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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應(yīng)用率較以往大大提升，但據(jù)國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識(shí)旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級(jí)的建議。 手術(shù)適應(yīng)癥 1.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮SSRF。(2b級(jí)，B級(jí)) 2.多處嚴(yán)重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。(4級(jí)，C級(jí)) 3.無論影像學(xué)骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。(5級(jí)，D級(jí)) 4.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對肺挫傷患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評估。(5級(jí)，D級(jí)) 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對TBI患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評估。(5級(jí)，D級(jí)) 幾項(xiàng)評估連枷胸患者預(yù)后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時(shí)間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應(yīng)針對患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術(shù)時(shí)機(jī) SSRF應(yīng)在傷后72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時(shí)內(nèi)更易操作。隨著時(shí)間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進(jìn)一步移位，骨折復(fù)位就會(huì)變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級(jí)損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因?yàn)镾SRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運(yùn)動(dòng)和患者的體位可能會(huì)加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前規(guī)劃 01 術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計(jì)劃提供了有價(jià)值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級(jí)為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 02 預(yù)防感染 建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時(shí)長在術(shù)中適當(dāng)重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應(yīng)作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級(jí)建議。具體使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實(shí)可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預(yù)防性抗生素給藥時(shí)機(jī)：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過藥物的兩個(gè)半衰期時(shí)（并應(yīng)從首次給藥開始計(jì)時(shí)），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時(shí)間較長，應(yīng)在切皮前120分鐘開始給藥。 03 靜脈血栓栓塞預(yù)防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時(shí)。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥后至少10小時(shí)進(jìn)行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進(jìn)行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時(shí)進(jìn)行一次VTE評估。 04 選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。 a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會(huì)在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨(5級(jí)，D級(jí))。 b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。 c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(fù)(5級(jí)，D級(jí))。 手術(shù)方式 01 開放 切口位置應(yīng)基于骨折類型。只要有可能，就應(yīng)盡可能保護(hù)肌肉。切口位置選擇的目標(biāo)是：(1)提供足夠的暴露；(2)最小化肌肉損傷(3)美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部(腋前線前)、側(cè)部(腋前線和腋后線之間)和后部(腋后線后)。仰臥位的患者，可通過乳房下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復(fù)的。這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對于手術(shù)臺(tái)降低大約8英寸的臺(tái)上的情況下手術(shù)。 02 經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定 沒有足夠的證據(jù)建議SSRF采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的40年里，經(jīng)皮SSRF已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代腹腔鏡器械的衍生物。SSRF的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。 03 胸腔鏡內(nèi)固定 胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼痛和更快地恢復(fù)工作而徹底改變了胸外科的實(shí)踐。胸腔鏡檢查可在開放式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實(shí)現(xiàn)骨折序列的識(shí)別、殘留血胸的排空和局部麻醉導(dǎo)管的放置等目標(biāo)。與開放式SSRF相比，胸腔鏡SSRF術(shù)在理論上具有多項(xiàng)優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察3-10°肋骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導(dǎo)致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨折的邊緣。 