥狀是局部疼痛，而且會(huì)隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等活動(dòng)而加重，有時(shí)患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。由于疼痛和胸廓穩(wěn)定性受破壞，還可會(huì)導(dǎo)致呼吸動(dòng)度受限，出現(xiàn)呼吸淺快、不敢咳嗽咳痰，甚至造成肺實(shí)變或肺不張，這在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤應(yīng)予以重視。另外，還有警惕有無合并氣胸、血胸等并發(fā)癥的表現(xiàn)。?肋骨骨折該如何治療？肋骨骨折的治療主要以鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥為主。?保守治療對于單處的閉合性肋骨骨折，由于骨折兩端有上下肋骨和肋間肌支撐，很少發(fā)生錯(cuò)位及異常很少，多能自動(dòng)愈合。故可采取鎮(zhèn)痛、固定胸廓、預(yù)防感染等保守治療。其中固定胸廓主要是為了減少骨折端活動(dòng)和減輕疼痛，方法有多帶條胸布固定或彈力胸帶固定。手術(shù)治療對于開放性骨折，應(yīng)及早徹底清創(chuàng)治療，清除碎骨片及無生機(jī)的組織，咬平骨折斷端，以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者，應(yīng)分別縫扎破裂血管遠(yuǎn)近端。胸膜破損時(shí)按開放性氣胸處理。術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清和給予抗生素防治感染。還要注意防治氣胸、血胸、連枷胸等并發(fā)癥。連枷胸常常病情危急，應(yīng)立即糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)、抗休克、防治感染和處理合并損傷。對于合并氣胸、血胸時(shí)可進(jìn)行胸腔閉式引流。2023年07月19日1284
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2023年05月25日86
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辛志飛主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 胸外科 好，這還有一個(gè)肋骨骨折的啊，因?yàn)槭沁@樣，這個(gè)我們胸外科呢，呃，現(xiàn)在省級醫(yī)院，呃，很少有這種外傷，胸外傷的病人來了，大部分在縣級醫(yī)院的都可以做做治療了，并且效果呢也是非常好的。 呃，我們這一年呢，做這個(gè)肋骨骨折的，也相對來說，嗯，也比較少，那么不超過20例啊，但是對于您這個(gè)問題呢，還是可以，呃，給你一些參考意見，后肋骨十道啊，12類骨折，經(jīng)保守治療半年，上個(gè)月復(fù)查骨折線模糊，且于骨痂生成，但還痛，為什么是這樣的，這個(gè)，呃，一般情況下，呃，我們這個(gè)肋骨骨折之后啊，三周呢，它就會(huì)逐漸形成骨尖了，另外呢，這個(gè)骨頭呢，如果說錯(cuò)位不明顯的話。 它是周圍呢，會(huì)形成一些纖維性的包裹，這樣的話相對來說穩(wěn)定，一般到了三個(gè)月之后啊，基本上就長得，嗯，差不多了啊，您這個(gè)治療了半年呢，我認(rèn)為這個(gè)基本上已經(jīng)穩(wěn)定了，另外還痛是因?yàn)槭裁?，因?yàn)檫@個(gè)疼痛啊，他主要還是因?yàn)槔吖枪钦壑?，它?huì)損傷到肋間的神經(jīng)。 啊，并且呢，在這個(gè)骨折的這個(gè)部位呢，它有可能會(huì)損傷到一些軟組織，啊，并且呢，有可能如果說這個(gè)骨折端明顯的錯(cuò)位之后呢，有可能會(huì)損傷到肺，損傷肺之后呢，這局部這一塊就會(huì)產(chǎn)生一些炎癥，可能會(huì)導(dǎo)致一些胸膜的粘連。2022年11月12日62
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趙金龍主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術(shù)治療為主，但高達(dá)50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會(huì)遺留長期殘疾，而且往往無法重返全職工作?，F(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國專家共識進(jìn)行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點(diǎn)以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(diǎn)(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：單處骨折，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)疼痛加劇，呼吸動(dòng)度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時(shí)有縱隔撲動(dòng)；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學(xué)檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無錯(cuò)位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對于需要行肋骨手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時(shí)CT三維重建（ⅡA級推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對癥處理，必要時(shí)胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術(shù)治療：對于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法。五、手術(shù)指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應(yīng)考慮肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（SSRF）治療（ⅡA級推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術(shù)者（Ⅲ級推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療無效者（ⅡB級推薦）。（3）嚴(yán)重肺挫傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。（4）重型顱腦損傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。六、手術(shù)時(shí)機(jī)?