但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無法實(shí)現(xiàn)充分的復(fù)位和固定。例如，大多數(shù)市場上可買到的板都是預(yù)先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復(fù)位和固定工具都不是專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的?？傊?，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。 固定方式 肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定(5級(jí)，D級(jí))。所有與結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、金屬疲勞、鋼板柔韌性和螺釘強(qiáng)度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進(jìn)行的。所有板的輪廓都位于外皮層，鋼板應(yīng)放置在肋骨的外皮層。 不可吸收板與可吸收板 與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強(qiáng)度和可靠性。理論上，可吸收板的好處是它們最終會(huì)溶解在水和二氧化碳中，不會(huì)在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐漸吸收也允許應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運(yùn)動(dòng)和刺激新骨形成。然而，也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報(bào)道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設(shè)計(jì)的可吸收假體。 胸腔引流 沒有足夠的證據(jù)推薦在SSRF期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF時(shí)血胸應(yīng)作為手術(shù)的一部分，通過SSRF切口或胸腔鏡術(shù)進(jìn)行引流。如果在SSRF時(shí)發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應(yīng)放置胸腔導(dǎo)管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可無需放置胸腔管。 閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風(fēng)險(xiǎn)因素。在許多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時(shí)被侵犯，或者在骨折復(fù)位和固定過程中被侵犯。在SSRF時(shí)通過切口進(jìn)行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸的發(fā)生率。 術(shù)后護(hù)理 a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板固定。應(yīng)盡可能減少麻醉劑。 b.排痰：包括鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、霧化、激勵(lì)性肺活量測定和間歇正壓。 c.活動(dòng)：應(yīng)該鼓勵(lì)接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。 d.胸腔引流管的拔除應(yīng)基于引流量低、無漏氣和水封時(shí)CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2周隨訪，所有患者應(yīng)在隨訪前復(fù)查CXR。 多發(fā)性骨折 對于多處骨折(連枷胸)的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點(diǎn)也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機(jī)的角度來看，這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進(jìn)展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的骨折線可以繼續(xù)移動(dòng)，導(dǎo)致顯著的位移。 肌肉損傷的處理 當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來肺疝出的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過肋周固定來修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進(jìn)行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。 肋間肌的損傷會(huì)導(dǎo)致疼痛和呼吸力學(xué)受損。當(dāng)缺損較大時(shí)，有必要進(jìn)行某種形式的修復(fù)，并預(yù)防可能出現(xiàn)肺疝。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進(jìn)行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應(yīng)使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 斷骨缺失 大于10毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進(jìn)行橋接。當(dāng)肋骨長度缺失超過10毫米時(shí)，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。 解剖復(fù)位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時(shí)遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通常可以通過解剖復(fù)位來控制。如果以這種方式處理較大的間隙既有減小胸廓容積的風(fēng)險(xiǎn)，也有固定裝置上過高的張力的風(fēng)險(xiǎn)。大的(> 10毫米)間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。 慢性骨不連的治療 a. 傷后3-6個(gè)月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應(yīng)懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應(yīng)該接受進(jìn)一步的胸部CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個(gè)月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少9個(gè)月骨愈合不良，3個(gè)月內(nèi)無影像學(xué)進(jìn)展。一般，5-10%的骨折會(huì)發(fā)展成慢性骨不連。 b.慢性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復(fù)應(yīng)包括：直接暴露、假關(guān)節(jié)清創(chuàng)、畸形矯正、剛性鋼板固定加壓和髓管開放。 c.慢性骨不連發(fā)生的危險(xiǎn)因素：吸煙、使用類固醇和/或非甾體抗炎藥、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病和維生素D缺乏等。 d.慢性骨不連的非手術(shù)治療以物理治療和止痛為主。出現(xiàn)癥狀的慢性骨不連的患者尋求癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善。手術(shù)和病人咨詢的決定應(yīng)該考慮到這個(gè)目標(biāo)?？傊?，手術(shù)修復(fù)或切除是目前唯一一種報(bào)道的持續(xù)緩解癥狀的方法，所有有癥狀的骨不連患者應(yīng)考慮是否手術(shù)。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.2021年10月04日
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姚珂副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，肋骨骨折是最常見的損傷，約占全部創(chuàng)傷的10％。根據(jù)創(chuàng)傷部位及嚴(yán)重程度，肋骨骨折可以從單根到多根，而雙側(cè)嚴(yán)重肋骨骨折對呼吸功能影響更明顯，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2個(gè)或以上部位骨折稱之為連枷胸，連枷胸往往合并反常呼吸和嚴(yán)重肺挫傷，出現(xiàn)呼吸功能衰竭而需要呼吸機(jī)支持。肋骨骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志，骨折數(shù)量越多死亡率越高。 肋骨骨折治療的歷史及爭議 在過去的50年里，胸部創(chuàng)傷肋骨骨折大部分采用非手術(shù)治療，但容易出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥，胸壁畸形以及慢性疼痛等癥狀。非手術(shù)治療包括保持氣道通暢、控制浮動(dòng)胸壁、有效鎮(zhèn)痛、限制性液體復(fù)蘇、必要時(shí)采用正壓呼吸機(jī)支持。連枷胸非手術(shù)治療的患者肺炎發(fā)生率27～70％，死亡率在25～51％。隨著科技和診治手段的進(jìn)步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)使連枷胸死亡率降低?？蓽p少機(jī)械通氣時(shí)間、降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間。 肋骨骨折的影像學(xué)診斷 X線和CT是目前常用的肋骨骨折影像學(xué)方法，常規(guī)胸部正位X線檢查，可初步判定患者的受傷情況，還可提供部分胸壁肋骨骨折的影像證據(jù)。胸部CT可以顯示胸壁軟組織、骨性胸壁、胸膜、肺組織及縱隔等情況。骨性胸廓CT三維成像不但可以提供清晰的骨折斷端，而且能更好地顯示胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性，為肋骨內(nèi)固定提供有力的影像學(xué)支持。肋骨、肋軟骨曲面斷層CT成像可清晰顯示X線或胸廓三維成像不能明確診斷的助骨、肋軟骨骨折或單面骨皮質(zhì)骨折，對肋骨、肋軟骨骨折的定性診斷起到?jīng)Q定性作用，對骨折的愈合程度包括骨不連都有很好的診斷價(jià)值。 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的價(jià)值 目前多數(shù)研究對連枷胸肋骨內(nèi)固定的價(jià)值達(dá)成共識(shí)：手術(shù)治療可以消除胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)，改善患者呼吸情況，減少呼吸機(jī)通氣支持時(shí)間，從而減少肺部感染、敗血癥等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的癥狀，減少ICU治療時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡快恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)。 肋骨內(nèi)固定手術(shù)指征 肋骨骨折的手術(shù)征：1、呼吸機(jī)依賴、有明顯反常呼吸的連枷胸患者，沒有嚴(yán)重的肺挫傷及顱腦外傷；2、肋骨骨折斷端運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致或加劇患者疼痛，鎮(zhèn)痛治療失?。?、胸壁塌陷、軟化導(dǎo)致胸壁疝，肋骨骨折斷端錯(cuò)位明顯，限制肺復(fù)張或刺入肺臟；4、癥狀明顯的肋骨骨折不連；5、開胸手術(shù)的其它指征。 肋骨骨折內(nèi)固定常用的內(nèi)固定物 肽合金鎖定板：肋骨前置板皮質(zhì)螺釘固定是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)得起比較和時(shí)間考驗(yàn)的技術(shù)。動(dòng)力加壓接骨板和鎖定螺釘設(shè)計(jì)是較新的沒計(jì)創(chuàng)新，能穩(wěn)定固定正常和骨質(zhì)疏松的肋骨。 髓內(nèi)固定裝置：穩(wěn)定性有待加強(qiáng)，適合應(yīng)用于難以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折。克氏針的應(yīng)用已逐漸減少。 Judet夾：是一種可彎曲塑形的，通過兩側(cè)邊卷曲爪形結(jié)構(gòu)，在骨折斷端兩側(cè)環(huán)抱固定肋骨上、下緣的肽合金內(nèi)固定物，可以橋接兩個(gè)肋骨骨折斷端。 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器：是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)固定設(shè)備。是一種形狀記憶合金，它能將自身的塑形在某一特定溫度下自動(dòng)恢復(fù)為原始形狀。應(yīng)用冰凍無菌鹽水使環(huán)抱器處于可塑形狀態(tài)，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折斷端，在人體體溫下形態(tài)迅速恢復(fù)，從而牢固固定肋骨。 可吸收內(nèi)固定裝置：可吸收肋骨釘或肋骨板是由聚乳酸聚合物設(shè)計(jì)制成，已被成功應(yīng)用于創(chuàng)傷性連枷胸及非創(chuàng)傷性開胸手術(shù)。這種材質(zhì)的內(nèi)固定物18～24個(gè)月后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，不用二次手術(shù)取出。 手術(shù)時(shí)機(jī) 根據(jù)損害控制外科（DCS）理論，每個(gè)創(chuàng)傷患者的損傷部位和嚴(yán)重程度不同，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)每個(gè)受傷患者的具體情況決定，即個(gè)體化治療。目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的生理狀態(tài)、糾正低氧、凝血功能紊亂、體溫過低、酸中毒等。 多學(xué)科協(xié)作，遵從快速康復(fù)外科理念在治療在胸部創(chuàng)傷及多發(fā)肋骨骨折中至關(guān)重要，是今后發(fā)展的方向。2021年07月14日1638
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 轉(zhuǎn)自上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)科普文章 在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是第三大致死因素，每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 400 萬。創(chuàng)傷是一個(gè)重要的健康問題，是導(dǎo)致 40 歲以下青壯年死亡的最主要原因。我國每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)超過 40 萬，其中以道路交通事故及墜落、跌倒為主要原因。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，而肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見疾病。在美國，每年大約有50萬患者因胸壁創(chuàng)傷就醫(yī)，約3/5存在肋骨骨折；中國肋骨骨折保守估計(jì)在200萬以上。肋骨骨折如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，尤其是在老年病人，胸廓完整性破壞及疼痛原因，往往不能有效排痰，導(dǎo)致的肺部感染，是致命的重要因素。