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時(shí)，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復(fù)蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術(shù)為宜（ⅡB級推薦）。七、手術(shù)方式?推薦意見開放手術(shù)：（1）開放手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結(jié)構(gòu)確定（ⅡB級推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術(shù)（ⅡB級推薦）。微創(chuàng)手術(shù)：（1）建議開放SSRF術(shù)中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級推薦）八、肋骨骨折手術(shù)固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術(shù)，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術(shù)（Ⅲ級推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無明顯移位的肋骨骨折不建議手術(shù)內(nèi)固定（Ⅲ級推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來修復(fù)（Ⅲ級推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進(jìn)行固定（ⅡA級推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質(zhì)固定還是單皮質(zhì)固定（ⅡB級推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強(qiáng)度和可靠性（Ⅲ級推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血?dú)庑兀?）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級推薦）；（3）SSRF時(shí)如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時(shí)，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，應(yīng)考慮通過肋周固定來修補(bǔ)肌肉缺損。如果缺損不能修復(fù)，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補(bǔ)片、網(wǎng)片等修復(fù)胸壁缺損（ⅡA級推薦）。十一、肋骨骨折術(shù)后的一、二、三天注意事項(xiàng)1.早期下床活動(dòng)：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護(hù)士及家屬的協(xié)助下下床活動(dòng)。(快速康復(fù)理念：早期下床活動(dòng)有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肺康復(fù)，減輕疼痛及不適，促進(jìn)引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時(shí)請用手按壓刀口，同時(shí)咳嗽。(目的是促進(jìn)肺復(fù)張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術(shù)后麻醉醫(yī)生會(huì)安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，通過抑制交感活化劑炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，能較好地改善術(shù)后炎癥反應(yīng)。十二、身上有引流管時(shí)注意事項(xiàng)翻身及下床注意保護(hù)，不要打折牽拉；下床時(shí)引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項(xiàng)1、飲食：無禁忌，選擇營養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進(jìn)病人康復(fù)。2、術(shù)后需要一段時(shí)間的休養(yǎng)：可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達(dá)到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動(dòng)量。根據(jù)體質(zhì)情況恢復(fù)工作，避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷；術(shù)后半年內(nèi)堅(jiān)持進(jìn)行術(shù)側(cè)的肢體功能鍛煉，每天堅(jiān)持手術(shù)側(cè)上肢的上舉、外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復(fù)查。3、戒煙。4、傷口注意事項(xiàng)：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時(shí)后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時(shí)間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號復(fù)診)5、出院1～3個(gè)月會(huì)出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術(shù)后傷口會(huì)有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個(gè)月到幾年。6、用藥指導(dǎo)：所有出院帶藥藥物按說明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無力的患者需要堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，并及時(shí)復(fù)查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護(hù)士長為本文所做的貢獻(xiàn)！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時(shí)間：每周周日?胸外科專家門診門診地點(diǎn)：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??2022年07月14日2736
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2022年06月19日190