其治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括補(bǔ)液治療、鎮(zhèn)痛、以及對整個(gè)胸廓進(jìn)行捆綁、胸壁外固定、牽引等方法，保守治療下?lián)p傷較嚴(yán)重的肋骨骨折，斷端可能進(jìn)一步錯(cuò)位，導(dǎo)致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。由于骨折斷端可活動(dòng)，可能產(chǎn)生骨不連或畸形愈合等后遺癥。神經(jīng)受壓者可能遺留長期的胸痛和胸部不適感，嚴(yán)重影響傷后的生活質(zhì)量。手術(shù)方式治療嚴(yán)重的肋骨骨折移位，特別是連枷胸，已經(jīng)間斷開展了50多年。隨著人們對肋骨骨折病理生理認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學(xué)的突飛猛進(jìn)，治療方法上由最初的保守治療逐步發(fā)展到現(xiàn)在積極的手術(shù)治療。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手術(shù)？ 首先讓我們從解剖學(xué)角度來了解肋骨的結(jié)構(gòu)、作用：人類的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關(guān)節(jié)、軟骨、肌肉等連結(jié)而組成。他們組成的牢固而具有韌性的框架在保護(hù)胸腔及部分腹腔臟器的同時(shí)，還參與呼吸運(yùn)動(dòng)。其中肋骨參與了胸廓的每個(gè)部分的組成，所以肋骨的完整性也體現(xiàn)了胸廓的完整性。肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)肋骨在肋間肌的作用下產(chǎn)生一定方向的運(yùn)動(dòng)，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產(chǎn)生胸腔內(nèi)外氣體壓力階差而實(shí)現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)，由此可見，胸廓的完整、穩(wěn)定性對人體呼吸功能有重要的作用。當(dāng)肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時(shí)，就會(huì)影響肺功能。人體左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經(jīng)，控制相應(yīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺。當(dāng)肋骨骨折有錯(cuò)位，壓迫肋間神經(jīng)，會(huì)有不同程度的疼痛及區(qū)域感覺異常。 手術(shù)治療目的是使骨折錯(cuò)位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，胸廓容積和肺的順應(yīng)性得到恢復(fù)。通過對肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導(dǎo)致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯(cuò)位明顯壓迫肋間神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，手術(shù)治療可能會(huì)讓病人獲益，也就是說：理論上出現(xiàn)上述情況的肋骨骨折才是需要手術(shù)的。 多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。連枷胸是肋骨骨折特殊類型，其發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達(dá)16%-20%，手術(shù)固定浮動(dòng)的胸壁，可以有效避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，連枷胸的手術(shù)治療效果已獲得國內(nèi)外大多數(shù)專家認(rèn)可！但是，對于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術(shù)指征，目前還沒有讓大多數(shù)專家認(rèn)可的共識(shí)，尤其在國內(nèi)，比較混亂，存在資源浪費(fèi)、過度醫(yī)療，同時(shí)也使部分病人喪失了最佳的治療措施及延誤治療情況。 通過對嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折病人的臨床觀察研究，與正常人對比，發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折會(huì)嚴(yán)重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），隨著肋骨骨折數(shù)的增加，對肺功能的影響、血?dú)庑氐陌l(fā)生及嚴(yán)重性越來越明顯！肋骨骨折的位置、數(shù)量、斷端錯(cuò)位程度與肺挫傷、血胸、氣胸的嚴(yán)重程度及患者胸痛程度有明顯的相關(guān)性。采用對照研究的方法，比較損傷程度大致相仿病人，手術(shù)治療與保守治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以明顯改善肺功能、減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率，和傷后疼痛情況，改善預(yù)后，尤其對于合并嚴(yán)重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，減少并發(fā)癥，大幅降低費(fèi)用。國外也有大量相關(guān)研究證實(shí)，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折治療是一種新的、積極的方法，可以使部分多發(fā)肋骨骨折病人明顯受益。另外，我們對不同骨折數(shù)治療效果進(jìn)行科學(xué)的評估對比，發(fā)現(xiàn)：對于大多病人來說，保守治療基本能達(dá)到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術(shù)固定；結(jié)合對手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折病人骨折情況、肺功能恢復(fù)情況、相關(guān)并發(fā)癥及胸痛緩解等情況的相關(guān)性分析，我們制定了肋骨骨折手術(shù)固定適應(yīng)癥： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導(dǎo)致呼吸困難或無法脫離呼吸機(jī)支持者； 2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復(fù)胸廓外形； 3.多發(fā)肋骨骨折錯(cuò)位明顯，達(dá)3個(gè)斷端以上（含3個(gè)）； 4.肋骨骨折錯(cuò)位未達(dá)3根，但合并血?dú)庑氐刃杵市厥中g(shù)者； 5.單純肋骨骨折達(dá)5根（含）以上，僅1-2個(gè)斷端錯(cuò)位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)； 6.特殊類型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但錯(cuò)位嚴(yán)重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險(xiǎn)，宜手術(shù)治療。 常規(guī)肋骨骨折手術(shù)往往采用傳統(tǒng)切口，切口大，胸壁肌肉離斷、神經(jīng)、血管損傷較為嚴(yán)重，往往導(dǎo)致上肢、肩背部功能受限，長期疼痛、感覺異常等，是很多醫(yī)生和患者不愿接受手術(shù)治療的重要因素！微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今趨勢，近幾年，我們通過改進(jìn)手術(shù)器械和方法，通過CT三維重建、術(shù)中B超等方法精準(zhǔn)定位，采取5-7cm小切口，根據(jù)胸壁肌肉的解剖間隙，在盡量不或者少切斷肌肉的情況下，部分在胸腔鏡輔助下，成功進(jìn)行了多根嚴(yán)重錯(cuò)位肋骨骨折的手術(shù)固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。 肋骨固定材料，按固定方式大致分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類，按材料性質(zhì)分為金屬材料和可吸收材料。常見的固定器械有金屬接骨板（包括各種鈦板，特殊固定器），鈦鎳合金記憶環(huán)抱器等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。 另外需要特別說明：手術(shù)不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨即可能影響胸壁穩(wěn)定的骨折予以復(fù)位固定即可，如果固定過多，反而增加手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，引起術(shù)后胸壁的僵硬和活動(dòng)受限。2021年07月04日1457
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。說到骨折大家第一時(shí)間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實(shí)，肋骨骨折應(yīng)該到胸外科！肋骨是人體數(shù)量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護(hù)胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時(shí)，肋骨最先受到?jīng)_擊。來自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺，更不敢咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療幾天后，病情并沒有好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一步加重，別說起床，甚至連翻身都非常困難。為求進(jìn)一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側(cè)肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權(quán)主任與團(tuán)隊(duì)詳細(xì)討論，認(rèn)為患者病情十分嚴(yán)重，保守治療難以緩解病情及康復(fù)，決定盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，古主任在全麻下為劉伯進(jìn)行了右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內(nèi)積血。術(shù)后第2天，劉伯就可以自行起床了。復(fù)查胸部CT顯示，錯(cuò)位的肋骨都得到了完美的復(fù)位固定，胸腔積液也基本全部消失。進(jìn)過積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據(jù)古衛(wèi)權(quán)主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導(dǎo)致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會(huì)出現(xiàn)氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時(shí)腫脹，按之有壓痛。用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學(xué)檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類胸廓又稱連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來回?cái)[動(dòng)，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現(xiàn)了骨裂，骨折錯(cuò)位不明顯，沒有對周圍的軟組織尤其是肺造成損傷，通過保守治療如臥床休息、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時(shí)固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應(yīng)及早進(jìn)行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經(jīng)完全錯(cuò)位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因?yàn)橥耆e(cuò)位的肋骨骨折其斷端是無法相對生長的，放任不管只會(huì)更加嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是使骨折錯(cuò)位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術(shù)方式主要與使用的固定材料有關(guān)，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術(shù)時(shí)間；髓內(nèi)固定裝置適用于手術(shù)難以顯露的位置，如肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折等。最后，專家提醒，平時(shí)生活中應(yīng)該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現(xiàn)了肋骨骨折的癥狀，必須及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過保守或手術(shù)治療可以治愈，通常在2～3個(gè)月可以愈合。2021年01月27日1549
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 手術(shù)適應(yīng)癥 1.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮內(nèi)固定器（SSRF）。 2.多處嚴(yán)重(雙皮質(zhì))移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。 3.無論影像學(xué)骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。( 4.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對肺挫傷患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評估。 5.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對TBI患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評估。 幾項(xiàng)評估連枷胸患者預(yù)后的研究表明，SSRF對急性連枷性肋骨骨折人群有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受SSRF治療后有助于減輕疼痛，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺炎發(fā)病率，縮短ICU和住院時(shí)間，甚至降低死亡率。雖然SSRF的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)。但應(yīng)針對患者進(jìn)行個(gè)性化SSRF評估后再做決定。 SSRF手術(shù)時(shí)機(jī) SSRF應(yīng)在傷后72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時(shí)內(nèi)更易操作。隨著時(shí)間的推移，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進(jìn)一步移位，骨折復(fù)位就會(huì)變得更困難。 