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 肋骨骨折約占全身損傷的 10%，而多發(fā)肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部損傷后的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數(shù)量密切相關(guān)，最高可以達(dá)到 35%。肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥、疼痛導(dǎo)致的通氣不足都會(huì)降低呼吸功能，從而引發(fā)肺炎和成人呼吸窘迫綜合癥，甚至造成死亡。切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、肺炎和死亡發(fā)生率，具有良好療效。 在一項(xiàng)創(chuàng)傷科、骨科和胸外科醫(yī)生的調(diào)查中，80% 的醫(yī)生認(rèn)為對于某些肋骨骨折患者應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，但實(shí)際上只有 26% 的醫(yī)生會(huì)真正實(shí)施這種手術(shù)。導(dǎo)致肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較少的原因可能是由于醫(yī)生缺少足夠的專業(yè)知識，很難從公開發(fā)表的文獻(xiàn)中了解這種手術(shù)的技巧與陷阱。 因此美國 George Washington 大學(xué)骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，但作者同時(shí)指出該論述并不能做為肋骨骨折的處理常規(guī)。 哪些患者需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定？ 大多數(shù)患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并發(fā)癥，以助于咳嗽和深呼吸來避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。 切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證一部分是為了處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部損傷。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性及防治并發(fā)癥。 胸壁損傷控制疼痛的非手術(shù)方法 局部麻醉，包括采用持續(xù)性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內(nèi)導(dǎo)管注入局麻藥物 氯胺酮注射 利多卡因注射（靜脈注射、連續(xù)滴注） 非甾體消炎藥 撲熱息痛 腸外或場內(nèi)阿片類藥物 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證 禁忌證 藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭 因?yàn)樾夭坎环€(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷 胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要?dú)夤懿骞埽ㄈ顼B腦損傷） 因?yàn)樾乇诨卧斐傻暮粑δ苁芟?合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術(shù)獲益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像學(xué)檢查和骨折的定位 普通的 X 線檢查在確診肋骨骨折時(shí)不具備足夠的靈敏度。2 維 CT 檢查可以用于診斷肋骨骨折并對骨折特征進(jìn)行觀察。一些醫(yī)療中心使用了胸部 3 維 CT 來評估肋骨骨折的性質(zhì)與位置。有一項(xiàng)研究比較了 2 維 CT 和 3 維 CT 診斷肋骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 2 維 CT 在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優(yōu)勢，而 3 維 CT 則可能在術(shù)前計(jì)劃時(shí)比較有幫助。 要點(diǎn)：根據(jù) CT 影像對肋骨骨折定位比較困難，因?yàn)榛颊咛稍谑中g(shù)臺(tái)上的體位可能與進(jìn)行 CT 檢查時(shí)不同。因此將肩胛骨作為參考標(biāo)志物就需要特別注意。當(dāng)患者臥位或者俯臥位進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要外展上肢，肩胛骨會(huì)有一定程度的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會(huì)發(fā)生變化。 但是由于肋骨存在弧度無法通過直線進(jìn)行評估，因此對于側(cè)方或者前方肋骨的定位就比較困難?？梢圆捎眯毓亲鳛楦玫墓潭c(diǎn)來評估判斷 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進(jìn)行手部觸診了解穩(wěn)定性或者捻發(fā)音作為準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口的有效方法。胸腔鏡可以用于評估骨折部位和清除血胸的方法，在進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)時(shí)也會(huì)很有幫助。 患者體位和骨折暴露 患者臥位可以更方便醫(yī)生處理側(cè)方和后方的肋骨骨折。 要點(diǎn)：對于雙側(cè)連枷胸和胸廓極度不穩(wěn)定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側(cè)進(jìn)行鋼板固定提高穩(wěn)定會(huì)比較好。然后再將患者翻轉(zhuǎn)進(jìn)行對側(cè)手術(shù)，采用聯(lián)合前方 / 后方入路來處理更為嚴(yán)重的損傷。 如果有可能的話，應(yīng)使用肌肉游離技術(shù)來減少術(shù)后疼痛和改善術(shù)后康復(fù)。自動(dòng)牽開器對于暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第 3、第 4 肋骨。 要點(diǎn)：一個(gè)水平切口可以暴露修復(fù) 3~4 根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會(huì)形成血腫，術(shù)后需要進(jìn)行引流，存在增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的可能。假如骨折線位于同一水平，在固定超過 4 根以上肋骨骨折時(shí)，垂直切口可能更為實(shí)用。但是由于需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發(fā)生率。 要點(diǎn)：對于連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠(yuǎn)（例如一個(gè)位于側(cè)方一個(gè)位于后方），采用 2 個(gè)獨(dú)立的切口要比一個(gè)長的切口和皮瓣損傷小。 