不能早期行SSRF的情況包括：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級(jí)損傷和部分嘗試性非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因?yàn)镾SRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運(yùn)動(dòng)和患者的體位可能會(huì)加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。 術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前影像：患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位和手術(shù)計(jì)劃提供了有價(jià)值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降級(jí)為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。 2、預(yù)防感染：建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時(shí)長在術(shù)中適當(dāng)重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應(yīng)作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級(jí)建議。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實(shí)可顯著減少術(shù)后感染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。 預(yù)防性抗生素給藥時(shí)機(jī)：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過藥物的兩個(gè)半衰期時(shí)（并應(yīng)從首次給藥開始計(jì)時(shí)），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對于青霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時(shí)間較長，應(yīng)在切皮前120分鐘開始給藥。 3、靜脈血栓栓塞預(yù)防 支持使用低分子肝素(LMWH)來降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。 a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH（低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時(shí)。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥后至少10小時(shí)進(jìn)行。 b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進(jìn)行LMWH 30毫克皮下注射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時(shí)進(jìn)行一次VTE評估。 4、選擇手術(shù)肋骨 肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丟失的程度)。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（≥2.5cm）以牢固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會(huì)在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù),僅特殊情況下，如明顯移位、血管受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨。b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)。c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(fù)。 其他并發(fā)癥處理原則： 1、多發(fā)性骨折：對于多處骨折(連枷胸)的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān)于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點(diǎn)也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。 2、肌肉損傷的處理：當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來肺疝出的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)考慮在SSRF環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過肋周固定來修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進(jìn)行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋骨進(jìn)行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應(yīng)使用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。 3、斷骨缺失：大于10毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進(jìn)行橋接。當(dāng)肋骨長度缺失超過10毫米時(shí)，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。在SSRF時(shí)遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小(< 10毫米)的間隙通常可以通過解剖復(fù)位來控制。大的(> 10毫米)間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。2020年09月08日3959
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 為什么單純肋骨骨折不手術(shù)？一聽到骨折，大部分人的第一反應(yīng)便是打石膏或者手術(shù)，但是肋骨骨折卻有些特殊。肋骨共12對，對稱分布與胸部兩側(cè)，與胸骨與胸椎共同構(gòu)成我們的胸廓，它的主要作用便是保護(hù)我們的內(nèi)臟。肋骨不同于四肢的骨頭，四肢是要進(jìn)行活動(dòng)的，一旦其發(fā)生骨折對位不良，容易影響以后的日?；顒?dòng)，這也是為什么四肢關(guān)節(jié)的骨折一般都會(huì)打石膏或者手術(shù)治療。單純肋骨骨折因?yàn)槲恢孟鄬潭?，上下肋骨也能起到一定固定作用，所以無需手術(shù)治療，即使后期骨折處畸形愈合，因?yàn)槠湎鄬潭?，所以并不影響我們的生活。是不是所有的肋骨骨折都不需要住院治療？答案是否定的，單純的肋骨骨折并不可怕，可怕的是肋骨骨折的并發(fā)癥1.外傷性氣胸當(dāng)肋骨骨折后，鋒利的骨折斷端可能刺破膨脹的肺，一旦肺破裂，氣體就會(huì)隨著破口進(jìn)入胸腔，原本是負(fù)壓的胸膜腔現(xiàn)在有了正壓，肺就會(huì)被壓癟，這就是氣胸。當(dāng)肺被大量壓縮時(shí)，人們會(huì)感覺胸悶、憋喘，嚴(yán)重可危及生命。2.外傷后血胸血胸通過字面意思便可理解——胸腔里面出現(xiàn)了血性液體。少量的血胸可能是肋骨周圍小血管的損傷，當(dāng)肋骨骨折的斷端不小心刺破肺部的大血管時(shí)便會(huì)發(fā)生進(jìn)行性血胸，這種出血往往較為兇猛，需要開胸手術(shù)將破損的血管縫扎修補(bǔ)，一旦延誤往往會(huì)有生命危險(xiǎn)。3.肺不張肺不張是在各種因素的作用下導(dǎo)致的肺萎縮。具體原因有很多，比如肺被氣體或液體壓迫所導(dǎo)致的不張，再比如外傷后因?yàn)樘狄翰荒芗皶r(shí)的排出所引起的痰液潴留，支氣管被痰液完全堵塞后出現(xiàn)的肺不張。出現(xiàn)肺不張時(shí)一定及時(shí)解除誘因，長時(shí)間的肺不張不僅可以加重肺部感染，出現(xiàn)肺實(shí)變后需要手術(shù)切除實(shí)變的肺。4.休克當(dāng)發(fā)生多根多處肋骨骨折時(shí)，我們的胸廓穩(wěn)定性被破壞，此時(shí)縱膈會(huì)隨著呼吸來回?cái)[動(dòng)，嚴(yán)重影響了我們循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。一旦發(fā)生多跟多處肋骨骨折就需要住院治療了，嚴(yán)重時(shí)需要急癥手術(shù)肋骨固定治療。肋骨骨折后需要注意哪些？1.一定加強(qiáng)呼吸道管理很多人一旦骨折因?yàn)閼峙绿弁床桓铱人?，久而久之出現(xiàn)肺不張、肺部感染、甚至肺實(shí)變。正確的做法應(yīng)該是加強(qiáng)有效咳嗽，特別是外傷后前三天，一定將呼吸道痰液咳出。2.止痛肋骨骨折的疼痛是比較劇烈的，這也是很多人不愿意咳嗽的原因，“呼吸都痛，更別說咳嗽了”。所以適當(dāng)?shù)闹雇粗陵P(guān)重要，比如口服止痛藥物，胸帶外固定減少咳嗽時(shí)肋骨斷端的動(dòng)度皆可減輕疼痛。3.避免劇烈活動(dòng)骨折的愈合需要要一個(gè)過程，肋骨骨折時(shí)切忌過早劇烈運(yùn)動(dòng)，以防剛剛長好的骨折斷端因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)再次錯(cuò)開。4.做好定期復(fù)查很多肋骨骨折的病人剛受傷時(shí)只是單純骨折，并無血?dú)庑氐炔l(fā)癥，因此掉以輕心，一般來說外傷后一周內(nèi)建議復(fù)查胸部CT，如果屆時(shí)并無大礙才能逐步放心。2020年08月26日2843
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 直接暴力或間接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折,其占全部胸部外傷的60%以上。老年人骨質(zhì)疏松脆性增加,胸部外傷更容易造成肋骨骨折。肋骨骨折的發(fā)病原因?yàn)橹苯颖┝蜷g接暴力。直接暴力在肋骨受到打擊處引起骨折,此時(shí)骨折斷端多向胸內(nèi)凹陷而損傷肋間血管、胸膜和肺,繼發(fā)產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑?。間接暴力多為胸部遭受前后嚴(yán)重?cái)D壓,常在肋骨中段或肋骨角處發(fā)生折斷,骨折端向外戳破胸壁,容易繼發(fā)感染和產(chǎn)生肋骨骨髓炎。 第1~3肋骨較短,周圍有鎖骨、肩胛骨和較厚的肌肉軟組織支撐保護(hù),不容易發(fā)生骨折。第8~10肋軟骨連于肋弓,有較大彈性緩沖作用,較少骨折。第11和12肋為浮肋,活動(dòng)度大,骨折更少見。第4~7肋骨較長,前后固定,受沖擊后最容易發(fā)生骨折。 肋骨骨折主要的臨床表現(xiàn)有：①肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛,在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。②胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力呼吸道分泌物增多、潴留,易致肺不張和肺部感染。③胸壁可見畸形,局部明顯壓痛;間接擠壓骨折處疼痛加重,甚至產(chǎn)生骨摩擦音。④若骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織,產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。傷后晚期骨折斷端移位發(fā)生的損傷可能造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑?。⑤多根肋骨多處骨?稱為連枷胸。可產(chǎn)生胸壁軟化,形成反常呼吸運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重連枷胸多合并肺挫傷,可導(dǎo)致氣短、發(fā)紺和呼吸困難,是胸外傷死亡原因之一。 助骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染。 1.單處肋骨骨折不需整復(fù)及固定,治療主要是止痛,可口服止痛藥。 2.多根肋骨骨折除止痛外,可用多頭胸帶固定胸部。若止痛藥物效果不佳,可酌情行骨折痛點(diǎn)封閉、肋間神經(jīng)阻滯。 3.肋骨骨折傷后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽排痰,有指征時(shí)應(yīng)用抗生素、祛痰藥,預(yù)防肺膨脹不全或感染。 4.對于嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折，可施行骨折固定手術(shù),用鋼絲或肋骨釘固定骨折的肋骨。其優(yōu)點(diǎn)是改善患者呼吸運(yùn)動(dòng),加速骨折愈合,避免以后肋骨畸形愈合。缺點(diǎn)是此類患者多合并肺挫傷或其他臟器損傷,手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大,術(shù)后經(jīng)過也不平穩(wěn)。2020年06月20日2736
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 (一）損傷機(jī)制肋骨骨折較為多見，可由直接外力與間接外力引起。肋骨與胸骨間有肋軟骨連接。兒童和青年時(shí)期肋骨本身有一定的彈性，不易發(fā)生骨折。成人，尤其是老年人，肋骨失去彈性，肋軟骨鈣化，外力作用于胸廓易于發(fā)生骨折。致傷原因多為交通事故、塌方事故、墜落傷等，常為復(fù)合損傷，易發(fā)生多根肋骨骨折。日常生活中摔傷、局部打擊也可造成骨折，常為單發(fā)。胸廓靠上3根肋骨長度較短，位置深在，且受到鎖骨及肩胛骨的保護(hù)，因此較少發(fā)生骨折。但如第1、2肋骨發(fā)生骨折時(shí)，多為較嚴(yán)重的暴力引起，常發(fā)生較嚴(yán)重的合并損傷。第11、12肋骨前端游離，因此也較少發(fā)生骨折。臨床上以第4~7肋骨骨折最為多見。肋骨骨折尤其是多發(fā)移位肋骨骨折時(shí)，骨端可刺傷血管、胸膜、肺組織，可發(fā)生血胸、氣胸，嚴(yán)重者可危及生命。有時(shí)也可合并肝、脾、膈肌的損傷。多發(fā)多段肋骨骨折時(shí)，可形成浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)反常呼吸，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，浮動(dòng)部分向內(nèi)移位。呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓減低，胸壁浮動(dòng)部分向外移位。嚴(yán)重影響正常的呼吸和循環(huán)功能。胸部肌肉強(qiáng)烈收縮，如咳嗽、打噴噓時(shí)，也可造成肋骨骨折。在老年人、骨質(zhì)疏松者尤較常見。由于全身疾患或原發(fā)、繼發(fā)腫瘤時(shí)，受輕微外力也可造成病理骨折。(二）臨床表現(xiàn)與診斷肋骨骨折時(shí)胸部疼痛明顯，呼吸及咳嗽時(shí)癥狀加重。骨端刺破肺組織可發(fā)生咳血。骨折可出現(xiàn)胸壁反常呼吸現(xiàn)象（吸氣時(shí)骨折局部凹陷，呼氣時(shí)骨折局部凸出）。合并胸腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)氣胸、血胸，造成呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇青紫現(xiàn)象。觸診時(shí)骨折處壓痛明顯，有時(shí)可觸及骨擦音。醫(yī)生可以采用胸廓擠壓試驗(yàn)驗(yàn)證肋骨骨折與否：可疑骨折部位，醫(yī)生雙手對向擠壓胸廓，如有肋骨骨折，則可誘發(fā)疼痛加重。當(dāng)有皮下氣腫時(shí)，觸診可有踏雪感。如有氣胸時(shí)，可發(fā)生縱隔、氣管移位。有氣胸及血胸時(shí)，患側(cè)呼吸音明顯減低。肋骨骨折以及血胸、氣胸需攝X線片以明確診斷。有時(shí)由于X線投照角度的關(guān)系，或發(fā)生在骨與肋軟骨交界處的骨折在X線上難以發(fā)現(xiàn)，需要定期復(fù)查，待早期骨折局部死骨吸收后方能看到骨折線，當(dāng)然如果由于法律問題需要盡早診斷者可以第一時(shí)間通過CT檢查來明確。