解剖學(xué)上的考慮 肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術(shù)治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質(zhì)很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要點(diǎn)：肋骨的皮質(zhì)較薄，因此無法使用螺釘作為杠桿來進(jìn)行骨折復(fù)位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫(yī)生的手指進(jìn)行直接復(fù)位。對肋骨皮質(zhì)過度牽引會(huì)造成新的骨折或者皮質(zhì)劈裂。 要點(diǎn)：雖然肋骨皮質(zhì)較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定鋼板。當(dāng)鋼板放在肋骨前方時(shí)，可以使用雙皮質(zhì)螺釘固定。而采用 U 型鋼板的一個(gè)潛在好處就是螺釘可以從前向后或者從后向前進(jìn)行固定（圖 a 和 b）。雖然并沒有研究對這兩種鋼板系統(tǒng)進(jìn)行比較。但是 U 型鋼板可能更為穩(wěn)定和牢固，尤其是對于那些骨質(zhì)疏松的患者。 圖 a?注意在骨折的兩端各有 3 枚螺釘進(jìn)行固定。b?骨折兩端各有 2 枚螺釘進(jìn)行固定。 要點(diǎn)：對骨膜的剝離應(yīng)盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時(shí)，需要對肋骨進(jìn)行充分的顯露來進(jìn)行骨質(zhì)復(fù)位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身并不需要將所有的軟組織進(jìn)行清理。 肋骨的另外一個(gè)特點(diǎn)就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發(fā)生變化。肋骨的后外側(cè)彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。 要點(diǎn)：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。 大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在肋骨的外側(cè)腋中線附近。 要點(diǎn)：在腋中線區(qū)域進(jìn)行解剖時(shí)需要特別小心不要損傷胸長神經(jīng)或者胸外側(cè)動(dòng)脈。 要點(diǎn)：由于背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏后的肋骨骨折相對難以顯露。不應(yīng)切開豎脊肌而應(yīng)將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非常靠前位于鎖骨中線區(qū)域的肋骨骨折非常少見，它的手術(shù)治療也比較困難，有時(shí)需要將鋼板內(nèi)側(cè)固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋間神經(jīng)血管束。 要點(diǎn)：在使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，不能跨過肋骨的上 / 下方進(jìn)行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進(jìn)行鉗夾。 胸壁的穩(wěn)定性大部分是由第 4~9 肋骨來維持。對這些肋骨進(jìn)行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。 要點(diǎn)：對第 1~2 肋骨進(jìn)行顯露需要在肩胛骨下方進(jìn)行解剖，這一部位的肋骨骨折由于存在較為厚重的肌肉并不會(huì)影響功能所以并不是必須進(jìn)行處理的骨折。同樣道理，對于第 10~12 肋骨的手術(shù)固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在細(xì)小縫隙，雖然理想狀態(tài)下骨折塊應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，骨痂緊密相連。 要點(diǎn)：有時(shí)很難對肋骨骨折進(jìn)行完美的解剖復(fù)位。當(dāng)前方鋼板跨過骨折線放置妥當(dāng)后，骨折端有可能存在一點(diǎn)間隙。對于這些骨折間隙可以使用骨移植。 骨折復(fù)位與穩(wěn)定 肋骨骨折的手術(shù)治療從定位開始，然后是復(fù)位和以適當(dāng)型號的鋼板 / 螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。 要點(diǎn)：肋骨骨折手術(shù)治療的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢是它不需要進(jìn)入胸腔。這顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會(huì)有少量的胸膜破裂。如果進(jìn)行胸膜切開，則應(yīng)采用最小的損傷已減少術(shù)后疼痛。此外，胸膜切開手術(shù)的大小與規(guī)模應(yīng)根據(jù)肋骨骨折固定手術(shù)完成后是否留置胸腔引流管來決定。 術(shù)后護(hù)理 是否常規(guī)使用胸腔引流管還存在爭議。并沒有研究來推薦常規(guī)預(yù)防性使用胸腔引流管。當(dāng)使用胸腔引流管時(shí)，需要在術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)拔除。采用長效藥物肋神經(jīng)阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內(nèi)麻醉）可以減少術(shù)后疼痛，進(jìn)一步的增加早期氣管拔管的可能。 要點(diǎn)：如果放置了胸腔引流管，則需要經(jīng)過和鋼板固定不同的單獨(dú)切口以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后只需要給與圍手術(shù)期抗生素治療即可。沒有必要進(jìn)行長期持續(xù)的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。 總結(jié) 大量的研究顯示對于嚴(yán)重胸壁損傷的患者，進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時(shí)間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術(shù)技巧才能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取得良好療效。采用標(biāo)準(zhǔn)的治療流程和手術(shù)策略可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高手術(shù)療效。2022年01月04日898
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