(三）治療閉合性單純肋骨骨折的治療原則是，緩解疼痛癥狀和防止肺部感染。除適當(dāng)應(yīng)用止痛劑外，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸鍛煉和咳嗽排痰。膠布固定雖可減輕疼痛，但不利于呼吸和排痰。疼痛嚴(yán)重時(shí)可采用肋間神經(jīng)封閉止痛。多段骨折時(shí)，由于胸壁浮動(dòng)，出現(xiàn)反常呼吸，需緊急處理改善呼吸及循環(huán)功能。出現(xiàn)浮動(dòng)胸壁時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)需行氣管切開。多發(fā)肋骨骨折常合并氣胸及血胸，需要時(shí)應(yīng)放置閉式引流。較大面積的浮動(dòng)胸壁，嚴(yán)重影響呼吸功能時(shí)，可應(yīng)用呼吸機(jī)，施行間歌性正壓呼吸可使肋骨得到相對的穩(wěn)定。在吸氣時(shí)給予正壓，呼氣時(shí)為自然壓力進(jìn)行換氣。浮動(dòng)胸壁面積小時(shí)可采用敷料壓迫，以膠布固定。范圍較大時(shí)也可采用鋼絲或巾鉗懸吊牽引，或切開復(fù)位固定移位的肋骨，消除反常呼吸。肋骨骨折合并氣胸時(shí)，如為閉合性氣胸，氣量不多時(shí)，不需特別處理，可臥床休息，積氣可自行吸收。積氣較多時(shí)，需行胸腔穿刺。張力性氣胸需緊急處理，于第2肋間鎖骨中線行閉式引流，必要時(shí)需請胸科醫(yī)師處理。開放性氣胸可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙。急救措施應(yīng)先包扎傷口，使其變?yōu)殚]合氣胸，然后根據(jù)情況行閉式引流或開胸探查。皮下及縱隔氣腫時(shí)，主要是病因的治療，修補(bǔ)損傷的氣管或食管。必要時(shí)可于胸骨切跡上緣做一0.5cm的皮膚橫切口，排出縱隔的積氣。肋骨骨折合并血胸時(shí)，如出血量較少并已停止出血，可待其自行吸收。出血量較多時(shí)，傷后24h以后，可行胸腔穿刺抽出積血。如為進(jìn)行性血胸，則需開胸探查。2020年03月22日3493
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肋骨骨折即肋骨的連續(xù)性中斷。暴力直接作用于肋骨,可使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷,前后擠壓暴力使肋骨體段向外彎曲折斷,發(fā)生肋骨骨折。 第1~3肋骨粗短,且有鎖骨、肩胛骨保護(hù),不易發(fā)生骨折。但致傷暴力巨大時(shí),也可能發(fā)生骨折,常常同時(shí)合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。 第4-7肋骨較長而纖薄,易發(fā)生骨折。第8~10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連 第11-12肋前端游離彈性都較大,不易骨折;若發(fā)生骨折,應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。 肋骨骨折處胸壁皮膚軟組織完整,不與外界相通稱為閉合性肋骨骨折; 肋骨斷端與外界相通稱為開放性肋骨骨折。 老年人肋骨骨質(zhì)疏松,脆性較大,容易發(fā)生骨折。已有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的肋骨,也容易發(fā)生病理性骨折。 多根多處肋骨骨折是指在兩根以上相鄰肋骨各自發(fā)生2處或以上骨折,使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,在自主呼吸時(shí)出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷呼氣時(shí)相對外突,導(dǎo)致傷員出現(xiàn)低通氣狀態(tài),甚至誘發(fā)呼吸衰竭稱為連枷胸。 肋骨骨折的治療原則： 有效控制疼痛，肺部物理治療，早期活動(dòng)。對于肋骨斷端明顯且對其他臟器損傷嚴(yán)重，需考慮手術(shù)治療。 閉合性單處肋骨骨折：胸帶固定。 閉合性多根多處肋骨骨折：陣痛和呼吸管理。長期浮動(dòng)且不能脫離呼吸機(jī)可手術(shù)固定肋骨。 開放性肋骨骨折：胸壁傷口徹底清創(chuàng)，手術(shù)固定肋骨斷端。?2020年03月01日4549
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 肋骨共12對，平分在胸部兩側(cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個(gè)完整的胸廓。胸部損傷時(shí)，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。 生活中時(shí)常有人因?yàn)椴恍⌒幕蛘咭恍o法意料的因素發(fā)生骨折，常規(guī)的骨折算不上非常嚴(yán)重的疾病，大多經(jīng)治療可治愈，但如若在治療過程中不好好護(hù)理、不注意修養(yǎng)，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥。 肋骨骨折后遺癥會(huì)有哪些? 首先，墜積性肺炎 有些骨折患者由于長期臥床，肺部膨脹受限，使痰液排出不暢，就可發(fā)生墜積性肺炎。因此，骨折患者應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，防止受涼感冒，要經(jīng)常翻身活動(dòng)和深呼吸。 其次，生長障礙 由于兒童的骨骼發(fā)育主要靠骨骺軟骨不斷骨化而增長，所以，兒童發(fā)生骨折后可出現(xiàn)骨骼生長緩慢或畸形的現(xiàn)象。骨折的危害常見的畸形有肘部骨折后出現(xiàn)的肘外翻和肘內(nèi)翻。發(fā)生這種畸形后，骨折患者一般要進(jìn)行手術(shù)矯正。 最后，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 當(dāng)骨折患者復(fù)位不佳或未經(jīng)治療時(shí)，其骨折部位就會(huì)造成畸形愈合，這不僅使外觀難看，而且在負(fù)重時(shí)由于受力方向的改變，這是，骨折患者就容易因畸形部位的關(guān)節(jié)發(fā)生過度磨損、退化、增生等病理改變而形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而這些都是由于骨折的危害所導(dǎo)致的。 關(guān)于肋骨骨折的后遺癥相信大家對此都有了一定的了解。所以生活中千萬不要小看骨折，在發(fā)生骨折后，一定要注意修養(yǎng)，不要再進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，以免傷到骨折部位，影響其恢復(fù)。 肋骨骨折應(yīng)該怎樣急救? 不同類型的骨折，急救方法有所不同： 1.對于閉合性的單處肋骨骨折，多能自行愈合，不需特殊治療，在現(xiàn)場急救時(shí)可利用三角巾或布帶將患側(cè)肢體懸吊在胸前，利用同側(cè)肢體保護(hù)受傷胸壁。注意送院時(shí)應(yīng)讓傷者保持坐位，另外不要輕易給予病人服止痛藥，以免掩蓋傷情。 2.對于多處多肋骨折導(dǎo)致的反常呼吸，應(yīng)選較大軟墊于受傷部位，用三角掛承托傷側(cè)手臂，再用寬帶將傷臂固定在胸前，制止胸壁的不正?；顒?dòng)。然后讓傷者半坐位，用適當(dāng)?shù)奈锪现С直巢?，使傷?cè)朝下。迅速撥打急救電話120，由救護(hù)車送往醫(yī)院。 3.對于伴有血?dú)庑氐膹?fù)雜性肋骨骨折，早期可立刻讓傷者用手掌或大于傷口邊緣5厘米的不透氣敷料封住。如病人已有嚴(yán)重呼吸困難，可用粘性膠布將不透氣的柔軟敷料固定，封住上、左、右三邊，留空向下的一邊，以利于排氣。隨即把用毛巾或衣服做成的軟墊放在胸部與傷側(cè)的手臂之間，用布帶承托手臂，懸吊在胸前。手臂應(yīng)壓緊棉墊。然后讓傷者半臥，用適當(dāng)?shù)奈锪现伪巢?，使身體傷側(cè)朝下，呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。2019年11月05日5075
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